【摘要】 目的：总结胸腺瘤的外科手术治疗效果及预后。方法：回顾性分析1993 年1月～2003年12月在我院外科手术治疗的146例胸腺瘤患者的临床资料。结果：全组手术切除率为97.3%(142/146)，围术期死亡率4.1%(6/146)。随访135例，其中单纯胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分别为94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);胸腺瘤伴重症肌无力患者67例，1、3、5年生存率分别为100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，两者生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.0%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率 95.5%(62/67)高于Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8% (11/23)，差异有统计学意义(P
【关键词】 胸腺瘤;外科手术;疗效;预后
[ABSTRACT] Objective: To summarize efficacy and prognosis of thymoma surgery. Methods: Retrospectively analyzed 146 cases with thymoma surgery from Junuary 1993 to December 2003. Results: Resection rate was 97.3 % (142/146)， perioperative mortality was 4.1 % (6/146). 135 cases were followed up， including 68 cases with simple thymoma and 67 thymamo cases with myasthenia gravis. The 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients was 94.1 % (64/68)， 86.6% (52/60) and 77.1% (37/48) respectively， while 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients with myasthenia gravis was 100.0% (67/67)， 92.7% (51/55)， 85.7% (36/42) respectively， with insignificant difference between them (P
[KEY WORDS] Thymoma; Surgery; Efficacy; Prognosis
胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞，是前纵隔最常见的肿瘤之一，常合并重症肌无力、甲状腺功能亢进症、单纯红细胞再生障碍性贫血等自身免疫性疾病。在病理组织学上，胸腺瘤细胞几乎没有细胞异形变，但却可能有局部外侵、复发和远处转移等恶性生物学行为。我科自1993 年1月～2003年12月采用外科手术治疗146例胸腺瘤患者，临床疗效良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组146例胸腺瘤患者，男性62例，女性84例;年龄3～72岁，平均年龄45.6岁;单纯胸腺瘤75例，合并重症肌无力68例，合并单纯红细胞再生障碍性贫血1例，合并甲状腺功能亢进症1例。术前均行胸部X线和CT检查，主要表现为前纵隔软组织密度增高的块状影。按Masaoka病理分期[1]：Ⅰ期43例，Ⅱ期68例，Ⅲ期32例，Ⅳ期3例。病理组织学分类：上皮细胞型45例，淋巴细胞型31例，梭形细胞型5例，混合型65例。
1.2 手术方法
本组均在全麻气管插管下手术。110例行胸腺瘤完全切除术，32例行肿瘤大部切除术，4例因胸腺瘤侵及心脏大血管、气管隆突等重要器官而行探查活检术。10例因胸腺瘤外侵同时行肺组织楔形切除或肺叶切除，7例因伴有上腔静脉阻塞综合征同期行上腔静脉切除人工血管置换术。Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤患者术后均给予放疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0软件包进行数据分析，生存率的比较采用logrank检验，检验水准α=0.05。
2 结果
全组患者手术切除率为97.3%(142/146)。围术期死亡6例(4.1%)，其中因术中大血管损伤致大出血死亡2例，死于重症肌无力危象2例，死于术后严重肺部感染所致的全身多器官功能衰竭2例。全组随访135例，失访5例，随访时间1～9年，平均56.5个月，随访率达96.4%。随访单纯胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分别为94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);随访胸腺瘤伴重症肌无力患者67例，1、3、5年生存率分别为100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，两者生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.5%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率92.5%(62/67)，Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8%(11/23)，二者比较差异有统计学意义(P
3 讨论
胸腺瘤患者大约50%无临床症状，而通常于胸部X线检查时偶然发现。而有症状的病例其临床症状主要可分为两个方面：一是由于胸腺瘤对周围器官的压迫而引起咳嗽、胸痛、胸闷、气促、发热等非特异性症状，另一方面是产生于与胸腺瘤有关的自身免疫性或内分泌性症状。对疑似胸腺瘤的患者，X线检查和CT检查能准确的显示肿瘤的部位、大小以及偏向那一侧胸腔、局部转移浸润情况等。
目前治疗胸腺瘤采取以外科手术为主，手术原则是尽量切除肿瘤和胸腺，并常规清扫前纵隔脂肪，以免异位的微小胸腺瘤和异位的脂肪组织残留，防止复发。Detterbeck等[2]研究发现81%的患者为局部复发，9%的患者为远处转移，10%为二者兼有。胸腺瘤的外科手术切除率很高，约为90%。通常情况下胸腺瘤越大切除率越低，但这并不是唯一的指标。除了肿瘤的大小以外，胸腺瘤对周围器官组织的浸润程度，特别是侵犯周围血管、气管、肺等可极大地影响手术切除率，增加手术难度。本组有7例患者同期行上腔静脉置换术，10例同期行肺组织楔形切除或肺叶切除术。虽然扩大了手术切除范围，但术中患者平稳，术后患者恢复良好，病情缓解。有学者认为[3]，即使是姑息性手术，术后辅以放疗，其疗效也优于单纯活检。本研究资料中有2例巨大胸腺瘤伴大动脉血管受累的患者，术中发生大出血导致死亡，其教训深刻。
胸腺瘤作为一种具有良性细胞学特征恶性生物学行为的肿瘤，其预后优于一般的恶性肿瘤。文献报道的胸腺瘤患者术后长期生存率差异较大。学者们认识比较统一的是Masaoka分期是决定肿瘤复发及患者生存期的最重要独立因素。Kondo等[4]报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分别为100%、98%、89%、71%。国内张晓峰等[5]报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分别为93.7%、79.2%、51.4%、0。本研究中，Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分别为96.8%、88.9%、55.0%、0，Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期5年生存率比较差异有统计学意义(P
Moran等[6]回顾性分析了630例胸腺瘤患者的临床资料，发现侵袭性胸腺瘤可见于各种组织类型。胸腺瘤合并重症肌无力对患者预后的影响各家文献报道结果不一。Roy等[7]认为胸腺瘤可加重其自身免疫性疾病的病情影响预后，而Bril等[8]认为自身免疫性疾病的存在使胸腺瘤能被早期发现，治疗效果较好。我们在研究中发现，一方面重症肌无力可促使患者早期就诊，从而在Masaoka分期中以Ⅰ、Ⅱ期病例居多。另一方面重症肌无力导致的病理、生理改变增加了围手术期处理难度和并发症的发生。再加上手术对肌无力改善程度的影响不一，多种因素交互影响。本研究中单纯胸腺瘤组与胸腺瘤合并重症肌无力组1、3、5年生存率差异无统计学意义。作者认为目前还应进行更多的研究才能确定重症肌无力对胸腺瘤患者预后的影响程度。
参考文献
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【关键词】普外科手术 治疗注意 效果提升
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4239-01
普外科手术主要经过四个步骤，一是对患者进行疾病检查与分类，二是对患者进行术前观察，三是对患者进行手术治疗，四是对患者进行术后护理与恢复观察。因此，在普外科手术期间，必须要关注于这四点内容，确保各项术前术后工作落实到位，使患者得到最好的手术治疗效果。具体而言，普外科手术期间的治疗注意，要包括疾病诊断、用药选择、手术观察、临床护理这四个方面；手术普外科手术治疗效果的提升，则需要从医生、患者、护士、病人家属这四个方面进行。
1 普外科手术期间治疗注意内容
1.1疾病诊断
疾病诊断是对患者进行病理诊断与分析，了解患者患病的具体原因与病发过程，使医生更好的对手术时间、手术内容、麻醉计量等进行合理分配，保障手术安全进行。例如在在肝癌诊断过程中，如发现患者甲胎蛋白对流免疫电泳持续7个月保持在500ng/ml范围内，便能够通过诊断排除患者患有生殖腺胚胎性肿瘤和活动性肝病的可能性。
1.2用药选择
用药选择同样是普外科手术期间需要特别注意的内容，必须要根据所做手术的具体类型、患者的身体状况等各方面因素，进行综合考量，为普外科手术治疗患者选取最为合适的药物，防止患者对药物过敏，或是药物刺激过大的情况发生。如在高血压患者的用药选择中，患者血压高于140/90mmhg，就必须结合4种降压药维持患者血压，并通过针对性进行用药搭配，使普外手术与药物治疗更加相得益彰。
1.3手术观察
手术观察主要涉及三项观察内容，一是要注意观察病患在手术前的身体状况、发病规律等，确定病患是否可以接受手术治疗；二是要在手术进行时间中，对病患的各项身体指标进行观察，一旦出现心跳停止、呼吸减弱等情况，就必须要做好应对措施；三是要对患者进行术后的观察，了解患者在接受手术后恢复的实际情况，以及原有疾病是否已经得到有效的抑制或根除。
1.4临床护理
临床护理主要是医院护士的工作内容，对于某些大型手术的普外科病人，必须安装心电检测仪、滴注匀速检测设备等；值班护士要定时对患者进行体温检查，对病患的输尿管、引血量，以及胃液排除量等做好记录与排放；每日要对患者的输液量、药物顺序等做好安排，同时注意应对病患突发问题。例如在患者的导尿临床护理中，必须保证无菌环境和温度的适宜，并将尿管插入尿道4～6厘米，严格按照无菌导尿规则完成患者的导尿护理。
2 普外科手术治疗效果的提升措施
2.1医生方面
普外科手术治疗效果的提升，从医生方面来讲，首先就是要提高医生的专业能力，使其对疾病的治疗更加的有把握，为患者带来更加安全放心的手术治疗。医生手术能力的提高，可以通过观摩其他重要普外科手术医生的手术过程，或是让医生参与普外手术提高班、交流团队等方式，让普外科医生的手术观念与手术流程得到完善，并提升医生的责任意识，更加重视手术的安全性。
2.2患者方面
在患者方面，患者在接受手术的前后过程中，要尽可能地保持乐观的心情，不要由于手术而过分的担心，要积极的面对手术治疗，以良好的心态来接受治疗。患者的术后恢复，在一定程度上是会受到患者自身心情状态所影响的，大部分心态好的患者，在接受手术后的恢复效果都非常的好，而部分心情低落的患者，在术后恢复方面则不怎么好。
2.3护士方面
护士是照顾病人、实时观测病人病情的主要人员，所以护士在日常工作中，必须要以患者为中心，做好本职工作，热情为患者进行各项医疗服务，使患者的手术治疗得到保证。为了提高患者的手术护理质量，护士必须保证24小时对患者进行全面监控，并在患者的卧位护理中定期护理患者抬高头部10度，抬高下肢20度等训练，并及时向病人家属等做好陪护说明，与病人家属一起，对病人进行贴心的护理。
2.4病人家属方面
在病人家属方面，首先病人的家属要稳定自己的情绪，配合医生、护士进行患者的检查与手术治疗；其次病人家属要以乐观的心态来开导病人的心情，相信医生会进行最成功的手术治疗；另外，病人家属还要安排好病人恢复的各项生活措施，如在患者的灌肠护理中，家属应在5～10分钟检查患者是否排便，并在灌肠过程中把灌肠液量控制在200ml以下，进而使患者的病症恢复进一步加快。
3 总结
普外科手术期间的治疗注意与效果提升，是我国各大医院普外科手术工作极为重视的内容，普外科手术期间的治疗注意要从疾病诊断、用药选择、手术观察、临床护理这四个方面入手，而手术普外科手术治疗效果的提升，则需要从医生、患者、护士、病人家属这四个方面开展，通过这两大方面的努力，必然会提升普外科手术的治疗效果，使患者的疾病的到有效抑制或解决。
参考文献
【关键词】 直肠癌；TME；TEM；外科手术治疗
大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。
1 直肠全系膜切除
直肠全系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的Heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是TME的优势所在。
2 保肛手术
长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。Miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是Miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。
3 腹腔镜直肠癌切除术
自1991年Jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。
4 经肛门内窥镜手术
近年来，经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）正在国内推广， TEM不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国Buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）TEM能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，TEM治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。
5展望
随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。
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【关键词】直肠癌；外科治疗；进展
纵观直肠癌外科手术的发展历史，大体可以分为四个阶段。
1.肠癌外科手术的初期发展
最早的直肠癌外科手术可以追溯到18世纪。那时已经有了外科医生、专家对直肠癌患者采取手术治疗的方法。由于受到诸多外在条件因素的限制与约束，手术患者已处于直肠癌发展的晚期，手术治疗的临床效果并不明显。为了提高临床手术治疗的效果，找到更好的手术方法，从而减轻患者的痛苦。Faget医生于1739年采用――经过会阴――进行手术切除的方法。这种方法特别着重于治疗晚期肿瘤引起的肛周脓肿。但鉴于当时麻醉技术等相关医学手段发展的缓慢程度，无法满足这一手术的需求，因此直肠癌外科手术在相当长的时间内虽然部分效果明显，但整体上没有取得临床上实质性的进展。直到1826年，法国的 Lisfranc医生在医疗条件受限制的情况下，经直肠用剪刀直接将肿瘤剪除。但这样的手术损伤比较大，直接导致了患者失血较多。直到1874年，瑞士的Koeher医生引入了经过骶尾部入路的直肠外科手术。该手术的特点在于：在手术的过程中保留了括约肌的完整。由于治疗效果十分显著，随后此手术在临床医学中得以被进一步推广。虽然此手术从整体治疗效果已经是一种很好的技术，但是在临床手术中保留的括约肌的完整还是不够高。因此Mason医生在采用该手术的同时特别强调对括约肌的缝合修补，从而保证了良好的括约功能。19世纪末期，随着全身麻醉技术和无菌原则的问世，外科手术借此机会也得以进一步的发展。1879年，Gussenbauer医生在维也纳首次实施了经腹腔入路切除近端直肠，将远端直肠缝闭后留置在原位的手术方式。使得直肠癌外科手术走向临床医学的滥觞阶段。
2.Miles经典术式
Miles经典术式是英国圣・马可医院（St.Marks）的Miles医生在1908年结合解剖学、麻醉学以及肿瘤的生物学行为方面的知识提出的。其提出的依据是通过57例直肠癌患者的临床观察。患者经过实施从会阴入路的手术切除后，对尸检标本中的复发部位和直肠上方的淋巴播散区域进行的研究，并且引入了癌细胞经淋巴管转移这一关键性的概念。Miles医生建议在临床医学外科手术切除肿瘤的过程中，应该连同上行的区域淋巴结进行整块的切除。从而临床医学降低了患者的局部肿瘤复发率，直接导致了患者的生存率有了明显的提高。因此，此手术的治疗方式在直肠癌外科手术的发展历程中具有里程碑式的重要意义。众多医学专家学者随后不断对此手术进行探索和改进，直到20世纪的80年代，由Williams医生提出了“2cm法则”这一方法，随着“2cm法则”广为外科医生接受后，才使众多直肠癌患者的在手术中得以保留。
3.保肛手术的推广
随着Miles手术在临床医学中的长期应用，Miles手术虽然有效的改善了直肠癌的发病率，但术后付出的代价却是牺牲了患者的。同时，许多外科医生也试图寻求一些其他的手术方式，力求既可达到理想的肿瘤治疗效果，又能保留患者的。其中较为代表性的是：奥地利维也纳的Hochenegg医生（1888年）、英国的 Harrison Cripps医生（1897年）等。在众多研究者中，产生了具有代表性的术式---经腹直肠前切除，并以端端吻（end-to-endanasto-mosis）重建消化道。而在1930年英国圣・马可医院的病理学家Dukes经过长期临床研究后认为 Miles过高估计了直肠癌向远端和向侧方淋巴转移的可能性。大多数情况下只有晚期直肠癌才会出现的近端、侧方和远端三个方向淋巴转移，他的发现为之后的手术安全性提供了重要的依据。另外，美国明尼苏达州Mayo Clinic 医学中心的Claude F.Dixon医生，他在1930年左右开始将前切除手术应用于直肠癌的外科手术当中。初始的手术被分为三个时期完成：首先行横结肠造口以转流肠内容物，二期切除直肠肿瘤，三期再进行横结肠造口还纳。此后他开始进行手术前肠道准备的研究，发现临床手术前使用磺胺类、链霉素等药物可以大大降低肠道的大肠杆菌数量。因此他试行了一期切除肿瘤，并吻合结肠和直肠，同时行横结肠的转流性造口。之后Maunsell和Weir将这样分两次完成的手术改为一期切除并吻合，这就是在肿瘤远端切断直肠后，将远段直肠残端外翻并经此将近段直肠拖出体外，切除直肠肿瘤和相应肠段之后，将外翻的直肠端和拖出的结肠端在体外吻合后再还纳入盆腔。随后直接的科学技术突破是在1980年之后出现了一次性使用的吻合器，吻合钉的制作材料也由不锈钢变为了钛合金。1980年Knight等又提出了双吻合器技术（double stapling technique，DST），即用闭合器闭合远端直肠端，经置入吻合器后与近端结肠进行端端吻合。吻合器的诞生给直肠外科的发展带来了划时代的推动，尤其是对于低位的直肠吻合，在很大程度上克服了操作困难、术后并发症多等直接影响治疗预后的缺点，使低位直肠的吻合变得操作简便、可靠和安全，同时也在很大程度上提高了保肛率。有相当部分的中低位直肠癌患者，因手工吻合困难而接受了Miles手术或Hartmann手术，而吻合器的临床应用使这类患者的功能得以保留。此后，吻合器械的使用在结直肠外科手术中得到了迅速的发展从而被广泛的认可。随着临床信息的不断反馈和制作工艺水平的不断革新，现今的吻合器和闭合器在临床使用的安全性和范围已经有了很多的扩展，其中DST在今天的开腹和腹腔镜结直肠手术中仍然发挥着重要的作用。
4.微创手术的产生
随着腹腔镜技术、机器人手术，以及内镜下的微创手术的出现，都对中低位直肠癌进行术前新辅助治疗，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部复发率。术前新辅助治疗-手术-术后辅助化疗已经成为进展期直肠癌的综合治疗模式。
通过治疗效果对比分析，高科技设备的应用，微观技术层面的层层深入，部分学者认为要提高直肠癌外科手术治疗效果主要在于侧方淋巴结清扫，由此可以术后生存率。但部分学者认为对中下段直肠癌行侧方淋巴结清扫并未提高术后生存率，而且侧方淋巴结清扫时易损伤盆腔的自主神经，术后排尿及障碍发生率高，因此欧美国家的外科医师不主张侧方淋巴清扫治疗，但也有研究表明侧方淋巴清扫术明显提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究证实其疗效。直肠癌的现代外科治疗过程中，经历了局部切除术、根治性切除术、更合理的保留功能手术和多学科的综合治疗模式的逐步发展、逐步完善的进程，从单一化手术方式到现在的多元化手术方式，并发症发生率和死亡率逐步下降，患者的功能等也得到了最大程度的保留。直肠癌外科的发展凝集了众多专家学者的辛勤耕作的汗水，呈现出他们为人类社会进步坚持不懈的志向。
5.直肠癌外科手术治疗的反思
综合直肠癌外科手术治疗的发展进程而言，以及众多专家学者研究的成果，可以看出，随着对晚期结直肠癌治疗经验的不断积累、相关学科的飞速发展，晚期结直肠手术在临床上的应用逐渐扩大，切除标准也在不断完善，其中微创手术治疗模式是确保晚期结直肠癌患者获得最佳治疗的根本。手术前辅助放化疗也是转移性结直肠癌不可切除患者获得手术切除机会的重要方法，同时也降低了术后转移、复发风险。已有证据表明，术后辅助治疗可降低术后复发、转移风险，延长患者生存期，起到明显的临床医学作用。
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【关键词】 普外科；重症胰腺炎；手术治疗；效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.205 文章编号：1004-7484（2013）-09-4962-01
重症胰腺炎（SPA）是临床一种病情险恶的急腹症，主要是由胆道疾病、酗酒和暴饮暴食引起的[1]。重症胰腺炎会造成生理紊乱，造成各项器官损害，并发症多，而且病死率较高，如果不能够及时进行治疗会导致患者死亡，其中手术治疗是目前临床治疗的主要方式。为了探讨普外科重症胰腺炎的手术治疗效果，本文选取2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重症胰腺炎患者48例作为研究对象进行分析，结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重症胰腺炎患者48例，男性25例，女性23例，年龄在25-71岁之间，平均年龄为（49.1±2.4）岁，发病至治疗时间在7-50h之间，平均为（18.2±2.6）h；其中胆源性胰腺炎18例，暴饮暴食导致胰腺炎10例，药物性胰腺炎2例，酒精性胰腺炎9例，特发性胰腺炎9例。
1.2 临床诊断标准 ①所有患者均符合中华医学会制定的关于重症胰腺炎的临床诊断标准，CT检查确诊有胰腺感染灶；②临床主要表现为上腹痛、反跳痛、恶心呕吐、腹肌紧张等；③淀粉酶检查呈阳性，影像学检查发现胰腺密度不均、肿大、胰腺周围有大量渗出液，实验室检查发现白细胞计数在15.0×109/L；④排除其他原因造成的急腹症。
1.3 治疗方法 所有患者均进行手术治疗，采用胰腺坏死组织清除术，通过引流管进行引流，对坏死的胰腺组织和胰腺周围坏死的炎性组织，然后清洗腹腔，在下腹腔和胰腺周围放置引流管。在手术后对患者辅助进行内科治疗，有效保持引流管通畅，保持呼吸道通畅，对患者进行营养支持，密切观察患者的病情和生命体征，以预防并发症的发生。
1.4 观察项目和指标 ①治疗效果：痊愈：临床症状和体征在3d内有所缓解，7d内消失，实验室检查正常；显效：临床症状和体征在7d内缓解，14d内消失，实验室检查正常；有效：临床症状和体征在7d内缓解，14d内消失，实验室检查存在异常；无效：临床症状无明显变化甚至加重。②炎症细胞因子水平：采用放射免疫法对白细胞介素4（IL-4）、白细胞介素6（IL-6）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）进行测定。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用χ±s表示，P
2 结果
2.1 治疗效果 经过治疗后48例患者中，痊愈26例，显效13例，有效7例，无效2例，痊愈率为54.2%，总有效率为95.8%。
2.2 治疗前后患者在炎症细胞因子水平上的比较 治疗前IL-4、IL-6、TNF-α分别为（0.54±0.16）μg/L、（127±31）μg/L、（4.51±0.74）μg/L；治疗后分别为（0.78±0.17）μg/L、（94±24）μg/L、（3.21±0.55）μg/L。治疗后炎性细胞因子水平较治疗前均有显著好转，差异具有统计学意义（P
3 讨论
重症胰腺炎一般发病较急，而且病情复杂，会造成全身多脏器功能损害，是一种严重的急腹症。相关调查显示，重症胰腺炎的病死率在20%-30%之间[2]，因而必须加强对重症胰腺炎的治疗。重症胰腺炎的发病机制主要为炎性递质产生较强的反应，对肠道的免疫屏障、微生物屏障和机械屏障，从而导致细菌、内毒素等进入血液循环，破坏循环功能，引起胰腺组织缺氧缺血，导致坏死[3]。因而清除胰腺坏死组织成为治疗的重要步骤，其中胰腺坏死组织清除术是进行处理的重要方法。
在对重症胰腺炎患者进行手术治疗时，首先要把握手术时机，发病至手术时间要控制在72h内，否则患者病死率会明显增加[4]；其次在对胰腺广泛坏死的患者尤其是存在感染的患者进行手术治疗时，要有效保护腹腔内器官免受损伤，要维护血流动力学的稳定，并及时对腹腔内的高压进行解除，防止病情恶化。第三，要对有活力的胰腺组织进行保留，清除胰腺外坏死组织，将坏死的胰腺和腹腔内的渗出液进行引流。第四，对于进行手术治疗后依然有坏死组织残留时，要再次进行手术将病灶清除，并且放置引流管引流。
通过本研究发现，经过手术治疗后48例患者中，痊愈26例，显效13例，有效7例，无效2例，痊愈率为54.2%，总有效率为95.8%。治疗后炎性细胞因子水平IL-4、IL-6、TNF-α较治疗前均有显著好转，差异具有统计学意义。说明手术治疗能够促进患者的恢复，提高炎性细胞因子水平。
总之，手术治疗是普外科重症胰腺炎的主要处理方式，能够有效缓解患者的临床症状，提高炎性细胞因子水平，减少炎性递质的释放以及毒素的吸收，减少并发症的发生，效果显著。
参考文献
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[关键词] 动脉导管未闭；婴儿；早产；手术治疗
[中图分类号] R722.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04
Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants
LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.
[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏异常。若不能及时诊断和治疗，常可诱发或促进充血性心力衰竭、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的发生发展，导致住院时间延长，是影响早产儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一[1-2]。内科保守治疗PDA对低出生体重早产儿效果差，且存在诸多禁忌。近年来，随着早产儿麻醉、围术期管理的进步，生后早期手术治疗早产儿PDA的优势逐渐得到人们的认可。本文探讨早产儿PDA外科手术治疗的临床经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手术治疗的全部PDA早产儿。研究期间共19例PDA早产儿接受外科手术治疗，其中男8例，女11例；双胞胎患儿6例；日龄5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎龄27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生体重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂养困难6例，不能离氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，颅内出血5例，卵圆孔未闭17例。入选标准：患儿心前区可闻及收缩期杂音，术前行心脏超声检查并明确为影响血流动力学的PDA[3]，除外动脉导管依赖性先天性心脏病。
1.2 保守治疗及术前情况
所有病例心前区均可闻及收缩期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬关闭2次均失败7例，术前行机械通气治疗8例，5例合并RDS均予肺表面活性物质治疗。心力衰竭病例均予给氧、洋地黄强心、呋塞米利尿、控制液体量。有感染证据的患儿均予抗感染治疗。
1.3 方法
1.3.1 超声诊断影响血流动力学的PDA标准[3]①证实左向右分流；②左心房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5 mm；④心室舒张期主动脉存在双向双期分流。
1.3.2 手术指征对有明显合并症或撤机困难的PDA早产儿，一经诊断明确即手术治疗。对一般状态相对平稳的患儿，口服布洛芬2个疗程无效即采取手术治疗。对有布洛芬保守治疗禁忌证的PDA早产儿，一经诊断明确即直接手术治疗。
1.3.3 手术治疗方法手术均在手术室进行，采用气管插管、静吸复合全麻，术中保温、导尿、监测下肢有创动脉血压和经皮血氧饱和度。右侧卧位，左后外侧听诊三角小切口[4]，经第4肋间，采用胸膜外途径剥离壁层胸膜，显露分离动脉导管，避开喉返神经，游离导管，试阻断，观察下肢动脉有创血压变化。予10号丝线两道不同平面结扎动脉导管，或结扎1道，同时钛夹夹闭1道。膨肺后关胸，不留置引流管。合并卵圆孔未闭者不予处置。
1.4 随访
患儿出院后1、3、6、12个月门诊复诊。
2 结果
2.1 治疗结果
手术时间为35~55 min，平均（48.0±15.3） min，术中均未输血。其中4例剥离胸膜过程中胸膜破损改经胸膜腔途径，可见患儿患侧肺充血严重，顺应性差，呈暗红色。术中测量患儿导管直径6~14 mm，均大于主动脉直径的1/2，大部分接近主动脉直径；导管均为短管型或漏斗型，与主动脉弓成锐角。术毕留置胸膜外细引流管5例，其中1例分离导管时误切开心包。胸腔内引流管3例，近期手术的11例患儿关胸前检查胸腔内或胸膜外无明显出血及渗出，直接关胸，未置引流。术后明显声音嘶哑1例，随诊6个月恢复。19例患儿均无乳糜胸，喂养明显改善。1例患儿术后当日发生室上性心动过速，予冷水刺激后缓解。所有患儿术后行心脏超声检查均未见残余分流。2例患儿术后早期心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，逐渐减弱，2 d后消失。术后患儿均行机械通气，时间为1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患儿于术后3 d行胸腔及胸壁切口下超声检查均未见积液征象。对于患儿术前存在的合并症，术后继续给予综合治疗，均治愈。术后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无死亡，均痊愈出院。
2.2 随访结果
术后随访均超过3个月。1例早期患儿手术时间较晚，术前因肺炎、心力衰竭、肺出血机械通气18 d，术后机械通气10 d，出院后发现支气管肺发育不良，反复因呼吸道感染入院，现生后6个月，仍在随访中。其余病例均恢复良好。
3 讨论
PDA是早产儿最常见的并发症之一。据统计，每2500~5000名足月儿中有1例PDA，早产儿PDA发病率明显增高，且胎龄越小、出生体重越低，PDA发生率越高。体重
目前，对PDA早产儿的具体手术适应证仍无统一认识[10]。临床发现出生体重越低的早产儿对非甾体类抗炎药的反应越差，且药物的禁忌证和并发症越高[11]，这类患儿更应该选择早期手术治疗。另外，朱燕林等[12]报道非甾体抗炎药对于较大的PDA闭合成功率较低，提出较大的PDA或合并分流性疾病为手术治疗的另一指征。超声是确诊PDA的手段，对是否需要手术也具有重要指导价值。手术前必须行超声检查除外动脉导管依赖性先天性心脏病，还应明确导管的直径和长度，评估手术风险，除外罕见的窗型PDA。超声显示动脉导管直径达到主动脉根部直径的1/2以上者，均有明显的血流动力学改变，需关闭导管。超声显示左心系统增大也是PDA分流量大的证据。还有人[3]提出有血流动力学影响的PDA即症状性PDA概念，认为这类患儿需要关闭导管，但这是否也是PDA早产儿手术治疗的指征还有待进一步明确。
超声改变还应该结合临床症状、体征及胸片改变。对于合并肺出血、NEC、RDS等严重合并症及呼吸机撤离困难等严重病例应视为绝对手术指征，应尽早考虑直接手术。对此类患儿开始手术时间较晚，导致肺充血时间长，术后恢复慢，术后撤机时间均达到1周以上，其中1例随访发生支气管肺发育不良。近期对此类患儿早期给予手术治疗，术后均于3 d左右撤机，随访恢复良好，证明早期结扎PDA后可以显著缩短患儿呼吸机支持时间，与文献报道一致[13]。车成日等[11]研究显示，PDA早产儿治疗方针改为不使用消炎痛而直接行早期结扎术后尚未出现死亡病例，而此前的病死率高达30.7%。充分显示了早期手术的优点。对于没有明显合并症的PDA早产儿手术指征需综合分析。临床有充血性心功能不全的表现，心脏杂音明显，尤其为连续性杂音，胸片有心脏增大，肺血多的证据，充分说明PDA对循环影响大。而以上表现不明显的PDA早产儿如果有喂养困难、体重不增或增长缓慢、不能离氧或尿少、肾功能异常等其他体循环灌注不良的表现，且存在明显的收缩期杂音时，亦提示PDA分流量大。这些患儿均应尽早关闭导管，药物无效或禁忌即可考虑手术。由于早产儿本身就容易存在呼吸不规律，甚至呼吸暂停，撤机后较长时间不能离氧，出现喂养困难等症状，如果超声显示动脉导管不粗（≤2 mm），两者之间的相关性较难把握。此类患儿既往不采取措施关闭导管，也多能恢复，但住院时间长，费用高，长期随访慢性肺疾病和脑损伤等情况发生较多。本组病例中对一般状态相对平稳，但有喂养困难，不能离氧等临床症状的患儿，如果药物治疗不能关闭动脉导管，均采取手术治疗。术中结扎导管后下肢有创动脉血压均升高5~10 mm Hg，术后均很快离氧，喂养明显改善，体重增长明显加快，证明结扎是有益的。但目前尚缺乏长期对照随访的科学研究。而对于无明显临床症状、体征的早产儿可不必早期手术，应定期随访评估，期待自愈的可能或一定年龄后行介入治疗更好。
早产儿术前、术后情况多不稳定，在监护室和手术室间转运存在较大的风险。在一些大的医学中心，床边手术已经形成常规[14-16]。基层医院监护室条件相对不足，床边手术对麻醉要求又更高，而手术室设备更完备，对各种情况应对更充分，最好选择在手术室手术。但在转运过程中易出现呼吸、循环问题和保温不够。本组早期病例，由于经验不足，术后回到监护室听诊心音均非常微弱，末梢凉，循环差。之后的病例均予加强强心、支持、保温、对症后均较平稳。所以，如果转运时间不长，在充分生命支持的情况下，到手术室手术是安全的。总之，具体手术地点还应根据医院自身条件选择，而床边手术应该是追求的目标。
手术中要监测下肢有创动脉血压，早产儿结扎PDA前多有体循环低血压，酌情给予多巴胺静脉泵入，维持动脉收缩压40 mm Hg左右，早产儿受体缺乏，多巴胺剂量偏大，一般10~20 μg/（kg・min）。受麻醉深度和手术操作的影响，个别患儿结扎前可能血压偏高，结扎时应适度控制性降压，保证收缩压低于60 mm Hg，避免导管结扎破裂。结扎前可试阻断PDA，避免误结扎降主动脉或结扎体、肺循环依赖的动脉导管。围术期要注意保暖，避免寒冷损伤。对极低体重早产儿尽量手控呼吸来满足适宜通气。手术操作牵拉、压迫肺组织及大血管时要密切观察血压、心率和血氧变化，有异常应及时暂停操作，并给予相应处置。
对于接近主动脉根部直径的粗大的PDA，可不直接游离导管，采用直角钳先将10号线从导管上隐窝由内向外绕过降主动脉后面牵出，再将其绕过降主动脉后面从导管的下隐窝送回，完成对导管的环套。而对于大多数情况紧贴降主动脉游离，尽量保留导管表面组织，直接游离动脉导管是安全的。分离导管上、下隐窝时尽量避免使用电刀，可以最大限度地防止对喉返神经的损伤。如果导管足够长，应尽量2道线不同平面结扎。对导管较短的患儿，可以单纯结扎1道后，再于降主动脉侧予钛夹夹闭，但存在夹闭不完全的可能。结扎时要保持水平、逐渐用力，禁忌向上提拉导管，使导管扭曲，产生剪切力，导致破裂大出血。
本组患儿早期均经胸腔手术，术后均放置胸腔引流管。后期改经后外侧胸膜外途径，不放置引流，手术时间缩短，术中无明显出血，对肺功能影响小，减少患儿痛苦，恢复快，术后护理更方便。常规术后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超声，均未见积液征象。
本组资料显示对早产儿PDA引发临床症状者及内科保守治疗无好转者，早期外科手术治疗是安全有效的治疗方法。对于临床病情危重的患儿，应尽早且应首先选择手术治疗。对于有临床症状但病情相对平稳的早产儿，可以先试行药物关闭，如无效或存在药物应用禁忌，也应尽早手术，有利于缩短住院时间，减少并发症的发生率。
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血管可以分为动脉和静脉，因此血管外科也分为动脉疾病和静脉疾病两种。其中动脉疾病包括：
（1）扩张性疾病：动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤。
（2）缺血性疾病：动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、颈动脉狭窄症、肠系膜血管病变。
而静脉疾病包括：
（1）倒流性疾病：下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张。
（2）回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓、布加综合症、Cockett综合征、静脉血栓后遗症。
还有一些血管疾病囊括了动脉及静脉两种，例如动静脉瘘和血管畸形等，这些疾病都需要血管外科技术进行治疗得到康复。
【摘要】 目的 针对患者梗阻情况，研究肠梗阻手术治疗的最佳时机，是治疗肠梗阻患者的有效手段。方法 分析2008年1月～2012年1月诊治的87例肠梗阻手术治疗的临床资料。结果 87例肠梗阻患者保守治疗无效，给予手术。治愈84例;死亡3例，病死率为3.5%。结论 肠梗阻发生绞窄早期诊断困难，严密观察其动态变化，综合分析判断，早期及时采取正确的手术处理是最有效的治疗手段。
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，具有病因多样、病情发展快、对机体生理影响大、诊断复杂、病死率高、外科手术方式不定型等特点。如何选择合适的时机对肠梗阻的患者进行外科手术的干预则成为治疗过程中的关键，对减少严重并发症、降低病死率具有重要意义。
【关键词】肠梗阻
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者87例，男57例，女30例，年龄13～78岁，本组病例均手术治疗，发病至手术时间3～72h。其梗阻原因及肠坏死情况:粘连性肠梗阻57例;其中粘连压迫42例，肠坏死4例;粘连使肠管成角13例，肠坏死1例。结肠肿瘤15例。腹外疝8例，肠坏死1例。乙状结肠扭转3例，肠坏死1例;肠套叠2例。肠系膜血管栓塞2例，肠坏死2例。
1.2 临床表现及诊断 本组患者腹痛87例（100%），腹胀84例（96.6%），停止排便、排气80例（92.0%），呕吐73例（83.9%），肠型36例（41.4%），腹肌紧张23例（26.4%），腹部包块7例（8.0%），血便4例（4.6%），腹部透视有液平87例（100%）。术前诊断为肠梗阻者87例。
1.3 治疗方法 87例中术前诊断为绞窄性肠梗阻者仅为22例，均给予急诊手术治疗。其余65例经保守治疗无缓解，中转手术，保守时间12～72h。手术方式:粘连松解术44例，小肠部分切除术13例，肠套叠复位术2例，肠扭转复位术3例，疝内容物回纳+疝囊高位结扎术7例，肠部分切除1例;结肠肿瘤切除一期吻合8例，肠造瘘术7例。
2 结果
本组患者治愈84例，死亡3例，病死率为3.5%。2例死亡原因是感染性休克、严重水、电解质紊乱及酸碱失衡，1例死于手术后并发心肌梗死。
3 讨论
肠梗阻是一种全身性疾病，一旦发生，可引起各脏器的功能变化。如何根据梗阻的原因进行分析，对病情变化严密观察，不失时机的采取手术治疗的方法，是治疗梗阻的关键。
3.1 肠梗阻的病因分析 腹部手术的增多使肠粘连成为肠梗阻的主要原因，发生绞窄的机会亦增加。肠粘连和腹外疝致绞窄性肠梗阻均占较大比例，为绞窄性肠梗阻发生的最常见原因，约占其发病率的40%;肠道肿瘤患者中约30%可发展为肠梗阻，肿瘤直接浸润肠壁，堵塞肠腔，腔外压迫或诱发肠套叠均可引起肠梗阻。近年来随着血管硬化发病率的上升，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻亦有上升趋势。
3.2 绞窄性肠梗阻的诊断 绞窄性肠梗阻除具有单纯性肠梗阻的一般临床特点:如腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等外，若患者出现下列情况者，应考虑绞窄可能:（1）腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性;呕吐出现早且剧烈;肠鸣音减弱甚至消失。（2）腹部压痛明显，有腹膜刺激征。腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块。（3）体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。（4）白细胞计数，血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK MM、CPK MB、CPK BB）增高。（5）呕吐物、胃肠减压液、排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。（6）X线提示有孤立、胀大突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。（7）非手术治疗症状体征无明显改善或有进展 ［1］ 。最近的研究还发现B超、CT等影像学对判断是否有肠绞窄的发生有很大的帮助。超声检查出现以下情况时应考虑绞窄的发生:①扩张的肠管呈麻痹状态，丧失蠕动功能;②失去蠕动功能肠袢的近端小肠仍有蠕动功能;③腹腔渗液的快速积聚，呈血性或腹腔液白细胞数超过周围血或发现细菌者。④连续观察肠袢5min以上无蠕动或肠腔内点状回声不运动，则可定为无活性肠袢;肠腔内液性游离暗区出现或急剧增加;肠系膜上动脉末期舒张压减低，同时阻力指数增加，二者在单纯性和绞窄性肠梗阻有明显差异。这些B超下的发现早于腹膜刺激征的出现，这为及早发现绞窄提供了很大的帮助，不断扩展的肠管对绞窄的诊断具有很高的特异性 ［2］ 。CT能帮助判断肠梗阻发生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在临床体征出现以前即提示绞窄的发生，其主要征象有:梗阻处呈锯齿鸟嘴状、较快增加的腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿、肠管壁增厚（>0.2cm）、增强扫描时肠管壁的增强不明显 ［3］。
3.3 肠梗阻的手术时机选择 肠梗阻作为外科常见急腹症具有病因多样、病情发展快、对机体影响大、诊断复杂、病死率高、手术方式不定型等特点。如何选择合适的手术时机成为治疗过程中的关键。根据病情的变化，选择合适的时机进行手术对减少严重并发症，降低由此所导致的病死率具有重要意义。我们认为以下几种情况，都应该当机立断行手术治疗，避免病情恶化:（1）绞窄性肠梗阻或将要绞窄的肠梗阻:绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠壁充血、水肿，继而肠管缺血坏死，患者的病死率可达10%～30%，要及时行手术治疗，是手术的绝对适应证。应该争取在绞窄的早期来发现它，防止严重并发症的发生。（2）一部分肠梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明确，而且也未出现明确的绞窄的表现，但在严格的胃肠减压等保守治疗下，症状不能缓解或更重，对这种患者的保守时间不宜太长，一般不超过48h ［4］ 。（3）腹痛症状不能缓解甚至加重，或 一度稍减轻又再度加重的。（4）腹痛发作频繁而且剧烈，解痉药不能缓解。（5）腹胀进行性加重的。（6）老年性肠梗阻患者以结肠肿瘤多见，占老年梗阻原因的30%左右，而且易形成闭襻性梗阻，经短时间保守治疗症状无明显改善，亦应果断手术治疗。主要原因有:（1）对于这些患者，即使更长时间的保守治疗可能也不能解决其梗阻;（2）这些患者可能会发生肠绞窄或已经发生肠绞窄，因为肠绞窄没有特征性的症状和检查指标，故可能在绞窄发生时，第一种情况中所列的征象还没有明显地表现出来;（3）肠梗阻反复发作:一些患者经保守治疗后恢复部分排气排便，但长期处于一种不完全性梗阻的状态，患者肠道多数有狭窄，因此可以引起肠梗阻反复发作，长时间保守治疗可能引起水电解质紊乱，营养不良，全身情况恶化，只有手术才能解除梗阻的病因。
参考文献
［1］ 陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23（7）:398.
［2］ Ogata M，Imai S，Hosotani R，et al.Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowl obstruction.Br J surg，1994，81（3）∶421-441.
