妊娠高血压疾病是怀孕妇女特有的全身性的疾病，是指孕妇妊娠期中血压的收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg，或妊娠后期血压比妊娠早期收缩压升高30mmHg或舒张压升高15mmHg即可在临床上诊断为妊娠高血压病，简称妊高症。妊高症发病率我国报道为5.6%-11%，国外报道为7.3%-9.1%[1]。妊娠高血压疾病高危因素包括下列情况：孕妇年龄大于35周岁、多胎妊娠、高血压史及家族史、孕期不良情绪、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良[2]。临床上为了减少了妊高征合并症的发生率，提高护理质量，进行护理干预是必不可少的措施。我院自2015年1月1日起，门诊设立高血压咨询门诊，即日起至2015年11月30日期间，我院自愿就诊的被诊断为妊娠高血压疾病的50名患者，转由妊娠高血压门诊进行干预，护理人员对患者进行系统化健康教育，并对妊娠期间及分娩后是否发生妊娠高血压疾病并发症进行统计。
1.对象与方法
1.1 对象 2015.1-2015.11自愿选择我院就诊的妊娠期间患妊娠高血压疾病的患者（患者清醒，心理健康）50例，排除原发性高血压疾病患者。门诊设立妊娠高血压门诊，由专门护理人员进行登记的患者，排除未进行定期孕检及自愿未选择护理干预的患者，确诊为妊娠高血压疾病的高危人群。
1.2 方法
1.2.1 管理方法 设立妊娠高血压疾病咨询门诊，有专门护理人员管理，自孕妇诊断为妊娠高血压疾病起，由门诊护理人员建立健康档案，进行系统性健康宣教，发放健康宣教资料，记录病情及血压变化，记录是否用药及督促按时吃药，定期监测血压，心理护理，患者树立信心。护理人员对门诊登记的妊娠高血压疾病患者进行随访，定期打电话，做详细的记录。
1.3 系统化健康教育
1.3.1 首先进行文字及图片宣传，专人制作健康宣教资料，并进行统一的知识培训，健康教育。妊娠高血压疾病宣传图片中正确的印有测量血压的步骤，如何数胎动，定时服药，定时监测体重，是否发生水肿，蛋白尿的正常值等信息。门诊每月组织一次妊娠高血压疾病的小讲课，告诉孕妇们，患妊娠高血压疾病的危险性、治疗及预防。其次，门诊护理人员同时将这些信息及卫生保健知识告知家属，帮助妊高症患者树立信心，降低并发症的发生。护理人员指导患者及家属测量血压的方法，妊高症患者每日清晨在家自行测量血压一次，并发放登记表，如发现血压高于140/90mmhg，需来院观察并进行再次监测必要时入院治疗。再者，护理人员告知妊高症患者需定期产检，每次产检后需到妊娠高血压疾病门诊进行登记。
1.3.2 心理护理 对孕妇加强观察，与孕妇家属双向交流中了解孕妇的情绪状况，根据不同的情绪问题，采取针对性心理护理[3]。如孕妇出现不良情绪时，护理人员要及时进行疏导。同时积极与家属取得联系，与家属共同合作帮助孕妇减轻心理负担[4]。
1.3.3 饮食指导 妊娠高血压疾病的孕妇，妊娠期间由于胎盘供血功能不足，容易导致胎儿宫内发育迟缓，所以要求孕妇尽量选择高蛋白、高纤维素、低脂肪、少油、低盐的食品，保证射入充足的铁和钙剂，多喝牛奶，多吃蔬菜和水果，多食含钾高的食品，少吃甜食。
1.3.4 生活指导 护理人员给予孕妇生活指导，叮嘱孕妇一定要保证睡眠，按时休息，保证夜间8-10h睡眠时间，白天应有2h午休时间。护理人员指导尽量采取左侧卧位，这样有利于增加尿量，如有水肿现象的发生，指导患者可在睡眠时抬高双下肢。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。有研究发现左侧卧位24h可使舒张压降低10mmHg[5]。
1.3.5 用药指导 如患者需药物治疗，护理人员告知患者必须按医嘱正确使用镇静、降压、解痉、利尿等药物，医生需根据病情变化及时调整用药[6]。
2.讨论
妊娠期高血压疾病对孕妇及胎儿均有不良影响，病因目前尚未确定，一般认为与下列因素有关：免疫与遗传因素、前列腺素缺乏、初产妇、子宫胎盘缺血、羊水过多，多胎妊娠，子宫膨大过度，腹壁紧张等，都会使宫腔压力增大，子宫胎盘血流量减少或减慢，引起缺血缺氧，血管痉挛而致血压升高[7]。临床上对如何控制妊高症并发症的发生极为重视，本研究表明，通过早期观察、早期发现、早期干预、系统化健康教育等措施，可明显降低妊娠高血压疾病并发症的发病率，降低了孕妇及围产儿的死亡率，提高了孕产妇的健康水平和生活质量。
参考文献
[1]徐莹莹，姜梅，妊娠高血压疾病的护理M展[J].中国误诊学杂志，2011，11（17）；4053-4054
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[3]覃伟，于梅芳.循证护理在妊娠期高血压疾病早期护理干预中的应用.国际医药卫生导报，2005，12（3）：71G2.
[4]项轶燕，对妊娠期高血压疾病高危因素孕妇实施护理管理的效果观察[J]，中国基层医药2010，l7（12）：12-13
[5]朱桂玉.妊娠高血压综合症的观察与护理[J].实用护理杂志，1992，18（10）：62.
关键词：急性腹痛；观察要点；护理干预
急性腹痛是急腹症最常见症状表现，病因复杂，其中又以各类急腹症为主，病情进行速度快、特异性强，确诊难度较大，年龄跨度广，老年人比重高，老年人组织器官功能发生退化、抵抗力低、器官储备功能不足，易发生并发症，约1/3患者需转外科治疗，急性腹痛伴随症状较多，患者可能合并呕吐、腹泻、发热、意识障碍甚至休克，护理与监护难度大[1]。本院急诊科或门诊共收治急性腹痛为主要症状表现患者241例，笔者结合自身经验试探析急性腹痛观察要点，总结护理干预经验。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组241患者收治于2014年1月～12月，其中男144例、女97例，年龄4～89岁、平均（51.4±10.0）岁，其中小儿29例、老年人105例。伴随症状：发热81例、头晕23例、恶心与呕吐118例、腹泻26例、胸痛14例等。发病至送院时间30min～3d、平均（2.3±0.8）h。分诊至内科疾病152例、普外科61例、妇产科19例、泌尿外科8例、胸外科1例。纳入标准：①急诊科、门诊收治；②以急性腹痛为主要症状表现；③临床资料完整。
1.2方法
1.2.1观察要点
1.2.1.1急诊科 ①辅助诊断，配合医师进行常规检查、查体，及时获取相关分泌物、样本送检，观察记录患者症状表现，腹痛部位、程度、发作时间与进展情况（加重与转移情况）、体温、呕吐频次与量、伴随症状表现，重点观察有无腹膜炎体征、意识状态、中心静脉压、血压、红细胞比容、电解质水平、血清标志物水平，判断有无坏死性、出血性病理表现，采用量表评估患者死亡风险，判断有无器官衰竭等严重致死性并发症；②留观患者，对于一时无法明确诊断留观者，应做好生命体征监护，观察记录基础治疗后症状表现。
1.2.1.2分诊后 ①内科，观察症状表现、生命体征，据不同疾病类型设定不同的观测内容，如对于消化道出血患者，应注意观测患者意识、瞳孔、生命体征、大便情况、尿量，鉴别发现烦躁不安、心率加快、血压下降、体温下降、呼吸急促等失血表现，在治疗早期每隔20min全面评估患者病情，在给予对症治疗后，据症状改善情况，评估治疗效果，鉴别发现再出血症状；②普外科，做好术前准备，观察患者应激指标水平，评估手术耐受，关注糖尿病、高血压等合并症，评估并发症发生风险。
1.2.2护理干预
1.2.2.1急诊科 ①分诊前，给予基础治疗干预，如药物镇痛，常肌注盐酸山蓑若碱注射液，或采用耳穴按压、平衡针等保守方法镇痛[2]，对于有发热症状者，还给予降温处理，对于合并休克者给予抗休克处理；②据拟诊结果，给予对症处理，如拟诊为胃炎急性发作者，给予胃肠动力药物，医嘱绝对卧床休息、禁水食，若伴有恶心、呕吐症状，注射胃复安，或口服胃黏膜保护剂，若脱水症状较严重，可口服补液或静脉输液补液，纠正电解质失衡[3]；②心理护理，急性腹痛患者普遍伴有焦虑、恐惧等负面情绪，一定程度上可能加重病情，促进应激指标水平上升，还可能影响治疗依从性，护士应做好心理支持，增强患者安全感，对于未明确诊断留观者，应解释留观的原因，纠正患者错误认知，留观并非误漏诊。
1.2.2.2分诊后 ①基础护理，作息管理，一般宜卧床休息，适当禁水食，遵医用药；②病情缓解或好转后，据胃肠道功能恢复情况，依次给予流食、半流食、软食、普食；③做好病房管理，防寒保暖；④据疾病类型给予专科护理，如上消化道出血患者，安排压迫止血（三腔两囊止血）、胃液抽取、护理，以预防胃反流、胆汁反流，观察内科治疗药物止血效果；⑤关注合并症管理，如伴有肝硬化等消化性合并症患者，应适当延长禁食时间，安排专科饮食，避免摄入可能增加肝负荷食物，对于合并糖尿病患者，还应做好血糖动态监测，及时发现、处置低血糖反应，预防休克；⑥心理支持与健康教育，采取积极的措施促患者镇定镇静，纠正患者错误认知，以娴熟的护理操作技术、默契的团队合作，体现护理专业性，减轻患者顾虑，增强其治疗信心，同时做好健康教育工作，在选择风险诊疗活动如手术时，尽快取得患者及其家属同意，避免延误治疗，在患者出院前，还应据疾病类型、治疗情况，开展相关的健康教育，预防复发、并发。
2 结果
2.1送院时临床表现 有弥漫性腹膜炎体征181例、休克41例、发热（≥37.2℃）84例、中心静脉压（0.44±0.05）kPa、血清K+
2.2诊断情况 12内明确诊断144例、12～24h内明确诊断85例，临床表现属原发病典型表现94例（12h内明确诊断86例），采用病理诊断（手术与活检）84例，与拟诊相符80例。
2.3结局 死亡1例，为坏死性急性胰腺炎，其余均痊愈出院，住院时间2～35d、平均（7.3±2.3）d。
3 讨论
本次研究中，12内明确诊断59.75%，诊断效率仍有待提高。原发病典型表现39.00%（94/241），原发病典型表现12h内明确诊断占91.49（86/94），提示急性腹痛患者多无典型症状表现，是致疾病延迟诊断的主要原因。采用病理诊断占34.85%（84/241），与拟诊相符95.24%（80/84），病理诊断是急性腹痛病因诊断"金标准"，但病理诊断多为创伤性操作，手术诊断风险相对较高，护士对于未明确诊断、留观者，应做好手术适应证筛查。
急性腹痛病因较复杂，常见病因包括急性胃肠炎、急性阑胆石症发作、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、机械性肠梗阻等，多以急诊科就诊，应注意收集相关信息，特别关注腹痛发作、变化进展情况、伴随症状，发现典型症状，为拟诊、明确诊断提供依据，同时做好基本的对症护理、心理支持，拟诊后据拟诊结果给予治疗护理，分诊后据原发病护理路径，给予针对性护理干预，包括治疗性护理、并发症预防护理、合并症管理等。
参考文献：
[1]肖红丽，王宇，王艳，等.急诊腹痛症状早期预警方法研究进展[J].临床诊断杂志，2014，15（1）：56-60.
【关键字】不典型胎盘早剥、产前观察、产后护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0329-02
胎盘早剥为妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离[1]，是产科急重症之一，往往突然发生，当有典型的无痛性阴道出血及子宫体压痛，板状腹。诊断容易明确，但对于剥离面积小，隐形后壁胎盘早剥及无明显临床症状体征者。诊断比较困难，往往与先兆早产，前置胎盘相混淆造成误诊，而严重威胁母婴生命，预见性护理非常重要。现将2013年1月-12月22例不典型胎盘早剥病例进行分析，总结如下。
1 临床治疗
1.1一般资料：本组22例，年龄24-43岁，孕周28-40周，初产妇17例，经产妇5例。
1.2 主要临床症状：间隙性腹痛伴少量阴道出血12例，子宫张力偏高4例，胎心变化3例，血性羊水2例，1例患者无体征，在胎盘娩出后检查胎盘时发现胎盘后血肿而确诊。
1.3 结果：剖宫产19例，自然分娩2例，15例胎盘剥离面≤1/3，7例胎盘剥离面>1/3。
2 产前观察
2.1 入院评估：入院时采集资料很重要，应仔细询问病史。既往史，认真体格检查，对妊娠合并有诱发因素的患者如：妊娠期高血压（子痫前期或慢性高血压者）、胎膜早破、多胎妊娠、腹部外伤、子宫手术史、羊水过多、宫缩过频，脐带因素等应格外提高警惕。
2.2 腹痛的观察：应重视病人的主诉，对宫缩不明显、但诉腹痛或腰痛者仔细询问，定时用手放在腹部触摸，观察有无不协调高张性宫缩。必要时借助B超，B超是产前确诊胎盘早剥的重要依据。护士应陪同患者一起检查。搬运患者过程中注意动作幅度，以防加重胎盘早剥，检查时须由有经验的超声医师进行检查，并注意与临床症状相结合。
2.3 阴道出血的观察：观察宫底高度和腹围有无变化。可以在病人的宫底处划一标志线，随时观察宫底是否有高度上升的情况，并对照血压和脉搏的变化一起来判断宫腔内出血的情况，保留会阴垫，以备查看阴道出血量。
2.4 胎心的观察：立即予胎心监护。严密观察胎心和胎动变化，每1/2-1h听胎心1次，甚至时间更短，当胎心、胎动明显变化时，提示病情进展或宫内活动性出血并致胎儿缺氧。
2.5 心理护理：对有胎盘早剥高危因素患者，在与患者交流时要注意言语措辞适当，既不能使患者心理负担加重，导致过度诊断，也不能因交流不够不足以引起患者及家属重视导致延误诊断，告知绝对卧床休息，并取左侧卧位，期间做好生活护理、协助进食，指导患者用便器床上排便，加强会阴护理，保持会阴清洁，防止感染。
2.6 急救护理：病人一旦确诊或病情加重，应迅速建立静脉通道，采用留置针，穿刺成功后先采血、配血，为输液输血做好准备，在抢救全过程中，护理人员必须确保静脉通路畅通，严格三查七对，准确无误地执行医嘱，合理补充晶体液、代血浆、全血、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等药物[2]。立即吸氧、心电监护，仔细观察脉搏，血氧饱和度、面色、呼吸、血压是否变化，及时做好记录，根据病情需要做好术前准备，如：备皮、留置导尿、皮试等，随时做好剖宫产准备及抢救新生儿准备。
3 术后护理
3.1 一般护理；术后回到病房后，于腹部切口处压沙袋，腹带外固定，予心电监护，去枕平卧位六小时，随后鼓励并协助患者床上翻身，遵医嘱拔出导尿管后可下床活动，以后可根据自身情况增加活动量，排气后可进食半流质，逐渐过渡到高蛋白、高维生素、高热量的普通饮食，少食多餐，补充适当粗纤维食物，防止便秘，同时加强营养的摄取，促进伤口愈合和利于乳汁的分泌。
3.2 各种导管的护理：发生失血性休克者，为抢救休克和测量中心静脉压。通常保留颈静脉置管，颈静脉置管者要求确保无漏气，防止空气栓塞，穿刺部位要注意消毒，防止感染。术后妥善固定各种导管，防止受压扭曲，注意各接头是否牢固，防止滑脱，确保通畅。留置导尿管期间，每日会阴擦洗两次，注意无菌操作，防止感染。
3.3 产褥期护理：由于胎盘早剥病人出血较多，机体抵抗力下降，容易并发各种感染，要严格无菌操作，遵医嘱按时使用抗生素，保持伤口敷料干燥，如有渗液渗血，及时更换敷料，观察子宫复旧及阴道出血情况。做好会阴护理，勤换卫生垫，防止上行感染。根据产妇的情况给予母乳喂养指导，死产者给予退乳措施。
小结
胎盘早剥病人临床表现差异很大，对起病初期，临床表现不典型者，则不易诊断而延误治疗，护理人员应重视不典型胎盘早剥的识别与诊断。注意诱因，动态观察，重视患者主述，及时报告，为医生及早诊断，提供重要的临床依据。一旦诊断，要及时处理，降低围产儿死亡率，改善母婴预后。
参考文献
关键词：急性胸痛；分诊；急救
急性胸痛是急诊最常见的症状，据有关资料提示：以急性胸痛为主诉的患者占三甲医院急诊内科就诊人数的20%～30%，。随着社会现代化和人口逐渐老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量也有逐年增加的趋势。急性胸痛因病因不一，表现也各异，病情经常非常复杂，危险性也有较大的区别。现从危险性较大的以下四种疾病引起的胸痛进行分析：急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸。
1 临床资料
2014年1月～2015年1月在我科以胸痛为主诉就诊的患者228例，其中男性142例，女性86例，年龄18～85岁。其中急性冠脉综合症83例，年龄40～85岁；急性肺动脉栓塞4例，年龄38～72岁；主动脉夹层8例，年龄35～57岁；自发性气胸5例，年龄18～69岁。此四种疾病占急诊胸痛患者的43.86%。
2分诊
2.1首先判断病情的严重程度 根据急诊分诊的原则：最先最迅速的排除最紧急、最危险的病种，如急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸等危险程度较高的患者，并及时给予处理。
2.1.1急性冠脉综合症 仔细询问患者发病前数日有无胸部不适、气促、心绞痛等症状，再询问疼痛发生的频率、疼痛有无较前加剧、持续的时间有无延长、舌下含服硝酸甘油能不能缓解。此类患者发病时都有突发性胸骨后压榨样疼痛，伴有胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、四肢冰凉等症状，少数患者为休克或急性心衰，应加以鉴别。急性冠脉综合症的患者心电图会提示：胸导联出现ST段抬高大于或等于1mm，或同时出现异常Q波形。
2.1.2急性肺动脉栓塞 好发于长期卧床、近期术后活动少、创伤、长途旅行、慢性肺心病病史的患者，此类患者要提高警惕。急性肺动脉栓塞首先表现为低氧血症，难以解释的呼吸困难持续数min甚至几h。胸痛常位于胸部正中央，有明显的焦虑不安，心源性休克的体征。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高，发病1h内猝死率高达11%，总死亡率可达32%。怀疑肺动脉栓塞时及时查心电图、血气分析以及肺动脉造影，已明确诊断。
2.1.3主动脉夹层 对长期高血压、动脉粥样硬化、长期跨膝工作者要提高警惕。其发病急剧，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的撕裂样痛，可放射至头、腰、背、中下腹等，持续数h～数d，含硝酸甘油不能缓解。疼痛时常伴有大汗、恶心、呕吐等血管迷走神经性反射，并多伴有休克表现，若不及时治疗，早期死亡率会增加。怀疑主动脉夹层时应测量双上肢血压、脉搏。此种患者多表现为两上肢血压明显不一，血压较低者常伴有皮肤湿冷。怀疑主动脉夹层可行心脏、胸主动脉和腹主动脉彩超检查，X线片可见主动脉阴影增宽，行主动脉增强CT可明确诊断。
2.1.4自发性气胸 它属于常见的内科急诊，病因不同男女发病率也有所不同，男性多于女性，男女比例5：1，可见于任何年龄。询问病史：①是否患有COPD、肺结核、肺癌等肺部基础病变；②是否有剧烈运动、咳嗽、用力排便等；③潜水作业无适当防护措施也是自发性气胸常见诱因。患者起病急剧，突感一侧胸部呈针扎样疼痛，持续时间短，随即出现胸闷、气促、憋气，不能平卧，严重者出现烦躁不安、发绀、低氧血症、冷汗等。出现以上症状立即听诊两肺呼吸音，行X胸片可确诊。
3救护
3.1基本救护 ①立即将患者卧于平车上，严禁走动，迅速推往抢救室，保持安静，减少不必要的刺激；②，急性冠脉综合症和主动脉夹层取平卧位，绝对卧床；自发性气胸给予半卧位；急性肺动脉栓塞取健侧卧位，避免突然改变；③给予持续吸氧，氧流量4～6L/min；④建立静脉通道，使用浅静脉留置针，防止患者躁动、搬运患者检查时针头脱出。根据医嘱抽血标本查血常规、血型、凝血四项、生化及心肌酶；⑤心电监护，严密监测患者生命体征、血氧饱和度及胸痛情况，若有异常，及时汇报医师积极抢救。
3.2 胸痛的救护
3.2.1有效止疼 危险性较高的胸痛患者经常疼痛剧烈，烦躁不安，容易发生休克，严重的心律失常。分诊护士要马上安置患者，保持患者情绪稳定，镇静，止疼处理。
3.2.2遵医嘱给药 ①急性冠脉综合症患者遵医嘱给硝酸甘酯类药物静滴，减轻心脏前负荷，使充盈压下降，减轻肺循环瘀血；②急性肺动脉栓塞：遵医嘱使用肝素5000～10000U快速弹丸式注射。溶栓、抗凝是急性肺动脉栓塞患者的主要治疗措施，其最大的副作用是出血，发生率为5%～7%，其中颅内出血占1.2%，颅内出血有半数以上将会致死[1]。用药过程中护士要经常询问患者有无头痛，呕吐，密切观察意识的变化以防颅内出血，观察全身皮肤有无出血点，观察大便以防消化道出血；③主动脉夹层：遵医嘱使用硝酸甘油或硝普钠缓慢静滴或微量泵注入，使用过程中应避光，严格控制滴速，严密监测血压的变化及疼痛改善情况，血压监测应双上肢对照；④自发性气胸：气胸患者肺压缩小于30%，且没有气急表现时，可卧床休息观察，暂不特殊处理；肺压缩大于30%，出现气促时及时行胸腔闭式引流。
3.2.3心理护理 此类患者经常情绪紧张、烦躁、恐惧，加之身体的剧烈疼痛，常表现为绝望、无助等医护人员应安慰、开导患者，稳定情绪，增加战胜疾病的信心，同时也要稳定家属的情绪。
4讨论
急性胸痛属于一种常见的急诊病种。首先判断病情的严重程度。根据急诊分诊的原则：最先最迅速的排除最紧急、最危险的病种，并及时给予处理。并且需要根据患者胸痛的程度进行危险分层[2]。掌握各种疾病胸痛的特点及鉴别方法。对于高危的胸痛如急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸的患者，护士应从胸痛中早期分诊、早期确诊，尽早的进行相应的救治和护理。在抢救过程中，护士要与医生紧密配合，实施预见性急救护理，以提高患者抢救成功率。治疗工作实行预见性急救护理，提高患者的抢救成功率。
此外，作为急诊护士要了解此四种疾病发病的基础疾病及诱因，熟悉主要临床症状及体征，具有准确评估病情的能力，掌握急救技能＼护理措施及各种急救仪器使用，配合医生进行急救，才能最大限度减少并发症、降低死亡率。
参考文献：
【关键词】 老年患者 急诊 护理
在人类历史的进程中，随着社会和科学的发展，人民生活水平的不断提高，医疗保健明显改善，人均寿命逐年延长，人口老龄化问题日趋显著。联合国规定65岁以上为老年，我国目前以60岁为界限[1]。随着老年人比例的增加，老年患者需要更多的护理健康服务，临床上对老年患者的护理具有特殊性。对急诊老年患者的护理对策为急诊护理工作提供了指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以整群抽样的方法抽取2007年1月1日至2008年10月1日，河北大学附属医院急诊科就诊的老年患者206例，其中男121例，女85例;年龄60～90岁。内科病例140例，外科病例66例。
1.2 方法 采取自制的急诊病例信息登记表进行资料收集, 对急诊老年患者患病特点及心理特点恰当地实施相应的护理。
2 结果
2.1 急诊老年患者内科病例中心脏疾病患者所占比例最大，然后依次为脑血管疾病、copd。见表1。表1 急诊老年患者内科病例前3位的疾病
2.2 急诊老年患者外科病例中急性阑尾炎所占比例最大，然后依次为急性肠梗阻、急性胆囊炎。见表2。
2.3 急诊老年患者患病及心理特点
2.3.1 急诊老年患者患病特点：①主诉少，与客观病情不一致：典型病例：男，70岁。主诉恶心，无其他不适就诊。查体：神表2 急诊老年患者外科病例前3位的疾病清合作，血压100/60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，心率108次/min，呼吸21次/min，心前区听诊心音弱，叩诊心浊音界向两侧扩大，急查心电图，经查体诊断为心力衰竭(心衰)。立即氧气吸入，建立静脉通路，强心利尿，住院治疗。②临床表现不典型：一方面老年人自我感觉迟钝，对冷热痛觉反应差，自觉症状轻;另一方面由于多种疾病可以相互掩盖症状所致[2]。尤其发病初期症状往往不典型。例如，心肌梗死时较少有剧烈心绞痛或疼痛部位不典型，可表现为牙痛、腹痛、腰背痛、肩部痛等，往往通过心电图检查才能发现。典型病例：男，67岁。主诉胃痛2 d，口服胃药无效就诊，查体：血压110/60 mm hg，心率100次/min，呼吸20次/min，在急查心电图患者平卧时，突然发生心跳骤停，心电图示心电机械分离，提示心肌损伤非常严重，故抢救无效死亡。③容易发生多脏器衰竭：由于生理功能发生改变，老年人发病的原因有时不同于一般人，容易发生脏器衰竭。典型病例：女，73岁。自述咳嗽咳痰就诊，原有慢性支气管炎病史。查体：神情，呼吸急促，半卧位，血压130/70 mm hg，心率100次/min，呼吸22次/min，听诊双肺干鸣音。立即氧气吸入，就诊30 min时，患者突然出现大汗、四肢湿冷，呼吸困难，血压80/40 mm hg，心率120次/min，呼吸26次/min，提示发生急性心衰。立即给西地兰0.4 mg，速尿20 mg，入壶。30 min后病情好转。住院进一步治疗。④多种疾病共存：由于老年人体内调节能力差，应急、防御、代谢功能减弱，往往同时患有两种或两种以上疾病，当某一种疾病发生变化时，其他疾病有原来相对稳定状态而发生急剧变化，造成病情发展迅速、复杂、多变且并发症多，不易控制。⑤老年患病后病情易急剧加重：老年人往往多种疾病共存，表面是一种疾病，实际上其他几种疾病已经开始出现问题，可发展为器官衰竭，病情迅速出现不能控制的危象，发生猝死。⑥容易引起水、电解质紊乱:因老年人口渴中枢敏感性降低，多脏器功能减退，饮水减少。患病时很容易引起水、电解质紊乱。⑦容易出现意识障碍:与老年人脑血管硬化、电解质紊乱等有关。⑧老年急诊患者就诊时间晚：老年急腹症患者发病后就诊时间多较晚，12 h就诊的占全部病例的43.5%，而同期青、中年12 h就诊率为89.6%[3]。
2.3.2 急诊老年患者心理特点：①悲观失望:多数有慢性病，长期忍受病痛折磨，对疾病治愈丧失信心，心情极度悲观，甚至拒绝一切治疗护理。②多疑恐惧:由于疾病反复发作，增加了患者的恐惧感，对疾病估计过于严重，对他人产生怀疑和不信任感。③孤独忧郁:老年人多数赋闲在家养老，子女忙于工作，容易产生孤独、寂寞的病态心理，心理上特别需要关爱安抚，但同时又自觉累赘，担心他人嫌弃。
2.4 护理对策
2.4.1 针对急诊老年人患病特点及护理对策：①我院急诊科针对急诊老年人患病特点制定了相应的就诊及抢救护理程序。②接诊老年患者时，不能只听患者的主诉，应详细询问病情，特别是对既往史、治疗史、发病前后用药情况要详细询问，并进行必要的体检，对病情做出全面的评估。提高分诊准确率，使患者得到准确及时的救治。③急诊护士必须掌握老年患者患病特点及心理特点，思路要敏捷，接诊时要注意测量生命体征及体格检查，及时发现患者患病体征，为病情诊断提供依据。④严密观察病情及早发现病情的微小变化。作为急诊护士应有敏锐的观察力，要有对病情危重信息的敏感性，准确判断病情，为治疗提供依据。⑤老年患者病情易急剧加重，提示我们对老年患者，即使就诊时生命体征平稳，也应提高警惕，不应忽视，及时发现病情变化，使患者得到及时救治。⑥掌握老年人生命体征的特点。老年人血压一般比年轻人高，患有高血压病史时，平时收缩压170～180 mm hg，如测得血压110/70 mm hg，看起来很正常，实际上和老人平时相比已经降低了30%以下，已经出现了低血压现象，如果没有及时处理病情就会发生变化。提示我们一定要结合老年人生命体征的特点来判断病情。
2.4.2 针对急诊老年患者心理特点其护理对策：①建立良好的护患关系:心理护理要从就诊开始，微笑相迎，服务热情周到，护理操作要熟练、轻巧、稳健，使患者心情舒畅，感受到护士的亲切关怀，内心充满信任感。②交谈是心理护理的关键:护士应主动与患者谈心，做其知心朋友，多与患者倾谈他们感兴趣的话题，树立治疗的信心，引导患者以正确、积极的态度对待疾病。要特别注意讲话的方式和态度，说话要温和有礼貌，语言要通俗易懂，以免造成患者理解的不便，不能良好的沟通。③重视老年患者珍惜生命的心理:临床观察老年人尽管失去健康，仍十分珍惜生命。作为护理人员，要帮助他们树立积极的生活信心，主动配合治疗，以最大的热情拥抱生命。④应与老年患者的家属保持多方面的联系：要求家属密切配合，多关心体贴老人，以保证老人心胸开阔、乐观向上。
2.5 护理效果 针对急诊老年患者患病特点及心理特点采取相应的护理对策，使老年患者自就诊到出院整个过程中处于最佳的治疗效果和心理状态，达到早日康复出院的目的。经问卷调查，老年患者对我科护理工作的满意度达97%以上。
3 讨论
为了更好地了解老年患者患病特点及心理特点，做好急诊老年患者的护理工作，不但要有丰富的临床医学及护理学知识，高度的责任心、同情心、敏锐的观察力、对病情危重信息的敏感性，准确判断病情， 而且，还要有善于驾驭老年患者心理的能力，有的放矢地开展护理工作，能使护理工作事半功倍，取得最佳护理效果。
【参考文献】
1 朱兰，孙智晶.关注老年女性身心健康.中国实用妇科与产科杂志，2007，23：817.
【关键词】危重休克；接诊；护理；急救措施
休克病人病情危急，变化快，临床以有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，器官功能受损，毒素吸收为主要病理改变。急诊科是各种危重症集中的场所，也是各种病因引起休克最多的地方，因此接诊护士准确判断病情，明确休克类型，及时有效的接诊、分诊、争分夺秒实施救治措施，为病人赢得宝贵的抢救时间，为医生提供准确的诊断依据和治疗方案，是抢救成功的关键，也是急诊护理工作中重要的一环。笔者根据自己在急诊科的实践，对急诊中危重休克病人的接诊、分诊及护理急救措施实施总结如下。
1临床资料
本组268例，男158例，女110例，年龄13-78岁，低血容量休克89例，心源性休克48例，过敏性休克20例，感染性休克18例，脑出血28例，糖尿病酮症酸中毒27例，一氧化碳食物中毒38例，均是我院120救护车送至接诊科危重休克病人。
2接诊护理
2.1评估患者生命的机能本组病人一到急诊科，即向“120”护送医务人员及家属询问病因，根据患者休克指数迅速判断休克程度，按生命机能的评估。立即测量体温、脉搏、呼吸和血压，进行心电监护。患者脉搏细速，频率>100次/min，原有高血压者收缩压较原来水平下降30%以上等生理参数，进行综合评估患者休克程度。
2.2明确休克的原因接诊时我们详细询问病史，明确掌握休克的原因，确定休克的类型，迅速分诊，为病人赢得宝贵的抢救时间。本组有20例因左腹部外伤伴左腹部疼痛，病人面色苍白，直出冷汗，血压60/40mmHg以下，接诊护士一见即考虑病人内脏出血即通知外科，有6例诊断为肝破裂，有14例诊断为脾破裂，做好术前准备，立即送手术室进行急诊手术，为患者赢得了抢救和手术的时间，休克纠正，手术成功，均痊愈出院，家属满意。
2.3判断休克的类型本组根据休克类型实施各种急救治疗及护理措施。病人内出血、肝脾破裂严重出血性休克，我们立即给抗休克的及吸氧，保持呼吸道通畅，迅速建立2条以上静脉通路，快速进行输液和交叉配血，扩容，根据病人失血量进行输液和液体的补充，及药物治疗，同时做好充分的术前准备，以便急诊手术。对感染性休克病人，我们即刻有效的降温，控制体温继续升高，合理使用降温药物和抗菌素，及时处理感染的创面，本组18例感染性休克患者，我们及时按医嘱用药配合物理降温，用冰敷或30-50%酒精擦浴，效果满意，体温降至37.5-38.0℃之间。
2.4密切注意和监测患者意识和瞳孔的变化病人意识障碍和瞳孔的变化是病情危急的信号，也是脑功能受损的突出症状，接诊时随时注意患者意识和瞳孔变化，准确判断患者意识障碍的程度，对指导抢救有重要的临床意义。在我们接诊中，发现瞳孔的改变常见于眼疾、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒等。从瞳孔的形状、大小、双侧是否等大等圆，对光反射等，都可以了解病情的发展，为医生提供准确的诊断依据，协助诊断，建立准确的治疗方案，有利于救治处理。
2.5监测缺氧程度本组一方面通过血氧饱和度监测来了解和掌握患者缺氧情况是否改善；另一方面从患者面色、口唇、指甲观察有无发绀，根据缺氧的程度给予充足的氧量。本组一般用鼻塞法进行吸氧，病人紫绀状况均得到明显的改善。
2.6留置导尿管对危重休克急诊的患者，在救治中，我们一般给病人留置导尿管，并认真观察其尿量、颜色、性质的改变，同时记出入量。临床上危重休克患者的尿量是反映组织灌注有效循环血流量的指标，尿量的多少可为临床提供治疗的重要依据，一旦患者尿量每小时
3急救护理措施
3.1正确摆放我们一经接诊即给患者抗休克。为有利于静脉回流，病人的头部和下肢各抬高20°，躁动不安及昏迷患者，我们在其床边加用床栏，本组有效的防止了坠床及意外的发生。
3.2开放气道，保持呼吸道通畅本组患者给予足量的吸氧，及时消除呼吸道内分泌物和痰液，防止了呕吐物误吸而引起的窒息。有20例由于呼吸道深部分泌物特别多，常出现呼吸困难，眼看气管就要堵塞，我们即做气管插管或呼吸机辅助呼吸，有效的保持了气道通畅，患者得救了，家属满意。
3.3迅速开放静脉通路本组迅速建立2条以上的静脉通路，一条以扩充血容量，一条及时用药，另外一条可输血用，特别选用肘正中粗大而直的静脉进行留置输液管，保证扩容和体液的平衡度。并根据患者的血压、心率、cvp，呼吸和尿量等调整输液的速度和合理安排用药次序。
4结果
本组经及时有效的救治，除2例心源性休克的患者，由于病情危重，到急诊科时，病人心跳停止，出现潮式呼吸，经积极抢救后不到15min，抢救无效而死亡外，其余病例均纠正休克状态，病情稳定后安全送转病房处理。
急腹症是所有急性腹痛病症的总称，主要包括内外科及妇产科等急腹症，该病具有变化快、发病急、病情严重特征，能否准确及时的分诊是关系抢救是否成功的重要因素，分诊若不及时会耽搁患者病情，甚至引起患者死亡。为探讨急腹症患者进行分诊及急诊护理方法及效果，现对该院自2011年2月―2013年2月收治的68例急腹症患者临床分诊及急诊护理进行分析研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的168例急腹症患者为研究对象，男85例，女83例，年龄21～70岁，平均年龄（43.8±3.2）岁，其中外科急腹症65例，其中（胆囊炎13例，胆石症11例，急性阑尾炎6例，泌尿系统结石32例，肠梗阻2例，胃穿孔1例）。内科急腹症69例（急性肠炎29例，急性胃炎26例，泌尿系统感染11例，急性心肌梗死3例）。妇产科急腹症34例（急性盆腔炎15例，宫外孕12例，不全性流产导致大出血5例，黄体破裂2例）。
1.2 方法
主要通过患者主诉、医生观察、评估及计划的程序对患者进行专科分诊，具体如下：①收集病史：收集病史对于患者具有重大意义，急腹症多发病急、进展快且病情较为复杂多变，因此及时的分诊对于急救有着重要影响，直接影响患者临床治疗效果，因此要准确、迅速、安全的对腹痛患者的疼痛进行全面了解，根据病痛的起始时间、持续时间、终止时间及缓解疼痛的方法等进行询问，对患者病史进行详细询问。女性患者则需对患者月经史进行询问。②热情招待患者，对患者病情变化进行密切观察，定期对患者脉搏、血压、体温、呼吸、意识及腹痛情况等进行监测，若出现脉压缩小、血压下降、呼吸急促、脉搏快弱或腹式呼吸减弱等情况，则说明患者病情加重。其中对患者脉搏、血压的严密观察是对腹部闭合性损伤及有实质脏器破裂者的重要监测项目，能够准确反应患者血容量变化及失血程度。③急腹症患者统一表现为腹痛，为了诊断准确，医护人员要对患者腹痛部位、性质及腹痛的进展情况进行详细观察与询问，是绞痛还是刀割样疼痛，是阵发性加剧还是持续性疼痛。由于急腹症不同类型的发病机制及发病部位均不同，因此各呈现出不同的特点。在问诊同时，医护人员要护理查体，观察腹部是否出现压痛、肌紧张、反跳痛现象，溃疡病穿孔患者可表现为腹膜刺激症，因此医护人员要对疼痛放射方向进行准确观察询问。④急腹症患者多伴随明显疼痛，患者出现紧张、恐惧、烦躁等情绪，因此医护人员要与患者进行有效交流，给予患者优质心理护理及精神安慰，告知患者疾病可治疗，树立患者战胜疾病的信心，争取患者的积极配合。医护人员可对患者文化背景、家庭背景等进行充分的询问掌握，针对性给予患者心理护理，同时争取患者家属的工作，通过患者家属给予患者有效的心理支持，增加患者的安全感。
2 结果
168例患者中160例患者得到准确分诊，准确率为95.2%；经积极急诊护理，患者治疗后痊愈165例，死亡3例，治疗成功率为98.2%。
3 讨论
关键词：急诊目标时间管理；主动脉夹层瘤；护理效果
主动脉夹层瘤是一种不常见的致命性疾病，发病原因有多种，主要原因为高血压[1]。此病发病急剧，患者的胸、肩、背等部位会突发剧烈、持续且难以承受的疼痛，伴随面色苍白、大汗、气促等症状，严重患者会出现休克、虚脱，甚至影响患者的其他系统[2]。此病的治愈率较低，若不及时采取救治措施会危及生命，给急诊护理带来巨大的压力与难度[3]。目标时间管理于1954年于美国被首次提出，是一种以目标为导向，以人为中心，以成功为标准，通过合理设定或划分时间，高效完成任务的现代管理方式。在临床中，主动脉夹层瘤患者病情发展迅速，出事率高，而急诊护理常常缺乏时效性导致错过最佳的抢救时间。为了提高护理有效率，减少医疗事故及纠纷的发生，本院给予部分主动脉夹层瘤患者目标时间管理，发现其护理效果好于急诊危重患者护理，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究对象为2017年2月－2018年4月在本院接受治疗的60例主动脉夹层瘤患者，按照护理方式不同分组，各30例。对照组男16例，女14例；年龄38～85岁，平均(50.13±5.64)岁；其中升主动脉瘤9例，腹主动脉瘤9例，降主动脉瘤12例；病程1～9年，平均(4.12±1.65)年；舒张压(110.54±15.76)mmHg，收缩压(180.43±13.46)mmHg。观察组男17例，女13例；年龄37～86岁，平均(50.33±5.74)岁；其中升主动脉瘤8例，腹主动脉瘤11例，降主动脉瘤11例；病程1～10年，平均(4.56±1.62)年；舒张压(111.46±15.48)mmHg，收缩压(182.46±12.48)mmHg。两组患者的一般资料对比无显著差异(P＞0.05)，可比性高。本次研究在医院伦理委员会的批准下进行。纳入标准：①患者及家属均同意参与研究，配合度高；②所有患者符合2014年欧洲心脏病学会制定的《主动脉疾病诊断及治疗指南》[4]中主动脉夹层瘤诊断标准，并经医学影像学检查确诊；③患者的认知、感官、听力、语言等能力正常；④所有患者均伴有高血压。排除标准：①精神疾病患者；②意识模糊、昏迷患者；③肝肾功能异常患者；④恶性肿瘤患者；⑤凝血功能异常患者；⑥药物过敏患者。
1.2护理方法
对照组使用急诊危重患者护理，如监测患者的生命体征、疼痛护理等。观察组在对照组基础上加用急诊目标时间管理(急诊科护护士需先进行相关培训)：接诊后1min立即给予患者心电监护及吸氧护理；5min内完成患者疾病的初步诊断；10min内为患者建立静脉通路，检查心电图，给药(降压等处理)；30min内完成床边胸片检查，将患者的收缩压控制在100～120mmHg，心率为60～80次/min；45min内完成主动脉CTA检查；60min内完成专科会诊，后将患者转入专科病房[5]。具体操作：①接诊后，护士要立即记录患者的生命体征，将患者置于安静的环境下，立即给予患者吸氧、心电监护、心电图检查，详细记录患者的资料；注意患者的血压变化，若左右两臂血压相差20mmHg，需要重点予以注意；呼叫医生立即诊治，完成基本的初步诊断。②为患者开通2条静脉通道，按医嘱抽血，如有必要，开通绿色通道。③护士在患者接受各项检查及医生诊断时要给予其心理疏导，缓解其焦虑的情绪，以免情绪波动较大影响检查结果，或增加血管压力，加重病情。④患者发病时疼痛剧烈，会增加血管壁的压力，血管容易撕裂，护士要严格按照医嘱给予患者镇痛药与镇静药，给药后5～10min对患者的疼痛度进行1次评估，若镇痛效果未达理想状态，及时报告给医生，按照医嘱给予患者强效镇痛药，如有必要，可以使用麻醉药。④给予患者降低、稳定心率处理，给药5min后测量1次患者的生命体征，观察、记录患者的血压、心率指标；15min后对药物效果进行评价，若药效未取得良好效果，要及时报告给医生，快速给予患者联合降压药，让患者的血压及心率在最短时间内降到理想值；患者的血压得到控制后，让患者保持平和、稳定的心态，安静配合诊治；若患者的血压突然大幅度下降，表示患者的主动脉夹层瘤破裂，需要立即给予患者输血及手术治疗。⑤护士妥善备好呼吸机、简易呼吸球囊、插管车、心电监护仪等抢救设备及药物，为尽早进行主动脉CTA检查和患者的入院做好准备；为了避免患者在过床时用力导致血管壁压力升高、瘤破裂、发生猝死的风险，要4人抬床。⑥患者的主动脉CTA检查结果出来后，护士要立即通知专科医生会诊，后及时送入手术室或入院。
1.3观察指标及效果评价
统计并比较两组患者心电监护、吸氧、开通静脉通道、完成初步诊断、心率控制60～80次/min、收缩压控制100～120mmHg、完成CTA检查、完成专科会诊、收入专科时间，时间越短表示护理方法越好。统计两组患者的死亡率，概率越低表示护理方法越好；比较两组护理前后的收缩压及舒张压，护理后较护理前下降幅度越大表示护理方法越有效；比较两组患者的下床活动时间、住院时间，用时越短表示患者恢复越快，护理方法越有效。
1.4统计学处理
使用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析处理，以sx±表示计量资料，使用t检验，以n(%)表示计数资料，使用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的死亡率统计
观察组有1例患者死亡，死亡率为3.33%；对照组有6例患者死亡，死亡率为20.00%，两组比较差异显著有统计学意义(χ2=4.04，P＜0.05)。
2.2两组患者完成各指标时间比较
观察组(n=29)各项指标完成时间均短于对照组(n=24)，差异显著有统计学意义(P＜0.05)，见表1，续表1。
2.3两组患者护理前后的血压指标情况
两组患者护理前血压比较无显著差异，护理后两组均有下降，观察组(n=29)的收缩压及舒张压均低于对照组(n=24)，差异显著(P＜0.05)，见表2。
2.4两组患者的下床活动时间及住院时间比较
观察组患者的下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异显著有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
