摘要：目的了解家庭医生签约服务中社区护士的工作参与度现状，为社区护理管理提供依据。方法采用整群抽样法对东莞市南城区69名社区护士进行工作参与度的问卷调查。结果社区护士工作参与度条目得分（3.2±0.5）分，在各维度上的得分有所不同，其中社区护士医疗卫生服务工作参与度条目得分（3.6±0.2）分、公共卫生服务工作参与度条目得分（3.0±0.3）分，护士学历、职称、社区工作年限、职务等对社区护士工作参与度有一定影响。结论社区护士总体工作参与度尚可且医疗服务工作参与度较公共卫生服务工作参与度高。社区医疗机构应关注社区护士工作参与度，强化职业认知，完善绩效考核制度，以提高社区护士工作积极性。
关键词：社区护士；工作参与度；家庭医生；签约服务
家庭医生签约服务是由社区卫生服务机构医生、护士、公共卫生专业人员组成团队，通过自愿签约的形式，为社区居民家庭及其成员提供契约化、连续、安全、有效、适宜的医疗卫生服务和稳定的健康管理的一种责任制服务模式。本社区卫生服务中心自2015年1月实行家庭医生签约服务以来，签约覆盖率、首诊率、定点就诊率、预约门诊率、服务满意度等得到了提升，家庭医生式服务逐步得到社区居民及家庭医生的认可，但仍存在相关配套制度跟不上、分工不明确等问题。工作参与（工作投入）是组织行为学上的概念，工作参与测量的是一个人在心理上对他工作的认同程度，认为他的绩效水平对自我价值的重要程度，工作参与程度高的员工对他们所做的工作有强烈的认同感。本次调查旨在了解本社区卫生服务中心护士在家庭医生模式下的的工作参与度现状，并分析其影响因素，以便进一步明确社区护士的工作内容，完善绩效考核制度，提高社区护理工作效率。现报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
入选标准：取得广东省社区护士岗位培训证的注册护士，在所在社区卫生服务中心从事社区护理工作1年以上，自愿参加本研究者。2015年4月至6月，采用整群抽样法，抽取东莞市南城社区卫生服务中心管辖的12个站点符合入选标准的护士69人。
1.2调查方法
1.2.1调查工具
自行设计社区护士工作参与度调查问卷。以东莞市社区卫生服务信息系统及彭歆等研究的城市社区护理绩效评价指标体系为依据，结合东莞市社区护士的工作任务，通过查阅文献，应用德尔菲法（Delpi）构建调查问卷，结果经过两轮专家讨论、反复修改、数据分析统计而成。问卷分一般资料、社区护士工作参与度两部分。一般资料包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作年限、所在社区卫生服务中心等。社区护士工作参与度包括医疗卫生服务、公共卫生服务2维度共83条目，其中医疗卫生服务28条目（门诊服务护理服务15条目、家庭护理12条目、双向转诊1条目）、公共卫生服务57条目（家庭签约服务3条目、个人健康档案2条目、健康教育1条目、生活行为习惯2条目、儿童保健9条目、妇女保健10条目、老年人服务3条目、健康体检3条目、慢病服务12条目、康复服务10条目、重症精神病随访1条目、传染病管理1条目）。每条目评分：应参与现场服务和资料整理得4分、只须参与现场服务得3分、只须参与资料整理得2分，两者均不须参与得1分。总分332~83分，得分越高，参与程度越高。每条目的内容效度指数（CVI）为0.78~0.94，平均0.86。问卷整体Cronbach’sα为0.83，各维度Cronbach’sα为0.71~0.89。
1.2.2资料收集方法
调查问卷由统一培训的调查员当场发放与回收，确保每份问卷独立作答，发现遗漏及时补充。本次共发放调查问卷69份，收回有效问卷69份，有效回收率为100%。1.3统计学方法数据使用SPSS17.0统计软件处理，采用百分比、均数、标准差、单样本t检验等描述。
2结果
2.1护士的一般资料
本组69人，均为女性；年龄20~30岁21人，31~40岁46人，41~50岁2人；社区工作年限：<3年6人，3~5年12人，>5年51人；学历：本科29人，大专38人，中专2人；职称：副主任护师1人，主管护师12人，护师51人，护士5人；职务：护士长12人，护士57人。
2.2社区护士工作参与度69名护士工作参与度得分。
3讨论
3.1社区护士总体工作参与度尚可且医疗服务工作参与度较公共卫生服务工作参与度高本次调查结果显示，社区护士总体工作参与度条目得分（3.2±0.5）分，根据自行设计评分标准（1~4分），该条目得分介于3分（只须参与现场服务）与4分（应参与现场服务和资料整理）之间，处于尚可水平，医疗服务工作参与度较高（3.6±0.2）分，公共卫生服务工作参与度偏低（3.0±0.3）分，排名前5位的因子分别为：门诊护理服务、双向转诊、健康教育、个人健康档案、慢病服务。这可能是因为，大部分社区护士是从各级医院转型而来，虽然有多年、多专业的临床工作经验，对常见病、多发病有丰富的知识积累，有较强的沟通能力，个别护士甚至具有多方面综合技能，是临床护理和个案护理专家，但由于未经过社区的规范培训或服务观念未改变，仍习惯医院的护理工作模式所致。社区护士工作内容包括治疗性护理、预防保健、健康教育等，面向的人群包括健康人、亚健康人、患者等，需要具备内、外、妇、儿等专科护理专业知识及全科医学护理知识，同时要有较强的沟通交流能力及健康管理意识。不同资料社区护士工作参与度比较显示，学历较高、社区工作年限较长、职称较高者的工作参与度明显高于学历较低、社区工作年限较短、职称较低者，这可能是因为，学历较高、社区工作年限较长、职称较高者护理专业理论基础较为扎实，从事社区护理工作经验丰富、对社区护理有较高的价值感和认同感，沟通及管理能力也相对较强，因此，这些护士的工作参与度也相对较高。另外，护士长的工作参与度较普通护士高，这是因为护士长作为一线管理人员，除了管理能力相对较强外，在业务上也必须具有指导、带教下属护士的能力，所以护士长所涉及到业务也就相对普通护士要更为广泛。
3.2提高社区护士工作参与度的策略
3.2.1建立健全社区护士绩效管理体系
提高护士的工作参与度有赖于科学的绩效管理体系，而建立健全、科学的绩效评价体系是开展绩效管理的前提与基础，同时指标的科学性也是绩效管理成功的关键因素。目前，我国护士绩效考核仍存在绩效考核目标不明确、考核主体较局限、绩效评价未体现护士层级的差异等问题，因此建立较为健全的社区护士绩效管理体系迫在眉梢。社区护士绩效管理体系是指各级护理管理者和护士为了达到社区护理目标共同参与绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程，是以实现社区卫生服务机构最终目标为驱动力，以关键绩效指标和工作目标设定为载体，通过绩效管理来实现对所有护理人员工作绩效的客观衡量、及时监督、有效指导、科学奖惩，从而调动全员积极性并发挥各岗位优势以提高整体绩效，实现社区护理总体目标的管理体系。彭歆等从生产效率的视角建立了城市社区护理绩效考核指标体系，重在评价社区护理的产出效率，不同于对社区护理质量的一般评价，为社区护理绩效管理提供较新的研究思路，有一定的借鉴作用。何淑贞等研究表明，护士工作参与度和职业认知密切相关，护士职业认知较充分者较职业认知匮乏者工作参与度高；工作参与程度低的护士对目前工作不够认同，对职业活动不够投入。陆敏敏等研究结果显示，护士感知医院事务参与度与其工作疲溃密切相关，感知医院事务参与度好的护士，其发生情绪耗竭、个人成就感低和工作冷漠感的比例较其他护士低。因此，社区护理管理者必须制定明确的护理工作制度、护士工作职责、护士准入标准、各级护士工作职责、护理工作流程、各班护士工作内容、护理工作规范、护理工作评价标准，建立有效的护士培训机制，加强社区护理绩效管理，这对强化社区护士的职业认知、提高社区护士工作参与度有重要意义。
3.2.2协助社区护士做好职业生涯规划职业生涯规划简称生涯规划，又叫生涯设计，是指组织或个人把个人发展与组织发展相结合，在对个人职业生涯的主客观条件进行测定、分析、总结的基础上，将自己的兴趣、爱好、能力、特点进行综合分析与权衡，结合时代特点，根据自己的职业倾向，确定最佳的职业奋斗目标，并为实现这一目标做出行之有效安排的发展过程。目前，社区全科团队服务模式在我国已广泛开展，但由于我国社区护士的技术水平和综合素质等原因，社区全科团队中护士在预防、保健、康复、教育等方面的角色和功能未能得到很好的体现和发挥，这在一定程度上阻碍了中国社区护理的发展，另一方面，大部分社区护士仍受“医主护从”工作理念的影响，很多工作处于被动状态，不愿意承担责任，分辨不清专业发展方向，甚至对本职工作感到迷惘。社区护理管理者应协助不同年龄段护士做好职业生涯规划，给护士指明取得社区护理工作成就感的职业生涯途径，以达到个人发展与组织目标的有效结合。
3.2.3建立社区护士家庭健康管理体系护理管理者要充分评估辖区服务人群的特点及社区护士的工作能力，找出重点服务对象，找准工作突破口，合理开发、利用护理资源，建立社区护士家庭健康管理体系。北京市西城区德胜社区卫生服务中心通过建立社区护士健康管理工作室、培养社区慢性病专科护士、制定社区护士健康管理工作手册、引导社区患者接受社区护士健康管理门诊挂号等方法为服务对象提供了较为系统的健康管理体系，并取得了初步成效，其成功经验值得各社区医疗机构参考。
参考与文献：
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绩效管理是现代医院管理中的一项基础性工作。绩效管理是制订、评价及改进员工在本职岗位上的工作行为及工作成果的管理过程，是在绩效考核基础上人力资源管理实践的最新进展，是人力资源管理的核心。其中护理绩效管理是医院绩效管理的重要组成部分，是医院体质改革后推行优质护理服务的一项较重要的研究内容。目前我院护理人员的主体为合同制护士，通过对合同护士实施科学、合理、公平的绩效管理，提升了护理队伍的整体素质，促进了护理队伍的建设与发展。现报告如下：
一、合同制护士人员结构
1.年龄结构。我院现有合同制护士493人，年龄最大50岁，最小20岁。其中25岁及以下219人，占44.42%；26-30岁148人，占30.02%；31-35岁113人，占22.92%；36-45岁11人占2.23%；46岁及以上2人，占0.41%。
2.职称结构。主管护师2 0人，占4.0 6 %；护师147人，占29.82%；护士326人，占66.12%。
3.学历结构。大学本科生55人，占11.16%；大学专科生328人，占66.53%；中专生110人，占22.31%。
4.职务结构。493名合同制护士中，目前有4人已担任护士长，占0.82%。
上述数字表明，我院合同制护士以90后、85后为主体，占到74.44%；学历层次不够高，专科生和中专生占到88.84%；职称结构也不够高，占到95.94%。这一群体以独生子女居多，家庭条件相对优越，吃苦耐劳精神欠缺，专业思想不稳定，容易产生离职意念。如此这般，会给用人单位带来诸多困扰，增加医院用人及培训成本，增加护理管理难度，给人力资源管理也带来极大的挑战与考验。针对此现况，我院实施护理绩效管理，应用激励机制，调动合同护士的积极性和工作热情，留住优秀的合同制护士，稳定合同制护士队伍。
二、合同护士绩效管理方法
制定绩效管理考核评价标准是绩效管理的基础工作。我院借鉴西方现代人力资源管理的理念和模式，在合同护士绩效管理中运用关键业绩指标（KPI）进行考核评价，从财务、顾客、内部流程和个人成长4个维度出发，通过查阅文献、调查问卷和咨询专家等制订了多层级的考核指标和权重。该方法将我院的医院院景和绩效评价指标相结合，较好的反映了我院组织管理的整体运行情况。具体评价细则如下：
上述绩效考核内容是合同护士绩效管理中十分重要的一个环节，我院认真执行考核评价标准，将绩效考核结果及时反馈给合同护士，并将考核结果与合同护士的薪酬分配、晋升晋级、干部竞聘等直接挂钩，同时及时跟踪了解合同护士对绩效考评的意见与建议，反复与她们进行沟通。通过这种良好的对话交流平台，掌握一些新信息和新动态，及时完善调整内容和考核方法。
三、思考与建议
随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期实施方案（2009-2011年）》等文件的相继出台，国家对护理绩效管理、护理用人机制等提出了新的要求，但目前我国的护理绩效管理仍处于起步阶段，各层级医院尚处于摸索试探的过程中，我院也不例外。尽管我院合同护士实施护理绩效管理已达三年之久，已经积累了一定的管理经验，且收到较好的成效。比如：合同护士的离职率逐步下降，而综合素质却在不断提升，护理队伍的整体质量与安全得到了保证。但我院仍将从以下4个方面改进与完善合同护士的绩效管理。
第一，将绩效管理与人力资源管理相结合，更好地指导合同护士的职业发展。因为对合同护士的职业发展管理是护理人力资源管理的一个重要内容，科学合理的绩效管理能为合同护士的职业发展奠定基础。我院将进一步以绩效管理为契机，为合同护士提供双重职业发展通道，即专业技术发展通道和护理管理发展通道，以此提升合同护士的临床实践能力与工作生活质量，增强她们的职业满意感与事业忠诚度。
第二，提升护理管理者对绩效管理的认识水平和实操能力。针对极少部分护理管理者将绩效考核等同于绩效管理的现象，我院将进一步对护理管理人员进行系统全面的培训，提高她们对绩效管理的认识水平。因为护理管理人员大都未经过专业的绩效管理培训，所以其绩效管理的理论是较缺乏的，实际操作能力也有一定的欠缺。力争通过系统培训，让护理管 理者正确认识绩效管理和绩效考核的区别，并将绩效管理的裨与内涵运用于护理管理之中，不断提升整体护理质量，保障临床护理安全。
第三，将合同护士的个人目标与医院总体目标进行协调统一，体现护理绩效管理的科学性与合理性。在对合同护士的绩效管理实践过程中，少数科室存在个人目标与医院总体目标不统一的现象，今后我院将进一步把医院总体目标与合同护士个人目标有机融合，逐层分解，杜绝临床护理工作中执行不明确和超负荷工作两种状态并存的现象，确保合同护士各司其职，相互合作，实现各自目标。
【关键词】分层次护理管理;心内科;应用
在临床工作中,由于护理人员的相对不足,通常采用轮流班护理工作的方式进行护理管理,存在工作质量缺乏完整性,连续性,科学性,护理人员缺乏主观能动性等特点。随着患者对健康需求不断提高,对护理工作也提出了更高的要求,需要改变护理管理模式,以减轻护理工作负担,我院循环内科尝试采用了分层次护理管理模式,收到了较满意的效果。现报告如下。
1 方法
1.1 将护士分层次管理 护士长打破以往年青护士干重活,老护士干轻活的传统。改为年轻护士干简单工作,老护士干复杂工作。可以安排低年资护士从事大多数常规临床护理,高年资护士从事复杂病种和重症的护理。可以综合考虑劳动强度,合理分配工作量,做到既照顾高年资护士的体力,又充分发挥其知识和经验。根据护士的资力及实际工作能力,将护士分为责任护士、执行护士、助理护士和辅助护士三个层次。第一层是助理护士和辅助护士(工作不满一年或护士执业证未注册),约占护士总数的50%,以生活护理为主;第二层是执行护士(工作满三年以上约占护士总30%,以执行基础护理及部分专科护理为主;第三层是责任护士(工作满五年以上),约占护士总数的20%,以执行专科护理疑难复杂技术为主,并努力培养其为专科护士。
1.2 明确各岗位职责 有责任护士职责、执行护士职责、助理护士和辅助护士职责。
1.3 制定各岗位的业绩评价体系 每天由责任护士对其所管理的危重患者作出护理质量评价,并同时对执行护士和助理护士作出评价,并有资料留存,护士长做综合评价。
1.4 进行质量评估和培训 每月安排一次护理质量分析会,业绩公示,畅谈工作体会,进行质量评估及改进,同时进行相关的业务讲课,讲课人员为本科专业护士,带教老师,护士长。
1.5 满意度调查 每周进行患者及家属对护理人员的满意度调查,医生对护士的满意度调查。
1.6 进行月总评 护士长建立合理的奖励机制:设置岗位系数,奖金分配时,用工作时间×岗位系数即为奖金系数,真正实现多劳多得和临床经验的价值。另外,完善绩效评估体系,切实从得、能、勤、绩四个方面对护理人员进行评定,评估可以每半年组织1次,并把评估结果资料作为年终奖金的发放指标。
2 结果
一年多来,本科通过分层次护理管理,各层次护士在各方面的综合素质得到了提高,服务意识不断增强,患者及家属的满意度由2008年的92%提高到2009年的99%,医生对护士的满意度由2008年的89%提高到2009年的98%,收到锦旗5面和感谢信50多封。在院内护理部组织的“三基”考核中,科内平均成绩名列前茅。护理质量层层把关,并且有专人负责,保证了动态的评估与护理措施的及时修正;健康教育得到了更好的落实。由于资深的护士负责,提高了家属对我科护理工作的信任。
3 讨论
3.1 临床护理层级管理 在心内科开展分层次护理管理,使患者自入院到出院除了有主治医生还有资深护士主管,从而保证了护理质量,保证了患者及家属的满意度,提高了患者及家属对医护人员的信任度,并且促进了医护患关系的和谐发展。
3.2 体现了护士的自我价值 通过尝试层级管理,由护士行使发言权,使她们的主观能动性和聪明才智充分发挥出来,增强了她们的自信心和能动性,护士自身价值也得到了充分的实现。
关键词：急诊护理 量化考核 绩效管理
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0620-02
为了提高护理质量，保证患者护理安全，提高患者满意度，根据我院绩效考核办法，并结合科室具体情况，结合护士的护理工作量、工作质量、技术职称、满意度等方面，本着公平公正、多劳多得、优劳优得的原则制定护理人员绩效考核制度。急诊科是医院面向社会的重要窗口，其工作质量直接关系到医院的信誉和形象；而作为纳入全市“120急救网”且以专科治疗为主的民营医院，其急诊科护理质量管理则显得尤为重要。如何适应医院运行机制的改革，充分调动护理人员的工作积极性，提高工作质量和工作效率，以高质量、高水平、低价位的护理服务促进医院的发展壮大，已成为民营医院护理管理的重要课题。我院急诊科自成立以来，采用量化考核与绩效管理相结合的方法对护理人员进行管理取得了良好的效果，本文就急诊科护理管理工作进行探讨。
1 护士绩效考核适用人员
1.1 科室工作满三个月，与医院签订劳务合同。
1.2 取得急救上岗证，取得护士证书二年的注册护士。
1.3 年度学分达到标准（主管25分，护师20分，护士15分）。
1.4 服从工作安排、按要求及时完成护理部及科室布置的各项工作。
2 绩效考核方案
2.1 绩效考核原则：以“工作量、工作质量、技术职称”三项主要考核指标与满意度情况等相结合考评原则进行绩效考核，其中各项考核指标所占比例为：工作量占40%、工作质量占50%、技术职称占10%，每月按百分制进行考核、统计。
2.2 绩效考核、奖励方法。
2.2.1 每月将个人工作量得分、个人工作质量得分、个人技术职称得分进行汇总，即为当月的个人绩效考核得分。
2.2.2 每月将科室护士的个人绩效考核得分进行汇总，即为当月科室人员的绩效考核总分。
2.2.3 个人绩效奖励=当月科室人员绩效奖励总额÷科室人员的绩效考核总分×个人绩效考核得分+综合考评奖励。
2.3 具体考核方法：参照卫生部《医院评审标准》中规定的等级医院护理质量指标，结合我院急诊科护理工作实际情况制订出《急诊科护理人员绩效考核管理办法》、《各班护理人员工作质量考核标准》等量化考核标准及考核内容，量化考核内容分为：
2.3.1 工作量：按实际出勤天数、出诊、接诊、抢救等工作每天统计，月底汇总。
2.3.2 制定各班次基础分数：一线、二线、院内出诊、抢救班等，分别给对应各班次基础分。
2.3.3 工作质量：按护理岗位绩效考核标准进行考评。主要包括基础护理、危重患者抢救护理、急救物品和药品管理、消毒隔离、护理技术操作规范、患者健康教育、各种护理文书写合格率等内容。
2.3.3.1 在医院三级护理质控中及医院感染控制检查中凡发现质量问题的，分别落实责任人，根据情况酌情扣奖。
2.3.3.2 根据科室制定的护理人员岗位绩效考核评分标准进行考核，每月统计个人岗位绩效得分，并与科室平均绩效得分相比较，每高出平均得分1分加1分，每低于平均得分1分扣1分。
2.3.3.3 发生护理不良事件后主动汇报。又没有给患者造成后果的，给予教育引导，不予处罚。对迟报、瞒报的，一经查实严厉处罚，扣除当月绩效考核奖励。
2.3.3.4 发生护理不良事件给患者、医院、科室造成不良后果及影响的，扣除当月绩效考核奖励20～30%，情节严重者报医院评奖委员会并根据医院的处罚决定，给予相应处罚。
2.3.3.5 工作质量得分计算方法：
出勤系数=个人实际出勤天数÷月人均实际出勤天数
个人工作质量=个人工作质量得分×出勤系数×50
2.3.4 根据医院规定的个人技术职称系数，作为固定基数予以相应得分。
2.3.4.1 根据工作年限及个人技术职称确定基数及职称系数（护理骨干个人技术职称系数上调0.1）。
2.3.4.2 技术职称得分计算方法：个人技术职称得分=个人技术职称基数×出勤系数×10。
2.3.5 满意度作为重点考核指标：根据医院、护理部的满意度调查结果，满意度达标者参与绩效考核，科满意度未达到99%，护理骨干扣10分，轮班护士扣5分。
3 考核方法
3.1 实施全员参与的项目管理制：量化考核实施过程中全员参与，人人监督，按照项目管理制办法，成立考评小组，由护士长任组长，按照上述4 大类考核内容的主题分别安排项目责任人。
3.2 实施全过程考核目视管理制：建立护理组绩效考核登记本，并在科室公示，实施目视管理。登记内容按照量化考评细则，详细记录每名护士扣分与加分情况，并注明原因，每个人均可查到自己的得分情况；每月3日前，由护士长组织全体护士按照考核表以及考核登记本对每名护士在上一个月的工作情况进行综合评定，得出考核分值记录公布。
3.3 实施考核结果绩效管理制：考核结果直接作为月绩效奖金分配依据。绩效奖金=科室人均绩效基数（由医院根据科室经营情况核算）×考核分值%。
3.4 实施考核结果持续改进制：对考核中存在的个案问题要求各自寻找原因并立即改正；而对存在的普遍问题，则定期召开科室护理质量会议，集体讨论并进行认真分析总结，提出整改措施，由护士长跟踪评价，做到持续改进不断提高护理质量。
4 主要效果
4.1 结果导向融入了过程管理。实施量化考核及绩效考核管理办法后，调动了护士的工作积极性和主动性，改变了过去的重治疗、轻护理，出勤不出力，做完治疗坐办公室聊天的现象；护士参与工作的力度增强，护理缺陷发生率明显下降，有效地遏制了过去护士应付护理工作的思想。由于考核与奖金挂钩，激励了那些平时护理工作质量不高的员工学习护理理论和操作规范的积极性，营造了一个努力提高护理工作质量的氛围。
4.2 服务质量得到全面提升。通过量化考核转变了护理人员的服务理念，降低了患者的投诉率。由于主要护理工作均有具体要求和分数，因而促使护士在各项工作中都有显著改善。
2011年我院开展绩效考核，真正体现“公平、公开、公正”的原则，运行2年多时间，取得良好效果。
5 绩效考核目前存在的误区
5.1 认识偏差。护理管理者当中普遍以为对绩效进行了考核，有了考核结果就可以提高护理质量，以为这就是绩效管理，以绩效考核代替绩效管理。而绩效考核只是绩效管理核心体系中的一个环节，忽略了其他环节，考核也仅仅是一种手段。
5.2 考核形式化。护理考核普遍都是护士长负责，虽然有质量控制活动小组参与但不能体现真实的考核结果。一般的考核只是常规月底进行，内容简单、笼统，难以反映真实的工作业绩，及时与激励挂钩也非常少，没有说服力，只是一种形式和说法。
5.3 考核不科学。护士的考核是考察护士在护理活动中作出的成绩和贡献，是对护士素质、护理行为、护理结果和护士工作职责外，促进护理工作完成所致的努力的综合性考核[1]。而实际管理过程中绩效体现不系统、不完善，存在缺失现象，如没有员工参与计划、管理者与员工沟通少，绩效无反馈。
5.4 绩效管理手段可操作性差。没有系统的科学的管理手段，考核过程中评价者个人偏见心理原因造成评价偏差，导致评价不真实，不正确[2]。
6 结果
2011年实行绩效分配以来，与实施前比较，护士工作积极性提高、合作满意度提高，在特殊时段及节假日、远途出诊时主动加班的人多了，突发事件以及随机性任务主动积极参与，科室互控力度加大，管理者无需强制进行，护士长管理压力减轻，愿意承担风险与责任，形成了人人参与管理的文化，护士上报不良事件积极踊跃，对科室隐患的排除起到了警示作用，护理缺陷明显减少，病人满意度逐步提高，团队合作能力加强，学习主动性加强，护士调科室现象减少。总之，通过绩效分配薪酬以来，激励了护士的工作热情，护士认识到只要自己有足够的能力，就能体现自己的价值；同时提高了护士对职业的认同感，提高了护士对工作的满意度。但目前绩效运行还在摸索阶段，还有待进一步探讨和科学化、系统化、规范化。
参考文献
设定质量控制权重根据杜绝差错事故的性质及严重程度奖励5～10分；发生差错事故依性质及严重程度处罚5～10分；凡被病人投诉或被手术医师、麻醉医师点名批评者，根据具体情况处罚5～10分等。
数据管理模块主要为各项数据输入及统计窗口，例如，管理者只需输入护士姓名、年资岗位系数、能级系数、承担的岗位，系统自动计算出岗位折合分。
绩效考核信息化管理体系的评价方法考核具体方法（1）实行绩效考核前后各年度护士总请假天数；（2）采用自行设计的满意度调查问卷，分别由麻醉医师、手术医师、手术病人或病人家属填写，调查满意度。
评价方法（1）收集手术室未实行绩效前（2010年）、绩效实行半额（即总绩效的50％，2011年）、绩效全额推开（即总绩效的100％，2012年），各年度护士总请假天数；（2）收集手术室2010年10月初次满意度考评结果和2012年10月末次满意度考评结果的原始资料，对两次考评结果进行比较。1．5统计学方法收集数据采用均数±标准差（x珚±s），组件比较采用t检验，P＜0．05为差异有显著意义。
各年度护士总请假天数比较麻醉医师、手术医师初次考评与末次考评评分比较在8项考评指标中，除查对情况、手术配合两项外，其余差异均有显著意义（P＜0．05，P＜0．01）。初次考评与末次考评手术病人满意度比较2010年10月初次考评手术病人满意度为80．00％，2012年10月末次考评手术病人满意度为98．67％，满意度上升18．67％。
手术室护理人员信息化绩效考核管理的应用效果
绩效考核数据自信息系统中采集，使分配透明化，更加体现了优劳优酬、公平公正。
护士配合排班意识增强绩效考核分配方法对护士工作时间的长短及工作辛苦程度在系数上进行了权重分配。未实行绩效前，部分护士不管大事小事，想方设法请假不上班；实行绩效后，则小事不请假，大事换班解决，提高了护士的工作积极性，切实解决了工作量大、人员紧张的问题。
护士参与手术配合的意识增强绩效考核分配方法按岗位所需承担的责任、班次的辛苦程度、不同手术的难易程度来确定岗位权重，提高了需承担高责任、高风险、高技术含量岗位的权重［2］，鼓励了高年资、有能力的护士担任台上与晚夜班等工作。
绩效考核提高了手术室护士的综合素质和护理质量［3］实施绩效考核后，手术病人满意度由80．00％提高到98．67％，满意度上升18．67％。说明实施绩效考评两年来，我院手术室护士无论是岗位工作能力，还是服务意识、服务态度均有明显提高，手术室各项护理工作质量有明显提高。
护士职业满意度采用自行设计的职业满意度问卷对手术室护理人员进行调查，以比较信息化绩效考核体系应用前后护理人员的职业满意度变化情况。共发放问卷31份，回收有效问卷31份，有效回收率为100％。被调查护理人员平均年龄（28．6±4．5）岁，平均工作年限（6．7±4．9）年。其中，副主任护师2名，主管护师7名，护师11名，护士14名。调查显示，手术室护理人员对信息化绩效考核体系的满意度达100％，其中93．3％为非常满意，6．7％为较满意。
管理效率在2010年10月～2012年10月系统测试时间内，手术室管理者运用护理人员信息化绩效考核软件对护士进行绩效考核与奖金分配的平均时间为（1．04±0．64）d，较以前的（5．84±0．27）d显著缩短，管理效率提高。
关键词：绩效考评;护理管理;应用与效果
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0149-01
为了更好地配合卫生部开展优质护理服务，培养护理人员的竞争意识，我院护理部于2008年6月起，开始实施护理人员的绩效考评制度，通过自评、领导评比相结合的方法，有效地促进护理队伍整体素质的提高，提高了经济效益与社会效益。
1制定护理人员绩效考评制度，成立绩效考评小组
护理部组织“护理学术小组”讨论制定“各级护理人员绩效考评标准”，护理部负责对科病区护士长进行绩效考核，成员由各科护士长组成。各病区护理人员由病区护士长进行考核。通过绩效考核，帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识；帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。实行奖优罚劣，对工作表现优秀、业绩突出的护理人员实行奖励；对业绩差，给护理工作带来不良影响的人员进行必要的惩罚，从而促进医院护理工作的不断改善。
2绩效考评的方法
2．1绩效考评的内容：绩效考评按德、能、勤、绩几个方面进行考评，绩效考评采取评分制，各项考评内容量化为分数，总绩满分为100分，其中德占10%，能占30%，勤10%，绩占50%。将考评结果划分为优秀、良好、合格和不合格四个档次。考评结果95（含）分以上为优秀，80~94分为良好，70~79为良好，60~69为合格，59分以下者为不合格。针对岗位职责要求，我们制定了护士长、主管护师、护师、护士的绩效考评标准，主管护师、护师、护士按：仪表着装、态度言行、劳动纪律、岗位姿态、工作质量、安全意识、团队精神、继续教育、理论、操作考试、论文科研进行考评；护士长绩效考评按：护理质量、安全管理、人员培训进行考评。
2.2绩效考评的方法:各病区护士长根据“各级护理人员绩效考核标准”，每个月通过随机抽查、定期检查各级护理人员的工作质量、教学等情况，对本科护士进行绩效考评一次并排名，绩效排名在前几位者，取一定的比例给予优先外出学习及一定的物质奖励；连续2个月绩效排名最后的，护士长找个人谈话，护理部每个月组织各病区护士长对各病区护理质量检查一次，检查结果与护士长绩效考核挂钩，公布考核结果并进行排名，对排在前三名的护长给予一定的物质奖励。
3成效
3.1提高了护理人员的整体素质:通过绩效考评，可以帮助各级护士确认自己在本岗位的优势和不足，使其明确努力方向，使护士的工作站向前移，护士主动为患者提供了优质的护理，也激发了护理人员主动学习的热情，护理人员的整体素质得到了提高。
3.2增强护理人员的竞争意识:采取公正、公平、公开、奖罚的绩效考评办法，充分调动了各级护理人员在本职工作中的主观能动性，大大增加了护理人员的竞争意识，人人都有了紧迫感和危机感；增强了医院经济活力；提高了医院服务的社会效率[1]。充分发挥了护理人员的主观能动性，创造了优胜劣汰的竞争环境。
3.3更新了服务理念，充分调动了积极性:树立以人为本的服务理念，充分运用激励机制，激发主观能动性，提高主动服务效能，护理人员把护士工作站向前移了，护理人员充分发挥个人的聪明才智，改进工作方法，把治疗车的功能改了，把工作思路改了，创建了“便民箱”；创建了“护患沟通”窗口；成立“抗癌之家”；糖尿病患者的“快乐厨房”； “产妇之家”等，为病人提供了优质的护理服务。病人满意率由原来的88%提高到98%，受到病人书面表扬的护士明显增加，护士体会到了自身的价值得到提高，激发了护士的工作积极性。
3.4加强了工作责任心，保证了护理质量:我们把绩效考评的重点放在护理工作质量控制上。将“基础护理”、“临床分级护理”、“护理文件书写”、“病房管理”、“消毒隔离”等五项考核，按标准逐项检查，将检查结果作为护士长的绩效考核，通过考核，刺激了护理人员加强工作的责任心，护理安全得到了保证，护理服务缺陷大减少，提高了护理质量。体现了“以病人为中心，以质量为核心”的医院改革总目标[2]。
参考文献
[关键词] 基层医院；护理水平；绩效考核；分层培训
[中图分类号] R192 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-157-03
Effect of performance appraisal of primary hospitals on nurses' multi-level training
ZENG Lixin
Department of Obstetrics and Gynecology， Lunjiao Hospital of Shunde District， Foshan 528308， China
[Abstract] Objective To study the effect of performance appraisal of primary hospitals on nurses' multi-level training. Methods 200 nurses who worked in our hospital from July 2014 to June 2016 were selected. 100 nurses who were given multi-level training from July 2014 to June 2015 were set as the control group and other 100 nurses who were given multi-level training combined with performance appraisal scheme from July 2015 to June 2016 were set as the research group. Nursing levels of nurses in two groups were compared. Nursing levels of nurses in two groups were observed. In addition， each 500 inpatient patients in the same period were respectively selected as research objects to analyze nursing compliance and satisfaction of patients in two periods. Results After the implementation of the performance appraisal scheme， theory examination， operation test and total scores of nurses were all significantly higher than those before the implementation（P
[Key words] Primary hospitals； Nursing Level； Performance appraisal； Multi-level Training
S着医学的不断发展和进步，医学从纯技术领域过渡为服务于技术并存的科学，尤其是护理学的发展，成为医学服务理念的代表，而护理人力资源的合理配合也越来越受到医院的重视[1-2]。由于基层医院护士数量严重不足，部分护士学历低，导致基层医院护理质量低下，而继续再教育以及培训的针对性不足[3-4]。护士分层培训是近年来提出的培训方式，针对不同水平护士进行培训，针对性更强。
而绩效考核制度则有助于激发护士的工作激情，从而提高学习和培训效果[5-6]。本研究对我院护士进行分层培训和绩效考核，观察对护理水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2014年7月～2016年6月期间我院工作的200名护理人员作为研究对象，均为我院正式工作的护理人员，排除实习、进修等护理人员。对照组护士年龄20～49岁，平均（29.6±4.5）岁，均为大专以上学历。职称：副主任护师2人，主管护师10人，护师20人，护士68人。研究组护士年龄20～50岁，平均（29.8±4.6）岁，均为大专以上学历。职称：副主任护师2人，主管护师9人，护师18人，护士71人。两组护士上述资料（性别、年龄、学历、职称等）差异均无统计学意义（P>0.05）。未实施绩效考核方案前，男296例，女204例，年龄23～84岁，平均（52.1±4.6）岁。高血压292例，糖尿病168例，血脂异常40例。病程1～20年，平均病程（9.6±1.2）年，均进行内科常规治疗。实施绩效考核方案后，男283例，女217例，年龄21～82岁，平均（52.4±4.8）岁。均为内科患者，高血压284例，糖尿病179例，血脂异常37例。病程1～20年，平均病程（9.4±1.5）年，均进行内科常规治疗。两组患者一般资料（性别、年龄、疾病类型、病程及治疗方法）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组护士仅给予护士分层培训，研究组护士在上述基础上联合实施绩效考核方案。
1.2.1 护士分层培训
1.2.1.1 分层方法 根据所选护理人员工作年限、工作能力等将护理人员分为N0～N5层。初护士（N0）：工作年限小于1年，不能独立分管患者，在上级护士的指导下可对患者进行基础护理、心理护理、专科护理等。一级护士（N1）：工作年限超过1年，分管一定数量患者，可独立完成基础护理、心理护理、专科护理等，可协助上级护士对重症患者、特殊患者进行护理和抢救。二级护士（N2）：工作年限超过4年，分管一定数量病重患者，可独立完成基础护理、心理护理、专科护理等，全面评估患者并制定护理计划，可参与疑难病例的查房护理、会诊护理、病例讨论等。三级护士（N3）：工作年限超过8年，分管一定数量危重患者，可协助护士长完成行政管理工作，负责下级护师及带教工作。四级护士（N4）：有专科护士证，工作年限超过15年，负责危重患者、特殊患者的护理，制定护理方案，监督下级护士，评估护理效果，协助护士长进行会诊、查房护理等，开展科研工作。
1.2.1.2 培训方法 （1）N0护士：①岗前一周培训，包括操作和理论基础护理知识；②参加护理层级培训、业务学习及医院护士规范化培训。（2）N1护士：①培训护理规章制度、工作职责及各班流程；②参加医院护士规范化培训，按科室进行轮转。（3）N2护士：①以临床护理为主，熟悉岗位职责和流程；②积极参加医院护士规范化培训，参加科室组织业务学习。（4）N3护士：①按计划参加护理部继续教育培训；②结合工作需要，去外院进行短期学习；③承担护理相关教学任务。（5）N4护士：①参加本层级教育学习工作；②承担护理部相应层级、专业系统的培训任务；③参加理论、操作考核；④组织各病房护理会诊、查房以及护理调研工作等。
1.2.2 绩效考核
1.2.2.1 岗位能级考核 根据护士分层进行管理，对各级护士岗位职责进行考核。
1.2.2.2 综合质量考核 对各层级护士进行护理工作质量考核，包括：（1）护理质量，对护理进行三级质控；（2）护理服务，对患者进行护理满意度调查；（3）培训教学考核，根据护理人员业务学习、三基知识培训、授课情况等进行考核；（4）执行规章制度考核，根据仪表仪容、履行岗位职责、医德医风等方面进行考核；（5）护理创新考核，根据讲座、专利、科研等成果进行评分。
1.2.2.3 工作量考核 进行合理排班，对节假日加班、夜班等班次进行奖励，监督迟到、早退、请假等，计入每个人工作量考核中。
1.3 观察指标
观察护士绩效考核方案实施前后护理人员护理水平的影响。绩效考核分为操作考核、理论考核以及总分情况，满分均为100分[7]。分析两个时间段患者对护理的依从性和满意度情况。采用自制依从性和满意度量表对患者进行观察，满分均为100分。依从性分为，依从：≥90分，一般：80～89分，不依从：
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者绩效考核情况比较
绩效考核方案实施后护理人员理论考核、操作考核以及总分均明显高于实施前（P
2.2 两组患者依从性比较
绩效考核方案实施后，患者护理依从性为97.4%，明显高于实施前的86.6%（P
2.3 两组患者满意度比较
绩效考核方案实施后，患者对护理满意度为95.6%，明显高于实施前的83.8%，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着人们需求的升高，医学的服务性越来越强，其中护理学的地位也不断提高，成为医学领域中较为重要的学科[8-9]。分层培训是护理学中近年来新型的培训模式，分层培训可按照护士能力、等级进行分级培训，从而充分利用人力资源，设置不同层级，制定培训方案。可以有效规划各层级护士的目标和培训方向，从而使得不同能力的护士在工作上分工明确[10-11]。
绩效考核也是一种促进护理人员工作激情的手段之一，尤其是将考核与奖金挂钩时，可有效促进护理人员工作激情，端正工作态度，提高工作效率[12-13]。有研究显示[14-15]，在医院中采用分层培训模式联合绩效考核，可有效提高各层级护士的护理水平，促进护士工作激情，减少护理中出现的差错。尤其是相对于统一培训来说，更充分利用了护士不同能力的差别，合理利用了人力资源和医院资源，提高医院整体护理水平。因此本院采用护士分层培训方式，以绩效考核方式进行评定，结果显示，绩效考核方案实施后，护士理论考核、操作考核及总分明显高于实施前，结果提示，绩效考核促进了护士工作的积极性，有效提高了不同等级护士的护理水平，从而达到全方位的提升。实施绩效考核后，患者护理依从性明显提高，也进一步显示了绩效考核的合理性，对不同层次护士进行针对性培训，促进工作积极性，效果更佳。实施后患者满意度明显高于实施前，提示随着护士护理水平的提高，护理方法更适合患者需求，患者依从性更高，且对护理的满意度更高，与目前研究基本相符。
综上所述，护士分层培训联合绩效考核对护理水平有显著提高，且提高患者护理依从性和满意度，值得临床应用及推广。
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1．1对象
本科室护士16名，均为女性，年龄18～49岁，平均(29．7±7．7)岁，其中副主任护师2名、主管护师3名，护师6名、护士5名。护士长不参与考核。
1．2方法
比较2011年～2013年实施绩效考核前后，患者危重护理合格率，基础护理合格率及患者满意度等，以P＜0．05为差异有统计学意义。
1．2．1建立绩效考核方案的意义
本科室自2010年10月创建“优质护理服务示范工程”以来，积极探索优质护理服务中护士工作绩效考核指标。自2012年1月起，本科室将考评内容分为四项(德、能、勤、绩)，将每项工作完成时间、难易程度及技术风险进行测试与调查，并赋予相应的分值，同时制定相应项目内容的质量标准，通过实行积分考评法实施量化考评，考评结果与当月奖金挂钩。年度考核结果作为晋升、评优、外出学习的主要依据。
1．2．2绩效考核方案的建立与实施
1．2．2．1绩效考核方案的设计
根据医院护理部护士考核标准框架，结合本科室护理工作特色，将德、能、勤、绩纳入到考核内容中，制定科室护士人员绩效考核标准。对每项工作内容细化、量化、确定分值，制定百分制绩效考核表。经过全体护士的讨论，提出意见和建议，进行修订并一致通过。
1．2．2．2绩效考核内容
绩效考核内容分为德、能、勤、绩、加减分项目，总分100分。其中，德(10分)，内容包括:规范执行、着装、隐瞒差错;能(20分)，内容包括:理论操作考试、早会提问、综合能力;勤(10分)，内容包括:出勤、劳动纪律、在岗情况、服从安排;绩(60分)，内容包括:工作质、工作量。另外还有加减分项目内容包括:有超时工作、满意度、带教、文章奖励、比赛、夜班加分(与工龄挂钩)等。
1．2．2．3考核实施办法
分为4部分:(1)科室成立由护士长负责的4人考核小组，按月考核，每人分管一项主要的考核内容，护士长全程全面监督并不定时参加各项考核工作。(2)当班护士每天记录当天工作量于工作量表上，并由考核小组监督。月末统计工作量总和。根据与平均工作量比较得出个人工作量得分。(3)护士长每天不定期检查，将检查结果、存在问题，登记在绩效考核本内，并登记护士个人的绩效考核表上，与奖金挂钩。每个月护理部、质控科、院感科在检查中发现的问题，均对应在当事责任人当月考核中。(4)每月发放一次护理部自制患者满意度调查表对护士工作进行评价，在考核中相应项目加减分。(5)每月统计全科护理人员绩效考核总得分一次，最后分统计并制成表格，护士签名确认。
1．2．2．4核算方法
分为以下3个步骤:(1)护理绩效考核分值=德(权重占30%)+能(权重占25%)+勤(权重占25%)+绩(权重占20%)+加减分项目。(2根据护理人员层级不同设置相应的系数:N4:1．0;N3:0．8;N2:0．7;N1:0．5。(3)护士个人奖金=护理单元奖金总额/护理人员总人数岗位系数护士个人月绩效考核分值。
1．2．2．5考核结果反馈
每月底召开持续质量改进会议，护士将每月持续质量改进登记本中存在问题进行分析，找出原因，制定改进措施。
1．2．2．6调查工具
患者满意度调查表采用医院内部设计的调查表，患者满意度由医院职能部门对住院患者进行调查。采用不记名方式，填写后当场收回，调查表的每项均赋予不同分值。
1．3观察方法及指标
收集消化科绩效考核管理前(2012年1月～2012年12月)及绩效考核管理后(2013年1月～2013年12月)护理质量、患者满意度数据。护理质量数据为本院护理部组织的病房护理质量检查评分。护士满意度数据主要通过医院护理部对本科护理人员发放自制调查表收集。1．4统计学方法所有资料采用SPSS11．0统计软件包进行数据录入和处理，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
对2011年～2013年实施绩效考核前后，患者危重护理合格率、基础护理合格率、护理文书书写合格率及患者满意度进行比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
3．1体现了护士层级差别
本科在优质护理的基础上实行护士分层，不同层级对应不同的绩效薪酬分配系数，在薪酬分配上体现层级差异，以调动护士的积极性。
3．2工作量化使护理人员多劳多酬
本科的护理绩效考核实现了护理人员日常所做的护理工作量化，并且在量化打分的过程中充分考虑到每个工作项目的复杂程度、技术难度和耗时长短。
3．3质量细化使护理人员优劳优酬
护理绩效薪酬改革的实施，使护理人员薪酬的多少与护理质量紧密结合，护理人员的工作由他控变为自控，护理质量缺陷由2011年的4起下降至2013年的0起，护理质量明显提高(表1)，在动态的绩效考核中体现出护理质量的不断提升。最显著变化是质量奖励增加，质量惩罚减少，护理质量提高，绩效随之提高，体现了护士工作的优劳优酬。
3．4绩效考核提高护理服务满意度
2012年以来，医院始终坚持每月1次由专业部门在住院患者中进行满意度调查。将患者满意度纳入护理人员绩效指标后，护理人员的主动服务意识明显增强，患者投诉明显减少。患者满意度明显提高，患者投诉由2011年的13例减少到2013年2例。
3．5绩效考核增加了护士慎独的工作精神
绩效考核前，护理管理规定每班前需要检查无菌物品，清点器械数量，护士工作时走过场，造成下一班检查时可能出现无菌物品过期，器械数量不对等问题。开展绩效考核后，护士长、绩效考核小组成员定时检查每一班工作，存在问题要记录在持续质量控制本上，故护士都能认真按要求完成自己的工作，认真做好自查。
3．6考核机制向夜班倾斜
本科考核机制中有夜班加分项目，并且加分的多少随着工龄的增长而增长，使年制长的护士更愿意倒晚班，保证了夜间护理质量与安全，同时也增加了护理队伍的稳定性。
3．7不足及建议
