关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。内蒙古自治区鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进
行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍农村新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
[关键词]城乡统筹；医疗保障；二元体制；社会公平；政策建议
一、统筹城乡医疗保障基本概念界定
（一）统筹城乡
统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。
（二）医疗保障制度
医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。
（三）统筹城乡医疗保障
统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。
二、统筹城乡医疗保障相关理论
（一）福利经济学理论
福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。
（二）公共产品理论
公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。
（三）公平公正理论
社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。
（四）城乡发展观理论
美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。
三、统筹城乡医疗保障制度的建议
（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异
第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。
（二）整合相关管理机构，实现统一管理
统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。
（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源
政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。
（四）增加财政补贴，稳定筹资机制
我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。
（五）完善工作机制，实现信息衔接
完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。
（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本
首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。
（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动
2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快部级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。
（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设
加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。
参考文献
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作者简介
上世纪90年代之后，越来越多的农村劳动力前往城镇地区就业并定期返乡，形成了中国劳动力市场特有的“农民工现象”。对于这一现象形成的原因，传统的经济理论往往从城乡收入差距的角度，用经济因素进行解释(例如Lin et al.，2004;Zhao，1999)。随着近年来中国城乡社会保障体系的逐步建立，一些影响劳动者生活福利水平的非经济因素也开始受到关注。有研究发现，以医疗保险为代表的社会保障往往能够对农村劳动力的城乡迁移决策产生影响(秦雪征、刘国恩，2011)。
2009年，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《意见》”)，重点强调推进基本医疗保障制度建设，其中所倡导的新型基本医疗保障体系主要是指由城镇职工基本医疗保险(简称“城职保”)和城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)所组成的城镇医疗保险体系、由新型农村合作医疗(简称“新农合”)所代表的农村医疗保险体系。《意见》的提出对于离开家乡在城镇务工的农民工群体而言，无疑是一个巨大的福音：政策规定，对于广大参加“城职保”有困难的农民工，可以自愿选择参加居住地的“城居保”或户籍所在地的“新农合”。同时，各地方政府因地制宜，推行了多种形式的农民工医疗保险制度，例如以北京和广州为代表的“扩面”模式、以上海和成都为代表的“综合保险”模式以及以深圳为代表的“农民工合作医疗”模式等①。在新型基本医疗保障体系之下，农民工群体第一次被正式纳入社会医疗保险体系中。
虽然新一轮医改把农民工群体正式纳入了医保范围之内，但具有“城乡二元性”特征的医疗保险制度赋予该群体双重参保资格，这可能会影响到农民工对就业地域的选择。一方面，“新农合”原则上要求农民工在户籍所在地缴费参保、看病报销，这种与户籍绑定在一起的医保政策可能对农民工流动产生“拉回效应”，促使一部分医疗需求较高的农民工返乡或留在农村。另一方面，在城镇正式部门或非正式部门就业的农民工也可以选择参加城镇医疗保险(包括“城职保”和“城居保”)，这又会对农民工流动形成“吸纳效应”，促使更多农村劳动力流向城镇。这两种相反作用力的影响与包括收入在内的其他因素一起共同决定着农村劳动力对就业地域的选择。迄今为止，城乡二元医疗保险制度对农村劳动力城乡流动的影响尚未得到系统性的研究，本文将在该领域进行初步的研究尝试。首先，本文通过引入医疗保险参保行为对托达罗劳动力城乡迁移模型进行拓展，以揭示医疗保险对劳动力城乡迁移决策的影响机制和制约条件;然后，本文使用“2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查”数据，对农村医疗保险的“拉回效应”和城镇医疗保险的“吸纳效应”进行检验。
二、文献综述
关于农村劳动力迁移的基本理论是托达罗等提出的劳动力迁移模型(Todaro，1969;Harris and Todaro，1970;Todaro，1971)，该模型通过预期收入差距来解释农村劳动力的迁移行为。托达罗提出了非正式部门的概念，认为即使城市存在长期失业，但只要城市预期工资水平超过农村工资水平，农村劳动力迁移就将持续下去;暂时在城市找不到工作的农村劳动力会成为劳动力储备，为发展中国家的低劳动力成本行业提供产业后备军。以中国为例，Lin et al.(2004)和Zhao(1999)研究发现，改革开放以来，城乡之间、沿海与内陆地区之间人均收入差距逐渐扩大，由此导致了大量农村劳动力由乡村和内陆地区流向城市和沿海地区。除经济因素之外，学者们也将注意力投向了影响农村劳动力迁移的非经济因素，形成了劳动力迁移的“推拉理论”(Herberla，1938;Mitchell，1946;Lewis，1982)。“推拉理论”认为，原住地耕地不足、学校医院等基本生活设施缺乏、人际关系疏离与紧张、自然灾害频繁发生等因素会促使人们向其他地区迁移(即推力作用);同时，迁移目的地更好的就业机会、良好的教育和卫生设施以及其他公共服务等优势会吸引人们前往该地工作(即拉力作用)。
很多实证研究对农村劳动力迁移决策的影响因素进行了分析。从个体层面来看，Hare(1999)和Falaris(1979)认为，年轻者比年老者更容易选择迁移;程名望等(2006)则认为，农民工年龄与推力作用及拉力作用具有交互影响。在性别差异方面，Hare(1999)认为，男性劳动力向外迁移的可能性比女性高;钱雪飞(2009)发现，女性农民工迁移的个人风险成本高于男性。关于婚姻状况，已有研究大都发现，结婚对劳动力个体迁移决策存在着负向影响，未婚者更倾向于外出务工(Hare，1999;Zhao，1999;张晓辉，1999)。在人力资本积累方面，Hare(1999)、 Falaris(1979)、Parish et al.(1995)、Du et al.(2004)都认为，教育会促使农村劳动力外出就业;但Hare(1999)发现，正规受教育年限对农村劳动力迁移概率影响并不显著，而蔡昉(2000)则认为，受教育程度较高者因为已经占据了较好的本地就业资源而更倾向于留在农村从事非农工作。从家庭层面来看，劳动力多、人均土地数量少以及未成年孩子数量少的家庭，其劳动力更倾向于外出打工(Du et al.，2004;Zhao，1999;Rozelle et al.，1999;张晓辉，1999)。同时，迁移成本以及户籍制度改革也对农村劳动力迁移产生影响(蔡昉等，2001;王格玮，2004)。近年来，社会关系网络对农村劳动力迁移决策的影响方式也受到关注。例如，Bittles and Egerbladh(2005)发现，重新加入亲属关系网是部分迁移者在迁移决策时主要考虑的因素;Massey(1990)认为，影响劳动力国际迁移或国家内部迁移的因素与潜在迁移者的社会关系网及亲属是否已经成功迁移相关;网络关系的扩张和迁移者社会资本积累所形成的回馈机制，使社会资本成为推动劳动力迁移的主要动力(Massey and Espinosa，1997;Massey et al.，1994;Fussell，2003;Cheng，2009)。
近年来，作为非工资福利的重要组成部分，医疗保险对劳动力流动的影响逐渐得到学术界的关注。Madrian(1994)最早证实了医疗保险对劳动力流动产生的制约作用，发现雇主提供医疗保险使职工工作转换率降低了25%。基于美国印第安纳州的就业数据，Stroupe et al.(2001)发现，患有慢性疾病的劳动者由于对医疗保险的依赖，其工作转换率较其他人降低了40%。这种医疗保险使劳动者被“锁”在原有工作上的现象就是著名的“工作枷锁效应”(job lock)。医疗保险对劳动力跨地域流动所产生的限制作用与“工作枷锁”效应相似。医疗保险一般具有很强的地域性和不可携带性，对参保人更换雇主及异地就医等行为加以限制，因此在一定程度上可能降低劳动力市场的流动性，成为劳动力跨地域流动的障碍。此外，根据“推拉理论”理论，如果一个地区社会医疗保障资源较为充足，该地区对自由劳动力的吸引就更为显著，使更多劳动力向该地区流动;反之，如果一个地区社会医疗保障资源相对匮乏，劳动力的医疗需求难以得到满足，该地区的吸引力就有所减弱，甚至形成劳动力流失。目前对中国城乡二元医疗保障制度的研究多限于对其实施效果的评价。例如，Wagstaff et al.(2009)使用入户调查数据对农民参与“新农合”后的医疗负担进行了研究，Wang et al.(2008)随访调查了北京周边农村“新农合”的覆盖情况和运行效果，Lin et al.(2009)研究了“城居保”试点初期的覆盖程度和实施效果等。相比之下，仅有少数文献探讨了新型基本医疗保险体系对农村劳动力流动的影响。例如，秦雪征、郑直(2011)估算了“新农合”的实施对农村劳动力流动的“工作枷锁效应”和对城镇农民工返乡的“拉回效应”，发现前者明显减弱了农村劳动力的外出务工倾向，同时使城镇农民工的返乡意愿得以提高。然而，受数据的限制，秦雪征、郑直(2011)尚未能系统地考察城乡两种不同的医疗保险制度对农民工迁移的综合影响，而本文则试图填补这一空白。
三、数据及其描述性统计
(一)数据来源
本文使用的数据来自北京大学经济学院“2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查”，调查时间为2011年10月～11月，调查对象为北京市八区⑤20个调查点具有农业户籍的外来务工人员(农民工)，调查问卷涵盖了受访者的基本信息、身体健康状况、医疗服务的使用以及培训、就业、迁移等一系列问题。该调查按地图抽样框分层次随机抽样，在每个调查点随机抽取约90名进城务工人员，全部采用访谈方式，由调查员填写问卷信息。调查完成后，由调查团队统一负责数据录入，每位调查员随机获取其他调查员的问卷，并严格按照实际情况录入。数据经过汇总后由第三方进行审查和数据清理，确保调查数据的完整性和准确性。该调查最终获取1486个有效样本。
本文主要考察参加农村和城镇医疗保险对农民工返乡意愿的影响，因此，本文重点关注的三个变量是农民工返乡迁移意愿、参加“新农合”情况和参加城镇医疗保险情况。其中，对农民工返乡意愿的衡量直接来自问卷中的问题“您未来关于返乡的打算是什么?”。该问题的回答选项，按照返乡意愿由弱到强排序依次是：“绝不回乡，要在城里定居”;“等干到老了再回家乡养老”;“再干几年就回家乡生活”;“准备一两年内返乡”;“目前已经在做返乡准备”。关于农民工参加医疗保险的情况，可以通过问卷中“您目前拥有的医疗保险有几种(可多选)?”这一问题进行识别。该问题区分了新型农村合作医疗(“新农合”)、城镇职工基本医疗保险(“城职保”)、城镇居民基本医疗保险(“城居保”)、其他保险(例如商业保险等)和没有任何保险5种情况。基于此，本文可建立是否参加“新农合”虚拟变量，同时将“城职保”和“城居保”的参保情况综合考虑，建立农民工是否参加城镇医疗保险虚拟变量。
除以上变量外，本文在模型中还引入了其他影响劳动力迁移的因素。其中，人口学变量包括受访者性别、民族、年龄、婚姻状况、在农村的家庭成员人数等，社会经济变量包括受访者受教育程度(用受教育年限衡量)、工作性质(是否为正式就业)、工资收入等。另外，为了衡量健康对农民工迁移决策的影响，本文还引入了农民工个人自评健康状况。基于此，剔除变量缺失的样本后，本文最终使用的农民工样本为1183个，其中，参加“新农合”的农民工样本862个，参加城镇医疗保险的农民工样本222个(部分农民工同时参加了“新农合”与城镇医疗保险)，没有参加任何城乡基本医疗保险的农民工样本202个。
(二)描述性统计
表1列出了变量的定义及均值。根据表1，农民工群体在总体上更倾向于在城镇工作几年后返乡，而参加了“新农合”的农民工群体，其返乡意愿明显更强。此外，农民工群体参加“新农合”的比例较高，达到了72.9%。与此相比，农民工参加城镇医疗保险的比例较低，只有18.8%。其原因是，一方面，大部分农民工难以进入城镇正式部门就业，从而无法参加“城职保”;另一方面，“城居保”的自付费用比例较高，很多农民工对该政策缺乏了解，因此限制了其参保意愿。从表 1可知，有17.1%的农民工没有参加任何形式的城乡基本医疗保险。
从表1还可以看出，全部农民工样本中，男性比例约为53.0%，样本平均年龄为32.5岁，有96%以上的人为汉族，样本自评健康状况均值超过了80分(分数范围为0～100)。在三个农民工子样本中，也存在类似的结构特征。在婚姻状况方面，有配偶者比例在全样本中达到63%。在受教育程度上，全样本的平均受教育年限达到9.49年，参加城镇医疗保险的子样本的平均受教育年限则达到了10.73年，这是因为受教育程度更高的农村劳动力更容易在城镇正式部门找到工作，从而能够参加“城职保”。在从业状况上，全样本中仅有22.7%的农民工是正式员工，而这一比例在参加城镇医疗保险的子样本中达到49.1%，明显高于参加“新农合”的子样本(18.2%)。在家庭成员分布上，全部农民工样本平均有2名家庭成员在农村生活，相比之下，参加“新农合”的样本有更多的家庭成员居住在农村。全部农民工样本的月平均工资为2950.3元，但工资情况在不同子样本之间差别较大，参加“新农合”或城镇医疗保险的农民工，其工资水平明显低于没有参加这两种医疗保险的农民工，这或许反映了作为非工资福利的医保待遇与工资之间的替代效应。两个工具变量的描述性统计显示，样本农民工所在调查点的“新农合”平均参保率为70.7%，这一比例低于参加“新农合”的子样本(72.1%)，但高于参加城镇医疗保险的子样本(69.0%)，说明社区参保率与个人参保概率具有一定的相关性。同样，城镇医疗保险的社区参保率在参加城镇医疗保险的样本农民工所在调查点达到24.6%，显著高于参加“新农合”的样本农民工所在调查点的参保率(18.4%)。
四、估计结果及解释
表2列出了本文经济计量模型的估计结果，其中，(1)列为(5)式的估计结果，(2)～(4)列分别为递归联立方程模型(6)～(8)式的估计结果;最后，本文又分别利用自评健康状况较差和健康状况较好的两个农民工子样本对递归联立方程模型进行估计，并列出了递归联立方程模型中(6)式的估计结果，分别如(5)列和(6)列所示。
(1)列的估计结果显示，在控制了其他可观测变量的条件下，参加“新农合”对农民工返乡迁移有显著的促进作用，与未参加医疗保险的农民工相比，参加“新农合”将使农民工的返乡意愿提高0.154，相当于在现有平均水平上提高6.13%⑥，体现了农村医疗保险对农民工返乡流动的“拉回效应”。另一方面，参加城镇医疗保险虽然对农民工返乡意愿产生了负向影响(系数估计值为-0.113)，但该影响在统计意义上并不显著，表明城镇医疗保险并没有对农民工继续留在城市产生“吸纳效应”。
除城乡医疗保险以外，农民工的返乡意愿还受到其他因素的影响。身体健康状况良好的农民工更倾向于留在城市，这与其他文献的研究结果一致(例如Du et al.，2004;Zhao，1999;Rozelle et al.，1999;张晓辉，1999)。年龄对农民工返乡意愿的影响表现为“正U型”曲线：在大约44岁之前，随着年龄的增长，农工民更倾向于留在城市;而在44岁之后，由于体力衰减等原因，年龄的增长将使农民工更倾向于返回农村。这与秦雪征、郑直(2011)的研究发现类似。受教育年限对农民工返乡意愿产生了显著的负向影响，说明受教育程度较高的农民工在城镇地区可以找到更好、更稳定的工作，因此更有信心留在城市继续发展。在收入方面，农民工城镇工资水平的提高将导致其返乡意愿显著降低，从而验证了托达罗模型所提出的经济因素对劳动力迁移决策的影响，这也与已有经验研究的结果一致(例如Lin et al.，2004;Zhao，1999)。模型估计结果还显示，汉族农民工更倾向于留在城市，这可能与城镇地区的民族适应性等因素有关。此外，家庭留守农村人员数增多会增强农民工的返乡意愿。
表2中(2)～(4)列是递归联立方程模型(6)～(8)式的估计结果。从中可以看出，在考虑参保行为的内生性后，“新农合”对农民工返乡迁移的拉动作用依然在5%的水平上显著，参加“新农合”将使农民工的返乡意愿在现有平均水平上提高6.09%左右。同时，模型估计结果也显示，参加城镇医疗保险对农民工返乡迁移的阻碍作用依然不显著。这表明，当排除了个体参保行为的内生性后，参加城镇医疗保险对农民工的迁移决策依然没有形成明显的“吸纳效应”。其原因可能在于目前的城镇医疗保险尚未对参保农民工提供有效的保障，从而制约了医疗保险作用的发挥，使其在农民工市民化的过程中没有体现应有的效果。与(1)列相比，除正式就业这一变量外，(2)列中其他解释变量对农民工返乡医院的影响在系数大小和显著性上均无明显变化。而在使用工具变量后，正式就业对农民工返乡迁移意愿的影响由不显著变为在10%的水平上显著，说明在解决了内生性问题后，在正规部门就业将显著增强农民工留在城市的意愿。
同时，在(3)列和(4)列中，针对工具变量显著性所做的F检验的统计值分别为45.99和52.72，远远大于相关文献推荐的F=10的标准(参见 Stock et al.，2002)，显示了工具变量与农民工参保行为之间存在较强的相关性。参照Wooldridge(2002)提供的方法，本文对工具变量的外生有效性进行了间接检验(用(2)列的残差项对工具变量进行回归)，结果显示，两个工具变量在10%的水平上均不显著(p值分别为0.56和0.55)，表明工具变量与回归残差项之间的相关性较弱，从而增强了本文对工具变量有效性的信心。
在利用全样本进行分析后，本文还分别对自评健康状况较差(自评健康得分低于全样本平均数80)及较好(自评健康得分高于80)的农民工子样本进行了分析，所得模型估计结果为表2中(5)列和(6)列。模型估计结果显示，参加“新农合”对健康状况较差的农民工的返乡迁移有很明显的“拉回效应”，其影响在5% 的水平上显著，且其系数估计值(0.217)远高于对全样本的系数估计值(0.153)。相比之下，参加“新农合”对健康状况较好的农民工的返乡迁移并没有产生显著影响，这是因为该群体医疗需求较低，其就业地域选择不易受到医疗保险政策的影响。另一方面，无论健康状况如何，参加城镇医疗保险对农民工的返乡意愿都没有显著影响，这再次反映了城镇医疗保险对农民工群体“吸纳效应”较弱的现实。
五、结论及政策启示
中国在2009年以后逐步建立了以政府为主导、社会统筹与个人账户相结合的新型基本医疗保险制度。由于农村医疗保险和城镇医疗保险在保障力度和管理体制方面具有相对独立性，中国的基本医疗保险体系呈现出“城乡二元性”特征。农民工在该体系中的双重参保资格虽然为其参加社会保险提供了更多选择，但也给农村劳动力的城乡流动带来了新的问题。本文考察了城乡二元医疗保险结构对农民工返乡意愿的影响。首先，本文在托达罗模型中引入劳动者对医疗保险的参保行为，建立了城乡二元医疗保险制度下的劳动力迁移模型。通过模型分析得出结论：参加城乡医疗保险可以改变农民工对在城镇还是在农村工作的预期收益，由此对其留在城镇或返回农村就业的决策产生影响。其次，本文利用2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查数据，估计了参加农村医疗保险(“新农合”)和城镇医疗保险(“城职保”或“城居保”)对农民工流动就业分别产生的“拉回效应”和“吸纳效应”。模型估计结果表明，农村医疗保险的“拉回效应”比较显著，相对于非参保农民工而言，参加“新农合”将使农民工返乡意愿在平均水平上提高6.09%;相比之下，城镇医疗保险对农民工的“吸纳效应”并不显著。
关键词：城镇医疗保险体制 改革 法律问题 对策 问题
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2013）02-0099-02
建设城镇医疗保险体系已经成为了十分重要的民生问题，和我哦过人民幸福以及安康密不可分，建立健全一个十分完善的城镇医疗保障的体系，对城镇居民进行保障，进而使其获得最为基本的卫生服务，这样不仅仅有利于促进公平社会，建设社会主义的和谐社会。推进我国城镇医疗保险体制改革的不断深化，将法律的强制性作为前提和基础，为我国城镇医疗保险体制改革进行推进的同时，不断对其相应法律的内容进行调整，进而形成了具有普遍使用以及具有总体约束力的医疗保险法规的体系。下面，笔者就探讨城镇医疗保险体制改革中若干法律问题。
一、城镇医疗保险体制改革中存在的法律问题
我国现行的城镇医疗保险制度主要源自于我国公费医疗制度以及劳动保障的医疗制度，保险的对象往往具有很强的继承性，受当前计划经济体制背景下所有制形式所具有的限制，其所覆盖的范围仍然十分狭窄。我国现行城镇职工医疗保险的享受人员已经占到了全国人口比例还不到百分之二十五，从整个世界范围来看，一般情况下，中等收入的国家所接受健康保险人群占到了总人口比例百分之十到百分之八十，当前我国享受到医疗保险的比率比较低。除此之外，在《决定》中仅仅对我国城镇医疗保险覆盖的范围进行了一定的规定，对于究竟能否将低保人员以及下岗人员等等纳入到医保的覆盖范围中尚且没有明确的法律规定，城镇医疗保险是社会弱势的群体，国家的理发将其排除在外，严重违反了相关宪法关于公民在疾病时、年老时有从社会以及国家获得救助的权力。对我国城镇基本的医疗保险受益面积进行扩大，不仅是我国全面贯彻宪法精神的基本体现，同样是当前新时期建立起和谐社会所提出的要求。
二、城镇医疗保险体制改革法律问题的对策
1.实施城镇医疗保险体制改革要降低准入条件
有效将城镇医疗保险准入的条件进行降低，提升其对于低保人员以及下岗人员等等社会中弱势群体的参保率。就城镇医疗保险自身原则来说，如果其自身的覆盖范围太狭窄，就会直接影响到了其基金收支的平衡。我国城镇里面弱势的群体主要包括低收入职工以及下岗失业的人员。很多时候低收入职工以及下岗失业人员既不能够享受到基本的医疗保险待遇，更加无法从原来的工作单位获得自身的医疗费用，如果不能够从本质上将城镇医疗保险覆盖率扩大，将这些人纳入到其中，一定会从本质上增加社会不稳定的因素。
2.实施城镇医疗保险体制改革要完善资金分配机制
在我国，主要将实施国家财政补贴作为主要部分，个人单位承担为辅这样的原则，在保证我国政府财政补贴到位的时候，还要加大对于企业自身的保障基金征收的力度，明确工商部门以及税务部门等等在城镇医疗保险体制改革领域中的职责，将相关征缴管理的措施进行细化，将执法力度加大。对于个人账户必须要采取税收等等其他相关比较灵活的手段来实施，比如说，对于企业的职工应该采取税收手段来对其资金进行征缴，进而对个人账户进行充实。在实施分配的过程中必须要做到注重公平，重视对于低保人员以及下岗人员等等相关弱势群体利益实施保护。
3.实施城镇医疗保险体制改革要调整各方主体行为
我国相关统一的医疗保险法还没有出台，在我国城镇医疗保险改革过程中存在着定点医疗机构、保险部门以及参保人等三方主体，对三方关系进行维系的核心就是各自义务以及各自权利之间的统一，要求人们必须要通过相应法定、法规以及法律来对三者之间的权利和义务关系进行妥善处理，对城镇医疗保险体制改革在自身运行过程中存在不公平现象进行规范。根据相关粗略的估计，在2000年我国的居民卫生保健支出自身基尼系数已经达到了零点四六，超过了国际规定了的零点四这一个临界值，已经被世界卫生组织列到了卫生负担最为不公平的一个国家。我国的穷人卫生费用在自身总收入中所占有的比例已经远远超过了富人，对医疗保险筹资支付的公平性原则以及支付能力原则进行了违反，对我国城镇医疗保障体制在自身改革的过程中所提出的实现全面医疗这一目标进行了背离。
4.实施城镇医疗保险体制改革要加强医保基金的管理
进一步将我国基本医疗保险定点零售药店范围以及定点医疗机构范围进行了扩大，促进我国医疗服务的公平竞争，方便我国广大参保人员买药以及就医。将第三方购买者在控制医疗费用等方面的作用进行充分发挥。加强我国医疗保险基金的收支管理以及我国医疗保险基金运行情况的监控，对风险进行防范，保证基金能够增值以及保值，确保我国城镇医疗保险制度得到稳健的运行。对医疗保险的管理体制进行理顺，建立起一支具有高素质的管理队伍，进而将社会化的管理服务能力提升。
三、结语
本文中，笔者主要从城镇医疗保险体制改革中存在的法律问题以及城镇医疗保险体制改革法律问题的对策这两个方面展开讨论，对城镇医疗报下体制改革中若干法律问题进行了探讨。
参考文献
[1]韩书玲 论城镇职工医疗保险制度模式建构的思路与对策[期刊论文]-工会论坛——山东省工会管理干部学院学报2006，12（4）.
[2]高向华.Gao Xianghua 公益信托法律制度对城镇医疗保险改革的启示[期刊论文]-中国医院管理2006，26（5）.
关键词：社会排斥农民工社会医疗保险
一、中国农民工医疗保障的现状
理论上，中国的医疗保险体系覆盖了城乡全体居民，但由于农民工群体兼具农民和工人的双重特性，他们没有城镇户口，这使这一群体在社会医疗保险的参保上陷入尴尬的局面，农民工的社会医疗保险存在很大问题。首先是农民工医疗保险参保率低，根据国家统计局公布的《2010年国民经济和社会发展统计公报》，2010年全国农民工总量为24223万人，参加城镇医疗保险的农民工4583万人，参保比率为18.92%。其次医疗保障水平低不能满足农民工群体对医疗的需求，根据华中科技大学吴森林博士2009年对深圳市农民工医疗保险状况的调查，在参保农民工中有医生诊断需要住院，但由于各种原因未住院的人次数占所有医生诊断需要住院人次数的比例为50.67%，其中有74.36%的农民工因经济困难放弃住院治疗。由于体制、制度、政策等各种原因，农民工这一群体不能与城市的职工和居民享受平等的社会福利和社会服务。
二、社会排斥视角下农民工医疗保险存在的问题分析
1、二元户籍制度的排斥
中国的城乡二元经济和社会结构是导致农民工医疗保障覆盖率低，保障水平水平低下的根本原因。中国长期城乡二元分割的政策和管理制度不可避免的造成了城乡医疗保障制度的二元性。城市和乡村在医疗保障水平、保障范围、政府投入、卫生资源等方面都存在着巨大差异，占中国人口约20%的城镇居民享有80%以上的包括医疗保障在内的社会保障资源。中国的城市化进程加速更凸显了这一矛盾。这种二元的经济和社会结构对农民工的影响具体体现在户籍体制的排斥，非本地户籍身份是城市外来农民工人群的基本特征，按照户籍身份来区分本地人口和农民工是社会排斥的前提。户籍制度附加的许多行政的、经济的、福利的功能，人为地造成了城乡地区的差异和不公平。农民工由于户籍制度限制及政策安排，享受不到与户籍相关的福利保障。二元户籍体制是阻碍农民工参加医疗保障的主要原因，一方面户籍决定农民工流动期间难以参保由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险。另一方面户籍制度加上各统筹单位之间政策不统一使得医疗保险关系转移续接不断加难。
2、国家政策的排斥
关于国家规定的农民工问题的政策文件最早是在2003年国务院颁布的《关于做好农民进城就业管理和服务工作的通知》中首次指出在有条件的地方探索农民工参加医疗保险的具体做法。2006年在《国务院关于解决农民工问题的若干意见》这一文件中，指出了根据农民工最紧迫的社会保障需求，坚持分类指导、稳步推进，优先解决工伤保险和大病医疗保障问题，逐步解决养老保障问题。从国家政策颁布的过程中，国家关于农民工医疗保险的政策制定起步晚，政策指向性还不够明确。国家提出争取2006年底农民工参加医疗保险的人数为2000万，并且在2008年底实现全覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工，这一项工程的进程从目前来看是非常缓慢的，这也看出政策的执行力度不够。国家政策代表了国家注重关注的方向，但是如果在政策角度没有明确指出该怎样建立农民工医疗保险，它的发展就注定是缓慢的。因而这也就造成了在国家政策方面农民工医疗保险就处于了社会排斥的地位，形成了一种制度性社会排斥。
3、劳动力市场的排斥
我国城市无形的划分为两个劳动力市场，一个是收入高、报酬好、福利优越的首等劳动力市场，另一个是收入低、报酬差、福利低劣的次等劳动力市场。从农民工就业情况看，大多分布在建筑、保安、环卫、纺织、加工等体力劳动强度高、技术含量低、危险性较大、收入偏低的劳动密集型行业，即大多是农民工的就业处于次等劳动力市场。这种劳动力市场的排斥一方面，使得农民工不但受到鄙视,还无法取得与城市人同等的劳动资格，所以他们的工资收入普遍低于城市人，并且难以维持基本生活，直接使得了农民工参加城镇职工医疗保障缺乏必要的经济基础，经济条件局限了农民工参加医疗保险。另一方面，农民工在城市大多属于没有取得正式的就业身份、地位不很稳定的非正规就业，其工作往往无正规劳动合同、收入水平低下、劳动环境恶劣、缺乏劳动保护，由此看出农民工群体对医疗保险有强大的需求。这就产生了由于劳动力市场的排斥形成的农民工对医疗保险的强烈需求与缺乏能力参加医疗保险的矛盾。
三、农民工医疗保险完善的对策建议
1、建立和完善统一的政策和法规
各地政府和立法机关应当及时对现有的农民工医疗保险规范性文件进行全面梳理，形成以《社会保险法》为龙头，以相关法律、行政法规、地方法规和部门规章为配套的完善的社会保障法律体系。在法律上明确农民工平等的享受医疗保险的权利。同时应尽快出台一项关于农民工医疗保险的统一政策，根据上海、北京、山西关于农民工医疗保险模式试点的情况，决定农民工医疗保险究竟该试行那种形式。在精算基础上具体明确规定缴费标准，覆盖范围，基金管理，如何监管，转移接续等问题。统一并不代表一致，同时结合农民工的具体情况可以建立弹性的农民工医疗保险制度，对工作收入较高且劳动关系较稳定的农民工群体，应将其纳入城镇职工基本医疗保险计划；对于收入较低，工业不稳定的农民工群体，可以将其纳入城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险。统一的有关农民工医疗保险的政策和法规对解决农民工的医疗保险的问题具有方向性作用，同时有利于其持续发展。
2、完善医疗保险制度自身的建设
首先关于农民工医疗保险费的筹资机制，明确三方各自的责任，政府在明确承担对农民工医疗保险费补贴的同时加大对雇佣农民工的企业缴费的监督和执法力度，企业应依法为农民工医疗保险缴费，农民工自己应主动的积极地参与医疗保险计划。其次，关于医疗保险的转移续接，在逐步提高统筹层次的基础上，可以尝试建立便于转移的全国统一的个人账户。再次结合农民工医疗需求，考虑建立农民工医疗保险的补充医疗保险。在当前状态下，多数农民工的就业环境较差、工作强度过高，因而其医疗保险需求也就偏高。农民工补充医疗保险可以在农村新型合作医疗已经解决农民工大病保险的基础上，结合农民工医疗需求实际，适当扩展农民工医疗保险覆盖范围。例如增加农民工门诊用药、小额社区就诊费用。而对于大病医疗费用，由所参保的基本医疗保险解决。这样不仅可以解决农民工大病医疗问题，也可以从实际受益的角度，切实解决农民工进城务工期间的医疗保障问题。
3、加强相关配套制度改革
首先逐步推进户籍制度改革这是消除农民工排斥最根本的问题。目前已有河北、辽宁等12个省区市相继统一了城乡户口登记制度，取消了农业与非农业户口划分，统称为居民户口，执行按照居住地登记户籍管理；一些大城市也实施了优秀农民工落户制度，对农民工中的劳动模范、先进工作者和高级技工、技师，以及其他有突出贡献者，优先准予落户；还有些地区实行积分入户的方式，积极尝试户籍改革的探索。其次是深化就业制度改革。将农村就业纳入国家统一的就业政策范畴，制定城乡统一的公共就业服务制度和工作程序；取消各种就业准入制度，劳动力凭学历、技能竞争就业，农民和市民享有平等就业的机会，争取建立统一的劳动力市场；再次应该加强农民工的技能培训，通过培训提高他们的科技文化素质和职业技能。可以采取的措施有建立政府主导，输出地和输入地联合，学校教育、机构培训与远程培训结合的多层次的技能培训体系；在农民工中推行国家职业资格证书制度，提高农民工培训水平；鼓励较大的企业和行业协会办职工学校、农民工学校，有计划地进行在岗职业培训。
作者:李阳阳 李楠 单位:重庆师范大学涉外商贸学院管理学院
参考文献：
[1]彭华民等著.《西方社会福利理论前沿：论国家、社会、体制与政策》.中国社会出版社出版、2009年6月.
[2]邵开封、付晶晶.社会排斥理论与农民工问题研究.中共贵州省委党校学报.2008（2）.
[3]罗志涛、王玲燕.社会排斥视角下农民工医疗保险问题探究.科技探索.2011(5).
关键词：彝族医药；传承模式；现代变迁
中图分类号：R29文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）01-0081-03
彝族是我国古老的民族之一，彝族人民长期生活在药物资源极为丰富的凉山、金沙江、乌蒙山、哀牢山和无量山一带，在与疾病作斗争的实践中形成具有本民族特色的彝族医药。彝族医药是根据彝族先民所创制的先天八卦太阳周天历法测度日月运行规律，结合气候时节推算生物的首萌长遍退藏，在此基础上形成以阴阳疗疾理论为核心的医学理论体系，保留着中华上古医药理论的源头，对中国传统医药的发展与传承具有重要价值[1]。然而，这个几千年来通过口传身授的方式传承至今的医药文化遗产，在我国的现代化进程中，特别是在改革开放以来的市场经济建设中却遇到了前所未有的冲击，也正面临现代化的转型与重塑。
1彝族医药传承模式的现代变迁
1.1以族内传承为主的传统传承模式正在弱化彝族医药文化底蕴深厚，内容丰富，在历史上虽历经兵燹，依然是西南地区长期以来主要的卫生资源，名医辈出，名方名药享誉国内外。然而受社会发展水平的限制、传统观念的影响，以口传身授为主的族内传承方式一直以来是我国彝族地区人民传承医药知识的主要方式。曲焕章的“万应百宝丹”、侯怀仁的“黑药”和王子荣的“无敌药膏”都是在家族传承的基础上，在彝医理论的指导下结合当地乡土医用药经验，遴选验证，不断改进用药配伍，提升临床疗效，从而创制成功的彝药品种，是云南历史上的三大名药。与此同时，有些彝族乡土医以师承方式培养后继人才。“元江县洼侄区罗侄村李仕甲，精于内、外、妇、儿诸科。民国二十九年，招收本村李长生和白村的李开文、白佑三等人为徒，传授彝医技术，一代一代的延续[2]。云南彝医名老专家王正坤师从玉溪峨山彝医董怀兴，将师传口授的知识系统整理，收录入《彝医揽要》一书。张之道先生四处拜访彝族名医，收集各种彝药的用药经验并加以实践，培养了大批门人弟子，使彝医药代代相传。
然而，彝族传统医药在现代传承中面临诸多问题。①彝族医药文化传统传承模式比较封闭，往往限制在本支系、本地区、本家族内部，没有交流、不利于发展。由于地形复杂、交通不便，彝族社会内部形成了较多支系，分为六大方言区，文字复杂各具特点。彝族医药文化同彝族社会的发展一样，因地域不同而呈现一种不平衡的发展状况[3]。传统传承方法强调记忆与体验，文字记录较少，“秘而不宣”、“传内不传外”等的封建思想又使得宝贵的家族用药经验、治疗技术由于没有“适合”的继承人而失传。②现代医疗体系林立，对彝族医药文化形成强大冲击。省级甲等医院、县级乙等医院、乡镇卫生院及各种诊所使本就被贴上“科学性”标签的西医触手可得。随着国家“新农合”的进一步推进，老百姓到正规医院、卫生院所（室）可以得到一定比例的报销，出于经济方面的考虑，许多人不再找民族医生就诊[4]。③彝族乡土医面临非法行医的身份困境。目前的执业医师认定考试要求考生掌握的知识与技能，是与彝族医药文化完全不同的现代西方医学知识，以至于受教育程度偏低的彝族乡土医被阻隔在认证考试之外，更加无法进入国家医疗体系中行医。虽然国家也出台了相关管理文件，对经多年实践“确有一技之长”的中医药、民族医药人员进行集中考核认定与规范管理，解决其合法执业资格问题，但彝族乡土医合法行医问题仍得不到解决。④彝族年轻人宁愿选择进入城市打拼，也不愿承习传统医技医术。当一名彝族乡土医由于认知度仅限于当地群众，对外界没有任何宣传，本就收入微薄，有时还需对生活艰难的同乡贴钱治病救人，这样的营生方式，不再为现代年轻人所向往。当前中国正在进行着的城市化进程，以极大的引力吸引着彝族年轻人进入城市，成为城市的外来人口。彝族医药随社会发展而不断自我更新的速度远远滞后于现代社会变迁和转型的速度，以族内传承为主的传统传承方式处于不断弱化状态。
宝贵的彝族医药得不到应有的重视，就会由于后继乏人、保管不善等诸多原因而流失，其速度之快，始料不及。目前，彝医诊疗方法的掌握者大多年事已高，且普遍没有继承者，潜在传承人数量极少[5]。医术、秘方、经验、思想正在因长者的离世而失传。云南省个旧市保和镇李仲芳毕摩收藏有一部《彝药书》，具有较高的医药研究和实用价值，但他去世时被作为随葬品烧毁[6]。
1.2现代传承模式的重塑得到政府强有力的支持在现代化进程中，特别是改革开放30多年的发展给中国社会带来了深刻变化，使中华大地发生了从物质生产到观念文化的重大改变，这也涉及到广大少得褡迳缁幔即广大少数民族在社会主义市场经济实践的现代化进程中也获得了重塑和发展，并带来了整个社会生活的转型[7]。文化传承是社会生活的一部分，社会生活的转型、变革必然带来文化传承的转型、变革。彝族社会生活在经历现代化转型的同时，彝族医药的传承模式也正经历着现代化的重塑。
建国初期，在当地各级人民政府的关心、帮助下，彝族医药得到抢救性保护与传承。云南省楚雄州从20世纪七十年代至八十年代，对彝族医药资源进行三次大规模调查，分别始于1970年、1978年和1984年。其中，1978年楚雄彝族自治州人民政府，为更好地发掘和继承彝族医药遗产，组织了一百余人的专业队伍，在州内广泛开展彝族医药普查工作，除发掘出彝文医药书籍28本外，还系统整理鉴定彝药标本1013种，出版我国解放以来的第一部彝药专书《彝药志》。该书既有彝药名也有汉药名，以笔画为序，共收录103味药物[8]。1984年5月，四川省卫生厅、凉山彝族自治州科学委员会组织召开彝医动物药的科学鉴定会，来自天津、内蒙、湖南、云南、四川等地的医药专家、教授和有关方面的科技人员，一致肯定彝医动物药的用药经验及其新药发展的价值，论证了其科研依据。此次鉴定会对我国现代彝族医药事业的发展起到重要的推动作用。云南省玉溪地区药检所、峨山彝族自治县药检所经过两年多的调查、采集、鉴定，精心筛选彝族药物23种，共同编写出版《峨山彝族药》，介绍当地人民喜用的彝族药。近年来，在国家中医药管理局、当地省卫生计生委等相关部门的组织协调下，彝族医药的保护与传承工作进一步推进。2016年4月云南省卫生计生委组织召开彝医药古籍文献及名老专家学术经验整理研究启动会，提出举全省之力完善彝医药理论体系，推进彝医药学科体系建设，为临床、科研、教学、产业等方面发展提供理论依据和创新源泉。
党中央、国务院始终高度重视民族医药，制定了一系列扶持民族医药发展的政策措施，为彝族医药的现代化传承提供了制度性的保障。1951年12月1日实施的《全国少数民族卫生工作方案》中就明确指出：“对于用草药土方治病之民族医，应尽量团结与提高。”1997年1月15日中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中指出“各民族医药是中华民族传统医药的组成部分，要努力发掘、整理、总结、提高，充分发挥其保护各民族人民健康的作用。”近年来，国务院先后出台非物质文化遗产保护工作、支持中医药和民族医药事业发展等指导性规划，对民族医药事业的发展做出具体部署，为民族医药的发展规划了蓝图。正是在当地政府政策上保护、资金上支持的大背景下，我国相关研究人员在彝族医药传承领域取得了骄人的成绩。王正坤与弟子共同完成彝族医药领域最系统的研究成果《彝族传统医药知识体系挖掘整理与传承研究》，该成果否定了“彝族医药理论体系不完善”的错误观点，梳理了彝族传统医药知识体系，揭示了彝族传统医药理论的学术内涵，获首届民族医药科学技术奖民族医药传承贡献一等奖，是彝医药领域唯一的一等奖；罗艳秋、徐士奎等我国第一批彝族医药学博士，作为彝医名老专家张之道和王正坤学术思想的整理者和继承者，经云南省卫计委批准，开展了首批彝医名老专家学术思想的整理研究工作；并获得三项国家社科基金项目资助，分别从文献典籍、文化遗产、发展历史三个方面对彝族传统医药开展系统研究。
当前彝族医药传承工作取得不菲成绩，这与各级政府的强有力支持密不可分，但民众基于文化自觉、文化自信的保护与传承机制尚未得到有效建立。
1.3专业化与多元化为特点的现代传承模式初步形成在现代化变迁中，彝族医药正经历着从以族内传承为主的传统传承模式向以专业化与多元化传承为特点的现代传承模式转变。中国现代化进程正在推动着彝族医药走出族内，为族内外的有识之士研究、运用、开发和创新，经历着以专业化与多元化为特点的现代传承模式的重塑。
现代社会的专业化分工在彝族医药文化的传承模式中得到体现，涉及彝药企业、医疗单位、研究院所、学校教育、药材种植等多个行业。自 1914 年彝族乡土医曲焕章研制出云南白药并产业化以来，云南民族医药文化的产业化发展的传承方式得以逐步展开[9]。目前，云南省已经形成部分重要的彝药生产企业集群，彝族医药企业林立，不同规模、多种所有制并存发展，是彝族医药产业发展较快的省份[10]。楚雄州中医医院于1983年成立彝族医药科（民医科）及制剂室，后经云南省卫生厅批准，于2003年组建为云南省彝医医院[11]。全国目前有3家彝族医药研究所，四川西昌彝医药研究所下设有彝医门诊部。西南民族大学2014年招收第一批中药学（彝药学）专业本科生，实现彝族医药现代教育传承零的突破。云南省彝族医药研究所、西昌彝医药研究所及国内部分彝药企业开展彝族药材种植项目，对濒危彝药、重点彝药种植技术进行研究与推广。
彝族医药现代传承模式已经初步形成，但当前彝族医药总体却呈现出重药轻医、重应用开发轻理论研究的态势，存在以下不足：①现有彝医临床机构数量少，这与当前彝族人口数量、我国人民日益增长的医疗保健需求不相匹配；②彝族医药基础理论有待阐释，理论体系尚需完善，尚未从源头理清彝医药的发展脉络，阐明其对中国传统医学的贡献；③彝族医药现代教育结构有待完善，需开办彝族医学等相关专业教育；④彝医执业资格考试亟待开展，以提升彝族医药从业人员的数量与水平，提升彝族医药科研力量；⑤彝药企业数量多，但未形成良好的整体品牌效应，不如“藏医药”、“苗医药”的市场影响力好。以云南省彝药企业为例，虽以形成一些知名品牌，但大多处于低水平重复发展状态，彼此之间条块分割、重复生产、产业链条衔接功能薄弱[12]。总之，彝族医药产业体系已初步形成，其传承模式正从传统向现代专业化、多元化转变。如何构建适应现代与未来发展的彝族医药传承体系是彝医药工作者面临的首要问题。
2对彝族医药传承模式现代变迁的思考
彝族医药文化不仅是治病强身的技术，还是防病保健的知识；不仅是经济增长点，还是民族精神的再现，是整个中华民族不可或缺的物质与精神财富。2011年经国务院批准，彝族医药已经被列入第三批部级非物质文化遗产名录。如何保护、传承、弘扬、发展好将彝族医药，使其在现代社会焕发新的光彩和新的魅力，是一项事关中华文化繁荣兴盛和中华民族伟大复兴的战略性课题。
2.1重点保护彝族医药的核心价值彝族医药文化起源于原始社会，彝族先民在与自然灾害及疾病的斗争实践中，逐渐积累起来保护身体健康和提高体质的经验，包括治疗疾病、预防疾病的实用知识，同时蕴含着对人与自然和谐的生态观、生命观的认知，其核心价值就是医药知识及保健文化。实践证明，彝族医药不仅是地方性疾病的有效医疗保健手段，它还对目前现代医学的各种疑难杂症及高死亡疾病具有独特疗效，如不孕不育症、生殖器疾病、性病、皮肤病、骨、痛风、风湿、类风湿等疾病。彝族医药的现代化传承就是要发挥好其治病保健的功用，围绕治病救人这个核心价值深入研究、广泛拓展，使彝族医药在相关行业得到广泛应用与发展。这就要处理好保护传承与经济建设的关系，不能一味强调彝族医药的经济效益，更要注重传承研究。正确的做法是做好彝族医药文化事业的同时，形成彝族医药文化的经济效益。
2.2增强民众对彝族医药的文化自觉和文化自信彝族医药文化历史悠久，文化底蕴深厚，形成于临床医疗实践，具有独特学术内涵，保留着中国传统医药上古时期的理论源头，是打开秦汉以前中华上古医药的重要窗口，其理论的完整性和连续性不亚于中医药，对中医药具重要的补充和完善作用[13]。彝族医药文化在古天文历法的指导下，运用五生十成、十生五成、青线赤线、气浊、哎哺、宇宙八卦、天地五行、天干地支、六色、八方位年等古代哲学范畴，将生命与疾病放入时间与空间中探究，认识人体生命活动规律及人与自然社会的关系，把人作为“天人相应”的“人”进行观察。在强调“天人相应”这一整体观念的前提下，根据个人的五行元素、疾病成因，进行有针对性的治疗；在这一思想指导下，用八卦分析疾病的外因，即时间、季节、气候、外部环境、八方位年；用五行分析疾病的内因，即根据病人的属相、年龄、发病时间、致病因素，分析人体五行的盛衰[14]。彝族医药文化的传承不仅需要彝族人民的自觉、自信，还需要整个中华民族的自觉和自信，在经济全球化背景下，传承和弘扬好彝族医药文化，扩大彝医药的服务面和辐射面。当务之急要宣传、传播好彝族医药文化历史遗产和最新发展成果，在整个中华民族大家庭中形成对彝族医药文化的自觉、自信合力。整合各方力量，引入相关学科人才、方法传承彝族医药文化，把文化传播、人才培养与彝族医药文化传承、保护、开发、利用有机结合起来，解决后继乏人的问题。
2.3遵循彝族医药自身特点构建系统传承体系第一，统一思想，合力推进彝族医药文化事业。彝族医药文化的现代传承与发展涉及临床、科研、教学、产业等各方面，是一个系统工程。医院、学校、研究院所、质监部门等相关单位，需站在推动国家民族医药事业发展、弘扬彝族医药文化的高度，进一步统一思想、整合力量，打破小地方、小F体的利益格局，群策群力、合作协同，共同推进彝族医药文化的发展与繁荣。
第二，挖掘潜力，拓展彝医药服务机构。彝族医药具有很强的实践性，产生、积累于彝族人民的生产实践、治疗用药经验，因而彝族医药的现代化传承也始终离不开医疗实践。针对现有彝医临床机构数量少的现实，云南省楚雄州将所有县级医院和乡镇卫生所同时挂牌成立彝医医院（馆）。这一举措充分挖掘了当地彝族医药文化积淀，在有一定人才基础的当地医院通过培训拓展彝医医疗机构，不仅壮大了彝族医药队伍，而且挽回了彝族医药的群众基础，更有利于在医疗实践的基础上传承与发展彝族医药。
第三，投入精力，加紧彝族医药学科体系建设。包含以下几方面的内容：①注重彝族医药基础理论的梳理与阐释，使其条理清晰，为彝族医药学科体系的建立奠定基础，培养彝族医药学科学术带头人；②完善彝族医药现代教育体系，通过彝族药学、彝族医学等相关专业的设立，本、专科不同学历层次人才的培养，为彝族医药文化事业的现展提供源源不断的高层次后继人才；③开设彝医执业资格考试，为从业人员提供专业化的准入门槛，也是彝族医药学科体系成熟的标志。
第四，精准定位，打造“彝医药”产业体系。发掘彝族医药的特色与优势，统筹运营，用“彝医药”这个大品牌统摄与培育彝族药产业，提升“彝医药”市场竞争力。加强彝药行业间的交流，在企业间形成优势互补、良性互动的良好氛围，提升“彝医药”服务社会的能力。
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一、因地制宜创新研究模式，强化医保研究体系建设
医改是天下第一难题。而作为医改头等重要任务的医疗保障制度改革，有着涉及面广、情况复杂、政策性强等特性，决定了医疗保险研究体系的构建必须多元化，且具有包容性。近年来，广西医疗保险研究工作牢牢结合地方实际及自身特点，加强横向联合和纵向拉动，运用“团体+个人”“研究会+研究所+院校”“学术研究+工作调研+政策制定”三套研究工作模式，取得了较为满意的效果，推动了医疗保障研究工作在全区的开展。
（一）“团体+个体”，医疗保障研究双管齐下
实践证明，没有政策研究的先行，就不会有医保事业的健康发展。由于种种原因，前些年广西对开展医疗保险研究重视不够，投入有限，力量单薄，许多医保研究工作无从开展。近年来，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅拓宽思路，以本厅为核心平台，整合研究力量，并加强与系统内外研究机构的合作，借外力为我所用，挖掘研究团体的科研能力，加强对医保重大课题项目的研究。与此同时，注重调动个人主观能动性，鼓励大家对医疗保险的难点问题及重大相关政策开展深度研究。
纵观近三年的研究成果，团体机构主要负责重大课题研究，而个人则主攻一些重点难点问题，团体研究项目和个体研究项目比例约各占一半，并获得了不错的成绩：如由广西人力资源和社会保障研究所联合广西财政厅社保处开展的《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》课题项目获得了“贯彻落实十精神，全力推动广西人力资源社会保障事业实现新发展”征文一等奖，笔者及广西医科大学研究生陈燕萍合著的《广西职工基本医疗保险基金使用构成的帕累托图分析》论文在中国（中文、科技）核心学术期刊《中国卫生经济》杂志（2014第2期）上发表等，取得了重大突破。
（二）“研究会+研究所+院校”，三位一体支撑重点项目研究
为了更好更广泛地开展医疗保障研究工作，避免出现研究会孤军奋战的局面，近年来，广西医疗保险研究会加强与广西社会科学院、广西科学院、广西人力资源和社会保障研究所、广西财政研究所等研究机构的合作；并加大与广西医科大学、广西大学、广西民族大学、右江民族医学院等区内院校的联系，通过独立研究、联合研究、邀请专家等形式对医疗保险制度建设中的重点和难点问题进行深入研究，已成功合作研究了三项课题：“广西城乡医保统筹问题研究”“医疗保险门诊统筹”“广西城镇职工生育保险费用结算管理模式”等，取得了较好的效果。同时，我厅每年还通过征集科研立项、重大政策课题的形式开展医保研究工作，以研究所为核心平台，厅医疗保险处、社会保险事业局、医疗保险研究会合力开展研究工作，先后开展了《广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹研究》（2010年）、《用医保报销指数规避医保道德风险的政策研究》（2011年）、《广西自治区级医疗保险省级统筹经办管理服务研究》（2012年）、《广西基本医疗保险城乡统筹研究》（2013年）、《医疗保险门诊慢性病管理研究》（2013年）、《广西生育保险经办管理研究》（2013年）、《广西自治区级基本医疗保险异地就医结算难点破解研究》（2013年）等课题研究。这一模式充分运用了各研究机构的科研条件，充分发挥了专业人才的科研能力，研究机构强强联合，在医保很多专业领域实施了突破性的研究，如《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》、《城镇居民医保在大学生群体的推行情况及满意度分析――以驻邕高校为例》、《医疗保险费用控制研究及对策》等研究均获得了较高的评价和较好的奖项，对实践工作具有较好的指导作用。
（三）“学术研究+工作调研+政策制定”，多头并进发挥“献策”“助推”作用
医疗保险研究围绕着社会及群众关注度高、反映较突出的医疗保险问题来确定研究项目，把政策制定、百姓诉求和学术研究有机结合。如为解决具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体参加医疗保险问题，研究机构配合医保行政部门在全区范围开展调研，在此基础上结合实际提出有关对策建议，推动了有关政策的出台。
同时，研究机构通过深入基层开展科学、严谨、扎实、细致的调研工作，了解社情民意特别是老百姓的意愿与要求；通过广泛学习政策、理论研究，深入掌握医疗保险工作的客观规律，准确提出完善医疗保险工作的建议意见；通过积极参与行政主管部门的工作调研及政策讨论，为医疗保险工作的开展及其政策制定提供咨询服务及决策参考。
在广西承担的人力资源社会保障部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作中，广西人力资源社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，选取全区有代表性的市县开展调研，发放问卷500份，实地调研10个县，深入走访企业和职工、农民工代表，在科学调研和问卷分析基础上，最终形成了颇有价值的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》。
最近，广西人力资源社会保障研究所还积极参与由广西壮族自治区党委、政府部署开展的农民工工作专题调研活动，就农民工医疗保障问题深入开展调查研究，并会同有关机构完成了专项调研报告，为完善农民工的医疗保障问题献力献策。
二、围绕中心把握重点，服务改革促进发展
广西医疗保险研究以服务医疗保障工作为中心，从研究探索的角度，广泛开展理论研究与实践探索活动，研究内容涉及医疗保障理论、制度和模式研究、管理体制和运行方式研究、基金监控和反欺诈研究、能力建设研究等方面。近年来，全区城镇基本医疗保险参保人数稳定在1000万人以上，参保率巩固在96%以上，医疗保险研究发挥了较好的助推作用。
（一）为推进医保支付制度改革“出谋”
医保支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是改革的中心环节，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆，是“难题”所在，也是“关键”所在。工作中，研究机构积极参与到广西医保支付制度改革的研究中，深入调研、找准问题、认真思考、提出对策，从确定研究改革方案到试点城市，从推动谈判到分析难点问题，从试点评估到制定政策，积极参与全程跟踪深入了解，并积极提出意见和建议。在广西确定了工作基础较好的柳州市为试点先行推进后，反复参与研究改革方案。试点工作启动后，又全程跟进掌握进展，研究分析问题，为改革的推进出谋划策。
（二）为实施城镇居民大病保险制度“献策”
广西是经济后发展的民族地区，经过多年努力全民医保体系已初步形成，绝大多数职工群众的基本医疗需求有了保障。但少数职工群众因罹患重特大疾病而给家庭造成“灾难性支出”的问题尚未得到有效解决，往往因一人罹患大病而使整个家庭或数个家庭受到拖累，贫困潦倒苦不堪言，这已经成为社会广泛关注的热点问题之一。为了行之有效解决这个问题，国家统一部署推进城乡居民大病保险试点工作。研究机构紧紧把握这一医改工作的重点，广泛收集有关资料和数据，认真研究分析已先行开展试点的省区的经验，特别是推行大病保险工作中遇到的问题，结合广西实际情况，提出了制定试点方案的参考意见，较好地促进了广西居民大病保险实施方案的出台。
（三）为开展边境地区居民医疗保障深度研究“造力”
广西陆地边境线长1042公里，有8个边境县（市、区）与越南4个省17个县接壤。同时，边境地区也是广西少数民族的主要聚居地。近年来，在中央和自治区“兴边富民”等多项政策带动下，边境地区经济得到较大发展，人民生活普遍提高。但受多重因素制约，同内地相比，边民养老、看病就医等方面仍存在不少困难和问题。解决好边境居民的社会保障问题，既是解决民生问题、构建和谐社会的必然，也是加强国家安全和国防建设的客观要求，更是提升我国国际形象、鼓舞民族士气的迫切需要。为深入了解边境地区居民养老及医疗保障工作，为国家健全完善有关政策提供决策依据，广西人力资源和社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，经专家论证、现场答辩，成功申报了中国劳动保障科学研究院的《边境地区居民养老及医疗保障问题研究》课题项目。目前此项研究正在推进中。
（四）为广西北部湾经济区医疗生育保险制度同城化“建言”
北部湾经济区是国家发展战略中的重要区域。该区域以首府南宁市为核心，覆盖7个地级市。随着经济区经济社会建设的快速发展和城市化进程的加快以及交通一体化的实现，通信、金融及人力资源和社会保障的同城化迫在眉睫。广西壮族自治区人民政府在《广西北部湾经济区同城化发展推进方案》中明确把“人力资源和社会保障同城化”作为九大同城化项目之一，并要求首先实现就业和社会保险政策体系的统一。时间紧迫、任务艰巨，研究机构不当旁观者，积极配合医疗保险处及三级经办机构理清思路、收集情况、测算数据、调整方案、分析论证，最终形成了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》和《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》等一系列政策文件，为同城化的推进奠定了坚实的基础。
三、注重成果转化运用，确保研究工作落到实处
研究成果只有转化运用，才能指导工作并在实践中加以检验和进一步完善。一直以来，我们注重成果落地工作，着力推广研究成果。研究机构的信息、资源、成果均开放管理，成果共享，服从和服务于改革大局，确保研究成果的转化产生倍加效应。多项重要研究成果得到有关部门的重视，成为决策的参考和依据，更好地服务中心工作，促进医疗保障事业的可持续发展。
（一）配合推开改革的成功经验
在医疗保障各项改革推进过程中，相关研究机构一直注意发挥自身得天独厚的优势，及时了解掌握情况，提出工作意见建议，配合推开成功经验。
在柳州市推进医疗保险支付制度改革试点的过程中，研究机构注意随时跟踪进展情况，全面掌握各种数据，及时分析变化趋势，提出各种对策建议。同时积极配合参与研究制定了《关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行付费总额控制办法》，对中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行总额控制。随后又参与研究制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》下发全区，明确从今年起全区所有统筹地区都必须开展基本医疗保险付费总额控制工作。
此外，我们还在总结广西罗城县实施城乡居民医疗保险统一管理体制经验的基础上，集聚国内的有关专家学者为部级的东兴开放开发试验区城乡医疗保险统筹制定了工作方案、明确了改革的推进步骤。
（二）协助制定和完善相关政策制度
根据研究成果提出政策制定意见和制度完善建议，是研究机构的一项重要职责。通过开展相关数据测算分析，提交课题项目研究报告，参与和协助制定政策，强化研究成果的转化和落地。
如在对柳州、钦州两市居民大病保险的试点情况进行分析评估时，与职工大额医疗统筹制度进行比较，旨在取长补短进一步完善职工大额医疗统筹制度和居民大病保险制度，加快建立重特大疾病保障机制。在对城镇居民大病保险试点政策加强研究的同时，也在着手研究职工大额医疗统筹制度的统一规范和补充完善。
又如针对广西具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体医疗保障问题进行调研分析提出的相关政策建议，加速了《关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》等解决历史遗留问题政策文件的出台。
在广西北部湾经济区人力资源和社会保障同城化推进过程中，研究机构积极配合制定了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区生育保险暂行办法》和《广西北部湾大额医疗费用统筹试行办法》等政策文件，推动了北部湾经济区社会保障政策体系的统一。
此外，还围绕基层医疗机构改革，积极参与研究和制定了基层医疗机构定编定岗不定人、医生绩效工资托低不限高等具有广西特色的政策，解决基层医疗机构人员管理和待遇瓶颈问题，也成为了全国医改工作中极富特色的“广西经验”。
（三）收集和提供有关信息和数据
研究机构在日常工作中注意不断采集、积累各种数据和信息，定期不定期地提交给相关的行政部门和经办机构，为其提供咨询服务和决策参考。
每年根据从全区各地提取的信息数据，经过整理筛选成册形成《广西医疗保险基本情况及服务利用》，对每年度全区各市、县（区）医疗保险的参保缴费情况、医疗费支出、待遇水平、门诊医疗服务、住院医疗服务和个人负担水平等近百项数据进行汇总分析，此表册每年提供给医疗保险行政部门和经办机构作决策参考。
在近期广西组织开展的农民工问题大调研活动中，研究会除了积极参与农民工医疗保障的专项调研外，还利用原来多年积累的数据进行归纳整理、比对分析，并提供给各相关专题小组进行参考，为完善农民工医疗保障政策提供依据。
关键词：因子分析 医疗保障体系 建设成果
自1998年12月国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，我国便拉开了医疗保险制度（以下简称“医保”）改革的大帷幕。“十二五”期间，我国更是提出要改善民生，致力于加快建设全民“医保”体系的步伐。那么自1998年开始，历经十余年的改革创新发展后，我国各地区的“医保”程度究竟如何则是本文要探究的问题。
一、研究现状
医疗保险制度通常是一个国家或地区按照保险制度为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
关于我国“医保”情况的分析，邵平提出了以一国医疗保障支出总额占国内生产总值（GDP）的比重予以衡量，同时他将“医保”体系分成三个层次：基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系和补充医疗保险体系；郭有德通过对我国医疗现状的定量研究发现，当前我国卫生保健消费中存在明显不公现象，低收入者医疗负担过大，因此提出政府应加强对低收入人群的补贴。同时他运用福利经济学模型理论上证明了仅提高需求方的支付比例或免赔额不能有效控制“医保”问题，以此说明“医保”市场上存在着信息不对称现象；田兆玲和余国新等通过分析当前我国推行的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），指出公立医院是解决农民“看病难、看病贵”的主要途径，因此应全面提升公立医院的核心竞争力，实现其可持续发展；赖国毅运用Logistics回归和两步估计样本选择模型考察了医疗保险对老人医疗消费的影响，得出老年人的生活质量与医疗保障密切相关的结论。
二、模型的选取与构建
（一）指标体系的确立
文章构建了评价各地区“医保”水平的评价体系，将“医保”水平指标分为4个方面，其中包括：新型农村合作医疗方面、城镇居民和职工基本医疗保险方面、生育保险方面以及民政部门医疗救助方面。并在每个方面中，选取具体的统计指标，最终构建了我国各省市医疗保障水平指标体系。如图1所示：
（二）数据获取
本文需要的参加新农合人数比重、人均筹资、补偿受益人均比重、城镇居民和职工基本“医保”合计人数比重、城镇居民和职工基本“医保”基金累计结存、年末参加生育保险人数比重、享受待遇人数比重、生育保险累计结余、城镇医疗救助人次合计比重和农村医疗救助人次合计比重的数据来自2012年《中国卫生统计年鉴》。因天津实行城乡统筹的居民基本医疗保险制度，无法获取其新农合的相关数据。故本文分析中不包括天津。
（三）因子分析
1、数据标准化处理
本模型中的人均筹资、城镇居民和职工基本“医保”基金累计结存以及生育保险累计结余这三个指标并非比重值，因此我们在此用SPSS软件将其标准化，标准化后的值以Zscore注明。
2、因子分析适合度检验
在本文中，我们用SPSS19.0进行因子分析。原始数据经过KMO与巴特利特球形检验得到，KMO为0.664，Bartlett球形检验统计值为238.744，自由度为45，p值为0.000，这说明数据适合做因子分析。
3、公共因子的提取
运用SPSS19.0进行因子分析，依据特征值大于1，累计方差贡献率大于75%的标准提取公共因子。解释总方差数据如表1所示。
由表可以看出，前3个公共因子的特征值分别为4.831、1.870、1.217，均远大于1，且它们的累计方差贡献率为79.186%，大于75%的标准。据此，可以认为前3个公共因子基本描述了所有变量的变化，因此提取的公共因子为3个。
4、因子分析结果
在因子分析时，以主成分分析法进行提取，用方差最大正交旋转法进行旋转，所得到的因子载荷矩阵表2所示：
由上表可以看出，公共因子1在■和x10的负荷值分别为-0.787，0.684，0.883，0.667，0.953，0.829和-0.637，其绝对值远远大于其他负荷值，因此将公共因子1命名为新型农村合作医疗及生育保险参与因子；公共因子2在，x3，x8和x9的负荷值分别为0.607，0.704和-0.613，其绝对值远远大于其他负荷值，因此将公共因子2命名为民政部门医疗救助因子。公共因子3在x2和x8的负荷值分别为-0.528和0.551，其绝对值远远大于其他负荷值，因此将公共因子3命名为医疗及生育保险累计结余因子。
5、计算因子得分及结论
运用SPSS19.0对提取的三个因子进行评分及排名，然后将三个公共因子的特征值代入公式■，得到W1，W2和W3分别为0.6101，0.2362和0.1537。根据公式■（其中Gi为因子得分）计算因子综合得分，具体数据如表3所示。
从上面的综合因子得分排名来看，我国医疗保障最好的五个省市依次为北京市、上海市、广东省、吉林省和辽宁省，它们的综合因子得分依次为1.592415，1.523848，1.250042，0.720911和0.691265。
三、结论及建议
文章通过主成分分析法剔除了对“医保”影响不大的因素，从而获取了一份较为可靠地结论。通过比对综合排名可以发现，我国“医保”普及现状为东部地区较为发达，中西部地区落后，呈现出阶梯状分布的态势。这与我国经济发展的现象相吻合，从而进一步验证了文章结论的可行性。
“医保”制度普及程度作为衡量一个国家民生建设能力的指标，是一个国家建设发展中所必须予以重视的问题。它不仅会成为影响经济发展的客观因素，同时也关乎一国的社会稳定。因此，改善“医保”环境具有十分重要的意义，对此，文章提出以下几点建议：
首先，政府应在宏观调控下降低东部与中西部地区的经济差距，改善中西部地区的经济环境，在减少区域贫富差距的前提下促进全民“医保”建设。相关手段包括加大对中西部地区的投资与建设，给予一系列政策上的支持。在经济先行的前提下，推广“医保”的建设则会有水到渠成的效果。
其次，在政府支出项目上，由于东部地区较为富裕，人均GDP水平较中西部而言更高，而发达的经济下，商业保险也更为普及。因此就需求情况而言，中西部地区则明显处于需求大于供给的状况。因此，政府在“医保”上的支出也应着力倾向于中西部地区。
最后，中西部地区也应与东部地区保持合作与共同支持，通过产业上的合作促进经济的发展。中央政府也应该致力于加强人口流动性，破除如户籍等制度带来的壁垒。在削弱地方保护等问题上，中央政府应制定政策行之有效的发挥其政府主导职能。
参考文献：
[1]邵平. 医疗保障水平的测定与分析[J]. 中国卫生经济， 2012（2）， 31（2）
[2]郭有德. 社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析[D]. 复旦大学， 2002
[3]田兆玲， 余国新， 卢勇；. 新型农村合作医疗制度形势下公立医院的支撑与保障——基于医疗行业变革的分析[J]. 绿色科技， 2003（1）
