关键词：脑卒中；睡眠障碍；心理干预
脑卒中急性期患者睡眠障碍的发生率很高，且多数睡眠障碍的发生和持续与心理因素有关，如果这种心理因素长期存在，则导致睡眠障碍迁延而形成慢性失眠[1]。因此心理因素对患者睡眠障碍的影响不容忽视。本文对脑卒中后睡眠障碍患者给予了心理治疗，旨在观察其对脑卒中后睡眠障碍患者的临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2014年5月～2015年5月住院的急性脑卒中患者。入组标准：①均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准并经头颅CT或MRI证实；②既往无睡眠障碍、意识障碍及言语障碍；③无严重心、肝、肾疾病；④匹兹堡睡眠质量指数量表评定总分>7分。共入选患者80例，随机分为治疗组40例，其中男27例，女13例；年龄51～82 岁；脑梗死29例，脑出血11例。对照组40例，男26例，女47例，年龄52～80 岁；脑梗死31例，脑出血9例。两组在性别、年龄、原发病比较差异无显著性。
1.2方法
1.2.1睡眠质量评定 采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评定患者的睡眠质量。量表由18个自评条目和5个他评条目构成，18个自评条目参与记分，组成7个成分，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠困难、睡眠药物、日间功能障碍，每个成分按0～3分等级记分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。判断标准：PSQI总分>7分为睡眠质量差。
1.2.2治疗方法 两组均给予常规脑血管病药物治疗，治疗组加心理治疗，1次/d，疗程4w。方法：①认知行为治疗：主要对患者存在的错误认识和不利的应付方式从心理上给予疏导、安慰、支持、鼓励等，以减轻或消除其不良情绪，使患者以积极的态度面对疾病，树立信心；②渐进性放松训练：包括抗阻等张收缩、无张力活动和等长收缩，使患者感知到紧张的存在，随后鼓励其逐步放松，促使自律神经活动向着有利于睡眠的方向转化并促使警醒水平下降，从而诱导睡眠的发生。
1.3 统计学方法 采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评定患者的睡眠质量。
2 结果
两组治疗前后睡眠评定参数比较，见表1。
表中数据显示，治疗组治疗后与治疗前比较睡眠参数评定差异明显，治疗组治疗后睡眠质量明显改善；而对照组治疗前后比较睡眠参数评定结果变化不明显。
3 讨论
脑卒中导致睡眠障碍的发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关：①与脑卒中损害的部位有关：目前认为和睡眠有关的解剖部位包括额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区，以及上行网状系统等[2]。如病变部位直接影响到上述结构即可出现睡眠障碍；②脑卒中后神经递质失调：如去甲肾上腺素、5羟色胺和多巴胺等单胺类递质的功能或其受体的功能下降；③社会心理因素：脑卒中并发焦虑、抑郁或其他精神症状，脑卒中后伴发的抑郁情绪与睡眠有较大的关系[3]。认知理论认为，造成人类情绪困扰的来源并非事件或刺激本身，而是人体的认知历程如何来解释这个刺激或事件。每个人的情感或行为在很大程度上是由自身认知世界以及处世的方式和方法决定的。一个人的思想决定了其内心的体验和反应，思想和信念是情绪状态和行为表现的原因。认知疗法就是根据人的认知过程影响其行为和理论的假设，改善不良认知达到纠正不良行为的心理疗法，其目的是协助患者找出僵化、偏颇、悲观的思考方式，提供多样性的、较为切合逻辑的思考方式来处理事件、改变情绪，进而消除情绪的困扰。行为治疗技术实际上是获得、消除和改变行为的学习程序。为了改变患者“只要一躺床上就想事情、情绪低落”这一程序性知识，就需要运用放松训练。放松反应是下丘脑的基本反应，可引起儿茶酚胺分泌减少，使耗氧量、心率、呼吸节律、动脉血流速度及骨骼肌血流量降低。
本结果显示，治疗组通过认知行为治疗后，睡眠参数评定差异明显，治疗组治疗后睡眠质量明显改善；而对照组治疗前后比较睡眠参数评定结果变化不明显，表明心理治疗中的认知行为治疗可改善脑卒中患者的睡眠障碍，与国内外研究一致[4]。国内外很多精神科专家研究发现，入睡前的心理生理唤醒会提高患者在整夜间的基础代谢率，出现更多的片断性睡眠，使患者不能保持正常的睡眠。心理治疗能帮助患者减轻心理负担，消除不良情绪影响，减轻焦虑，促进睡眠。脑卒中患者睡眠质量的改善会促进其肢体功能恢复，减少脑卒中后记忆障碍的发生。因此对急性脑卒中患者应重视睡眠质量，及时给予心理干预，使肢体功能尽快恢复，改善预后，提高生存质量。
参考文献：
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王平教授治疗失眠常用药对举隅
网络对大学生睡眠质量的影响调查
焦虑/抑郁状态伴睡眠障碍的病例讨论
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1989-2013年我国失眠文献计量分析
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儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸暂停综合征临床症状分析
低阻抗意念导入疗法睡眠调控技术治疗原发性失眠的临床观察
[主题词] 抑郁症／针灸疗法；失眠症／针灸疗法；督脉；@督脉导气针法
睡眠障碍是抑郁症临床表现的重要组成部分，典型症状表现为人睡困难，眠浅易惊醒，多梦，早醒，醒后难以入睡，可伴有头昏、乏力、注意力不集中、记忆力减退等症状。据报道，61.8％的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍[1]。虽然抗抑郁药物是目前治疗抑郁症的主流方法，但其对躯体症状的改善，包括对睡眠障碍的疗效尚不十分满意，有的抗抑郁药物甚至有引起失眠的副作用[2]。为此，笔者应用督脉导气针法合并抗抑郁药物治疗抑郁症睡眠障碍，并与单纯应用抗抑郁药物治疗进行对照，现将结果报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组45例均为南京脑科医院心理科2005年1月－11月确诊为抑郁症的住院患者。按人院日期随机分组，为单日的患者人治疗组，为双日的患者人对照组。治疗组23例中，男12例，女11例；年龄21～68岁，平均(48．37±12．83)岁；对照组22例中，男10例，女12例；年龄23～65岁，平均(50．12±16．04)岁。经t检验两组差异无显著性意义(P＞0．05)，有可比性。
1.2 诊断标准
按《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)制定的标准。
1．3 纳入标准
①符合CCMD-3关于抑郁单次或反复发作的诊断标准；②汉密尔顿(HAMD)量表17项评分≥18分；③年龄≥18周岁，＜75周岁。
1．4 排除标准
①免疫功能紊乱；②严重心、肺、肾疾患；③年龄≥75周岁，＜18周岁。
2 治疗方法
2．1 治疗组
(1)针刺方法：取神庭、百会、大椎、神道、至阳为主穴，行导气手法。根据不同病情辨证论治配以辅穴，心脾两虚者加内关、足三里；心胆气虚者加胆俞、神门；肝气郁滞者，加太冲、三阴交、内关；气郁化火者加风池；痰热内扰者加丰隆、三阴交。
医者手持毫针，缓慢、反复地提插捻转从而使患者产生柔和的、舒适的、持久的针感。就医者而言，其手法宜缓和，做到低频率、小角度、小幅度均匀提插捻转，即频率每分钟约60～100次，角度小于90°，幅度不超过1～2 mm，均匀和缓地边捻转、边提插，上提与下插、左转与右转的用力应均匀，幅度、频率应相等，始终如一而有连续性。行针时间每穴需2～3分钟，顽固性病症可酌情加减。每日1次，共治疗4周。
(2)内服抗抑郁药物：单次发作抑郁症患者服用舍曲林，起始剂量为50 mg／天，4～7天后增至100 mg／天；反复发作抑郁症患者选用万拉法新或米氮平，万拉法新起始剂量为75 mg／天，效果不明显者增至100 mg／天；米氮平起始剂量应为15 mg／天，如疗效不显可逐渐加至45 mg／天。共服用4周。
2．2 对照组
单纯服用抗抑郁药物，服用方法和疗程与治疗组相同。
2．3 观察指标
观察治疗前后抑郁状态和睡眠障碍的改善情况，按HAMD和匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[3]量化标准。PSQI量表由23个条目构成，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍，每个成分按0、1、2、3计分，各域分相加为PSQI量表总分，总分越高表示睡眠质量越差。PSQI量表简单易用，信度和效度高，与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，已成为国外精神科临床评定的常用量表[4]。
2．4 统计方法
用SPSS11．5版软件进行t检验。
3 治疗结果
见表1。
经t检验，治疗组和对照组治疗后HAMD量表分值均有明显下降(两组均P＜0．01)；治疗组PSQI量表分值在治疗后也有显著下降(P＜0．01)，而对照组PSQI量表分值在治疗后无明显变化(P＞0．05)。治疗后治疗组与对照组相比，HAMD和PSQI量表分值差异均有非常显著性意义(P＜0．01)。治疗组疗效明显优于对照组。
4 讨论
4．1 睡眠障碍与抑郁症的关系
抑郁症患者的睡眠障碍与情绪抑郁大都呈正相关，一方面，睡眠障碍的难以缓解甚至加重进一步导致了患者情绪的恶化；另一方面，解决好患者的睡眠障碍也能有效改善其抑郁状态。睡眠障碍可导致头昏、注意力不易集中、记忆力减退等症状，严重者甚至出现全身功能失调，如胃肠功能紊乱，明显消瘦，疲乏无力等。据郭克锋等[5]对89例抑郁症患者的研究发现，所有患者均存在不同程度的睡眠障碍，多数患者认为睡眠障碍是困扰他们的最大难题，同时，睡眠障碍的改善程度直接影响其康复和预后。
4．2 抑郁症睡眠障碍的发病机制
传统中医辨治失眠多从五脏论治，尤责之于心肝，盖“心为君主之官，神明出焉”，故常将睡眠障碍等精神疾病归咎于“心神失舍”；又肝主疏泄，肝失条达，肝气郁结，或气郁不舒进而化火都可扰动心神从而导致失眠[6]。而抑郁症睡眠障碍的发病机制与一般的失眠有所不同。抑郁症是由于情志失调，心情压抑不得条畅，阳气不达，气机紊乱，脑失所控而产生的情感障碍性疾病。由此看出，脑失所控是病变基础。由于脑调节人体精神活动及全身脏腑功能失常，一方面产生精神异常改变，另一方面导致全身气血阴阳失调及相关脏腑功能失常，从而出现不同程度的睡眠障碍甚至顽固性失眠。简言之，脑阳气不达、气机紊乱(功能失调)是导致抑郁症睡眠障碍的关键所在。现代医学也认为抑郁症睡眠障碍与大脑的功能及结构异常有关。据D．S．Charney and H．K．Manji[7]研究发现，抑郁症患者的情绪障碍与大脑局部血流异常及脑额叶前部皮质异常改变有关。金海鹰等[8]对抑郁症患者睡眠行为及睡眠生理障碍
的研究发现，抑郁症患者睡眠障碍的病理机制可能同源于抑郁症的发病机制。徐虹等[9]研究证实针刺能够促进下丘脑―垂体―肾上腺(HPA)轴的功能恢复。由此可以看出，督脉导气法是有其理论根据的。
4.3 督脉导气法的特点及优越性
基于抑郁症睡眠障碍的特定发病机制，笔者将督脉导气针法作为治疗抑郁症睡眠障碍的大法。督脉通过主干及其分支与脑发生了直接与间接的联系，成为与脑联系密切、与各脏器联系广泛的经络。若阳气不达，督脉运行不畅，甚则脉络瘀阻，经脉之气不能上注于脑，或阴气偏盛，浊阴不降，气机逆乱，则可能出现情绪抑郁、睡眠障碍等症状。通过针刺通调督脉之气，达到通阳活络、养脑安神之功效。而导气法的应用，更能加强这种功效。导气法最早见于《灵枢・五乱》，其适应症为气机逆乱。“是非有余不足也，乱气之相逆也”，既非邪气盛的实证，也非精气夺的虚证。抑郁症患者往往没有明显的实证或虚证表现，其神志异常也是一种气机逆乱的表现，故导气法的应用能促使逆乱的清浊营卫之气各归其位，各司其职，从而达到调神之举，由此改善睡眠状态。
目前对抑郁症的治疗，仍以选择性5―羟色胺(5―HT)再摄取抑制剂(SSRIs)类药物为主，近年来又涌现了5―HT／去甲肾上腺素(5―HT／NE)双重再摄取抑制剂类的新药，尽管这些药物对抑郁状态的改善比较满意，但对睡眠障碍的改善不尽如人意。本研究结果显示，针药结合的疗法不仅能显著改善抑郁情绪，更能有效地改善睡眠障碍；而单纯的抗抑郁药物虽亦能缓解抑郁情绪，但对睡眠障碍的改善不够理想。因此笔者认为，督脉导气针法结合抗抑郁药物的应用，是目前治疗抑郁症睡眠障碍的比较理想的综合治疗方案之一，由于本组样本量较少，需进一步进行大样本量的研究。
5 参考文献
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“睡觉睡到自然醒"是多少人的梦想？可你会发现，白天忙忙碌碌，回家后却辗转难眠；明明身体乏累，却总是天未亮就醒了。为何你总是睡不好，运动服药都不管用，若真如此，你就要怀疑自己是不是得了“心病”。
当坏睡眠严重影响了日常学习生活，并持续一段时间，这就是睡眠障碍的表现。但是，睡不好的诱因很多。独揽大奖、考试第一、升职加薪，这些因素也时常让一些人激动得睡不着觉。但是，一过性的事件对睡眠质量往往不会有太长远的影响，不足以构成睡眠障碍。
睡眠障碍是指睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现，也是睡眠和觉醒正常节律替紊乱的表现，如失眠、嗜睡、睡眠倒错、梦游等都是睡眠障碍。据研究，80%的睡眠障碍与精神障碍有关。很多心理和精神疾病的症状之一就是失眠，比如90%的抑郁症病人首发临床症状是睡眠障碍。另外，精神分裂、躁狂症、强迫症、焦虑症等精神障碍都有可能出现不同程度的睡眠障碍。焦虑症和抑郁症是导致睡不好的主要精神障碍，这两种疾病都是由于情绪紧张和精神过度活跃，导致高级中枢神经的情绪兴奋和抑制功能失调。
2014年初16号地铁线刚开通不久，市六东院神经内科迎来了一个病友团，其中一位近70岁的阿姨，身患乳腺癌，术后化疗后，来我这里看睡眠障碍。经我治疗大概2～3个月后，她在一次复诊告诉我：“杨主任，经我现在晚上多是笑醒的！晚上睡眠好，尽是做儿时开心快乐的梦。”说话间，感激之情溢于言表。
案例2
一位海南的女性患者，家里生意十分繁忙，长期高压工作导致她近年来被睡眠障碍困扰，昏昏沉沉，无心做任何事情，后千里迢迢来到市六东院。经治疗后，她高兴地告诉我，现在帮女儿带孩子、料理家务，人比以前精神多了……
类似睡眠障碍的患者前来就诊的不胜枚举，不同的原因，各种被折磨的痛苦，使我们医者不得不将睡眠障碍疾患提到一定的高度，希望引起整个社会的关注。众所周知，睡眠占据了人生的1/3的时间。睡眠作为生命中极其重要的生理过程，也是是机体还原、整合和巩固记忆的重要环节。当今国际社会公认的三项健康指标首要就是充足的睡眠，其次才是均衡的饮食和适当的运动。
睡眠的问题表面上看似微不足道，实际上阻碍了脑细胞正常的休息和更新。若长期睡眠不佳，可能导致心情烦躁、焦虑和精神衰弱等疾病的增加。睡眠障碍会影响人的学习、工作、情感等，而长期睡眠障碍是很多慢性疾患的病因和诱因，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等；睡眠障碍可使中风危险增加4倍，肥胖症、癌症危险陡增。每年因睡眠相关疾病和治疗不当导致的治疗费用、人身伤亡及操作失误等，已经给个人和社会造成了严重的后果和高昂的经济负担。
睡眠障碍如何治疗呢？经过多年的临床实践经验，我们总结几点：1.养成良好的睡眠习惯；2.积极治疗原发病；3.对于合并有抑郁焦虑症状的患者，要积极进行心理治疗；4.对于顽固性失眠患者可采用药物干预，针对抑郁焦虑的患者可采用抗抑郁焦虑的药物治疗。
【摘要】 目的 探讨甜梦胶囊联合阿普唑仑治疗睡眠障碍的疗效及不良反应。 方法 将84例睡眠障碍患者按时间顺序分为两组，每组各42例。研究组采用阿普唑仑联合甜梦胶囊治疗，对照组单用阿普唑仑治疗，疗程均为4w。于治疗前和治疗第1、2、4w末及停药后第1、4、8w末采用匹兹堡睡眠质量指数量表评定临床疗效和自行设计的不良反应量表评定不良反应。其中研究组2例不合作、3例失访，资料完整者37例；对照组失访4例，资料完整者38例。两组共65例顺利完成治疗和随访。 结果 经过4w治疗，患者的睡眠质量均得以改善。研究组阿普唑仑的平均剂量低于对照组，且不良反应少而轻，停药后睡眠改善持续时间长。结论 甜梦胶囊联合阿普唑仑治疗失眠症疗效肯定，用药剂量低，且不良反应少而轻，停药后反跳现象不明显。
【关键词】 心身疾病；睡眠障碍；甜梦胶囊；阿普唑仑；联合用药
A controlled study of Tianmeng capsule combined with alprazolam in somnipathy
【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effectiveness and side effects of Tianmeng capsule combined with alprazolam in somnipathy. Methods 84 patients with somnipathy were pided into 2 groups( both n =42) according time order. Research group took Tianmeng capsule combined with alprazolam and control group did single alprazolam for 4 weeks. Clinical effectiveness and side effects were assessed with the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) and Selfmade Treatment Emergent Symptom Scale(SMTESS) before treatment and at the ends of 1st，2nd and 4th week during treatment and at the ends of 1st，4th and 8th week after treatment， respectively. 65 patients of both the 2 groups completed treatment and followup. Results After 4 week treatment， sleep quality of the patients improved. Compared with the control group，the mean dosage of alprazolam was smaller in the research group， side effects were fewer and milder and duration of sleep improvement longer after treatment. Conclusion Tianmeng capsule combined with alprazolam had precise curative effect in somnipathy， dose was smaller and side effects were fewer and milder， and rebound phenomenon was not marked after treatment.
【Keywords】 Psychosomatic diseases; somnipathy; Tianmeng capsule; alprazolam
睡眠与健康密切相关，睡眠障碍可直接影响心身健康。国内有关中药对睡眠障碍的治疗研究已有很多报道，但中成药的对照研究较少。作者近2年采用中成药甜梦胶囊与阿普唑仑联合治疗睡眠障碍与单用阿普唑仑治疗睡眠障碍进行了对照研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 84例睡眠障碍患者均来源于2002年7月～2003年12月湖南省脑科医院及中南大学湘雅二医院门诊及住院部。入组标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）［1］失眠症诊断标准；（2）入组前1w未服用镇静、催眠药物，心电图、血常规及生化检查无异常；（3）排除各种精神障碍所致睡眠障碍及手术期疼痛、成瘾物质依赖所造成的睡眠障碍。按时间顺序将入组病例分为两组，每组各42例。其中研究组2例不合作，3例失访，资料完整者37例；对照组失访4例，资料完整者38例。研究组男17例，女20例；平均年龄30.3±11.2a，平均病程2.12±1.2a；婚姻状况：未婚5例，已婚30例，离异2例；主要临床表现：初始失眠7例，多梦易醒3例，早醒5例，混合失眠22例；睡眠时间：＞6h者6例，5～6h者6例，＜5h者25例；既往服药29例。对照组男18例，女20例；平均年龄32.4±10.9a，平均病程2.10±1.4a；婚姻状况：未婚4例，已婚31例，离异3例；主要临床表现：初始失眠8例，多梦易醒4例，早醒5例，混合失眠21例；睡眠时间：＞6h者6例，5～6h者7例，＜5h者25例；既往服药27例。两组年龄、性别、婚姻状况、临床症状、病程等均无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 研究组采用阿普唑仑联合甜梦胶囊治疗，6片・d-1，对照组单用阿普唑仑治疗，0.4～1.2 mg・d-1。疗程均为4w。甜梦胶囊主要成份为黄芩、黄精、党参、刺五加、枸杞子、熟地黄、马钱子等，由山东荣昌制药公司生产，批准文号:国药准字Z37020040。甜梦胶囊具有益气、健脾、和胃、养心安神等功效，临床上常用于治疗失眠健忘。
1.2.2 评定工具 于治疗前和治疗第1、2、4w末及停药后第1、4、8w末采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)［2］和自行设计的副反应量表评定临床疗效与不良反应。计数资料采用χ2检验，计量资料采用F检验和t检验。
1.2.3 疗效评定 临床疗效按3级评定方法评定，显效：入睡时间＜30min，总睡眠时间＞6h，对睡眠满意；有效：入睡时间＜60min，总睡眠时间＞5h，对睡眠尚满意；无效：上述指标无明显变化，对睡眠不满意或失眠加重。
2 结果
2.1 两组PSQI评定结果比较，见表1。
表1 两组治疗前后及停药后PSQI评定比较（略）
注：*P＜0.01
表1显示：治疗第1、2、4w末两组评分均显著或极显著低于入组前(P＜0.05或0.01）。停药第1、4w末两组间比较差异有极显著性（P＜0.01），停药第8w末两组间差异无显著性（P＞0.05）。
2.2 有效率 治疗第4w末研究组有效率83.8%（30/37），对照组83.9%（31/38），两组间差异无显著性（P＞0.05）。停药后第1、4w末研究组显效率75%（24/37），对照组60.6%（20/38）；第8w末两组显效率无显著性差异（P＞0.05）。
2.3 不良反应 治疗第1～4w末，研究组头晕、不适发生率较对照组少且轻，但两组总体不良反应评估差异无显著性（P＞0.05）。
3 讨论
失眠是临床各科较为普遍的，以入睡困难、易醒、早醒为主述的一组症状。失眠的临床意义由其严重程度、出现频率、持续时间、不良后果等来决定。在失眠的人群中多数为一过性失眠（约27%），其中1/4可能成为慢性失眠者（9%）。
引起睡眠障碍的原因主要有：心理因素：如患者对睡眠、健康过分关注和担心；精神因素：如由生活、工作压力造成的精神紧张、焦虑等；躯体因素：如疼痛、瘙痒、喘息、吐泻等；环境因素：如生活习惯的改变、更换住所、噪音等。研究发现，下丘脑、脑干、丘脑、上行网状系统等与睡眠和觉醒有非常重要的关系，这些部位的病理改变均可引起睡眠障碍。
本组患者多数曾服用过苯二氮艹[]卓类催眠药物，但症状多反复迁延。对于睡眠障碍的治疗，多数研究者主张不宜长期或大剂量使用苯二氮艹[]卓类药物，否则较易产生依赖性和耐受性。
睡眠障碍属于中医文献中"不得眠"、"目不瞑"、"不得寐"、"欲眠"、"嗜寐"等范畴。
中医认为其产生不寐的机制［3］为:（1）情志失调，肝火内炽。因情志所伤，肝失条达，郁而化火，火性上炎，扰乱心神，致心神不宁而不寐。（2）阴虚火旺，心肾不交。素体阴虚，或久病之人，肾阴耗伤，阴虚火旺，肾水不能上奉于心，水不济火，则心火独亢而不寐；或心阴不足，心火内炽，不能下交于肾，心肾不交，热扰神明，心神不宁，因而不寐。（3）饮食不节，痰热扰心。饮食不节，脾胃受损，胃气不和，宿食停滞，壅遏于中，酿为痰热，扰乱心神以致不能安寐。（4）思虑太过，损伤心脾。因思虑劳倦太过，伤及心脾，既可暗耗心脾阴血，又可损伤心脾阳气。心血不足，则心神失养而不寐，脾气虚则运化失司，营血不足，心失所养，故不寐。(5)心虚胆怯，心神不安。由于卒然惊恐，气陷胆伤，致心虚胆怯，决断无权，故心神不安，恐惧而不能入睡。
阿普唑仑具有较好的镇静催眠作用［4］，且不良反应较少，而中成药甜梦胶囊的黄芩、黄精、党参、刺五加等具有补益心脾，以养气血，滋阴降火，养心安神，益气镇惊，安神定志等作用，能较好的改善睡眠。两药联合应用既能减少阿普唑仑的用量和不良反应，又能增加催眠作用，并能减少停药后的反跳现象。
参考文献
［1］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：118
［2］ Meir H.Kryger，Thomas Roth，William C.Dement： The principles and practice of sleep medicine. Philadelphia:Pennsylvnaia.W.B［M］.Saunders Company，2000:108～275
黑龙江省佳木斯市中心医院神经内科二科，黑龙江佳木斯 154007
[摘要] 目的 探讨脑功能(障碍)治疗仪对脑梗死后失眠的临床效果。方法 选取2013年1月—2014年1月运用头部CT或MRI检查符合脑梗死的住院患者80例，将他们分为对照组和实验组，对照组给予常规安眠药物治疗，实验组给予脑功能(障碍)治疗仪进行治疗，且两组病人之间的匹兹堡睡眠质量（PSQI）无较大区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果 治疗2周后，实验组PSQI明显低于对照组。 结论 脑功能(障碍)治疗仪对脑梗死后失眠的治疗有明显效果，具有极高的临床应用价值。
关键词 脑功能(障碍)治疗仪；脑梗死；失眠
[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（a）－0087-02
[作者简介] 金鑫 (1979-) ，女，黑龙江佳木斯人，硕士，主治医师，研究方向：神经病学。
失眠(Insomnia)通常指患者对睡眠时间或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验具体表现为入睡困难，睡眠不连贯，易醒，醒后再次入睡困难，睡眠时间不足，全身乏力，疲倦感，多数由于身体健康情况不佳，比如周身疼痛、不适，生物钟紊乱，睡眠环境影响等，也有怕睡眠而失眠的[1-3]。失眠是临床比较常见的症状之一，虽然不是急危重疾病，但是可以严重影响人们的正常生活、工作、学习和健康，也可加重或诱发心悸、胸痛、头晕、头痛、卒中病等病症[4]。脑梗死患者伴有失眠的比例为76.8%，直接影响患者的恢复[5]。该院神经内科于2013年1月—2014年1月应用脑功能(障碍)治疗仪治疗脑梗死后失眠的40例患者，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例脑梗死后失眠病人都是该科住院病人，结合头CT或MRI检查确诊的病人。随机分为两组，治疗组40例，男性22例，女性18例，年龄46～78岁。对照组40例，男性30例，女性10例，年龄43～78岁。两组上述资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准
①符合1995年第四届全国脑血管疾病会议关于脑梗死诊断标准，并经头CT或MRI确诊。②脑梗死病史＞3个月，失眠＞1个月。③失眠诊断标准：采用国际通用SPIEGEL睡眠量表进行评分，SPIEGEL量表由6项内容( 入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉) 组成。总分在12分以上者诊断为失眠症患者。失眠症：睡眠潜伏期延长＞30 min，实际睡眠时间每夜＜6 h。早醒、觉醒时间增多，每夜＞30 min。
1.3 治疗方法
①治疗组40例应用脑功能(障碍)治疗仪治疗，30 min/次，1次/d。步骤[6]：在患者两耳后侧乳突处用清水进行擦拭，将电极片的内弧朝耳朵方向贴好，开通电源，调好患者适合的频率，开始治疗。②对照组应用常规安眠药治疗，艾司唑仑 1 mg，睡前口服。
1.4 失眠改善标准
治疗2周后，应用SPIEGEL量表中6项内容(入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉)，进行评分。痊愈： 减分率 80%；显效：减分率 50%； 有效: 减分率 30%； 无效：减分率＜30%，总有效率为临床痊愈显效和有效之和。
1.5 统计方法
采用GRAPHPAD 5统计软件对数据进行统计分析，数据格式（x±s），其中x为均值，s为标准差。
2 结果
以常规口服药物治疗为对照组，脑功能治疗仪治疗的患者为治疗组进行数据统计，治疗前，两组患者SPIEGEL睡眠评分，P＞0.05，差异无统计学意义。经过两周治疗后，治疗组患者与对照组患者SPIEGEL睡眠评分，P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。
2.1 治疗前两组的评分比较
治疗前两组SPIEGEL睡眠评分比较差，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见图1。
图1 两组患者治疗前SPIEGEL评分比较
2.2 治疗后两组的评分比较
治疗2周后，两组患者睡眠质量均有所改善，见图2 (a)和（b）。
2.3 两组患者失眠改善评分的比较
比较发现，治疗组SPIEGEL睡眠评分低于对照组，见图3。
可见，应用脑功能(障碍)治疗仪治疗脑梗死后失眠要优于常规安眠药物治疗，且没有不良反应及药物依赖性。
3 讨论
脑梗死后睡眠障碍一般表现为[7-8]： ① 睡眠呼吸暂停和打鼾；②日间过度倦睡症（EDS）： EDS 患者神志清楚但晚上睡眠时间＜2 h；③睡眠维持障碍：阵发性睡眠增多，晚间总睡眠时间＜5 h，或者有3次以上睡眠过程中觉醒；④睡眠结构紊乱：患者深浅睡眠时间发生改变，夜晚总的睡眠时间无变化，但是晨起时仍感觉疲倦；⑤其他类型：睡眠中伴有焦虑、烦躁、易激惹等精神症状。脑梗死后失眠的原由可能有以下几点[9]：（1）脑梗死后使患者中枢神经系统损伤和脑缺血缺氧，引起失眠；（2）脑梗死后部分患者留有肢体瘫后遗症，故自主活动减少，影响翻身，从而影响睡眠；（3）桥脑梗死累及被盖部的中缝核，使得非REM睡眠减少，REM睡眠几乎消失；（4）75％的脑梗死病人会留有不同程度的后遗症，使患者常出现焦虑、抑郁、敏感、自卑等心理变化，从而影响睡眠。（5）白天过度打盹使得睡眠节律失调；（6）大量多巴胺和乙酰胆碱类药物可引起REM睡眠减少。脑梗死患者因睡眠质量下降，机体的修复受严重影响；由于缺乏足够的体力、注意力，其恢复进程也将减慢。所以，应用非药物治疗脑梗死后失眠已成为医学界新的课题。
脑梗死后脑血流量出现显著变化，容易产生缺血缺氧[10]。研究表明对大鼠进行小脑顶核电刺激可降低脑梗死面积，增加再灌注区域的KU70蛋白表达，显著升高大鼠额叶内低水平的去甲肾上腺素及5-羟色胺的含量，刺激下小脑顶核内的自主神经元被兴奋，产生缺血性保护，促进脑部供血增加，从而改善睡眠功能。
脑功能(障碍)治疗仪就是通过乳突穴颅外刺激小脑顶核、脑细胞和脑血管，以起到促进脑功能恢复的效果。
该实验证明应用脑功能(障碍)治疗仪治疗脑梗死后失眠要优于常规安眠药物治疗，且没有副作用及药物依赖性。值得临床推广。
参考文献
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[2] Chen Yang-Kun， Lu Jin-Yan， Mok Vincent C T，et al. Clinical and radiologic correlates of insomnia symptoms in ischemic stroke patients[J].International journal of geriatric psychiatry， 2011， 26(5):451-457.
[3] Sivertsen Borge， Lallukka Tea， Salo Paula，et al.Insomnia as a risk factor for ill health: results from the large population-based prospective HUNT Study in Norway[J].Journal of sleep research， 2014， 23(2):124 - 132.
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[5] 关敏，刘四维，王颖莉，等.脑卒中后睡眠障碍的康复治疗进展[J]. 华西医学，2014，29（7）:1362-1364.
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[8] 赵玉洁，赵玉英. 脑卒中失眠患者影响因素调查及护理干预[J]. 护理学杂志，2009，24（3）:38-40.
[9] 杨亚娟，席淑华，赵金娣. 脑卒中患者失眠原因分析及护理对策[J]. 中华护理杂志，2002，37（10）:30-32.
资料与方法
一般资料：将2009年1月～2011年1月收入院的脑出血睡眠障碍患者100例，随机分为两组，其中男60名，女40名，年龄60-80岁，平均74.3岁。所有患者均为首次发病，根据患者的症状与体征，通过CT确证为脑出血的患者，且临床表现有难以入睡，睡眠不深，易醒多梦等睡眠障碍的患者。排除标准，入院时已有意识障碍的病者及急性期的患者。两组均采取相似的药物治疗。两组在年龄、性别、病情、文化程度、治疗方面，差异均无显著性，具有可比性。
护理措施：对照组采用随机性护理，为患者创造好的睡眠环境，保持病室安静，空气清新，指导患者养成良好的生活及睡眠习惯，睡前用温水泡脚，睡前禁饮茶，咖啡之内的刺激性饮料，以牛奶帮助睡眠，实验组在此基础上实施适当的护理干预。
⑴选择护士：选择责任心强，有工作经验，善于沟通与交流的护士。由两名护士各分管一组。
⑵实验组护士对脑出血患者首先进行心理干预，对脑出血患者进行心理辅导，指导患者培养良好的睡眠习惯，尽量安排能共处的病友同室，使其减少刺激感及寂寞感，教会患者心理调整技巧，护理人员多与患者沟通，消除陌生感和恐惧心理，尤其是多讲解脑出血患者的相关治疗［3］。
⑶睡眠行为干预：①松弛疗法：通过身心松弛，首先是全身肌肉放松来促进神经活动向着有利方向转换，同时也促进警醒水平下降，从而诱使睡眠。常用的松弛疗法有进行性松弛训练，自身控制训练，沉思训练，生物反馈治疗等。②认知疗法：是通过纠正患者对失眠的错误认知和不良习惯，建立起能够自主有效的应对睡眠问题的信息，要告知患者睡眠时间的需求个体差异较大，要强调睡眠质量而非睡眠时间，使失眠障碍者减少因很想睡觉而产生的焦虑。③睡眠限制：通过缩短卧床时间，使睡眠障碍患者躺在床上非睡眠时间减少，促进形成规律的睡眠时间，从而提高睡眠效率，通过将患者每晚的睡眠时间限制为5～6小时计算睡眠效率，如>95%，可增加卧床时间15分钟，如果<80%，则减少卧床时间15分钟；80%～90%的患者可坚持卧床时间不变。④物理诱导睡眠：通过光照，刺激控制和神经促通仪，改变患者睡眠-觉醒周期，调整脑电波活动，从而减少觉醒，改善睡眠质量。增加睡眠时间，缩短住院天数。总之，通过进行有计划，有目的，循序渐进的护理干预后，调动了脑出血的患者和家属的积极性，提高了患者及家属的治疗护理的依从性，加强患者的自我保健意识，从而密切了护患关系，提高了患者的满意度。而随机性护理内容相对比较随意，零散，缺乏系统性，不利于家属和患者理解。
评估方法：采用匹兹堡睡眠质量指数测评。实验组和对照组分别在干预前进行第一次问卷调查，并于干预后8周进行第2次调查。匹兹堡睡眠质量指数，由睡眠质量，入睡时间，睡眠时间，睡眠效率，睡眠障碍，催眠药物，日间功能7个部分19个项目构成，将0到3级积分，各成分得分累加为匹兹堡睡眠质量指数总分，得分越高睡眠质量越差。
统计学处理：用SPSS10.0软件对组间资料分析。数据以X±S表示。组间比较采用t检验，P＜0.01为差异具有显著性。
结 果
干预前两组间PSQI因子分及总分差异无显著性（P＞0.05）。干预后两组PSQI各因子分及总分比较，实验组PSQI均低于对照组，差异有显著性（P＜0.01）。
讨 论
按照CCMD-3诊断标准，脑出血患者中睡眠障碍发生率为9.38%，以失眠症为主要类型，约占92%［4］，其他症状均继发于睡眠，包括难以睡眠、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不适感、疲乏或者白天困倦，睡眠障碍患者，有着过分估价自己睡眠障碍的倾向，可能与其心理素质和人格特征有关。有研究报道，睡眠缺乏对糖代谢和内分泌功能有不良影响，并影响正常衰老过程，认为持续睡眠缺乏，可能会加重与年龄有关的慢性疾病［5］。通过心理疏导，提高患者对睡眠的认知水平，以期达到心理矫正和症状改善，故为患者提供恰当的护理干预是治疗睡眠障碍的首要干预方法。PSQI评估睡眠质量以备证实具有可靠的信度和效度［6］。本项调查采用PSQI评估护理干预前后脑出血睡眠障碍患者睡眠质量。结果显示：脑出血睡眠障碍患者在实施心理干预，睡眠行为干预后，实验组在干预后8周PSQI明显下降，说明护理干预对其入睡时间、睡眠时间、睡眠效率都有所改善。通过护理干预，可排除不利于脑出血患者睡眠的刺激因素，使脑出血患者逐步形成良好的睡眠习惯，提高睡眠质量。
参考文献
