3月1日《求是》杂志发表的重要文章《全面提高依法防控依法治理能力，健全国家公共卫生应急管理体系》。新冠肺炎疫情爆发以来，在以同志为核心的党中央坚强领导下，全国人民众志成城、同舟共济，疫情蔓延势头得到有效遏制，防控工作取得明显成效，社会主义制度优势得到充分展示。但是，这次疫情也暴露出我国公共卫生应急管理体系存在明显短板，推进公共卫生应急管理体系建设“迫在眉睫”。
一是存在侥幸心理，大众对疫情防控认识不足。此次新冠肺炎传染性强、传播速度快、防控难度大，由于缺乏针对爆发重大疫情的演练，防控应急反应速度相对滞后，预警机制还不够完善。群众对传染病的防护意识不足，不正确佩戴口罩、人员扎堆聚集、盲目抢购各类物资、恶意造谣或误导信息等高危行为屡屡出现。陈国强院士在《新型冠状病毒感染疫情下的思考》一文中提到：民众的公民意识公民素质和科学素养亟待提升。应对突发事件的宣传教育不够深入，人民群众缺乏有效防范知识和手段，容易产生恐慌心理。“疫情到了最吃劲的时期，我们小区个别人员思想就有所松懈，存在不戴口罩在小区里随意走动或者扎堆聊天的现象。”xxxxxxxx称。
二是日均消耗量大，应急物资储备与保障吃紧。疫情前期，物资储备紧缺与生产能力不足问题共同并存，医用口罩、护目镜、防护服等“捉襟见肘”，给疫情控制带来了极大阻力。xxxxxxxxxxxx表示：大年初四他们就紧急投入到防控疫情中去了，防控疫情初期高速卡点民警、民兵、机关党员志愿者口罩基本能够满足一天一个，但是防护服仅供测量体温的工作人员，配备不是很充足。xx县xxx生物科技有限公司是xx市内唯一一家拥有一次性使用医用口罩注册证的医疗器械生产企业，该公司负责人xxx介绍：我们从1月20日开始就紧急召回员工17名投入到口罩生产，每天启动2条医用口罩生产线，日均生产量可达5万个。随着政府部门加大协调推动，大批企业恢复生产、及时转产，才解决了物资保障问题。这种状况的出现，对公共卫生应急管理提出了更高标准和要求，应急物资保障体系的建立刻不容缓。
三是防控能力薄弱，公共卫生法治保障体系不健全。公共卫生法治体系的完善是健全公共卫生应急管理体系的根本制度保证和前提基础。新冠肺炎疫情发生以来，依法保护野生动物、严厉打击野生动物及其制品违规交易、严厉打击破坏野生动物资源违法犯罪活动的呼声空前高涨。越是重大疫情，越考验依法防控水平。管理科学及工程管理专家、中国工程院院士陈晓红在《我国公共卫生应急管理体系迎改革契机》一文中提到：目前我国针对重大疫情应急管理顶层规划设计落后，在“五位一体”总体布局中的战略定位和规划不明确，管理效能层级递减，缺乏应变能力。xxxxxxxxxxxx表示：要加快疾病预防控制机制和基层预防保健组织建设，要将预防前移，避免小病酿成大疫。
对此，基层建议：一是完善公共卫生应急管理相关立法。加强配套制度建设，完善处罚程序，强化公共卫生的法治保障，构建系统完备、科学规范、运行有效的疫情防控法律体系，并建立跨部门、多领域的合作机制，切实杜绝对野生动物的滥捕和非法交易；二是加强公共卫生应急指挥机制建设。建立集中统一高效的领导指挥体系，强化部门与部门、部门与企业间的联防联控协调机制，加强针对管理人员、专业人员和社会公众的重大疫情应对培训和演练；三是进一步提高群众防控意识。加强应对疫情的科普宣传，通过宣传册、横幅、微信公众号等多种形式加大科普宣传力度，应进一步培养良好生活习惯，学习掌握传染病防疫的基本知识和理念，具备应对突发传染病的基本技能。
（一）医共体组织架构
阜南县县域医疗共同体是由县委、县政府强化领导，联合县卫健委、县医保局、县人社局、县财政局、县物价局、县发改委、县民政局等单位成立县域医共体管理委员会，由阜南县人民医院和阜南县中医院两家县级医院牵头，整合28家乡镇卫生院及对应村卫生室，形成县、乡、村一体化的医疗管理模式，医共体管理中心领导小组设在县卫健委。
（二）医共体建设成效
阜南县从2015年就开始试点建设医共体，并于2016年成立医共体管委会和相关实施方案及配套文件，属于起步早、发展快、运营效果在全国医共体建设中相对领先的典型案例。
阜南县部分乡镇卫生院转诊控制达90%，基层首诊率达80%、医保基金结余，部分村医平均月劳务收入5000元以上，且每年转诊给村医带来额外收入基本在5000元以上，县域临床医生平均月劳务收入在6000元以上。
（三）建设亮点
政策方面。早在2015年，阜南县卫健委就根据《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》及《安徽省医改办等五部门关于开展县域医疗服务共同体试点的指导意见》文件精神，开始试点县域医共体建设。并于2016年编制《阜南县医疗服务共同体实施方案》及相关配套文件。配套内容包括医保基金支付办法、药品带量采购实施方案、多点执业试点方案、城乡医疗对口支援、服务收入结算与分配、临床路径管理和医疗质量管理、医共体转诊工作、按病种付费管理、个性化签约服务等19个政策来保障和支撑医共体的建设发展。
管理创新方面。县委、县政府主要领导进行高位推动，联合多部门相关政策，通过深化指导，降低了医共体建设各医疗机构、各部门之间协调推进的难度。一系列的配套政策支撑，为推动医共体组织架构、人事、医药、业务协同等管理层改革，加快医共体推进建设提供了强有力的保障。
将分级诊疗和公共卫生服务作为医共体建设重点内容，通过建立合理、完善的转诊及公共卫生服务补贴、鼓励政策，有效提升了基层医疗机构的服务能力，成为惠及人民群众健康的重要举措，基本实现了“小病不出村，大病不出县”总体目标。
信息化建设方面。建立区域心电、区域影像、区域检验中心，实现了基层采集、拍片，县医院专家出具诊断结论，让患者在住家临近的乡镇卫生院就可以享受县级医院专家服务和先进设备资源支持，区域业务协同，大大提升了基层医疗服务水平。
以居民健康档案为中心，全县使用一套统一的公共卫生服务管理系统，公共卫生服务数据统一入口上报、使用，不同角色的公卫人员根据相应的权限分配不同的功能模块，方便基层医生完成各自的业务工作，解决了公共卫生各条线业务数据不能共享的问题。
二、考察学习要点
考察组出发前制定了详细的考察学习目标和人员分工，在地过程中，对阜南县卫健委、牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室等多地进行了全面的考察了解和学习理解，深入了解到阜南县医共体建设过程及运营成效，从试点摸索到全面建设，再到走向成熟，陪同单位及相关人员提供了宝贵的经验，不仅倾囊相授，也不厌其烦的解答了考察小组各种细致问题，具有参考价值的案例汇总说明如下：
（一）阜南县卫健委
在卫健委一楼会议室，阜南县卫健委主任李主任、中医院医共体负责人、信息处石主任等相关人员详细介绍了阜南县医共体的建设和发展的过程，并给予了医共体建设过程中相关文件资料。阜南县域医共体目前虽然没有建设统一的人、财、物管理系统，但是医共体管委会从管理入手，通过系统化的激励考核措施，取得了良好的成效。例如：牵头医院抽调医生到乡镇卫生院帮扶，既加强了乡镇卫生院医疗力量，又同时起到传、帮、带的作用，帮扶医生的收入也得到了提高，上级单位发平均绩效工资，乡镇卫生院发业务绩效工资。
目前阜南县域医共体信息化方面的建设重点是资源共享中心和公共卫生服务管理两大部分，总体依托安徽全民健康信息平台进行数据交换和共享，电子病历、健康档案均通过全民健康信息平台进行了共享调阅。
（二）县人民医院
在县人民医院，卫健委李主任、县人民医院主管副院长全程接待了考察组，先后参观了县人民医院会诊中心、远程心电中心、远程影像中心、区域检验中心等业务科室，实际了解县人民医院医共体建设现状，现场咨询几大区域医疗资源共享中心的工作模式及信息化建设情况。其中资源共享中心核心是远程影像中心、远程心电中心、区域检验中心，县人民医院通过医共体平台接收基层单位上传的影像图、心电数据，并由排班医生在线实时出具诊断报告，审核后再将报告回传给基层单位，切实共享县医院优势医疗资源，缓解了基层医疗资源薄弱的问题。
（三）地城镇卫生院
地城镇卫生院院长针对院区门诊、住院临床医疗及公共卫生两个方面情况做了详细介绍，让人印象深刻的是，该乡镇卫生院首诊率达90%左右。基层医疗服务方面，针对基层临床医生和公共卫生人员，各乡镇卫生院统一部署了《阜南县乡村医疗一体化管理系统》和《阜南县基本公共卫生服务管理平台》两套信息化系统，实现了数据统一、信息共享，具有业务系统互通性好，业务融合度高等特点。如院内医疗系统与公共卫生融合，院内系统与区域系统的无缝融合，基层医生移动终端与公共卫生业务的融合，使得各业务系统互联互通，大大提高了工作效率，减轻了基层医生的工作负担。
（四）杨郢村卫生室
杨郢村卫生室属于阜南县龙王乡卫生院管理的其中一个村卫生室，杨郢村现有9个自然庄，23个村民组，总人口3千余人，村卫生室配备4名村医。该村卫生室医生介绍了医共体在村卫生室的建设情况，目前该村已经形成了人、财、物、药品等由乡镇卫生院统一管理的成熟模式。村卫生室配备一体化终端，入户随访时方便携带，包括血压、血糖、心电等数据通过一体化终端直接上传公卫系统，不能修改，一定程度上保证了随访服务的真实性和数据的可靠性。
通过卫健委陪同人员的现场描述，村卫生室严格规范执行医疗行为，尤其是村医方面，坚决查处无证行医、超学科行医行为。有相关执业资格的由卫生院聘用，安排在村卫生室行医，也可自愿参加公共卫生服务工作。
三、学习心得
通过对阜南县域医共体建设的考察学习及经验总结，阜南县医共体成功的核心关键点有八个方面，具体如下：
政府高度重视，是一个真正意义的“一把手”工程。阜南县近几年的重点发展方向之一就是医疗卫生改革工作，对于县域医共体建设，县委书记以及到县卫健委相关领导都高度重视，特定县委常委、常务副县长对医共体建设进行全权把控，负责医共体规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项，除此之外县委领导定期组织医共体专题会议，定期总结医共体遇到问题，进行专项解决，以推动医共体健康发展。
医共体配套政策完善，衔接紧密。阜南县为鼓励县级医疗机构、基层医疗机构能够积极参与医共体建设，专门出台了《关于医疗服务共同体合作医疗基金保障措施》、《医共体医师多点执业试点实施方案》、《医疗服务共同体转诊工作实施方案》、《医疗服务共同体医疗服务收入结算与分配的意见》等10余项涉及医共体核心发展的指导文件，这些政策衔接紧密，环环相扣，从根本上解决医共体利益平衡难、资源共享难、统一管理难等核心痛点，以《医疗服务共同体转诊工作实施方案》为例，为鼓励基层医疗机构积极推动患者上转，专门建立转诊补贴政策，村医每转诊一次，县医院给村医单独补助100元，就诊完毕后，基层医生还可以拿到100盈利收入。上级医院康复患者向下转，给县级医疗机构临床医生单独补助50元，且在乡镇和县级医院建立不同收费标准，患者在基层就诊费用远远低于县级医疗机构，提升患者转诊积极性。
在卫健委层面，建立了转诊监督机制，对机构服务居民跑到县外就诊，对机构施行相应的惩罚机制，基层机构只有提升自身能力，才能将患者留在县域。通过此项措施，大大减少了县外就诊人次，大部分县域医保基金留在县域内，卫健委又将其中部分资金用于本县域基层医疗建设，一部分资金作为绩效考核资金。因此在转诊体系落实方面，卫健委主导下的一系列组合拳，平衡了卫健委、县级医疗机构、基层医疗机构、患者四方的利益关系，积极推动了双向转诊成功落地。
医疗卫生方面持续投入较大资金。阜南县医共体建设的第一核心任务是提升基层服务能力，阜南县主要从两个方面着手。第一方面，分期投入30亿，提升基层软硬实力，包括基层医疗机构房屋标准设施、设备配置、人员配置等，保障基层医疗机构能力、服务、环境“三提升”；第二方面，投入大量资金，建立公共卫生管理信息系统、配置健康一体机，全面提升基层信息化建设。基层医疗机构医生可通过公共卫生服务管理平台进行数据电子化，健康一体机用于公卫上门随访服务，随访数据实时与基层医疗机构公卫信息管理系统实现互联互通，一体机采集到患者随访信息及时同步到公卫信息管理系统中，大大减少了基层医生及村医的工作量。
医共体医保基金实行总额预算管理，结余留用、合理超支分担机制。阜南县医共体为医保实行统筹管理，专门在医共体内建立单独的医保基金专用账户，医共体内机构医保基金全部划入到此专有账户，由卫健委和牵头医院共同管理、监督医保基金的使用，对与每年剩余医保基金，按照6:3:1分配到医共体机构内作为绩效发放，针对超支的部分资金进行合理分摊，由牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室进行分摊补齐。
公卫资金由医共体统筹管理。阜南县医共体内各机构的公共卫生经费，统一划拨到医共体所属牵头医院，由牵头医院按照基层机构绩效考核情况进行拨付，从而实现了公卫资金的统一管理。
分级诊疗是医共体建设成功的核心所在。总结阜南县医共体成功关键，阜南县卫健委主任、阜南县人民副院长、阜南县中医院院长一致认为，建设分级诊疗机制是医共体机构间资源共享及协同发展的关键。针对分级诊疗，阜南县采用“两步走”建设思路，第一步；搭建远程影像、远程心电信息化资源中心，由牵头医院负责安排临床医生，免费为下级医疗机构上传的患者影像、心电片子进行阅片下诊断，同时成立奖励资金，作为上级医院阅片鼓励；搭建完善的转诊机制，明确各级收治范围及双向转诊的病种名录，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、连续服务”为原则，严格格执，上下贯通。第二步技术帮扶，建立了一套完善、可实施落地的技术帮扶方案及奖励措施，上级医疗机构医生愿意主动申请到基层服务，去带动提升基层医疗机构的技术水水平。
强化公共卫生服务及信息互联互通。阜南县公共卫生服务始终坚持以家庭医生签约服务作为基层服务关键切入点，家庭医生团队真正成为居民健康管理者和服务者。针对这一块，阜南县成立了一支技术能力强、服务全面的家庭医生团队，由他们全权为患者健康服务，包括随访、体检、诊疗。对于基层医疗机构无法诊治病种，转诊发起必须由家庭医生发起，为避免患者自发选择到上级机构诊断情况，将对患者医保报销比例及报销程序进行限制。另外，在基层医疗卫生服务机构统一配备健康一体机、公共卫生服务管理统等设施，进而实现了软硬件设施的信息互联互通，利用信息化手段进一步提升基层工作人员工作效率。
配套完善绩效考核方案。阜南县医共体绩效考核完全遵从“多劳多、激励惩罚并进”绩效考核体系，从技术绑定、诊疗工作量、医保基金使用、药占比等多方面进行综合考核，且绩效考核制定方案全权由医共体管理办公室牵头制定及监管，综合性考核医疗机构及医生工作情况。
四、对南乐县医共体建设的建议
（一）组织机构建立。建立强有力的医共体管理办公室，县委、县政府主要领导直管，医改相关单位主要负责人参加，管理制度化，明确职责；
（二）政策保障体系建设。需紧密联合多方部门，共同为医共体财务管理、资源下沉建立配套鼓励政策及保障体系；
（三）开展医共体管理创新。理顺医共体人事、财务、资产等管理体系，科学界定医共体内部管理职能；
（四）解决县、乡、村三级医疗机构资金保障的问题。医保基金、公卫经费划拨给医共体配套使用，财政、医保局、卫健委对使用情况进行监管，可参考阜南县对医保基金使用的办法“总额控制、季度预拨、年终决算、超支原则不补、结余留用”的方式进行结算。
（六）推进分级诊疗开展。按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，构建上下转诊绿色通道，实现一般常见病留在乡镇卫生院诊治;疑难复杂病上转到县级医院进行诊治；
（七）开展签约服务。进一步完善乡村卫生服务和管理一体化，优化村医队伍，提高村医待遇，改善村医服务手段，县卫生局和县乡医疗机构都必须加强对村医的政策、管理和技术培训，推广村医签约服务，通过签约服务和签约转诊，引导县域居民养成有序就医；
（八）严格考核监管。对县域医共体实行按人头总额预算管理，医保经办机构继续履行并加强相应职责，强化监管、确保基金安全。继续做好基金经办服务工作。转变部分职能和管理方式:按季度预拨部分资金至县域医共体;考核县域医共体临床路径执行率、病人实际补偿比、县外转诊率等，并与医保基金年终结算挂钩等一系列的完善监督监管方案；
（九）强化信息建设。加快推进县域医共体信息建设，全面优化整合区域医疗卫生资源。利用网络信息技术促进县乡医疗机构的紧密合作，提升和优化效率。
（十）重点建设资源共享中心。为解决基层医疗机构设备不够、人员能力不足的问题，必须共享牵头医院的优势资源。牵头医院通过影像中心、心电中心、检验中心免费为基层医疗机构提供远程阅片、诊断等服务。增加的人力成本通过医保基金的分配比例、转诊增加的营业收入进行补充。
（十一）分级诊疗系统重点建设。双向转诊、远程会诊系统作为分级诊疗的抓手和纽带必须重点建设好，为开展分级诊疗工作落实起到信息互通、共享的作用。
（十二）整合公共卫生服务信息。目前南乐县公共卫生服务相关信息化系统相对较多，数据不能共享互通，一定程度上不利于公卫服务工作的开展和绩效考核的准确性。本次项目必须解决公卫数据互通共享的问题。
2、市疾病预防控制中心。负责建立居民健康档案、老年人保健、预防接种、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管中职业卫生咨询指导的业务培训、现场指导、质量控制和效果评价。
3、市妇幼保健院。负责儿童保健、孕产妇保健2个项目的业务培训，现场指导，质量控制和效果评价。
4、市卫生监督所。负责卫生监督协管食品安全、公共场所等信息报告，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血报告的业务培训，现场指导，质量控制和效果评价。
5、市第四人民医院。协助市疾病预防控制中心对重性精神疾病患者管理项目的业务培训，现场指导，质量控制和效果评价。
6、城乡基层医疗卫生机构。乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站），村卫生室承担基本公共卫生服务项目的具体实施工作。
各县（市、区）卫生局要结合各地实际，明确分工，确保项目任务落到实处。
五、保障措施
（一）加强项目组织管理。10类41项基本公共卫生服务项目工作涉及面广，工作任务繁重，市局已经成立了主要领导为组长的专项工作领导小组，设立了专门的办公室。各县（市、区）也要成立相应领导组织，抽调精干人员，充实项目办公室力量，加强统筹协调，提高项目实施的组织化程度。
（二）加强公共卫生服务科室设置。基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。基层医疗卫生机构要按照要求规范建立计免门诊、妇保门诊、儿保门诊、疾病控制室、慢病门诊等承担基本公共卫生服务工作的科室，配备必要设施、设备，改善工作条件。
（三）加强公共卫生服务队伍建设。要按照《关于印发乡镇卫生院机构编制标准指导意见的通知》要求配备人员，专业人员编制不得低于编制总额的90%，其中公共卫生人员编制不得低于专业技术人员编制数的25%。专业公共卫生服务机构切实承担起基层医疗卫生机构的人员培训任务，乡镇卫生院要加强对村卫生室人员培训，确保培训率达100%，合格率达100%。要加强基层医疗卫生机构公卫人员管理，建立人员岗前培训制度，持证上岗制度，调整申报制度，非经县级卫生行政部门同意，基层医疗卫生机构不得随意调整公共卫生工作人员，保证基本公共卫生服务工作人员的稳定。
（四）加强公共卫生服务项目督导。市卫生局及市级专业公共卫生服务机构组织全市基本公共卫生服务项目综合督导每年一次，专项督导每年不少于2次。县级卫生行政部门组织基本公共卫生服务综合督导不少于4次。乡镇卫生院对村卫生室每月1次督导，要实行分片包干，落实责任，跟踪督导村卫生室项目实施工作，确保各项工作的规范推进。
（五）加强公共卫生信息系统建设。各地要加快基层医疗卫生机构综合信息业务系统建设，加快卫生信息资源整合，提高资源使用效率，努力建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民享有均等化的公共卫生服务。
（六）加强公共卫生经费保障机制建立。各地要按照人均基本公共卫生服务经费不低于25元的标准落实基本公共卫生服务经费，确保地方配套资金及时足额到位。要按照财政部、卫生部《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（财社〔〕311号）要求，实行当年预拨、次年结算，规范基本公共卫生服务经费筹集、使用、管理，确保专帐管理、专款专用、封闭运行。要认真落实村级承担的基本公共卫生服务项目任务的经费补助，补助金额达到基本公共卫生服务项目经费的40%，保证村卫生室正常运转。
建立国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的一项重要容，涉及到基层医疗卫生机构管理体制和运行机制的根本性转变。为确定实施基本药物制度的试点地，为加快建立国家提出的基本药物制度，政府决定在全基层医疗卫生机构实施基本药物制度。按照《人民政府关于基层医疗卫生机构实施基本药物制度实施意见》的精神，结合实际，现制定如下工作方案：
一、指导思想、基本原则、目标和范围
（一）指导思想：
以科学发展观为指导，深入贯彻国家和深化医药卫生体制改革精神，以实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，推进国家基本药物制度的实施。以乡镇卫生院、社卫生服务中心基层医疗卫生机构能力建设为重点，推进管理体制和运行机制改革，提高公共卫生和基本医疗服务水平。不断满足人民群众基本医疗卫生服务需求。
（二）基本原则：
基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，其他各类承担基层医疗卫生服务的医疗机构也必须按规定使用基本药物。
1、坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。遵循公益性原则，把基本医疗公共卫生制度作为公共产品向全民提供。
2、坚持公平与效率统一，政府主导与发挥场机制作用相结合。强化政府在实施基本药物制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正公开。
3、坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。推进管理体制和人事、分配、药物、保障制度综合改革，调动医务人员积极性，建立新的充满活力的长效机制。
4、坚持近期重点改革任务与远期制度建设目标相衔接，分阶段实现国家基本药物实施目标。
5、坚持以为单位，统一组织属地实施网上基本药物采购，实现统一价格、统一配送，县乡村一体化管理。
二、完善基层医疗卫生服务体系
大力加强农村医疗卫生服务体系建设，加快建立和完善农村医疗卫生服务网络。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务及常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般性疾病的诊治工作（有条件乡镇卫生院可直接承担村级卫生室的工作）。
社卫生服务网络，坚持“统一规划、控制总量、利用存量”的原则，打造“社卫生15分钟健康服务圈”。为社居民提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和一般常见病、多发病、慢性病管理和诊疗服务“六位一体”的社卫生服务。推行家庭医生责任制等服务方式，逐步成为居民健康守门人。努力推进社首诊、分级诊疗和双向转诊，医院和疾病预防控制、妇幼保健与社卫生服务、计划生育服务等机构合理分工、相互合作的两级医疗卫生服务体系。
三、建立基层医疗卫生机构运行机制
（一）建立“定编定岗不定人，全员聘用”的用人机制
1、乡镇卫生院和村卫生室
一是总额控制。根据国务院医疗机构管理条例及标准，按照上级编制、卫生部门的有关政策要求，并结合实际，核定卫生院人员编制。二是明确人员比例结构。乡镇卫生院专业技术人员（医师、药剂、医技、护理等）编制不得低于编制总额的80%，其中从事公共卫生服务人员占编制总额的20-40%（以上比例如有新标准出台，适时进行调整）。
2、社卫生服务中心
一是核定人员编制。社卫生服务中心根据《关于印发<社卫生服务机构设置和编制标准实施意见>的通知》（机编办发号）及其他有关政策文件要求，确定社卫生服务中心人员配备核定标准。二是科学设置岗位。社卫生服务中心的岗位分为管理、专业技术和工勤技能岗位。管理岗位可设主任、副主任（兼任）各1名；专业技术岗位可设全科医师、中医师、公共卫生医师、医技人员（药剂员、检验员）、护理人员若干名；工勤技能岗位根据需要适当设置。
3、聘用管理
政府举办的乡镇卫生院和社卫生服务中心采取定编、定岗、不定人的原则，实行竞争上岗、全员聘用、绩效评价，合同管理。受聘卫生技术人员必须符合卫生行政部门确定的资质条件（社卫生服务中心人员及编制，可结合现有医疗卫生机构的转型与改造中调整解决）。
（二）健全和完善基层医疗卫生机构财政补偿机制
1、工资补偿：
一是乡镇卫生院人员工资待遇由政府核定支付，其中防保人员工资按100%核定，其他人员的基础性工资按100%支付，其余部分以绩效工资形式支付，二是根据《人民政府关于印发深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》（发[]号），村卫生室工作人员年补贴标准提高到每人每月200元。、两级财政按照目前财政分配管理体制标准匹配。三是社卫生服务中心凡政府举办的，其医护人员基础工资部分参照当地事业单位同类同级人员标准核定支付，其他部分以绩效工资形式支付。
2、运行经费补偿：
为保证政府举办的乡镇卫生院和社卫生服务中心正常运营，在核定基数的基础上，按、两级财政目前分配管理体制标准支付日常运行经费。
3、对于社会力量举办的社卫生服务中心的补偿：
凡经、两级政府批准，由社会力量举办的社卫生服务中心，实行药品差价补偿方式，由卫生行政部门核准用药基数，、两级财政予以补偿。
4、药品配送：
乡镇卫生院和社卫生服务中心使用的基本药物统一参加药品集中招标采购。的药品配送工作由社卫生服务管理中心统一管理，每月各乡镇卫生院和社卫生服务中心依据基本药物目录，按时向社卫生服务管理中心上报药品采购计划，由管理中心汇总后实行统一采购、统一配送、统一价格，逐步建立基本药物优先和合理使用制度，完善一系列监督管理措施。基本药物由中标的药品生产企业直接配送或委托中标的药品经营企业统一配送。管理中心建立药品采购专帐，及时和药品生产企业、经营企业和用药单位进行结算。村卫生室公共卫生服务和药品配送全部纳入乡镇卫生院统一管理。实行基本药物制度的基层医疗卫生机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强对医师基本药物规范使用培训，指定专人负责基本药物管理工作，加强基本药物管理。基层医疗机构医师在开具处方前，要主动询问居民使用基本药物意愿，尽量引导居民使用基本药物。
四、建立医药卫生监管和绩效评价考核制度
（一）建立医药卫生信息系统
以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息建设为着力点，逐步建立统一高效、资源整合、互通互联、信息共享、透明公开、使用便捷、利于监管的医药卫生信息系统。
1、建立统一的健康档案信息系统。以乡居民健康档案为基础容，以重点人群为服务对象，以社卫生服务中心、乡镇卫生院为服务机构，将公共卫生服务项目的服务记录纳入居民健康档案统一管理。根据《卫生部关于印发健康档案基本架构与数据标准（试行）的通知》（卫办发[]号）等规定，建设全社卫生服务（乡镇卫生院服务）电子健康档案信息系统。
2、建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等为基本框架，完善医疗保障信息系统建设。
3、建立和完善药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息系统。大力推进电子监管，实现药品采购、配送、使用全过程的监控。
（二）建立医药卫生监管体制
一是继续加强公共卫生监管和医疗执法监督工作，落实执法责任制。二是加强药品监管，创新监管机制，完善监管手段，落实监管责任，建立责任体系，实施责任追究。三是完善医疗保障监管，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。四是加强商业健康保险监管，促进规范发展。五是建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会、社会团体、新闻媒体和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行进行评价和监督。
（三）建立绩效评价考核和收支两条线管理制度
根据《基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》和《基本公共卫生服务项目考核评估办法（试行）》等要求，绩效考核要充分体现医疗机构公共卫生服务和医疗服务的数量和质量，容主要包括政府管理职能、公共卫生服务效能和医疗服务效能。绩效考核按照级下达的公共卫生服务容及标准、医疗卫生服务项目等进行。级考核旗县，旗县考核基层医疗卫生机构，考核结果与乡镇卫生院和社卫生服务中心对社会所提供的服务挂钩，使职工收入水平与其技术能力，服务态度和劳动贡献挂钩。
探索在基层医疗机构试点收支两条线管理制度，并在全范围逐步推开。
五、工作要求
基层医疗卫生机构实施基本药物制度涉及面广、政策性强，各部门必须从讲政治的高度，从大局出发，充分认识这项改革的重大意义，周密布署，统筹安排，把政策贯彻落实到位。
（一）明确责任，加强领导
在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，是降低乡居民基本用药负担，切实保障人民群众基本药物需求的重大举措。加强基层卫生机构基础建设，是为群众提供基本医疗和公共卫生服务的根本保证。保基本、强基层、建制度是政府医药卫生事业的一项重要任务。各部门要高度重视，成立强而有力的领导机构和工作班子，依照原则，结合实际，制定具体实施方案，卫生、编制、经贸、财政、人事、劳动、药监等部门要加强协调，密切配合，保证此项工作顺利实施。
（二）保障支出，强化资金管理
政府切实保证改革所需资金，对于国家、、、四级投入的公共卫生服务经费，财政设立专户，确保投入和使用。建立健全基层医疗卫生机构财务公开制度，积极探索并逐步建立收支两条线管理制度，保障资金分配使用规范、安全、有效，严禁挤占、截留、挪用。
坚持政府主导、统筹兼顾，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务；坚持突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施基本公共卫生服务，努力实现基本公共卫生服务均等化；坚持注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。
二、实施范围
全县30个乡镇及县级机构。
三、资金及其来源
基本公共卫生服务项目所需经费中市县三级财政预算安排，由县卫生局统一使用，主要用于提供基本公共卫生服务。2009年，我县人均基本公共卫生服务经费补助标准为15元/人/年，其中：中央财政补助12元/人/年、市级财政补助2元/人/年、县财政补助1元/人/年。今后，随着财政对基本公共卫生投入的增加，将逐步提高补助标准。
四、目标任务
通过实施基本公共卫生服务，逐步建立基本公共卫生服务均等化的长效机制，缩小城乡公共卫生服务差距，有效控制重大疾病和主要健康危险因素，不断提高城乡居民健康素质。现阶段，全县城乡统一启动国家确定的9项基本公共卫生服务项目，并随着经济社会的发展、专项补助标准的提高和医药卫生体制改革的深化逐步增加服务项目和内容。力争在2010年6月前，全县基本公共卫生服务项目综合考核合格率达90%以上，居民满意率达85%以上。
五、内容和要求
（一）建立居民健康档案。在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。建档以老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童为重点。健康档案信息主要包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录。健康档案要及时更新内容并逐步实现信息化动态管理。2009年底前，城市居民健康档案规范化建档率达到30%以上，农村居民建档率达到10%以上。
（二）健康教育。采取发放健康教育文图和影音资料、设置健康教育专栏、开展公众健康咨询、举办健康教育知识讲座，开设电视台健康频道或栏目，充分利用电视、广播、报刊、互联网等媒体加强健康知识宣传教育，传播健康知识，促进健康行为养成。健康教育文图资料不少于12种，影音资料不少于6种；社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康教育专栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室健康教育专栏不少于1个，宣传内容至少每季度更换1次；每个基层医疗机构每年至少举办6次公众健康咨询活动，每月至少举办1次健康知识讲座。
（三）儿童保健。为0-36个月婴幼儿建立《儿童保健手册》，开展新生儿访视，实施儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。儿童保健内容包括体格检查和生长发育监测及评价，心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。新生儿访视率、儿童保健系统管理率均应达80%以上。
（四）妇女保健。为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视，建立《孕产妇保健手册》，实施孕产妇系统管理。重点进行基本体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。合格产前检查率、产后访视率均应达85%以上。
（五）老年保健。对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，开展健康危险因素调查，每两年进行一次基本体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。老年居民健康管理率达50%以上。
（六）预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗。建卡与建证率分别达到100%，接种率达到全县“十一五”规划年度目标要求。发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
（七）传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，配合专业公共卫生机构参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
（八）慢性疾病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，每季度至少随访1次，每次随访时询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。慢性病患者管理率达30%，控制率达60%以上。
（九）重症精神疾病管理。对重症精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重症精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。每季至少随访1次，每年进行1次综合评估。
六、组织实施
（一）制定实施细则。按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》对9项基本公共卫生服务的技术规范要求，结合实际，分别制定各项服务实施细则，确保项目工作科学、规范地进行。
（二）明确机构职责。全县基本公共卫生服务项目由县卫生局组织实施，由各乡镇(中心)卫生院(或社区卫生服务中心)和村卫生室(或社区卫生服务站)具体承担。县疾病预防控制中心具体负责健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、老年人健康管理等5项基本公共卫生服务项目的业务管理和技术指导；县妇幼保健院具体负责居民健康档案、妇女保健、儿童保健等3项基本公共卫生服务项目的业务管理和技术指导；县精神病院负责重症精神病管理服务项目的业务管理和技术指导。
（三）经费分配使用。按照量入为出、突出重点、适当优先的原则，做到既要量力而行，又要追求低投入高产出，以实现专项资金使用效益最大化。根据各项公共卫生服务的成本测算，将15元／人／年的公共卫生服务经费分摊到各服务项目(详见附件)，在提取10%的培训、督导经费后，实行分项管理、包干使用。随着经费补助标准的逐步提高，对各项公共卫生服务补助的比例适时进行调整。
（四）项目实施形式。本着“方便居民、易于操作、节省资源、便于管理”的原则，结合我县实际，全县基本公共卫生服务项目采取以服务合同的形式进行实施。即由县基本公共卫生服务项目办公室每年初根据各乡镇常驻人口，按15元／人／年基本公共卫生服务补助标准(含提留)，以及需要提供的公共卫生服务的工作量，与各乡镇(中心)卫生院(或社区卫生服务中心)签订《基本公共卫生服务项目合同书》，根据各合同实施单位完成约定任务情况，按比例拨给补助经费。补助总经费分两次拨给，年初先拨一半，用于开展工作的业务经费，其余1／2的经费与目标任务考核挂钩，按比例拨付。若起码的工作指标也尚未能完成，即行惩罚性扣拨比例。本着奖优罚劣原则，所扣经费全部用于奖励优良单位。
同时，与县疾病预防控制中心、县妇幼保健院、县精神病院等县级业务技术指导机构，从提取的费用中，以同样的方式，按照不同的内容，签订与此类似之服务合同，主要是将所承担的业务管理和技术指导职能与全县某项服务的考核结果挂钩，按比例拨付补助经费。
各乡镇(中心)卫生院和社区卫生服务中心，也应以相应的方式，将公共卫生服务项目工作落实到下层组织机构，确保基层公共卫生服务工作能够落实到基层，使之真正受惠于民。
七、保障措施
（一）统一思想认识，加强组织领导。实施基本公共卫生服务项目是贯彻《中共中央、国务院关于医药卫生体制改革的意见》、国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案和卫生部、财政部等部委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见的重要举措；是国家整个医药卫生体制改革的一项重要步骤和内容。各医疗卫生单位，特别是基层医疗卫生单位的党政领导，务必要有高度的政治敏感性，务必要有识大体、顾大局的意识，充分认识实施国家基本公共卫生服务项目的深刻意义，切实转变卫生管理和卫生改革与发展理念，将公共卫生服务项目工作和卫生改革与发展事业融为一体，同步思考、同步发展，切实做好公共卫生服务项目管理工作，全力支持国家医药卫生体制改革。为切实加强全县基本公共卫生服务项目工作组织领导，确保基本公共卫生服务项目的顺利实施，决定成立由县卫生局局长任组长，县财政局、县卫生局分管局长任副组长，县卫生局、县财政局主管科室负责人为成员的全县基本公共卫生服务项目工作领导小组，负责全县基本公共卫生服务项目工作的组织领导。领导小组下设办公室在县卫生局预防保健科，具体负责项目工作的组织实施。
（二）加强队伍建设，强化业务培训。县疾控中心要调整充实健康教育、慢性病管理、老年保健等方面的技术力量，县妇幼保健院要特别加强基层保健工作能力建设，切实发挥县级业务技术指导中心作用。各乡镇(中心)卫生院要在总编制不变的前提下，进一步调整充实预防保健队伍技术力量，确保基本公共卫生服务项目真正落到实处。各县级相关业务技术主管部门要切实抓好基层卫生人员岗位培训，重点加强全科医学知识、社区护理、公共卫生服务规范、计算机操作等知识的培训，不断提高基层卫生人员业务技能，夯实公共卫生服务的基础。
（三）加强业务管理，强化监督指导。所有提供公共卫生服务的机构必须具有相应资质，符合执业许可要求。严格执行项目服务规范，健全管理制度和工作流程，为居民提供服务优质服务。进一步规范科室设置，将适宜基层开展的公共卫生服务项目下沉到基层医疗机构，并配齐开展基本公共卫生服务项目必须的设备，使其充分发挥功能。县卫生局将定期或不定期地组织县级业务主管部门深入乡镇卫生院和社区卫生服务机构对基本公共卫生服务项目实施情况进行督查督导，县妇幼保健院、县疾控中心县健康教育所等专业公共卫生机构要以加强质量控制，强化质量管理为主要目标，切实履行对基层医疗卫生机构相应的业务技术指导职能，确保服务数量得到落实，服务质量得到保证。
（四）加强信息管理，规范档案资料。各项目实施单位务必按照《档案法》与《统计法》的规定，以及《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)和县级业务指导部门的技术规范和要求，切实做好有关基础数据、工作数据统计，并定期进行汇总分析，逐级上报。
一、基层医疗卫生机制财新会制度的特点
（一）促进预算约束机制的强化，层层落实责任
在新制度中提出了政府对基层医疗卫生机构所实施的预算管理办法。相比对对《医院财务制度》的废止，新制度中进行了“绩效考核补助”的增设，重点要求机构进行基本公共卫生服务数量及所需经费的分配。预算管理也重点要求以收定支，对于有条件的基础医疗机构可采取收支两条线财务管理措施，并对其做出了相应的规定。同时因为各基层医疗卫生机构管理和核算水平参差不齐，所以在财务管理体制上也予以了制定，还针对一些卫生机构缺乏财务核算人员和机构情况予以了会计委托记账的措施。
（二）加强收支的合理划分，体现职能定位
在颁发的新制度中，明确指出将上级补助收入、财政补助收入、医疗收入作为基层医疗机构收入，也在会计核算流程中进行了各补偿渠道的资金流程的清晰反映。结合其机构实际情况予以医疗、卫生服务的职能定位，进行支出科目的设立，为了满足基础医疗服务和公共卫生服务的现实要求，增设“待摊支出”，从而更加准确、客观的核算。根据医药卫生改革精神，在医疗收入中计入药品收入，将药品支出纳入医疗卫生支出中。
同时也对政府予以其基本建设及设备足额安排的补偿机制进行了体现，并单独在补助支出中反映政府所承担的支出。
（三）促进资产的规范管理，强化财务风险
为了满足基层医疗卫生机构的简化会计核算、财政补偿机制、预算编制管理要求的需要，将长期资产取得时直接计入成本中，对于期限超过3年的应收账款，应该按照具体流程报批后核销。还需要对其机构的对外投资进行严格禁止，加大对购置大型设备和借款等方面的控制，并严格落实其论证报批程序。并遵循集中管理原则，不断提高自身资产使用效率，同时对各类收支进行合理划分和核算，避免不合理医疗费用的出现，通过加强对财务风险的控制，保障其公共医疗卫生的社会效应。
（四）结合绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制
新制度中提出将奖励基金增设到其卫生机构的专用基金中，其机构只要进行了相应预算管理方式的落实，并达到了合格的绩效考核后，就能够根据其具体收支结余进行相应比例基金的提取，同时，通过与绩效工资结合，作为职工绩效考核奖励，从而建立奖励机制，达到调动医务人员工作积极性的目的，从而使医务人员自主参与到医改中，并服务于医改，促进医改的深化。
二、新财务会计制度对基层医疗卫生机构运行的影响
（一）促进医防并重运营模式的形成
新制度中提出了专业基金中奖励基金和绩效工资的结合，提高了基层工作人员的工作积极性，从而使机构有动力重新配备财力、物力、人力，加强防保工作，从真正意义上做好公共卫生服务，将公共卫生服务所支出构成清晰的反应出来，为公共卫生服务等公益性支出的全面计量提供了重要依据，为公共卫生服务的建立健全提供了基础资料。从实际生活这一层面出发，新财会制度促进了医防并重运营模式的形成。
（二）加强基层医疗卫生机构的内部管理
新财务会计制度的财务管理体制在“统一领导、集中管理”的原则下实行，推行财务集中核算的方式，同时将委托记账制度实施于部分不具备条件的机构，在很大程度上增强了预算管理与约束，在预算管理中纳入基层医疗机构所产生的收支，以此完善预算，也让其预算更严谨，避免支出随意调整等问题的出现，使医疗机构经济合法、合规，更加透明化，使机构的规范运用，新财会制度中强调审计、财政、主管部门对基层医疗卫生机构需要进行财务监督，使内部监督制度更加完善，从而不断加强基层医疗卫生机构的内部管理。
关键词：卫生；医疗；收支；改革
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）12-0-01
一、指导思想
根据《中华人民共和国会计法》、《基层医疗卫生机构会计制度》等法律法规，对乡（镇）卫生院财务推行收支两条线管理，实行统一开户，分户核算；各单位在资金所有权、使用权、财务自不变的前提下，按照《事业单位会计制度》实行集中会计核算管理；积极稳妥推进农村卫生事业发展，充分体现农村基层医疗卫生机构的社会公益性质，全面提升乡（镇）卫生院综合服务能力，提高人民健康水平，加快实现人人享有基本医疗卫生服务目标，促进社会和谐发展。
二、实施范围
全市17个乡（镇）卫生院。
三、实施原则
基层医疗卫生机构收支两条线管理实行“核定收支、集中收付、专户核算、绩效考核、属地管理”原则。
（一）核定收支。根据吉林省卫生资源配置标准和基层医疗卫生机构编制标准，进行基层医疗卫生机构资源配置和人事制度改革；根据新的职能定位，确定基层医疗卫生机构工作任务，明确经费补偿渠道，实行收支预算管理。
（二）集中收付。基层医疗卫生机构取得的医疗及药品等收入全额存入收缴账户；基层医疗卫生机构所需的一切经常性支出均由市财政核定安排，按时拨付基层医疗卫生机构。
（三）专户核算。基层医疗卫生机构设立“收入汇缴户”和“基本支出户”，对机构取得的各项收入和支出进行核算；市财政部门通过“公共卫生服务资金专户”对基层医疗卫生机构收支进行管理。
（四）绩效考核。根据国家和省相关政策对基层医疗卫生机构进行绩效考核，考核结果与资金安排和拨付挂钩，与绩效工资制度改革相结合，促进基层医疗卫生机构适当拉开收入差距，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜。
（五）属地管理。基层医疗卫生机构收支两条线管理工作，根据机构所属管理级次，由市卫生、财政部门负责管理。
四、收入核算管理
（一）收入项目构成。基层医疗卫生机构收入项目包括：经常性收入，财政专项补助收入，其他收入。
（二）各项收入核定。
1.经常性收入核定。
（1）医疗服务收入核定。调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策。基层医疗卫生机构其他医疗服务仍按现行项目和标准收费。
（2）基本公共卫生服务收入核定。基本公共卫生服务经费标准按国家和省规定执行。按不低于服务人口人均25元标准落实2011年基本公共卫生服务经费。其中，中央财政补助15元，省和市财政各负担5元。市政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由市政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。
2.其他收入核定。由市财政部门根据以前年度收入水平并综合考虑影响收入的特殊因素合理核定。
（三）收入管理。基层医疗卫生机构的医疗服务收入 其他收入等，采取集中汇缴的方式进行归集。由基层医疗卫生机构每月底通过其“收入汇缴户”，缴入市财政部门“公共卫生服务资金专户”。各基层医疗卫生机构“收入汇缴户”月末余额为零。
五、支出核算管理
（一）支出项目构成。基层医疗卫生机构支出项目包括：经常性支出，财政专项补助支出，其他支出。
（二）各项支出核定。
1.经常性支出核定。人员经费及社会保障缴费，按定员定额的方式核定。
取暖费和水电费等公用经费，按标准支出定额方式核定。支出标准参考物价因素综合核定；医疗服务和基本公共卫生服务业务经费，根据核定的基本医疗服务和基本公共卫生服务任务的数量、质量和成本定额等综合核定。
2.财政专项补助支出核定。根据基本建设、设备购置、人员培训和人才招聘、突发公共卫生事件处置等专项工作任务完成的数量、进度、质量、效益等因素确定。
3.其他支出核定。根据以前年度实际支出水平合理核定。
（三）支出管理。对离退休人员经费和经常性支出，由市财政部门根据年度部门预算序时拨付；对财政专项补助支出由市财政部门根据年度部门预算、投资计划和工作进展等，按照核定的用款计划支出。
六、绩效考核管理
建立基层医疗卫生机构基本医疗服务考核制度，对机构的一般诊疗费收入和医疗服务收入，根据其年度收入计划进行考核，并与财政补助核定工作相衔接，建立奖罚机制：对未完成收入年度计划的，根据其完成情况同比例扣减财政补助收入；对超额完成收入年度计划的，按超收部分的80%安排绩效奖励经费，主要用于基层医疗卫生机构人员绩效奖励和事业发展。跟踪问效制度，保证专款专用，提高资金使用效益。
七、资金管理
从国内城市公共卫生安全应急管理系统的研究和应用现状出发，指出城市公共卫生安全应急管理系统建设的核心要务是集成现有的卫生信息系统、消除卫生信息孤岛、实现数据共享与交换；并提出了城市公共卫生安全应急管理系统数据采集类型和业务支持部门。在此基础上，构建了一个基于数据仓库、以gis为应急响应支持平台、能统一管理信息、可与其他电子政务系统互连互通的城市公共卫生安全应急管理系统框架结构，并详细阐述了各业务模块的基本功能和系统实现的关键技术方法。
1 引言
公共卫生事件是一种极具破坏力的自然或人为灾害。近年来，由于人口持续增长、城市盲目扩张、工业高度密集，资源环境破坏，人与人的安全卫生距离不断缩小，使预防公共卫生事件的形势日趋严峻 。因其具有复杂性和不确定性，使预测、预警与应急管理成为有效预防、及时控制和消除公共卫生事件及其危害的重要手段，并引起研究者的普遍关注。如熊光魁 等研究了救灾防病应急反应专家管理信息系统的开发与应用；潘海东等 提出了构建部级公共卫生应急系统的思路；王平 、杜江等 设计了基于web gis的公共卫生安全监督与控制系统方案；杜鹏等 基于模型分析规划了公共卫生事件监测与预警系统的建设；李琦等 在北京市传染性非典型肺炎分析决策支持系统的基础上，提出了城市突发公共卫生疫情分析与决策系统的构建方法。这些思路和方案从不同角度对系统功能模块、体系结构、业务模型等做了较为详细的阐述，对丰富公共卫生事件应急管理系统的应用功能，促进地区公共卫生信息化建设有积极作用。但有关公共卫生安全应急管理系统的应用范围、系统需要的数据类型，以及系统支持部门等问题尚未明确提出，特别是如何处理公共卫生领域各部门现有的信息系统长期以来一直被忽视。这些信息系统建于不同时期，采用不同软件平台和数据格式，系统之间的卫生数据无法共享和交换，形成大量的卫生信息孤岛。另外，这些信息系统存有大量有价值的历史和现实数据，如果放弃它们，则需很大的重复投资，并造成不必要的浪费，这与建立节约型社会的主题相违背。因此，集成先进技术，整合城市现有卫生信息资源，消除卫生信息孤岛，实现公共卫生数据的共享与交换，成为当前城市公共卫生应急管理系统建设的核心要务。
基于上述情况，在“十．五” 国家重点科技攻关计划《区域可持续发展关键技术研究与示范》延续项目“中小城市公共安全应急系统技术集成” 的支持下，通过调查和分析广州市公共卫生信息系统的建设和应用情况，本研究从新的视角提出了建设基于城市的公共卫生安全应急管理系统的技术方案。
2 系统总体设计
2．1 系统建设目标
城市公共卫生安全应急管理系统的建设是在城市现有公共卫生安全体系下，围绕城市公共卫生信息化建设的总体目标，综合运用计算机工程、卫生统计、人工智能、数据仓库、中间件、地理信息系统等技术，建立一个能快速、及时、准确收集、存储、处理突发公共卫生事件信息和其他相关信息，并以超媒体(文字、声音、影像等)方式显示各类信息和分析结果，为城市突发公共卫生事件应急处理机构提供全过程、多层次信息服务和多种支持手段的应急指挥和辅助决策系统。系统建设的最终目标是将现有公共卫生领域各业务部门相对独立的操作型系统集成在一起，以基础空间地理数据及各类专题图形数据为基础，建立集中统一的公共卫生数据仓库和相应的预警指标、应急预案等知识库和模型库；以数据上报一采集一管理一分析一决策一展示为主线，建立具有公共卫生事件监测预警、仿真预测、虚拟现实、指挥调度、信息等专业应用功能的各子系统和地理信息系统服务平台，以提高突发事件应急处理和指挥调度能力，为城市突发公共卫生事件决策指挥提供科学依据和技术支持。
2．2 系统所需数据类型与支撑单位
传统的公共卫生领域以传染病防治为主要内容，数据类型单一；公共卫生事件的应急处理也主要由卫生部门唱独角戏。随着社会进步，公共卫生安全的范围变得越来越广泛。因不合理饮食结构、不良生活方式引发的慢性非传染性疾病，因空气、水源、噪声、化学污染等环境危害引发的健康问题，也正上升为公共卫生问题 。因此设计系统建设方案时，充分考虑社会经济发展和居民健康与生命财产安全的需求，除卫生监测数据、疫情监测数据、卫生资源数据等基本数据类型外，环境卫生数据、食品药品卫生数据、公共卫生危险因素数据，以及社会经济数据、地理空间数据等一并列为系统采集的数据类型(见表1)。
城市公共卫生安全应急管理系统支持单位除医疗卫生行业各部门外，把与数据供给和应急管理有关的如环境监测、食品药品监督、质量技术监督及公安、消防、交通等部门也列入系统支持单位(见表2)。
2．3 系统业务结构模型
城市公共卫生应急管理系统围绕城市公 共卫生安全构建，在体系结构上采用开放式的网络结构设计，系统内部各子系统之间、系统与其他应用系统之间都能容易地实现互连互通。其概念模型(如图1)从底层至顶层分为数据层、应用服务层和用户层3个层次。
数据层有分布数据源、数据仓库系统、信息采集和信息管理系统组成。在该层中，信息采集系统利用etl工具把存放在各业务部门异构系统中的卫生数据采集到公共卫生数据仓库系统中，并建立面向公共卫生事件应急管理的专业数据集市。城市基础数据仓库中存有大量基础空间数据和社会经济数据，包括影像、地图、气候、人口、宏观经济等。城市基础数据仓库的应用是对公共卫生安全应急管理系统的资源支持。
应用服务层由面向事件的数据共享与交换平台、面向事件的gis(geographical information system)应急响应服务平台和专业应用分析子系统三个功能子层组成。数据共享与交换平台是系统各子系统实现集成的关键和基础，它以灵活的方式与数据仓库和数据管理系统连接，为各业务子系统提供基本的数据组织形式，并设有系统与其他应用系统对接的公共数据接口。
gis应急响应服务平台实现城市公共卫生突发事件应急管理过程中所需的各种基础及平台支撑，能为各业务子系统提供通用的功能模块，还可以在其上方便地构建应用系统。该平台本身具有强大的空间分析功能，并能把各业务子系统的分析结果展示出来。缓冲区分析、网络分析、dem(digital elevation mode1)分析、叠置分析等属于此层。
专业应用分析子系统在继承gis通用功能层的基础上，针对城市公共卫生应急管理和决策需求，开发出多种专业应用模块。其中知识管理和决策支持系统实现知识库和模型库的管理，并把相应的知识和规则运用到信息采集、信息管理、监测与预警、分析与预测、指挥调度等系统中；突发事件分析与预测系统针对事件特点和应急管理需求对卫生数据进行多种分析，并根据历史经验及专家知识对相关突发事件的危害程度进行仿真模拟和预测，为控制事件发生提供辅助决策；突发事件监测与预警系统根据事先定义好的逻辑关系定期扫描检查卫生数据仓库，对发现的异常现象发出预警；突发事件应急调度系统通过gis应急响应服务平台实现跨部门分散资源的统一调度；公共卫生信息系统主要向公众公布已经或正在发生的公共卫生事件的各类信息。
用户层主要将下层数据的分析结果以友好直观的方式反馈给各个不同需求层次的用户。整个系统从下到上互为基础，互相作用。
3 系统实现的关键技术
3．1 利用数据仓库技术进行数据中心建设
城市公共卫生安全应急管理系统需要对分散在各部门异构系统中的卫生数据进行集成分析，但由于各异构系统的分散性、数据类型的不一致性，以及一些历史数据的离线等问题，使目前这种以事务处理为主体的数据环境难以满足公共卫生安全应急管理系统对数据的分析要求，因此网络环境下的城市应急管理系统需要建立独立于应用的数据环境和相应的技术支持。数据仓库是一种面向数据应用的数据管理技术，它提供集成化、历史化的数据管理功能，支持综合性的数据分析 。对城市公共卫生安全应急管理系统来说，数据仓库可为公共卫生事件的监测与预警、分析与预测、决策支持等子系统对数据的分析与处理创造良好的条件。
城市公共卫生安全应急管理系统数据仓库的创建过程遵循以下步骤：首先从各分布数据源系统中抽取有用的公共卫生数据到数据准备区(如图2)，然后对数据准备区中的数据进行清洗、转换，并通过元数据映射后装入数据仓库，再根据公共卫生安全应急管理的具体需要建立专业数据集市，其结果由前端各专业应用子系统经过多种分析后展现。
3．2 利用中间件技术进行系统应用集成
城市公共卫生安全应急管理系统要在不同网络产品、硬件平台、网络协议等组成的异构环境中运行，同时还需支持多种应用软件和管理多种应用系统。因此系统内部各软、硬件平台之间、系统与其他电子政务系统之间要有可靠和高效的信息传递与数据转换技术支持。中间件(如图3)是基于分布式处理技术的一类软件，它介于应用软件和系统软件之间，既能解决客户与服务器方的互联，又能实现不同技术组件之间的集成 。
公共卫生安全应急管理系统的应用集成分为系统内部服务集成和系统外部服务集成，它们因功能不同对中间件的要求也不同。内部服务集成需要整合长期形成的大量遗留系统，共享不同平台和异构数据库间的数据资源；外部服务集成要求系统能自动检索到其他电子政务系统提供的相关服务，以构成更为广泛的公共卫生安全应急管理网络。考虑城市已有公共卫生信息管理系统、软硬件支持台的特点，及将来系统扩展和兼容等因素，在城市公共卫生安全应急管理系统实现过程中，将j2ee、web services、xml信息交换中间件集成应用。其中j2ee标准用来解决服务器端应用间跨平台、数据异构的集成及数据挖掘任务；webservices用于系统的信息与获取；信息交换中间件在内外集成系统之间起到信息及功能的桥接作用 。
3.3利用地理信息系统技术进行可视化显示
公共卫生事件不仅具有自身的属性特征，更具有空 [5]间分布特点。基于地理信息系统技术的公共卫生安全应急管理系统是gis和其他各功能子系统的无缝集成，是地图和空间分析在公共卫生安全应急管理中的具体应用。gis强大的空间分析功能(如缓冲区分析、叠置分析、路径分析、网络分析等)以其可视化、实时化、动态化等直观的表现形式可广泛应用于隔离区设置(以传染病为例)、疫区定位、疫情显示、空问传播分析等方面 ，为管理部门迅速了解疫情传播态势，进行应急预案生成、卫生资源配置等提供实施平台。
根据公共卫生安全应急管理系统的业务特点，gis平台采用c／s和b／s混合架构。c／s架构侧重多角度空间数据分析，包括各种专题图展示、路径分析、缓冲区分析、插值分析等。b／s架构除支持矢量地图基本操作(如放大、缩小、平移、量测、图元选择、图元查询等)以外，还强调对地理相关业务数据分析功能的支持，并能提供直观和实时的数据展示。b／s架构采用面向接口的设计风格，无缝集成数据提取模块和数据分析模块，可方便扩展到其他、 务应用系统。
