作者:王红旭; 郭大为; 孙林; 郭炜; 周茁 期刊:《中国医学装备》 2020年第02期
目的:应用“五问法”找出导致医院手术器械故障的根本原因,研究制定切实可行的改进措施。方法:选取2019年初医院手术室在用的744件手术器械,联合德国专业器械检测机构对其进行全面的性能质量检测,应用“五问法”对检测出的变形、破损、腐蚀和缺失4种主要故障原因先问第一个“问什么”,找到直接原因后,再对这一原因解释进行第二个提问,找出间接故障原因,朝着彻底解决该问题的方向层层递进式提问,逐一建立相应的因果关系链条,继而推...
作者:高秋霞; 杨光; 王妍; 李媛媛 期刊:《中国医学装备》 2020年第01期
作者:乔建会; 黄晓丽 期刊:《首都食品与医药》 2015年第24期
目的通过对门诊药房一例发药出门差错进行分析,介绍根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)在医院药学中的应用。方法运用根本原因分析方法回顾性分析我院门诊药房一例发药错误。结果通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因,制定了高危药品管理、查对制度、疑问追访制度等整改措施,对整改效果进行确认。结论根本原因分析法为医院药学管理者提供一种系统的处理差错的科学方法,值得在临床工作中推广。
HY核电项目引入美国西屋公司非能动AP1000三代核电技术,具有精简系统、设备,提高系统性能等作用.本文对项目整体进度管理体系架构进行了详实的介绍,结合项目进度管理现状,阐述了HY核电工程项目进度管理中存在的问题,并对这些问题做出根本原因分析.
作者:韩冰; 王晖; 杨新富; 张美玲; 李功华 期刊:《中国现代应用药学》 2019年第10期
美国专业存储网站Byte and Switch在盘点2007年发生在存储领域的十大烦恼中,存储管理位列其中,究其原因,该网站认为,“争取有效、全面的存储网络管理的斗争仍然在继续,诸如异种存储管理、根本原因分析和多设备自动存储等重要功能仍然不见踪影”。
作者:周蕾; 杨玉梅; 常金燕; 于艳芳; 郑丽娜 期刊:《护理学》 2015年第02期
目的 减少儿科门诊液体漏输的发生,提高护理质量,确保患儿安全。方法 成立质控小组,应用根本原因分析法(RCA)进行输液管理,即对儿科门诊预防液体漏输防范措施落实情况进行调查,查找根本原因,针对要因利用PDCA循环进行改进,确保各种查对及告知制度的落实,对临时续加液体加强管理,输液高峰期增加护理人力等。结果 干预期门诊液体漏输率降至0,明显低于干预前。结论 根本原因分析法可有效降低儿科门诊液体漏输的发生。
作者:孙喜琢; 程丹; 孙梅 期刊:《中国卫生产业》 2014年第09期
2013年4月我院一因恶性肿瘤而收治入院的患者在入院后两小时发生坠楼自杀.本文将运用“冰山角”方法对此事件进行根本原因分析,并制定出相应的对策,以在未来的医院运行中减少此类事件的发生.
作者:何川; 宋鸿鹄; 熊飞飞; 王江文; 邹全; 张彪 期刊:《科技创新导报》 2019年第07期
对HFETR某炉段破探系统流量不稳定现象进行根本原因分析,分析得出了造成该故障的阀门失效模式,提出了相应的纠正措施。故障分析与处理的经验反馈有助于在以后的运行中尽量避免相同原因造成系统失效,也为以后的工作提供了参考资料。
作者:李梦玲; 王富兰; 肖明朝; 赵庆华; 沈馨; 江; 颖 期刊:《中国卫生质量管理》 2019年第02期
针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实。通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生。
作者:张伟; 徐玉芝; 张继芝; 刘宏; 王春娥; 刘爱玲 期刊:《中国护理管理》 2017年第10期
根本原因分析及行动(RCA^2)是对根本原因分析(RCA)的进一步完善,添加了行动和过程结果管制部分,明确指出活动的最终目标是改善行动和改进效果,提高活动效率及成果有效性,避免不良事件的再次发生。本文对RCA^2的基本理念和实施步骤进行了阐述,并结合临床实际案例的运用,为广大护理管理者提供借鉴。
目的调查山西太原华工社区8个月~2.5岁婴幼儿缺铁性贫血情况,并对影响因素进行分析。方法选取2013年4月-2017年4月华工社区接受健康体检的290名婴幼儿,结合其一般临床资料、血常规化验结果,分析婴幼儿贫血的患病情况、特点,探讨发病原因。结果华工社区婴幼儿缺铁性贫血的检出率为15.17%,其中8个月龄组婴幼儿营养性缺铁性贫血检出率最高,为21.35%。4~6个月龄添加辅食的婴幼儿贫血检出率低于未及时添加辅食的婴幼儿。母亲怀孕期是否...
作者:卞文萍; 张志佳; 颜小娜 期刊:《当代护士·下旬刊》 2019年第09期
作者:黄梅; 黄雪芳; 卢琼芳 期刊:《齐齐哈尔医学院学报》 2018年第12期
目的探讨PDCA循环在提高护士人力资源调配演练中应急能力的应用效果。方法对2015年、2016年、2017年三年中每年运用案例进行演练,观察护理人员到达急救区域人数、时间、物资备用等情况,运用PDCA循环对紧急情况下护理人力资源调配演练的应急能力进行现状分析,根据应急演练中发现的问题,进行持续质量改进。结果演练大批食物中毒、大批伤员进院时,科室护理人员到达急救区域人数、时间、物资等,2015—2017年三年中的数据经分析,有统计...
作者:郑咸 期刊:《湖北科技学院学报》 2018年第03期
目的对我院消毒供应中心护理质量进行持续改进。方法搜集我院消毒供应中心的资料数据,结合上级质控部门的专项检查反馈的结果,对我院消毒供应中心护理工作中存在的问题进行原因分析,并提出改进措施。结果通过对我院消毒供应中心2年的各项质控数据分析,发现护理工作存在的主要问题有:医疗器械、物品的收发下送问题;消毒中心工作人员的素质问题;管腔类器械干燥与消毒问题;无菌物品的检查与编号问题;无菌物品的破损问题;器械的清洗问...
作者:陈彦秋; 何阳; 李政亮; 彭建华 期刊:《 重庆医学》 2018年第07期
目的探讨根本原因分析法在预防门诊患者晕厥中的应用效果,为加强医院门诊管理,提高护理安全管理质量提供科学依据。方法采用回顾性资料收集法,收集该院2014年3月至2015年2月门诊发生的23起晕厥患者不良事件的临床资料,进行近端原因和根本原因分析,制定相应改善计划并实施,对2015年3月至2016年2月的干预效果进行追踪。结果 2015年3月至2016年2月实施根本原因分析法后,门诊晕厥事件由23例下降至8例,发生率由0.09‰下降至0.03‰,差异...
作者:阮小莲; 曾芳兰; 阮剑; 简殷琼 期刊:《中国医学工程》 2011年第03期
目的探讨根本原因分析在院前急救安全管理中的应用,构建院前急救安全文化,提升院前急救服务品质。方法通过我市紧急救援中心(简称"中心")院前急救不良事件分类数据统计,对2009年呼救"120"接警调度、现场医疗救护、救护车交通、途中病人监护事件共157例进行根本原因分析。结果 2009年与2010年院前急救不良事件分类对比分析,采用行x列表资料的卡方检验,比较2009年与2010年不良事件的发生情况,卡方值为7.891,P=0.048,P<0.05,两组数...
虽然人工智能的云计算管理工具目前还处于采用的早期阶段,但IT行业专家表示采用这样的工具可以减少与性能和根本原因分析相关的大量工作。那些致力于深入了解云计算基础设施和应用程序性能的管理员将迎来一个新的盟友:人工智能。IT专业人士表示,一些新兴和传统的IT供应商已经将人工智能技术融入到他们的云计算管理工具中。
作者:霍然; 罗捷 期刊:《中国实用医药》 2017年第20期