【关键词】 基底节区脑出血;外侧裂入路;显微手术;去骨瓣减压
作者单位：210002 第四五四医院神经外科 脑血管疾病为当今社会高发疾病，也是高死亡率高致残率的疾病。其中以脑出血位于前列。而基底节区脑出血占总脑出血疾病的约70%［1］，故其治疗是一个不容忽视的问题，外科手术是治疗基底节区脑出血的重要方法。我院神经外科自2009年8月至2011年7月采用经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血患者42例，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男31例，女11例；年龄26~70岁，平均58.9岁。既往有高血压病史者38例，有糖尿病病史者13例。发病至手术时间24 h者9例。GCS评分：5分者14例，6～8分者21例，9～12分者7例。
1.2 入选标准 年龄70岁以下；意识障碍程度：嗜睡中度昏迷；未出现脑疝；同侧肢体疼痛刺激屈曲；头颅CT证实基底节区脑出血，血肿量根据多田公式计算在40～70 ml，血肿主于基底节区前外侧(紧邻外侧裂)；家属同意。
1.3 排除标准 严重基础疾病，已出现脑疝(需快速开颅，皮质造瘘清除血肿)，血肿主于基底节区后内侧(距离外侧裂较远)。
1.4 手术方法 全身麻醉，血肿同侧翼点扩大入路，开骨窗约6 cm×8 cm，骨窗下缘平中颅窝底，宽4 cm，去除骨瓣，咬除蝶骨脊，充分暴露外侧裂，显微镜下解剖外侧裂，释放脑脊液，棉片铺垫保护外侧裂血管，暴露岛叶，切开岛叶皮质约0.5～1.0 cm，见血肿局部，弱吸引器分块吸出血肿，半暗区用棉片铺垫保护，出血血管用双极电凝微弱电灼止血，血肿清除完全后生理盐水冲洗，铺止血纱布一层，观察外侧裂血管，若出现血管痉挛予罂粟碱稀释液浸泡，留置侧裂池外引流，硬膜减张缝合，肌瓣、头皮原位缝合。
1.5 术后处理术后均予持续脑脊液外引流，镇静降低脑代谢，控制血压在140～160/80～90 mm Hg(2周后控制血压在正常范围)，保护脑细胞，防治并发症。1周后行理疗，2周后行功能康复。
2 结果
术后12 h内均复查头颅CT，血肿完全清除18例，次全清除(
3 讨论
基底节区脑出血占原发性脑出血的70%，是高死亡率高致残率的疾病之一。其损伤原因为一是原发性脑损害，导致神经组织和纤维的联系中断，及血肿周围神经束和脑组织受压移位变形。二是继发性脑损害，血肿周围脑组织水肿和缺血导致细胞功能障碍。三是颅内压增高，导致全脑血流量减少，脑脊液循环受阻，甚至出现脑疝危及生命［1］。
外科手术清除血肿，是治疗脑出血的有效方法。因医疗技术及设备的进步，手术成功率逐渐增高。手术的目的是有效清除血肿，解除血肿直接压迫损伤，降低颅内压，减轻脑组织水肿及缺血。
手术时机的选择，过去争论较大，多数学者主要因为术后再出血问题而提倡延期手术。70年代以后主张早期或超早期手术者日益增多。从病理生理变化看，脑出血后6～7 h，血肿周围开始出血脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重。目前主要超早期、早期两种观念，也有延期手术的观念。赵雅度教授认为：对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率则大大降低，应提倡尽早、尽快打破恶性循环、减少死亡率、提高患者生活质量［2］。本组病例手术结果良好，提示对于基底节区脑出血患者，一旦确诊，符合手术指征，不论发病时间长短，均应采取急诊手术治疗。由于采用显微镜下脑组织无牵拉手术方式，术后再出血率较以往肉眼直视下手术大大降低。
由于医疗水平及医疗设备的进步，显微镜在脑出血手术中已得到广泛应用。本组病例选择因血肿邻近外侧裂，故采用经外侧裂入路。手术要点如下：骨窗下缘平中颅窝底，宽达4 cm，以避免脑水肿和/或再出血后形成脑疝，减少甘露醇使用率；充分咬除蝶骨嵴，充分暴露外侧裂；熟练的外侧裂解剖技术，保护好侧裂血管；不使用脑压板牵拉，做到脑组织无牵拉，避免医源性脑损伤；解剖外侧裂后用棉片铺垫保护侧裂血管；血肿用吸引器由浅入深由中央向四周轻轻分块吸出，与脑组织粘连较紧的小血块不可强行吸除，边吸除边用棉片轻轻填塞止血，不可损伤脑髓质；出血点不可盲目电凝，渗血处用棉片轻轻压迫止血后再铺垫止血纱布，血管活动性出血用双极电凝微弱电灼后再生理盐水冲洗［4］；血肿清除完毕及止血彻底后，观察侧裂血管有无痉挛，必要时予罂粟碱浸泡缓解；放置侧裂池外引流，以释放血性脑脊液及降低颅内压；减张缝合硬膜。
综上所述，经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血具有血肿清除率高，止血彻底，再出血率低，医源性损伤小，神经功能恢复良好，缩短住院时间等优点。缺点主要有技术要求较高，需要熟练的显微手术技巧，可能导致外侧裂血管痉挛形成脑缺血性病变，后期需行颅骨修补手术增加医疗费用。
参 考 文 献
［1］ 刘承基.脑血管外科学.第1版.江苏科学技术出版社，2001：310313.
［2］ 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗//王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005：867868.
方法：对我院2008年4月至2012年4月采用显微血管减压术进行治疗的20例面肌痉挛患者的资料进行回顾性分析。
结果：20例患者中，术后16例面肌痉挛立即消失，3例患者术后数日到数周后痉挛逐渐停止，1例无效，手术有效率为95％。患者术后并发症暂时性听力下降2例，1例术后出现明显头痛、眩晕，1例小脑出血，耳鸣3例，经再次治疗后痊愈，无颅内血肿、感染等病症发生。
结论：采用显微血管减压术治疗面肌痉挛已成为首选方法，该方法疗效确切、术后并发症少，娴熟的显微外科技术以及术中正确判断是保证显微血管减压术成功、安全的关键。
关键词：面肌痉挛 显微血管减压术 疗效观察
【中图分类号】R-3【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0198-01
面肌痉挛(Hemifacial spasm，HFS)一般为特发性或原发性一侧面部肌肉不自主地阵发性抽搐，由于好发于一侧面部，故又称为半面痉挛。该病多发于中年人，常从眼轮匝肌抽搐开始，逐渐向鼻周、口轮匝肌以及颈阔肌发展，严重发作时会出现睁眼困难，面部紧缩，口角歪斜怪异面相，严重影响了患者的生活质量和身心健康[1]。近年来，随着医学的不断进步特别是显微外科的日益发展，对面肌痉挛的病因也有了更新的认识，目前多采用显微血管减压术(mierovaseular decompressior，MVD)进行治疗，已经成为公认的首选治疗方法[2]。本研究在显微镜下采用微血管减压术治疗面肌痉挛20例，取得了满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者共20例，其中男性9例，女性11例；年龄29～68岁，平均年龄(44.7±3.9)岁。病程2～15年，平均9.6年。左侧面肌痉挛8例，右侧面肌痉挛12例。所有患者诱因不明显，无明显外伤史以及引起面肌痉挛的面神经炎症，并且均接受过多种治疗，如药物、针灸、理疗和封闭治疗等均无效。手术前均采用头颅CT或MRI检查，未发现明显异常。
1.2 手术方法。20例患者均在全麻下进行手术，患者取健侧卧位，为了便于操作，患者头向下垂，颈部稍前屈，使患侧乳突位于最高位置。切口在耳后发际内测，一般长约4～5cm，将皮肤、皮下组织及骨膜逐渐切开，然后利用乳突牵开器将切口牵开，对颅骨进行钻孔，将骨窗扩大。将显微镜轻轻移入，牵拉小脑半球，然后将脑脊液缓缓吸除[3]。由于面神经脑干段(REZ)位于舌咽神经及迷走神经的深面，为了让其显露应先找到舌咽、迷走神经，然后剪开神经根部的蛛网膜，同时调整患者头部位置以及手术显微镜德角度，探查面神经脑干出口的部位。找到责任血管后，将其游离并在责任血管和REZ之间垫入适当大小的Teflon棉，使面神经REZ得到充分减压。及时止血，将术野冲洗干净，清点器械及敷料无误后，将硬膜修补缝合，最后缝合肌肉及皮肤，放置引流，结束手术。
2 结果
20例患者中，术后16例面肌痉挛立即消失，3例患者术后数日到数周后痉挛逐渐停止，1例无效，手术有效率为95％。患者术后并发症暂时性听力下降2例，1例术后出现明显头痛、眩晕，1例小脑出血，耳鸣3例，经再次治疗后痊愈，无颅内血肿、感染等病症发生。
3 讨论
近年来，已知大约有80%～90%的HFS是由于面神经出脑干区存在血管压迫所致，导致神经纤维冲动发生短路现象，造成了异常放电是发生面肌痉挛的根本原因[4]。患者病情缓慢进展，一般不会自然好转，发病时严重影响患者容貌，给患者身心造成较大痛苦。Jannetta在1966年首次采用显微技术进行血管神经减压手术治疗，并取得了比较好的临床效果[5]。因此，事实证明传统的保守治疗不能从根本上解决面肌痉挛的问题，而手术疗效要明显优于传统治疗，这样就为本研究的开展奠定了坚实的理论基础。
本研究表明，采用显微血管减压术治疗原发性面肌痉挛，总成功率为94.1%，且术后并发症较少。但值得注意的是面肌痉挛仍不能达到完全治愈，且耳鸣、听力障碍、脑脊液漏等是其术后常见的并发症，手术者的经验是影响治疗效果及防治发症的关键。因此，在选择显微血管减压术之前必须要把握好适应证；在围术期要进行正规的内科治疗；对于CT或MRI检查无颅内占位、不自主半侧面部抽搐、面肌痉挛之前无面瘫史、进行性加重、无严重全身性疾患的患者适合进行MVD；防止脑脊释放过快以及减轻对小脑半球的牵拉；术中神经电生理监测，最大程度保护脑神经。此外，准确判断责任动脉是提高MVD疗效最重要的因素，面积痉挛的血管主要有椎动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉及单纯静脉等。术前仔细辨认责任血管，必要时行神经内镜探查；如术中未发现明确责任血管，则对可能压迫神经的血管进行处理，实行减压术。结果还表明，责任血管为椎动脉的手术失败率、复发率要显著高于非椎动脉的患者，P
目前，显微血管减压术手术是治疗HFS的首选方法。本研究对20例面肌痉挛患者进行显微血管减压术结果显示，20例患者中，术后16例面肌痉挛立即消失，3例患者术后数日到数周后痉挛逐渐停止，1例无效，手术有效率为95％。并且患者术后并发症比较少无颅内出血感染等现象。实行显微血管减压术手术还用当注意以下几点:①实行MVD手术前应当掌握手术适应证，详细询问患者的病史，对所得的影像学资料仔细阅读，排除其他原因导致的面肌痉挛等；②HFS的显微血管减压术手术切口的位置应当选择适当，骨窗位置要低，主要在枕鳞部平台，尽量靠近颅底。为防止术后脑脊液漏出，应将开放的乳突应用骨蜡严密封闭；③手术的关键所在就是确认责任血管然后充分减压。面肌痉挛患者主要并发症有面瘫、听力下降、面部麻木、脑脊液漏、颅内血肿、颅内感染等症状，这些术后并发症均与手术操作有关[6]。因此，手术操作中应当以微侵袭为原则，对神经的探查要轻柔，以避免术后出现神经功能障碍；术中使用手术显微镜应当细心、轻柔，以确保术后效果好、并发症少。
综上所述，采用显微血管减压术治疗面肌痉挛，具有安全性高、创伤小、治愈率高、复发率低、远期并发症少等优点，是治疗面肌痉挛的首选方法。并且随着解剖知识的更加精细以及术前检查手段的更加完善，再加上手术医师娴熟的技巧使微血管减压术治疗面肌痉挛的有效率越来越高。
参考文献
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[4] 付玲娣,张振芳,张卫红.显微血管减压术治疗面肌痉挛并发症的观察与护理[J].护理实践与研究,2011,8(1):82-83
【关键词】 颅内出血；微创神经外科；微骨窗入路
Therapeutic effect of microsurgical technique with Key-hole approach for 296 cases of hypertensive intracranial hemorrhage
WANG Tong-tong,ZHENG De-qun.
Department of Brain surgery,Suzhou city Hospital in Anhui Province,Suzhou 234000,China
【Abstract】 Objective To investigate the microsurgical technique with Key-hole approach for hypertensive intracranial hemorrhage. Methods 139 patients were operated only with Key-hole approach and 157 patients were operated with Key-hole approach with microsurgical technique, respectively. The clearance percentage, incidence rate of mass area infarction, score of ADL were retrospectively analyzed and compared between two groups. Results The clearance percentage and incidence rate of mass area infarction in group with Key-hole approach with microsurgical technique were significantly lower than those in group only with Key-hole approach (15.8%vs 7.6%,8.6%vs 3.2%,both P
【Key words】 Intracranial hemorrhage;Hypertensive；Minimally invasive neurosurgery； Key-hole approach
高血压脑出血是病死率和致残率都较高的疾病，早期病死率可高达49.4%,脑深部出血死残率更高。目前对于高血压脑出血是否行手术治疗仍持不同意见，Mendelow［1］的研究表明早期手术治疗和保守治疗对于预后无明显差异，尤其对于深部血肿和脑干血肿，外科手术效果不佳，但是仍有大多数研究表明，高血压性脑出血外科治疗的疗效确切［2］，目的是采用适当的术式，及时清除血肿缓解或解除脑受压，同时避免任何不必要的脑损伤与由此造成或加重的伤残，达到在挽救生命的同时，降低残废率和提高生存质量。本院曾采用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血，取得满意效果［3］，在此基础上引入显微外科技术，疗效显著，明显改善患者预后，现分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究纳入标准：高血压自发性脑出血，出血量>30 ml，手术在脑出血后24 h以内。排除标准：存在凝血功能障碍者；因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血；脑干和单纯脑室内出血；伴严重原发基础性疾病；有同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍者。本院2006年1月至2009年12月共行出血性脑卒中手术296例，其中男157例，女139例；年龄42~81岁，平均(62.7±13.9)岁。其中采用单纯小骨窗手术139例，小骨窗联合显微外科技术手术157例，组间临床资料对比见表1。影像学资料：头颅CT示脑叶皮层下出血76例，壳核出血157例，丘脑出血27例，小脑出血36例。血肿量根据多田氏公式计算，30~60 ml者127例，60~90 ml者143例，>90 ml者26例。
1.2 手术方法 ①小骨窗开颅：根据CT扫描标记血肿最大层面距皮层最近点，避开重要功能区及大血管，头皮作长约4 cm直切口或6 cm弧行切口，切开头皮各层，直达颅骨，颅骨钻孔后扩大骨窗直径约3 cm，电灼硬膜后悬吊硬膜，星状剪开硬膜，切开皮层止血后用窄脑压板分离脑组织，直达血肿腔，吸除血肿，血肿腔内出血点用双极电凝止血，血肿清除后用明胶海绵或速即纱贴覆血肿腔壁，置多孔引流管于血肿腔，术后对症治疗；②小骨窗开颅联合显微外科技术：进颅方式同前，进颅后蛇形牵开器牵开显露血肿，在显微镜辅助直视下利用显微器械吸除血肿和止血，术后对症治疗同小骨窗开颅组。
1.3 疗效评定标准 按照颅内血肿清除率、术后大面积脑梗死发生率评定手术效果，按照日常生活能力表(ADL)分级评定预后(将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级归为预后良好，Ⅳ、Ⅴ级归为预后不良)进行统计。
1.4 统计学方法 对两组间临床资料比较和手术方式疗效评定比较采用χ2检验，以P
2 结果
两组间临床资料对比显示：两组间年龄、高血压病史和术前合并症、GCS评分均无统计学差异；术后血肿残留、术后大面积脑梗死发生率和预后分级有统计学差异，小骨窗联合显微手术组各项指标优于单纯小骨窗手术组，P
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3 讨论
3.1 手术时机的选择
目前对于手术时机，比较公认一旦高血压性脑出血确诊，手术指征明确，需超早期 (
3.2 手术方式的选择
目前高血压性脑出血的外科手术方法主要有传统骨瓣开颅血肿清除术、CT引导定向血肿吸引术和微骨窗入路血肿清除术三种。传统骨瓣开颅血肿清除术能在直视下清除血肿，充分减压，但手术时间长，剪开硬膜后，由于颅内高压使脑组织迅速疝出骨窗造成局部脑挫伤或局部缺血，对深及重要功能区血肿疗效差，术后并发症多，致残率高，仅适用于出血量大，脑疝形成需要去骨瓣减压的患者。近年来迅速发展的CT引导定向血肿吸引术可清除血肿，降低颅内压，尽早恢复脑功能，从而降低病死率和致残率。立体定向血肿抽吸术具有定位精确、脑损伤小、不需全麻、安全性高、手术快捷、术后恢复快、病死率低等优点，尤其适合高龄危重、不能耐受开颅手术的患者［5］，如病情危急，可以在急诊室或病床边进行，对于正常脑组织干扰及损伤小，但即使在CT引导下，也只是盲穿，且无法止血，释放部分血肿仅能缓解颅内高压，特别是不易清除早期较硬血肿，其直接后果是不能及时有效降低颅内压，阻断血肿分解产物造成的继发性脑损害，术后反复使用尿激酶注入血肿腔，增加颅内感染的机会，对血肿较大或已有脑疝患者不适用。随着显微外科等技术的发展，手术准确性不断提高，对脑组织的损伤已大大减少，高血压性脑出血已趋向于微创手术治疗。赵继宗等［6］对2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究表明，血肿量大小不是影响手术方式选择的决定因素，传统骨瓣开颅组3个月的病死率高于微骨窗组和立体定向吸引组，而微骨窗组和立体定向吸引组术后多项指标优于传统组，三种手术方式的疗效及预后对比(GOS、Karnofsky预后评分、Barthel评分、合并症、优良率等)显示，微骨窗入路和立体定向吸引组的效果优于传统组，应用微创技术清除脑内血肿，有助于减少术后并发症，提高术后优良率。结合本院小骨窗开颅血肿清除术139例，我们体会到该术式符合微创手术原则，操作相对简单，进颅快，定位准确，不仅手术切口小，脑损伤小，通过小骨窗开颅，可在直视下清除血肿，且能发现出血点及时止血，因切口较小，术中避免过度牵拉脑组织以免造成脑挫伤、脑水肿、脑梗死、脑出血等，进入血肿区后用小吸引器缓慢持续吸引切忌大块血肿快速清除，四周脑组织多可自行塌陷将血肿挤压至手术野，不因术野小而影响暴露，可立即缓解由于血肿造成的颅内压增高或脑疝症状。但在超早期血肿尚未稳定时，在没有良好的止血、照明等手术条件及娴熟的操作技术而行小骨窗消除血肿手术是较危险的，我们体会到容易因止血不完善造成术后血肿残留或再发，或电凝止血过度造成大面积脑梗死。在显微镜下采用显微外科技术，能提供良好的照明和视野，并且提高病变的放大视觉效果，能够直视下清除血肿，明确出血点，分离血肿后吸引器只吸除分离后血肿块, 这样术中一般不会造成新的出血, 而原出血点一般手术时均已凝固, 所以术中很少有再出血, 常用棉片压迫止血就能达到较好的止血效果［7］；另外,镜下能很好地区分血肿与周围脑组织及一些细小穿通动脉, 同时在清晰视野下有针对性的电凝止血能有效地减少对周边脑组织及穿支血管的误伤, 从而做到了良好的脑保护，减少了术后大面积脑梗死的发生，血肿残留>10%发生率由15.8%下降至7.6%，术后出现大面积脑梗死的发生率由8.6%下降至3.2%，患者预后有明显差别。
3.3 术中和术后注意事项
高血压性脑出血患者早期行手术治疗能及时解除血肿对脑组织的压迫，促进神经功能最大程度的恢复，但早期术后的再出血及一系列并发症却是临床中不可忽视的问题。术后血压升高可引起再出血已被临床医生所重视，但麻醉管理中常常忽略了患者麻醉清醒过程中的血压波动，以致发生术后再出血。麻醉过程中应控制液体量的摄入，如没有大出血，输液量宜控制在1000~1500 ml左右，必要时应用升压药物，而不宜加大输液量。在麻醉清醒过程中应严密监测血压变化， 应用扩血管药物效果不佳时，可用快速利尿剂促进尿量排出，减少血容量；麻醉逐渐清醒后，由于气管插管存在，患者感极度不适，燥动不安，引起血压升高，吸痰等刺激使血压进一步升高，所以对于意识障碍不深的患者，建议尽早拔除气管插管［8］。血肿腔内置引流管观察引流液情况能及时发现术后再出血，引流残余血肿及血性脑脊液，减轻术后反应。目前对于脑出血后脑损伤的研究表明红细胞融解后引起脑组织损伤，发现铁离子在脑组织中的潴留并通过过氧化机制是引起损伤的关键因素之一［9］。去铁敏等铁螯合剂清除铁离子可以减轻融解红细胞产生的对组织的破坏，为临床治疗提供了一条新的路径。术后重视基础疾病治疗，加强呼吸道和皮肤管理，控制肺部感染，避免褥疮，加强营养支持，均能改善预后。
神经外科已经由显微神经外科发展到微创神经外科阶段，小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能，最大限度的为患者解决病痛，尽量减少医源性损伤，代表了以人为本的人文主义文化，是“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现。小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血体现了明显的优越性，但是对于高血压性脑出血患者，过分强调采用某种手术方式可能会加重病情或耽误病情，因此我们认为应根据患者具体情况，如意识状态、血肿量、出血部位，并结合全身状况等因素选择具体的手术方法。血肿量的大小不是我们选择手术方式的惟一指标，更重要的是考虑患者能耐受哪种手术方式和哪种手术方式更有效、安全。我们认为只有正确运用微创术理念，依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤，才是治疗高血压脑出血的最佳手术策略。
参 考 文 献
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［9］ 吴继敏，王爽，闻树群,等.铁离子在脑出血后氧化损伤机制中的作用.中华急诊医学杂志,2005,14(7):563-566.
【论文关键词】高血压；脑出血；微创颅内血肿清除术
1资料与方法
1.1一般资料
选择2001年6月至2009年6月在我院神经外科就诊高血压脑出血患者225例，其中，男136例，女89例，年龄60～85岁，平均（69.7±9.9）岁。病人均以头痛、呕吐、神志及肢体功能障碍为主要临床表现，既往高血压病史3年以上，无凝血功能障碍。入院时中度昏迷29例，轻度昏迷51例，嗜睡145例，均有不同程度的肢体偏瘫，头部CT扫描示血肿量30～70ml，其中破入脑室者48例，中线移位＞0.5cm者8例，中线移位＜0.5cm者101例。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法
术前根据脑CT精确定位标记手术切口。强化局麻。常规消毒、铺无菌巾、1%盐酸利多卡因10ml局麻，切开头皮约3cm，牵开头皮；骨钻钻骨孔，十字切开硬脑膜，双极电凝止血，电凝大脑皮层，脑针穿刺确定进入血肿腔，放置硅胶管，用注射器抽吸出液化血肿，固定引流管，缝合皮下组织、头皮全层。引流管内置放注射套管针，塑胶贴膜固定。血肿破入脑室者，做一侧脑室额角外引流。术中心电及血压监护。一般情况下，单纯的血肿腔引流在0.5h内完成，加上一侧脑室外引流的病例在1h完成。
1.2.2术后处置
①术后给予每日2～3次尿激酶2～3万U注入血肿腔液化血肿，闭管2h开放引流，术后2～4dCT复查，血肿全部或大部分清除后拔除引流管。②控制和稳定血压，术后血压监护，如血压过高应用降压药物，但早期降压幅度不应低于基础血压+20mmHg，以免影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死。③积极防治各种并发症，保证营养，维持水电解质平衡。④应用脑保护剂治疗和其他支持疗法。⑤康复治疗在患者病情稳定后宜早进行，促进神经功能恢复，预防并发症，提高生活质量。
1.3结果
出院后3个月随访按照生活能力(ADL)分级法，Ⅰ级：完全恢复日常生活45例（20%），Ⅱ级：部分恢复日常生活57例（25.3%），Ⅲ级：需要帮扶、扶拐可行走61例（27.1%），Ⅳ级：卧床30例（13.3%）,死亡32例（14.2%）。死亡的患者9例自动出院，另外23例死于其他脏器衰竭。本组有11例患者术中或术后发生再出血，改为其他术式二次手术。
2讨论
高血压脑出血是神经科常见的疾病之一，发病急、进展快〔1〕。传统的开颅手术创伤大、手术时间长，清除血肿及止血的同时又增加了对脑组织的损伤。传统开颅术认为年龄超过70岁为手术禁忌，主要原因是高龄患者手术耐受力差，术后并发症多，死亡率增加。而微创手术引流术克服了上述缺点，操作简单，在局麻下可以进行，手术费用低〔2〕。
脑出血微创手术是一种理念，并不是单纯指某一种术式或强调小切口，其核心是在达到手术目的的前提下，最大限度地降低脑功能损害。其原则应包括①以最合理的切口到达并显露血肿，②尽量避免对脑组织的牵拉和切割，③清除血肿时，以保护脑组织为最重要前提，④尽可能保留包括桥静脉和脑皮层的微小血管，⑤平稳维持颅内压和脑灌注压〔3〕。本组病例采取小切口，钻颅后软管置入血肿腔，具有创伤小，手术时间短，术后并发症少，康复快，平均住院时间缩短，住院费用低〔4〕的优点。同锥颅血肿腔置管相比，小切口颅骨钻孔后穿刺血肿腔，可以在直视下避开脑表面的血管，减少血管损伤的机会，增加手术的成功率。
高血压脑出血量在30ml以上的中重度患者采用单纯内科保守治疗不能有效地解除或减轻血肿对周围脑组织的压迫，致使脑乏氧，死亡率高，后遗症重〔5〕。微创颅内血肿清除术是利用液流正压和生化酶的技术来液化血肿，使之从引流管腔引流排出颅外，解除或减轻出血所致的继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，促进脑功能的恢复〔6〕。目前就高血压脑出血微创手术时机的选择上，很多作者的观点不尽相同。有的作者主张超早期手术，即在出血6h内进行手术，认为在脑实质受到严重损害前清除血肿，有利于降低血肿成分（血红蛋白、血浆）崩解产物及其他炎性介质对周边半暗区脑组织继发性细胞毒性损伤和促水肿形成。本文考虑即使在6h内行血肿腔内置管引流，并不能立刻全部清除脑内的血肿，并不能解决继发性脑水肿的问题，但是却增加了再出血的风险。故认为24h后做钻孔引流术是最佳时机，能够减少再出血的机会，而且能够减轻血肿对脑组织的损伤。而早期手术的患者生命体征未稳，术中及术后再出血机会大，手术风险高。但是过晚则脑组织受压时间较长，脑组织坏死较多，术后恢复较差。本组病例有11例患者术中或术后发生再出血，改为其他术式二次手术。24h后是脑水肿的高峰期，此时主要的死因是血肿急性膨胀向周围挤压及高颅压引起脑疝，使脑深部结构受压，生命中枢衰竭〔7〕。有研究认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害〔8〕。
总之，本研究发现高血压脑出血患者随着出血到手术时间的逐渐延长，生存率也逐渐下降；并且术后神经功能恢复和日常生活活动能力恢复也较差。因此，应尽可能在24h后行微创颅内血肿清除术。一旦出现脑疝征象应尽早开颅行血肿清除去骨瓣减压术。对脑出血量在30～70ml的高血压脑出血老年患者应采用微创治疗方法。老年患者由于年龄原因，机体各脏器功能下降，脑出血后会出现各种严重的并发症，应加强术后管理、保持血压稳定及呼吸道通畅，预防褥疮、呼吸道感染，维持内环境稳定，及早降低血糖，保护胃肠道功能，防治多脏器衰竭，从而改善预后，提高生存率及生存质量〔9〕。
【参考文献】
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[关键词] 高血压脑出血；小骨窗；超早期；手术
[中图分类号] R743.34 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-059-02
Clinical study of treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by ultra-early small bone window craniotomy
HUANG Weinian, ZHANG Haijiang, LUO Fuhua, CHEN Bizheng, ZHAO Dingding, WU Qiutao
Department of Neurosurgery, Tangxia People′s Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523721, China
[Abstract] Objective: To explore the principle and methods of minimally invasive surgery in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods: 47 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by microsurgery in super early stage. Results: The survival rate was 93.6%. The curative effects were classified by using ADL. There were 9 cases of class Ⅰ (19.1%)，25 cases of class Ⅱ (53.2%)，6 cases of class Ⅲ (12.8%)，3 cases of class Ⅳ (6.4%) and 1 case of classⅤ(2.1%). Conclusion: Surper-early mini-traumatic operation to treat HICH is a way worth to be recommended, it can get quite good clincal effect in both preventing secondary damage and brain′s protecting, which can improve cure rate and reduce mortality rate.
[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Small bone window; Ultra―early; Surgical treatment
高血压脑出血（HICH）起病急骤，病死率高。及时、合理的外科手术是保障获得患者较高的生存率、生存质量的关键。本院2007年1月～2010年10月采用超早期小骨窗微创伤手术治疗HICH共63例，获得临床随访47例，现总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例患者中，男36例，女11例。年龄34～70岁，平均46.5岁。均有明确高血压病史，病程1～12年。在本次出血前有脑出血病史3例。19例按医生指导长期服用降压药，28例不规律服药。
1.2 临床表现
意识状态分级[1]：Ⅰ级 3例，Ⅱ级分级 16例，Ⅲ级 21例，Ⅳ级 6例，Ⅴ级 1例。出血部位，按CT分型：壳核外囊型19例，丘脑内囊型15例，皮质下型7例，混合型6例；血肿量：出血量按多田公式计算46～95 ml，平均75 ml，其中破入脑室15例。单侧瞳孔散大17例。术后再出血2例（占4.3%）。
1.3 手术方法
均在发病后7 h内接受手术，行强化加局部麻醉5例、全身麻醉42例。依据CT片中血肿部位，以血肿距皮层最近处及避开大脑重要功能区作头皮小“S”切口4～5 cm，牵开头皮，用电钻在颅骨上钻孔2个，然后用铣刀弧形锯开颅骨，形成3 cm×3 cm圆形骨窗，“＋”字形切开硬脑膜。穿刺探查到血肿后，避开重要功能区、血管区切开皮层约2 cm，缓慢进入血肿腔，入路两侧脑组织用小棉片保护，应用蛇形牵开器带脑压板牵开；依视野0、3、6、9点分四个方向按顺序清除血肿，先清除相对较表浅容易清除的方向，将依据CT片所见估计出血点处留至最后。选用带冷光源的吸引管，调小吸引力，边吸除血肿，边用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，对较硬的血凝块用电凝碎化后吸除或必要时用显微剪刀剪开，勿强行吸除，以免拉断与深部相连的血管，清除完毕一个方向则用棉片保护，可起到压迫止血及标记作用。对于深部出血，在显微镜直视下清除血肿；对于活动性出血一定要在直视下彻底止血。术中不强求清除全部血肿，以脑组织塌陷，血肿清除量达90%以上为标准。血肿清除完毕，将压迫棉片依次取出，在取出棉片时同时依次用止血纱敷贴血肿壁并用2层明胶海绵压迫。在收缩压140mmHg左右观察5～6 min，如残腔内无活动性出血，则于残腔内放置1根质地较软的引流管于头皮上另置孔引流。间断严密缝合硬脑膜，将骨瓣放回，分层缝合帽状腱膜、皮下、皮肤。
对于合并有脑室内出血者，在行颅内血肿清除术前，先行一侧或双侧脑室穿刺置管引流术，术后根据脑室内积血情况，采用每天经引流管注入尿激酶20 000～40 000 U，0.9%氯化钠溶液每天1～2次冲洗，一般重复2～3 d，血肿多可液化，引流1周左右拔管。再行多次腰穿引流，直至脑脊液正常。
2 结果
术后3 d内复查CT，血肿完全清除34例，有少量血肿残留13例。以电话或门诊复查方式获得术后6个月以上随访资料47例，死亡3例，死亡率为6.4%；生存44例，生存率为93.6%。按ADL分级：Ⅰ级9例（19.1%），Ⅱ级分级 25例（53.2%） ，Ⅲ级 6例（12.8%） ，Ⅳ级 3例（6.4%），Ⅴ级 1例（2.1%）。
3 讨论
高血压脑出血（HICH）是高血压最严重的并发症，其发病率在脑血管疾病中约占30%。近年来，微创外科理念的提出，大大减少了切口的创伤和手术本身造成的额外损伤，改善了预后。HICH常在发病后20～30 min内形成血肿，出血半小时后邻近脑组织出现“海绵样”改变，且范围不断扩大，6 h后出现坏死，说明继发性不可逆损害多在出血后 6 h左右，且后果较出血本身更严重[2]。微创神经外科学是在诊断和治疗神经外科疾病时，尽量减少医源性损伤，以最小创伤的操作，最大限度保护、恢复脑神经功能，为患者解决病痛[3]。本组依据循证医学的原理，采用超早期及小骨窗微创治疗HICH，生存率为93.6%，ADL分级Ⅰ～Ⅱ级占82.3%，效果良好。这可能除了与术前分级中Ⅳ～Ⅴ所占比例稍低外，本组具有以下几方面的特点：①为了争取抢救手术的早期进行，本组设计了HICH抢救的“绿色通道”，病情评估、手术适应证的确认、术前准备均在患者入急诊科后1 h内完成，直送手术室施行手术，极大限度地争取了手术治疗时间，降低了继发性损害的发生率。②采取头皮小“S”切口，用铣刀、电钻行小骨瓣开颅，既减少了手术创伤，又避免了颅骨出血、止血环节（临床观察发现用电钻、铣刀开颅骨，骨缘几近不出血），为清除血肿及早减压争取了时间。③采用分层次、分方向清除血肿，术野清晰，血肿清除完全。④在显微镜及（或）带吸引冷光源吸引器直视下清除血肿，术野直观、清晰；行血肿大部分清除，以脑组织塌陷起到减压作用为标准，既极大限度地减少了对脑组织的继发损伤、缩短了手术时间（平均手术时间60 min），又对预防术后脑梗死及麻醉并发症等有好处。⑤血肿残腔壁用速即纱及2层明胶海绵压迫，不仅对残腔壁渗血有良好的止血效果，而且，明胶海绵在残腔内有暂时支撑作用，对血肿清除后脑组织的再次移位造成的牵拉伤有预防作用。本组术后再出血率较低（4.3%）可能与此有关。⑥术后缝合硬膜，置回骨瓣，保持了颅脑的解剖完整性，对预防脑组织局部嵌窄性损伤有帮助。
目前，关于HICH的手术时机的讨论意见已趋于主张早期或超早期[4]。研究表明超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，能做到早期清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫和血肿分解产物的毒性作用，改善脑血液循环，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻脑组织的继发性损害，有利于术后神经功能的恢复；且手术时间短，减压迅速，创伤小，失血少，在直视下清除血肿，血肿清除彻底，止血可靠，脑组织损伤小，术后恢复快的优点[5]。经统计学检验，超早期（脑出血
[参考文献]
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高血压脑出血量多时多采用手术方法治疗，目前手术方法较多，手术相关并发症及术后死亡率也不一。随着神经内镜技术设备的发展，我科自2004年1月～2008年1月对高血压脑出血60例实行神经内镜手术，取得了较好的疗效。
资料与方法
1.一般资料
本组60例，男42例，女18例。年龄49～80岁，平均64.2岁。有高血压病史者52例，无高血压病史的8例中，5例入院时血压高于正常，另3例以临床及术中排除其它脑血管病变而考虑高血压脑出血。
2.出血部位和出血量
壳核外侧型(包括壳核和外囊)22例，壳核内侧型(包括苍白球和内囊)14例，皮层下5例，丘脑9例;其中12例伴血肿破入脑室。血肿量按多田公式(л/6×长轴×短轴×层面数)计算，本组脑内出血量为30～90 ml，其中30～39 ml 6例，40～49ml 14例，50～59 ml 20例，60～69 ml 8例，70 ml以上12例。
3.临床病情分级
按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准［1］进行分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级40例、Ⅲ级11例。术前GCS评分，9～12分18例，6～8分36例，4～5分6例。
4.手术方法
本组于发病6～24 h内在神经内窥镜的辅助下行脑内血肿清除术。全部采用插管全麻，根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点，根据病变部位，选择手术入路和穿刺点，头皮切开3～4 cm，钻直径2～3 cm的颅骨孔，十字型剪开硬脑膜，选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路，抽出积血后，循穿刺道和血肿长轴缓慢置入套管，进入血肿腔后，反复用生理盐水冲洗，分清呈黑色的血肿腔和呈白色的脑组织后，在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进，一边通过吸引孔道将液化血吸出，直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰，用生理盐水反复冲洗，同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。在清除血肿时，不能吸出的血凝块用直筒式内窥镜以取瘤钳夹碎后吸出。清除血肿不可强求。底部血凝块不可强行剥离，要保护好血肿壁不受损害，以免引起新的出血。如有出血，用生理盐水反复冲洗。血肿未完全清除者放一条12号引流管，并接闭式引流袋。术后即刻复查CT了解血肿残余量。根据结果对残存血肿量大于10 ml且无明显出血者予血肿腔内注射尿激酶，每次2～4万U，每天3次，每次夹管30 min～1 h，持续1周，复查头颅CT确认无残留血肿后拔管。结
果
本组术后CT复查示血肿完全清除者18例，近全清除(残余血肿量＜10 ml)30例，大部清除(残余血肿量10～20 ml)12例，这12例术后均予尿激酶溶解引流残余积血。本组术后并发症:肺炎8例，消化道出血4例。本组术后死亡2例，2例均死于肺部感染，均未并发脑积水及颅内感染病例。本组随访6～24个月(平均10个月)，根据格拉斯哥预后(GCS)评分表评定，本组优18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例，恢复优良比例达80%(48/60)。讨
论
高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年，这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变，因此，往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%～48%［2］。CT引导立体定向血肿抽吸术能在局麻下清除血肿，手术创伤小，操作方便，该手术的应用使得高血压脑出血的手术死亡率明显降低［3］。但该方法有其难以克服的局限性:一是不能在直视下清除血肿，如有出血则无法直视止血;二是不能完全避免抽吸时负压对脑组织造成的损伤;三是难以一次迅速、彻底清除血肿。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点，但因难以精确确定和限制手术范围，不利于把手术损伤减少至最小。
影响脑出血预后的因素是多方面的，选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。我们认为采用内窥镜辅助进行脑内血肿清除术，在直视下排空血肿达到止血目的较传统的开颅血肿清除术有其诸多的优点:①定位精确、可靠，由CT定位后，神经内窥镜的尖端可准确地抵达脑深部靶点。②手术侵袭性小:神经内窥镜直径仅4～8 mm，且现代内窥镜可通过狭窄的手术通道提供深部病变明亮、清晰的图像，内窥镜的光束和视野成扇形，可减少表面结构对视野的遮挡，故不需破坏和牵开表面结构，为减少手术创伤提供了条件［4］。术中往往头皮切口仅为3～5 cm，颅骨钻一颅孔直径1.5～2.0 cm即可;通过脑的手术径路可选择在非重要功能区，术中通过连接在内镜上的微型摄像机，在直视下吸除血肿，同时能对血肿区的出血点进行有效的止血。本组60例病人均是在内镜直视下清除血肿，术中于血肿区清除60%～80%血肿，同时由于手术创面小，减少术中出血，本组60例病人术中出血均少于100 ml，均不需要输血。③减少术后再出血:内窥镜下血肿清除较以往的血肿穿刺引流的优点，是避免了盲目穿刺造成重要功能区和血管损伤;应用内窥镜，脑内血肿直视下清除引流，可切开血肿间隔，清除血块，充分引流，保证引流彻底，也可及时发现和处理出血，减少了术后再出血［5］。本组病人，术后复查再出血6例，占10%，其中8例为术后3 d出现的迟发性出血，考虑为术后血压波动所致。④手术并发症少:由于内窥镜手术仅需通过颅骨上小的钻孔，不需大范围的开颅，术中创伤少，同时简化手术操作，缩短手术时间，故减少了手术对脑的再创伤及因牵拉或大脑暴露受空气和温度变化的影响。如内窥镜手术应用得当，手术本身造成的并发症极少。本组60例病人，2例出现新的症状外，余病人均取得较好的治疗效果，无发现脑脊液漏及颅内感染等并发症。⑤术后康复快，住院时间缩短:由于病人手术创伤小，大多数患者手术后24 h即可进食流质食物，术后康复迅速，大大缩短了住院时间，减少住院费用，减轻病人经济负担。通过神经内镜辅助治疗高血压脑出血的实践我们体会到：①选择合适的入路是手术成功的关键;穿刺时避开重要功能区，沿血肿长轴进针。②在清除血肿时，应尽量在血肿腔内操作，对于难以吸出的血块，避免过度牵拉，以免造成新的出血；对较大的血凝块要先夹碎后再吸除，对血肿壁不必完全剥离，留一薄层即可，以防术后再出血。③对于破入脑室的血肿应加做脑室外引流术，保证脑脊液循环的通畅， 以防止急性梗阻性脑积水，而且如术后发现血肿腔置管位置不良，仍可通过血肿腔与脑室相通的特点，起到引流的作用；血肿清除结束后缓慢退出内镜，并持续冲洗，以便发现和及时处理穿刺道上的出血。④重视术后处理，防止并发症，合理控制血压，降低再出血的风险；加强营养支持，保持水、电解质的平衡；加强气道护理；积极预防多器官功能衰竭等。
应用神经内镜辅助手术治疗脑内出血，具有直视下操作、术后疗效好等优点，但仍有不足之处，如视野狭小;深部操作遇到出血较多时，完全止血尚有困难。在工作中还要熟练操作，掌握好手术适应证，使该项技术更趋完善。
参考文献
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关键词 减压性脑疝
资料与方法
2004年4月～2006年4月处理26例行多部位开颅或二次开颅，男18例，女8例；年龄33～57岁，平均45岁；其中颅外伤23例，高血压脑出血3例。
手术指征：均于入院时进行头颅C检查。符合下列条件者有手术指征：①幕上血肿≥30ml；②脑挫裂伤广泛或局限合并水肿，脑内血肿引起脑受压，脑疝；③C脑中线移位≥5mm,一侧或双侧瞳孔散大。
手术方法：具有手术指征的患者，于血肿相应部位作马蹄形，或额颞反问号形切口。相邻部位联合切口大骨瓣开颅，两个部位几乎同时进行，颅压较高时，硬膜先切小口放出血性性脑脊液。同侧额颞部位需几乎同时切开硬膜放血减压，然后再扩大硬膜切口清除血肿，止血后开放悬吊硬膜，去骨板减压。
骨窗部位及大小：额顶部，颞顶部，双额部，颞顶枕部。骨窗面积大于10.0cm×12.0cm［1］。
结果
经上述手术方法治疗后，该组病例均未发生减压性脑疝，术后脑膨出发生率明显下降，经脱水降颅压，腰穿释放脑脊液均得到很好控制。
讨论
减压性脑疝的形成:①减压性脑疝是指开颅术中，由于一个部位减压，而使其他高压部位的脑组织向减压部位推移造成脑疝。多部位颅脑损伤中创伤性脑水肿较常见，开颅术中易发生减压性脑疝［2］。②迟发性血肿是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的另一主要原因。本组资料显示，其具体部位发生率由高至低依次为对侧硬膜外、同侧脑内、对侧硬膜下和对侧脑内，与文献报道相似。有学者认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。本组3例患者手术后次日再作C复查，发现对侧硬膜外巨大血肿，再作血肿清除，失去治疗术中急性脑膨出的最佳时间。
减压性脑疝的预防：①颅压较高者，开颅前应用脱水药物，过度换气，控制性降压。②颅骨钻孔或硬膜先切小口放出血性脊液。③相邻部位联合切口大骨瓣开颅，两个单位几乎同时进行。④同侧额颞部位需几乎同时切开硬膜放血减压，然后再扩大硬膜切口，避免先切开一处而使组织移位，侧裂血管撕裂。⑤手术时若先做手术的一侧剪开硬膜后脑组织肿胀严重，则有可能颅内其他部位血肿扩大，此时应用脑穿针穿刺排除该侧深部血肿后，停止该部位手术，暂时简单缝合头皮，而改做术前有手术指征的其他颅脑出血部位，对侧血肿清除，颅压降低后，再回头做第1次手术的部位。⑥在行双侧颞肌下减压时，应将颞骨瓣尽可能咬至颅底，否则肿胀的脑组织将受颞鳞压迫，血管闭塞，脑软化坏死。⑦当发现脑肿胀严重时，可行硬膜网状剪开，清除积血，并撕裂蛛网膜引流血性脑脊液。⑧减压窗一般情况下不小于6.0cm×8.0cm，否则易引起切口疝。⑨对迟发性血肿引起的脑膨出，关键在于及早发现迟发性血肿，术中不能及时发现，必须坚持常规关颅后立即作C检查。
总之，颅脑多部位损伤病人，病情危重，要严格掌握颅脑多部位损伤后多部位开颅手术的适应证，熟练手术技巧，将降低减压性脑疝的发生率，提高治愈率，减少颅脑二次手术发生率。
参考文献
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【关键词】门静脉高压症;手术治疗;食管胃底曲张
门静脉高压症(portal hypertension,PHT)并发食管胃底静脉曲张出血的治疗主要有两种术式:断流术和分流术。断流手术中的贲门周围血管离断术(pericardial devascularization,PCDV)是最常用的术式。本文对我院2006年8月~2009年1月收治的PHT患者60例进行回顾分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例,男46例,女14例;年龄23~57岁,平均43.2岁。术前肝功能Child-Pugh分级:A级31例,B级19例,C级10例,术前均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史,B超检查显示:肝脏弥漫性损伤,门静脉增宽,脾脏增大。31例行X线钡餐造影,29例行电子胃镜检查,均提示有中、重度食管静脉曲张。术中肝组织活检证实血吸虫肝硬化30例,肝炎后肝硬化18例,混合性性硬化8例。
1.2 手术方法 急诊手术27例,33例为择期手术。行断流术25例,其中贲门周围血管离断术12例,贲门周围血管离断加食管横断吻合术13例,均保证食管下段游离6~8 cm,完全离断冠状静脉主干、高位食管支;分流术23例,其中脾肾分流术9例,脾腔分流术14例;分流断流联合术12例,其中贲门周围血管离断联合脾肾分流术8例,联合脾腔分流术4例。
2 结果
60例患者死亡2例,其余均痊愈出院,术后发生多见并发症23例。其中,腹腔内出血和腹腔内大量渗血4例,腹水7例,切口感染4例,肺部感染4例,左膈下积液4例。无腹腔内出血、上消化道出血等短期并发症。平均住院时间17 d。术后随访2~48个月,所有病例均获得随访,无再出血和肝性脑病。食管X线钡餐检查:食管下端曲张血管明显减轻7例,完全消失16例,3例手术后B超检查显示有门静脉血栓形成。
3 讨论
门脉高压所致的食管下段胃底曲张静脉出血是患者死亡的重要原因,目前门脉高压症治疗的理想目标已趋一致,即试图寻找一种既能降低门静脉压,有效止血,又能最大限度地维持向肝血流,且手术操作简单,手术死亡率与并发症发生率降低[1]。门脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类,分流术止血效果好,但减少了门静脉向肝的血流,易导致术后肝性脑病[2],断流术近期疗效好,但由于未能有效地降低门静脉压力,胃壁淤血状况有增无减,易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃粘膜病变[3],亦有再出血率高的不足。
由于断流术和分流术治疗门静脉高压症各有其优缺点,门静脉高压症治疗方案的选择应个体化,应根据其肝脏血流动力学特征进行选择。代偿不充分者,适合行断流术,术后代偿仍可继续进行;反之,冠状静脉为向肝血流,脾静脉血流大于脾动脉血流(被动性充血),门静脉血流量
理论上讲,任何疾病的治疗都应个体化,门静脉高压症亦不例外。但在个体化的实施即选择标准上,则尚难统一;在断流术止血后加作一分流量恰当的部分分流,在确保门静脉向肝血流的基础上,适当降低门静脉压,也可以减少在食管胃底新发生静脉曲张的机会[4]。总之,对于门静脉高压症的外科治疗,合理选择术式,可以达到良好的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 蔡维粗.门脉高压症治疗方式评论.外科临床与实践,2002,7(4):278-279.
[2] 张会英.门静脉高压症手术治疗49例临床分析.中外医疗,2009,12:41.
