一、广东省医疗纠纷第三方调解的典型模式
（一）以广州医调委为代表的市场化运作模式
广东和谐医患纠纷人民调解委员会（简称“广东医调委”）由广东省司法厅批准设立，于２０１１年正式挂牌运作，是广东省规模最大的第三方人民调解组织。其经费来源于江泰保险经纪有限公司，该公司是广东省卫健委、医院协会聘任的“广东省医疗责任保险全省统保项目”的保险经纪顾问。它承担参保医疗机构和保险公司的“中间人”角色，职责是对参保医疗机构提供保险经纪服务并办理保险有关事宜，协同参保医疗机构进行后续理赔。共同承保广东省医疗保险的的几家保险公司，将２５％的保费交给江泰保险经纪有限公司，再由其支助医调委的全部经费［１］。故广东医调委及其下设分支机构为市场化运作模式，本文选取广东医调委下设的广州公益医调委（简称“广州医调委”）作为市场化运作模式的代表。１．调解流程。“保、调、赔、防、管、法”相结合，以“调赔结合”为核心，是广州医调委解决医疗纠纷的运行机制。“保”即以医疗责任保险为配套保障，“调”即以评鉴作为调解方式，“赔”即医疗纠纷定责后按医疗责任保险合同进行赔偿，“防”即协助医疗机构、相关行政部门防控医疗纠纷，“管”即接受社会各方的监督，“法”即坚持依法调解。其特点为处理、定责及调解均通过第三方，通过多个第三方来实现相互制衡［２］。广州医调委采用“背对背”式调解方式，即尽量不使医患双方直接沟通。调解员依据专家意见对医方和患方分别进行调解，这一过程中，调解员相当于医方、患方、专家之间的信息传达者。２．模式特点。理赔更为公平。经专业调解以及医疗、法学专家的评鉴后，医调委出具调解报告，对医疗纠纷责任、赔偿情况作最终认定，保险公司依据报告及赔偿标准进行赔偿，完成纠纷的调解与结案。广州医调委的加入，改变了保险公司自判自赔的理赔模式，有效避免保险公司“耍赖”、少赔、不赔的情况发生，令理赔流程更加公平。
（二）以深圳为代表的民营第三方运营模式
深圳市谐和医患关系协调中心（简称“深圳医调委”）为全国首个个人创立的医患纠纷人民调解组织。因其自行筹资、接受公益捐赠的经费来源方式，使得深圳医调委在调解中完全独立于各方。１．调解流程。发生医疗纠纷时，医患双方可向深圳医调委申请调解。在双方申请调解后，深圳医调委对进行案件“审理”，若案件符合受理条件，医患双方于７日内向医调委提供相关资料。医方需提交的资料包括各类证书及证明、诊疗经过、陈述书等，患方需提交的资料包括身份证明、诊疗经过及陈述等。２．模式特点。深圳医调委为个人建立并自行筹集经费来源的民营第三方公益组织，其筹资方式主要来源于开展相关普法宣传、申报政府项目以及接受企业、个人赞助等。同时调解不向医患双方收取费用，完全独立于医方、患方、保险方，是三种模式之中最为公平、最为中立的。但也由于没有稳定的经济来源，深圳医调委的资金运转并不顺畅。
（三）以东莞为代表的政府购买服务模式
东莞市医疗争议专业调解委员会（简称“东莞医调委”）于２０１３年１０月经东莞市委、市政府批准设立，是广东省第一批采用政府购买服务模式组建的医调委，在运作中取得了巨大成效。１．调解流程。与广州医调委采用“背对背”式调解不同，东莞医调委采用医方、患方、医调委三方面对面调解的形式。在调解流程安排上，采用纠纷双方轮流陈述方式，即先由一方陈述完毕后再由另一方进行陈述。患方在陈述过程中应提出自身诉求，包括经济补偿及其金额。待双方陈述结束后，由主持的调解员进行总结，并分析医方关于诊疗方面的说明解释，最后对双方进行责任认定［３］。２．模式特点。政府购买作为财政拨款是东莞医调委的运作经费来源，其部分工作人员拥有事业编制。同时，通过招聘专职医调委调解员参与调解。东莞医调委通过绩效工资及“以案定补”工作补贴作为物质激励手段，以及评选“先进个人”“先进小组”等荣誉称号作为非物质激励措施。但东莞医调委所采用的政府购买服务模式使得医患双方普遍认为东莞医调委属于行政单位，使得医患双方降低对其的信任。经调查，东莞市内过半数医方认为医调委属于行政单位，医方倾向于选择第三方调解，而患方则更倾向于自行协商。以上三种模式间相互独立。但民营第三方模式中的民营组织可以通过竞标等方式成为政府购买服务模式中的第三方组织，为政府提供医疗纠纷第三方调解项目服务，而东莞、佛山、广州等地市则同时存在数个医疗纠纷第三方调解机构，或是存在数种医疗纠纷第三方模式。
二、广东省三种典型调解模式的运行情况比较
（一）调解机构独立性
深圳医调委自行筹集经费、不接受商业赞助的方式，完全独立于医、患、保险、政府任何一方，其独立性最强。东莞医调委属于政府购买“人头”模式，患方时常误认为东莞医调委是行政单位而质疑其中立性，认为其在调解过程中会偏向公立医院。但东莞医调委运行经费来源于地方财政定额补助拨款，与公立医院间并无直接关联，加之东莞市所有公立医院均购买医疗责任保险，医院无需自行承担赔偿费用，故东莞医调委独立性较强。广州医调委因其运作经费直接与保险经纪公司挂钩，其独立性饱受公众质疑。但广州医调委通过合同形式固定保费，以佣金形式按一定比例支付给保险经纪公司，再由经纪公司发放医调委经费，同时在省司法厅、省卫健委、省公证处进行公证，使医调委经费不受任何一方的制约。广州医调委明确了经费来源及使用范围，通过两个第三方平台使其不受任何利益方的牵制，保证其独立性，但也因筹资渠道无法完全脱离于保险方这一“先天性不足”，独立性在三种模式中偏弱。
（二）调解结果有效性
广州医调委的“调赔结合”模式，经司法确认后保险公司将按照调解报告及赔偿标准进行赔偿，确保调解结果执行到位，故广州医调委调解的有效性最强。深圳医调委虽然与保险方联系不强，但深圳市福田区人民法院在全省首推在线司法确认，并与深圳医调委联合启用在线司法确认工作室，使得在线完成调解协议的司法确认时间缩短至半小时。在快捷司法确认的背景下有效避免了任何一方任意反悔的情况，故深圳医调委调解的有效性次之。东莞医调委的调解流程与深圳医调委相似，但由于东莞医调委司法确认途径依然是传统的司法确认，耗时更长，故东莞医调委调解的有效性较弱。
（三）运作资金稳定性
东莞医调委经费来源于市财政定额补助拨款，其稳定性最强。广州医调委的资金取决于省内医疗责任保险的总保费，而根据国家卫生计生委等五部委２０１４年的《关于加强医疗责任保险工作的意见》，将在公立医院和基层医疗机构中大力推广医疗责任保险，在此背景下，医疗责任保险的总保费将呈稳定增长趋势，故广州医调委的资金稳定性也有较强保障。深圳医调委由于缺乏稳定的经费来源，故其运作资金稳定性最弱。上述三种典型调解模式及其运行情况的差异，可参见表１。
三、广东省三种典型调解模式的问题分析
（一）市场化运作模式存在的问题
１．中立性与公正性受疑。在实践中，中立性与专业性是判断医疗纠纷调解机构是否具有公信力的标准［４］。以广州医调委为代表的“调保结合”市场化运作模式因其通过江泰保险经纪公司进行筹资，与保险方联系密切，令其中立性与公正性饱受质疑。２．司法确认程序冗长。因人民调解的调解协议不具备法律强制力，只能靠双方当事人自觉履行，在实践中广州医调委多采用将调解结果送至法院进行司法确认，以此增强调解执行力。但由于广州地区普遍采用传统的司法确认程序，手续繁杂、时间冗长，增加了调解过程的复杂性。
（二）民营第三方运作模式存在的问题
１．运营资金不稳定。深圳医调委采用自行筹集经费方式，其运转资金主要来源于给医疗机构、街道做医疗纠纷预防和处理的宣传与授课、申报政府相关采购项目以及接受企业、个人的赞助等。但这些资金来源其实并不稳定，从而导致医调委的运营总体上较为困难［５］。２．内部激励手段不足。深圳医调委拟建立国内第一支专门协调医患关系的义工队伍———深圳市谐和医调服务志愿者总队。通过向社会公开招募志愿者，为医调委调解过程提供人力支援。但对志愿者的激励措施只有记录志愿时长与发放荣誉称号，难以调动内部积极性。３．医调委与保险方衔接不顺畅。深圳医调委在医患双方意见达成一致后，会把调解协议、病例等资料送至保险公司审核。审核通过后，保险公司再依据医疗责任保险协议向患者赔付。由于深圳医调委与保险方之间几乎没有任何关联程序，也无法对保险公司进行干预，导致经常出现保险公司拖赔、少赔和拒赔的情况。
（三）政府购买服务运作模式存在的问题
１．派驻机构分布不合理。以东莞为例，东莞医调委总部位于南城街道，在大朗镇和长安镇下设２个派驻工作站仅处理本镇的案件业务。而东莞医调委总部的服务范围则囊括了除长安、大朗２个镇街以外的３２个镇街，案件受理区域横跨东莞全市。由于派驻工作站数量少、分布不均、服务范围集中，导致总部需处理市内绝大多数医疗纠纷案件，影响了东莞医调委整体调解效率。２．宣传力度不足。东莞医调委的组织架构中并没有负责宣传的人员。以“东莞医调委”为关键字，通过百度、３６０等搜索引擎查询相关信息，仅能查询到为数不多的新闻报道。而“东莞市医调委社工”官方微信公众号内仅有２０１８年的９条推文。相比之下，广东医调委与深圳医调委除了设置官方网站，其微信公众号也保持日常更新，并在微信公众号内上线调解帮助及在线答疑功能。由此可见，东莞医调委宣传力度较弱，无法满足日常宣传需要。四、广东省医疗纠纷第三方调解机制的优化建议
（一）加大政府财政支持力度，拓宽资金来源渠道
稳定的筹资渠道是第三方调解机构高效、可持续工作的重要前提。本文探讨的三种模式筹资渠道各有优劣，更为理想的模式应采取“以政府购买服务为主、其他筹资渠道为辅”的复合模式。政府购买服务既保证了调解公信力，使调解更为中立，还为调解提供稳定的经费来源以确保医调委正常运作。其他筹资渠道为辅，一方面为调解员提供更多的物质激励，激发工作积极性，提升工作效率，另一方面与保险方相联系得以牵制保险公司，实施调赔结合，避免保险公司少赔、不赔、延赔的情况。
（二）优化司法确认机制，增强调解协议的法律效力
因调解双方所签订的调解协议不具备强制执行力，只有法律约束力，签订调解协议后依然可以选择不履行，易导致调解结果化为乌有。因此签订调解协议后进行司法确认，一般都作为各医调委调解成功后的最后一个步骤。但现实案例中时常会因司法确认步骤多、时间长而出现在司法确认前其中一方反悔、毁约的情况，导致调解功亏一篑而进入诉讼阶段，加剧司法资源的浪费。而深圳医调委与福田法院达成的在线司法确认机制是三种模式中最为方便、快捷的，可在签订调解协议后１小时内完成司法确认，减少司法确认的手续与时间，客观程度上强化了调解效力，在对其他模式优化的过程中可以充分借鉴这一机制经验。
（三）完善保险与调解的衔接，保证医疗纠纷案件有效了结
根据前述五部委２０１４年的《关于加强医疗责任保险工作的意见》，要求２０１５年底前各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，全国三级公立医院医责险参保率应达到１００％，二级公立医院参保率应达到９０％以上。这一举措说明医疗责任保险与医疗行为相关联已是大势所趋。市场化运营模式中的以“调赔结合”为核心是其最大特点，第三方调解的同时，也确保了保险公司对理赔结果的实现，保险公司根据医调委出具的调解报告，对医疗纠纷责任、赔偿情况进行认定和赔偿，完成纠纷的调解与结案。调赔结合保证了医调委与保险方的强关联，这一关联直接影响调解能否顺利结案。其他模式也应学习调赔结合方式，完善保险与调解衔接机制，保证医疗纠纷有效结案。
（四）加强宣传引导，提高民众对医调委的认知
广泛宣传对塑造医调委良好形象十分重要，但社会公众对医疗纠纷人民调解机制或是当地医调委的了解十分有限。以东莞为例，一项医患双方对医调委的知晓率调查显示，医方对医调委的知晓率为５８．８％，而患方对医调委的知晓率仅为３６．１％［３］。可见医患双方对第三方调解的认知仍不充分。这与医调委在宣传上的欠缺有直接关联，东莞医调委官方微信公众号于２０１８年后暂停更新，深圳医调委、广州医调委官方网站则从２０１８年后暂停更新，社会公众缺少了解医疗纠纷第三方调解的的渠道与途径。各地医调委应强化社会宣传，适时主动出击，与行业部门、街道社区、社会团体和志愿服务等活动结合，常态化开展普法教育宣传，在活动中增加医调委的曝光度与知晓度，让“有医疗纠纷可以找医调委”的概念深入群众生活，成为医患双方共识。
作者:梁贵钦 翟方明 单位:广东医科大学人文与管理学院