【关键词】 甲状腺功能亢进症;围手术期;护理
甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见病，女性发病率高于男性，其治疗方法包括抗甲状腺药物、手术治疗。手术治疗在甲亢的治疗中占有重要的地位。我院2008年1月～2008年11月实施甲亢手术110例，取得了良好的疗效，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组110例中，男性35例，女性75例，年龄17～49岁，平均36岁。全组均有明显的甲亢症状，110例有甲状腺肿大，T3、T4值均增高，术后病理检查确诊：原发性甲亢95例，继发性甲亢15例。均采用全身麻醉，行双侧甲状腺次全切术。本组无手术死亡，无术后出血和一过性甲状旁腺功能低下，术后出现甲状腺危象1例。
2 护理体会
2.1 术前护理
充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的关键。
2.1.1 心理护理
手术前后保持良好的心理状态是保证手术成功的前提之一。甲亢患者情绪不稳定，易躁、易怒、多虑等。针对患者的心理状态和对疾病知识的需求，向患者介绍手术医师和手术室情况，说明手术治疗的优点及有关疾病知识，解除患者的恐惧心理，使之主动配合治疗。安排通风良好、安静的休息环境，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。
2.1.2 术前用药
及时、准确的术前用药是按时做好术前准备、如期手术的重要前提，也是患者术中术后安全的重要保证。因此，必须遵照医嘱保证患者及时、准确用药。口服药一定看服到口，由于碘剂的特殊味道或对口腔粘膜的刺激，护士可帮患者把碘剂滴在面包上，使其易于接受。碘剂从3滴开始逐日逐次增加1滴至15滴维持至基础代谢率正常，术前3天改服碘剂每次3ml，每天3次。通过对110列甲亢患者的对比观察发现术前6小时再加服碘剂3ml，明显降低了术后甲亢危象的发生。加服心得安的患者，必须在规定时间按时口服，护士可把患者服药的时间和剂量详细记录在护理病历中，并严格交接班。如术前一天早晨根据患者心率情况决定是否加服心得安，因此严密观察并准确记录心率等生命体征变化尤为重要。
2.1.3 严格执行核对、交接制度
为确保手术如期进行，术前一日责任护士做好各项术前准备并检查各项常规检查报告单，如：血常规、肝功能、肾功能、术前五项、血型报告单等是否齐全。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
术毕回病室后取平卧位，待血压平稳后可取半卧位以利于呼吸及分泌物外流，在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。应注意切勿暴力转动颈部，以免结扎线脱落，导致出血。术后24h给予切口冰敷指导病人深呼吸、有效咳嗽，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
2.2.2 饮食与营养
术后病人清醒即可给予少量温凉水，若无呛咳。误咽等不适可逐步过渡到半流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血，以后逐步过渡到半流质和软食，鼓励病人少量多餐，加强营养，促进切口愈合，并可给予含漱液漱口，加强口腔护理。
2.2.3 术后呼吸困难和窒息护理
这是甲状腺切除术后最危急的并发症，多发生于术后24～48 h内，如不及时发现和处理，可能导致患者窒息死亡。常见原因有伤口内出血、喉头水肿、双侧喉返神经损伤和气管软化塌陷，故患者术后出现颈部压迫感、进行性呼吸困难、憋气、烦躁、多汗、心率增快，应予以密切注意。术后患者床旁常规放置气管切开包、吸痰器、氧气筒及急救药物。一但出现血肿压迫或气管塌陷，须立即进行床旁抢救，吸氧，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则行气管切开。
2.2.4 甲状腺危象的护理
本组甲状腺危象1例，甲状腺危象是甲亢患者术后所特有的一种严重并发症，关于甲状腺危象的发生，近年来认为与肾上腺皮质功能相对不足有关，多发生于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制着。表现为术后12～36 h内，患者出现高热(＞39℃)，脉率常在每分钟120次以上，烦躁、谵妄或昏迷，常伴有呕吐或水泻，危象发生后，如不及时抢救，患者可迅速死亡。一旦发生危象应立即报告医生并进行抢救，包括吸氧、镇静、降温、静脉输入大量葡萄糖液，口服卢戈液3～5 ml，肾上腺皮质激素应用，氢化可的松每日200～400mg，分次静滴，以拮抗应急反应，并可口服心得安40～80 mg.
2.2.5 手足搐搦的护理
手术中误切了甲状旁腺或损伤了旁腺的血运则可引起甲状旁腺功能低下，常发生于手术后1～7天，轻者仅有面部及手足麻木感，重者可发生面肌和手足搐搦，并发作多次。严重可发生喉或膈肌痉挛引起窒息死亡，发生手足搐搦时，应适当减少肉蛋奶类食品的摄入，因其含磷较多，影响钙的吸收，抽搐发作时可静脉注射10％葡萄糖酸钙10～20 ml，症状轻者可口服钙剂。症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。
2.2.6 引流管的护理
手术野常放置引流管引流24～48h便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血。保持引流管的固定通畅及引流球处于负压状态，观察引流液的色、质、量，做好记录。
2.2.7 特殊药物的应用
甲亢病人术后继续服用复方碘化甲溶液3～5ml，每日3次。3日后以每次15滴开始，逐日逐次减少1滴至3滴维持，直至病情平稳。
关键词：甲亢 中医护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0305-02
甲状腺功能亢进症指因多种原因导致的甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征，简称甲亢。西医认为甲亢病的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系，其中以自身免疫因素最为重要，但是，甲状腺自身免疫的发生，发展过程迄今尚不清楚。其诱发因素有感染、外伤、精神刺激、过度疲劳等。
从中医辨证角度，甲亢可分为初、中、后三期（程益春[1]、赵孔华[2]等），初期多实，病势急，以火热亢盛为主，气郁及气阴耗损为辅；中期虚实并见，中期病势渐缓，以气壅痰瘀胶结为主，以痰凝血瘀多见；后期为虚中挟实，后期病势缓，病情轻重不一，但均以气血耗伤、损伤心肝肾之为主。
因此，从中医辩证出发，甲亢病人的护理，有以下几个重点：
1 环境调护
保持病房内空气清新，环境安静，室内光线暗淡柔和，温度应保持在18～22度，湿度50～60%，保持安静，避免突然的高声，噪音干扰，避免高辐射家电的使用，要求病人关闭手机，少用电脑，远离电磁炉微波炉，治疗、护理过程中做到“四轻”。
2 情志调护
情志调护：情志失调如思虑过度、抑郁等常为本病的诱因之一，而本病高代谢对情绪产生影响，易亢奋，哭笑难控，更有早期病人对病情本身产生焦虑，后期病人因心悸眼突等原因造成负面情绪，恶性循环，加重病情。早期的病人的情志护理有助于消除诱因。护理人员对病人多加关心体贴，给予心理疏导，根据患者不同的情况，因人施护，并正确引导，给病人心理支持使其病情稳定，消除焦虑，烦躁不安，易怒恐惧等不良情绪。
3 健康教育
3.1 起居有节。根据病情，指导适当运动，增强体质，病情稳定后选择正确的活动方式，如散步、太极拳、游泳等。避免激烈刺激的运动。
指导患者起居有常，保证健康的睡眠。中医认为昼为阳夜为阴，夜眠则阳入于阴，而子时（23时-1时）为血入于肝之时，此时休息有利于益阴养血。现代人因生活及工作原因，常熬夜，甚至夜饮，彻夜不眠，导致阴气损耗，阳气无所依附而阳气妄动，甚至浮阳于上，逆于生理，是本病之大忌。日出而作，日落而息，遵循生理，使阴气足而阳有所附，使病因得消，而药能得效。
3.2 畅达情志。指导患者避免恼怒忧思等不良刺激，避免高强度高压力工作，训练自我控制能力，开拓心胸眼界，同时指导亲属要体谅病情，尽量避免各种可能导致患者精神紧张的因素。
4 饮食调护
在甲亢调养过程中，患者的饮食尤其重要。因为甲亢病人由于代谢亢进，营养物质需求明显增加，应多吃容易消化吸收的高蛋白食物，如腐竹、乳类、蘑菇、蛋类等；年轻患者还需多吃脂肪类食物，乳类蛋类及植物果仁类，如花生、核桃、果仁、芝麻等。多吃含维生素丰富的水果、蔬菜。避免进食油炸类烧烤类等食品。少吃辛辣，如辣椒、葱、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海带、海虾、海鱼等。尽量不吸烟，不饮酒，少喝浓茶，咖啡。而黄福立[3]等研究许多中草药及其活性成分具有良好的治疗甲亢的作用。如龟板，生地黄，熟地黄等药物，是常用食材，能有效降低体内T3、T4水平，增加体重，改善阴虚症状。
4.1 早中期病人的饮食调护。早中期病人多以火热夹郁夹痰为主，故喜食辛香之味，辛香能散，以开气郁痰结。但辛香之品，多属温热，使火气上炎，损耗阴液。亦有病人因内有火热，大食苦寒之物，导致脾胃损伤，生化不足，加重病情。或有病人因食量增而过多进食肥腻之物而致使痰湿内生，更使气机难条。
此类病人，饮食宜以辛凉，佐以酸甘。辛凉泻火，酸甘养阴。例如生地、石斛、麦冬、、薄荷、香菇、雪梨、雪耳、乌梅等。
4.2 中后期病人的饮食调护。中后期病人以虚热为主，多有肝肾心之亏损，临床常见病人食温则燥，饮不解渴，以为热证，大食苦寒，反见病情加重。此时饮食上应以润养为主，以甘润之品补肾养阴填精，但应适当健脾以防食积痰结。如芝麻、桑椹、熟地、淮山、黄精、花胶、龟板等。
5 总结
总体来说为甲亢病人以阳气亢阳气妄动阴液不足为主要病机，阳病治阴，故护理以平和舒缓为主要原则，根据每个病人的病程不同，发病特点不同，以上方面各有侧重，但总以宁心静养，调畅情志，舒适起居，饮食有节为主，达到阴阳平衡，缩短病程，减少并发症，降低复发机率的目标。
参考文献
[1] 王洪泉.程益春教授治疗甲亢临证经验选粹[J].实用中医内科杂志，2003，17（3）：162
甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
我科自2007年12月至2009年12月共为42例甲亢病人行外科手术治疗，现将病人术前、术后护理体会总结如下：
1 临床资料
本组病人共42例，其中男4例，女38李，年龄最小17岁，年龄最大63岁，其中原发性甲亢33例，继发性甲亢8例，手术后复发性甲亢1例，经医护人员精心治疗与护理，患者术后无一例并发症发生，均痊愈出院。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 甲亢病人多数有焦虑、急躁、多语、失眠、易激动、怕热、多汗及发怒等情况，所以护理人员要了解病人的心理状态，有针对性地与病人沟通，与病人建立良好的护患关系，消除病人的顾虑和恐惧心理，对于精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂。做各项检查和操作前，应向病人解释目的和过程，耐心解答病人提出的疑问，减轻其心理压力，使其积极配合治疗，以最佳心理状态迎接手术。
2.1.2 一般护理
1) 饮食护理 病人可进高热量、高蛋白质、富含维生素的食物，补充足够液体摄入以补充出汗等丢失的水分，禁止饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。
2）体位训练 术前教会病人头低肩高体位，每日练习用软枕垫高肩部数次，以适应术中颈部过伸的体位。
3）完善术前各种检查对于甲亢或甲状腺巨大肿块病人还应包括颈部摄片、心脏的检查、喉镜检查、基础代谢率的测定（测定应在清晨、空腹、完全安静状况下进行）、神经肌肉应激性的检查、术前必须做血清T3 、T4化验以测定甲状腺功能。
2.1.3 用药护理 药物降低基础代谢率是术前准备的重要环节
1）服用碘剂 碘剂作用是抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，预防术后甲状腺危象的发生。碘剂还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小、变硬，有利于手术。服药2-3周后甲亢症状得到基本控制，即可手术。甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日三次口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此计量。
2）也可先服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术。
3）少数病人服用碘剂2周后症状改善不明显，可同时服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停服硫脲类药物，再继续单独服用碘剂1-2周后手术。服药期间严密观察药物的不良反应与效果。
2.1.4眼睛护理 对于原发性甲亢突眼病人，注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可带黑眼罩或用油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损而发生溃疡，半卧位可减轻眼部充血。
2.1.5 术前准备 嘱病人戒烟，以避免术后咳嗽而诱发出血，教会病人正确深呼吸、有效咳嗽及咳痰的方法。术前12小时禁食，6小时禁水。术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。
2.2 术后护理
2.1.1一般护理
1）饮食 病人全麻清醒后可饮用少量温水或凉水，观察有无咳嗽、误咽等现象，若无不适，可给微温流质饮食，术后2～3天可给予半流食，以后逐步过渡到普食。
2）体位和活动 病人全麻清醒后血压平稳取半卧位，有利于呼吸和切口引流，24小时内给予切口沙袋压迫，起身活动、咳嗽时可用手固定颈部，减少颈部活动，避免剧烈咳嗽、呕吐、说话过多，以消除出血诱因。
2.2.2 病情观察
1）监测生命体征 术后行心电、血压、血氧、呼吸、体温监测，一旦病人脉率过快、体温升高、呼吸困难，应警惕甲状腺危象的发生，及时通知医生积极处理。
2）观察切口渗血情况 注意颈部有无肿胀，及时更换敷料并记录出血量。
3）观察并记录引流液的量、颜色和性状，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落。
4) 观察病人有无声音嘶哑及手足搐溺。
5) 观察病人进食流质饮食后有无呛咳或误咽。
2.2.3 疼痛护理 病人切口疼痛可遵医嘱及时应用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。
2.2.4 用药护理 甲亢病人术后遵医嘱继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共一周左右，或每日三次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴至病情平稳。
2.2.5 并发症的护理
1) 术后呼吸困难和窒息 为术后最危急的并发症，常发生于术后48小时内。常见原因为切口内出血形成水肿压迫气管、痰液阻塞气道、喉头水肿及气管塌陷、双侧喉返神经损伤、严重的甲状旁腺损伤，术后应协助患者翻身、咳痰、做深呼吸，保持呼吸道通畅。一旦出现呼吸困难应立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，除去血肿。若呼吸困难仍无改善，立即行气管切开术。
2) 喉返神经损伤 表现为声音嘶哑、失音、呼吸困难甚至窒息，发生后可应用促神经恢复药物、针灸、理疗等，一侧损伤可由对侧代偿，一般6个月内发音可好转，双侧损伤则需要做气管切开，以后进行手术修补。
3) 甲状旁腺损伤 可引起手足搐溺，指导病人限制肉类、乳品和蛋类食品，以减少钙的排出，多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。如抽搐发作，立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml.，以解除痉挛。
4) 甲状腺危象 甲状腺危象多发生在术后12～48小时内，为甲亢的严重并发症，主要表现为高热（T>39℃）、脉搏快而弱（P>120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷、休克，死亡率为20-30%、一旦出现以上症状，应及时给予积极处理，包括遵医嘱给予碘剂、糖皮质激素、大量补液、肾上腺素能受体阻滞剂、吸氧、物理降温等。
3 出院指导
3.1保持心情愉快，避免过度劳累，术后3个月可恢复工作。
摘要：目的：分析甲亢合并周期性诱因，探讨其防止对策，减少甲亢周期性发生。方法：回顾性分析我院收治的67例甲亢周期性麻痹患者，观察诱发甲亢周期性临床因素，并提出相关防治对策。结果：患者血钾、年龄、性别、甲亢遗传病史、劳累、受凉和酗酒与甲亢合并周期性麻痹发生密切相关(P＜0.05)。结论：对于合并周期性麻痹症状的甲亢患者应密切注意患者血钾变化，及时纠正低钾血症，并加强患者日常饮食、生活、心理方面的护理与防治，避免周期性麻痹发作的诱因，预防周期性反复发作。
关键词：周期性麻痹；甲亢；防治；诱因
中图分类号 R473
甲亢合并周期性麻痹(TPP)是甲亢患者常见的神经肌肉并发症，作为一种自身免疫性疾病，其发病机制尚不十分明了：此病发作时严重影响患者的工作和生活，临床必须重视其防治和护理。对我院2003年6月～2007年5月收治的67例TPP患者进行回顾性分析，初步探讨了诱发甲亢周期性相关因素，并针对其相关诱因提出基本的预防和护理策略，现报道如下：
1．资料与方法
1．1一般资料
本组共67例，其中男62例，女5例，年龄20～59岁，平均(35±12)岁，有53例伴有明显甲亢症状和体征，且先于周期性麻痹出现，9例经追问病史获得有多食、易饥、心悸、畏热等：5例周期性麻痹发生后仍无甲亢表现；甲亢病程自初发至7年不等，有甲亢家族史15例，有诱因发作61例，无诱因发作6例：周期性麻痹发作时间多在休息或静止时突然出现双下肢对称性软瘫，极少数波及上肢或伴呼吸肌麻痹，持续时间0.5～3h发作时血清钾降低59例，血清钾无改变8例，间歇期
2．2相关因素与甲亢合并周期性麻痹发生的相关分析
把各相关因素作为研究因素的混杂因素考虑，对各潜在危险因素与甲亢合并周期性麻痹发生的关系作多元回归分析，发现甲亢合并周期性麻痹发生与血钾(P＜0.01)、年龄(P＜0.01)、性别(p＜0.01)、甲亢遗传病史(p＜0.01)、劳累(p＜0.01)、受凉(P＜0.01)和酗酒(P＜0.05)密切相关。
活动正常，经给予抗甲状腺药物和补钾治疗，配合精心护理，病情在2～6h内缓解。1周内终止发作。
1．2病例选择
均符合以下诊断指标：①均以周期性麻痹为首发症状；②血清T3、T4或FT3、FT4增高或TRH兴奋试验阳性；③抗甲状腺药物治疗后甲状腺功能恢复，随访半年以上周期性麻痹不再发作。
1．3统计学方法
应用SPSS12.5统计分析软件对数据进行处理；计量资料以x2检验；相关分析采用多元线性回归分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。
2．结果
2．1甲亢合并周期性麻痹诱发因素比较
甲亢合并周期性麻痹患者血钾、年龄、性别、甲亢遗传病史、饱餐、受凉和劳累等诱因分布均有显著性差异(P＜0.05)。
3．讨论
3．1诱发甲亢合并周期性麻痹发生的相关因素
甲亢周期性麻痹主要表现为肌肉无力以及肢体对称性弛缓性瘫痪。甲亢患者伴随多汗、腹泻等症状使体内钾丢失，以及暴饮暴食、剧烈运动和劳累等可使钾离子随着葡萄糖代谢大量转移至横纹肌细胞内，引起膜的去极化和对电刺激无反应，从而使肌肉处于无力状态。随着低钾进行性加重，可出现心律失常，并可累及呼吸肌，出现呼吸困难，危及生命。由此可见低钾是引起甲亢周期性重要原因；我们通过对67例患者进行临床观察后发现甲亢周期性麻痹患者多伴有血钾降低。高达88.1％(59/67)，而且发现青年患者居多，男性多于女性，患者多有饱餐、受凉和劳累等诱因；通过相关统计分析发现血钾降低、年龄、性别、甲亢遗传病史、劳累、受凉和酗酒等因素均与周期性麻痹密切相关；是引起周期性重要原因。同时我们观察发现甲亢周期性麻痹患者中有甲亢遗传病史的患者仅占少数，而在我们的调查对象中，酗酒者也仅占一半，而通过把各相关因素作为研究因素的混杂因素考虑，对各潜在危险因素与甲亢合并周期性麻痹发生的关系作多元回归分析，却发现酗酒和甲亢遗传病史与周期性麻痹之间存在一定的联系，造成此现象的原因可能是由于我们观察样本数量较少，样本酗酒和甲亢遗传病史分布与实际总体分布存在差异所致。
3．2甲亢周期性防治
由于甲亢周期性麻痹患者多伴低钾血症，随着低钾程度的增加可出现肢体疼痛、口渴、多汗、潮红等周期性麻痹前驱症状，因此需要对患者注意观察，尤其是出现可疑低钾的前驱症状时需要仔细辨别，及时处理。出现低钾的前驱症状时，应该预防性给予补充钾盐，一般可给予10％氯化钾液10～20ml口服，也可给氯化钾片1g水溶后服用，好转不明显可于2h后重复1次，直至症状完全缓解。而当患者出现低钾性周期性麻痹时，应该立即给予10％氯化钾液口服，每次20～30ml，3～4次/d，直至病情好转后再减量和停药。一般情况下，应避免静脉补钾，尤其不宜使用葡萄糖溶液稀释钾剂。病情特别严重者，血清钾在2.5mmol/L以下时可静脉补钾，10％氯化钾30m1加入生理盐水1000m1中缓慢静脉滴注，症状缓解后改为口服维持。补钾时，应密切注意血钾和心电图变化。并记录尿量，当尿量大于40ml/h，补钾是安全的。
【关键词】病毒性肝炎；甲亢；甲巯咪唑；益气养阴方
【中图分类号】R977.1+4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0098-01
病毒性肝炎和甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）均为临床常见病，两病同时罹患的情况并不少见。甲亢本身可以导致肝功能不良，积极抗甲状腺治疗，对于控制甲亢症状、防止肝功能进一步恶化都有益。我院近十余年采用小剂量甲巯咪唑联合益气养阴方药治疗病毒性肝炎合并甲亢，现对此方案的疗效及安全性分析总结如下。
1 资料与方法
1.1临床资料及分组；28例病毒性肝炎合并甲亢患者为我院2000年2月至2012年10月的住院病人，年龄20至51岁其中男17例（60.7%），女11例（39.3%），诊断均符合第七版《内科学》的甲亢诊断标准⑴和《病毒性肝炎防治方案》中的病毒性肝炎诊断标准⑵。病毒感染分类：HBV感染18例（64.3%），HCV感染4例（14.3%），HEV感染3例（10.7%），HAV感染1例（3.5%），HBV重叠HAV感染3例（10.7%）。甲亢针对性治疗分类：甲巯咪唑联合益气养阴方药16例，心得安治疗7例，未采取任何针对甲亢治疗5例。将使用甲巯咪唑联合益气养阴方药治疗者列为治疗组，其余病例作为对照组。两组感染病毒分类以及治疗前肝功能各指标比较无显著性差异，治疗前FT3、FT4、TSH指标比较亦无显著性意义。
1.2治疗方法：
⑴护肝治疗：所有患者均给予门冬甲镁，甘利欣，还原性谷胱甘肽，多烯磷脂酰胆碱等护肝治疗及对症支持治疗，黄疸深者加腺苷蛋氨酸等促进黄疸消退。
⑵针对甲亢治疗：治疗组，甲巯咪唑5mg/次，3次/d。益气养阴方组方：黄芪20g、太子参15g、甘草10g、生地10g、白药10g、旱莲草20g、夏枯草15g、五味子15g，湿热重者去黄芪加玄参，每日一剂，水煎两次，各取两次150-200ml，混合后分两次服用。对照组，心得安治疗者，每次10mg，每日3次，其余未采取任何针对甲亢的治疗措施。
1.3观察项目及疗效判定标准：所有患者7-14天检测肝功能各指标一次，具体项目为，ALT、AST、白蛋白、球蛋白、总胆红素、直接胆红素、凝血酶原活动度。每两周查血常规一次。统计治疗八周时两组肝功能各项指标并以此为据判定疗效：肝功能各项指标正常者为“治愈”，各指标较治疗前好转者为“好转”，与治疗前比较无变化者为“未愈”，较治疗前加重者为“加重”，治愈加好转为总有效数。
1.4统计学方法：计量资料采用 表示、比较用t检验，计数资料分析用卡方检验。
2结果
3讨论
甲亢引起肝功能损害在临床上较为常见，文献报道发生率为58.3%-75.8%，且肝功能损害与甲亢的病情、病程呈正相关⑶。原因是①甲状腺激素对肝脏有直接毒性作用，可引起并加重肝功能损害。②甲亢患者基础代谢率增高，内脏组织氧耗量增加，但内脏血流并不增加，造成相对缺氧状态。③甲亢是一种自身免疫性疾病，免疫机能紊乱可引起肝损害。因而当病毒性肝炎合并甲亢时会使肝功能损害更为严重，积极控制甲亢病情，有益于肝功能恢复。此观点已在多数文献上得到认同，但临床医生因顾虑到抗甲状腺药物亦可损伤肝功能，不给予针对甲亢治疗至肝功能损伤难以控制，或减少了抗甲状腺药物的计量，因而对甲亢症状的控制难以达到理想效果，同时也间接影响了肝功能的恢复。为了进一步提高疗效，同时减少药物可能对肝脏的损害，我们采用小剂量甲巯咪唑联合益气养阴方药控制甲亢病情。
甲亢在中医辩证中多属肝阳上亢，气阴两虚，故益气养阴法在甲亢的中医治疗中常常选用。在西医甲亢为自身免疫性疾病，而本组病例所选用的益气养阴方中的所有方药均有调节免疫的功效，其中生地还可直接改善甲状腺功能亢进者交感肾上腺能神经兴奋的症状，使血浆cAMP含量正常。还有研究表明此组方可通过影响甲状腺组织NIS基因表达，抑制甲状腺对碘的摄取，减少甲状腺素的合成，且其作用与甲巯咪唑无显著性差异，从理论上说明益气养阴方可部分替代甲巯咪唑。本研究病例，在同样的疗程下，治疗组肝功能好转显著优于对照组（两组转氨酶、总胆红素下降差值比较P
参考文献
[1]赵文凭，张美贤，无碘中药在甲亢病中的应用[J]，中医药导报，2006，3（33）：119
[关键词] 针对性护理；甲状腺功能亢进；糖尿病；临床效果
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）02（b）-0193-03
甲状腺功能亢进合并糖尿病的临床症状中的头晕、心悸与低血糖具有显著相关性，但是此病患者的发病机制与机体免疫、缓解、遗传以及情绪等也具有显著的相关性[1]。所以需要对导致患者致病的相关因素进行有效护理，进而促进机体的快速康复。目前对于甲状腺功能亢进合并糖尿病患者的治疗需要使用大量抗甲状腺药物胰岛素，因此仅仅给予常规护理并不能够具有显著效果，而需要给予甲状腺功能亢进合并糖尿病患者针对性护理措施[2]。在该研究中收治的108例甲状腺功能亢进合并糖尿病患者，分别给予常规护理和针对性护理措施，对比两组护理效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月―2015年9月该院收治的甲状腺功能亢进合并糖尿病患者108例，随机分为两组，各54例。对照组男28例，女26例；年龄为26～69岁，平均年龄为（48.7±5.1）岁；糖尿病病程为5.8～29.3年，平均病程为（15.2±4.1）年；甲状腺功能亢进病程为2.2～10.8年，平均病程为（3.1±0.9）年。观察组男29例，女25例；年龄为25～67岁，平均年龄为（48.4±4.9）岁；糖尿病病程为6.2～29.9年，平均病程为（15.8±4.4）年；甲状腺功能亢进病程为1.9～11.2年，平均病程为（3.5±0.7）年。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组给予饮食指导和药物治疗等常规护理。观察组给予针对性护理，具体如下：①一般护理。护理人员需要针对患者具体病情给予患者舒适的治疗环境，从而帮助患者稳定情绪，积极接受治疗护理。并且护理人员还需要协助患者每天进行身体锻炼，保持好与患者的沟通和交流。对于患者病情需要加强监护，督促患者按时按量服用药物，静脉滴注的速度需要控制在30～60滴/min，并且加强巡视。②心理护理。甲状腺功能亢进患者因为自身心悸、失眠等症状，并且还可能会引发消瘦、甲亢性心脏病，甚至死亡。因此患者通常会产生焦虑、忧虑等负面心理情绪。而甲状腺功能亢进合并糖尿病患者的负性情绪往往更佳严重，因此此类患者需要长时间服用药物，进行静脉注射，并且疾病易反复难以根治，因此患者具有无形的巨大经济和心理压力。此时护理人员需要加强进行护理措施，需要用热情、耐心和细致的护理措施，帮助患者平复情绪。护理人员需要与患者换位思考，针对不同患者的相应情绪，解决患者内心疑虑。并且向患者讲述疾病的相关知识和治疗效果，并且举例过往治疗成功的案例，帮助患者增强治愈疾病的信心，从而让患者增强用药和配合治疗护理的依从性。③营养护理。因为甲状腺功能亢进合并糖尿病患者均会出现大量能量消耗情况，所以需要给予患者有效营养护理措施，患者需要食物富含维生素和矿物质的蔬菜食物，并且需要辅以高蛋白和高纤维的食物，并且降低具有糖分和脂肪的食物，做到少食多餐，戒烟忌酒。④作息时间和出院指导。甲状腺功能亢进合并糖尿病大部分会出现神经性失眠、入睡困难以及神经衰弱现象。护理人员需要帮助和指导患者正确睡眠的方法，在必要时可以给与其安眠药，促进入睡休息，保证足够休息时间从而促进机体恢复。患者在出院前，护理人员需要嘱咐相关注意事项，让患者严格按照医嘱服药，切勿擅自减量和停药。患者需要做到定期来院复查血常规、甲状腺功能以及肝功能等情况，并且保证日常良好的作息生活习惯，尽可能降低疾病的复发率。
1.3 观察指标
（1）观察并记录两组护理前后空腹血糖指标变化；（2）采用WHO生存质量测定表对两组患者生存质量进行评价，主要包括生理（PHYS）、心理（PSYCH）、社会（SOCIL）和环境（ENVIR）4个方面，分数越高，则生活质量越高[3-4]；（3）采用该院自制问卷对患者护理满意度进行调查，共20项内容，总分100分，非常满意：90～100分；基本满意：60～89分；不满意：0～59分；（4）统计两组并发症发生率情况。
1.4 统计方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，P
2 结果
2.1 空腹血糖
观察组护理前空腹血糖为（8.7±2.5）mmol/L，对照组护理前空腹血糖为（8.8±2.4）mmol/L，两组差异无统计学意义（P>0.05）；观察组护理后空腹血糖为（5.4±0.3）mmol/L，明显低于对照组的（7.7±0.5）mmol/L，差异有统计学意义（P
2.2 生存质量
观察组护理后生存质量明显优于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 护理满意度
观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4 并发症
观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
甲状腺功能亢进是一种心身疾病，其发病机制与心理应激具有显著的相关性，患者的心理因素对于此疾病的治疗效果会产生极大的影响，因此患者需要克服自身心理障碍[5]。此病需要长期进行药物治疗，并且无法根治，需要注意日常饮食，所以通常会具有焦虑等负面心理情绪。护理人员需要针对不同患者相应的情绪给予患者有效心理护理措施至关重要。积极心理护理措施不仅能够有效消除负性情绪，并且还能够提高患者的用药依从性[6]。在该研究中，采用针对性护理的观察组生存质量明显优于对照组，差异有统计学意义（P
甲状腺功能亢进合并糖尿病患者往往会出现饥饿或食欲差的现象，从而不能够有效进行饮食计划，因此护理人员需要加强与患者交流，耐心的讲解，让患者知道饮食的重要性以及自行改变饮食的危险性，从而让患者根据制定的针对性饮食计划摄入粗纤维食物，降低发生低血糖的概率[7-8]。对于所制口味不符合患者的情况需要针对患者的需要调整烹调的方法。患者的每天饮食需要根据之前制定的饮食计划严格进行，对于食欲差者需要进行少量多餐，或者选择水果和汤来替代水果部分食物。为了避免患者在出院后未坚持进行饮食治疗而导致疾病复发，护理人员需要加强对患者的出院指导，让患者了解到饮食的重要性，并且需要自己判断疾病的治疗效果，如果出现病情反复发作，需要立即来院进行治疗[9]。在该研究中，护理后观察组的空腹血糖显著提升，相比于对照组，差异有统计学意义（P
综上诉述，针对性护理应用于甲状腺功能亢进合并糖尿病患者效果显著，能够明显降低患者空腹血糖，提高生存质量和护理满意度，减少并发症，值得推广。
[参考文献]
[1] 李春平，郭新红.护理干预对放射性碘131治疗甲状腺功能亢进合并糖尿病患者生存质量的影响[J].国际护理学杂志，2015，34（3）：427-429.
[2] 王光琳，杨莉莉，孙晓娟，等.131I治疗甲状腺功能亢进症合并糖尿病患者的饮食护理[J].功能与分子医学影像学杂志：电子版，2014，3（2）：45-46.
[3] 亢红玉，谢洁，辜静文.1例1型糖尿病患儿合并甲状腺机能亢进的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（29）：54-56.
[4] 李蒙，李婷，贺雅毅，等.2例Gitelman综合征并发甲状腺功能亢进及IgA肾病的护理[J].护理学杂志，2015，30（3）：33-34.
[5] 廖灵敏，李俊红，彭盛梅，等.不同性别甲状腺功能亢进患者心理特点及个性化心理护理效果分析[J].广西医学，2015，37（3）：424-426.
[6] 孙玉霞，袁丽，熊真真，等.甲亢住院患者疾病相关知识掌握情况的调查及健康教育效果[J].中华现代护理杂志，2014， 20（25）：3236-3238.
[7] 夏春梅，黄澜，刘倩，等.甲状腺功能亢进患者心理健康与冲动性、攻击性人格关系的研究[J].护理管理杂志，2014，14（9）：628-630.
[8] 吕惠玲.心理护理干预在甲状腺功能亢进围手术期的效果观察[J].中外医疗，2014，33（5）：147，149.
[9] 龚兴平.丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进合并抑郁42例的疗效及护理干预[J].中国药业，2013，22（11）：13-15.
1 妊娠与甲亢相互影响。妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，其体积增大，孕妇的甲状腺体积比非妊娠时增大30％～40％，从而给甲亢的诊断带来了一定的困难。甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时的应激、疼痛的刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当的停药，都可以诱发甲亢危象的产生。轻症或经治疗能控制的甲亢，一般来说对妊娠的影响不大，重症或经治疗不能控制的甲亢，容易引起流产、早产和胎儿生长受限。如怀孕后服用的治疗甲亢的药物不足或不服药，会使甲亢病情加重。药物可以通过胎盘进入胎儿体内，有可能造成胎儿甲状腺功能减低(简称甲低)或新生儿甲状腺功能减低和甲亢。有一些药物(如他巴唑、碘等)对胎儿尚有致畸作用。
2 甲亢的识别。多数甲亢孕妇怀孕前正在患甲亢，并且在治疗中，或以前有甲亢病史，这样的病人诊断起来并不困难；轻症甲亢或妊娠期首次发生的甲亢，有时不容易认识。正常怀孕时母体发生的一些变化，如多汗、怕热、食欲增强、易激动、脉搏快等，容易与甲亢混淆。初期的早孕反应，如恶心、呕吐、体重下降等，也有类似甲亢的征象。因此应注意鉴别。
临床上可作为甲亢诊断的表现有：心慌、休息时心率超过100次／分；在食欲很好、进食多的情况下，孕妇体重却不能按孕周增加；皮肤潮红及温度升高、突眼、手震颤和腹泻等。出现这些症状一定要尽快就诊，通过做甲状腺功能等相应检查，及时、准确地做出诊断，以便合理治疗。另外，患有甲亢的孕产妇在手术、分娩及各种应激的情况下，有发生甲亢危象的可能，表现为高热39℃以上，脉搏大于140次／分，焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、脱水、休克等，如处理不当，孕产妇病死率较高。
3 妊娠合并甲亢的处理。甲亢的处理原则是：既要控制甲亢疾病的发展，又要通过治疗使孕产妇及胎婴儿安全度过妊娠及分娩。在整个孕期对甲亢孕妇应加强监护，避免精神刺激及情绪波动，以防甲亢危象的发生。甲亢不是终止妊娠的适应证，病情轻者给予适量的镇静药，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。除非伴有甲亢性心脏病、高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。
治疗甲亢的药物一定要在专科医生的指导下正确应用。因131碘有致畸并造成先天性甲低的副作用，他巴唑有致畸可能，因此这两种药物要严禁使用。治疗甲亢的药物主要有丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、甲巯咪唑等，这类药物都能通过胎盘影响胎儿，但丙硫氧嘧啶通过胎盘量少，速度慢，能在甲状腺内阻断甲状腺激素的合成，是孕期治疗甲亢的首选药物。如药物治疗不能控制甲亢症状或疑有癌变者，待到妊娠中期可考虑行甲状腺部分切除。
甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢性心脏
病）约占甲亢的10%～22%，以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。表现为心脏增大，严重心律失常或心力衰竭。我院自2002年1月～2005年10月共收治甲亢性心脏病病人81例，取得了良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料81例病人中男49例，女32例，年龄45～70岁，平均年龄56±8岁。其中5例病人甲亢病史10年以上，47例甲亢病史5～10年，29例甲亢病史5年以内。其中9例病人曾行甲状腺次全切除术，21例曾有一次或一次以上正规抗甲状腺药物治疗，44例抗甲状腺药物治疗应用不规范，其余病人未行有关治疗。其中73例病人为Graves甲亢，8例病人经甲状腺B超及甲状腺核素扫描（ECT）检查诊断为自主功能性甲状腺结节甲亢。81例病人中74例病人心电图证实为持续性房颤，7例病人为阵发性房颤。其中21例病人心功能为4级，40例心功能为3级，18例心功能为2级，2例心功能为1级。
1.2 方法减少心脏负荷，适当休息，限制钠盐摄入，应用双氢克尿噻、安体舒通、地高辛口服，心功能达3级或3级以上者，在应用地高辛基础上给予心得安口服。经过上述治疗1～2周，心功能达2级或2级以上后，根据病人年龄、病程长短、甲状腺大小、质地、有无结节、甲状腺吸碘率高低以及131I有效半衰期，决定131I治疗量给予治疗。随访1年以上。
2结果
2.1 心脏情况其中72例病人心房纤颤转为窦性心律，心功能恢复正常，9例病人仍存在心房纤颤，但心室率减慢，心功能明显改善。甲亢心治愈率88.9%。
2．2甲状腺Graves甲亢病人甲状腺均不同程度缩小、变软、血管杂音消失。自主功能性甲状腺结节甲亢病人核素扫描甲状腺结节消失或明显缩小。
2．3甲状腺功能亢进症73例Graves甲亢病人中69例病人甲亢治愈（其中19例病人出现甲状腺功能减退症），8例自主功能性甲状腺结节甲亢均得到治愈（随访中有1例病人出现亚临床甲状腺功能减退症状，1年后恢复）。81例甲亢病人甲亢治愈率达95.1%。
3讨论
Graves甲亢伴房颤的患者是131I治疗Graves病的适应证之一[1]。甲亢时超生理量的甲状腺激素长期作用于心脏，使心脏负担加重，从而可能引起甲亢性心脏病，甲状腺激素对心血管系统有以下作用：①增加心肌耗氧量。②增加心肌收缩力。③增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。④外周组织耗氧量增加，血管阻力减少。国外最新的研究亦证明了甲状腺激素对心肌细胞损伤的受体机制[2]和分子生物学机制[3～4]。甲亢性心脏病根本的治疗是病因治疗，早期采用131I根治是有效的病因治疗，对甲亢性心脏病更有临床意义。131I治疗后多数患者3个月内甲亢治愈，甲亢性心脏病伴随甲亢好转而好转，本文通过对81例甲亢性心脏病临床治疗观察，亦支持此观点，甲亢性心脏病治愈率为88.9%。自主功能性甲状腺结节分泌过量的甲状腺激素，抑制垂体TSH的分泌，TSH水平降低使结节外正常甲状腺组织摄取131I功能下降。当给予患者治疗剂量131I时，自主功能甲状腺结节摄取大量131I，131I发射的β射线发挥治疗作用。被抑制的正常甲状腺组织不摄取或极少量摄取131I，所以接受的照射剂量小，不被损害，随后可恢复其功能，故131I治疗自主功能性甲状腺结节效果好，甲状腺功能减退症发生率低。本文8例自主功能性甲状腺结节甲亢伴房颤患者均得到了有效治疗，1年后随访未出现甲状腺功能减退症患者。亦有报道自主功能性甲状腺结节131I治疗后甲减发生率为11.7%，每年2.7%。合并甲状腺自身抗体者，治疗10年甲减发生率达18%，而无抗体者仅为1.4%。
131I治疗剂量考虑多方面因素。甲状腺较大和质地较硬者，年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不好者以及甲状腺内131I有效半衰期较短者，应考虑增加剂量。年龄轻、病程短、甲状腺较小的患者，未进行任何治疗或术后复发的患者，甲状腺内131I有效半衰期较长者以及前一次治疗后疗效明显但未痊愈者，应考虑减少剂量。
131I治疗6个月后尚未痊愈的患者根据病情需要可考虑进行再次131I治疗。首次治疗疗效极差或无效的患者，3个月后可行第2次治疗并可适当增加131I剂量。
甲亢病情较重者，131I治疗前须给予抗甲状腺药物预治疗，治疗1个月病情好转（甲亢高代谢症候群症状缓解）后，停药5～7天，再应用131I治疗。甲状腺功能亢进性心脏病行131I治疗前应采用相应措施综合治疗。服131I后应防止合并感染，合并感染者应注意防止甲亢危象的发生。
约有一半的Graves甲亢患者在缺乏治疗20～30年后变成甲状腺功能减退症，大多数是由于自身免疫导致甲状腺的破坏。131I治疗甲亢后发生甲状腺功能减退的机制还未完全阐明，可能与患者对射线的个体敏感性差异和自身免疫作用有关，目前没有有效的预防措施。早发甲状腺功能减退、晚发甲状腺功能减退和亚临床甲状腺功能减退，都应及时给予甲状腺激素制剂治疗，有些患者的甲状腺功能可能恢复，部分病人仍需长期甚至终生甲状腺激素替代治疗。
4护理
4.1心理护理 甲亢病人多数都性情急躁、多疑、易怒、易激动、神经过敏和失眠等。另外他们对核素治疗不了解,对放射线有恐惧心理。护理人员应在患者服131I前详细介绍131I治疗的原理、注意事项以及可能发生的不良反应，并以疗效显著的病例来鼓励他们，增强患者治疗的信心做好充分的思想准备，消除紧张情绪，积极配合医护人员。
4.2饮食护理服131I后继续低碘饮食2～4周，禁食含碘食物，如海带、紫菜等。多食高热量、高蛋白、富含糖及维生素的饮食，禁用浓茶、咖啡等兴奋饮料，服131I 4小时后多饮水，每天2 000～3000毫升。
4.3用药后注意事项 服131I后甲亢病人腹泻可加重，禁食生冷、刺激及含纤维素少、易消化的食品。卧床休息，避免劳累及情绪刺激，注意保暖，预防感冒。
4.4用药后的不良反应 一般反应多为颈前甲状腺轻度胀痛，口干、恶心、胃部不适等症状可遵医嘱给予胃复安肌肉注射，防止呕吐，以免影响治疗效果。
4.5预防甲亢危象 病人服用131I治疗7～10天时，甲亢症状可加重，这是因为甲状腺组织受到β射线集中照射遭到破坏，大量甲状腺激素释放入血，使血液中甲状腺激素水平急剧升高，易发生甲亢危象。若病人体温超过39 ℃，脉搏大于120次/分钟，大汗淋漓、烦躁不安、呕吐、腹泻等危象前兆时应及时处理。
5出院指导
继续低碘饮食，勿食海产品及辛辣刺激食物。注意休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免精神刺激。坚持随诊，定期复查，服碘后1个月、3个月、6个月准时来院复查甲功。
参考文献
［1］程盛祖，张永学.核医学分册[M].北京：人民军医出版社，2004:175-178.
［2］KinugawaK, YonekuraK, Ribeiro RC, et al. Regulation of thyroid hormonereceptor isoformsinphysiologicalandpathological cardiac hypertroph［J］.Circ Res ,2001,89(7):591－598.
［3］Pantos C, Malliopoulou V, Varonos DD, et al. Thyroidhormone and phenotypes of cardioprotection［J］.Basic ResCardiol,2004，99(2):101-102.
