脊椎节与节之间的“软垫”叫椎间盘，它柔软有弹性，在人体活动时起缓冲外力的作用。椎间盘的周围是肌肉和韧带，它们像软盾牌一样，保护着椎间盘。时间久了，椎间盘周围的肌肉和韧带在外力作用下变得越来越脆弱，正所谓唇亡齿寒，椎间盘就会老化、破裂。我们可以把此时的腰椎间盘想象成软糖，当它受到挤压时，就会鼓起来，临床上叫椎间盘膨出。椎间盘膨出是椎间盘病中较轻的一种，即使这样，试图通过吃药，就能让膨出的椎间盘回到原位也是妄想。最好的办法是锻炼椎间盘周围的肌肉和韧带，从而让椎间盘逐渐回复原位。遗憾的是，人们常做的跑步、举重、骑车等健身运动，只能使四肢强壮，而腰背、颈部的肌肉和韧带很难得到锻炼。而“小燕飞”，既可锻炼腰背，又可锻炼颈部，可谓一举多得。
周大夫之所以如此肯定“小燕飞”的效果，缘于他在临床中观察到的病例。两年前，他的一个朋友因腰痛找他看病，从片子上看，这位朋友的腰椎间盘有问题，一个膨出，一个突出。周大夫建议这位朋友坚持做“小燕飞”。2个月过去了，朋友感觉见好，3个月后，腰痛的症状消失了，又过了9个月，再来拍片子，发现原来的突出和膨出的椎间盘回到了原位，症状没了，影像学检查也正常了，而这全是“小燕飞”的功劳。
“小燕飞”作为锻炼颈椎和腰椎的重要方法，胜于吃药。“小燕飞”动作分两种，一种是站立姿势下的“小燕飞”，一种是俯卧在床上做的“小燕飞”。
站姿“小燕飞”：站立姿势，肩向后平移，双臂轻轻向后，双手掌平伸，掌心相对或向后，模拟燕子俯冲时收起翅膀的动作。以腰底部为中心轻轻向前，从侧面看略有点“挺肚子”的感觉。每天早晚各一次，每次50下。
俯卧式“小燕飞”：在硬床上，取俯卧位，脸部朝下，双臂以肩关节为支撑点，轻轻抬起，手臂向上的同时轻轻抬头，双肩向后向上收起（肩胛骨收缩）。与此同时，双脚轻轻抬起，腰底部肌肉收缩，尽量让肋骨和腹部支撑身体，持续3～5秒，然后放松肌肉，四肢和头部回归原位，休息3～5秒再做。每天可做30～50下。刚开始时，可先做10～20下，逐渐增加。
我今年65岁，最近总觉左侧腰痛，CT检查发现是腰椎间盘膨出。请问这膨出与突出，还有什么“脱出”有啥不同？
河北林峰
林峰读者：
人的脊柱是由26个椎体所组成，每个椎体之间有一个小圆饼叫椎间盘，厚8～10毫米，上下两面是椎体的软骨面，中央的“馅”是呈胶冻状的髓核，四周包绕的“饼皮”即纤维环。纤维环相当坚韧、致密，可限制髓核使之固定在椎间盘中央而不向周围移动。
纤维环和髓核均含有丰富的水分，具有良好的弹性，可随脊柱所受压力大小而变化。犹如一个气囊，当上下压力增加时，就会下降变高。具体说来，椎间盘膨出、突出和脱出有以下不同。
先说膨出：因椎间盘无直接血液供应，依靠四周和上下软骨为其运送营养。若负重大、活动多，纤维环和髓核就会提前发生退变，造成含水量下降，弹性减弱，椎间盘向四周扩大，于是形成了椎间盘膨出。
再说突出：若椎间盘膨出继续发展，纤维环发生部分破裂，形成一处“薄皮”，“饼馅”被挤到这薄皮处，形成突起，压迫神经根，引起坐骨神经痛，出现一侧腰痛并经臀部向大腿后方、小腿及足部放射，并伴有麻木，活动及咳嗽加重。重者卧床不起。这就是椎间盘突出。
最后说脱出：若椎间盘突出病情继续加重，纤维环有一部分完全破裂，髓核酷似破了皮的饺子馅冒出来，直接压迫神经根。有时冒出的髓核可离开破口，随着脊柱活动，向上下方向移动一小段距离。这种情况就叫椎间盘脱出。
关键词 腰椎间盘突出症 综合治疗
腰椎间盘突出症是临床上常见病、多发病之一，本病易发于青壮年及老年人，尤以30～60岁左右发病率高，严重影响了患者的工作学习和日常生活，其临床治疗方法彼多，疗效不一。笔者从2004年元月至2005年6月，采用腰椎牵引+电针+TDP照射+推拿等综合治疗134例，取得了较好效果，现报道如下。1临床资料
1．1 一般资料 本组病例，男性54例，女性80例；年龄最小者17岁，最大者74岁，其中30岁以下3例，31～40岁23例，41～50岁39例，51～60岁51例，61岁以上1．8例；病程最短者1天，最长者6年；单纯腰痛者24例，单纯腿痛者34例，腰腿均痛者76例，全部病例均经CT检查确诊；其中腰3～5椎间盘突出或膨出占17例。腰4～5椎间盘突出或膨出占64例，腰5骶1椎间盘突出或膨出占53例，伴有不同程度的腰椎退变者占127例，伴腰椎轻度滑脱者占9例。
1．2 诊断标准 134例均有典型的临床症状，体征及CT检查结果，符合全国高等中医药院校《中医筋伤学》，腰椎间盘突出症之诊断标准。
2 治疗方法
2．1 第一步：腰椎牵引 用ATA―IID型自动腰椎牵引床，进行骨盆牵引，患者仰卧位，用皮带分别固定患者的骨盆及双胁部，根据患者的体质和耐受力进行持续牵引，一般为25～50kg，时间为30～40分钟。
2．2 第二步：电针+TDP治疗 患者俯卧在治疗床上，暴露腰椎部及患肢，取双侧肾俞、膀胱俞、腰骶部阿是穴，患侧可取秩边、环跳、承扶、殷门、风市、委中、悬钟、昆仑等穴，每次选穴4～6个，经局部常规消毒，选择相应毫针，快速进针，得气后接通G680－2A电疗仪用连续波，电流强度以患者能耐受为度，留针时用TDP在腰骶部照射(椎间盘突出的相应部位)，治疗时间为30分钟。
2．3 第三步：推拿治疗 ①腰腿部常规手法：患者俯卧位，分别用揉拿法、滚法、点按法、弹拨法、振颤法等手法在腰背部及患肢反复施术，使之放松。②腰部被动手法：常用腰腿牵抖法、按腰扳肩扳腿法、腰部斜扳法、屈膝屈髋施转法等，推拿治疗时间约为10～15分钟。
以上综合治疗方法每天1次，每次共计80～90分钟，10次为1个疗程。
3 疗效分析治疗结果
3．1 评定标准临床治愈、症状和阳性体征消失，功能恢复正常。显效：症状和体征基本消失，残留轻度腰腿不适或足趾麻木。好转：症状部分消失，仍存少量不适及体征。无效：经治疗3个疗程，其症状体征无改善者。
3．2 治疗时间和次数，最短治疗1周，最长治疗40天，平均治疗14．6天。
3．3 治疗结果134例患者，治愈56例，占41％；显效32例，占23％；好转40例，占29％；无效6例，占4％，总有效率达95％。
4 体会
腰椎间盘突出症，属于中医学“腰痛”、“痹证”等范畴，主要表现为腰骶部疼痛伴臀部及下肢单侧或双侧放射痛，活动功能障碍，90％病人伴有不同程度的腰骶椎退变，或有外伤过劳病史，其主要病理改变是腰骶椎膨出、突出或髓核脱出的椎间盘压迫和刺激了神经根，从而引起神经根的肿胀，充血和损伤性炎症反应，中医辨证多为肝肾不足，精血亏虚，气滞血淤，经络痹阻，致“不通则痛”、“失荣则痛”。在基层医院多采用非手术治疗，我科收治的134例病人．采用牵引+电针+TDP照射+推拿等综合治疗方案，取得了满意效果，腰椎牵引可拉宽椎间隙，松弛肌肉韧带，降低椎管内压力，有利于椎间盘周围静脉和淋巴回流，促进椎间盘的还纳，从而减轻对神经根的刺激和压迫。电针+TDP治疗，有疏通经络，行气活血、温阳散寒、镇静止痛之功，TDP照射能改善局部血液循环，促进新陈代谢，缓解肌肉痉挛，使损伤组织的修复，通过推拿手法，可使突出的髓核和纤维环回纳，分离椎间盘与神经根，软组织之间的粘连，改变对神经根的压迫，使疼痛得以缓解。上述综合治疗分三步进行，合而用之，相得益彰，在临床确有较好的治疗效果，值得运用和推广。
中图分类号：R681文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2011）12-0054-01
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘纤维环破裂致髓核突出，突入椎管，压迫硬膜囊或脊神经根，引起腰痛、股神经或坐骨神经痛为主的一组综合症候群。为临床常见病、多发病，复发率高，严重影响患者的工作和生活。腰椎间盘突出症以腰痛及单侧下肢痛为多见，也有患者表现为单纯腰痛而无下肢疼痛，但经CT或MRI提示腰椎间盘突出或膨出，笔者自2009年以来采用针刺腰三针治疗腰痛型腰椎间盘突出症27例，收效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般情况本组病例27例均为门诊患者，男18例，女9例；年龄23~62岁，其中23~30岁2例，31~40岁11例，41~50岁9例，51~62岁5例；病程最长15 a，最短2个月。均经CT或MRI确诊。
1.2诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》以及参考文献［1］拟定。 (1)有腰部外伤史、慢性劳损或受寒史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。(2)常发生于青壮年。(3) 疼痛部位局限在腰部一侧、两侧和(或)后正中，很少有下肢放射痛，仅少数患者痛涉一侧或两侧臀部，但仍以腰痛为重。(4)疼痛以酸痛、钝痛、胀痛或刺痛为主，疼痛部位深，具有椎管内疼痛的特点，即咳嗽、打喷嚏或大便等增加腹压时明显加重，仰卧位休息后疼痛大多能缓解，久坐久立后椎间盘内压增高，也可使症状加剧。(5) CT或MRI可显示腰椎间盘膨出，或向正后方突出，或略偏一侧的中央型突出。
1.3治疗方法针刺选穴：选取靳三针中腰三针组穴：肾俞，大肠俞，委中，均为双侧。操作方法：取俯卧位，采用30号1.5寸瑞琪尔牌一次性针灸管针快速进针，得气后施以提插捻转补泻法，中等刺激，每隔10 min行针1次，共留针30 min。5 d为1个疗程，休息2 d后再行第2个疗程，共3个疗程。
2疗效标准与治疗结果
2.1疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：腰痛消失，腰部活动自如，且随访3个月未复发；显效:腰痛明显减轻，偶有劳累后腰痛；无效:经3个疗程治疗后腰痛无减轻。
2.2治疗结果痊愈10例，有效17例，无效为0，愈显率为100%。
3典型病例
夏某，男，45岁，于2010年5月初诊。主诉:反复腰痛半年。病史:半年前劳累后出现腰部轻至中度疼痛，经口服消炎止痛药及贴敷膏药后疼痛好转，但仍反复发作，予行腰部CT提示：L4/L5椎间盘膨出。查体:面色白，L4/L5棘突处及右侧有明显压痛，腰部活动轻度受限。舌质淡，脉沉缓。诊断: 腰椎间盘突出症。中医辨证为肾阳偏虚，瘀阻经络。按上述治疗方法，治疗3个疗程，疼痛消失，痊愈。
4体会
本病属中医学腰痛范畴，病位在腰，中医病因辨证可分为寒湿证、血瘀证、湿热证、肾虚证。治疗取肾俞以补肾益元气、助运化、利水湿、行气通经络，大肠俞有利腰健骨强筋，培土健中，调肠腑清积热之功，委中有舒筋通络、散瘀活血、清热解毒之效，3穴相辅相成，补虚祛邪，腰痛可除。中医分经辨证为太阳型，足太阳膀胱经循行于两侧腰部，挟脊柱，联络肾。本法取穴均为太阳膀胱经穴，肾俞、大肠俞直达病位，委中穴位于膀胱经两条支脉的相合处，“经脉所过，主治所及”。针刺能疏调经气，达到通则不痛、补肾壮腰，故而获效。笔者观察到本组病例中有21例患者针刺一次后腰痛能迅速缓解，且针刺镇痛维持时间长，针刺当天疼痛未再复发。本法取穴精少，安全可靠、易于操作，使用一次性针灸管针进针准确、速度快，无痛苦，患者易接受，值得推广。参考文献：
【关键词】 颈椎 腰椎 椎间盘突出症 经皮激光椎间盘减压术
颈、腰椎间盘突出症是导致颈肩腰腿痛最常见的原因，严重影响病人的生活与工作。部分病人虽可经保守治疗缓解，但治疗周期长，易复发。相当多的病人需手术治疗，常规手术经全椎板或半椎板切除、椎间开窗等入路行间盘摘除，可达到神经根松解和减压的目的，但创伤大、恢复时间长、术后易出现腰椎不稳、瘢痕粘连所致的腰痛或坐骨神经痛等并发症。随着脊柱外科的发展，微创手术越来越被人们接受，其中经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD)是目前治疗椎间盘突出症的首选方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2003年5月至2007年6月，采用PLDD技术治疗椎间盘突出症235 例，共287个椎间盘。其中男132 例，女103 例；年龄25～74 岁，平均46.5 岁。其中颈椎间盘突出症81 例，腰椎间盘突出症154 例。病程1个月～5年，所有病人均有颈肩或腰腿疼痛，部分向上肢或下肢放射，或伴间歇性跛行，影像学检查证实有椎间盘膨出或突出，为包容性间盘突出，不伴有骨性椎管狭窄及腰椎滑脱。
1.2 治疗方法 所有病人均应用美国进口SLTTouch接触式激光刀，C型臂监控下实施PLDD技术。
1.2.1 穿刺技术［1］ C型臂X线机或CT监控下实施手术。颈椎：病人仰卧位，肩下垫枕，两肩尽量下移，头部后仰，C型臂侧位透视定位标记，在气管与颈动脉之间确定穿刺点，局麻后将穿刺针在颈动脉内侧0.5～1 cm处与椎体矢状面呈15°～20°角插入病变椎间盘。腰椎：病人俯卧位，C型臂定位，L3～4、L4～5间盘棘突旁开8～12 cm，45°～60°进针；L5～S1针尾向头侧倾斜20°～30°穿刺，穿刺针位于椎间隙中后1/3处。
1.2.2 激光汽化 穿刺成功后，开通激光治疗系统，拔除穿刺针芯，将激光导丝送入病变椎间盘髓核中，进行激光汽化。总能量为颈椎600～900 J，腰椎1 200～1 800 J。治疗完成后，拔出穿刺针，创可贴覆盖针眼。治疗过程由于激光汽化，病人可有酸胀感，抽气后可以消失。
1.3 术后处理 不必住院，术后预防性应用抗生素3 d。第1天，应少活动，有痛感的病人应卧床休息，可上厕所，腰部用弹力腰围；第2天，可行走或淋浴，仍用弹力腰围；第3天，可做简单的家务，但不能抬重物，睡眠时可解除腰围；第4天，可进行日常活动，可入浴；第5天，如果是坐位工作，可恢复工作。腰围在治疗15 d后仅白天使用，30 d后可完全去除。颈椎间盘突出症患者治疗后只需带围领1周。
2 结
果
参考中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评定。优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能完全恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。随访时间4个月～5年，优185 例，良39 例，差11 例，优良率95.3％。
3 讨
论
3.1 接触式激光刀的特点及治疗机理 SLTTouch接触式激光系统吸收了CO2激光、传统Nd：YAG激光、半导体激光、亚离子激光、KTP激光、钬激光等各种非接触式激光的优点，达到精确切割、汽化、凝固、止血，周围组织创伤小于0.5 mm，彻底改进了非接触式在手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。
椎间盘突出症引起疼痛的机制目前认为，一是突出的髓核对脊髓或神经根压迫，二是与椎间盘内压力增高有关。牵引治疗可以使椎间隙增大、关节突关节拉开、后纵韧带紧张，有利于突出的髓核还纳，改变突出髓核与神经根的对应关系使症状缓解，但易复发。传统手术治疗可以直接摘除髓核达到治疗效果，但创伤大，恢复慢，治疗费用高，常遗留脊柱不稳，神经根粘连等后遗症。PLDD技术通过激光汽化椎间盘组织，可以显著降低椎间盘内压，减少突出部分的椎间盘内容，改变髓核的突出方向而达到治疗效果。
3.2 PLDD与传统技术比较 a)部分病人虽可经保守治疗而缓解，但治疗周期较长，不能从根本上去除致病因素，易复发；b)经全椎板或半椎板切除、椎间开窗等入路行间盘摘除，可达到神经根松解和减压的目的，但创伤大、恢复时间长，术后易出现腰椎不稳、瘢痕粘连所致的腰痛和坐骨神经痛等并发症；c)腰椎间盘镜切口偏大，3 cm左右，且侵犯椎管，解剖复杂，易损伤神经根或脊髓，不适合颈、胸椎间盘突出手术；d)胶原酶溶核术风险性及治疗难度较大，并发症较多且较重；e)非接触式激光系统不能进行精确切割、汽化、凝固、止血，对周围组织创伤较大，不易控制；f)接触式激光系统则能精确切割、汽化、凝固、止血，对周围组织创伤小于0.5 mm，彻底改进了非接触式激光手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。
3.3 PLDD适应证 PLDD主要适用于以下情况：a)颈肩痛伴上肢放射痛，或腰痛伴坐骨神经痛，腿痛比腰痛更剧烈；b)上肢或下肢感觉与运动障碍；c)脊神经受压，体征阳性，如直腿抬高试验或臂丛神经牵拉试验阳性；d)CT或MRI等影像学表现与临床症状相符，且证实为单纯性椎间盘膨出或突出。或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素；e)经保守治疗6周，疗效不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者要求治疗者。一般急性疼痛者效果较好。
3.4 手术注意事项
3.4.1 适应证的控制 PLDD仅适用于不伴有骨性椎管狭窄的椎间盘膨出、突出者。对椎间盘突出较大，伴椎间盘或后纵韧带钙化，或伴明显椎管狭窄，颈腰椎不稳者效果较差。但PLDD可解除椎间盘因素导致的症状，且可以减少镇痛剂药量及其他镇痛措施。进一步的改进方法是利用重叠疗法，即PLDD治疗后，盘内注射胶原酶或盘外溶盘或射频消融技术可提高疗效。
3.4.2 能量的控制 汽化椎间盘的激光能量勿过大，否则可能损伤终板而引起术后不适，甚至造成毗邻的脊髓或神经根损伤。
3.4.3 并发症处理及预防 PLDD技术成熟，效果肯定，穿刺径路解剖非常恒定，十分安全。在L5～S1穿刺时有一定难度，如穿刺时碰到神经根，术后可应用地塞米松3～5 d，适当卧床休息，腰围保护。
该方法损伤小、不出血、不留瘢痕、见效快、疗效好、安全性高、住院时间短、费用低，患者乐于接受，相信此技术会给更多的椎间盘突出症的病人带来福音。
【关键词】 腰椎间盘突出；臭氧；CT
腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，近几年应用微创技术治疗腰椎间盘突出迅速发展，也取得了一定的成功，其中臭氧椎间盘内注射因其安全、创伤小、疗效稳定受到青睐。我院2006年5月至2007年4月，在CT引导下椎间盘内注射臭氧治疗椎间盘突出症取得了较好的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组32例，为2006年5月至2007年4月间在我院门诊治疗患者，其中男25例，女7例，年龄18～64岁，平均41岁，病程0.5～20年，经保守治疗效果不佳。腰痛伴下肢放射痛29例，腰痛伴臀部不适8例，直腿抬高试验21例；中央突出型21例，外侧突出型5例，椎间盘局限性膨出6例。臭氧椎间盘内注射的适应证为：CT或MRI确诊为椎间盘突出或局限性膨出且临床症状与影像诊断相符，以腰痛症状为主，无明显神经根压迫症状。臭氧椎间盘内注射的禁忌证有:突出的椎间盘严重钙化，椎间隙及椎管严重狭窄，纤维环及后纵韧带破裂，髓核脱入椎管，椎体滑脱者。
1.2 方法 患者取俯卧位，先行CT常规扫描以确定突出椎间盘形态类型。利用CT定位系统选择并测量体表穿刺点、穿刺角度及深度，常规消毒，利多卡因局麻，采用侧后方经“安全三角区”的穿刺路径或/和旁正中穿刺路径，使穿刺针尖到达突出物及椎间盘内，然后用一次性5mL无菌注射器自臭氧发生器抽取浓度为50μg/mL的医用臭氧10～15mL迅速注入椎间盘内，退针至椎间孔附近，再向旁间隙注入10mL臭氧，对多个椎间盘病变的患者，各个病变椎间盘均注入臭氧。
1.3 疗效评定标准 采用Macnab法评价臭氧治疗的临床效果[1]。优:症状消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和生活，无神经根损伤体征。良：偶尔腰背部和坐骨神经痛，职业活动不受限。差:症状改善不明显，体能活动受限，无工作能力，仍有神经根损伤体征。
2 结果
本组CT引导下椎间盘穿刺成功率100%，均可明确臭氧注射到了所治疗的椎间盘内，注射后CT扫描显示臭氧在椎间盘内分布为:偏心性或散在零星点状分布、中央大片溶蚀分布、弥漫大片弧形分布、边缘弧形裂隙样分布。本组经0.5～1年的随访，优10例，良19例，差3例，未出现过敏反应、感染、神经损害等并发症。
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床常见疾病，严重影响人们的工作与生活，传统手术治疗方法创伤大，患者不愿接受。臭氧作为一种强氧化剂，可以溶解髓核内的蛋白多糖，使髓核缩小、固缩，达到机械性减压的目的[2]。臭氧还具有抗炎、镇痛、消除神经根水肿的作用，通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放扩张血管，从而达到炎症吸收作用；还可通过抑制前列腺素的合成、缓激肽及致痛物质的释放而产生镇痛作用。臭氧治疗操作过程中无化学和热破坏，因此不会损害神经组织，当它作用于神经根时，有极好的抗炎作用，它本身又是一种消毒剂，它的应用将椎管内感染的机会降到最低程度，不会导致明显的并发症，这是臭氧治疗术的一个最显著的特点。由于使用的穿刺针细小，引发的并发症少，故对于椎间盘退行性变明显的老年患者、椎间盘稍狭窄及合并椎间盘膨出的患者均有较好的疗效。国外文献报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率在68%～79%之间[3]，说明注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的。其次，由于操作简单，手术安全性高，病人痛苦小，疗效明显，大大降低了患者的就医费用，所以值得大力推广。如合并明显的椎管狭窄或侧隐窝狭窄、骨质增生、黄韧带肥厚、髓核钙化的患者则不适合臭氧治疗。
参考文献
[1] 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京:江苏科学技术出版社，2000：89.
【摘要】
［目的］观察杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症前后影像学的变化。［方法］本组患者33例，采用杠杆定位手法治疗后观察患者前后CT的变化。［结果］发现腰椎间盘突出物大小无变化24例，有变化9例，神经根与椎间盘突出物的压迫关系改变29例，没有变化4例。［结论］杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症是有效的。
【关键词】 腰椎间盘突出症;推拿疗法;正骨手法;影像学;临床观察
Abstract： ［Objective］ To observe imaging changes of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion（LIDP）treated by Leverage Location manipulation.［Methods］ 33 patients with lumbar intervertebral disc protrusion were observed（male=19，female=14），4 cases of expand type，25 cases of the outstanding type，4 cases of the free type.Using lever to observe the CT imaging of the cases.［Results］The 24 cases had no change in degree of Intervertebral Disc Protrusion while 9 cases had the changes.29 cases changed the compression relation between the nerve root and the lumbar intervertebral protrusion.Another 4 cases had nothing changed.［Conclusion］ Leverage location manipulation has a little effect on changing the degree of the lumbar intervertebral protrusion，but can change compression relation between the nerve root and the lumbar intervertebral protrusion which proves that leverage location manipulation has effect on curing the LIDP.
Key words：lumbar intervertebral disc protrusion（LIDP）; massage; bone setting manipulation; imaging changes; clinical observation
腰椎间盘突出症是临床常见病，是造成腰腿疼痛重要原因之一。其主要治疗方法分为手术方法与非手术方法，手法治疗腰椎间盘突出症是非手术方法中常用方法。在临床诊断腰椎间盘突出症中，影像学是重要的参考依据，近年来，笔者研究观察了杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症的前后影像学的变化，现报告如下。
1 临床资料
本组腰椎间盘突出症共33例，为2008至2009年度浙江中医药大学附属第三医院住院患者，其中男19列，女14例，年龄19～63岁（44.303±11.097）岁，全部病例都经过德国生产的西门子emotion16型CT机螺旋扫描，扫描条件为130kv，126mAs，采集得16×1.2mm，螺距0.65mm，厚层为2mm。分型标准根据CT扫描结果：膨出型4例，突出型25例，游离型4例。突出部位L34 9例，L45 17例，L5S19例，L45合并L5S1 23例。
2 观察方法
2.1 杠杆定位手法
采用杠杆定位手法治疗，即患者在俯卧位，医者利用两手臂形成对角杠杆原理，用医者的右手肘部鹰嘴定向着力作用于病人患椎处，两手握住病人两踝关节，通过力臂，使腰椎产生过伸屈曲运动，隔1d治疗1次，3次为1个疗程，观察患者疗效。
2.2 影像学观察
分别将治疗结果为有效的患者前后CT片进行对比，观察各项指标，分析前后差别。
3.观察结果
3.1 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局1994年颁布）的疗效标准 治愈：腰腿痛症状与体征全部消失，直腿抬高大于70°，活动功能正常，能恢复原工作，随访6个月不复发；好转：腰腿痛症状与体征明显减轻，直腿抬高小于50°，活动功能改善明显，但尚有下肢麻木酸胀症状，可担任较轻工作；未愈：腰腿痛症状与体征无明显改变，不能恢复工作，基本症状加重。
3.2 根据椎间盘比较影像学CT或MRI（参照梁福民编著的《腰椎疾病比较影像学》 山东科学技术出版社，2005年7月）［1］进行分型：膨出型：纤维环向周围膨隆，移位的髓核局限于很少几层的纤维内，不引起严重的神经根压迫，CT或MRI可见突出物的直径小于3mm；突出型：纤维环部分断裂，移位的髓核通过破裂的纤维环突向椎间盘的轮廓之外，已压迫神经根，CT或MRI可见突出物呈球状，直径小于5mm，但大于3mm；游离型：纤维环全层破裂，移位的髓核通过纤维环裂隙离开原位，进入椎管内或后纵韧带之下，严重压迫神经根及其它软组织，CT或MRI可见突出物呈椭圆形状，直径大于5mm以上，但一般小于10mm。
3.3 观察结果
发现腰椎间盘突出物大小有变化24例，无变化9例，神经根与椎间盘突出物的压迫关系改变29例，没有变化4例。
4 讨论
腰椎间盘突出症其病因病理为腰椎间盘变性，纤维环失去弹性，产生裂隙，在外力或其他一定因素的作用下，造成椎间盘膨出、突出或纤维环破裂髓核脱出，使神经根被压迫从而产生腰腿痛等症状。其伴随改变主要有硬膜外脂肪、硬脊膜囊和脊髓的受压、移位，神经根及脊髓水肿、椎管狭窄、侧隐窝狭窄等。腰椎间盘突出症治疗的关键在于解除神经根的压迫、软组织黏连及其周围软组织炎症，纠正椎间关节失稳，恢复脊柱内外平衡［2］。
本项目所观察属于整复手法［3］。Chrisman已在手术中证实，手法可以使椎板发生5mm位移，关节囊受到牵伸，椎间孔形态发生变化，使突出的髓核回纳，使神经根所处的区域容积相对增加，解除神经嵌压，从而使症状缓解或消失。
从我们临床观察来看，杠杆手法治疗腰突症取得比较好的治疗效果，总有效率高达96.67%。那么杠杆手法对腰椎间盘产生什么作用呢？是对硬膜外脂肪、硬脊膜囊和脊髓受压、移位的改变还是将突出的髓核部分或全部回纳，增宽侧隐窝间隙，解除神经根压迫，从CT片观察来看，大多数患者椎间盘回纳情况不理想，从杠杆手法的力学原理结合CT片的观察结果显示，杠杆手法对椎间盘突出与神经根的位移发生了影响，缓解了神经根的挤压关系，从而使腰椎间盘突出症患者的腰腿疼痛等症状得到很好地缓解，达到治疗的目的。
参考文献
［1］梁福民.腰椎疾病比较影像学［M］.济南:山东科学技术出版社，2005.
【关键词】 腰间盘突出症；手术治疗；方法；疗效；分析
腰椎间盘突出的定义为纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，也是骨伤科的常见病、多发病。根据国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法，将腰椎间盘突出症分为退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出型、后纵韧带后脱出型及游离型。对于腰椎间盘突出症的治疗，其关键在于清除椎间盘突出间隙的间盘组织及其以外的椎管内的骨性、纤维性组织，以解除神经根压迫及附近组织的血运障碍，这样才能从根本上治愈腰椎间盘突出症。目前在临床治疗中，主要以手术治疗为主要方法，摘除所突出的髓核，直接的解除髓核对脊神经根的压迫，同时也能够改善神经根组织血供不足或静脉淤血的状态。此外，手术治疗可以直接切除增厚的黄韧带及小关节，充分的维持了神经管的通畅，解除了侧隐窝的狭窄。目前临床辅助检查中，常规X线、腰椎间盘CT、MRI、脊髓造影、肌电图等检查均能对腰椎间盘突出症进行确诊。［1］近年来，临床上发展了一些腰椎间盘突出症的手术治疗方法，笔者现结合我院具体病例做出如下报道。1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例腰椎间盘患者中，男性患者26例，女性患者15例，年龄为23-64岁，平均年龄（34.3±4.5）岁，患者病程长短不一，为4个月-19年。以上患者均有腰腿疼痛，椎旁压痛，活动受限等临床表现，且部分患者直腿抬高实验阳性、鞍区感觉异常、肌张力减弱甚至有跛行情况。X线检查中，均可见相应椎间隙狭窄及生理弯曲消失。
1.2 治疗方法 根据本组患者的具体病情情况，选择不同的手术方式进行治疗。主要目的在于解除脊髓神经根及脊膜的压迫，维持脊柱的稳定及功能。其中行经皮穿刺嗅氧髓核消融术患者16例、行椎间盘镜下髓核摘除术14例、行全椎板切除髓核摘除术8例、行人工髓核置换术3例。
1.3 疗效评定标准 按照Nakai分级标准进行评定，优：症状体征完全消失，日常活动不受限制；良：症状体征基本消失，日常活动不明显受限，过劳后可有腰部酸痛，下肢酸痛感；可：症状体征明显改善，但仍感腰部轻度酸痛不适；差：症状体征未能改善甚至加重，日常活动受限。［2］2 结 果
在经过3年内的定期回访可得出，大部分患者疗效明显，腰腿痛症状明显消失，但也少量存在患肢感觉异常，术后腰椎不稳，等术后并发症。疗效评定结果为在41例腰椎间盘突出患者中，治疗有效者23例，显效者11例，无效者5例，经治疗恶化者2例，治疗有效率为83%左右。3 讨 论
腰椎间盘突出的基本发病原因为退行性变，主要由于髓核组织水份减少、变性，纤维环松驰或破裂，突出髓核组织的机械压迫或刺激、血运障碍及髓核组织释放的化学物质对神经根损害所引起的症状。因年龄的增长，脊柱活动度过大，尤其是长期的异常活动，特别容易引起髓核组织变性及纤维环的病理改变。由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对快。这个过程是一个长期、复杂的过程且腰椎间盘突出症患者在一定程度上均伴有潜在或实际存在的脊柱不稳。椎间盘组织脱水变性、纤维环松驰破坏使得椎间盘高度丧失、间隙变窄，导致小关节功能紊乱、椎间异常活动增大，脊柱退变、黄韧带增厚、小关节内聚、侧隐窝狭窄、椎管容积减小从而引发神经根的压迫及血运障碍。对于腰椎间盘突出引起腰腿痛的发病机制主要表现在机械压迫机制，炎性反应机制及神经体液机制。而对与腰椎间盘突出症的手术治疗方面，临床上已初具经验，在本研究病例的41例患者中，我院针对性地选择了不同的手术方式对患者进行个体化的治疗。其主要目的在于解除脊髓神经根及脊膜的压迫，维持脊柱的稳定及功能。其中行经皮穿刺嗅氧髓核消融术患者16例、行椎间盘镜下髓核摘除术14例、行全椎板切除髓核摘除术8例、行人工髓核置换术3例。腰椎间盘突出症术后效果不佳的病例中，除椎间盘突出复发、减压不彻底者外，常常伴有不同程度的腰柱不稳。从脊柱整体生理功能来看，脊柱的稳定性比灵活性更重要。
本组数据表明，腰椎间盘突出症的手术治疗有效率达到83%，说明手术也是治疗腰间盘突出症的有效手段。但任何操作都具有一定的风险，腰突症手术也不例外，手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。因此就要求在各类形式的手术中，应严格注意手术可能造成的损伤及关节的破坏问题。经皮穿刺嗅氧髓核消融术作为一种微创手术，更适用于膨出型腰椎间盘突出症，其特点为无需切开分离组织，减少创伤和疼痛，有益于维持腰椎稳定性；椎间盘镜下髓核摘除术具有创伤小、出血少、视野清晰、探查精细、术后恢复快、并发症少等众多优点，可有效减少腰背肌的剥离及对椎板的破坏，且对小关节结构干预少，是腰椎间盘突出症手术中对后柱结构影响较小的术式；全椎板切除髓核摘除术曾是腰椎间盘摘除的主要术式，该术式视野清晰，脊神经的牵拉及损伤较小，患者症状近期改善明显，但由于其对脊柱结构严重破坏，患者术后会相应出现脊柱不稳现象，此类患者最佳的治疗方案是行椎管彻底减压的同时确保术后腰椎的稳定性。人工髓核置换其关键在于保留了椎间盘的功能，恢复了椎间高度，承担椎间负荷，维持椎间盘稳定，但其不同于人工椎间盘置换术，它要求更高的脊柱稳定性，且随访时间较短，在疗效程度上还有待于观察。［3］
以上患者经手术后，还应给与正确的护理方法，以保证手术的疗效最优化。首先，患者应保证绝对的卧床休息，这也是术后治疗的一个重要组成部分，而床铺最好是硬板床，尽量避免扭转腰部，卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。从手术后引流管拔出后，患者就应当逐步加强腰背部的肌肉锻炼，待恢复日常活动后，更应该坚持不懈，以保证手术的最佳效果。在术后日常生活中，患者应禁忌烟酒，增加相应的室内活动，避免剧烈运动。由此可见，实施科学合理的手术及术后康复措施，是治疗腰椎间盘突出的一个重要的有效手段。对于腰椎间盘突出病程时间较长，压迫症状比较明显，且经相应的规范治疗后不见好转的患者，我们建议及时准备行手术治疗，根据患者的个体化病情，选择恰当的手术方式，确保患者疾病的早日康复。［4］
参考文献
［1］ 蒲春明，王家文，蒙蒙.改良臭氧消融治疗腰椎间盘突出症255例效果观察［J］.临床误诊误治，2009，5：23-24.
［2］ 沈伟中.后路腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症的疗效分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2005，6：1132-1133.