关键词：基层医疗卫生 绩效管理 困境 策略
绩效管理在基层医疗卫生机构中发挥着十分重要的作用，其是基层医疗卫生机构提高义务人员工作积极性的重要途径。因此，基层医疗卫生机构在进行管理时，要对绩效管理进行充分、有效地执行及落实。但基层医疗卫生机构在实施绩效管理的过程中，还存在诸多困境，影响了基层医疗卫生机构相关绩效管理水平的提高，所以基层医疗卫生机构要结合自身实际，积极寻求有效地解决对策，才能较好地发挥出绩效管理的作用。
1.基层医疗卫生机构的主要绩效管理形式分析
当前，我国的基层医疗卫生机构实施绩效管理的形式主要包括绩效财政补偿及工资分配机制。
1.1财政补偿制度
财政补偿制度指的是地方政府以基层医疗卫生机构产生的相关医疗绩效为依据，给予基层医疗卫生机构相应的约束机制、激励机制，以提高基层医疗卫生机构实施绩效管理的总体水平，其是第一层次的管理机制。这一制度的实施不仅表明政府要加大对基层医疗卫生机构公共财政的补偿力度，以药养医制度开始逐渐向财政补医制度转变。还说明政府的公共财政已由预算拨付向绩效补偿转变。
1.2工资分配机制
该机制指的是基层医疗卫生机构以医务人员医疗绩效为依据，给予其合理的约束机制以及激励机制，是第二层管理机制。绩效工资的分配机制对基层医疗卫生机构应有公益性的维护具有重要作用，但却制约了医务人员主动性和积极性的充分发挥。工资分配机制的事实上是对基层医疗卫生机构相关医务人员的积极性、机构应有的公益性进行有效均衡的制度。基层医疗卫生机构在实施绩效管理的过程中，二者承担着提高基层医疗卫生机构管理及服务质量的重任，基层医疗卫生机构应将的二者优势充分发挥出来，全面提升基层医疗卫生机构的管理质量。
2.基层医疗卫生机构实施绩效管理面临的困境
2.1绩效考核方法还存在较大缺陷
绩效考核是基层医疗卫生机构实施绩效管理的基本依据，当前基层医疗卫生机构绩效考核的指标主要包括群众的满意度、服务质量及数量等，在考核指标的设计、考核方式以及考核理念等方面却还存在较大问题。针对绩效考核的各项指标，国际上更偏向于使用结果考核指标，但我国各个基层医疗卫生机构在实施绩效考核的时候却更注重过程考核指标，对结果考核指标还未给予应有的重视。此外，因为基层医疗卫生机构的员工相对较少，为避免考核的差异太大，许多基层医疗卫生机构的绩效考核并未真正反映医务人员间的绩效差异，大大降低了绩效考核的有效性及可行性[1]。
2.2绩效工资中劳动力的价值没有得到有效体现
借助激励手段来充分调动医务人员工作的积极性及主动性，全面提升基层医疗卫生机构服务的质量及效率是基层医疗卫生机构实施绩效管理的根本出发点。在基层医疗卫生机构实施绩效管理的过程中，尽管绩效工资具有较好的奖励先进及按劳分配作用，却没有充分体现出劳动力的价值。此外，绩效工资在基层医疗卫生机构实施绩效管理的过程中主要是其辅助作用，但由于受到国内制度环境的影响，基层医疗卫生机构相关医务人员基础性的工资水平还缺明确的标准，只能以事业单位的工资水平为参照标准，因此核定的总额标准相对较低，与其他医务人员相比还存在较大的差距，难以真正体现出医务人员劳动力的价值。
2.3过度重视激励机制而忽视约束机制
事实上，绩效管理不仅具有论功行赏性质，还具有论过行罚性质，从论功行赏性质来看是一种激励机制，从论过行罚性质来看是一种约束机制。在定岗、的定工资的制度背景下，绩效管理的财政补偿及工资分配机制极易出现过度重视激励机制而忽视约束机制的现象。从基层医疗卫生机构的建设现状来看，大多数乡镇均只有一个基层医疗卫生机构来为居民提高相应的医疗服务，如果政府因为基层医疗卫生机构绩效差而降低对其的补偿，在很大程度上就会削弱基层医疗卫生机构及其医务人员服务的能力及绩效，从而危害群众的利益[2]。
2.4过度关注利益而轻视权利
我国的绩效管理在对基层医疗卫生机构及其相关医务人员进行论过处罚时，通常只罚钱，却不赏权利，这大大降低了绩效管理的作用，从而导致以权利为主要措施的绩效管理在基层医疗卫生机构中难以较好地发挥出应有的价值。大部分基层医疗卫生机构都垄断乡镇医疗的服务市场，倘若取消基层医疗卫生机构的服务资格就很难找到其他机构代替，因此影响了绩效管理在基层医疗卫生机构中的实施。基层医疗卫生机构和相关卫生部门之间的关系是管办不分，这样一种体制难以较好的规避基层医疗卫生机构、医务人员可能出现的各种道德风险，最终影响基层医疗卫生机构实施绩效管理的成效。
3.基层医疗卫生机构应对绩效管理实施困境的有效策略
3.1建立健全的绩效考核体系
健全的绩效考核体系是基层医疗卫生机构提高绩效管理整体质量的基本保障，因此基层医疗卫生机构结合自身实际情况构建完善的绩效考核体系就极为重要。要构建完善的绩效考核体系，基层医疗卫生机构就要：首先，对基层医疗卫生机构层级或者岗位进行合理设置，并对医务人员应有的岗位职责给予进一步明确，同时对绩效工资的分配办法进行合理细化，以实现绩效考核体系构建的价值。其次，将服务质量的提高作为基层医疗卫生机构实施绩效管理导向，对医务人员服务的行为、基层医疗卫生机构的工作重点进行科学引导，以充分调动医务人员工作的积极性，实现基层医疗卫生机构实施绩效管理的目标[3]。再次，在进行绩效工资管理制度设计的时候，减量避免扣罚手段，以奖励为主，从而促进绩效考核体系作用的发挥。
3.2对医务人员劳动力的价值给予重点关注及反应
基层医疗卫生机构在我国的卫生体系中起着基础性的作用，在维护群众健康中具有不容忽视的重要意义。在基层医疗卫生机构当中，医务人员承担着主力军的角色，是卫生服务及基本医疗的主要承担者，其社会价值应得到人们的广泛认可。此外，基层医疗卫生机构的医务人员还具有一定程度的相关职业风险，劳动的难度、强度都比较大，因此，在基层医疗卫生机构实施绩效管理的时候，只有对医务人员劳动力的价值给予高度重视，并在绩效管理中给予反应，才能促使医务人员更好地发挥自身的价值。
3.3进行有效的信息化绩效激励管理
在基层医疗卫生机构实施绩效管理的时候，实行有效的信息化绩效激励管理对提高绩效管理的整体水平具有非常重要的作用。运用计算机进行各科室最近几年绩效激励的发放水平，并对本科室的实际经济效益进行全面、综合的分析评价，以掌握科室的具体绩效激励管理状况，为基层医疗卫生机构进行绩效管理提供可靠的参考依据。通过计算机及网络技术对近几年基层医疗卫生机构相关医技部门、后勤部门以及临床科室的激励绩效工资发放总额、人均发放金额进行计算，以为绩效激励管理提高借鉴依据，同时遵循效率优先及兼顾公平的原则，对各个部门的发放数额进行确定[4]。利用科学软件（如金蝶软件）进行各科室人均发放数额以及整个机构应发金额的计算及汇总，从提高绩效激励管理的质量，为基层医疗卫生机构实施全面、有效的绩效管理提供前提保障。
3.4不断完善医务人员工资增长机制
目前，基层医疗卫生机构的绩效工资体系制度由于工资增长机制的欠缺，导致医务人员工资的增长较为有限，从而难以使医务人员积极、有效的开展各项医疗工作。因此，基层医疗卫生机构不断完善医务人员工资增长机制就显得十分必要。基层医疗卫生机构想要不断完善医务人员工资增长机制就要从以下几方面做起：
第一，在设计绩效工资体系制度的时候，要将其和基层医疗卫生机构绩效工资的支付形式改革有机结合起来，并将医务人员工资和其劳动力的价值挂钩，从而达到完善医务人员工资增长机制的目的[5]。
第二，在激励机制当中，绩效工资是其最重要的构成部分，单纯绩效工资的改革很难取得较好的绩效管理效果，因此，医务人员工资增长机制的进一步完善还要和相关人力人力资源的管理状况相结合，才能较好的保证基层医疗卫生机构实施绩效管理的质量，实现医务人员工资增长机制的应有价值。
4.结语
总之，基层医疗卫生机构想要提高绩效管理的质量，就要对其绩效管理面临的困境进行全面、有效的分析，并以基层医疗卫生机构实施绩效管理的困境为依据，结合基层医疗卫生机构的发展实际采取针对性的应对策略，才能提高基层医疗卫生机构的整体绩效管理水平。
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一、我国农村基层全科医疗卫生人才发展源由及现状
全科医学兴起于20世纪六十年代的北美，目前已有50多个国家推行全科医疗。它是一门发展较为成熟的立足于社区和农村基层，向个人和家庭提供连续、协调、综合性的医疗保健服务，已经逐渐发展成为国际上公认的基层医疗卫生服务的理想模式。以美国为例，全科医师在社区提供预防保健、常见病诊疗、咨询和康复等基层卫生服务，使得常见病和慢性病一般在社区基层就可以获得治疗。再如英国，总人口5，740万中已有全科医师37万名，平均每位全科医师服务居民1，600～2，000人，大约90%的卫生服务由全科医师提供。
我国在20世纪八十年代引入全科医学，开始逐步发展基层医疗卫生服务。2011年6月主持召开国务院常务会议，决定建立全科医生制度。会议指出，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。同时要求，到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生；基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。但目前，在我国广大农村特别是偏远地区经济发展较为落后，医疗卫生资源设备简陋，全科医生人才严重缺乏，人民群众在当地难以享受多层次、全方位的基层医疗卫生服务，从而促使“看病难，看病贵”的问题仍旧突出，基层医疗卫生服务仍有待发展和改善。
二、明确农村基层全科医疗卫生人才培养的重要性
（一）深化医药卫生体制改革、改善基层医疗卫生服务的必然要求。农村居民在我国是较为庞大的社会群体，农村的基层医疗卫生服务工作能否开展并落到实处，是关系到加快农村经济发展，促进农村和谐稳定的关键内容。自新一期的医改以来，各级政府对基层医疗卫生的重视程度和投入都在逐渐加大，这使得基层医疗卫生服务机构的硬件设施不断改善，但相对而言，基层医疗服务机构的人员配备和人才建设仍是较为薄弱，后者已成为制约基层医疗卫生机构服务水平提高的“瓶颈”。
2011年卫生部等六部委下发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》明确指出：“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平的基础工程，是缓解看病难、看病贵的基础环节，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，关系到医改全局和群众切身利益。”因此，卓越医生教育培养计划的实施，为培养适合农村基层医疗卫生服务的全科医生人才提供了强大的动力。
（二）实现公共服务均等化、满足基层民众医疗卫生服务的重要保障。通过医疗卫生服务来保证身心健康，是每位社会成员都应当享受的社会保障。“人人享有基本医疗卫生服务”是每一个人的基本权利，而为满足这项权利的关键就在于基层医疗人员的配备和基层人才队伍的建设，尤其是合格的全科医生的培养。目前，在广大的农村及偏远地区，医疗卫生人员缺乏和人才队伍建设滞后的问题尤为突出，这就使得现实医疗水平难以满足农村居民的需求。因此，为解决农村基层医疗卫生服务的问题，加强培养能够了解农村、扎根农村、甘心为农村基层卫生服务事业奋斗的合格全科医生人才，成为了改善农村医疗现状工作的重中之重。
（三）有利于促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。在新一轮的医改中，我国正在借鉴许多国家的可行做法和成功经验，提出新的基层医疗卫生服务发展方向，即建立医疗卫生服务的分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人。这一模式的发展，更加有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生服务机构与城市医院分工配合的诊疗模式，更有利于为群众提供方便适合的基本医疗卫生服务，缓解城市医院的压力，解决群众“看病难、看病贵”的现实问题。
三、加强农村基层全科医疗卫生人才队伍建设的措施
在新一轮医改的逐步进行中，进一步实施“卓越医生教育培养计划”，促进符合农村需求的基层医疗卫生服务人才的培养，为我国基层医疗卫生事业的发展增添新生力量，着实需要从以下几方面开展工作：
摘 要 加快推进基层医疗机构发展，是落实国家医改精神的重要举措，既有利于改变基层医疗机构的生存状态，又有利于实现群众就地看病。尽管认为新一轮的进城看病潮由多种因素造成，但不管是爆满的县级医院，还是乡镇或社区医院负责人，都认为这种病患的逆向流动与基层医改有关。近年来，农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开，医疗服务的可及性大大增强。国家对于基层医疗卫生建设出台了一系列政策，以结合实际、切实了解人民看病问题，加大基层医疗发展，为百姓创造健康生活。
关键词 基层医疗 政府投补偿 发展
医药卫生事业关系亿万人民健康和千家万户幸福。基层医疗机构的基础作用能否完全发挥出来，关系到医改的成败，关系到人民群众的福祉。基层医疗机构的发展为一项全球性事业，国际中对于该项事业的发展及实施的政策均本着以民为本的原则。国际中有笔者指出医改政策主要是通过减少政府干预和利用竞争机制，降低医疗服务成本和保险费用门槛，改善医疗服务质量[1]。本位笔者对基层医疗机构的现状进行分析，结合政府投入性政策对基层医疗的未来进行相关论述。
一、基层医疗发展
1.基层医疗现状
基层医疗机构一般情况下是指最小的行政区划级别的医疗机构。卫生部调查数据显示，中国约有近半居民有病不就医，百分之二十九点六的居民应住院而不住院。由于各种原因，中国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。基层人口健康水平差距明显，而且城乡差距有进一步拉大的趋势。现有乡镇卫生院不少功能缺失，无法承担基本医疗服务。农村医疗卫生机构服务能力和水平偏低，管理不尽人意，存在城市大医院“人满为患”与基层医疗机构“门庭冷落”的明显反差。基层医疗卫生机构全部使用基本药物，医保报销比例较高，能够有效降低医药费用。另外还有一种看病难主要是由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”。有数据研究显示未来20年，我国人口老龄化日益加重，到2030年全国老年人口规模将会翻一番。与此同时引起政府注意的是医疗事业，公共卫生事业长期以来对全人类来说任重而道远，不断完善基层医疗机构的发展便成为奠定人民健康生活的基石。
2.发展方向
最近国家出台了关于医改的政策，加大对医疗卫生的投入。但基层老百姓看病的问题还一时难以解决，对于基层的医疗改革国家任重而道远。在城镇，医疗制度先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段。全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，将医改向着多层次医疗保障体系进行探索与完善。在农村，伴随着 合作医疗制度的兴衰，努力开展 新型农村合作医疗制度的建设工作。坚持利民惠民，基本建立药品供应保障新体系，着力解决好“看病贵”问题。为规范基层医疗机构管理工作，提高基层医疗机构的综合水平，缓解老百姓看病贵、看病难问题，社会中有各种建设性意见。主要有：搞好发展规划，整合优化基层医疗资源，坚决杜绝药品采购中的不正之风；提高基层待遇，提供具有竞争力的薪酬，积极推进工作重心下移；建立长效机制，解决财力投入不足问题；用综合手段，培养基层适用人才队伍；保证基层医疗卫生机构正常运转，对乡镇卫生院、社区卫生服务机构情况认真摸底，将其从建设和改造负债中解脱出来，更好地为群众健康服务。
二、政府投入补偿政策
政府在对基层医疗卫生机构严格界定服务功能，明确使用适宜设备、适宜技术和国家基本药物，采取定项定额或绩效考核等方式核定补助。另外省级人民政府要对建立基层医疗卫生机构补偿机制、保障基层医疗卫生机构正常运行和医务人员合理待遇水平负总责。部分地区实行基本药物制度后，基层医疗机构药品实行“零差价”销售，基层医疗单位不再靠药品差价获利，对其这一块的损失则由财政按一定的标准进行补偿。
为确保国家基本药物制度顺利实施，政府对基层医疗卫生机构实施补偿政策。主要为：在基层医疗卫生机构实施基本药物制度；同时坚持提高服务质量和效率，发挥好承担基本公共卫生服务和诊疗常见病、多发病的功能。国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。国家基本医药制度可以改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。国家基本药物目录将进行定期调整完善，不断优化品种数量，满足城乡居民基本用药需求。政府部门需要明确农村医疗卫生服务公益性方向，强化政府主导责任，加大财政投入，切实改善农村基本卫生服务条件 。目前区域医疗卫生服务在国内还处于政府主导阶段，应此其组成部分主要为部属医院、市属医院、部队医院、社区卫生院和乡镇卫生院， 民营医院和私人诊所暂时未加入其中。基层医疗的发展是一项关乎民生，任重而道远的工程，需要国家、政府部门以及各个阶层齐心协力，方能不断完善这项事业。
医改内容中明确指出，要引导基层医务人员规范使用基本药物，鼓励非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物。此外要要落实财政对基层医疗卫生机构的专项补助经费，完善财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策。新政同时要求，到2015年，社区卫生医疗机构的达标率要达到95%，这就说，今后百姓不光出门能很快捷地找到医院，更可以享受到高质量的基本医疗服务、买到不加利润的便宜的基本药物。
1 基层医疗机构在使用一次性医疗器械中存在的问题
1.1 采购渠道复杂，供货方资质不全
大部分的基层医疗机构所使用的一次性医疗器械都是在不同的药品批发企业及医疗器械采购站之类的地方采购，这些经营企业对批发数量较少的采购者，找各种理由不提供有关资质证明，这种现象造成了药监部门在日常监督中对其使用的一次性医疗器械的供货渠道的合法性和产品的合格性无法准确判断。
1.2 销毁工作很难达到要求
在日常监督检查中，我们发现许多基层医疗机构对使用后的一次性注射器、输液器等，只是倒入垃圾堆或河流中，或是销售给一些非法收购人员，有的个别村卫生室甚至对一次性注射器消毒后重新使用等等，这些不仅造成了严重的二次污染，而且使人民的生命安全受到严重威胁。
1.3 基层医疗机构医务人员对一次性医疗器械的合理使用和正确储存知识匮乏
许多基层医疗机构医务人员对一次性注射器、输液器使用缺乏科学性，没有一点一次性医疗器械是无菌消毒器械，应按无菌要求操作的概念。在对一次性医疗器械的储存上，基层医疗机构把一次性医疗器械随意放置，造成一些一次性医疗器械外包装破损，使一些注射器、输液器严重受污染。
2 原因分析
2.1 基层医疗机构对药品及医疗器械监督管理的法律、法规知之者甚少，这些因素使医疗机构在使用管理一次性医疗器械上既没有明确的质量管理制度，也没有专门的主管领导及科室。
2.2 基层医疗机构医务人员普遍对医疗器械管理知识匮乏，特别是对一次性医疗器械的有关知识严重匮乏，对一次性医疗器械的化学、物理特性更是一无所知，在主观上对一次性医疗器械质量管理不够重视。
2.3 对科学销毁的认识不足，对医疗垃圾造成的危害似乎不清楚。大多数的基层医疗机构对怎样科学正确的销毁一次性医疗器械的完整程序都不知道，只能做到其中的某一环节，达不到正确的无害化处理的效果。
2.4 《医疗器械监督管理条例》等法律、法规，对各种违法行为处罚缺乏操作性或无处罚条款等。一些处罚条款对基层小型医疗机构效益差、资金少，使用一次性医疗器械数量很少的情况来讲，无法操作，只能给予警告处理，达不到处罚教育的目的。而对于不做医疗器械销毁记录或不按无害化处理的行为以及非法收购使用后的无菌医疗器械，法律、法规无处罚条款，使违法行为得不到及时有效的整治。
3 规范一次性医疗器械监管的对策
3.1 加强对医疗机构医务人员法律、法规及专业知识的宣传培训工作
通过宣传培训，使各级医疗机构的领导及医务人员从思想上充分认识依法使用、处理医疗器械的重要性，而且要从一次性医疗器械所具有的特殊性要求，增强大家对一次性医疗器械科学合理使用管理的自觉性。
3.2 加强对一次性医疗器械供货方的宣传教育，完善各医疗机构的内容管理制度
要确保基层医疗机构所使用的医疗器械质量，必须要从“源头”上把好关。首先，要通过制定法规或制度，要求各医疗器械经营商要主动向采购者提供产品合法、完整、有效的资质证明，以保证基层医疗机构采购一次性医疗器械的渠道合法性。其次，要求供货方与医疗机构医疗器械采购者签定质量协议。再次，医疗机构内部必须建立一整套完整的医疗器械质量管理制度。
3.3 加强对一次性医疗器械的监管，处罚与教育相结合，依法规范医疗机构购进、使用、销毁一次性医疗器械的行为
一是要求医疗机构成立医疗器械质量监管小组或指定专人负责对一次性医疗器械的质量进行监控。二是完善日常监督检查的各项内容。三是对使用后的一次性医疗器械，要求因地制宜的进行无害化处理，按照毁形、消毒、浸泡、焚烧、填埋的程序进行无害化处理，四是加大对重复使用一次性医疗器械或使用后随意倒入垃圾筒、交废品收购站、塑料加工厂等违法违规行为的打击力度，对一些严重的违法违规行为不仅要给予严厉的行政处罚，而且要向社会曝光，并依法追究刑事责任。
3.4 修改完善法律、法规
一是建议国务院尽快修改《医疗器械监督管理条例》，对因使用无注册证、无合格证明、过期、失效、淘汰的一次性医疗器械的行为，以及重复使用一次性医疗器械的行为的处罚额度上降低下限，以易于实际操作。二是应补充增加关于未按规定做无菌医疗器械销毁记录和不按规定进行无害化销毁及非法收购使用一次性医疗器械的处罚条款。
【关键词】分级诊疗；新医疗改革；医学教育
根据党中央、国务院要求，北京市进行了有史以来，在结构上对医疗诊疗过程影响最大的改革试点，逐步将诊疗中心向基层医疗机构倾斜，对其扶持的力度越来越大[1-2]。北京是中国政治、经济、文化的中心，是历次改革最重要的实验基地，此次改革的浪潮势必在未来几年影响全国的医疗行业和其上下游相关机构[3]。作为医疗行业人才的最直接输送机构，各大医学院校应积极紧跟变革步伐，调整教学模式及侧重点，采用多种教学模式[4]，在人才储备阶段适应这一利国利民的改革措施，在人才供给环节为社会输送更适合未来诊疗结构的优秀人才。此次改革中，对当前的医疗行业现状提出了很多改革措施，除药品价格及门诊费用调整外，提出了分级诊疗[5]，对基层诊疗机构的发展给出了很多利好政策，也对未来的基层诊疗机构提出了较多具体的要求和想法，这些改革方向及改革措施会直接或间接的影响医疗教育行业。因此，选择基层诊疗机构及社区诊所做为研究对象，选取改革中对医学教育领域的影响加以讨论，以求改进教学思路及侧重点来应对新医疗改革下新的医学教育形势。
1基层医疗机构的局限性及教育环节的应对
医改前，医学院校的毕业生优先选择就业方向基本都是留在地区内实力较强的大医院，基层医院及社区诊所的人才输入很少，人才断层较大。本次改革试点对基层诊疗机构的重视程度大大高于以往，从医保及报销费用、药品政策、分级就诊等方面重点照顾基层医院及诊所[6]。相信在不久的将来，到基层去也是优秀医学院校毕业生的一个不错的选择。基层医疗机构及社区门诊的特点是：大型检验仪器少、科室配置不全、分工不细，有些社区门诊甚至没有任何检测仪器，一人一所，无科室之分。这就要求基层诊疗机构的医生需要具备更高的医疗水平，在无足够诊疗分析设备提供的数据支撑的前提下，根据临床症状准确判断并处置一般性疾病。在重大疾病方面，症状明显的严重疾病患者一般会直接选择大型医疗机构，但并不排除无剧烈症状的重大疾病患者或对本身疾病严重程度无一般认识，优先到基层医疗机构就诊的情况发生，这就要求基层医生能够具有诊疗一般性疾病的惯性思维前提下，做到明确及时的判断症状不明显的严重疾病，并指导患者第一时间到合适的上级医疗机构就诊的能力。因此，在医学教育过程中，应教育学生加大对一般性疾病知识的认知，尽最大可能地扩展一般性疾病的知识面，提高学生对一般性疾病判别的能力及准确性；对高发的症状不明显的严重疾病也应必须给予足够的重视，重点应放在对重大疾病早期、前期一般症状的了解。根据以上介绍，需要医学教育机构针对以上基层诊疗机构可能应对的常见情况，在时间、案例及临床实践中给予倾斜，以保证培养出即适合大型医院又适合集成医疗机构的优秀医生。
2加强对慢性疾病知识及病症发展过程的教育
本次医改提出“高血压”“糖尿病”“冠心病”“脑血管病”等慢性疾病的日常诊疗在社区解决。本次改革提出了“长处方”这一概念，并给定了长处方的时间范围长达2个月，此类患者一般的确诊机构多为大型医院，但长期的中后期的复诊频率不高，患者患病一定时间后对病症的重视程度有所降低。将患者的日常诊疗安排在基层医院，无论对大型医疗机构和患者都是重大利好，对大型医疗机构来说减轻了门诊量负担，对一般患者来说节省了诊疗的支出，节约了奔波时间。但对基层医疗机构来说，由于此类疾病病程长，病情长时间内相对平稳，各项指标变化不大，但一旦出现恶性变化趋势，则有可能对患者健康造成不可逆的损伤，甚至危及患者生命，这就需要基层医生对此类常见的慢性病及其并发症的特点、症状及发展规律有足够清醒的认识，并在日常的诊疗过程中，借助简单的医疗检查提供的数据及反馈，及时发现可能对患者病情不利的细小变化。在诊疗过程中，需要根据不同的患者及症状制定有效治疗计划、明确治疗方法。这就要求医学院校在对学生的培养过程中，着重培养学生对慢性疾病长期发展过程的观察能力，加深对慢性疾病的理解，对慢性疾病的并发症有深刻的认知；并在施教的过程中加强对学生耐心及细心的培养，教育其对慢性疾病的诊疗不走过场，决不忽视病情任何的微小变化。
3对康复治疗教育的重视
本次改革提出了“手术在医院、康复在社区”的概念，这将有效缓解大医院床位紧张的问题，除需密切观察的重症术后病患将留院观察外，状态较好的病患术后治疗及恢复过程将更多的转移到社区医疗机构，这对社区医生的术后康复治疗能力提出了更高的要求[7]。术后治疗及恢复是手术过程的重要环节，其诊疗的有效性甚至是影响手术成败的关键因素，好的术后恢复治疗能够极大的提升手术效果，这也是医疗的共识。在社区术后恢复治疗过程中，需要医生具有较强的临床观察鉴别能力及医疗操作手法。由于没有大医院检查设备的支持，如何对术后病人的病情观察，康复程度的鉴别都是教育机构需要对学生重点教育的方面。此外恢复期患者的康复治疗还有很多操作工作需要完成，如拆线、换药、包扎、康复运动和按摩等。鉴于基层医疗单位的局限性，需要医生一专多能，具备较强的医疗操作能力来应对各式各样的处置操作。这就需要医学教育机构增加相应的教学时间，对学生进行标准的临床操作技能培训，并研究有效的教学方法，来有效提高学生的操作准确性和熟练程度。
4对人文关怀的重视及健康生活习惯的教育
本次改革提出了“签约家庭医生”的概念，并提出了“送医上门”“健康管家”等具体的操作构想，这不但加强了社区医生与患者之间的责任联系，还在服务上驱动社区医生建立走出诊所、到患者中间的服务意识。由于与患者之间长期的诊疗关系的确立，基层医生与患者的熟识程度将较大型医疗机构更深入，这就需要基层医生除为患者提供优质的医疗服务外，还需针对具体病情为患者提供的心理疏导及安抚，为患者建立乐观向上的生活态度，以配合治疗过程，提高治疗效果[8]。这就需要医学教育机构在教学过程中，提高人文关怀部分的比重，并适当增加心理学课程。在基层医生走出去，到患者居住、工作环境中，为患者送医上门的过程中，医生将不可避免的了解到患者的生活工作习惯，在此过程中，医生应敏锐的发现对患者健康有不利影响的不良环境和习惯，为患者提供积极的纠正建议，对管理区域患者的健康水平的提高做出努力。对此医学院校在教学过程中，应有重点的对学生进行疾病形成、环境影响等方面的教育。以上只是粗略的列出了医改向基层倾斜的政策下，对各医学教育的影响。在医疗改革越来越快，越来越细，中心越来越下移的过程中，各医学院校应审时度势、灵活应对，调整教学中心，扩展教学思路，紧跟改革步伐，为基层诊疗机构输送更多的适合基层环境的医疗人才，为医疗结构改革的有效实施提供有效的教学保证。
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关键词 基层医疗 卫生机构 财务管理
一、现阶段基层医疗卫生机构的特点
（一）基层卫生医疗服务机构的行业特点
（1）基层医疗卫生机构的是一种公益性的卫生医疗机构，它是不以营业为目的。基层医疗卫生机构的服务对象一般是农民，药品（除了中药）全部实行的是零差价进行售卖，在医疗的过程中只按照规定收取一定的医疗费用。基层医疗服务机构的收入主要是财政性质资金，它的运行资金是采取根据绩效考核目标的完成状况以及其管辖地区的人口数量来决定的，采取的形式是预拨款的形式。
（2）基层医疗卫生机构作为一种实体经营的机构，其自身必须要提高经营管理水平，用来保证其国有资产的保值增值。
（3）基层医疗卫生机构虽然属于基层机构但是也是属于关系到附近居民生命保障的重要民生机构。所以机构对于医护人员的医疗技术和医德作风也有着很高的要求，要求医护人员不断地对自身知识水平的不断提高，这就需要大量的资金投入来提高工作人员的福利和对医护人员进行不定期的培训。
（4）由于各方面的原因，比如说是经营性、地域性的原因，基层医疗卫生机构的医护人才资源还有医疗资源的配置十分不平衡，这就需要基层卫生单位获得更多的财政支持来提高新医改所带来的优越性和公平性
（二）基层医疗卫生机构的财务成本不断提高
造成机构成本的主要因素有：基层医疗卫生机构的人力成本增长较快，药品费用的居高不下，管理费用的不断提高。
（三）基层医疗卫生机构的财务实行独立核算
第一，基层医疗卫生机构进行独立账套核算，医疗机构具有保留业务经营的决策权还有资金使用权。
第二，单位进行必要的辅助核算，如不同科室进行不同的成本核算和奖金分配。
二、现阶段基础医疗机构财务管理出现的问题与表现
（一）财务人员整体的素质偏低，不能很好地适应当前形势
基层医疗卫生机构中的财务管理人员的素质明显偏低是属于大部分基层医疗卫生机构中普遍的问题。这就造成了在当前的形势下很难适应对于财会工作者的要求，尤其突出的是在一些乡镇的医疗机构中。具体来说就是他们的理论水平不高，现在的很多财务工作者都是从非医学专业中选的，他们中间的大多数并没有相关的文凭和相关的知识。也就导致他们没有进行过专业系统的培训，在新的会计制度下显得没有头绪，甚至有的人还不能熟练的运用电脑等辅助工具，由于各种原因他们不能进行充分的专业培训，很难胜任财务工作。
（二）缺乏针对财务人员的激励机制
在基础医疗机构当中，上层领导往往只是注意医院整个运转流程是否畅通，并不能看到财务这种单元化的部门，那么就忽略了财务人员的工作方式与工作态度，许多财务工作人员在工作时都缺乏竞争意识，一天的工作流程较为机械。因此，基础医疗机构的财务工作人员往往会缺乏工作的激情，不能在工作当中产生积极向上的良好心理。
（三）财务工作者缺乏责任感
存在于基层医疗卫生机构的另一大普遍问题就是工作人员对于法制观念相对于薄弱，甚至有些基层医疗机构完全不按照《会计法》进行执行，完全是按照其领导人的意愿进行财务的管理，从而掩盖住了真实的财务状况，这样就会在很大的程度上影响财务管理工作的正常运行。在有的医疗机构中，有时候会让一些护士来担任财务管理的工作，但是他们却没有进行任何专业系统的培训，缺乏法制观念，对财会工作没有很好地理解，更不用提对财务的监管工作了。
（四）内部控制规程称摆设
由于基层的卫生机构常会出现资金短缺的现象，多数的医疗人员都会从事多份工作。例如，医院会计担当档案管理员；出纳兼职总务科，有些科室的医疗人员担任药库管理员，这类现象在基层医疗机构当中已经屡见不鲜了。这类现象的出现就会导致医疗财务混乱，从内部开始瓦解整个医疗财务体系，长时间过后医疗财务的章程将不在受用，各种乱收费的现象会接连出现。
三、对于现阶段基层医疗卫生机构财务管理方面的建议
（一）在我国对基层医疗卫生机构的财务管理应该遵循的原则
（1）明确其主要的功能与任务。基层医疗卫生机构是在一定的服务范围、服务标准来承担医疗服务和政府规定的公共服务。
（2）进行合理的资源配置。基层医疗卫生机构的建立数量和规模以及医疗服务设施都应该有着合理的分配。
（3）综合配套设施的改进。在对国家药物制度和绩效工资制度的改革基础上应该对基层医疗卫生机构的用人制度，财务核算等项目进行全面的深化。
（4）建立有效的激励原则。逐步的建立并且完善政府的财政投入和医疗保险基金的补偿机制，提高约束和激励机制。充分调动基层医疗卫生单的服务积极性，努力从内部管理方面进行加强，从而降低服务成本。
（二）针对现阶段基层医疗卫生机构现状的解决办法
（1）保证会计信息的真实性和准确性。核算和预算工作对财务工作人员的会计审计能力要求较高，在对基层医疗机构的财务进行核算时，高准确性的核算结果对财务工作的顺利进行有着重要作用，会计信息的真实性和准确性避免了财务人员对财务的第二次计算，降低了财务核算的时间成本。
（2）对财务资金进行严格管理。基层医疗卫生机构应当成立相应的财务核算中心，在保证财政资金安全的同时，也方便对机构收支情况进行及时了解，从中发现问题并给予纠正。并且能够对机构的财政支出进行全程监督，有利于保证资金使用的有效性，降低了违规资金的使用率。
（3）建立有效的鼓励机制。针对基层医疗单位财务工作者工作积极性受到打击的这一现象，应该积极的建立完善的相关激励机制。这就需要对于基层医疗卫生单位的财会工作者进行职业道德的强化培训，提高他们的爱岗精神。在进行专业的培训时为了使一些年龄层次大的工作者更好地进行学习，最后通过职称考试。可以建立较为完善的表彰奖励制度。在基层的医疗卫生机构中做到奖罚分明，提高工作人员的工作积极性。
（4）加强法律意识。做到在基层医疗机构中领导带头学习好《会计法》和其相关的内容，增强法律意识，减少主观随意性，严格按照《会计法》的相关内容配备工作人员，达到完善监督机制，严格对财务进行管理的目的。
（作者单位为温州市数字城管信息中心）
参考文献
关键词:基层医疗 绩效工资 对策
人社部、财政部、卫生部《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》要求，公共卫生与基层医疗卫生事业单位(以下简称基层医疗卫生单位) 正式工作人员，自2009年10月1日起实施绩效工资。我国绝大多数省(市、区)也制定了实施意见，并对基层医疗卫生单位的基础设施建设、人员经费、运行经费作出了承诺。这一旨在提高医务人员工作的积极性、促进医疗工作事业均衡发展的“医疗新政”得到了不少叫好声的同时，也在实施过程中也出现了不少的“杂音”。基层医疗卫生单位实施绩效工资是收入分配制度改革的重要内容，通过改革逐步形成合理的绩效工资水平决定机制、完善的分配激励机制和健全的分配宏观调控机制，对于调动医务人员工作积极性，促进医疗卫生事业发展和提高公益服务水平具有重要意义。
一、基层医疗医卫生单位实施绩效工资的重要性
(一)基层医疗卫生单位实行绩效工资可促进基层卫生事业的发展
长期以来，大多数地方的基层医疗卫生单位，尤其是乡镇卫生院，生存困难，人员工资基本没有保障，难以留住人才，导致其服务能力不能满足人民群众卫生服务的需求，在基层医疗卫生单位实施绩效工资是改善这种状况的重要举措。中央财政和地方财政对基层医疗机构的基础设施建设、人员经费、运行经费进行了各种补贴和资助，但未来维持基层社区卫生服务机构自身的运转依然面临着巨大的挑战，因此需要对社区卫生服务模式、绩效考核等内在运行机制进行改革探索，使其在医疗市场上具有真正的竞争力和造血功能。在基层医疗卫生单位实行绩效工资充分体现了党中央和国务院对广大基层医疗卫生单位人员的关心和爱护，有利于深化医药卫生体制改革特别是基本药物制度的实施，有利于提高公共医疗卫生公益服务水平，有利于促进基层卫生事业的发展。
(二)基层医疗卫生单位实行绩效工资是提高基层医生待遇、留住人才的根本所在
基层医务人员工资待遇低，但低到什么程度，谁都不能给出准确答案。全国人大代表、河南省通许县大岗李乡苏刘庄村爱心诊所的马文芳医生给出了一个让人想象不到的回答，他说：虽然我现在是一名人大代表，也获得嘉奖无数，但我每个月的工资仅有500元，虽然我知道还有很多患者等着我，但为了维持生计，我不得不再种起自留地，因为我也需要生存。基层医务人员工资待遇普遍较低，这是造成基层医疗单位精英流失的主要原因。对于基层医疗单位而言，不管政府对基层医疗配备多么先进的医疗器械，留住医疗人才始终是发展的根本。试想如果因为待遇等问题，医务人员不愿意进社区，将带来一系列的恶性循环，只会延误基层医疗的发展时机。实施绩效工资改革，按照基层医生的才能和工作实效作为考核对象，有利于提高有医德和有医术的医务人员的工资水平，这是留住基层医疗单位人才的关键所在。
二、基层医疗卫生单位实施绩效工资的瓶颈所在
事实上，早在2006年，我国人事部便已《关于事业单位工作人员收入分配制度改革方案》，其中提及绩效工资必须能够体现工作人员的实绩与贡献。作为个人或组织分配依据的绩效工资，理应是对工作者的工作实绩与贡献作出真实反映，尤其注重依照绩效考核对个人业绩与劳动贡献以及机构运营效率进行衡量。但长期以来，我国事业单位绩效工资往往包含着体现地区差异及机构差异的地区津贴补与单位津贴补，其难以承担起全部公平性。
我国计划经济模式的时代，国家包工资的模式使基层医疗卫生单位产生供方市场所应有的弊端，比如，员工工作缺乏主动性和积极性，基层医疗卫生单位工作效率不高。加上改革开放后，基层医疗卫生单位的补偿政策发生变化，基层医疗卫生单位所获财政补助额并不能完全补偿业务支出，在相关政策框架范围内，基层医疗卫生单位虽能改变运营机制，却不得不着手内部分配制度改革事宜。此外，就当前现状分析，和绩效工资总量增长速度相比，基层医疗卫生单位自身总收入或者收支结余的增长速度难以调控绩效工资总量，进而不能对基层医疗卫生单位实施有效性控制。
三、基层医疗卫生单位实施绩效工资的有效对策
(一)基层医疗卫生单位顺利实施绩效工资，要处理好国家投入与基层医疗单位经费自营二者之间的关系
虽然目前各地都根据当地的实际情况加大了基层医疗单位的投入，并对基层医疗单位的基础设施建设、人员经费、运行经费作出了承诺。但由于各地经济水平的发展程度不一，即便中央及各地政府能够承担起现阶段基层医疗卫生服务体系建设“政绩式”改革所需要的大规模投入，但未来维持基层社区卫生服务单位自身的运转依然面临着巨大的挑战，政府不可能长期包办社区医疗卫生单位的一切。因此，需要对社区卫生服务模式、绩效考核等内在运行机制进行改革探索，使其在医疗市场上具有真正的竞争力和造血功能。
(二)基层医疗卫生单位顺利实施绩效工资，要做好以下“四个着力”
第一着力于公开、公平、公正。工资改革是深化医疗人事制度改革的重要环节，必须做到公开、公平、公正，一个标准，科学衡量。第二，着力于建立科学、完善的管理和考核制度。科学、完善的管理和考核制度是一个基层医疗卫生单位持续健康发展的前提和保障。严格执行以人为本的思想，无情考核，有情操作，充分激发广大基层医务工作人员干事创业的精神。第三，着力于向一线医生和重点医生人群(有突出贡献的医生)倾斜。要通过绩效工资改革，真正使干事的医生不伤心，使实干的医生不灰心，使劳心的医生不累心，使有能力的医生更有信心。让“多劳多得”和“医术就是力量”深入到每一个基层医生的心中。第四，着力于农村医疗卫生事业的发展。农村医疗是医疗卫生事业的重点，是推进医疗均衡的关键点。发展农村医疗，就要着力提高农村医生的收入和待遇。要通过绩效工资的改革，提高农村医生的收入水平，鼓励、吸引广大优秀医生献身农村
(三)基层医疗卫生单位顺利实施绩效工资，就要建立科学合理的考核方案
绩效工资实施的根本目标是调动医务人员工积极性，使岗位职责与医务人员的工作行为合为一体，通过绩效目标的制定落实基层医疗卫生单位的各项工作目标。制定科学合理的考核方案，是绩效工资能否成功实施的关键。要科学地推进基层医疗卫生单位绩效工资改革，就必须依照法律法规和政策文件办事，更重要的一点是，要坚持走民主化路线，建立完善的基层医疗单位职代会制度和论证听证等程序，使绩效工资方案真正成为基层医疗单位全体人员智慧的结晶。
(四)基层医疗卫生单位顺利实施绩效工资，关键还要看执行与督查的力度和实施效果如何
在各项绩效细则考核的过程中，不仅要严肃认真、客观公正，还要能够坚决避免人情关、面子关，坚持做到对事不对人，一把尺子量到底，用大家看得见的事实来说话，这样才能够让考核结果更加合理和规范，更具有说服力，真正地体现“绩效”的作用、价值和魅力。
在绩效考核的过程中，不仅要积极提倡一种奉献精神，有效提升每位医务人员的师德修养，做到顾大局、识大体，而且还要能够有效加强彼此工作之间的衔接，进一步优化医务人员之间的协调与配合，做到事事有人管，件件有落实，积极营造一个你追我赶的良好氛围。
俗话说：金杯银杯，不如老百姓的口碑。对于基层医疗卫生单位而言，社区老百姓的口碑才是最重要的绩效评价标准。在基层医疗卫生单位期末考评时，要考虑到到人民的情感所在，真正做到百姓的好医生来自于百姓的好口碑，好医生绩效工资来自于百姓口中的好医术和好医德。
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[关键词]基层医疗体制；AHM；TOPSIS；优化评估
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.06.134
[中图分类号]R195 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）06-0-01
0 引 言
近几年，国内针对农村居民就医行为的研究主要以居民群体或者全部住院患者为研究对象，缺乏针对基层医疗机构分布及数量的研究；且大部分研究仅分析了个体特征因素对就医机构选择行为或满意度的影响，缺乏对基层卫生服务体系整体的关注。因此，本文选取近十年我国基层医疗体系中的基层医疗机构数量为基础数据，对我国的基层医疗状况进行了评估。
1 研究过程及结论
本文以近十年各类基层医疗机构数量为基础，运用三角模糊数通过专家打分确定AHM的属性判断矩阵，调用TOPSIS求出各属性之间与理想值之间的距离，进而得到每一年的评价值C，比较C值大小，判定结果优劣。
在应用TOPSIS时结合指标的重要性，加之TOPSIS法本身具有的能充分利用样本资料反映信息的优点，使评价结果会更加合理、可信。因此，本文将属性AHM（Attribute Hierarchical Model）赋权法应用于TOPSIS法，评估我国的基层医疗体系。通过更全面、直观的数据，体现我国近十年基层医疗体系的总体建设情况，其主要包括以下三大步骤。
步骤1：确定基于三角模糊数的基层医疗体系下属性层次模型。
（1）经过对我国基层医疗建设情况的了解，确定以下8个指标，即社区卫生服务中心（站）、村卫生室、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科门诊部、卫生所和医务室、妇幼保健院以及急救中心（站）。
（2）确认评价8个指标的评语集。
（3）设计调查问卷，集结5位不同科室的专家对这8个指标的重要性程度进行评价。
（4）回收调查问卷后，根据模糊属性矩阵构造得出5位专家对不同指标的重要程度的判断矩阵。
步骤2：运用改进TOPSIS法对我国基层医疗体系状况逐年进行综合评价。
（1）使指标同趋势化，即使其评价指标均为同一趋势。
（2）指标无量纲化。将同趋势化的指标按公式进行归一化处理。
（3）根据各年度各项指标的归一化值得到最优值向量和最劣值向量，即有限方案中的最优方案与最劣方案为：
A+=（0.371 9，0.417 2，0.418 1，0.395 2，0.513 0，0.425 9，0.344 6，0.412 5），
A-=（0.186 0，0，0.233 3，0.2128 ，0.156 6，0.254 6，0.281 1，0.179 0）。
（4）分别计算各年度各项指标的归一化值与其对应指标最优方案和最劣方案的距离是S+和S-；再根据各年度的S+和S-，计算各年度评价指标与最优方案的接近程度Ci。
Ci在[0，1]之间取值，越接近1，表示该年度基层医疗建设情况越接近最优水平，反之，越接近0，表示该年度基层医疗建设情况越接近最劣水平。
步骤3：得出结论。
（1）为了对我国的基层医疗建设情况进行公正合理的评价，借鉴国内外研究成果，建立由基层医疗驻点、社区卫生服务中心、村卫生室和急救中心等8个指标构成的基层医疗体系评价指标，运用结合三角模糊数的AHM方法计算各指标的相对权重，运用TOPSIS方法对近十年我国的基层医疗体系建设情况进行评价和排序。
（2）为了减少主观原因造成对评价矩阵的影响，采用Delphi方法，使评价矩阵更加合理、更加切合实际。
（3）从评价结果以及排序情况看，我国的基层医疗体系建设逐年好转，由于2008年我国出台了医药卫生体制改革的总体方案，并推行试点工作，健全基层医疗卫生体系并对基层医疗体系的具体驻点进行了整合，故此，2007与2008年的排序结果出现波动。
（4）医改在实施过程中，强调试点先行，稳步推进，所以在2009年以后对基层医改的稳步推进中才会更加顺畅。把解决群众的看病就医突出问题与建立完善的基本制度体系结合起来，立足基层把握群众的根本利益，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。
