关键词：腹腔镜；甲状腺切除术；并发症；护理
腹腔镜手术属于微创手术，在甲状腺切除中应用腹腔镜切除术，不仅在临床中具有着出血量较少，创口较小以及疼痛感较轻的特点，在术后患者的恢复时间较之于常规的手术也有着明显的缩短，且腹腔镜手术能够对患者的创口处起到最大程度上的美容效果。我院通过对36例甲状腺患者采取腹腔镜的手术方式，取得了十分理想的临床治疗效果，具体的报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取自2014年1月～2015年1月在我院进行治疗的甲状腺患者共计36例，在征得患者本人的同意后对其进行临床观察与研究，在36例患者中，有2例男性患者，34例女性患者，患者年龄在19～56岁，平均年龄为（37.2±2.6）岁，经过B超检测有4例患者诊断为结节性甲状腺肿，12例患者诊断为甲状腺腺瘤，20例患者诊断为甲状腺占位；在临床诊断中18例患者表现为结节性甲状腺肿，18例患者表现为甲状腺腺瘤。
1.2方法 在手术前由护理人员对患者采取气管内插管的方法进行静吸符合麻醉，指导患者采取平卧，在不影响手术效果的情况下满足患者的相关要求。在患者手术1～4d的时间内根据护理人员根据患者临床表现的实际情况选择引流管的拔除时间，患者的平均住院时间为7.9d。在临床恢复的过程中，仅有2例患者的颈部出现了轻微不适的感觉，经过优质护理，3d后不良反应消失，并无其他不良症状出现。
2术后并发症的护理与观察
2.1临床出血 一般情况下，术后的1～2d，患者容易由于呕吐，谈话，咳嗽或者过度的活动而导致创口出血现象，临床的主要表现为：颈部肿大现象明显，切口处有新鲜的血液渗出，呼吸出现困难，引流量呈现为鲜红色且增多等，一旦在临床恢复的过程中出现以上情况，护理人员应及时同主治医生进行联系，对患者展开抢救，护理人员在此过程中应时刻观察患者的生命体征，伤口的渗出情况以及引流物的质量与颜色。
2.2术后呼吸困难甚至窒息 大多在术后的48h之内易出现此种情况，主要有以下原因：①由于内出血对气管的压迫，因此，患者在完成手术后，均要使用引流管同负压吸引瓶相接，护理人员应定时对引流装置进行检查，保证其固定与通畅，在引流过程中，应对引流物的质量与颜色进行进行观察；②由于气管的塌陷而导致患者呼吸困难；③喉上神经的损伤，主要表现为患者在临床进食中出现误吸以及呛咳等临床现象，一般进行理疗后患者临床的不良反应可恢复。护理人员在患者进食时指导患者采取正确的坐姿，术后首先食用流质食物，当患者恢复一段时间后再给予其普通食物。
2.3甲状腺危象 该临床不良反应主要由于术前准备的不充分而导致，大多出现在手术后12～36h，临床主要表现为心动过速，高热，烦躁，寒战等，常伴有水泻与呕吐现象。在对患者进行护理时，护理人员应保证病房处于安静的状态，避免吵杂的环境对患者产生刺激，建立静脉通道对患者进行物理降温。
2.4甲状旁腺损伤 甲状旁腺损伤在临床中主要表现为面部，手足以及唇部存在着强烈的针刺感，或者手足的麻木或抽搐的感受，还可能表现出烦躁，畏光，焦虑等临床现象。在对患者进行护理时，护理人员应注意患者四肢以及面部活动的情况，当患者出现以上情况时，应在第一时间告知医生，指导患者口服葡萄糖酸钙，在患者出现抽搐时，则应立即对患者注射浓度为10%葡萄糖酸钙，剂量为10ml，服用骨化醇1次/d，4片/次。
2.5颈部的不适感 在手术后，由于手术的切口处将会在较短的时间愈合而形成瘢痕，因此，绝大多数的患者在手术后的一段时间内会感觉到颈部的皮肤较为绷紧，舒适度较低，同周围的皮肤间存在着一定的排斥性，有着较强的僵硬感，对此，护理人员应同患者及其家属做出合理的解释，告知患者出现这一临床现象的原因，使患者能够安心接受恢复治疗。一般情况下，临床中出现此种情况并不需要进行特殊的处理，术后3个月时间左右便可以自行消失，若患者提出要求，也可以采取局部的理疗。
2.6皮肤红肿，皮下感染积液，脂肪液化等临床症状的护理 采用腹腔镜的手术方式需要在患者的颈前与胸前分离出一个潜在手术操作空间，若主刀医生的熟练程度较低，分离的层次出现差异，则极有可能对患者皮下的脂肪层造成损伤，甚至损伤到真皮层或皮下小血管，导致患者出现皮肤红肿，皮下感染积液以及脂肪液化等临床症状。在对患者进行护理时，应注意观察患者伤口处的渗血情况与周围皮肤的临床表现情况，保持引流装置的清洁与通畅，护理人员严格按照医嘱使用抗生素防止患者的伤口处出现感染，根据患者在临床中的实际表现情况进行对症治疗，一般在治疗3～5d后，患者的临床症状能够得到改善。
3讨论
通过对36例患者的临床护理与观察可以发现，在甲状腺患者行腹腔镜切除术后，对患者并发症的观察与护理是决定患者临床手术治疗效果的一个十分关键的环节，综上所述笔者认为，在对甲状腺患者采取腹腔镜切除术后，院方应对患者的术后护理环节给予高度的重视，根据患者在临床中表现出的不良反应选择相应的护理方法，将会取得十分理想的临床治疗效果，值得对其进行大力的推广并应用。
参考文献：
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关键词：甲状腺术后；咳嗽咳痰；中西医结合护理
中图分类号：R248文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）10-0090-02
甲状腺结节祖国医学称“肉瘿”。甲状腺切除术是治疗甲状腺疾病的有效手段之一[1]，由于手术部位靠近气管，邻近喉上神经、喉返神经、甲状旁腺，易损伤神经，且甲状腺血液循环丰富，因此手术风险较大，术后24～48 h可发生危及生命的并发症[2]。甲状腺切除术后大部分患者可发生不同程度的咳嗽咳痰，轻者可自行缓解，剧烈的咳嗽咳痰可引起局部炎症水肿加剧，影响创口愈合，更甚者，由于颈部剧烈颤动，还可能致出血、窒息等严重并发症的发生[3]。因此，术后咳嗽咳痰的护理极为重要。本研究根据2014年12月―2015年12月甲状腺术后咳嗽咳痰患者120例进行评估，观察中西医结合护理干预对甲状腺切除术后咳嗽咳痰的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择甲状腺术后咳嗽咳痰患者120例，纳入标准：所有病例均做了手术治疗，分别为甲状腺腺叶切除、甲状腺大部或次全切除术患者。所选患者术前均无咳嗽咳痰病史，因患者由于气管内全麻手术后引起咳嗽咳痰，故未采用莱斯特咳嗽问卷（LCQ）评分，采用咳嗽严重程度视觉模拟尺（VAS）评价[4]。排除标准：年龄>65岁；恶性肿瘤患者；心、脑、肺、肝、肾等严重疾病患者。所选患者随机分为2组：其中对照组60例，男28例，女32例；年龄18～65岁；术前VAS评分（5.65±0.68）分；实验组60例，男30例，女30例；年龄18～65岁；术前VAS评分（5.64±0.70）分；两组在年龄、性别等资料上无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组术后6 h患者血压平稳后予0.9%氯化钠注射液10 mL+糜蛋白酶4000 u雾化吸入，2次/日，指导患者有效咳嗽咳痰。
1.2.2实验组在对照组治疗护理措施基础上，予中医护理，运用子午流注法予穴位按压。选穴：护理人员选定标记尺泽、丰隆、曲池、合谷、肺俞（双侧）。辰时（08：00）穴位按压尺泽、丰隆、曲池、合谷（双侧），申时穴位按压（15：00）肺俞穴（双侧）。每天2次，每次10 min，4 d为1疗程。上述中医药治疗护理措施均从术后第一天开始。
1.3疗效标准治疗前和治疗后采用咳嗽严重程度视觉模拟尺（VAS）评价，0为无咳嗽，10为剧烈咳嗽咳痰。
2治疗结果
2组治疗后咳嗽严重程度视觉模拟尺（VAS）评价比较，见表1。
3讨论
咳嗽咳痰是甲状腺术后的常见并发症。常见原因有以下几点：与气管内插管麻醉易刺激喉气管黏膜，引起患者术后咳嗽咳痰；甲状腺附着于气管两侧，手术操作易引起对气管的牵拉摩擦，引发咳嗽咳痰；与患者术前吸烟史有关。中医学说认为手术为金刃创伤，易致风邪入侵。风为阳邪，其性轻扬，易犯上部，故术后患者多表现为咳嗽、头痛、痰多等风热之症，加之围手术期患者对手术的恐惧、手术对于机体平衡的干扰，易致气机逆乱、阴阳失调，最终易加剧咳嗽咳痰等症。因此，术后咳嗽咳痰护理极为重要。
中医护理措施近年来运用于甲状腺术后咳嗽咳痰患者，起到了积极作用。子午流注法源于《黄帝内经》，强调时间因素对人体经络穴位的影响，将一日十二个时辰配属脏腑和地支，人身之气血周流出入皆有定时。结合病候和气血流注时间，认为人体的经脉气血流注随着时间的不同而有着盛衰开阖的变化，通过辨证并按时取穴，可以提高穴位的主治功能，从而得到较好的疗效[5]。甲状腺术后的咳嗽咳痰以本虚风热上扰多见，择时于肺经及相表里经络开阖时按摩相关穴位，可疏通经络、理气健脾和胃，提高血浆皮质醇，增强白细胞吞噬能力和机体免疫功能，将病邪消灭于蛰伏状态，预防旧病复发或减轻其症状[6]。
尺泽穴出自《灵枢・本输》，属手太阴肺经的合（水）穴。丰隆穴出目《灵枢・根结》，为足阳明胃经络穴，功能化痰降浊、运脾通腑，可宣通脾胃二经之气机，是治疗痰病的要穴。曲池穴是手阳明大肠经的合穴，曲池名意指本穴的气血物质为地部之上的湿浊之气。合谷系手阳明大肠经之原穴，性为祛风解表，调和营卫，能升能降，能开能宣，既能治表又能治里，为气分之要穴。丰隆穴为足阳明胃经络穴，功能化痰降浊、运脾通腑，可宣通脾胃二经之气机，是治疗痰病的要穴。肺俞穴为足太阳膀胱经背部的腧穴，是肺之精气输注之处，主治肺脏疾患的重要腧穴。手太阴肺经、足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经均互为表里，利用子午流注法定时定期刺激肺经相关表里腧穴，本研究中2组患者术后咳嗽咳痰情况均改善，但是实验组在治疗咳嗽咳痰方面明显优于对照组，表明对甲状腺切除术后咳嗽咳痰患者采用中西医结合护理干预，可明显提高疗效，提高患者的生活质量。参考文献：
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【关键词】 甲状腺结节 护理
一 概述
甲状腺结节是指在甲状腺内出现的肿块，临床上是一种常见病症，可由甲状腺各种疾病引起，因而怎样区分结节的良、恶性，对如何选择治疗方案有其重要意义。儿童时期出现的甲状腺结节50％为恶性。发生于年轻男性的单发结节，也应警惕恶性的可能。如果病人突然出现甲状腺结节，且短期内发展较快，则恶性的可能性较大，但有些早已存在的乳头状囊性腺瘤，常因重体力劳动或剧烈咳嗽而发生囊内出血时，短期内可迅速增大，应加以区分，后者病变局部常有胀痛感。
二 护理评估
1．健康史
(1)病人的性别、年龄。
(2)结节生长速度。
(3)有无压迫症状。
2．临床表现
甲状腺单个孤立结节比多个结节的恶性机会大。触诊时，良性腺瘤表面平滑，质地较软，随吞咽移动度大；而腺癌常表现为不平整，质地较韧，随吞咽移动度较小，可同时触及颈部肿大的淋巴结。有时腺癌结节很小，而同侧已有肿大的淋巴结。
3．辅助检查
(1)核素扫描：单个冷结节恶性的可能性较大；温结节多为良性腺瘤，癌的几率较小；热结节则几乎为良性。
(2)B超检查：能测定甲状腺结节大小及数目，可区分甲状腺结节为实质性肿块、囊肿或囊实性，因此，可弥补放射性核素扫描检查的不足。如扫描为冷结节、超声检查为囊性者，则恶性的可能性大大减低。此外，还可经超声定位指导针吸活检。
(3)穿刺细胞学检查：是明确甲状腺结节性质的有效方法。细胞学检查结果阴性，则90％为良性。
三 护理问题
1．焦虑 与担心甲状腺肿块性质、预后等因素有关。
2．疼痛 与手术引起的组织损伤有关。
四 护理目标
1．病人焦虑减轻，舒适感增加，积极配合治疗。
2．病人疼痛减轻或消失。
五 护理措施
1．一般护理
(1)皮肤的准备：男性患者刮胡子，女性患者发髻低需要理发。
(2)胃肠道的准备：术前禁食8～12小时，禁水4～6小时。
(3)体位训练：术前指导患者进行头颈过伸位的训练。
2．心理护理
针对患者术前紧张和担心手术预后进行心理护理。
(1)讲解手术的必要性，若不进行手术治疗，病情有恶化的可能。
(2)讲解此手术为外科中等手术，手术医师经验丰富。
(3)讲解手术及麻醉方式。
(4)讲解过于紧张影响手术的进行及麻醉效果。
(5)请手术已经康复的患者与之交流经验体会。
(6)调动社会支持体系，给患者予协助和鼓励。
3．术后护理 同甲状腺功能亢进术后护理。
4．健康教育 良性肿瘤的健康教育同甲状腺腺瘤，恶性肿瘤的健康教育同甲状腺癌。
六 最新进展
近年来，随着腔镜手术技能的不断成熟及腔镜手术器械的不断发展，腔镜技术在甲状腺外科中已被广泛使用，如腔镜甲状腺肿物切除术、一侧腺叶切除术或甲状腺大部分切除术，甚至甲状腺全切除合并颈中央区淋巴结清扫术等。这些术式与传统开放的甲状腺手术相比，其术后并发症并无增多，且具有手术损伤小、恢复快、住院时间短以及除颈人路途径外，术后在身体暴露部位不留下手术瘢痕、能达到较满意的美容效果等优点。
1.腔镜甲状腺手术概况 1996年，Gagner等成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术；1997年，Huscher等报道了腔镜甲状腺腺叶切除术，两者手术的成功和所取得的满意的美容效果，为腔镜甲状腺手术的开发和推广奠定了基础。从此以后，腔镜甲状腺手术在国内外迅速开展，且未出现手术死亡病例或严重并发症的报道。腔镜甲状腺手术可分为经颈、经胸和经腋入路3种途径。
2.腔镜甲状腺手术后护理 腔镜手术较普通术式术后易发生脂肪液化、皮下积液、皮肤红肿、瘀斑。皮下瘀斑、皮下红肿一般可自行消除，严重者先行冷敷后行热敷，加用活血化淤药物治疗后可消失。脂肪液化者予拆除乳沟处切口缝线，使其自然引流，定时换药，加用抗生素抗感染后可消失。皮下积液者，量少可自行吸收，量多者用针刺抽吸或切开引流，以防皮瓣坏死。其他护理同甲状腺功能亢进患者术后护理。
参 考 文 献
[1]孙桂芝，孙秀玲.结节性甲状腺肿手术中的护理体会[J].中国地方病学杂志，2007，26(4):449.
关键词 甲状腺 甲状旁腺 甲状旁腺功能减退 外科手术
甲状旁腺功能低下是甲状腺手术的严重并发症，患者需长期大量补充维生素D及钙剂治疗，给患者生活带来很大不便。所以，如何保护甲状旁腺功能是甲状腺手术中需注意的要点。我科2009年10月～2010年10月甲状腺手术152例，其中33例术中暴露并保护甲状旁腺，无1例永久性甲状旁腺功能低下发生，而同期119例未暴露观察到甲状旁腺者有2例发生永久性甲状旁腺功能低下，现总结分析如下。
资料与方法
一般资料：回顾性分析2009年10月～2010年10月我科甲状腺手术152例，男26例，女106例；年龄16～75岁，平均48.2岁。根据是否术中暴露并保护甲状旁腺分为2组，第1组119例术中不暴露寻找甲状旁腺，第2组33例术中暴露并寻找保护甲状旁腺。第1组患者男20例，女99例，平均年龄47.1岁；甲状腺癌24例，结节性甲状腺肿67例，甲状腺腺瘤21例，桥本甲状腺炎6例，亚急性甲状腺炎1例；行双侧甲状腺叶切除3例，双侧甲状腺叶次全或近全切除术36例，一侧甲状腺叶切除对侧次全切除术4例，一侧甲状腺叶及峡部切除术23例，一侧甲状腺叶次全或部分切除术53例，行功能性颈淋巴结清扫术11例。第2组患者男6例，女27例，平均年龄52.3岁；甲状腺癌7例，结节性甲状腺肿15例，甲状腺腺瘤6例，桥本甲状腺炎3例，亚急性甲状腺炎2例；行双侧甲状腺叶切除3例，行功能性颈淋巴结清扫术1例，观察到上极旁腺6个，下极旁腺5个；双侧甲状腺叶次全切除术12例，观察到上极旁腺10个，下极旁腺14个；一侧甲状腺叶切除对侧次全切除术4例，观察到上、下极旁腺各4个；一侧甲状腺叶及峡部切除术3例，观察到上极旁腺3个，下极旁腺2个；一侧甲状腺叶次全或部分切除术11例，观察到上极旁腺12个，下极旁腺7个。
术中暴露并保护甲状旁腺的要点：手术操作在甲状腺真假被膜间进行，结扎切断甲状腺中静脉，电刀做薄层锐性解剖，保持术野无血。甲状腺上极处理时，紧挨甲状腺切断结扎甲状腺上极动静脉或分别结扎前后分支，于甲状软骨下角喉返神经入喉附近内外侧需小心辨认分离上极甲状旁腺。下极处理时需紧靠甲状腺结扎切断下动脉，避免远离甲状腺结扎甲状腺下动脉，在甲状腺后被膜下极附近寻找辨认下极旁腺，分离甲状旁腺后要注意保护血供，避免钳夹影响血供。
结 果
第1组3例、第2组2例术后第2天出现暂时性面部及口唇、四肢麻木，给予补钙处理，术后7天症状完全消失，血钙>2.0mmol/L。第1组2例术后出现麻木感经每日补充碳酸钙D3咀嚼片2.0～2.5g持续>3个月时间，症状减轻或消失，复查血钙1.7～1.9mmol/L，视为永久性甲状旁腺功能低下。
讨 论
甲状旁腺是人体内较小的内分泌腺，胚胎期第3对咽囊的背侧壁细胞增生，于第7周脱离咽壁随其腹侧胸腺下移降至甲状腺下端背面，成为下甲状旁腺，第4咽囊背壁细胞增生，并随甲状腺下移，附着在甲状腺的上端背面，成为上甲状旁腺。由于胸腺向尾侧移动，带动了下甲状旁腺，使来源于第4对咽囊的甲状旁腺反而居于上方。甲状旁腺为扁椭圆形小体，位于甲状腺内层和外层被膜之间，贴附于甲状腺左右叶的后缘，上甲状旁腺位置较固定，一般平对环状软骨下缘处，下甲状旁腺位于甲状腺下动脉附近，位置不恒定，变异较多［1］。国内外多位学者对甲状旁腺的位置及寻找办法做了报告。Akerstrom发现，80%的患者上旁腺位于喉返神经和甲状腺下动脉交叉处以上1cm处，位置局限在2cm内，下旁腺最常见的位置更接近甲状腺下极的前内侧或胸腺上部，61%下旁腺位于甲状腺下极的下、后、外侧［2］。据李志辉等解剖研究，甲状旁腺数量2～6个/例，平均3.52±0.48个/例，上甲状旁腺主要位于甲状腺后悬韧带前面的结缔组织内，甲状软骨下角区域占75%，下甲状旁腺位于甲状腺下极背侧占65.3%，胸腺舌叶占28.6%，甲状腺下动脉是上、下甲状旁腺分布的交替区域，上甲状旁腺多位于喉返神经外侧，下甲状旁腺多位于喉返神经内侧［3］。杜伟等报告术中发现上甲状旁腺多位于以喉返神经入喉处为中心，直径1cm的区域内，下甲状旁腺多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉处上下1cm的区域［4］。闫利英等的经验是上甲状旁腺在甲状腺后外侧中上1/3交界处，下甲状旁腺通常在甲状腺和喉返神经交叉处以下能找到［5］。
第2组患者共33例，术中寻找到甲状旁腺共67个，上极旁腺35个，下极旁腺32个。我们的经验是，上甲状旁腺多位于喉返神经外侧以入喉处为中心直径1cm的区域内，下甲状旁腺多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉处附近1cm，与杜伟等观察较一致。第一组119例患者术中未特意寻找甲状旁腺，双侧甲状腺手术43例，发生暂时性甲状旁腺功能低下者3例，永久性甲状旁腺功能低下2例；单侧甲状腺手术76例，无1例发生甲状旁腺功能低下。第2组33例患者术中暴露并寻找甲状旁腺，共发现甲状旁腺67个，双侧甲状腺手术病例19例，寻找到甲状旁腺43个，暂时性甲状旁腺功能低下2例；单侧甲状腺手术病例14例，寻找到甲状旁腺24个，无1例发生甲状旁腺功能低下。虽然第2组患者无永久性甲状旁腺功能低下发生，但仍有6.06%（2/33）发生暂时性甲状旁腺功能低下，较第1组4.20%（5/119）略高，进一步分析，由于功能低下均发生在双侧手术中，第2组双侧甲状腺手术旁腺功能低下发生率为10.53%（2/19），第1组双侧甲状腺手术旁腺功能低下发生率为11.63%（5/43）。患者低钙症状多发生在术后第2天，而恢复多在手术后7天内，与王伟等报告一致［6］。
甲状旁腺功能低下可能原因：①双侧甲状腺手术对甲状旁腺损伤大，或不能正确辨别甲状旁腺，误切除机会更多，所以甲状旁腺功能低下均发生在双侧甲状腺手术中，而单侧甲状腺手术未见发生。②甲状旁腺血液供应主要来自甲状腺下动脉或甲状腺上下动脉吻合，结扎甲状腺下动脉主干会影响甲状旁腺血液供应。第2组双侧甲状腺手术患者甲状旁腺检出平均2.26个（43/19），仍出现暂时性甲状旁腺功能低下，与甲状旁腺血液供应受损有关。有时术中开始发现甲状旁腺时，颜色呈黄褐色、棕黄色，而游离之后颜色加深，甚至呈现黑褐色，提示血供受损。③与钙代谢障碍、降钙素释放或术后血液稀释有关。保护甲状旁腺预防功能低下的注意事项：①认识甲状旁腺解剖位置及熟悉变异。②手术操作紧贴甲状腺真被膜，避免盲目钳夹出血，避免结扎甲状腺下极动脉主干。③检查手术切除标本，如果发现误切除旁腺，及时切碎移植。如果术中发现旁腺颜色改变，呈现淤血表现，可切开被膜排出瘀血，改善微循环。如不能与淋巴结或脂肪鉴别，可术中快速冰冻病检，或手术显微镜放大观察，如果有丰富血管者为甲状旁腺。④甲状腺手术病人低钙症状术后第2天最低，对于甲状腺双侧叶全切除或一侧叶全切除加对策腺叶次全切除病人，术后应常规监测血钙3～5天，并补充钙剂治疗。经回顾分析，提示今后尤其在双侧大范围的甲状腺手术中，在处理甲状腺后被膜时，改进手术方式，暴露甲状旁腺并保护其血供，可有效减少甲状旁腺功能低下的发生。
参考文献
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[关键词] 甲状腺手术；甲状旁腺；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）02（b）-081－02
手足搐搦症是甲状腺手术后较常见的并发症，发生原因为术中误切或损伤后引起血清甲状旁腺激素浓度下降，导致的低钙血症。2003年9月～2008年9月，我院行甲状腺手术281例，发生术后手足搐搦7例，占2.5%，现就该类患者的防治及护理体会作一总结。
1临床资料
本组281例，男92例，女189例，甲状腺瘤行甲状腺部分切除术121例，甲状腺功能亢进症行双侧腺体大部切除术58例，甲状腺癌行根治术37例，结节性甲状腺肿手术65例。年龄最大82岁，最小者21岁，平均41岁。
甲状旁腺损伤引发手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲状腺功能亢进症手术5例，甲状腺癌手术2例。手足搐搦4例发生在术后2～3 d，3例发生在术后3～5 d。
2术中甲状旁腺的保护及围术期观察护理
2.1完善医技检查，了解甲状旁腺功能状态
手术前除进行常规化验、心电图、X线及影像学检查外，血糖、血钙、血磷检查应作为常规。除此之外，还应了解患者神经肌肉功能状态，尤其要详细检查患者肌力、肌张力情况。了解患者既往手术史，尤其是颈部手术史。
2.2术中甲状旁腺的保护
甲状腺手术、尤其双侧甲状腺切除手术，术中一定要注意甲状旁腺的保护。一般甲状旁腺位于甲状腺后方，紧贴其后被膜。左右各两枚，分别位于甲状腺后方的上、下极。甲状旁腺外观似黄豆样，有时易与粗脂肪颗粒相混淆。游离甲状腺上、下极时，注意甲状旁腺的识别与保护，发现旁腺后要尽可能予以保留，并注意勿破坏其血供。若切除之组织疑及甲状旁腺，可通过“浮水”试验识别：旁腺沉于水底，脂肪颗粒则浮于生理盐水表面。若不慎切掉甲状旁腺，则应立即移植于胸锁乳突肌或其他颈部软组织内。
2.3术后面部及肢体运动感觉功能监测
甲状旁腺损伤引起的手足抽搐多发生于手术后1～3 d后，因体内甲状旁腺激素经几个半衰期的代谢后浓度降低，从而引起低钙血症，导致抽搐发生。开始表现为四肢和上唇发紧、麻木及手足刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐[1]。因此术后应定时巡回，严密观察，尤其要注意患者面部、口唇周围及手足有无感觉异常、四肢及躯体有无抽搐。若因手术引发甲状旁腺血供不良或腺体缺血所致的功能低下，则症状出现较晚。
2.4术后血钙及血磷水平的监测
甲状腺手术后血钙及血磷水平的监测应作为常规。若发现患者术后出现口周、肢体感觉异常及肢体肌张力改变，甚至抽搐，更应立即检查血清钙、磷水平，以了解甲状旁腺功能状态，发现旁腺功能低下，应立即查找原因并及时进行治疗。
2.5术后甲状旁腺迟延性损伤的观察及护理
甲状腺血供丰富，尤其甲状腺功能亢进症患者血供更为丰富。甲亢及甲状腺癌患者手术范围广、创面大，易引起不同程度的出血。术后甲状旁腺迟延性损伤常发生在手术中失血过多、手术后进行性活动出血引起的明显贫血患者，也可发生在血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫等原因引起的甲状旁腺血供不良患者中。手术切口及其附近皮肤软组织明显隆起及发硬、切口处皮肤与皮下组织明显粘连、引流管穿出皮肤处炎性增生及瘢痕疙瘩形成常提示患者可能为瘢痕体质。这类患者多易发生血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫。患者表现为手术近期恢复良好，出院后逐渐出现甲状旁腺功能低下导致低钙引起的手足抽搐等症状。
2.6术后旁腺损伤的治疗及护理
心理护理非常重要，对于术后旁腺功能低下出现症状的患者，首先应做好耐心解释，并稳定其情绪，消除其焦虑、紧张心理。其次应适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉等。给予患者高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆腐等[2]。对于低钙血症引起的抽搐，症状明显者，还应即时应用药物治疗，可定期补充钙剂，维持体内血钙水平，也可应用维生素D及二氢速固醇治疗。抽搐发作时，静脉推注10%葡萄糖酸钙，症状可立即缓解[3]。对因旁腺血供不良造成的暂时性低钙血症患者，常需在耐心地进行补充钙剂及对症治疗的同时，还需较长时间应用局部理疗并配合活血化瘀药物治疗方能逐渐得以恢复。严重手足抽搐症患者，经以上治疗及护理仍效果不佳，也可考虑行甲状旁腺移植治疗。
3体会
甲状腺手术损伤甲状旁腺引起的低钙抽搐多发生于手术后1～3 d后，临床并不多见。甲状旁腺损伤既可以是因手术误切引起的即刻性、永久性损伤，也可以是因手术或手术后并发症造成甲状旁腺血供不良引起的迟延性、暂时低下。术前完善医技检查、了解甲状旁腺功能状态、熟习甲状腺及甲状旁腺及其毗邻关系、掌握甲状旁腺的血供特点，是避免术中损伤甲状旁腺的关键。术后面部及肢体运动感觉功能的观察、血钙及血磷水平的监测是及时发现甲状旁腺损伤的重要手段。甲状旁腺损伤引起的低钙抽搐若及时发现，正确处理，大多预后良好。
[参考文献]
[1]李晓芳．365例甲状腺手术护理体会[J]．沈阳医学院学报,2001,3(2):104．[2]侯萍,孙秀琪．甲状腺手术并发症的预防观察及护理[J].中国现代药物应用,2008,2(8):100．
【关键词】甲状腺疾病；手术；围手术期；护理
甲状腺疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、药物治疗无效的甲亢和甲状腺癌等是普外科常见的颈部疾病，手术切除是治疗的主要手段和方法，但由于甲状腺的解剖部位特殊，围手术期的正确护理是确保手术治疗成功的关键。本院普外科在2006年12月至2007年12月期间收治60例甲状腺手术患者，现将围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，女48例，男12例。年龄23～62岁。甲状腺腺瘤10例，结节性甲状腺肿43例，甲状腺癌2例，甲状腺功能亢进症5例。
1.2 手术方法 单侧甲状腺次全切除32例，双侧甲状腺次全切除26例，双侧全切加清扫2例。
1.3 结果 本组60例，经手术治疗和围手术期的护理均临床治愈，其中1例手足抽搐，手术后7 d恢复正常；1例声音嘶哑，术后3个月恢复，无甲状腺危象发生。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 完善术前各项检查,测定基础代谢率在正常范围内。
2.1.2 心理护理 术前多与患者交谈，要向患者介绍各种术前检查意义及注意事项。大多数患者对手术治疗及并发症有顾虑。护士要鼓励患者，告之手术医生水平较高，不要过分担心，并发症并不多见等，以消除紧张情绪、恐惧心理，树立起治愈疾病的信心。
2.1.3 饮食护理 给予高热量、高蛋白和富含维生素易消化的饮食，禁止患者进食刺激性食物，如：辣椒、烟酒等。
2.1.4 睡眠 手术前一晚保证充足睡眠，对于精神过度紧张者应给予适当的镇静或安眠药。
2.1.5 卧位 为适应手术卧位，于入院后指导患者进行训练。患者仰卧，颈肩后垫软枕抬高15°～25°，尽量使颈部呈伸仰卧位。
2.2 术后护理
2.2.1 和引流 患者清醒和血压平稳后取半卧位可减少切口部位张力，有利于呼吸和切口渗出物的引流。24 h内尽量限制颈部活动。手术野常规放置引流负压引流24～48 h，便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，应保持通畅，避免扭曲打折注意观察引流液的量及性质。引流液多时立即通知医生及时处理。
2.2.2 疼痛的护理 护士应向患者解释术后疼痛属正常现象。与患者交谈分散患者注意力，妥善固定颈部引流管，以防牵拉引起疼痛。对疼痛不能耐受者，给予止痛剂，并观察用药后的效果。
2.2.3 并发症的观察及护理
2.2.3.1 呼吸困难和窒息 是术后最危急的并发症［1］，多发生于术后48 h内。常见原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、痰液堵塞等。护士应严密观察，如发现患者有颈部紧压感，切口有大量渗血、呼吸费力、气急烦躁、心率加快、发绀、甚至窒息等情况，应立即报告医生，床边拆除切口缝线，敞开切口，去除血块，如出血严重，应急送手术室彻底止血，痰液堵塞时应及时吸痰，气管塌陷者给予气管插管或气管切开。
2.2.3.2 喉返神经损伤的护理 患者术后麻醉清醒后立即诱导患者大声说话，以了解有无喉返神经损伤。喉返神经一侧损伤可出现声音嘶哑，双侧损伤可致声带麻痹内收发生窒息。一侧神经可经过针炙理疗和健侧代偿，在3～6个月后恢复，护士应认真做好心理安慰，消除患者焦虑、紧张心理，双侧损伤应立即进行气管切开［2］。
2.2.3.3 喉上神经损伤的护理 若损伤内支则使喉结膜感觉丧失，在进食，特别是饮水时容易发生误咽呛咳，进食时应协助患者坐起或进半流食、半固体饮食。
2.2.3.4 手足抽搐的观察和护理 一般甲状旁腺术中误切、挫伤或其血液供应受累均可引起甲状旁腺功能低下。此症状多发生于术后1～3 d，应注意患者有无口唇、鼻、四肢等处麻木，手足抽搐等症状。严重者发生喉痉挛，当症状发作时用10%葡萄糖酸钙20 ml加50%葡萄糖注射液20 ml缓慢静脉推注。静脉入钙剂时，应注意勿将药液漏入皮下以免组织坏死。患者的饮食要适当控制，限制含磷较高的食物，如：牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等；给予高钙低磷食物，如：豆腐、水果、蔬菜等食物。
2.2.3.5 甲亢危象的观察和护理 甲亢危象多发生在术后12～36 h，如发现患者出现高热、脉搏增快、血压升高、烦躁、呼吸困难、呕吐等甲亢危象前期症状，立即报告医生采取相应措施，吸氧，每30 min测血压脉搏，物理降温及相应的药物，及时控制甲亢危象的发生。
参考文献
[论文摘要] 目的 改进甲状腺次全切除术的操作，减少并发症的发生率。方法 保证病灶完整切除，保留少许上极的甲状腺组织，全程显露喉返神经，保护甲状腺。结果 37例中出现声音嘶哑3例，经激素、营养神经治疗，3～5个月缓解;4例出现面部或手足部强直感或麻木感，钙剂治疗7～14d恢复。结论 该术式灵活性强，操作简便，手术疗效确切，并发症少，可用于甲状腺良性疾病的治疗。
我院外科自2003年3月～2008年3月采用保留上极的甲状腺次全切除术治疗甲状腺良性疾病37例，有效地减少和预防了术后并发症，使手术简单化，缩短了手术时间。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37列，男11列，女26例;年龄35～67岁，平均年龄44岁。所有患者均经病理诊断，其中甲状腺肿19例，甲状腺腺瘤6例，原发性甲状腺功能亢进8例，继发性甲状腺功能亢进4例。
1.2 麻醉方法
采用双侧颈丛神经阻滞麻醉34例，采用颈段低浓度连续硬膜外麻醉2例，气管内麻醉1例。
1.3 手术方式
沿正中线分开颈前肌，一般不必横断肌肉。显露甲状腺，再侧方钝性分离后结扎离断甲状腺中静脉，下级向内上翻转牵引，在甲状腺下动脉，支气管食管沟，颈总动脉内侧疏松组织间选、寻找喉返神经，找到后识别并保护下位旁腺。离断下级血管及软组织，沿喉返神经表面小弯钳向上分离，直进如喉部。保留上极腺体视病情而定，结甲和腺瘤，保留到正常腺组织，甲亢患者保留原甲状腺1/7～1/9，即保留4g左右。
1.4 残面处理
在预切处4号线分束双重结扎，观查残面，无明显出血后，残面八字缝合。
2 结果
本组病例中3例出现声音嘶哑，对症治疗3～5个月后声音逐渐恢复正常。4例继发甲状旁腺功能减退者表现为面部或手足强直感或麻木感，未发生面部及手足抽搐，给予钙剂对症治疗，7～14d均已恢复。本组无甲状腺危象，术后出血等并发症发生。
3 讨论
传统手术操做首先处理甲状腺上动脉，分离甲状腺上极。容易导致:①结扎，不确切，血管回收，结扎线脱落等，可出现 致命性大出血[1];②易损伤喉上神经;③切除不完整;④绝大多数甲状腺良性疾病 的上极往往有正常组织存在。因此，保留上极的甲状腺次全切除术是可行的，简化操作，节省时间，还避免了上述风险。
喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率为0.3%～9.4%，高者达13.3%[3]。如何能减少损伤说法不一，大部分甲状腺医生认为不予干扰接触就是保护神经的最好方法，也有学者认为在术中显露喉返神经，直视下操作更为安全。笔者赞同后一种方法，本组病例全部显露喉返神经的全程;无一例喉返神经离断，仅声嘶3例，占8.1%，因手术中游离时误夹所致，3～5个月恢复正常。据统计，仅约65%的喉返神经位于气管食管沟内。约有4%～6%的喉返神经的行程非常特殊，为绕过甲状腺下动脉而向上返行，或在环状软骨水平直接从迷走神经分出而进入喉部，还有一定数量的喉返神经属于喉外分支型，即在未进入喉部之前已经分支，分支的部分高低和分支数目不定[2]。虽然喉返神经有变异，但只要掌握喉返神经的解剖特点，不难找到。喉返神经的暴露方法有种3种途径:①甲状腺下动脉径路;②甲状软骨下角径路;③峡部向气管食管沟径路。笔者最常用的是第一径路，因为甲状腺下动脉较恒定。根据喉返神经解剖三角[3]:甲状腺下动脉为上边，颈总动脉为外侧边，气管食管沟为内侧边，喉返神经在其角内，就很容易寻找到。于疏松结缔组织内解剖时必须耐心而细致，操作轻柔，切忌急躁粗暴，假使有出血也不要盲目钳夹、结扎。找到白色索条状物既是喉返神经，延其表面用小弯钳纵向钝性分离全程暴露，加以保护。
甲状旁腺损伤可引起低钙抽搐，损伤原因常为误伤、挫伤或血供障碍。上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处，相当于环状软骨下缘平面;而下甲状旁腺多在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处2cm范围内。从解剖横切面看，上甲状旁腺位于甲状腺背面的前方，下甲状旁腺位于后方。上下甲状旁腺血供主要均来自甲状腺下动脉。由于以上特点，保留上极甲状腺次全切除术可预防和减少对旁腺的损伤，尤其对保护上位旁腺有利。而囊内结扎法处理下动脉分支充分保证了甲状旁腺的血液供应。本组病例中出现手足抽搐4例，仅占总例数的10.8%，考虑甲状旁腺短暂缺血所致，短期内均恢复正常，证实疗效是安全的。
综上所述，保留甲状腺上极的次全切除术简单可行，因避免了分离甲状腺上极组织，从而有效降低了术后出血;全程暴露喉返神经，有效降低了喉返神经损伤的发生率;相对于传统手术，该术式便于掌握残留大小，从而节约了手术时间，可用于甲状腺良性病变的治疗。
[参考文献]
[1] 刘东峰，张建勋. 完全囊外甲状腺切除术的术式探讨[J]. 中华普通外科杂志，2004，19:211-213.
【关键词】甲状腺肿瘤；甲状腺全切除术；临床疗效；安全性
作者单位：265200 山东省烟台市莱阳中心医院普外科 对于甲状腺癌患者的手术治疗，甲状腺的切除范围一直存在争论，欧美国家对甲状腺癌患者多实行甲状腺全切术[1]，而国内多数学者则认为甲状腺单叶或双叶切除术更具优势[2]。目前尽管甲状腺全切除术已被广泛应用，但无论是用于治疗分化型甲状腺癌，还是用于治疗甲状腺良性疾病都存在着较大争议。笔者总结了我院2007年3月至2012年10月收治的57例实施甲状腺全切除手术及33例实施甲状腺双叶（次全切或近全切）切除手术的甲状腺癌患者的临床资料，旨在探讨甲状腺全切术的安全性及有效性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年3月至2012年10月收治的90例甲状腺癌患者，按手术方式不同分为全切组57例和双叶手术组33例，其中全切组男23例，女34例；年龄16～71岁，平均（40.8±6.2）岁；病理类型：状癌42例，低分化癌8例，许特莱细胞癌7例。双叶手术组男13例，女20例；年龄15～70岁，平均（41.1±5.7）岁；病理类型：状癌24例，低分化癌5例，许特莱细胞癌4例。两组患者的性别、年龄、病理类型等一般资料方面比较，差异无统计学意义。
1.2 手术方法 全切组：采用气管插管全麻，患者去仰卧位，于胸骨上2～3 cm沿皮肤横纹作一长约4～5 cm的弧形切口，切开皮肤至颈阔肌，游离皮瓣上缘，达到甲状软骨上缘约0.5 cm以上，下缘达到胸骨上缘，纵形切开颈白线达甲状腺被膜，显露术野喉返神经和腺体后，实行“精细被膜解剖”，保护甲状旁腺，每侧甲状腺组织楔状切除后保留3～4 g，缝扎表面血管止血，并辅助双极电凝止血后，双侧各放置胶片于残窝内引流，依次缝合各层。对手术前有临床淋巴结肿大者，行改良式颈侧区淋巴结清扫术；无明显淋巴结肿大者，行中央区淋巴结清扫术。
双叶手术组：选择甲状腺组织较大的一侧行甲状腺全切除术，较小的一侧保留甲状腺组织约6～8 g，分别结扎甲状腺上下动静脉，楔状切除余下的甲状腺组织，间断缝合残余甲状腺组织，并彻底止血后，放入胶片于残窝内引流，依次缝合各层。
1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据处理，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，并采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组疗效比较 所有患者均获3个月至2年随访，两组术中、术后均无患者死亡，其中双叶手术组2例因病灶切除不完全而行二次手术。两组患者术后3 d检查甲状腺功能，均表现为甲状腺功能低下，补充左旋甲状腺素片后，术后7 d、15 d、1个月、3个3 讨论
目前，我国还没有完整的甲状腺癌手术指南，手术方式多种多样，究竟该采用甲状腺双叶切除术还是甲状腺全切术目前尚无定论。由于甲状腺癌（尤其是分化性甲状腺癌）有病灶多发性的特点，据报道约10～65%的分化型甲状腺癌为多灶性，且近半数多发灶为双侧甲状腺癌[1]，而目前部分病例术前的B超、CT、磁共振等影像学检查可能无法检测到这些小病灶。甲状腺全切术可完全切除病灶，避免潜在的腺体内转移灶残留，降低复发率，减少二次手术，改善患者预后[3]。本研究中全切组57例患者，术后两年内无一例复发，双叶手术组则有2例（6.1%）出现残留病灶，必须行二次手术。虽然全切术存在增加手术风险、术后并发症多等不足，但只要医师技术精良，操作细心，甲状腺全切除术的并发症可以预防或避免。
甲状腺全切除术适用于双侧甲状腺癌和甲状腺癌远处转移及对侧复发者，以及双侧结节性甲状腺肿、腺瘤性甲状腺肿等良性疾病患者[4]。甲状腺全切术应注意以下技术要点：①甲状旁腺的保护：术前应熟悉甲状旁腺的形态、大小、色泽及常见解剖部位，了解其可能发生的变异；术中应注意辨认位置变异的甲状旁腺和淋巴结，前者为棕黄色约黄豆大小的扁椭圆形小体，后者多呈淡红色，虽可呈椭圆形但不似旁腺那样扁平；为保留甲状旁腺，分离甲状腺的操作应在甲状腺真假被膜间进行，做到层次清晰，手法轻巧。②喉返神经的保护：熟悉喉返神经的正常解剖，了解其变异和畸形，对于防止喉返神经损伤、保证手术的安全至关重要；手术前做喉镜检查，术中注意因瘢痕组织粘连造成的神经移位，手术过程中应充分显露喉返神经，直视下保护神经的完整性，术中操作轻柔，避免对神经的过度牵拉[5]；术中如不常规显露神经，则甲状腺手术缝合包膜时勿进针过深，以免神经被缝扎在内；离断甲状腺下极处血管时，钳夹尽量贴近腺体且与神经的纵轴平行，勿垂直钳夹；出血时勿盲目钳夹，应明视下止血；术中如误切断了神经，应即刻以无创伤缝线缝合神经外膜2～3针修复，术后患者可无音哑表现[6]。
参 考 文 献
[1] Bilimofia KY， Bentrem DJ， Lirm JG. et al.Utilization of total thymidectomy for papillary thyroid cancer in the United States. Surgery，2007，142：906-913.
[2] 孙圣荣，许志亮.甲状腺癌甲状腺全切除术的适应证.临床外科杂志，2012，20（7）：457-458.
[8] Esnanla NF， Cantor SB， Sherman SI. et al. Optinud treatment strategy in patients with papmary thyroid cancel：a decisionanalysis. Surgery，2001，130：921-930.
[4] 韩秀花.全甲状腺切除术90例报告.内蒙古医学杂志，2008，2（40）：185-186.
[5] 郭黎.甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病45例临床分析.现代诊断与治疗，2009，6（20）：338-339.
[6] 吕新生，李新营，王志明，等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗.中华外科杂志，2005，43（5）：301-303.
月、6个月分别复查甲状腺功能，达到治疗标准，FT3、FT4、TSH值均在正常范围，其中FT3、FT4在正常范围值的上限，TSH
