关键词：临床护理路径；常规护理；腹股沟疝；护理效果
腹股沟疝手术是临床上常见的外科手术，该手术患者住院时间较短，部分患者治疗过程中由于对疾病缺乏足够的了解，不能很好的理解该疾病的治疗方法、手段，再加上患者与医师缺乏必要的沟通，导致围术期患者心理波动较大，难以较好的配合医师工作。常规护理方法虽然能满足手术需要，但是手术缺乏针对性，难以满足每一位患者的实际需要[1-2]。近年来，卫生部颁布了临床路径的实施方案，要求单病种必须进入临床路径，严格按照指定的临床路径进行治疗和护理，从而进一步减少患者的住院天数和住院费用。近年来，临床护理路径在腹股沟疝患者中得到应用，且效果理想。该护理方法是一种比较优秀的护理模式，具有高效、经济、提升临床满意度等作用。为了探讨临床护理路径在腹股沟疝患者中的护理效果，选取2014年2月～2016年5月医院诊治的腹股沟疝患者60例，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014年2月～2016年5月医院诊治的腹股沟疝患者60例，根据护理措施不同将患者分为对照组和观察组各30例。对照组中，男17例，女13例，年龄6～75岁，平均年龄（37.6±2.3）岁；其中13例直疝，12例斜疝，3例双侧疝，2例复发疝。观察组中，男16例，女14例，年龄7～74岁，平均年龄（36.8±2.1）岁；其中11例直疝，13例斜疝，4例双侧疝，2例复发疝。入选患者均符合腹股沟疝临床诊断标准，且患者均经过检查得到确诊。本次临床诊断试验均经患者、家属同意，试验通过医院伦理会批准，患者临床资料差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组 采用常规方法护理方法。入院后告知患者腹股沟疝疾病相关知识，告知患者即将进行的治疗方法及治疗过程中的注意事项，让患者对疾病、治疗方案有所了解，提高患者治疗依从性和手术配合度。
1.2.2观察组 采用临床护理路径方法：①入院第1 d由责任护士向患者及家属宣传疾病相关知识，告知患者住院相关注意事项，从而与患者及家属建立良好的护患关系，向患者及家属转交临床护理路径，告知患者护理方法、目的等[3-5]。②入院第2 d采用图片方式向患者及家属宣传手术相关情况，如手术治疗的目的、手术的治疗方法、麻醉方式、术中注意事项等，告知患了解手术需要。手术当天，由术前访视的护士热情接待，细心为患者介绍手术环境消除患者的陌生感，消除患者内心的负性情绪，为患者讲解手术后的注意事项。③术后第1 d由病房护士将患者接回病房，耐心的与患者进行沟通、交流，了解患者的心理状况，并采取相应的心理护理[6]。手术后密切观察患者生命体征，对于出现恶心、疼痛及呕吐等患者应及时告知医师。④术后第2 d通过询问、观察了解患者夜间睡眠情况，针对患者睡眠的因素，及时给予相应的处理，了解临床护理路径中存在的问题，并及时处理。
1.3观察指标 ①观察两组患者平均住院时间、平均住院费用水平；②观察两组患者护理满意度。采用自拟问卷调查表对患者护理满意度进行评定，总分100分，评分≥90分为满意；评分在70～90分为一般；
1.4统计学分析 采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（x±s）表示，P
2结果
2.1两组患者平均住院时间、平均住院费用水平比较 观察组患者平均住院时间、平均住院费用，显著少于对照组（P
2.2两组患者护理满意度比较 观察组护理满意率为96.67%，显著高于对照组的76.67%（P
3讨论
大量研究结果表明，实施临床路径能够减少患者的住院天数和住院费用，提高患者对院方的满意率。该篇文章所的研究结果与相关文献报道具有一致性。腹股沟疝手术是临床上相对比较简单的手术，患者手术后恢复也相对较快，但是患者会经历一段时间的住院期。常规护理虽然能够满足手术需要，但是长期护理效果欠佳，难以达到预期的护理效果。近年来，临床护理路径在腹股沟疝患者中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组患者平均住院时间、平均住院费用，显著少于对照组（P
综上所述，与常规护理相比，腹股沟疝患者采用临床护理路径效果理想，能缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者满意率，值得推广应用。
参考文献：
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[摘要] 目的 探针对性护理对接受无张力疝修补术治疗的腹股沟斜疝术后患者的临床影响。方法 方便选取2015年1月―2016年6月间该院接受无张力疝修补术治疗的60例腹股沟斜疝患者，采用随机数表法分为观察组（30例，术后接受针对性护理）、对照组（30例，术后接受常规护理）。出院时，对比两组患者的护理质量评分及并发症率；术后随访6个月，比较两组患者疝复发率。结果 观察组护理质量总评分为（55.7±7.4）分，显著高于对照组的（48.3±5.6）分（P
[关键词] 腹股沟斜疝；无张力疝修补术；针对性护理；观察
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0143-03
Study on Postoperative Nursing of Tension-free Hernia Repair in Treatment of Indirect Inguinal Hernia
LI Cui-lian
Department of Surgery， Sheyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yancheng， Jiangsu Province， 224300 China
[Abstract] Objective To study the clinical effect of targeted nursing on patients with indirect inguinal hernia treated with tension-free hernia repair. Methods 60 cases of patients with indirect inguinal hernia admitted treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were convenient selected and divided into two groups with 30 cases in each， the observation group adopted the targeted nursing after operation， while the control group adopted the routine nursing after operation， after discharge， the nursing quality score and complication rate were compared between the two groups， and recurrence of hernia was compared between the two groups after 6-month follow-up after operation. Results The total score of nursing quality in the observation group was obviously higher than that in the control group[（55.7±7.4）points vs （48.3±5.6）points]， in addition， the complication rate after operation and recurrence rate in the observation group were obviously lower than those in the control group（10.0%， 3.3% vs 33.3%， 20.0%）（P
[Key words] Indirect inguinal hernia； Tension-free hernia repair； Targeted nursing； observation
腹股沟疝属普外科多发病，相关流行病学调查数据显示，正常人群腹股沟疝的发病率约为1‰～5‰，其中，腹股沟斜疝患者数约占腹股沟疝总患者数的95%[1]。手术是治疗腹股沟斜疝的主要手段，近年来，无张力疝修补术因其并发症率低、复发率低等特点，已经取代传统疝修补术成为腹股沟斜疝的首选治疗方法。相关报道指出，无张力疝修补术术后1月内的疝复发率
1 资料c方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的腹股沟斜疝患者60例。纳入条件：经视诊、触诊及咳嗽冲击试验检查，研究对象的临床症状及表现符合腹股沟疝的临床诊断标准；均经影像学检查证实为右侧腹股沟斜疝；所选患者均接受无张力疝修补术治疗及住院护理。排除拒绝参与试验者；出院后随访时间不足6个月及合并恶性肿瘤者。采用随机数字表法将60例分为两组，观察组30例术后给予针对性护理，该组男26例，女4例；年龄43～73岁，平均（55.8±4.7）岁；病程0.5～18.0年，平均（2.1±0.7）年；合并糖尿病3例，慢性支气管炎2例。对照组30例术后给予常规护理，该组男27例，女3例；年龄42～74岁，平均（55.6±3.8）岁；病程0.4～15.0年，平均（2.0±0.5）年；合并糖尿病2例、慢性支气管炎2例。两组患者的年龄、性别、病程、合并症等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 护理方法
两组患者均采用无张力疝修补术治疗，具体手术步骤包括：实施麻醉，作腹股沟斜切口，切开腹外斜肌腱膜和外环，暴露疝囊，置入补片，缝合精索孔的远端裂口完成人工内环，复位精索等[5]，并在术后分别按照如下要求给予护理。
（1）对照组：接受常规护理，包括日常生活护理、基础护理、术后观察、通风消毒、清洁病房等内容。
（2）观察组：在常规护理基础上，采取如下针对性护理措施。①强化术后观察、访视。术后48 h，护士应对患者进行密切的监护，密切观察患者呼吸、心率、血压、体温、精神状态、排尿、大便情况；应注意保暖、保证排尿及大便通畅[6-7]。②针对性切口护理。无张力疝修补术后患者切口容易出现疼痛、出血甚至感染情况；首先，应对护士进行护理技巧及要点的培训，要求护士每日至少对切口及周围皮肤消毒及清洁1次；其次，应加强患者宣教，嘱患者翻身时应注意保护切口，指导患者如何控制咳嗽力度、如何有效排痰，以免肺部感染及震裂切口[8]；术后12～24 h内对患者切口实施沙袋压迫止血，并密切观察患者切口状态，保证敷料始终处于干燥、清洁状态；③针对性饮食护理。术后6～12 h内患者可摄入流质、半流质食物，术后24 h可进普食；护士应充分尊重患者饮食习惯，在清淡、易消化、高维生素、少食多餐的饮食原则基础上，帮助患者制定个性化饮食计划，以促进患者康复。④针对性心理干预及健康指导。护士应密切关注患者的情绪变化，主动与患者沟通，采取倾听法、转移法等干预方法缓解患者压力及不良情绪，增强患者治疗信心及治疗依从度[10]；在出院前对患者进行健康教育、使其掌握自我护理方法，嘱患者在出现便秘、切口不适等情况下，应及时返院复查。
1.3 评价指标
（1）护理质量评分：参照围术期护理质量考核、评分标准，在出院时采用问卷调查的形式评价其护理质量情况，问卷内容包括病情观察及并发症预防（20分）、病房维护及管理（20分）、护理操作及技巧（20分），优秀：51～60分；良好：40～50分；尚可：35～39分；未达标：
（2）并发症率：观察并统计两组患者在住院期间出现的尿潴留、切口疼痛、出血及静脉血栓等并发症事件，并发症应参照患者主诉、医师观察及检查结果作出综合判断。
（3）疝复发率：患者出院6个月后，嘱患者返院复查，具体检查项目包括影像学检查、触诊、视诊、手法回纳、咳嗽冲击试验等，若患者主诉症状符合腹股沟疝诊断标准，并经B超、X线平片等影像学检查结果证实出现腹股沟斜疝，则确定为疝复发。腹股沟疝一般符合如下B超影像学特点：①筋膜缺损；②腹压增加后疝囊突出、直径增大；③疝囊内有蠕动肠袢；④依据疝口位置、疝囊突出路径、腹壁血管与疝囊的位置关系可区分直疝或斜疝[11]。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，该研究涉及资料经K-S检验符合正态分布，计数资料表示为[n（%）]，组间比较采用χ2检验，计量资料表示为（x±s），组间比较采用独立样本t检验，P
2 结果
2.1 两组护理质量评分对比
两组患者护理质量评分对比情况，观察组病情观察及并发症预防、护理操作及技巧、病房维护及管理3个分项及总体护理质量评分均显著高于对照组（P
2.2 两组围术期并发症率对比
两组患者围术期并发症情况，观察组并发症率为10.0%，显著低于对照组33.3%（P
2.3 两组疝复发率对比
两组患者在术后均活6个月随访，其中观察组疝复发率为3.3%（1/30），对照组疝复发率为20.0%（6/30），观察组的疝复发率明显低于对照组（χ2=4.043，P=0.044
3 讨论
腹股沟斜疝是腹股沟疝的最常见类型，该病可严重影响患者的正常生活及工作 [12]。无张力疝修补术是临床应用最为广泛的腹股沟斜疝治疗术式，该术式具有适应性好、手术简单、安全性高、疝复发率低、术后恢复快等优点[13]；然而，也有研究指出，无张力疝修补术术后尿潴留、切口疼痛等并发症一直居高不下，且该术式中、远期复发率也不尽理想 [14]。因此，如何通过针对性、个体化的护理干预减低无张力疝修补术后并发症及复发率，对确保手术效果，改善患者预后，提高临床护理质量具有重要意义。
该研究在无张力疝修补术后对患者施以强化术后观察及访视、针对性切口护理、针对性饮食护理、针对性心理干预及健康指导，结果显示，观察组护理质量总评分相关高于对照组（P
综上所述，在无张力疝修补术后对患者施以针对性护理干预，有助于促进术后康复、提高护理质量、降低疝复发率及并发症率，值得临床应用。
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关键词：腹股沟疝 术后复发 原因
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0255-01
腹股沟疝是普外最常见的疾病之一，目前临床上的治疗立法有：疝带治疗和手术治疗。疝带疗法适用于1岁以内的婴儿和年老体弱或患有其他重症不能施行手术者。而手术治疗是最佳的治疗方法。目前腹股沟疝复发率在4%左右，但也有高达10%的报道，复发时间多在术后一年左右。直疝复发率比斜疝复发率高5-8倍之多。其原因有多方面的，我总结了我科自2002年到2006年间247例腹股沟疝的患者中11例术后复发的原因，有助于降低腹股沟疝的复发率。
1 临床资料
1.1 一般资料。收集了2002年到2006年间我科手术治疗的腹股沟疝患者247例的术前情况，手术方法，术后并发症及1-4年内随访结果等完整可供分析的病历和本科的复诊记录和重新手术的记录。
1.2 5年间我科共手术治疗247例腹股沟疝患者，其中腹股沟斜疝的患者239例，平均年龄在14.78岁，男性为222例（单侧患者213例，双侧者为9例，单侧并嵌顿者20例，术前合并有肺炎者3例，合并有肝硬化腹水者2例，合并有阴囊湿疹者1例，合并有慢性支气管炎患者7例）女性为17例，（其中单侧者为15例，单侧并嵌顿者1例，双侧者为2例，1例术前合并有肺炎并有嵌顿者外其他无合并症）。247例患者中腹股沟直疝患者有8例均为男性患者，平均年龄为53.12岁，均为单侧直疝，术前除有3例合并有慢性支气管炎外均无明显合并症。
1.3 手术方法。对247例腹股沟疝患者根据个人情况，分别采用单纯疝囊切除高位结扎术及疝囊切除高位结扎修补术。（修补的方法有Fergusoni法、Bassini法、Mcvay法及Shouldice法）。一般对婴幼儿腹股沟斜疝采取单纯疝囊切除高位结扎术，对247例患者中有96例，平均年龄在2.45岁的患儿用了此种术式，其中4例为双侧腹股沟斜疝患者，9例为单侧嵌顿性斜疝无肠坏死表现。对腹股沟管后壁尚健全的儿童和青少年小型斜疝的71例患者，平均年龄在7.98岁的患者采取了Fergusoni法术式，其中2例为双侧，3例为单侧嵌顿性腹股沟斜疝无肠坏死现象。对腹壁严重薄弱的成人，老年人和复发疝患者24例平均年龄为61.33岁的患者采取了Mcvay法术式。其中有2例并有肝硬化腹水，并且1例双侧腹股沟斜疝患者，5例为单侧嵌顿性腹股沟斜疝患者无肠坏死现象。对3例平均年龄为62.2岁的老年单侧腹股沟直疝患者及21例平均年龄为25.8岁的腹股沟斜疝患者采取了Shouldice法。
1.4 以上247例患者资料都参考患者住院时的病历记录，平均年龄记录按直接计算法和频数表加权计算法。
2 结果
对以上247例患者术后1-4年进行随访，发现有11例术后复发（其中包括1例58岁的右侧腹股沟斜疝合并有肝硬化腹水的男性患者为我院护士的家属在术后第3个月死亡）。根据临床资料及手术后随访对11例术后复发患者的手术方式，手术前后伴随疾病及复发时间总结如下：
9例腹股沟斜疝术后复发患者中，有4例采用单纯疝囊切除高位结扎术，其中1例术前合并有阴囊湿疹末得到治疗后进行手术，术后并发切口感染手术后第8天复发，1例术后第10天开始就进行剧烈活动外，其他的2例无明显复发的原因，4例术后复发的时间在11个月左右。有2例老年男性患者术前合并有慢性支气管炎末得到控制后采取了Mcvay法术式，术后由于咳嗽分别在1年4个月与2年1个月复发。2例腹股沟直疝的老年患者均术前合并有慢性支气管炎，末得到控制的情况下采用了Shouldice法修补，术后由于咳嗽分别在1年8个月和1年10个月复发。
247例腹股沟疝患者术后1—4年随访和复诊有11例患者复发，复发率为4.45%，其中9例为腹股沟斜疝患者，斜疝的复发率为3.72%，2例为腹股沟直疝患者，术后复发率为25%，腹股沟斜疝和直疝的复发率比为6∶1，平均术后复发时间为术后1年2个月。
3 讨论
造成腹股沟疝术后复发的原因很多，作者以对以上11例复发原因进行了人分析结合目前研究总结以下四个方面的原因：
3.1 术前末能彻底控制合并症，术前末能控制引起腹内压增高的合并症。如：老年慢性支气管炎、吸烟者咳嗽、前列腺增生、包茎排尿困难的疾病及腹腔内恶性肿瘤等疾病。
3.2 手术技术上的错误。如：术者的基本功不扎实，缝合打结时造成滑结，缝合张力过大而术后腹内压增高的情况下滑结脱落修补外裂开，结扎疝囊位置不够高位，不在疝囊颈部结扎，疝囊颈部荷包缝合松开；用可吸收的线（肠线）作修补腹股沟管的缝合,修补的间隙相隔过宽。选择的术式不当，如成人斜疝，特别是老年人的直疝时选择仅加强腹股沟管前壁的Fergusoni法，甚至只作单纯的疝囊高位结扎术，没有采用任何的修补术式，或在采用Mcvay术式时没有找到耻骨梳韧带，术中缝合韧带腱膜时缝针穿越同一纤维间隙，造成术后撕裂，或张力过大术的修补处裂开。术中损伤髂腹下神经或（和）髂腹肌沟神经造成局部肌肉萎缩而加重腹壁的薄弱性。
3.3 术前诊断上的失误，术前不明确斜疝和直疝并存的诊断，术中单纯作了一种疝的修补术，而另一种疝术后继续存在。
3.4 术后并发感染及手术后休息不当等，术后出现切口血肿、感染和其它包括增加腹压的上术疾病，术后短时间内休息不当，参加重体力劳动、举重、婴儿啼哭、怀孕、呕吐等。
对腹股沟疝患者为了避免术后复发，要从多方面考虑，并选择适当的时候和合适的手术方式，积极治疗术后并发症和术后适当的休息，有助于降低腹股沟疝术后复发率。
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[关键词] 女性；婴幼儿；腹股沟嵌顿疝；卵巢
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）17-0044-04
The analysis of female infants with incarcerated inguinal hernia and experience of its diagnosis and treatment
GONG Sheng YUAN Xiaoqi LI Yong ZHU Jianming
Department of Pediatric Surgery， Ningbo Women & Children's Hospital， Ningbo 315012， China
[Abstract] Objective To discuss the characteristics of female infants with incarcerated inguinal hernia analysis and experience of its diagnosis and treatment. Methods Retrospective analysis clinical data from Jan 2007 to Oct 2015 treated surgicalcases of 48 female infants with incarcerated inguinal hernia. Results All the infants had been done exploratory surgery of inguinal hernia， 3 cases of them were omentum incarcerated， 7 cases of them were the last ileum or appendix incarcerated， 38 cases of them were ovary and oviduct incarcerated， among these 14 cases of them had already ischemic necrosis of ovary. All the cases had no relapse of inguinal hernia after the operation. Conclusion Ultrasound has major clinical significance to judge the contents of female with incarcerated inguinal hernia and whether it is alive. According to the female's special anatomical structure， clinical features and the content of inguinal hernia， it is nessary to do surgical treatment of inguinal hernia as soon as possible， to avoid serious consequences if it is incarcerated.
[Key words] Female； Infant； Incarceration of inguinal hernia； Ovary
腹股沟疝是小儿外科的常见病，不少出生后即可发现，以婴幼儿多见，男性多于女性，右侧多于左侧，单侧多于双侧。腹腔脏器进入疝囊后不能还纳而停留在疝囊内即形成腹股沟嵌顿疝，是小儿腹股沟斜疝最常见的并发症[1]。女性患儿虽然发病率低于男性，但是由于其特殊的解剖结构，疝内容物嵌顿的发生率高于男性。其内容物除了肠管、大网膜外，多为输卵管及卵巢，甚至子宫，发生嵌顿后往往出现内容物血运障碍而坏死，引起严重的后果。本文回顾性分析了本院自2007年1月～2015年10月之间我院48例女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝患儿经急诊手术治疗的临床资料，探讨其临床特点和诊治体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院自2007年1月～2015年10月间收治的女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝手术病例共48例，发病年龄22 d～18个月，中位年龄5个月；诊断标准：发现腹股沟区肿块不可自行回纳，并排除其他原因如囊肿、炎症等所引起的腹股沟区肿块，且所有病例均未行手法回纳或手法回纳失败，由本院急诊收治入院，经急诊手术证实为腹股沟嵌顿疝。嵌顿疝发生于左侧15例（31.3%），发生于右侧33例（68.7%），其中有3例为双侧腹股沟斜疝，右侧发生嵌顿；嵌顿时间3 h～6 d，其中>12 h 28例。
1.2临床表现
所有病例均发现有腹股沟区肿块不可回纳，其中14例腹股沟区皮肤红肿，伴有压痛。10例有恶心呕吐的表现，呕吐物为胃内容物或胆汁样液体。18例有阵发性哭吵不安、拒奶的表现。38例有白细胞和C反应蛋白升高。所有病例术前均经彩色多普勒超声检查，提示患侧腹股沟区皮下异常回声。38例提示类圆形或椭圆形包块内呈多囊状无回声区，包块上方可见条索状组织由内环口连接入腹腔，且同侧腹腔内未探及附件，再经多普勒血流频谱分析，提示14例腹股沟区皮下肿块未见血流回声信号，24例腹股沟区皮下肿块可见血流回声信号。7例提示肠管样回声，与腹腔相通。3例提示不均质回声，混杂血流信号。
1.3 治疗方法
所有病例入院后均急诊在气管插管全麻+骶管麻醉下行腹股沟探查术。取患侧腹股沟斜切口，逐层切开后，从远端打开疝囊。了解疝囊内容物并判断其活性，若判断有困难时，可先打开腹外斜腱膜，松解疝囊颈，并用温盐水湿敷其内容物15 min后再次判断。若内容物已坏死，则需将坏死部分切除，若活性良好，则将其回纳入腹腔。若术中发现为滑动性疝，则需先游离、回纳滑出的脏器，并重新缝合疝囊壁，构建一个完整的疝囊。所有病例均需将疝囊高位结扎，修补腹股沟管，关闭外环口。
2 结果
在48例手术患儿中，发现7例（14.58%）为末段回肠或盲肠嵌顿，肠管无明显坏死，均顺利回纳入腹腔。3例（6.25%）为大网膜嵌顿，且与疝囊壁粘连，故术中将嵌顿粘连的大网膜切除。38例（79.17%）为输卵管和卵巢嵌顿，其中14例（29.17%）已出现卵巢缺血坏死，故将坏死卵巢切除，24例发现卵巢、输卵管充血肿胀明显，尚未出现缺血性坏死。在14例发生卵巢缺血坏死的病例中，其中7例（14.58%）出现了360°～720°附件扭转，4例（8.33%）合并卵巢囊肿，且合并卵巢囊肿的病例均发生附件扭转坏死。12例（25.00%）为滑动性疝，疝囊壁的一部分为输卵管和卵巢的血管蒂，其中3例（6.25%）为输卵管伞端构成疝囊壁。所有病例均行疝囊高位结扎及腹股沟管修补。术后患儿住院5～8 d，恢复情况良好。3例（6.25%）因对侧腹股沟斜疝，再次来院行腹腔镜手术治疗。术后随访1～6个月，均恢复情况良好，未出现腹股沟斜疝复发的情况。
3 讨论
嵌顿疝是腹股沟疝常见的并发症，国内统计发病率约占17%，嵌顿疝约82%发生在右侧，67%发生在1岁以内，且发生年龄越小生命危险越大[1]。Niedzielski等[2]对1582例小儿腹股沟斜疝进行研究显示9.7%发生嵌顿。女性腹股沟斜疝并不多见，根据大样本量临床统计，6321例腹股沟斜疝患者中，男性占94%，而女性只占6%[3]。但女性患儿由于其特殊的解剖结构和疝囊内容物特点，不但嵌顿疝发生率远高于男性，而且嵌顿后导致内容物坏死的可能性也远高于男性。
3.1 解剖结构特点
腹股沟管是胚胎时期形成的正常的解剖裂隙。胚胎 3个月时，腹膜于腹股沟内环处形成一憩室样突起，男性为鞘状突，女性又名为Nuck管，该管伴随起自子宫角止于大的子宫圆韧带下降，其形成机制与男性下降途径类似[4，5]。女性Nuck管多在孕8月时闭合[6]。不过仍有一部分出生后尚未闭合。子宫圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭窄，所以女性婴幼儿腹股沟斜疝的发生率远比男性婴幼儿低。但女性腹股沟斜疝的内容物除肠管、大网膜外，多为卵巢及输卵管[7]。当腹内压突然增高时，这些脏器容易从内环口突出，由于内环口相当狭小，且女性婴幼儿的输卵管及卵巢在解剖结构上非常接近腹股沟管内环口，故疝入的卵巢等往往不能自行还纳而嵌顿[8]。且年龄越小，发生的可能性越大。
3.2 临床特点
3.2.1 年龄特点 在本组病例中，年龄
3.2.2 病史及体征 如果是肠管嵌顿往往有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻的临床表现，消化道症状明显，且查体可发现腹股沟区异常增大肿块，诊断并不难。而女性嵌顿性斜疝内容物往往以附件居多，本文中高达79.17%，症状和体征并不明显，患儿家属往往以患儿哭闹不安或无意中发现腹股沟区肿块来院就诊，对于前者就需要临床接诊医生仔细查体，注意是否有腹股沟嵌顿疝可能，避免漏诊后引起严重后果。
3.2.3 诊断及鉴别诊断 对于典型的女性嵌顿性斜疝，诊断并不难，发现腹股沟区肿块不可回纳是其特征性的表现。但仍需注意与Nuck囊肿、子宫圆韧带囊肿、腹股沟淋巴结炎、腹股沟区感染相鉴别。对于前两者，一般认为透光试验是有效的鉴别方法，但笔者根据临床经验认为应特别注意假阳性的可能，本文中有4例入院查体时发现透光试验为阳性，但经彩超检查和手术证实为腹股沟嵌顿疝，其内容物为卵巢，分析可能的原因为卵巢嵌顿后导致局部水肿，渗出，且婴幼儿卵巢较小，周围均被液体包裹，故透光试验表现为假阳性。因此，对于有怀疑的腹股沟区囊肿建议行彩超检查以判断其内容物性质，一旦发现有异常，仍应积极行腹股沟探查术，以避免其内容物一旦坏死所引起的严重后果。对于后两者，由于有局部炎症的表现，应特别注意其局部的红肿热痛及与腹股沟管的关系，并通过仔细的询问家属病史而进行鉴别，对于局部有脓肿形成时应积极切排引流。
3.2.4 辅助检查 彩色多普勒超声检查对于女性嵌顿性斜疝患儿具有方便、快捷、诊断符合率高等特点，具有很高的诊断价值，临床上应该作为首选的检查方法。当发现类圆形或椭圆形异常包块回声，内呈多囊状无回声区，包块上方可见条索状组织由内环口连接入腹腔，同时对比腹腔内两侧附件情况，发现患侧附件缺失，即可作出嵌顿疝内容物为附件的诊断，再经多普勒血流频谱分析，了解其卵巢的血供情况[11，12]。超声检查对于判断嵌顿疝的内容物及其活性准确性较高，对于指导手术、判断预后有积极意义[13]。对于超声检查仍无法做出诊断的患儿，可考虑行CT检查。由于CT检查前需要镇静，且检查时间较长，费用昂贵，故不作为常规的检查方式。
3.3治疗特点
3.3.1 手法回纳 一般认为女性嵌顿性斜疝其内容物往往为卵巢或输卵管，不易复位且易发生坏死，故不宜行手法回纳。但笔者根据手法回纳的经验，女性嵌顿性斜疝也可试行手法回纳，但需严格把握回纳指征：①嵌顿时间
3.3.2 手术治疗 目前女性嵌顿性斜疝的手术方式主要有两大类：①常规手术，即经腹股沟区将嵌顿疝松解并行疝囊高位结扎。取腹股沟斜切口，打开疝囊，判断其内容物活性，若肠管或附件已坏死，需及时将其切除，若无异常，则打开腹股沟管，将疝内容物回纳入腹腔，并将疝囊高位结扎，重建内环口。这种手术方式具有简单、易掌握、时间短的优点。本组所有病例均行此手术，且恢复良好，无斜疝复发。②腹腔镜辅助下手术治疗。可以考虑麻醉后在腹腔镜监视下行手法回纳，由于麻醉后肌肉松弛，手法回纳较容易，且在镜头监视下可直观的判断其内容物的活性，成功后可立即行疝囊高位结扎术。同时也有助于发现对侧隐匿性斜疝。该手术具有创伤小，恢复快、复发率低等优点，将来有很好的发展优势[15-18]。
3.4疝内容物特点
3.4.1 滑动性疝 由于女性患儿特殊的解剖结构，悬韧带的活动度较大，卵巢和输卵管易滑入疝囊并与其粘连，故疝囊壁的一部分往往由输卵管和卵巢的血管蒂组成，本组病例中高达25.00%。也有文献报道约40%女性斜疝为滑动性疝[19]。女性滑动性疝有如下特点：①包块易突出也易自行回纳，肿块不大。②外环口大而松弛，有时可明显感觉触及卵巢。③易发生嵌顿，嵌顿时局部症状较重而全身症状较轻。对于怀疑由滑动性疝引起的嵌顿疝，手术中打开疝囊时应特别注意避免损伤滑入的脏器。
3.4.2 附件扭转 本组病例中有14例出现因嵌顿疝所导致的卵巢缺血坏死，其中有7例出现了360°～720°附件扭转。分析可能的原因为外力推送附件通过腹股沟管进入疝囊，由于内环口狭窄和卵巢进入疝囊后的牵拉作用，导致该处卵巢蒂血管和输卵管相对固定，而卵巢在疝囊内活动度良好，易发生扭转而导致缺血坏死。
3.4.3 合并卵巢囊肿 卵巢囊肿一般分为肿瘤性和非肿瘤性。非肿瘤性的卵巢囊肿在各个年龄段均可发生。6个月以内的女婴，主要是卵巢功能性卵泡囊肿，由于来自母体的垂体促性腺激素及胎盘分泌高水平雌激素、HCG等刺激卵泡形成的，而青春前期和青春期的女童则由雌激素水平不稳定导致的[20-26]。一般认为女婴的功能性卵泡囊肿在3～4个月时随着激素水平的下降有可能消失，不必处理。合并有囊肿的卵巢明显增大，一旦通过内环口进入疝囊，极难回纳，而且易发生扭转坏死。本组中4例存在卵巢囊肿的患儿，嵌顿后均出现了附件的扭转坏死。当患儿合并存在卵巢囊肿和腹股沟斜疝时，应尽早行手术治疗腹股沟斜疝，以避免潜在的风险。
综上所述，女性婴幼儿腹股沟嵌顿疝虽较男性少，但临床上并不鲜见。彩色多普勒超声检查对于判断疝囊内容物及其活性有重大的临床意义，根据女性特殊的解剖结构、临床特点和疝内容物的特点，应尽量早期行手术治疗腹股沟斜疝而避免其一旦发生嵌顿所带来的严重后果。
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【关键词】腹股沟嵌顿疝；无张力修补术
文章编号：1009-5519（2008）13-1945-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
无张力疝修补术以其复发率低、术后疼痛轻、恢复快等优点已成为择期腹股沟疝修补的主要术式。我院6年间对46例腹股沟嵌顿疝患者施行了嵌顿松解加无张力修补术治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2001年1月~2006年12月于我院住确诊为腹股沟嵌顿疝的46例患者，男40例，女6例，年龄16~85岁，平均（58.4±
25.3）岁，其中≥65岁19例。股疝3例，直疝5例，斜疝38例(含双侧斜疝2例)。嵌顿时间2~48 h，平均时间（13.3±11.8） h。合并症：高血压3例，前列腺增生1例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病（COPD）9例，高血压病8例，低蛋白血症2例，肝功能失代偿大量腹水2例。嵌顿物：小肠32例（69.6％），其中并小肠坏死10例（31.3％），大网膜9例（19.6％），腹膜外脂肪4例（8.7％），结肠1例（2.2％）。
1.2 治疗方法：所有患者术前均行心电图、胸片、血尿常规、凝血功能和肝肾功等检查，≥65岁及COPD者行血气分析。2例肝功能失代偿大量腹水者术前给予白蛋白，有高血压病和糖尿病患者术前将血压及血糖降至正常值上限。除3例患者因心肺功能差而予全麻外，其余均在硬膜外麻醉下行嵌顿松解和无张力修补术，视患者状况而决定是否用网塞加补片还是仅用补片。取腹股沟疝常规切口，包括嵌顿疝囊最高点，在切开疝囊时四周用盐水纱布保护，边吸引疝囊内的渗出物，边向内环方向打开，以最快的速度松解内环，解除嵌顿防嵌顿松解时内容物滑入腹腔，仔细检查疝内容物，若为肠管，应观察肠壁颜色、肠蠕动、系膜血管搏动情况，注意避免漏诊“W”形小肠嵌顿。疑肠供血不佳，即用温热盐水外敷、系膜血管根部注射利多卡因等处理方法。若判断肠管已坏死，则应予果断切除，作肠吻合。疝囊大者，远端旷置，创面止血应彻底。疝囊颈部高位游离后，预留3 cm左右的疝囊用3-0可吸收线连续缝合关闭疝囊。反复用氯化钠、甲硝唑液冲洗创面，术者更换手套，完成无张力材料填充+修补。固定填充物时用不吸收丝线。疝囊大、渗出多或肠切除者，在补片上方置一根负压球引流管从患侧阴囊底部引出。术后积极抗感染处理，引流管可在48~96 h内拔除。
2 结果
无张力修补术手术时间为30~180 min，平均（65.8±35.3） min，46例患者中无一例手术死亡，并发呼吸道感染4例（8.7％），尿潴留6例（13.0％），伤口感染2例（4.34％），阴囊血肿1例（2.2％），伤口硬结22例（47.8％），异物感16例（34.8％）。因技术的改进， 在伤口硬结22例中，前3年为14/21例(66.7％)，后3年为8/25例(32.0％)；在异物感16例中，前3年为10/21例（47.6％），后3年为6/25例 (24.0％)；切口慢性疼痛2例（4.3％），疼痛点于局封后症状基本缓解；伤口感染的2例均为肠坏死、创面污染严重者，经切口引流、积极抗感染后愈合；1例阴囊血肿者于阴囊上切开引流后血肿消退；其他并发症均经对症处理后好转，无一例取出补片。恢复自主活动时间24-48h，平均时间为（29.6±18.2）h。住院天数5~18d，平均（7.5±12.5）d。随访6个月~6年，2例患者失访，随访率为95.7％，余下病例随访至今无一例复发，3例患者分别在术后18个月、24个月、38个月因其他原因死亡。
3 讨论
因便秘、前列腺肥大、慢性阻塞性肺疾病、腹膜腹肌等因素使腹压增高，很易嵌顿，一旦嵌顿，即须手术处理。其原则：嵌顿松解，并视创面状况决定是否做修补。无张力疝修补术的优点是术后疼痛轻、恢复快、复发率低，克服了传统修补术的缺陷。当疝嵌顿时，周围组织因充血、水肿而变得更加脆弱，若再将其按照传统的方法强行拉合，造成更高的张力，导致术后剧烈疼痛和高复发率。国内印慨等[1]报道了17例充填式无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用，取得了与择期手术相同的效果，而未增加手术死亡率及伤口感染率。Necmi等[2]将102例腹股沟嵌顿疝患者分成小肠切除和不切除两组，切除组中有44％用补片行无张力修补，认为切口感染与肠切除有关，未发现与修补方法有关。本组46例腹股沟嵌顿疝患者行无张力修补术后随访6个月~6年，无一例死亡、复发和取出补片。本组患者恢复自主活动时间平均为29.6 h，而传统修补后一般为72 h左右。2例伤口感染患者，均为肠坏死而做切除吻合者，经积极的保守治疗后伤口愈合，与吴慧萍等[3]报道的结果相似。为此，本文认为无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝治疗中可行，并有以下心得：（1）术前应充分准备：术前除常规检查外，对≥65岁以上及COPD者应做血气分析，必要时请内科医师会诊。糖尿病和肝硬化腹水患者，应快速控制血糖、及时输注白蛋白等处理。（2）术中保护创面，尽量减少污染：打开疝囊时，四周用棉垫垫好，准备好吸引器在切口处，以免切开疝囊的渗出液外溢造成污染；在松解嵌顿的疝内容物或肠切除吻合后肠段回纳入腹和完成内环口重建后，创面用氯化钠及甲硝唑液冲洗，再予修补。（3）准确判断肠管的活力。内环松解时，应能容一手指为宜。有利于检查嵌顿物两侧组织，注意检查嵌顿肠段远近端一定距离的肠段有无坏死，以免漏诊W型疝。（4）高位游离疝囊，分离内环口腹膜与腹横筋膜，即建立“真”疝环对充填式无张力疝修补术尤其重要，因唯有在建立了“真”疝环，才能确立缺损范围，也就找到了能够牢固固定网塞的坚实组织。本组术后并发症，以手术部位的异物感、硬结发生率较高，可能与异物刺激造成组织增生有关。笔者的经验是：游离疝囊时，远端疝囊可予旷置，彻底止血，可减少切口硬结和阴囊浆液性肿，近端成型为一个可纳一个大号网塞的小疝囊使充填物不高出内环口，将部分内瓣去掉或剪短，并将外瓣固定在内环口四周坚韧的组织上。（6）对疝囊大，渗出多，嵌顿内容物时间长或坏死，应引流。引流管为单腔闭式，放在精索下、补片上，若为斜疝则从患侧阴囊底部引出。
笔者认为无张力疝修补术同样适用于腹股沟嵌顿疝，但对内环口较小，嵌顿物较多者，嵌顿时间应在24h内才可修补，对疝内容物严重坏死感染者应慎重，不予考虑无张力修补。
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【关键词】 小儿；腹股沟斜疝；外科治疗
腹股沟斜疝是儿童常见病、多发病，随着人们健康意识的提高和社会医疗保障的逐渐完善，斜疝的治疗时机正逐渐趋于低龄化。我院自2003年1月～ 2008年12月开展小切口手术治疗儿童斜疝，取得了满意疗效，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿共32例，男24例，女8例，年龄2天～6岁，平均3.5岁，其中新生儿1例，1～3岁的小婴儿12例，占总数的37.5％，右侧23例，左侧7例，双侧2例。巨大疝2例，滑动疝5例，Richter疝1例。年龄最小25天。手术时间15～45 min，平均25 min。
1.2 诊断 根据父母的叙述和医生的查体，一般可明确诊断，但应注意双侧疝及合并隐睾存在。
1.3 手术方法 均采用氯胺酮全麻，取腹股沟皮纹横切口长约1～1.5 cm，切开皮肤、皮下组织，于外环处找到精索（不必暴露和切开腹外斜肌腱膜），顺提睾肌纹切开，于精索血管内前方找到疝囊并游离至高位（以腹膜外脂肪为标志），4号或双1号丝线结扎加贯穿缝扎。女性疝患儿则于外环体表投影处找到提睾样肌肉组织，打开后找到疝囊，然后同前处理。巨大疝患儿往往疝囊直径>10 cm且内环口宽大，虽不易嵌顿，但随着疝囊的日益增大将增加手术的难度并可能导致复发几率升高，对此类病例我们除了常规高位处理疝囊颈外，还加强、缩小内环处，方法是按Marcy法间断缝合或“8”字或半荷包缝腹横筋膜［1］；如远端疝囊特别长则除以上处理外，宜于远端稍行电灼破坏并 “开窗”，以免形成积液，创窝仔细止血后对拢提睾肌，缝合皮下层，6岁以下儿童切口以生物胶粘合保护，以免尿液污染。
2 结果
术后患侧阴囊水肿3例，其中1～3岁的小婴儿1例，占总发生量的33.3％。多在术后3天左右好转，1周内消退。多为男性双侧斜疝患儿，经再手术后治愈。未发生血肿及医源性隐睾。
3 讨论
一般认为，小儿腹股沟斜疝是先天形成的，胎儿鞘状突随睾丸下降时未闭合而成为疝囊，婴儿出生后由于哭闹、咳嗽等原因，使腹内压升高，肠管或其他内脏经内环、腹股沟管和外环疝入而发病，由于右侧睾丸下降较左侧慢，因此右侧先天性斜疝较多［2］。本组右侧与左侧比为3.2∶1，但双侧同时出现亦较常见，本组2例占6.25％。因此诊断一侧斜疝时，一定要注意对侧情况，必要时同时处理，避免二次麻醉及手术。本组有1例行一侧疝术后1个月以上因对侧嵌顿疝而手术，另外，Richter疝嵌入肠管较少，加以肥胖，一定仔细触诊并与腹透、超声相结合，患儿有血便史注意与肠套叠相鉴别。本组年龄最小的25天的患儿是因为多次发生嵌顿才决定提前手术。当然该病治疗应属择期性手术，以选择适当时机为宜。体弱多病易患上呼吸道感染的小儿，长期咳嗽使疝发作频繁，家长要求治疗的心情常较迫切，应说服家长，先治疗原有疾病，再选择合适时机手术。患有严重疾病如心脏病、肺结核病的患儿应暂缓手术。术后阴囊水肿发生率较高，考虑有如下因素所致：患儿组织娇嫩，局部血运丰富，此特点尤以新生儿疝及小婴儿疝为甚；分离创面广泛；未对影响睾丸、精索血液回流的局部解剖给予足够重视。在总结和思考后我们认为除了应该更加注意操作轻柔和尽量减少剥离面外，还应特别重视小儿精索血管是较散在地紧贴在疝囊边上的这一解剖特点，尽可能地将精索血管游离到距结扎线>0.5 cm处，效果满意。腹腔镜下疝修补术已广泛运用于成人，为创造足够的手术视野和操作空间，腹腔镜需要数个切口，手术时间延长及相应的麻醉时间延长，这些都是要考虑的因素，因此在婴儿和儿童中此微创技术的使用仍然受到限制。由于婴儿和儿童腹股沟斜疝可经小切口在20～30 min内完成，几乎无死亡率且恢复快，在婴儿和儿童中腹腔镜修补术几乎没有优势［3］。但是医学技术日新月异，已有同道以5 mm腹腔镜 “一孔法”治疗小儿斜疝并获良效［4］，值得我们进一步学习和研究。
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【关键词】 腹股沟疝，加速康复外科
【中图分类号】 R656.2
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0202-02
自从20世纪90年代开始，随着医疗技术水平的提高和医疗器械的快速发展，传统外科发生了历史性的变革；加之人们对围手术期病人的病理生理认识的深入，一些新的治疗理念被用于外科领域，如加速康复外科（fast track surgery）、日间手术[ambulatory(day) surgery]等。在基层医院，由于硬件和病员数量、病种等条件限制，以加速康复外科理念的应用最为常见。下面结合我们多年腹股沟疝手术中应用加速康复外科理念的实践介绍一些体会:
一、 腹股沟疝手术加速康复外科治疗概述
2001年丹麦外科医生Kehlet率先提出了加速康复外科的概念：在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。包括以下几个重要内容：(1) 手术前向病人详细介绍住院环境、疾病及其治疗过程、出院后的注意事项等内容，消除病人对医院和手术治疗的陌生和恐惧感；(2) 更好的麻醉、止痛及采用微创或创伤最小的手术方式以减少手术应激反应、疼痛及不适反应， (3) 强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养；（4）适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措施。它包括了一些比传统方法更有效的围手术处理的方法，通过这些方法，加速康复外科可以缩短住院时间，减少术后心、肺、血栓形成及感染等并发症。 为了能够成功实现手术病人的快速康复，良好完善的组织实施是其成功的重要前提，加速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、外科护士，也包括病人及其家属的积极参与。目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展得最为成功，但其理念可应用于各类手术病人的治疗中[1]。
1989年Lichtenstein提出了无张力疝修补术的概念和方法,随着不断的发展和完善,Lichtenstein手术已成为当今腹股沟疝修补术的“金标准”[2] ，术式也日趋简化、完善。在发达国家及地区腹股沟疝日间手术已开展多年[3]，现在绝大多数腹股沟疝病人采用日间手术治疗[4] ，手术例数不断增加，并且仍在不断发展。因为社会因素制约，在我国基层医院开展腹股沟疝日间手术不太可行，但在其外科治疗中应用加速康复外科理念是现实可行的。借鉴国外和国内一些医院的经验，经过我们多年的临床实践，最终形成了腹股沟疝加速康复手术治疗模式。
现已可以证实这种模式有如下优点：减少腹股沟疝病人住院时间，方便了病人，避免了院内感染发生；手术后病人即可下地行走，减少并发症的发生；病人术后在家休养有利于减轻精神紧张，方便家人照顾，有助康复；住院治疗费用低；充分利用了医院资源，提高了床位的使用率，增加了病床的周转率；
二、我院腹股沟疝加速康复手术条件及流程：
自2007年3月至2010年10月，我院采用加速康复手术模式治疗腹股沟疝病人127例，效果很好。
1．病员入选条件[5]：
（1）年龄18周岁以上。
（2）ASA分级中Ⅰ级、Ⅱ级病人。Ⅰ级：病人没有全身性疾病，仅有局部的病理改变，Ⅱ级 ：病人有轻度到中度脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好。
（3）无凝血障碍。
（4）无精神疾病。
（5）参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝分型标准[6]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝。
2．手术流程：
⑴在门诊确诊后，对加速康复手术治疗模式的病人，门诊行术前血尿常规、生化及心电图、腹部彩超等必要检查。
⑵由有经验的疝外科医生对病人进行术前评估，为符合手术条件的病人安排手术，完成术前准备。同时对病人及其家属作围手术期相关知识宣教。
⑶病人手术前15分钟肌注小剂量镇静药，可有效的缓解病人焦虑情绪；采用0.89%罗哌卡因及1%利多卡因配置的局麻液约25ml进行局部浸润加阻滞麻醉；无张力疝修补技术安全可靠；由有经验技术熟练医生实施手术。术中吸氧，静脉输液，心电监护，确保随时监测病情变化。
⑷术毕患者平卧1-2小时。血压心律正常，切口无渗血，无头晕恶心，无腹痛腹胀，饮水后无不适，即可恢复简单日常活动。
⑸下床活动时须有家属陪伴，其后病情变化随时可向医生咨询。
⑹术前1h、术后6h及24h分别静脉推注1.5g头孢呋辛，术后两小时起予独一味软胶囊1.8g口服，每日三次，共三天。
（7）手术后48h出院，术后一周门诊复诊。
该组病人中，年龄60岁以上为105例（其中两例为脑血管意外后遗期病员，六例为双侧疝），占总病例数82.7%，术中及术后均未出现心脑血管并发症，病人均步行离院。病人手术后2h正常饮食，每日步行活动，主要不适是腹股沟区轻微疼痛不适和紧绷感，但对生活质量无明显影响。术后仅有1例男性病员发生尿潴留，占总病例数的0.7%，考虑与其原有前列腺增生症相关，术后经导尿缓解。术后未见切口感染、静脉血栓等并发症。
三、腹股沟疝加速康复手术治疗模式注意事项
腹股沟疝病人以老年人居多，常常伴有心、肺、脑血管疾病、糖尿病、良性前列腺增生症等，故加速康复手术治疗模式治疗腹股沟疝要注意以下问题：
(1)术前与病人详细沟通，告知手术计划以寻求病人合作，术前舒缓紧张情绪，术中配合咳嗽动作以方便寻找疝囊和观察修补效果; 术后还可以对同病房或病区的病员进行“言传身教”，以促使更多病员接受加速康复治疗模式；
(2)适当的术前心肺慢性疾病及前列腺疾病的治疗，尤其是慢性咳嗽、前列腺增生等可导致腹压长期持续增高的慢性疾患;
(3)局麻手术：我们选用罗哌卡因及利多卡因配置局麻液，是利用利多卡因起效快、弥散广、穿透能力强；罗哌卡因作用时间长、感觉―运动阻滞分离度大，清除率高，心脏毒性低的优点，从而达到节省麻醉等待时间，不影响腹肌力量，术中咳嗽后方便寻找疝囊、检验修补效果和术后长期镇痛的目的。局麻手术还降低了麻醉风险和难度，避免腰硬麻醉术后恶心呕吐、低血压、尿潴留等发生率；另外，局麻还具有操作简便、经济等优点。
(4)采用无张力修补技术。无张力疝修补术以“短、平、快”为其特点,减少了住院手术患者的许多程序。我们推荐Modified kugel补片，只要选用合适大小的补片，平片可以不作为常规使用，且这种腹膜前无张力修补所需缝合固定针数少，可以简化手术过程，缩短手术时间。手术使用可吸收缝线，切口皮内缝合，可以减少术野感染机率、切口疤痕美观，缩短在院时间，并增加病员的手术满意度;
(5)术中必须保护好髂腹股沟神经和髂腹下神经，并保留合适大小的内环和外环，尽量不损伤外环以下部位的精索组织，以减少术后疼痛和阴囊水肿、血肿等并发症发生机率;
(6) 因为手术使用植入性产品，且如若发生感染，带来后果较严重。我们推荐围手术期短时间预防性使用抗生素，且术中必须严格掌握无菌操作原则、彻底止血，术后使用独一味软胶囊的目的是中西药结合，减少术后切口渗血并辅助镇痛，从而减轻应激反应，利于患者术后早期下床和口服营养[1]; 术后尽可能减少不必要的补液，以减轻患者心脏容量负荷，并为术后早期下床活动提供客观支持。
(7)护理在加速康复外科中具有重要地位，尤其是手术后早期康复期心理护理。重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。由于在我国，休息被认为是术后康复的重要手段。故而围手术期心理护理尤为显得重要，术后长时间卧床休息将增加肌肉丢失，降低肌肉强度，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉淤滞及血栓形成[1]。应想方设法增加病人术后的活动，但前提条件是充分地止痛。 术后护理需要很好地计划与组织，制定护理计划表，动员患者和家属参与，确定每天的康复治疗目标。
(8)出院标准：切口愈合良好，无出血、感染征象；无明显疼痛不适感；进食固体饮食；无需静脉补液；可自由活动；病人愿意并希望回家。
总而言之，加速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此入院时就应当告知患者诊疗计划和出院标准。为增加病人安全及满意度，术后定期随访是必要的。 需要强调的是，缩短住院时间并非加速康复外科治疗的目的，加速康复外科主要是通过控制围手术期病人的病理生理学和心理反应，达到促进病人康复的目的。它要求医疗机构提供高效优质的医疗服务，减少并发症，提供更好的预后，而不仅仅是减少医疗费用和早期出院。
腹股沟疝加速康复手术模式在国内有很大的发展空间，实施中要重视安全与质量，严格遵循手术适应症，根据病情、医疗条件来决定是否选择加速康复手术。 相信不久的将来，腹股沟疝日间手术也将能在我国得到普及。
参考文献
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关键词：无张力疝修补术；腹股沟疝；并发症
腹股沟疝指的是患者腹腔内脏器经过腹股沟区的缺损向体表突出而形成的疝，也就是俗称的"疝气"[1]。在腹外疝当中，最常见的就是腹股沟疝，所占比例达到了92%以上，临床上发现腹股沟疝多发于患者身体的右侧，且在中老年男性和婴幼儿人群中多发[2]。通常位于大腿根部，或呈椭圆形，或呈梨形，有时肿块会落入阴囊，在腹压增大时发病。在本次研究，旨在探讨该手术治疗的效果及总结并发症的诊治体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年10月～2014年10月我院收治的腹股沟疝患者共120例，其中，男99例，女21例；年龄在21～74岁，平均年龄为（42.8±8.3）岁；病程为5个月～15年，平均病程为（7.8±1.2）年。120例患者中有94例为腹股沟斜疝，其余26例为腹股沟直疝，且均在单侧。根据腹壁学组腹股沟疝和中华外科学会疝的分型标准，11例为Ⅰ型疝，42例为Ⅱ型疝，54例为Ⅲ型疝，13例为Ⅳ型疝[3]。患者分为观察组与对照组，观察组65例患者，对照组55例患者，两组患者的年龄、职业、病情等一般资料无显著差异（P>0.05），有可比性。
1.2方法 对照组患者采用开放式腹股沟疝无张力修补手术。观察组患者采用充填式无张力疝修补术：患者进行连续硬膜外麻醉，将耻骨结节与腹部沟韧带的中点上方的连线处作为手术的切口，并分离精索，沿着精索上端游离疝囊，沿着精索下段游离至耻骨结节。行高位结扎，并在距离疝囊颈部的3～5cm处将疝囊离断，接着将成型的疝囊和伞状的填充物的尖端进行缝合，注意只需缝合一针，然后从环口处塞入填充物，注意保持内环口边缘和底部的平齐，再缝合大概6针左右进行固定。确认已充分止血，可在腹股沟精索的后方放置成型的网片，保证圆韧带或精索能够从网片的缺孔处通过，接着将网片铺放平整，与腹股沟联合肌腱和韧带进行缝合固定，行电凝止血，然后逐层关闭切口。
手术后所有患者均接受抗感染治疗，并制动卧床休息。
1.3评价指标 手术后对两组患者进行为期6个月的随访，将对照组和观察组患者的临床治疗效果和并发症发生率进行对比。显效标准：患者的病灶修复良好，且临床症状完全消失，并无复发；有效标准：患者的病灶有所修复，主要症状明显减轻，随访6个月内无复发；无效标准：患者的病灶修复质量差，主要症状没有改善，甚至出现加重。
1.4统计学分析 本研究数据以SPSS18.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较以t检验；计数资料的比较经χ2检验，以P
2 结果
经过治疗，对照组和观察组的患者病情均有好转。通过对本次研究进行观察统计发现，观察组患者的治疗有效率显著高于对照组，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，P均
3 讨论
腹股沟疝通常是因为腹横筋膜缺损或者结构薄弱，导致体内的脏器能够通过腹股沟缺损处向体表突出，该病在中老年男性和婴幼儿人群中多发[4]。研究发现，中老年男性由于合并了支气管炎、肺心病等慢性疾病，导致腹内压逐渐升高，因此腹部的组织会出现衰退，从而导致缺损而引发腹部沟疝的出现；而婴幼儿可能是由于腹内斜肌和腹横肌还没有发育完全，因此腹股沟疝的发病率较高[5]。在临床治疗中，手术修补是主要的治疗方式，而无张力疝修补术的概念在上个世纪80年代末期由美国的外科医师首次提出。本研究的结果证实，无张力疝修补术的治疗有效率为93.8%，患者的并发症发生率为7.7%。
观察组患者出现的主要术后并发症包括切口软组织红肿、手术区疼痛以及尿潴留、阴囊积液等，必须进行针对性诊治。对于切口软组织红肿，通常是由于切口感染出现的炎性反应引起，因此应使用沾有乙醇的无菌纱布对患者伤口进行湿敷，2～3次/d，连续湿敷5d左右，并在此过程中给予适量的抗生素进行治疗。对于手术区疼痛，主要可能是因为补片过大，对患者精索产生了压迫，从而造成疼痛出现，因此在放置补片时，应根据患者的实际情况对补片进行剪修，同时要保护好髂腹股沟神经和神经束，才能有效地避免手术区疼痛的出现[6]。尿潴留的出现通常和术中麻醉有关，部分患者由于不适应仰卧位的排尿，因此护理人员应协助患者适当变换，并使用热毛巾对其腹部进行热敷，严重者可留置尿管。研究中出现尿潴留的患者大部分在经过热敷后能够自行排尿，其余患者在留置了尿管3d后基本痊愈。而针对阴囊积液这一并发症，通常是因为在手术中损伤了血管，引发出血，从而造成阴囊积血或者积液。可经B超检查对患者进行穿刺，抽出积血或积液，并对阴囊进行24h的热敷，连续热敷3d症状会自行消失。值得注意的是，阴囊积液或肿胀通常发生在较大阴囊疝当中，因此对于这类患者，应保证手术中的充分、彻底止血，并放置引流条，在手术后对创口进行5min左右的压迫止血，同时连续2～3d将阴囊垫高，可以有效地防止阴囊积液或肿胀的发生。
综上所述，在腹股沟疝患者的治疗过程中，使用无张力疝修补术，能够有效促进患者恢复，降低并发症的发生率，而且操作简单、复发率低，可显著提高患者的生活质量，值得推广应用。
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