1.1指令性体检
以集体的形式向客户提供任务明确，具有个性化的服务，诸如中、高考学生体检，征兵体检等。收集内容以健康信息以主，同时筛查潜在或者已表现出的临床疾病为辅，实际工作中以填写制式表的形式，向客户提供个人的健康档案。调查表中此类体检受社会因素影响，变动不大。
1.2业务性体检
与指令性体检不同的是以个人的形式向客户提供任务明确，具有个性化的服务，诸如驾驶员体检，晋升、办证体检等，这一类服务对象较散。收集内容以健康信息为主，实际工作中也是以填写制式表的形式，向客户提供个人的健康档案，从调查表中可以看出，此类体检比例较大，但同样受社会因素影响，每年有增亦有减。
1.3单位集体健康体检
健康信息收集内容较多，如个人遗传因素：年龄，性别，种族，身高，体重等；生活行为方式：饮食，运动，睡眠等；社会因素：职业，家庭，环境，经济等；心理因素：压力，性格等；个人医学史：过去病史，家族病史，婚育史等；当前体检状况：生命体征，检验，影像等；健康评估：健康隐患，健康干预等。收集内容视客户的意愿，种类繁多。以生命质量及健康评估的形式，向客户提供个人的健康档案。实际工作中因区域的限制及人员熟识度的多少，加上大部分单位自行保管职工健康档案等原因，使得收集的信息少之又少，导致其健康档案出现片面不完整的现象，此类体检视社会健康意识和医院品牌的影响力而定，也是当前体检单位努力开拓的市场。
1.4其他体检
诸如部分个人的健康体检，这部分客户体检目的明确，流动性大，无法建立固定的健康档案。从调查表中可以看出，此类调查人员所占比例不容忽视。
2当前基层医院门诊科室的服务对象
2.1正常的医疗工作
诸如严格执行首诊医师负责制，包括详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置等。服务对象参差不同，疾病的演变繁多，充分体现了门诊医师的综合技术能力，对群众的满意程度以及医院的核心竞争力起到了重要的作用。
2.2个人健康体检工作
一般性体检：诸如血脂检查，肝功检查，HIV检查，视力检查，置环后节育环检查，乳腺癌筛查等；疾病型检查：诸如血脂异常复查，视力异常复查等。此类服务对象工作形式单一、重复，大部分服务对象只要结果，或无异常者不需要进行健康干预。
2.3疾病性复检工作
部分慢性病纳入职工群众医疗保险的范畴，是国家医疗改革的重要组成部分，较大程度上减轻了职工群众的经济负担，增加了职工群众的健康保健意识。定期或不定期的进行诸如高血压、糖尿病、冠心病、癌症等慢性病的复检，对血压、血常规、血糖、尿常规、心电图、血脂、肾功等的检测，成为门诊医师工作的一部分。此类服务对象检查结果多样化，需要医疗技术全面，大多需要进行健康干预，以取得较好的治疗效果，改善患者的生活质量，延长患者的生命。
3拓展基层医院体检科室的工作范围
3.1将门诊个人健康体检工作纳入体检科室工作
随着人们健康需求的增加，人们对医疗知识和医疗工作的认知相对匮乏的现象愈发突出。传统的以医生为主导的就医模式，或多或少的影响了健康体检的个体，人们不知道医疗机构体检科室的职能，或者不愿意相信体检科室的技术力量，加上基层医院体检科室职责限制等因素，导致了一般性个人健康体检人员穿插到真正看病就医的行列中来，造成了看病就医的患者期待医生详尽诊疗，健康体检的个体期待尽早体检，门诊人头攒动、你怨我气的混乱局面。我院2003年体检科室在检查项目不全的情况下，仅开展了以内系为主的此类个人健康体检1936人次，占全院门诊总人次的1.69%，占内系门诊总人次（内系门诊27066人次）的5.45%；由此可知，此类体检不但有着更大的拓展空间，将这部分健康体检人员分流到体检科室，对减少门诊就诊流量，也变得合情合理。
3.2将门诊慢性病复检工作纳入体检科室工作
门诊慢性病复检工作是一项不如忽视的组成部分，全面的、娴熟的医疗技术有利于慢性病患者疾病的稳定或改善，对医务工作者的要求更高。但因其对就诊的方式要求简单，门诊医师只是进行特定的检查申请，加上门诊医师不能全面了解慢性病人员的就诊档案，也将其逐步纳入健康体检工作范围；而针对其就诊的主题是健康干预，体检科室通过建立完善的健康档案，动态监测疾病的进展，通过相关专业技术有效进行普通复检的干预是非常有利的。值得注意的是，健康干预的过程要注意医疗技术的不同以及医疗专业多元化的特点，做到循序渐进、有的放矢、合理转诊。基于以上原因，我院目前尚未开展此项工作，也是我院下一步体检工作探讨的内容之一。
3.3建立完善的医疗健康档案管理机制
建立一个多元化的医疗健康档案，为医院进行健康管理、医疗救助和优质快捷的医疗服务提供了有价值的数据和资料，促使医疗单位评价个体的健康状况及患病危险程度、发展趋势与危险因素之间的关系，从而让体检者准确有效的了解自身的健康状况和潜在隐患，促进体检者自觉参与到健康管理中，有效的进行生活方式校正。医院有责任也有义务做好客户体检的后续健康管理，如健康咨询、宣传教育、随访和不良生活习性的干预，充分发挥体检科室的潜在作用和强劲生命力，建立和维系医院的强大客户群。我院目前健康档案的管理环节薄弱，这也是基层医院体检科室亟需解决的问题。
4优化医院门诊和体检科室人力资源
4.1合理配备体检科室人员
健康体检有着多学科交叉综合的特征，建立固定的专业模式，在人员准入制度上严格执行执证上岗，在业务制度上明确岗位职责，做到用其所能，最大限度的发挥各自的职能，从而减少多学科人员共同参与的现象；有针对性的在市场拓展、健康体检、健康管理三方面配备人力，协调局部利益与整体利益的关系，协调健康体检与专科专治的关系，最大化的减少门诊医疗人力资源的压力。
4.2确定服务对象需求，简化环节，提高质量，优化门诊工作流程
服务对象的需求和服务内容的确定是权衡门诊和体检科室工作内容的方法之一[3]，将进行健康体检的主体和看病就医的患者合理分流，简化了健康体检个体排队挂号的繁琐，减少患者无为的等待和往返，缩短患者就医时间，减轻患者因疾病痛苦造成的焦躁情绪，让病人就医更加方便、快捷；同时也减少了门诊医师接诊人次，减少了门诊医师的工作量，将更多的时间还给了门诊医师，从而留出更多精力看病，较大程度的有利于门诊医师的专业发展，为缓解看病难，有效避免医患矛盾，创造和谐的医患关系打造了良好的开端。
5结语
[关键词] 基层 兽医诊疗 现状问题 提高对策
[中图分类号] S853 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2014）04-0242-02
一、前言
就当前来看， 我国的畜牧养殖户愈来愈多，这给我国的兽医诊疗业带来了很大的工作压力也提供了宽广的就业岗位。但就我国的基层地区来说，兽医诊疗业还是面临着许多的问题。其基层地区的住房条件一般，其工作环境也不是很好，但是工作任务繁多等等许多问题都给我国基层兽医诊疗业的发展带来了很大的挑战。所以强力提高基层兽医诊疗水平，为他们提供比较安逸的工作环境让他们能更好的工作是很有必要的。
二、我国基层兽医诊疗业现状及存在问题分析
就近些年来我国的兽医疗业经过多次改革发展，医疗制度在不断完善，医疗条件也取得了很大突破，变化很大。然而这只是大的方面来说，我国基层兽医诊疗业仍然存诸多问题，这很不利于我国基层兽医诊疗业的发展，这也是当今面临的比较棘手的问题。那么下面就针对存在的这些问题作分析并提出解决措施。
1.诊疗设备不全
我国基层地区很多从事兽医诊疗的工作人员没有良好的工作环境，也没有健全的诊疗设备。兽医们在给动物诊疗进行诊疗的时候没有像体温计、针管、听诊器、输液管等等这些诊疗设备，诊疗的时候大多是凭借靠兽医的诊疗经验，这样的话检查肯定是不太准确的，可想而知诊疗效果也不是很理想。这就使得我国许多地区的动物在出现疾病之时，不能得到及时且正确的治疗，非常不利于我国的畜牧业发展给从事畜牧业的从事人员带来比较惨重的损失，更深层次讲这一现状对我国兽医诊疗业的名誉也有很大影响。
2.我国动物种类较多
近几年我国国民经济发展迅速，人们的生活水平也在不断提高，供人们食用的动物的种类也越来越多。因为有市场需求，所以我国的畜牧业发展比较可观，我国的畜牧品种在近几年来有明显的增多，一些野生动物与药用动物的养殖十分火爆。畜牧业养殖品种的增多给我国基层的兽医带来了很大的工作压力，在诊疗条件没有得到更新的同时面临更大的工作量与更为全面的工作内容，许多兽医没有充足的诊疗知识与诊疗设备，其诊疗水平的提高十分困难。
3.出现很多新生疾病
我国生态环境在不断变化，越来越多的新型疾病出现在了动物身上而且新疾病的的出现让兽医们措手不及，可以说很可怕。现状就是如此，我国基层的兽医很难做出及时准确的处理给他们带来了许多困难。据统计我国因未能及时医治而死亡的动物占死亡总量的很大比例。
4.新疾病多发，不能急救
就目前来看我国的基层兽医大多为长期从事养殖业的养殖户。他们都没有学过兽医的相关知识甚至不是很了解，只是凭借多年的养殖经验做出判断，这是非常不科学的。另一方面我国基层兽医人员的年龄都是比较大的，没有先进的诊疗理念，而且也没有学习的积极性，完全是把自己的医疗经验作为进行动物诊疗的唯一依据，可想而知，我国的兽医诊疗也在这种状况下很大发展，更别说取得突破。平时给动物看病时，大多数兽医单凭传统的医疗知识对动物的病情进行判断和确诊，没有任何科学可言，这种方法是很不可靠的。甚至会因为误诊使动物病情恶化。
5.基层兽医之间缺乏交流
在基层兽医中，兽医们的思想都比较保守，他们都在竞争，因为是同行都不愿把自己的绝学让大家都了解。即使出现自己无从下手的病症，也不会与同行交流。因为缺乏交流，很难有突破。
三、提升基层兽医诊疗水平的措施
1.为基层兽医诊疗提供先进设备
兽医诊疗设备对于兽医们来说就是吃饭的筷子，没有筷子怎么吃饭，很简单的道理，所以先进的设备是提高诊疗水平的前提。然而目前我国基层兽医诊疗设备都还是比较落后的，没有政府的支持很难在短期内有所进展。这样看来的话，让我国的相关部门充分认识到基层兽医诊疗设备的落后是很有必要的。希望政府部门在兽医诊疗设备方面的能合理的支出，改变我国设备差的现状。这是提高基层兽医诊疗水平的第一步。
2.加强基层兽医专业知识
国的基层兽医大多为长期从事养殖业的养殖户他们没有经过专业的培训没有专业的知识，不能很好为动物诊疗医治。这样看来，当地的动物诊疗部门加强对兽医的专业培训是很有必要的。可以组织兽医到固定地点进行动物诊疗专业知识的学习，让他们多专业知识有更多的掌握，逐渐养成自己的一套诊疗程序。还有，地方性的动物诊疗部门要经常向专家级人员虚心讨教以取得进步，这样在交流当中能学到更多知识，来做好基层的兽医诊疗工作。
3.掌握科学的诊断方法
从事兽医诊疗工作的人都知道，诊断方法是否科学是至关重要的。成熟健全的诊断方法是前提。在兽医诊疗中，推论诊断法和鉴别诊断是两个常用方法。推论诊断法就是指兽医工作人员从一个假设的可能性的病症出发，通过搜集相关的资料与假定的病况进行对比分析，认真比对看发病情况是否一致。这种推论诊断方法在病情表现比较明朗的情况下比较适用。兽医在在第一时间根据病情做出判断提出医治方案。而鉴别诊断法则是指，在有几种类似的病症中仔细鉴别，通过所学知识和查找资料，对于几种类似的病症进行一一的比照、排除，最后确定真正的病因的一种方法。此方法一般用于初诊中。可以说在大多数实际的兽医诊疗中，这两种方法都是使用的，相互配合使用。
四、结束语
随着我国养殖业的迅速发展，基层的兽医诊疗水平的高低越来越被大家所重视，此文就我国基层兽医诊疗业现状及存在问题及提升基层兽医诊疗水平的措施等等几个方面对我国基层畜牧诊疗业的工作进行分析讨论，并提出相关措施，希望对从事基层兽医诊疗业的相关人员有所帮助提高我国基层兽医诊疗水平。
参考文献
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很多人也许不知道，在奉行资本主义的香港，市民在医疗上却是非常的社会主义，到公立医院看急诊只需付100港元（约13美元）（2002年11月之前更是免费），孕妇生孩子只需数百港元就可埋单，即可享受完整及高质量的医疗服务。但由于预计未来政府将难于继续负担如此庞大的医疗开支，于是展开医疗改革的研究。
对香港来讲，医疗改革已经是横跨三代的老问题，今天，这个问题又被提出来，这是攸关香港人往后的身体健康，甚至整个经济社会结构的变化。去年，香港政府及民间一共办了超过160场医疗改革论坛，请来各方专家，终于在2008年6月13日完成“2008医疗改革文件”咨询。虽然这一百多场的论坛未能实时解决具体问题，但这次总算有了两个清晰的核心价值观，值得正在进行医疗革命的地区参考。这两个核心问题是：一个城市建立“基层医疗的决心”，以及培养“小病自理，大病政府承担”的社会医疗文化。
自1964年以来，香港便引用以税为本的英国模式医疗，20世纪80年代中又开始提出医改，以防免费午餐有朝派尽；但谈论经年，“回收”了多个医改报告，除了改了由医管局统一管理外，香港以税为本及贫富平等的医疗体制基本没变。最新一轮医改咨询虽收到4300份意见书，但市民普遍对文件中的6个融资方案没多大意见，甚至没什么反应。当局表示仍要花大半年时间分析，再进行咨询，看来香港医改仍要经历一段颇长时间才有定案。然而，港府早已像地震般发出七级预警，若不医改，结局就是缩减教育及其他社会福利，或者大幅加税。
香港医改谈了20多年
香港医改有多难？一个只有700万人口，行政划分上无城乡差别，医院水平先进的城市，偏偏走了20多年，还没改革成功。还有，台湾的健保，一改再改，仍摆脱不了门诊滥用的习惯，以及每年200多亿新台币（约6亿美元）亏损的困局，且还要每年向银行还债。或许，只有新加坡的医改走得较为畅顺，但保费是个人薪金的6.5%～9%，相信香港老百姓不易接受，单是三级病房无冷气，香港人必定强烈反对。
新一轮香港医改，主要提出两部分，第一部分是未来融资的6个方案，包括在职人士供款、增加医疗收费、强制开设医疗储蓄户口、鼓励自愿购买医保、强制购买医保，以及储蓄及保险混合模式；但是第二部分的5个医疗改革细节，才是医疗变革的核心，首项便是改变医疗服务的重点，由目前以公立医院为中心，重新转放在以人为本的基层医疗和预理，特别是家庭医生与医院服务的衔接，以及小区的医疗护理与其他服务的配套，其余还包括公私营合作和小区门诊等，这正是医疗改革的重要部分。其重要性一如2002年的英国医改，并没有改变以税为本，也没有改变拨款，只进行结构性改革，重组基层医疗，减低浪费及“塞车”。2008年6月，英国开始推行“合并诊所”，二或三个小诊所合并资源，承担医院分流的小手术。
香港确实和全球各国一样，面对人口老化和医疗成本上涨的问题，也确实跟英联邦国家一样，出现大“塞车”。
在香港，现时新症专科门诊，政府医院的轮候时间是31周，预计2012年轮候时间将是3倍，旧症病人也好不到哪里去，非紧急手术诸如白内障等，政府的轮候名单是5万名以上，人人要等2－3年，若再“塞车”，一位长者要看清世界，就要模糊等待四五年。但为什么白内障这等简单手术，市民一定要塞进政府医院，不能分流到小区诊所？
这正是香港医疗大塞车的症结，政府专科医疗失控，民间基层医疗同时失控，政府没好好发展小区门诊和基层医疗分流，民间也事无大小穷人富人全享用政府医疗。每年春末香港乍暖还寒，政府医院急诊室便塞满患伤风与流感的香港人，这等小病本应普通科私家医生或家庭医生就可照顾好，却跑到政府医院接受由头到脚检查，结果影响其他进院病人，“塞车”效应循环不息；“因为，我们基层软硬件都不足，”行政会议成员梁智鸿向《亚洲周刊》记者解释，“大部分香港人都没有进私家医院的经验。是否一张厕纸也收费呢？大家也不知道。但在政府医院，市民就可放心，留院一天才一百元，以现时的生活水平，一百元也不够一天吃三顿茶餐厅。”
价值观影响医改成败
这是香港医疗的现实，95%的市民由祖父辈开始就全盘依赖政府医疗，更具嘲讽意味的是，梁智鸿续说：“你看看香港报章的讣文，有钱登几页的讣文者，也是在玛丽医院过世。”玛丽医院和伊利沙伯医院等都是香港政府医院，许多港人生老病死都在这里度过。
医疗融资确实有必要，但香港是否就此放弃半个世纪以税为本的基石？若没有良好的医疗文化，医保一样滥用和“塞车”，事实上，各种模式的医疗保险，主要还是一盘账以及管理监督的问题，真正要考虑的还是价值观的问题，这才是一个医改应追寻的方向。
建立基层医疗条件和概念，包括培训家庭医生，小区门诊替医院分流，公私营合作替专科医疗把关，推广保健提倡老而健康，并建立照顾个人健康的责任，若基层医疗能承担这些，政府医院又怎会被小病人阻塞？有了这个基层医疗概念，大病风险由政府承担，而医改的融资就可以是一种辅助。这套医疗文化，梁智鸿、理工大学协理副校长阮博文博士、史泰祖医生和岭南大学公共政策研究中心研究主任何泺生教授，在多个医疗论坛上，他们和许多医生及学者也同样认同。
现代医疗的社会资源耗费，毕竟到了必须正视的时刻，但香港有多大决心改革基层医疗，又有多大决心保持平等的医疗？来港出席论坛的英国医疗专家萧庆伦教授认为：“这都要看香港人是否愿意改变。”10年前，萧庆伦有关香港医改的“哈佛报告”，完全不获市民支持，政府只好收回，“哈佛”提出改变香港传统以税为本贫富平等的公共医疗服务，建议医疗应收回成本，试行以税优惠鼓励购买一体化医疗护理服务，并建立“联合保健”及“护老储蓄”供款制度；2000年时，前卫生福利局局长杨永强在《医疗改革绿皮书》中亦曾推荐新加坡模式，认为值得香港借鉴，但仍无功而退。
【关键词】 治则； 治法； 层次
治则治法理论是中医理论体系重要组成部分之一，是连接中医基础理论和临床治疗的中心环节。对治则治法的研究对于提高中医临床疗效、发挥中医特色和优势、阐明证的病理基础具有重要的意义，因此，治则治法的研究成为现阶段中医学者关注的热点之一。本文就中医治则治法研究的现状进行简要的回顾，提出符合临床实际的治则治法层次，并对今后应重点研究的内容做一简要论述。
1 关于治则治法概念和层次划分的研究
“治则”一词始见明·李中梓的《内经知要》。对其解释，《辞海》曰：“治疗疾病的总则”。“则”最初指刻或铸在刊鼎上的规章。《诗经·大雅·庶民》曰：“天生庶民，有物有则”。后又引申为把握或认识事物的规律，如明代方以智《物理小识·气论》曰：“物有则，空亦有则。”新华字典解释“则”：指规范、规则。可见，则是一种处理事物的规范，也隐含了对事物规律的认识。提示了治则是治疗疾病的规范，必须遵循的原则。而法，也含有规则、法令的意义，因而就出现了在中医历史上治则治法不严格划分，层次不明的局面。
由于时代的要求，中医理论体系也逐渐条理化、层次化、规范化，同时，为了进一步发挥中医治则治法的特长和优势，也需要在理论上对遗留的治则治法体系进行梳理，重新划分层次，明晰基本概念，为后面的深入研究打好基础。
1986年首届中医治则研讨会指出，“中医治则是在中医理论指导下制定的，对保持健康和祛除疾病、恢复健康具有普遍指导意义的防病治病规律”。《中医基础理论》［1］教材又指出：“治则是在整体观念和辨证论治理论指导下，根据四诊所获得的客观资料，在对疾病进行全面地分析、综合与判断的基础上，而制定出来的对临床立法、处方、遣药具有普遍指导意义的治疗规律。”七版《中医基础理论》［2］指出：治则是治疗疾病时所必须遵循的基本原则。三个定义的共同之处认为治则是治疗疾病时必须遵循的要求，由于中医治病中已包含治未病的内容，因此，我们暂且将治则的对象放在临床疾病方面，此外，虽然说治则的制定来自于对疾病病理本质的认识，然治则的适应面应该是所有疾病，故没必要任何一个疾病的治则都需要经过一个收集四诊资料、分析综合判断这样一个辨证过程，从概念简洁的角度看，似乎以第3种概念为好。
关于治则治法层次的划分，很多研究者进行了重新的构建。张大明等［3］从治则治法抽象度的高低将其分为5个层次：①治疗目的与运用法则：将“以平为期”这一治疗最终目的，作为第1层次。运用法则可概括为“知常达变，因异而异”。其具体内容包括三因制宜、标本缓急、因势利导，正治反治等。②治疗大法：包括扶正祛邪和调适两种。③治法为治疗大法的具体化，如祛邪的具体治法有汗、吐、下、清等；具体的扶正法有温阳、益气、滋阴等；具体的调适法有和、因、固等。④具体治法：此1层次是对治疗大法的再具体。根据知常达变的治则，再“各司其属”，确定要治疗部位；加入“适事为度”量的斟酌；“标本缓急”治疗时机先后的考虑等，形成最终的治法。⑤选方遣药。于智敏［4］等根据治则的抽象程度将中医治则分为3个层次：第1层次包括治病求本，以平为期，调整阴阳；第2层次包括治未病、既病防变、扶正驱邪、三因制宜、随证治之、同证异治、异证同治、正治、反治、标本论治；第3层次包括寒者热之、热者寒之、燥者润之、坚者削之等10种小治则。刘时觉等［5］从辨证和治则治法的密切关系出发提出治则治法的层次为：①最高层次的治疗总则包括:治疗追求的目标、指导思想和基本手段。中医临床治疗追求的目标是“平”。实现这一目标的手段是“调”“和”。 治则的指导思想是“顺应自然”。②补虚泻实是基本治则。其次，虚实与阴阳相结合，产生疾病的寒热、燥湿、壅滑、上下，补泻二法也因之派生出清热祛寒、润燥化湿、导滞固涩、升提降逆等次一层的治则，称治疗大法。③气血津液治法是中介层次。④脏腑和病因论治是治疗的基础层次。这一层次的治疗是辨证治疗的基础和中心环节。
我们认为中医治则应是所有疾病治疗时都必须遵守的原则，而治疗任何疾病都要抓住疾病的本质进行治疗，因而治病求本是中医治疗任何疾病的治则。中医书籍说到的其它治则治法均是此治则的进一步具体化。如正治与反治是指导医生要透过现象看本质，仍然要抓住疾病的本质；治标与治本是处理病变过程中矛盾的主次先后关系；扶正与驱邪是从正、邪两方面治病求本；调整阴阳是从阴阳平衡的角度治病求本；调理精气血津液是从构成人体基本物质方面治病求本；三因制宜是从个人的体质特点、人与环境的关系方面治病求本。
中医治疗疾病的方法有辨病论治、辨证论治、对症治疗。长期以来中医都很重视辨证论治的重要性，而常常忽略了辨病论治的重要性。中医理论认为证是疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。如果对病不清楚，对证的认识也必然不清楚，因此，忽视辨病论治，也必然不能做到辨证论治。由于历史的原因，中医对病的认识远较现代医学粗浅，事实上，现在临床工作已经将西医诊病、中医辨证作为一种诊疗模式，因此，我们没有必要仍然紧抱着中医传统对病的认识而不去研究现代医学疾病的中医诊疗规律。事实上，多数临床工作者已经做了大量的工作，形成了与现代疾病相对应的较为系统的中医诊疗体系。
因此我们认为应该根据具体每一种疾病的病理特点制定其相应的治疗大法。比如慢性乙型肝炎，其病因为乙型肝炎病毒，中医认为属于湿热毒邪［6］，基本病机为肝胆湿热，肝郁脾虚，肝肾阴虚，瘀血阻络，因此，对于该疾病的治疗大法就可以确定为清热除湿解毒活血，调补肝脾肾。在慢乙肝临床辨证论治过程中，就可以在此治疗大法的指导下，针对患者当时的病理特点以及体质、环境等因素进行适合个体特点的具体治疗，我们将针对于患者个人的具体治疗手段和措施叫做治疗方法，简称治法。
总之，治则是适应于所有疾病，是治疗疾病时所必须遵循的基本原则，治病求本是中医治疗疾病的治则；治疗大法是适应于某一特定疾病，是治疗该疾病所必须遵循的规则；治法是适应于某一特定患者，是治疗该患者疾病使用的具体手段和措施。对中医治则治法概念、层次进行这样的重新定义和划分，不仅可以严格区分治则治法的概念、适应对象，对其逻辑层次有一个清楚的认识，同时又可以不被现在紊乱的治则治法体系所迷惑，从而能够找到今后研究工作的重点，深入挖掘中医治则治法的特色和优势，充分发挥其临床优势。
2 中医治则治法学说研究发展的重点
首先，应抓住疾病的病理本质，确定该疾病的治疗大法。在临床观察治疗的基础上，对某一疾病的病因（致病特点）、发病形式、病位、病性、病势等进行系统的观察和分析，在此过程中，必须结合现代医学对该病的四诊检查、理化指标检测和病理化验等结果，形成对该病病理本质的统一认识，进而确定该疾病的治疗大法。
其次，围绕治疗大法，对其中涉及的每一种治法研究其适用时机和作用机理，从现代科学角度阐明该治法的具体作用环节和途径，进而研究该治法代表方剂的有效作用成分。只有这样，才能为临床开发出高效而作用机理明确的新型中药制剂，也只有这样，才能真正发挥中医辨证和治则治法的特色和优势，使证候病理实质的研究在一个具体的疾病及其阶段中进行，通过方药的治疗作用来反推其证的病理基础，从而实现在整体上对中医理法方药体系进行系统研究的模式，也正是符合中医临床传统的思维方式。
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1.1医疗技术因素
有研究[1]表明：对医患关系影响最大的因素是医疗技术。医疗技术方面包括病情判定错误、漏诊、操作不规范、手术瑕疵、病情处置不当等，由于基层医院的条件所限，医疗设备和医师的诊疗水平往往和大医院存在很大的差距，部分基层妇产科医师在诊治时仅仅注重患者的表面症状和局部的检查结果，而忽视了疾病整体的发展过程和患者的个体情况，过于依赖仪器检查结果或化验结果，或是对临床经验过于依赖，这些都是导致医疗差错的重要因素。其次，在基层妇产科中，违反技术操作常规的现象也较为常见，由于对医疗过程没有一个充分的认知，部分医师在进行医疗操作时不认真执行，医疗操作中多数为有创性操作，没有过硬的技术，技术操作不熟练是导致医疗差错的又一原因。
1.2医疗设备因素
由于财力不足，困难较多，基层医院发展较慢，很多医疗设备和医疗技术不能满足患者的需求，物质保障不及时、医疗条件不具备等与医疗差错事故的发生有一定的内在联系，例如在新生儿常见的脐带绕颈及胎盘因素等，彩色多普勒超声能够清晰地发现，而采用黑白的设备往往不能及时发现，导致医疗差错的发生[2]。
1.3医务人员因素
乡镇卫生院妇产科医师理论学习少，基础知识较差，临床工作经验有限，导致产前评估不足，尤其是对于一些高危患者的相关因素考虑不周全，导致出现异常情况时不能及时应对，难以实施正确处理措施。其次，医师在工作中责任心不强，工作敷衍塞责也是导致医疗差错的常见原因[3]，部分医师工作中疏忽大意，未严格执行查对工作或进行违规操作，从而导致差错的发生。
2医疗差错的预防措施
2.1加强职业道德培养
加强医德医风教育，提倡良好的职业道德是防止医疗差错事故的前提，要教育医务人员坚持病人第一、质量第一，增强责任心、忠于职守，培养良好的医风，养成认真、细致、严谨的工作作风。在行医过程中，要对患者的健康高度负责，在工作中认真观察患者病情，耐心与患者进行交流[4]；要提高风险意识，对病情特殊的病人要加强观察，特别是手术患者，术后严格观察血压、有无出血、感染等情况，及时发现不良苗头，杜绝医疗事故[5]。
2.2加强业务学习
基层医院要充分认识妇产科的高风险性和复杂性，应抓好妇产科医师的继续教育及技术培训工作，在医院条件允许的情况下，应对妇产科医师进行有计划地多种形式的培训，以提高其理论水平和实际工作能力，提高医疗工作质量和效率、减少医疗差错事故的发生。
2.3加强医院管理
建立健全并严格执行各项规章制度和技术操作常规，做到制度明，职责清，有章可循，违章必究，是防止医疗差错事故发生的主要对策[6]，基层医院应把医疗质量管理放在医院管理的首要位置，要加强医疗质量指标，定期考核落实情况，设立奖惩制度，与医师的经济收入挂钩，使医师充分理解执行规章制度、职责和操作常规的重要性和必要性，提高执行的自觉性，落实人员的岗位职责，保证医疗工作有条不紊地惯性运行。
2.4尽量改善医疗条件
如前所述，有些医疗差错事故是受基层医院条件、治疗的限制造成的。各级政府和有关部门，应增加对农村卫生事业的投入，并采取实际措施，改善基层医院的就医环境和条件，使其更加适合妇产科特点，体现人性化要求，努力打造妇产科医疗安全的物质基础[6]。毫无疑问，这对基层医疗单位把不安全的危害控制在最小范围和最低限度有着非常重要的意义。
3总结
对于医务人员而言，患者的生命安全和健康应永远放在首位，对于妇产科医疗差错的各种原因应当认真分析，从而制定有针对性的处理措施，积极预防。随着医疗卫生行业的不断进步，妇产科医师要做到与时俱进，加强自身业务学习，克服基层医院条件限制，更好的服务患者，避免医疗差错的发生。
作者:程小密 单位:广西崇左市扶绥县东门中心卫生院
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Abstract： Medical service fee is the embodiment of the medical staff technical labor value. The adjustment of medical service becomes the focus of the current health care reform. This paper applies system dynamics models to analyze the effects of medical service fee on several aspects， including the change of behavior of doctor and patient as well as marketing behavior of pharmaceutical enterprises. Then the paper analyzes the key roles of medical service fee in promoting return of public welfare of public hospitals through the construction of the causality graph of medical services fee in medical service system. Those roles are prompting the hospital rational drug use and improving the quality of diagnosis and treatment； promoting patient triage and increasing satisfaction； promoting the pharmaceutical enterprises to win the market with quality of drugs. Finally， it puts forward the countermeasures according to the research conclusions： to firm confidence in this reform and timely to take safeguard measures. One is to ensure the realization of doctors’ value by hospital management rules. The other is to strengthen primary health care resource to accept patients’ selection.
关键词： 医疗服务费；公益性；系统动力学
Key words： medical service fee；public welfare；system dynamics
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2015）17-0249-05
0 引言
医疗服务费即指医疗技术服务费，主要包括诊疗费、护理费、手术费等能体现医务人员技术劳动价值项目的收费。长期以来，我国医疗技术服务价格偏低，医务人员的技术劳动价值得不到应有的体现，同时药品加成制度给医院和医生放开了一个价值补偿的渠道，然而这种“以药补医”的方式扭曲了医务人员价值，必然导致过度医疗[1]、医疗总费用不合理上涨，“看病难、看病贵”问题突出，医患矛盾不断加剧。为解决这个问题，我国早在2009年的《关于公立医院改革试点的指导意见》中就提出要调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，逐步取消药品加成。随着新医改的深化，2012年以来，我国17个城市的部分公立医院先后进行“取消药品加成”，“调整医疗服务费”的政策性试点，2014年国家更是在《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》中公布放开非公立医院医疗服务价格。这种凸显医疗机构“医”的价值和作用，打破“以药补医”的牵一发而动全身的改革[2]成为了人们关注的焦点。
针对“以药补医”导致的价值扭曲的现状，有不少学者强调要端正医务人员伦理价值观及职业价值观，让医学真正回归仁心仁术[3-4]。然而早在近代，医界就对于侧重于医学的伦理功能、不理解医师强调职业报酬的言行并用传统的伦理学来限制的状况进行了抗议，呼吁让医师通过劳动能够获取正当职业报酬，收取诊金[5]。诊金即为医疗服务费。因此，在现代市场化的经济社会中，仅仅希望通过精神境界的高要求改善医患关系，实现公益性是不现实的。作为医生，不仅要关注患者的生理病因，而且还要考察患者的社会病因以及心理病因，不仅关注疾病的治疗，而且高度重视疾病的预防以及对患者全方位的关怀[6]。可见，医务人员的医疗服务不应该仅仅体现在药品和检查费上，而应该用自己的知识通过综合诊察提出全面的治疗方案，这就亟需提高医务人员的职业积极性。有学者通过数据研究指出目前的医疗服务费不足以补偿医务人员劳动价值[7]，建立比较完善的医药卫生技术人员的薪酬制度，合理解决医药卫生人员待遇，可以调动其主动规范服务行为的积极性[8]，提高医疗服务费才能革除“以药补医”这一违反了市场经济下劳动者价值规律的制度以及改善由此造成的各种经济关系和人性的扭曲[9]。然而，面对已经高企的医疗费用，也有人担心医疗服务费的提高会不会带来新一轮医疗费用的上涨，使得“看病难、看病贵”问题更严重[10]，从而有悖于公立医院公益性回归的改革宗旨。
1 系统动力学的适用性及本研究模型构建的前提条件
系统动力学是一门认识系统问题和解决系统问题的交叉综合学科，其基于对系统行为与内在机制间的相互依赖关系的分析，发掘出系统可能的变化。公立医院公益性回归受到众多因素的影响，各因素之间错综复杂，构成了复杂性大系统，并且随着时间推移相互之间产生传导作用，因此根据一时的表象很难得出具有长远意义的结论。任何改革都可能存在着短期的效果和长远的效果，二者往往并不一致，通过系统动力学的方法则可通过分析系统内部存在的相互作用来把握改革措施的长远效果，从而有助于预测改革结果并对改革过程及时干预或提供保障。同时系统动力学也为我们对复杂大系统进行子系统分解提供了可能，有利于将复杂问题条理化，从而更便于从子系统入手分析所关注因素的相互影响作用。
学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。
因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。
2 医疗服务费对公立医院公益性的影响分析
2.1 医疗服务费对医务人员行为的影响
2.1.1 医疗服务费提高减少过度医疗行为 医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。
2.1.2 医疗服务费的提高可增强医生自身价值认同感
医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。这一过程的因果关系图见图1。
图1中有正负两个反馈回路，从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。
2.2 医疗服务费对患者就医选择行为的影响
2.2.1 医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量 医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。这些过程见图2。
分析：图2中有两个负反馈回路，医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。
2.2.2 医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流
当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。
以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。
2.3 医疗服务费对医药企业营销行为的影响 医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。
在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。
3 医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理
综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。
在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。
通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。
4 结论及建议
4.1 研究结论 通过上述分析，我们得到如下结论：
①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。
②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。
③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。
④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。
因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。
4.2 建议 任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。
①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。
②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。
③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。
5 研究局限及展望
本论文从医疗服务费的调整这一角度入手，探究了医疗服务费对医务人员、患者及医药企业行为的影响，从而阐释了医疗服务费对公立医院公益性回归的直接和间接的作用。本论文主要存在两个局限，这需要未来的进一步研究。
第一，医疗卫生系统是一个复杂性大系统，各种因素相互影响，错综复杂，但根据研究问题的需要，本论文并未立足于整个医疗系统，然而要发挥医疗服务费调整这一核心改革措施的成效，还必须有更多的保障措施，这就需要从医疗卫生大系统出发进行分析，这将是未来需要进一步研究的问题。
第二，本论文应用系统动力学的因果关系图仅对医疗服务费的影响方向进行了逻辑分析，从定性上阐释了本论文要研究的问题，然而涉及到影响程度则需要进行定量研究，即进一步地应用系统流图和数据仿真进行分析，这也是未来需要研究的问题。
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（1海南大学旅游学院 海南 海口 570228 2香港理工大学 香港 3临沂大学 山东 临沂 276000）
摘 要：面对海南国际旅游岛建设的背景，医疗旅游作为旅游业的新业态备受关注。基于层次分析法，构建了海南医疗旅游目的地建设策略分析模型，通过特征向量法计算了该策略因素权重，并就海南医疗旅游目的地建设策略提出了建设性建议。
关键词 ：医疗旅游；旅游目的地；层次分析法；特征向量法
中图分类号：F061.5 文献标识码：A doi：10．3969／j．issn．1665－2272．2015．02．001
基金项目：海南省自然科学基金项目“基于层次分析法的海南医疗旅游目的地建设的策略研究”（项目编号：711139）
作者简介：吴鸿（1964－），男，海南大学旅游学院副教授，研究方向：企业战略管理、旅游产业经济；布乃鹏（1985－），男，香港理工大学博士生，研究方向：旅游及酒店市场营销；张如意（1993-），男，临沂大学学生，研究方向：旅游管理。
收稿日期：2014－11－06
0 引言
当今，世界经济的发展、现代交通技术的日新月异以及全球化步伐的加快为全球游客提供了旷世空前的选择空间，也加剧了旅游目的地竞争。例如，近年来我国入境游增长倍感乏力，甚至出现负增长；与此同时，我国出境游增长突飞猛进。海南国际旅游岛建设上升为国家战略已满5年，虽然硕果累累，但是如何寻求突破，再造优势，成为海南旅游目的地再上新台阶的核心问题。世界一流的海岛休闲度假旅游目的地是海南国际旅游岛建设的六大发展战略之一。要实现这一战略目标，必需在充分发挥海南的区位和资源优势、进一步完善旅游基础设施和服务设施、与国际通行的旅游服务标准接轨的基础上，推进旅游要素转型升级，开发特色旅游产品。医疗旅游目的地的建设具有综合效应，可以带动区域投资，推动基础设施的完善，吸纳高级人才，增加就业岗位，提高产业价值，加强国际交流，提升国家形象，促进当地社会的全方位的发展进步。
我国医疗旅游事业的发展相对滞后，面对医疗服务全球化的挑战，国内部分中心城市陆续开始了国际医疗旅游的服务，尤其是肝脏移植（Fung， 2010）和干细胞移植（McMahon， 2010）治疗获得了国际相关人士的关注，在部分海外患者中建立了良好的口碑。上海市医疗旅游产品开发和推广平台由上海市政府支持于2009年设立，是上海市医疗旅游官方门户，全英语版网页向海外宣传上海的医疗旅游特色服务；分布于北京、上海、广州、杭州的5家医院已取得国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）的认证，涉外医疗可获得患者所在国的医疗保险支付。总之，国内西医医疗旅游作为产业尚在摸索阶段，尚未形成规模经济；医疗行业与旅游行业分离，严重制约了医疗旅游事业的拓展。而且，国内有关医疗旅游的研究课题不多，可查询到的文献以综述性论文为主（刘庭芳，刘延芳，2009；徐菲，2006；高静， 刘春济，2010），设计合理的随机化的前瞻性研究报告甚少，国内医疗旅游领域科研薄弱的情形与该产业在我国发展的现状相符。
就全球而言，已有50多个国家已将医疗旅游作为国家产业来发展，市场的竞争日趋激烈（Karuppan，2010）。我国的近邻如印度、泰国、马来西亚、新加坡等均为国际上主要的医疗旅游目的地国家，海南省的周边地区如台湾、香港正逐渐成为亚太地区医疗旅游的新的目的地。上述国家或地区各自打造出具有一定特色的医疗旅游项目和品牌：印度以外科手术费用低廉、英语氛围的优势成为亚洲医疗旅游增速最快的国家（Brotman， 2010）；泰国以低廉的成本以及风景宜人的旅游景点、美容和变性手术享誉国际，成为亚洲医疗旅游最大的市场（Aizura， 2010）；马来西亚对回教病人具吸引力（Nemie ＆ Kassim， 2009）；新加坡的医疗旅游业主打以质取胜，成为周边国家富商喜欢前来看病的地方，许多印尼富商甚至每年定期到新加坡住院一个星期，接受健康检查，演变成医疗度假的形态（Chee， 2010）；台湾是亚太地区医疗旅游产业的后起之秀，具有与中国大陆和海外华人同文同种的优势，将吸引陆客和华裔作为医疗旅游的主要目标人群（王碧玲，2008）。
因此，在海南建设国际旅游岛的背景下，发展医疗旅游产业是世界一流的海岛休闲度假旅游目的地建设的重要环节，不但能促进旅游要素的升级，而且可开发出与之相适应的系列特色旅游产品，提升海南旅游目的地的竞争优势。
海南医疗旅游目的地建设策略的评价指标（因素）的相对重要程度的权重尚不清晰，精准地确立评价指标（因素）是有待探讨的科学问题。本课题采用AHP原理，首先将海南医疗旅游目的地建设的复杂问题分解成递阶层次结构，然后将下一层次的各因素相对于上一层次的各因素进行两两比较判断，构造判断矩阵，通过对判断矩阵的计算，进行层次单排序和一致性检验，最后进行层次总排序，得到各因素的组合权重，并通过排序结果，提出海南医疗旅游目的地建设的策略性建议。
1 相关文献回顾
以保健、医疗和药疗为目的的旅行可以追溯到苏美尔人、希腊人以及更早期的文明：社会精英们外出旅行去体验温泉和矿泉浴以获得全身心的休息和放松（Snyder et al． 2011）。例如，古希腊人和埃及人为了洗涤罪恶和心灵治疗而到地中海的疗养胜地去旅行。而在西方，最早有记载的医疗旅游例证是：希腊朝圣者从地中海出发，到萨杜尼克海湾的一个叫埃皮达鲁斯古镇的小地方去旅行，那儿被称为医术之神－阿斯克勒庇阿斯至圣所。1 500年来，印度就一直享有提供瑜伽辅导的丰富历史，像阿育吠陀这样的养生治疗接待着来自世界各地的患者。罗马时期，不列颠人流行去巴斯德温泉水库进行治疗和康复（Hembry， P． M．，1990）。18世纪末，欧洲人去德国的巴典温泉和非洲的尼罗河旅行，希望治疗或减轻诸如肺结核、痛风、支气管炎、肝病等各种病症（Bender et al． 2002）。
最初在西方，跨境医疗的主要特点是患者属于医疗水平落后国家的富裕阶层，具有支付出境医疗的高额费用的经济实力，模式是医疗水平或质量敏感型。在跨境医疗的历史中，从1997年开始出现发达国家的普通阶层人士到发展中国家以旅游为主兼治疗疾病的现象，称为医疗旅游。原因是发达国家人口老龄化、医护费用昂贵、医保支出超负荷、患者的终末期疾病的限期治疗如器官移植手术，由于供器短缺或配型不符，需要等待较长时间、治疗措施的宗教或法律限制（如天主教国家的刮宫、人流、试管婴儿等手术禁忌）等困境，使得众多欧美国家普通游客，利用某些发展中国家的良好的医疗资源、优质的医疗技术、低廉的医疗收费、宽松的宗教或司法环境等优势，选择跨境医疗旅游，在发展中国家的旅游目的地完成疾病治疗（Pafford， B．， 2009； Puri S， Singh A．， 2100），其主要特点是患者大多来源于医疗水平发达国家的普通大众或未能享受医疗保险者，模式是医疗价钱敏感型。
关于医疗旅游的研究，无论国内还是国外都刚刚起步，处于关注和认识阶段。在国外，Ferdosi Masou等（2013）学者通过对一些国际著名的学术数据库进行统计，发现2000－2011年期间公开发表的有关医疗旅游方面的论文，大都是描述性的统计陈述和内容分类的分析；而国内学者主要把它作为一种现象研究，主要关注包括：医疗旅游的概念和类型、特点和优势、现状和问题以及启示和对策等（董少华，张睿，2011）。而从作为旅游目的地发展策略，基于精准地确立评价指标（因素）、研究医疗旅游的文献相当少见。运筹学“功能驱动”的赋权法根据权重系数来确定评价指标的相对重要程度，分为客观途径和主观途径两种方法。客观途径受环境影响，或受评价者的主观愿望的影响而呈现出不同的特征，这就给权重系数的确定带来困难。主观途径来确定权重系数含有主观色彩，即赋权结果与评价者（或决策者）的知识结构、工作经验及偏好等有关；评价过程的透明性、再现性差。本文采用AHP原理，期望对医疗旅游的理论研究和实践指导有所推动。
层次分析法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是美国运筹学家萨提（A．L．Saaty）于 20 世纪 70 年代中期提出的一种定性和定量相结合的、系统化、层次化的决策分析方法，应用广泛。层次分析法是指，将一个复杂的多目标决策问题作为一个系统，将目标分解为多个目标或准则，进而分解为多指标（或准则、约束）的若干层次，通过定性指标模糊量化方法算出层次单排序（权数）和总排序，以作为目标（多指标）、多方案优化决策的系统方法。层次分析法是将决策问题按总目标、各层子目标、评价准则直至具体的备投方案的顺序分解为不同的层次结构，然后得用求解判断矩阵特征向量的办法，求得每一层次的各元素对上一层次某元素的优先权重，最后再加权和的方法递阶归并各备择方案对总目标的最终权重，此最终权重最大者即为最优方案。这里所谓“优先权重”是一种相对的量度，它表明各备择方案在某一特点的评价准则或子目标，标下优越程度的相对量度，以及各子目标对上一层目标而言重要程度的相对量度。层次分析法比较适合于具有分层交错评价指标的目标系统，而且目标值又难于定量描述的决策问题。其用法是构造判断矩阵，求出其最大特征值。及其所对应的特征向量，归一化后，即为某一层次指标对于上一层次相关指标的相对重要性权值。
2 层次分析法（AHP）在海南医疗旅游策略选择中的应用
2．1 研究目标
（1）采用现场调查和问卷调查相结合的方法，获得海南省内与跨境医疗旅游者意愿相关的基本因素的现状。
（2）采用态势分析法（SWOT），将发展医疗旅游产业密切相关的社会经济方面的优势、弱势、机会和风险等因素，排列出来。
（3）运用层次分析法建立海南医疗旅游产业发展的策略选择评估模型。
（4）构建海南医疗旅游产业发展的策略选择评估模型，通过上述研究获得影响海南医疗旅游产业发展的诸多问题（因素）集合，问题集合中，将与决策总是有关的因素分解成评价、准则、指标、决策等层次，通过建立模型，界定因素的赋权。
（5）海南医疗旅游目的地建设的策略建议。
2．2 研究设计
基于上述研究目标，研究设计如下：
2．2．1 基本因素
根据AHP层次结构，模型分为四层。最高层决策的综合评价层，记为A。第二层为指标评价标准层，有6个内容项：①医疗旅游意愿 B1；②目标人群B2；③优势因素，B3；④劣势因素B4；⑤机会因素B5；⑥风险因素B6。第三层为每一内容项的若干个指标，分别为加强意识、宣传力度、介绍产品、体验旅游、医疗游客、旅游者、保健旅游、地理位置、保健资源、旅游形象、旅游产品、医疗水平、服务水平、综合水平、开发产品、建立组织、政府支持、政府管理、市场竞争、价格因素和后期服务。最底层为产业决策层，设为n个，记为决策A1，决策A2，……决策An。
2．2．2 建立层次结构模型图
层次结构模型图见图1。
2．2．3 分别构造判断矩阵
针对标准层进行讨论，对各指标进行两两比较，确定其权重，构造出判断矩阵（见表1）。
2．2．4 确定各指标权重
得到的即为所求特征向量。
（4）计算判断矩阵的最大特征根为：
式中：（PW）i为PW的第i个分量素。
（5）进行一致性检验。第一步，计算一致性指标CI。
第二步，查找相应的平均随机一致性指标RI（见表2）。
第三步，计算随机一致性指标CR。
CR愈小，判断矩阵的一致性愈好，通常CR＜0．1时，判断矩阵满足一致性检验。
通过上述步骤3、 4得到各指标权重系数W。
2．2．5 层次总排序
从上到下逐层排序进行，最终计算结果得到最低层次元素，即要决策方案优先次序的相对权重。
通过上述矩阵A、B1、B2、B3、B4、B5和B6，得到各指标权重系数W（见表3－表9）。
以上判断矩阵通过了一致性检验，即CI＜0．10。
3 结论
层次分析法是对定性问题进行定量分析的一种简洁、实用和灵活的多准则决策方法。本文在层次分析法中解决问题是的时候运用了特征向量法来求权重向量，再综合分析以此得出结论，并使结果更加有效、准确和全面。通过特征向量法计算权重表明，海南医疗旅游发展因素的第二层指标评价标准的6个内容项：游客意愿最为重要；发展机遇良好；产业劣势相当明显；产业优势较弱；但是，风向不大。因此，海南医疗旅游发展未来应该注意以下问题：第一，要抓住医疗旅游在新兴国家刚刚兴起和中国提早进入老龄化以及中产以上阶层形成等的机遇，积极调整海南旅游产业结构，推进海南康疗旅游的发展；第二，海南医疗旅游产业的发展要以市场为导向，注重游客需求，这是海南医疗产业成功的关键；第三，海南医疗旅游产业还是一片空白，发展尚处于酝酿阶段，除了自然环境优势外，还没有形成发展优势，劣势明显，例如基础设施滞后，专业人才匮乏，抓好基础性工作成为医疗旅游产业发展的必要条件；第四，在海南医疗旅游规划的过程中必须充分考虑目标定位问题，这关系到资源有效利用的问题；第五，作为新兴产业，海南省政府应该积极支持和培育医疗旅游产业发展，营造良好的市场环境。
参考文献
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11 Pafford， B． The Third Wave－medical Tourism in the 21st Century［J］． South Med J，2009（8）
一、知识范围
1，疾病诊疗：收录30个专科系统的8000余种疾病的疾病分类、ICD号、概述、流行病学、病因、发病机制、临床表现、并发症、实验室检查、其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预防等内容，并包括社区医院常见病和慢性病专项。
2，用药指南：累计药品信息数据量达到6 000种左右。包括每种药品科目分类、药品剂型、药理作用、药动学、适应症、禁忌症、注意事项、不良反应、用法用量、医保用药等内容。便于社区医生学习查询使用。
3，临床医技：包括1600多项检查项目，每项包含：概述，原理、试剂、操作方法、附注、正常值、临床意义等。同时包括临床常用的B超、彩超、CT、X光、心电图等诊断仪器的使用方法、图像解读、正确图谱参考等系统知识数据库。
4，中医中药：该栏目共收集中草药、现代经典方剂、名医名方、中药图谱、药膳食疗等共计2万多条数据，为基层医疗机构开展中医诊治提供完善的中医知识服务。
5，继续教育：秉承“人人享有优质教育资源”的宗旨，继续医学教育培训内容以临床基本知识、理论和技能等系统培训为主，同时兼顾新理论、新知识、新技术、新方法，注重提高学员解决工作中实际问题的能力，更为可贵的是，每个季度都会较大幅度增加新的内容。每年进行一次考核，学员可以根据需要获得相应学分。继续医学教育平台根据您的特点和需求为您打造了个性化的页面，提供个性化学习条件的同时帮助您管理学习进程。
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二、平台特点
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