【摘要】 医院集团如何进行财务管理，要依据自身情况而定。集权式财务管理，是管理上的创新，它便于医院集团统一调配资源，取得规模效益，有利于医院集团的可持续发展。本文就医院集团进行集权式财务管理，提出一些粗浅的看法和建议。
【关键词】 医院集团 财务管理 集权式财务管理
目前，医院集团的发展方兴未艾，医疗改革也在稳步推行之中。在这种大环境下，在集团内部管理还处在探索阶段，没有成熟经验可以借鉴的情况下，医院集团财务管理也面临着一个全新的管理环境，是集权还是分权或是集权与分权相结合，尚未有定论。如何选择合适的财务管理模式，如何进一步加强与完善集团医院财务管理，不断提高社会效益和经济效益，都是医院集团财务管理面对的新课题。但可以肯定的是，不论集权还是分权，一定要选择适合自己的财务管理模式，才能对整个医院集团的发展起到积极的作用。从世界500强企业集团管理的经验来看，大部分都采用集权式财务管理模式。本文认为，对医院集团来说集权式财务管理，在合理配置医院资产，发挥集团优势，提高资本的运营效率方面将发挥重要作用。这种管理模式应当是医院集团实现财务管理目标的较好选择。
一、医院集团集权式财务管理的涵义
集权式财务管理是指财务管理的决策权集中于集团总部，下属医院的资金筹集、资金运用、资产重组、财务人员任免等重大财务事项都由集团统一管理。集团将信息技术与先进的管理理念有机融合，把整个集团的会计核算和监督、财务管理、政策支持等融为一体，执行统一的会计政策、核算制度，通过财务人员的集中统一管理等实现集中监督控制，以提高整个集团的财务管理水平，实现医院集团价值的最大化。
二、医院集团集权式财务管理的优点及缺陷
1、医院集团集权式财务管理的优点。（1）有利于医院集团制定和实施统一的财务政策，更有效地贯彻执行国家的财经法规，避免政策差异造成的不公平或资源浪费，有效降低管理成本。（2）可充分利用有限资源，实现财务资源整合和优化配置，实现财务管理的专业化、规范化，更有利于实现财务管理目标。（3）充分利用集团的资产和信誉优势，保证资金来源。同时利用集团财务专家的作用，降低财务风险和经营风险。（4）有利于集团加强对下属医院的调控，规范经营行为，优化经营结构，取得规模效益，实现集团价值最大化。
2、医院集团集权式财务管理的缺陷。（1）财务决策权高度集中于集团总部，下属医院没有财务自主权，不利于调动下属医院的积极性和主动性。（2）集团下属医院灵活性差，对出现的问题不能做出及时反应，依赖于集团总部的决策，容易导致下属医院财务的不作为。而集团总部如果不深入调查研究，很容易脱离实际，造成决策失误，以及对财权的误用。
三、医院集团如何进行集权式财务管理
1、建立健全医院集团组织机构，是进行集权式财务管理的前提。集团要进行集权式财务管理，首先要有组织机构上的保证。对此，一种可行的办法是在集团总部下分设各类专职部门，如医院事务部、财务会计部、审计部等采取兼职制度，吸收集团医院的负责人或其授权代表为成员，由集团主要领导担任主任。集团财务集中管理的财务部门一般应包括集团财务会计总部、各会计核算机构、成员医院财务机构(或财务人员)。
2、制定集团统一的会计政策、会计制度，建立标准的报表体系。集团各医院虽然可进行单独的会计核算，但其执行的会计政策、核算口径、核算标准等都由集团总部统一制定、集中控制，这是做好集团财务管理工作的基础，也是集团并账的前提。
3、建立集中的、与业务一体化的财务信息管理系统。这是实现高效财务管理的必要手段，能够保证财务信息传递的及时性、真实性。依托网络环境，合理的规划集团财务集中核算的框架、内容、流程，对下属医院的财务数据和经济信息都从经济业务发生的源头直接采集，做到医院集团的财务信息实时传递、共享和集中管理，保障信息真实、准确、完整、有效，从而实现对下属各单位财务核算的进行集中监控的目的。各级管理人员在权限允许的范围内利用自己设计的控制标准对经济业务进行实时控制。
4、实现全面预算管理。全面预算管理是在对医院集团未来各项经济活动进行预测和决策的基础上，集战略、系统、控制理念为一体的管理模式。它通过对资金、需求、信息的整合，使决策数据化，合理配置资源，协调所属各单位、各部门之间的经营活动，实现集团的发展目标。预算制度完备是医院集团医疗经营活动有序进行的重要保证，也是医院进行监督、控制、审计、考核的基本依据。
5、资产集中管理。（1）统一资金管理。资金是医院集团正常运行的保证，集团总部掌握了资金，也就掌握了对下属医院的主要决策权。统一管理资金应从编制资金计划开始，到对资金的筹集、使用过程的实时监控，及对资金效用的评价，以达到加速资金运转，降低资金风险的目的。统一资金管理，主要表现为：资金在集团内部的统一调配，对外筹资的统一管理，对外投资的统一管理。
（2）统一固定资产管理。固定资产是医院集团资产的重要组成项目，在资产总额中占绝对比重，它是医院开展医疗、科研、教学等各类活动必不可少的物质基础，是医院赖以生存和发展的重要资源。医院固定资产种类多、分布广、价值差别大、使用部门散，因此医院集团应建立固定资产综合监管机构，实行“统一领导、综合监管、归口管理、分级负责、责任到人”的管理原则，设立固定资产管理领导小组，下设资产管理办公室，对下属医院固定资产管理的各个环节进行管理监控。主要包括：购置前的可行性论证、招标及采购过程的监督、入库、保管、使用、调配、报废等全过程的管理。要建立定期的财产核对制度，做到账账相符、账实相符，保证资产的安全完整。
6、全面成本核算。医院集团要实现效益最大化，应引入成本机制，全面成本管理法是进行成本核算的较好选择。全面成本管理，一方面可根据定额成本或标准成本以及成本权重对人、财、物的消耗实现控制，达到盘活存量资产，优化增量资产的目的。另一方面，它是提高内部资源配置效率的有效手段，对于建立成本核算组织和管理网络，规范收入费用项目和收支范围，建立成本考核指标体系，开展成本效益分析具有较强的促进作用。在全面成本核算的基础上，可积极创造条件开展项目成本核算和单病种成本核算，为医院集团构建成本和价格竞争优势提供支持。
7、提高财务人员素质。要想充分发挥会计工作在卫生经济建设中的职能作用，就必须对财务人员的综合能力提出更高的要求。因此，医院集团财务人员必须不断提高自身素质，包括政治思想素质、理论素质和业务素质，加强财务法规和财会管理、计算机等知识的学习，加强财务人员的再教育，有效地提高财务人员的专业水平。财务人员在不断更新专业知识的同时，还要不断学习与财务有关的其他学科的知识，不仅仅要做一个“核算型”人才，而应做一个知识面广，具有创新能力的复合型人才。
四、医院集团进行集权式财务管理应注意的问题
1、转变观念。由单一医院发展成为一个医院集团，其管理模式要随之调整，人员的观念也要随之转变，尤其是实行集权式的财务管理，从集团决策层到全体财务人员，均需要在观念上有个大的转变。财务人员要务必转变单一医院的传统性、习惯性做法的观念，以适应集团化管理的需要。
2、做好财务集中核算过渡的衔接工作。医院集团进行集权式财务管理是管理创新。旧的医院财务软件在总部和下属医院之间存在断层，总部不能了解下属医院的经营情况。建立财务集中管理系统，重要的是引进规范化工作标准和与经济信息化快速发展相适应的财务工作新方式，保证财务核算真实完整，实现网络财务、无缝衔接、信息共享，使财务核算的全过程都处于有效地监督之下，以达到管理效益的最大化。
3、一定程度的分权。医院集团进行集权式财务管理，并不是要绝对集权，要在一定范围内和一定程度上进行有原则、有导向的分权，以便保护下属医院的积极性、能动性，让整个医院集团既有秩序，又有活力。
摘要:为适应医院集团化管理思路,医院从维护总体战略、加强财务控制、降低成本、减少经营风险四个方面出发,制定了战略导向的财务管理体系。文章对广东省中医院集团化医院管理战略导向财务管理体系的建立和对未来的发展需求进行了阐述与探索。
关键词:集团化医院管理;战略导向;财务管理体系;建立;探索
一、背景
广东省中医院始建于1933年,在1997年进入高速发展期:1997年二沙岛分院竣工并投入使用;2002年广州市慈善医院建成并委托广东省中医院管理(成为广东省中医院芳村分院),同年接管珠海市中医院(成为广东省中医院珠海分院);2003年大德路总院门诊住院综合大楼竣工并投入使用;2007年大学城医院建成并投入使用;2008年门诊量超过490万人次,年收治病人达5万人次,连续数年成为全国年服务患者人数最多中医院。
在1997-2009年短短的12年里,医院已壮大成为一间拥有大德路总院、二沙岛分院、芳村分院(广州市慈善医院)、珠海医院、大学城医院5间三甲医院,广州下塘、天河、罗冲围及香港4个分门诊、60多个临床科室的全国规模最大、实力最强的中医医院,完成了从单一个体经营向集团化经营的方向的转变。但是,医院在快速发展的过程中也遇到了一系列的难题:首先,为了促进医院的进一步发展,医院提出了“中医水平站在前沿,现代医学跟踪得上,管理能力匹配到位,为患者提供最佳的诊疗方案,探索构建人类最完美的医学”的发展战略,如何保证医院集团中各分院、分门诊、各科室,甚至全体员工能统一朝着这个方向共同努力,成为现时医院一个致力于解决的问题。其次,医院总院、分院及分门诊较多且分布较广、临床科室及员工随着医院的扩大不断增加,如何利用现有的成果,把经过事实验证有效的体系复制过来,或如何更好地共享经验教训,发挥最大的管理协同效应,是医院在发展过程中一直积极探索的问题。另外,医院壮大的同时带来人力成本、经营场地占用、设备购置、日常维持费用等固定成本支出,无形中增加了医院的经营风险,医院要持续发展,必须在节省成本和费用上下功夫。针对上述问题,医院经过多年的探索,结合自身需求,在完善管理的过程中,走上了集团化管理之路,采取了“统一调配医院集团的人、财、物,成立管理中心,对各分院垂直管理,提供后勤、医技、财务、人事的支持;各分院不设分院机关,只派少数管理人员办理事务性工作”的完全紧密型的管理模式,其核心思路可归纳为“132”:1个集中:凡重大事项均由相关科室提交申请并经专家组经可行性论证报告,由院长会集体审批通过;3个统一:统一对外采购,统一人、财、物管理;统一医、教、研指导与监控;2个放权:放权给各分院、分门诊:包括经营自主权、考核分配权。
目前,医院集团的发展方兴未艾,医疗改革也在稳步推行之中。在这种大环境下,在集团内部管理还处在探索阶段,没有成熟经验可以借鉴的情况下,医院集团财务管理也面临着一个全新的管理环境,相应地如何选择合适的财务管理模式,如何进一步加强与完善集团医院财务管理,不断提高社会效益和经济效益,都是医院集团财务管理面对的新课题。但可以肯定的是,一定要选择适合自己的财务管理模式,才能对整个医院集团的发展起到积极的作用。
因此,为适应医院集团化管理思路,医院从维护总体战略、加强财务控制、降低成本、减少经营风险四个方面出发,制定了战略导向的集团财务管理体系。所谓战略导向的集团财务管理体系,就是从集团目标出发确定集团及下属财务目标,通过预算管理配置财务资源;通过财务核算全面反映集团战略执行情况;通过财务内控与风险管理体系监控集团战略执行情况;通过各种财务信息的分析评价集团及各下属战略执行情况;通过财务报告全面反映集团及下属战略目标完成情况并为集团战略决策提供财务信息支持。
二、集团化医院管理战略导向的财务管理体系的建立
(一)管理体系
根据相关会计制度的要求,医院对财务实行垂直管理控制体系:院长下设财务总监(相当于总会计师)直接对院长负责,财务总监对医院财务活动和会计活动进行管理和监控。
(二)资源配置
广东省中医院对资源的配置应主要抓住以下方面:首先,统一管理集团资金:资金是医院集团正常运行的保证,也是财务管理的核心,集团总部掌握了资金,也就掌握了对下属医院的主要决策权。广东省中医院从编制用款计划开始统一管理资金。根据“1个集中”的思路,广东省中医院规定,对于“单价超过3万元或批量超过5万元的设备”、“超万元的工程”必须由相关科室编制用款计划,然后经院长会讨论,正院长签名确诊后方可支付。其次,统一采购管理:在医院支出中,药品、材料与设备购置支出占了七成以上,所以,加强对采购控制非常有必要。现时,医院实行药品、材料及设备统一采购及供应的管理模式,《广东省中医院招(议)标管理暂行办法》、《广东省中医院招投标管理暂行规定》、《关于药品购入程序的决定》、《关于新药进药管理试行规定》等相关政策规定,在审计部门监督下,在药事委员会同意购进新药后,由药学部具体负责全集团医院的药品招标与采购,由设备处负责全院材料、设备的采购及维修服务,因此财务处在支付相关款项时,也根据相关的规定对采购过程进行审核。
(三)财务核算
首先,采用人员集中模式,医院设置财务处,统一集中管理;同时,根据医院会计制度,财务处制定统一的会计规定如核算口径、核算标准,做好集团财务管理工作和账务结算工作,建立标准的报表体系。其次,建立集团财务信息管理信息系统:广东省中医院从1997年开始使用用友单机版财务系统,总院、分院、分门诊各在一个单独的账户中核算,相互之间没有联系,但是,随着医院业务量的不断增加,其不足日益突现:一是由于不同账户由不同财务人员负责,单个账户的会计科目、人员、供应商、客户等的变动,影响了整个集团的合并报表生成;二是如需要做完成整个医院经营状况分析时,必须把每个账户的数据另外导出加工合并,既浪费了人力与时间,更重要是不能及时地获取各项有效的财务数据。因此,广东省中医院自2008年起使用了基于大型集团的EAS财务管理系统,基于同一个数据中心,建立一套既拥有相互隔离的账套,又是一套集中的、可查询、可汇总、可分析的集团账,设置统一的科目管理、人员权限、业务流程、应收款管理、供应商管理、资金管理及监控等。
(四)分析评价
通过因素分析、对比分析、趋势分析等方法,建立统一的财务分析体系。分析体系把时间段分为月、季、年,根据时间段的不同要求,制定不同层次的财务指标,把总院、分院与分门诊间及以前年度相同财务指标进行对比,如由于时间间隔相对较短,每月的分析注重于医院基本情况分析,注重于收入支出总额、医药收入构成比例、每百元收入支出比、应收账款构成及收回情况、参保病人平均基本定额等指标;每季总院、分院、分门诊需要对其经济运行情况进行相对深入分析,以综合评价其每季度以来方针政策的正确性,因此,在每月指标的基础上增加对门诊住院病人平均费用、预算执行情况、各类(医保、公费、自费)病人构成比例、资产周转率等指标的分析;每年再对总院、各分院、分门诊及整体财务状况进行汇总分析对比,同时向全院职工汇报医院一年来的经营状况。通过定期开展财务情况分析,进行同期对比、分院、分门诊间对比,发现存在问题,揭示潜在风险,及时查明原因并加以针对改进。
上述战略导向的集中统一的财务管理模式,通过对财务管理工作的统一管理,对医院的人、财、物进行一个统一的监控,使得医院能统一制定并落实医院的规章制度,降低行政管理成本;实现资源共享,以便于调动资源、合理配置并提高资金利用率,降低资金成本;实行统一采购,降低采购成本,节省费用,发挥规模效应,实现管理效益最大化。
三、集团化财务管理模式面临的困境及对未来发展的设想
现时,广东省中医院已初步建立集团化的财务管理系统,能快速实现财务数据的分解、合并与分析,能从整体反映整个集团医院的财务状况。但现时仍有部分业务数据与财务软件未能做到连接,无法对相关的数据进行实时的反映,另外,要获取相关的数据还需要增加人力,在人工汇总数据及加工数据的过程中,还存在出错的可能,影响会计数据的真实性。针对上述问题,广东省中医院正着手建立一体化模式的财务信息管理软件,实现由人事变动直接反映到劳资变动的人力资源系统、对申购-采购-入库-付款一系列采购流程管理的采购及设备材料管理系统、对药品库存进行实时监控的药品管理系统、对集团-各医院及门诊部-科室三个层次收入成本的自动采集系统。信息化的财务软件对集团所有分院的财务数据和经济信息都从经济业务发生的源头直接采集,做到医院集团的财务信息实时传递、共享和集中管理,保障信息真实、准确、完整、有效,从而实现对各单位财务核算的进行集中监控的目的。各级管理人员在权限允许的范围内利用自己设计的控制标准对经济业务进行实时控制。
(作者单位:广东省中医院)
摘 要 医院集团化管理是医院把人力、财力、物力高度统一，实现卫生资源有效配置，降低经营成本和经营风险，提高卫生资源的使用效率，为人民群众提供“高质量、低价格”的医疗服务，切实解决 “看病难，看病贵”的问题。在集团化管理的过程中加强财务监管，实行集中化财务管理模式，是实现医院集团化战略目标有序、有效、有力的支持。本文以A医院为例，对集团化医院实施财务管理集中化模式的必要性、实施措施和潜在的改进方向进行了深入探讨。
关键词 集团化医院 财务管理 集中化模式
A医院创建于1954年，是一家集医疗、科研、教学、预防、康复为一体的三甲综合性医院。2009年在市政府的指导下，紧密型整合了市妇幼保健院（三甲）、市中医骨伤联合医院（三乙）组建成立，实行集团化管理。通过近三年的运作，集团化这一组织形式比较有效地解决了当地卫生资源配置的结构性矛盾，达到了降低医疗成本、提高卫生资源使用效率、实现资源共享的效果。A医院财务管理中心面对医院集团化快速发展的态势，积极转变管理理念，加强财务管理，实行财务管理集中化模式，为实现医院集团化战略目标提供有序、有效、有力的财务支持，也为集团化医院财务管理集中化提供了可借鉴的思路。
一、A医院实施“集中化”财务管理模式的必然性
1.“集中化”财务管理模式的特点
“财务管理集中化”不等于传统的“集权”管理，它是在信息网络的支持下，通过数据集中、信息集中，实现集团财务统一资金管理、统一核算口径、统一报告制度和统一内控监督的一种新的财务管理模式。“集中化”模式不是过程的控制，而是关键点的控制，强调的是结果。它是在集权的基础上适当的分权，将各院区业务管理融入到财务管理中，实行源头管理，通过远程处理、在线控制，实行财务的动态管理，真正实现事前计划、事中控制、事后反馈。
2.A医院“集中化”财务管理模式的必然性
传统的“集权化”财务管理模式虽然便于实现集团化医院的整体财务目标，有利于院区间的人、财、物的合理调配，充分发挥资金和财务的调节功能，降低资金成本和管理费用的作用，符合A医院紧密整合的发展和要求，但因历史原因，我院各院区仍保留着独立法人地位，因而在法律上有其独立的法人财产权和经营权，在这种状态下实行集权化管理很容易被误解为对院区管理层的不信任，影响院区职工积极性和创造性。为了实现医院总体发展战略，根据我院实际情况，把集权和分权巧妙的结合起来，实行“集中化”财务管理模式是必然的，也是最合适的。
二、A医院实施“集中化”财务管理模式的措施
A医院“集中化”财务管理模式主要措施是在组织架构、预算体系、财务制度、内部流程、绩效考核、资金管理和会计方法七大系统中做到集中管理，使各院区财务深度融合，会计核算规范，财会信息集成，从而提升医院财务综合能力和竞争优势，实现医院集团化战略发展目标，具体措施如下：
1.重建财务组织架构
集团医院分设总院财务管理中心和院区财务科，院区财务科负责人的人事任免在总院，实行委派制，负责所在院区的全面财务工作，保证实行会计职责的独立性，对分院管理者进行财务监督，其向总院财务管理中心主任负责。总院财务管理中心根据业务集中化的需要，在内部设立了预算管理办、资金结算办、会计核算办、成本绩效考核办，形成了以全面预算为前提，以资金管理为中心，各部门分工协作的集中化财务管理组织构架。
2.建立全面预算体系
各院区财务预算执行的控制和考核由总院预算管理办集中管理。财务管理中心根据集团医院发展规划，提出收支结余、成本费用、均次费用等定量财务指标及人员配置、基础建设、设备采购和重点项目等发展计划，预算管理办将各项指标分解下达给各分院，分院财务科根据总院下达的各项指标和单位具体情况编制年度预算，上报总院预算管理委员会审批。各院区按批准后的预算指导其经营活动。如院区有超过预算的支出时，应由院区财务科按审批程序编报追加资金预算申请，否则总院不予拨款。总院预算管理办严格实施预算控制，及时反馈和监督预算执行情况，保证预算的完成。年终，各院区年终决算和年度预算向结合，根据预算执行的符合率对各院区进行绩效考核，充分发挥预算的激励作用。
3.统一财务管理制度
根据财务管理集中化的要求，财务管理中心进一步明确了院区财务科的职能，统一了各院区财务人员岗位职责和票据管理、收费退费管理、固定资产管理、库存物资管理、往来账款管理和资金收付管理等财务管理制度，形成一套完整的财务管理、财务监督制度体系，做到财务管理制度适用对象明确、财务事项便于执行、财务责任界定清晰，杜绝徇私舞弊。
4.规范内部流程管理
根据财务管理集中化的要求，财务管理中心在全院范围内统一使用用友会计核算软件，分院区设置不同帐套，实行独立的会计核算。总院规范各院区的原始凭证审核、记账凭证填制，现金日记账和银行存款日记账登录，科目汇总表编制，总账登记以及会计报表的编制方式、方法和报告时限、会计档案管理的等内部业务流程，各院区必须强制性地执行，实行全院一盘棋。严格财务保密制度，执行不相容职务的分离，防范管理风险，提高财务管理效率。
5.制定绩效考核原则
总院成本绩效考核办考虑各院区规模、专业特点和原发放绩效工资水平的差异，决定绩效考核不实行一刀切，只制定了绩效考核的总原则：借鉴美国RBRVS（以资源消耗为基础的相对价值比率）支付医师劳务费用法，将以往“收支结余”为主导的考核指标，改为以加权工作量和可控成本为主要考核指标，各分院的绩效工资实行总量控制，在绩效考核的总原则下，按照总院规定的绩效工资提取办法，院区财务科自主分配。
6.实现资金集中管理
财务管理中心搭建好了以“资金结算办”为主的货币资金管理、运作平台，对资金实施集中统一管理，保证医院资金的安全，提高资金利用率。A医院从以下三个方面来实现资金集中管理：
⑴总院加强对分院开户的控制， 改变多头开户、资金分散的状况，各院区共同使用一个银行基本账户，总院负责整个医院的资金归集和调拨，分院只能在总院指定的开户银行开设一般账户，用于办理日常小额支出和接受总院账户的拨款，实行“收入统进，计划支出”的资金管理制度。
⑵制定财务开支审批制度，明确总院领导和院区领导的签字审批权限，推行“一支笔”的财务审核方式，明确规定5万以上的开支需报送总院纪委审核，实行联签制度，并由总院“资金结算办”统一支付。
⑶总院“资金结算”办加强往来款的管理，规范客户名称统一命名，各院区不得随意添加，防止结算差错，并及时与银行对账，理清应收应付款项，加强内控，保证货币资金的安全。
7.统一会计核算办法
根据财务管理集中化的要求，总院制订统一的会计核算办法，会计科目（一级、二级以及明细科目），科室成本单元的名称和编码，院区不能随意增减变动，切实提高医院的会计信息质量。
三、A医院“集中化”财务管理尚需改进的方面
尽管A医院“集中化”财务管理取得了较好的成绩，但仍存在一些不足和尚需改进的地方，具体如下：
1.捋顺管理体制，建立扁平化的组织结构
“集中化”是一种新型的财务管理模式，作为独立法人的院区管理者只负责经营管理和总原则下绩效分配，对其经营成果收缴，财权受限感到不理解，影响其执行力。集团内部管理层应统一思想，提高认识，捋顺管理体制，尽快建立扁平化的组织结构。
2.信息化水平有待提高
集团化医院的管理模式已经不同于以前单一实体，传统的财务管理系统所提供的凭证、科目、账户、报表等一些归档系统，无法使财务人员及时有效的提供分析判断的数据来满足多层次管理部门的需要，必须借助于ERP（资源管理系统）跨区域、跨部门整合实时信息，当前为适应医院集团化管理的需要，提升医院信息化水平势在必行。
3.迫切需要加强财务队伍的建设
财务管理工作已经逐步渗透到医院的各个领域和医疗服务的各个环节中，“集中化”财务管理模式使财务人员的工作职能的重心由会计核算向财务管理转换，为保证财务工作的顺利开展，需要医院统一规划，实施培养，加强医院财会队伍建设。
摘 要：医院集团化作为一种新兴的医疗模式，其财务管理体系的构建尚未从理论和实践中得到完善。文章先介绍了常用的集团财务管理模式，然后分析了集团化医院如何选择财务管理模式，最后阐述了如何构建集权型财务管理模式。
关键词：集团化医院 财务管理 集权
二十世纪九十年代以来，组建和发展医院集团以及医院集团的连锁化经营现象的出现，昭示着中国卫生产业的又一个发展方向。医院集团通过发挥品牌效应和群体优势，合理配置集团内的管理、技术、资本等资源，不断优化医院运营环境，更有利于医院适应市场竞争的需要，从而不断提高社会效益和经济效益。这种医疗机构的重组与联合既是卫生行政管理部门对卫生资源合理调整的结果，也是各医疗机构进一步改革创新和平稳实施区域卫生规划的有益探索。
1. 集团化管理常用的财务管理模式
1.1 集权型财务管理模式
财务决策权高度集中，财务、人事、内部控制等重大财务事项均由集团统一管理。优点：有利于集团决策的贯彻和实施，最大限度降低成本，达到优势互补，保证集团战略目标实现。缺点：成员缺乏灵活性和创造性；财务管理人员工作区域远离集团成员，往往忽略了集团领导意识的差异性、管理手段的不同性、经济活动的各异性。
1.2 分权型财务管理模式
财权相对分散，集团总部只保留对重大财务事项的决策权和审批权，其他管理权限下放给成员，可根据市场环境和单位情况作出财务决策。优点：成员对市场行为反应快速，容易捕捉盈利机会，减少集团总部决策的压力；缺点：集团成员有时可能从利己角度出发，追求局部利益而忽视整体利益，不利于集团资源的整合和利用。
1.3 集权与分权结合型财务管理模式
将财权在集团总部与成员之间适度分配，内部财务管理权限配置无统一标准，因势而异、因时而异、因单位而异，财务管理细致到位。
2. 集团化医院如何选择财务管理模式
我国现有集团化医院总体上规模仍然尚小，基本上由小区域范围内2～3家医院组建而成，导致多数集团化医院资金自我积累能力较差，集团内相关院区及部门间自我约束机制尚未形成，加上财务人员素质参差不齐等因素，决定了我国大多数集团化医院只能采用相对集权的财务管理体制。即集团内各院区的财务决策权高度集中，并依照集团的政策、预算运行。
集团化医院实行集权财务管理模式的优势在于：可以更有效地贯彻执行国家的财经制度，发挥财务监督核算的职能；有利于集团加强对成员医院的宏观调控，控制各成员医院的成本与费用；有利于确保财务信息的真实性和准确性；有利于实现集团财务管理的专业化、规范化和信息化。
3. 集团化医院财务管理模式构建
3.1 建立并完善集团财务机构
集团要进行财务集中管理，首先必须有组织机构上的保证。对此，一种可行的办法是在集团总部下分设各类专职部门，如医务部、财务部和护理部等，采取兼职制度，吸收下属医院的负责人或其授权代表为成员，由集团主要领导担任主任。医院集团财务集中管理的财务部门一般应包括集团财务总部、各会计核算机构和成员医院财务机构或财务人员。
集团财务总部具体负责财务会计管理体系的运行，主要从事财务与会计的业务管理、集团内部财务人员的管理等工作，以保证集团财务与会计工作的规范和高效。具体工作应该有以下方面：建立健全集团内部资本与财务管理办法；制定集团下属医院统一的会计制度；研究并制定集团的财务与会计政策；检查监督集团内部各单位的财务会计工作；统一管理集团财务部下派财务人员，对财务人员负有教育培训、工作指导、业务考评、资格管理等职责；统一对应由总医院核算的会计事项进行会计处理；督促各下属医院及时提交各种会计资料，据此进行汇总，以及编制合并会计报表；加强集团会计电算化网络系统的建设；实施对下属医院会计信息的随时调用和跟踪监控，建立全集团财务分析系统，及时分析和掌握各医院的医疗活动情况和财务状况。
3.2 统一配置会计人员
根据集团的管理模式，考虑会计核算的实际需求，依据会计法和内控制度的管理要求，集团财务部对会计岗位分区域合理设岗，集中管理。本部、各院区分别设现金出纳、银行出纳一名，负责各院区日常报销、付款及收入、支出原始凭据的归集。同时集团设总出纳一名，负责集团各银行账户的对账、支票的购买、发放、稽核等工作。
其他会计岗位根据需求各设置1～2人，在集团财务部集中办公，保证核算口径标准化、工作效率一致化、政策执行统一化。
3.3 全面预算
预算作为一种控制机制和制度化的程序，是实施资金集中管理的有效模式。一个健全的预算制度实际上是医院完善的财务集中管理的体现。预算制度完备是医院医疗经营活动有序进行的重要保证，也是医院进行监督、控制、审计和考核的基本依据。
总部在财务预算控制体系中的主要工作内容如下：制订预算编制规程，指导各下属医院及直属单位编制年度财务预算，汇总编制全集团财务预算，检查和监控预算执行过程情况，对预算执行过程中的偏差提出处理建议；审核下属医院提出的预算目标调整申请；组织集团内部各单位财务预算完成情况的年度考评工作；提交财务考核与评价报告；审核预算执行单位的预算外支出申请。
3.4 资金集中收付
收入账户用于各院区业务收入的归集和上划，“收入”户只收不付。各院区每天将业务收入及其他所有现金收入缴入该账户，由银行于当日自动归集到集团账户。支出账户用于办理各项支出和接收集团账户的拨款，“支出”户只付不收，支出账户的资金每月由集团账户依据资金预算下拨。各院区的资金支出需严格控制在经审批的资金预算内，并编制月度资金使用计划，集团按资金使用计划拨款。院区有超过资金预算的支出时，应由各院区编报追加资金预算，按原审批程序获得追加资金预算计划，否则不予拨款。同时规定，凡10万元以上的医疗设备、药品及大宗卫生材料由集团统一组织招投标，统一采购、统一支付，大额设备维护费用也由集团统一支付。
3.5 利用网络技术进行财务集中管理
计算机网络技术和统一的财务管理软件是先进的管理思想、管理模式和管理方法的有效载体，也是实施资金集中管理和有效监督、控制的必然选择。利用现代信息技术建设数据共享与转化平台，将各自独立的HIS、药剂、人力、体检等系统的数据集中到共享平台上，再根据集中管理需要转化成及时准确的财务数据信息，减少人为的汇总、分析与汇报。
总之，公立医院在集团化管理过程中建立财务集中管理机制，推行全面预算管理、资金集中收付制度，共享财务资源，完善财务控制制度，有利于提高医院的竞争力和应变能力，提升医院整体运营效益，是实现医院战略的有力保障。
自20世纪90年代中后期，我国全面实施医疗机构改革，2000年2月国务院办公厅转发国务院体改办等八部委的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确指出，要对医疗服务量长期不足、难以正常运转的医疗机构“通过兼并、撤销等方式进行调整，鼓励各类医疗机构合作合并，共建医疗服务集团”。随后，上海、天津、江苏、广东、辽宁等地逐渐以大医院为核心，联合相关企业和地方中小型医疗机构组成一批医院（医疗）集团。据非官方统计，我国已有各类医院集团和医疗投资管理集团120余家。但是，由于没有成熟的理论指导实践，大多数医院集团随着时间推移出现了内部管理问题。在医院集团的发展过程中，管理制度和运行机制是最根本的组织保障，财务管理在医院集团管理中占有非常重要的地位，如何选择合适的财务管理组织机构成为学者们关注的热点问题。
一、医院集团财务管理组织结构现状
在多变的社会经济环境下，医院集团处于非常复杂的内外部环境中，没有哪种组织结构可以适应任何经营环境与战略，对处于不同发展时期、不同类型和规模的医院集团而言，要根据自身发展和环境变化不断调整、改革和创新，选择适合集团特定条件的组织结构。
（一）医院集团经营模式分析 医院集团是由一些具有相对独立性的医院为了适应医院内部组织和外部市场经营环境的变化，借助某些机制并按照特定要求相互结合而组成的医院有机联合体。目前，我国医院集团共有五种经营模式：
（1）医院集团（医院系统）直接经营管理其所属医院的模式。医院集团直接投资开办或兼并、购买医院，然后直接进行经营管理。采用这种模式管理的医院，属于医院集团的核心层，是医院产业集团的基础，被称为为集团总部医院。
（2）合同经营管理模式。由医院管理公司与医院产权人签订合同，接受委托经营管理医院，收取经营管理费，承担合同条款规定的经营风险。合同期内，医院使用集团的名称和LOGO，加入医院集团营销网络系统。医院按集团规定的经营管理方法和操作规程进行日常经营管理，以保证达到集团确立的医疗服务技术质量标准。医院集团委派包括职业院长在内的各部门主要管理人员。
（3）租赁经营模式。通过签订租约，医院集团长期租赁业主的医院，并作为法人直接经营。租赁书中明确规定双方的责任范围，医院集团承担租赁经营任务，经营医院所得利润归医院集团（管理公司）所有。医院集团每年需支付的租赁费是最低限度租金（由双方约定）加上一定比例的年营业收入。
（4）合作联营模式。随着医疗产业的发展，医院集团逐渐增多，医疗市场竞争激烈，独立经营的医院处于弱势地位。为了生存发展，独立经营的医院自愿联合起来，使用统一公认LOGO，执行统一质量标准和统一营销策略，以图与医院集团相抗衡，于是合作联营医院集团产生了。这是一种较为松散的组织形式，成员医院之间保持财务的独立性。各医院合作联营的主要目的是创造整体形象，增强宣传和营销力度，互相转送病人。成员医院分摊联合行动所需费用。
（5）集团特许经营模式。医院集团向外让渡特许经营权，允许受让者医院使用该集团的标志、名称和管理模式，加入集团统一的营销网络，成为集团的成员。但受让者在财务和产权上保持独立，不受集团控制，受让者每年向集团支付特许权使用费。
后两种经营模式中集团所属医院在财务和产权上具有独立性，故本文探讨的医院集团财务管理组织是针对前三种经营模式而言的。
（二）医院集团财务管理组织设置及存在的问题 目前，我国医院基本都采取直线职能型组织架构（如图1所示），财务管理过程中主要存在以下问题：
（1）财务管理与业务管理分离。医院集团大多简单套用计划经济的管理模式，重预算轻管理的现象普遍存在，财务人员不能自觉主动的参与到医院管理和决策过程中，财务管理部门也缺乏对医院其他部门的成本核算、利润考核，这非常不利于结构优化和管理创新。
（2）资金利用率低，管理不严格。医院集团在资金管理中出现的问题主要有：一是由于大多数医院集团是依据行政命令组成的医院联合体，成员医院均有自己的势力范围，资金难以统一调配、集中管理，集团的资金优势根本发挥不出来。二是受计划经济的影响，资金沉淀现象非常严重，集团能运作的资金很少，而且周转缓慢，严重制约了医院集团的成长。三是随着医院集团规模的增大和组织结构的调整，资金管理中的矛盾日渐激化，成员医院随意开立账户，投资有一定的盲目性，给集团造成一些不必要的亏损。
（3）财务监管力度不强，缺乏统一性。财务人员的专业优势没有充分发挥，只充当算账、记账的工具，财务部门成为“出纳”，仅承担现金保管员的职责。虽然事前预算控制和事中控制更为重要，却往往被省略。财务控制大多是事后控制，而且事后分析也是因为要进行年终考核，所以未必有效，致使医院集团错失许多机会。另外，财务部门只负责付款以满足医院的“需要”，至于款项的用途、数目是否恰当、项目是否合理，都无权提出自己的意见和建议。总之，由于监管不当、领导不重视、官僚主义等外力干扰和其他方面的压力，财务部门无法有效实现监督职能。
（4）分散管理。作为医院集团功能型组织机构的一部分，财务核算呈现多层次特点，财务核算层级与组织架构层级完全一致，这种做法既耗费大量人力、财力、物力，又容易滋生操作风险。
二、医院集团财务管理组织机构选择理性分析
目前，我国医院集团所处外部环境正发生巨大变化，新医改方案要求医院用较为低廉的费用为患者提供相对优质的服务，因此，医院集团必须树立全面预算管理的观念，结合医院集团自身和整个医疗市场的特点，采取灵活的管理手段执行预算。2012年5月18日伴随《公立医院改革试点方案》的公布，北京市公立医院改革试点正式启动。新医改政策取消了以药养医，取消诊疗费、挂号费和药品销售加成；建立医事服务费制度，实行药品耗材集中采购，推行医保资金总额预付和按病种分组制度改革，对医院收入来源进行结构性调整；建立财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制和医院法人运行治理机制。为适应政策环境的变化，医院集团必须加强各财务职能部门的沟通，采取多渠道、多形式筹措资金，提高资金利用率，提升财务管理水平，选择符合本集团特点的财务管理组织结构，协助医院领导搞好经营管理，充分发挥财会人员的“参谋”作用。管理学家设计了几种典型的组织结构，分析这些结构的设计原理和运用条件，有助于为医院集团选择设计合理的财务管理组织机构，改善医院集团理财效果。
（一）直线职能制组织结构 该组织结构的特点是：以直线为基础，在各级行政主管下设置一定的职能部门（如计划、销售、采购、财务等部门）作为该级主管的参谋，职能部门参谋指导与主管统一指挥相结合。下级机构既受上级垂直部门的领导，又受同级职能部门的监督和业务指导。各级行政领导逐级负责，高度集权，各部门间有专业分工，如果协调沟通不好，就会妨碍工作效率；信息传递的路线很长，反馈较慢。这种组织形式比较适合于中等规模的医院，我国区县中心医院大多采用直线职能制组织结构。
（二）矩阵型组织结构 这是为了改进直线职能制结构缺乏弹性，横向联系差的缺点而形成的一种组织形式，这种组织结构既有按职能划分的垂直领导系统，又有按项目（产品）划分的横向领导关系。其特点是围绕某项特定任务成立跨职能部门的临时机构，可以适应组织的多变需要。矩阵型组织结构将集权与分权有机结合，可以提高医院集团管理的灵活性和科学性，有利于专门人才的培育和学科发展，能协调促进一系列复杂的基础项目取得进展，同时还可以体现各专业组合在一起所具有的经济性。但是容易产生混乱，也隐藏着权力斗争的可能性。医疗任务重、辅助诊疗技术高、业务情况复杂、科研任务多的大型医疗单位适合采用这种组织结构。
（三）事业部制组织结构 事业部制是一种高层集权下的分权管理结构，主要解决企业规模扩大和多样化经营对组织结构的需要。适用于规模庞大，技术复杂，品种繁多的大型企业，国外较大的联合公司常用这种组织形式。一般而言，事业部必须具有三个基要素：相对独立的自主权；相对独立的利益；相对独立的市场。其主要特点是集中决策和分散经营。各事业部独立经营、独立核算，公司总部保留预算控制、人事决策和监督大权，借助利润等指标对事业部进行监督控制。
以上三种常见组织形式的优缺点如表1所示。
目前企业财务管理组织架构逐渐向扁平化和弹性化发展。扁平化趋势下，企业进一步加强对财务部门的集中管理，财务机构高度信息化，在结构上只保留战略管理层和日常管理层，网络化的信息传递模式取代了以往承担传递信息任务的中层管理组织。以经营信息、会计信息和财务信息为中心，扁平化的财务组织对环境反应更加灵敏，应变能力强，能迅速做出科学决策。弹性化的组织结构是指为了实现某个特定目标，把具有不同知识和技能的、在不同领域工作的人集中在一个动态团队中，共同完成这个项目，等项目完成后团队成员仍回原单位。这种动态团队非常灵活，机动性强，组织结构伸缩自如，各种资源优势能够被有效利用。因此，以医院财务制度为准绳，参照相关行业的构建方法，借鉴各种管理组织架构的优缺点，本文建议我国医院集团建立矩阵型院财务管理组织架构。
三、医院集团矩阵型财务管理组织构建
矩阵型财务管理组织是指医院集团对下属各分院（利润中心）进行垂直的专业化管理，各成员医院均有自己的财务管理组织，集团借助管理会计方法对各分院实施成本控制和绩效评估。这种形式财权相对分散，集团总部除了保留对各分院重大财务项目的审批权和决策权外，其他管理权限均已下放给，各成员医院可以根据市场环境和单位情况独立作出财务决策。具体做法如下：
（一）设置医院集团财务结算中心 财务结算中心在医院集团内部具有一定的独立性，作为职能部门相当于集团的内部银行，主要业务是按照统一筹措、统一管理、统一调度、统一监控、使用有偿的原则，对各成员单位的资金进行协调、管理。集团内部各医院都有自己的财务部门，拥有独立的决策权和经营权，以单独的银行账号进行独立核算。总部对下属医院进行收支两条线管理，各成员医院根据结算中心核定的最高留存限额，将每天的超额现金收入全部转入集团总部的结算中心账号。
（二）实行财务总监制 财务总监制是在医院集团下属成员医院经营权与所有权分离的体制下，由特定机构、人员、措施、制度等因素有机组成的财务管理与监督机制的总称。医院集团统一财会人员管理和财务机构设置，实行财务总监制，以出资者的身份控制、监督医院的收支过程和全部财务活动，旨在保障医院所有者利益、实现资产的保值增值。医院集团总部设首席财务官，负责集团的财务管理工作，直接对集团董事会负责。集团总部任免各成员医院的财务负责人并对其进行垂直管理。成员医院财务职能部门是首席财务官的下一条线，主要职责是对各分院的日常财务活动进行管理。
（三）实行财务主管委派制 为确保集团的利益，医院集团直属的财务机构在集团决策层的授权下委派各成员医院的财务负责人，对其进行统一考核、统一管理。各分院的日常财务会计活动由被委派的财务负责人负责组织实施和监控。被委派的财务主管有权参与分院的重大经营决策，负责将集团关于资源配置、结构调整、技术发展、重大投资等重要决策贯彻到分院的预算当中，控制监督成员医院的各种预算执行，对分院的财务报告进行审核，管理各分院所属财务人员的业务活动。为确保各分院会计财务信息的准确、真实、客观，维护医院集团利益，被委派的财务主管需要定期向医院集团报告所在分院的财务和资产运行情况，以保证投资目标的最终实现。
（四）集团所属各分院实行“医管分治” 医院集团的业务主线是以院长、科室主任和主治医生为代表的医疗团队，他们应专心于临床和科研；集团的管理团队以总执行长和各职能部门负责人为代表，他们负责对医院的日常运行进行管理，为医院集团的业务主线提供支持和保障，如图2所示。在这种架构下，医院财务管理部门下设“会计处”、“管理处”和“医事收费处”。“会计处”负责核算医院的收支，借助强大的资讯系统，专注于协调异常，核对账项，其工作重点是“监督”；“医事收费处”下的医事科设医事组，负责门诊挂号、手术计价、批价收费、住院报到、病房及出院结账等收款工作；“管理处”下的管理科设置出纳岗位，根据“会计处”报送的各种数据信息执行出纳付款的职责。可见，医院现金的收入和支出职能分别由“医事收费处”和“管理处”来执行，这种“分而治之”的模式，会计与现金出纳岗位分属不同部门主管，出纳完全独立于会计部门。现金收支从执行到管理完全隔离，因“集中”而造成的腐败可以被有效预防，是一种非常有效的监督管理与内部牵制手段。这种组织结构强调会计的内部牵制和监督职能，货币资金控制得以强化，能够确保资金安全，保证了事前预防和事后监督机制的有效性。
（五）设置横向项目小组 针对“分散模式”中各分院之间、职能部门之间协调困难，对外部环境调整反应缓慢的缺陷，将上述第四点建议中财务管理架构的职能部门做为垂直领导系统，医院集团可以建立一个横向项目小组。项目小组并非常设机构，遇到突发事件或重大项目需要各分院或各职能部门协调时，可以从各成员医院的管理处、医事收费处、会计处中选调对所负责业务熟练的人员组成项目小组，迅速整合各方资源，协同解决处理问题。这样各职能部门管理人员的作用可以更加充分地得以发挥，非常有利于医院集团灵敏应对环境变化，促进自身发展。
（六）充分利用网络财务 网络财务具有远程管理和及时处理的功能，数据传递实现集中化和电子化，从而使集团总部对各分院的远程报表实行远距离财务监控和远程查账成为可能。借助网络的互动性，迅速集结各方的才智与信息，进行更为有效科学的决策，从而更好地调控整个医院集团的资源配置和资金流动。另外，网络财务可以有效避免分权模式下，各分院为保证自己相对独立的权益，利用手中的决策权，向集团总部传递虚假财务信息的弊端。更为重要的是网络财务能带来医院集团管理结构的创新，实现从桌面财务到无纸化财务管理的飞跃，从而大量节省人力物力，压缩财务管理的中间层次，实现组织结构的扁平化，将复杂财务管理结构变得简单化。
总之，矩阵型财务管理组织结构在保证医院集团资金安全性和完整性的前提下，使各分院的合作沟通更加顺畅，是保障货币资金安全，改善经营管理，促进医院集团稳定发展的有效措施。