【关键词】 扁平化排班； 优质护理； 成效
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）31-0110-02
扁平化责任制整体护理的排班模式让不同层级的护士分管一定数量不同护理级别的患者，全面落实基础护理、病情观察、康复教育、心理护理等各项工作，为患者提供入院-住院-出院全程、全面的优质护理服务[1]。优质护理就是以现代护理观为指导，以充分满足患者的护理服务需求、保障护理安全为宗旨，落实护理工作职责，规范临床护理行为，改革护理工作模式，创新护理管理体制，全面提升护理服务质量，促进护理学科向纵深发展的一种护理工作模式与管理体制[1]。自2010年卫生部提出在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动以来，笔者所在医院本着试点先行、逐步开展、稳步推进的方法，由2个试点病区增到4个病区再到8个病区，直至全院铺开。笔者所在医院神经内科作为第二批开展的科室，为了积极探索稳步推进优质护理服务的实施方案，经历了分小组包患者排班模式、APN排班模式，并于2012年9月打破陈规，在护士工作中实施扁平化责任制整体护理排班模式，让不同层级的护士分管一定数量不同护理级别的患者，全面落实病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等工作，取得明显成效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者2012年9月-2013年4月对所在科室32名护士实施扁平化责任制整体护理排班模式，实施前原为分小组包患者和APN排班模式。笔者所在科室有2个病区，开放床位80张，在岗护士32名，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师13名，护士15名；平均年龄29.6岁；本科7名，大专11名，中专14名；床护比为1∶0.4。
1.2 方法
1.2.1 扁平化排班模式 （1）护士级别划分。根据科室护理人员能力、职称、学历、通过平时表现、民主评议、带教能力、理论和操作考试等方面综合考评，将护士从低到高分为三个层级：一级护士有6名，二级护士有5名，三级护士有21名。（2）排班原则及方法。原则：以连续、均衡、层级、责任为原则。方法：每个病区6名责任护士，6名夜班护士，1名主班护士，一月轮换一次；上班时间：责任护士和主班7∶30-18∶00，中午轮流吃饭休息2 h，夜班护士18∶00-8∶00；人员搭配：每天有6名责任护士，责任护士8 h在岗24 h负责，每名责任护士有固定的床位，6名责任护士中至少有3名三级护士，一、二级护士有指定的三级护士监管，一级护士所管床位有重患者时由指定的三级护士护理患者，二、三级护士所管重患者≥3人时弹性调配一各护士协助管理。每天有2名夜班护士，由一名三级护士带一名一级或二级护士，分夜1和夜2，夜1管1～20床，夜2管21～40床。（3）明确岗位职责。在护理部制定的分级护士、责任护士、主班护士、夜班护士岗位职责、工作流程和标准的基础上，根据笔者所在科室实际情况进行修改，之后组织全科护士学习，要求人人掌握。无论夜班或责任护士，上级护士必须认真履行对下级护士的传、帮、带作用。
1.2.2 分小组包患者和APN排班模式。分小组包患者排班模式：把全部护士按能力大小合理搭配分为四个组，每个病区两个组，每组一个组长，每天有7个班次（责任护士、治疗班护士、主班护士、大夜班护士、两节班护士、理疗班护士；理疗班护士两个病区共用），除了每个病区2名责任护士各分管20个患者，其它班次分别负责配液、加液、理疗、生活护理和处理医嘱等。夜班只有一个护士值班，一二级护士无人监管，潜在安全隐患；中午由治疗班和两节班值班，人力相对不足和不能全面了解患者病情；责任护士一般由高年资护士担任，一方面由于所管患者多，所有治疗和护理不能自已完成，导致责任护士不能全面掌握患者情况，另一方面，也不利于低年资护士成长。APN排班模式：在分小组包患者的基础上把每日2个夜班一人值一个夜班改为每日一个夜班2人值一个夜班，其余不变。
2 结果
比较实施前后护理差错事件发生次数、患者满意度和医生满意度。实施扁平化排班模式后护理差错发生次数降低，患者和医生的满意度提高，详见表1。
3 讨论
3.1 扁平化排班降低护理差错发生次数
如何提高护理质量、确保医疗安全是每位护理管理者和护士关注的问题，而对夜间、中午及节假日薄弱环节的质量管理是确保医疗护理安全的重要方面。扁平化排班能满足科室薄弱环节的管理要求，使所有患者护理质量均有三级护士进行持续监管，且对护理过程中的焦点问题和安全隐患能认真讨论、分析，三级护士通过实践协助护士长制定符合专科特点的质量监测指标和风险评估单，由于每位护士平均管患者≤8人，加错针水、发错药的护理差错基本不会发生，并有时间为患者翻身拍背，督促并协助患者早期下床活动等，有效预防坠积性肺炎、压疮等并发症发生，保障了护理质量，消除了安全隐患。
3.2 实行扁平化排班提高患者满意度
因为责任护士工作内容包括病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导，所以责任护士大部分时间在病房为患者服务，能更好地与患者沟通交流，及时满足患者需求，对患者病情及心理更加了解，为患者提供个性化的护理服务。
3.3 扁平化排班提高医生满意度
在医疗过程中，护士接触最多的医务人员就是医生，护士的工作与医生的治疗形成了有区别、有分工、有密切联系的共事过程，所以医生对护士的工作有着较为全面、客观的评价。护士包干患者后，责任护士亲自执行各项治疗工作，因此对患者病情更熟悉，能及时发现病情变化，为医生提供有价值的信息[2]。
3.4 实行扁平化排班提高护士工作积极性和专科护理技能
因为所有有资质的护士都分管患者，使护士工作由管事到管人，从本质上改变了流水线式的分工模式，所以充分调动了护士的工作积极性和发挥了护士的聪明才智，更好地实现了自身价值。上级护士在对下级护士监管过程中，专业成就感得到了体现，专科护理能力得到了提高。下级护士有了上级护士的监管，工作中的不足及时有人指教，疑难问题可以随时请教，使自已的护理工作能按质按量完成，专科护理能力快速提高，工作更积极，更有信心。
参考文献
[1]温贤秀.优质护理临床实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：4，26.
心血管内科是医院的高风险科室之一，患者病情复杂、变化快、急诊多，护士无论是身体上还是心理上都承受着极大的压力，尤其是夜班护士，因工作压力大、精神紧张、睡眠障碍等易导致工作质量降低，护理差错增加［1］，已成为护士离职的重要因素之一［2］。因此，了解夜班护士的经历和感受，采取措施以最大限度地改善夜班护士的心理体验，从而达到稳定护士队伍、促进专业发展的目的。
1资料与方法
1．1研究对象
选取2019年10—12月本院心血管内科6个病区的护士。纳入标准：执业护士；有1年以上夜班经历且目前仍在轮值夜班者；年夜班量≥40个；自愿参加本研究者。排除标准：正在休假者；刚完成为期超过1周的休假人员。共纳入研究对象13名，均为女性；年龄25～35岁，平均（28．31±2．63）岁；文化程度：本科学历7人，大专6人；值夜班经历1～13年，平均（5．54±3．28）年；工龄：2～14年，平均（6．54±3．28）年；婚姻状况：未婚5人，已婚8名；生育情况：1人育有二孩，生育1个孩子和未生育者均为6人。研究对象均签署知情同意书。
1．2方法
1．2．1数据收集依据拟定的访谈提纲对研究对象进行半结构式访谈，访谈地点为安静的示教室，访谈时机的选择充分尊重研究对象意见，时间为30～60min，对访谈内容进行录音，同时记录采访对象的面部表情、表达方式和肢体语言等。使用沟通技巧鼓励研究对象细致全面的描述其夜班工作体验和感受。访谈提纲包括以下问题：（1）请问你喜欢上夜班吗？值夜班的感受是什么？（2）值夜班时最担心什么？（3）当你值夜班时，遇到的困难有哪些？都是如何怎样解决的？（4）夜班对您身体和生活什么样的影响？
1．2．2资料分析采访完一名研究对象，于24h内对记录数据进行解读，分析。具体为两名具有丰富研究经验的硕士学历、主管护师职称的研究人员通过单独反复听取录音、阅读现场记录，转载访谈数据并核对，有异议的情况请资质更高的第3名研究者－博士学历兼主任护师进行确认。然后对转译数据进行分析、反思、编码、分类和提炼主题的方法进行分析。
2结果
2．1主题分析
护士对夜班的体验多为负性的，具体表现为3个方面，即本研究得出的3个主题，分别是：对自身的影响；对家庭的影响；社会节奏的不同步。
2．2对自身的影响
上夜班是护士本人参与的，需承担固定的工作任务和不确定的突发情况，对护士的影响可表现为紧张感，疲惫感，受挫感，对身体的消极影响以及积极的体验—价值感。（1）紧张感。不确定因素如突发事件／急诊／病情变化，确定因素如繁重的工作任务和相对不足的业务水平，使夜班护士总被紧张感困扰，紧张感来源于多方面：①患者病情重，担心随时发生病情变化需要采取抢救措施；②担心意外情况发生；③操作技术不熟练，例如急救仪器操作不熟练，特别是除颤仪、心肺复苏仪；④担心夜班急诊入院患者多；⑤交班时的紧张感。（2）疲惫感。①身体上的疲惫：夜班打乱了作息规律，使身体处于高度应激状态；②心理上的疲惫：所有护士都对夜班后的各种会议表达了不满。（3）受挫感。部分护士因不善于沟通，在遇到沟通不畅的情况时会产生强烈的受挫感。（4）对身体的影响。夜班扰乱了人体生物钟，影响睡眠质量，也影响内分泌系统。（5）价值感。“健康所系，性命相托”，夜间的护理任务虽然让护士感受到不堪重负，但护理工作带来的积极体验却不可忽视。
2．3对家庭的影响
夜班造成了和家庭其他成员的节奏不同步，陪伴减少；对于单身护士来说，影响找对象。
2．4社会节奏的不同
步因轮值夜班导致和社会其他行业节奏不一致，影响社交和个人发展。
3讨论
虽然研究者已悉知轮值夜班违背人类正常生物钟，会对人类的生理及心理健康造成不良影响，但是医疗卫生行业因其特殊性一直不能避免夜班［2］。护士对夜班消极的工作经历及情感体验除了不规律作息带来的不良影响外，主要来源于以下确定因素和不确定因素。确定因素如工作量较大、工作节奏快，而人力资源相对短缺，业务水平不能满足需求；不可预测因素如突发事件、患者病情变化、急诊量增多等。另外，护士本身沟通能力欠缺、受舆论影响的医患关系出现不和谐因素等都给夜班护士增加了额外的心理压力。不可忽视的是，为提高患者就医体验，医院管理者过于依赖患者满意度及看重投诉率，发生冲突时，夜班护士并未得到管理层的支持和理解，影响夜班护士的工作热情，增加了职业倦怠的可能性。在了解夜班护士心理体验的前提下，理解夜班护士的感受，给管理者有效提示以及时采取可能有效的措施，例如：补充人力资源，实施弹性排班；改善护士值班室环境，建立良好休息氛围；调整培训时机，修改参会制度，保证夜班护士休息时间；提高护士职业素养（业务水平及沟通能力），提升夜班护士待遇等。此外，研究者也对改善夜班护士的睡眠质量进行了积极尝试，有许多可供选择的改善夜班护士睡眠质量的途径，如常规药物助眠、耳穴压豆疗法［3］、耳穴贴压联合神阙穴贴敷［4］，无创伤，无副作用，干预效果显著。总之，本研究采用了现象学研究方法，以半结构访谈的方式探究心内科夜班护士的心理体验，揭示了夜班护士以消极为主伴有积极经历的心理过程，加深了对这一群体的理解，为管理者做好这一群体乃至科室整体的管理提供了参考，为修改并制定合理、科学的夜班制度进行了积极有益的探索。
参考文献
【关键词】夜查房；量化标准；工作质量；效果
我院护理部在护理质量检查中，发现夜间护理质量检查中问题较多，夜间护理质量是全科护理的最薄弱点[1]。为了加强夜间护理质量控制，充分发挥值班护士长的职能，我院从2012年1月开始，对护士长夜查房质量标准进行完善并改进检查方法，经过1年的时间，在护理质量控制与提高夜间护理质量方面起到一定作用。
1 资料与方法
1.1临床资料 我院是一所三级甲等综合医院。医院开放床位数1100张，护理单元28个，护理人员数达到730人。护理部夜查房人员有我院46名护士长组成，每天由两名护士长进行值班。每季度由护理部将值班安排表下发临床科室，要求护理值班人员不得随意换班或缺勤，同时保持移动电话24小时通畅，值班时间为18：00-8：00。
1.2方法
1.2.1完善护理夜查房质量标准。夜查房护理质量标准包括：护士行为、病区管理、办公室治疗室管理、夜间质量护士工作、基础护理工作、晨间护理、健康教育7个方面，总分为100分，按照考核细则扣分，按实际所得分值进行排名，实行绩效管理。奖励夜查护理质量排名前三名，处罚夜查护理质量排名后3名的科室。另外为更好的约束护士长工作，建立了值夜护士签字栏目及护士长应急事件处理结果汇总项目。
1.2.2检查方法和内容 护理部在年初时制定护理计划时，将夜查护理质量检查标准下发至临床科室，临床科室护士长根据排班表，每日由两名护士长为一组，对值夜护士进行两次、不定时夜间护理质量检查。并检查结果直接书写在护理质量检查反馈单上，对反馈结果要求科室值夜护士签字认可。护理部与科室则执一份质量反馈单，以督促科室将夜查护理质量检查中发现的问题进行持续改进。护理不定期复查，督促整改措施落实。
1.2.3检查后反馈。值班护士长每天将值夜情况小结汇报护理部，如遇特殊情况及时向护理部汇报。每月召开全院护士长例会分析讨论，通报当月护士长夜查房结果，要求个科室找出问题原因，提出整改措施，吸取教训，及时改进和完善夜间护理工作质量。夜查房质量检查结果与个科室护理质量考核、科室绩效分配挂钩。
2 结果
2.1 提高了护理质量
3 体会
3.1 护士长夜查房是提高夜间护理加强管理水平的有效手段之一 规范了夜间护理的各项工作，特别是基础护理、病房管理、护士仪表；加强了值班人员的工作责任心。由于我院每个病区两名名护士值班，并且夜班护士大多数为年轻护士，经验欠丰富，实行夜间护理质量检查标准化，使护士行有可依，明确夜间工作重点，增强了护士的慎独精神，减少护理安全隐患，提高了夜间护理工作质量，保证了夜间病人安全【2】。实行值夜护士签名项目，更有利于护理部对夜查房护士长工作的督查，有力的避免了因不查房而无问题可写的现象。
3.2 量化考核加强了夜班护士的责任心 由于量化考核与科室护理质量和奖金分配挂钩，使护士重视夜间护理工作，督促护士严格执行规章制度及操作规程，落实基础护理。不定时护士长查房，使护士能够始终如一的严格执行操作规程，避免存在不必要的侥幸心理，减少因思想放松所致的工作失职，确保夜间工作质量。
3.3 量化考核提高了护士长的管理能力 护士长在夜查房中，起到监督、协调、帮助、指导的作用，促使护士长加强业务技术锻炼，提高自身素质，同时也培养了护士长的组织协调等综合管理能力。护士长以身作则，在夜查房工作中起到良好的表率作用。另外，通过科室交叉检查，也有利于护士长之间互相学习，交流经验，取长补短。
参考文献：
1．1人员组成
护理总值班人选需经以下几个方面的筛选合格：
（1）需工作五年以上的护师级别人员；
（2）每科室护士长推荐2～3名人选，再由护理部统一进行理论知识和技能考核，取前50名人员；
（3）再经医院质量管理委员会讨论决定取30名人员组成。
1．2时间
周一至周五18：00～凌晨8：00、周末及节假日全天值班，凌晨7：30前往医务科与内外科医生总值班向院领导汇报。
1．3职责
由护理部统一部署管理，每天轮流安排一名护理总值班人员，该护理总值班在值班护士长带领下对全院护理质量及应急护理问题进行处理。
1．4工作内容
对全院各科室的消毒隔离质量、健康教育质量、急救护理质量、病房安全质量、病房管理质量、护理病历质量、基础护理质量、危重病人护理质量等进行检查，同时应处理夜间和节假日护理出现的应急问题。
2结果
自2013年7月至2014年3月，我院护理总值班对夜间病区管理、劳动纪律、护士仪容仪表、医院感染、急救物品、器械、抢救药品、护理文件、危重症患者管理等12项共巡查331次，参与危重病人的护理214次；参与病区抢救18次，参与突发事件抢救5次；护理技术会诊12次；为病房护士取血、送标本处理53次。
3讨论
方法：坚持每天由2名护士长值班，由护理部统一安排分组并制定夜查房轮转表，值班时间为18∶00～8∶00，查房内容由护理部以量化表格形式打印出来，值班者严格按检查项目进行检查。查房考核结果与科室护理考核和护士长工作质量考核直接挂钩。
结果：改良后的护士长夜查房制度细化并规范了护理流程，及时发现并解决护理安全隐患问题，减轻了当班护士压力，使护理质量得到了持续改进，保证了护理质量及安全。
关键词：护士长夜查房改良模式效果分析
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0233-01
护士长夜查房制度是夜间护理质量管理的一项重要措施，是护理部发挥连续性管理的一项重要内容[1]，各级医院均已采用，但形式、方法各有不同，在2010年之前，我院采取的护士长夜查房模式为：一个护士长值班查房，主要看值班护理人员的在岗在位情况、病区的环境是否安静、陪护管理是否到位、品的规范管理等，每位参加夜查房的护士长凭个人的关注侧重点再针对性地检查某个项目，使护理部无法对各个病区的夜间护理质量进行全面质控及体现科室质量的持续改进。从2010年1月开始，我院对夜查房方法、内容、措施等进行了改进，经过近1年时间的实践，在护理质量控制、降低夜间风险及减轻当班护士压力方面起到了比较满意的效果。现总结如下。
1资料与方法
1.1排班方式及查房时间。坚持每日查房，不分周末或节假日。查房人员由全院护士长组成，坚持每天由2名护士长值班，由护理部将内科和外科、年轻与年长、新护士长与老护士长交叉搭配，统一安排分组并制定夜查房轮转表，值班时间为当日18∶00～次日8∶00。
1.2查房内容。查房内容由护理部对照等级医院的标准及护理部制定的各项护理质量标准等，分析现存和潜在的护理风险问题，制定和调整夜查房内容，将查房内容设计成表格形式，分为以下四个部分：危重病人护理质量检查、抢救药械及毒麻贵重药品质量检查、消毒隔离质量检查、病房管理及服务规范质量检查。同时将核心制度的落实融贯于四项质量检查之中。
1.3查房记录及反馈方式。查房记录及反馈方式实行双向制，值班护士长每日按查房量化表格内容严格进行检查和评分，发现问题当面向值班护士反馈，提出改进意见，并填写在护士长夜查房质量控制登记表上，一式二份，一份交留被查单元，由单元护士长检阅整改；次日上午总值班护士长将另一份送交护理部，并将夜间特殊情况及急需解决的问题向护理部当面口头汇报。护理部针对夜间存在的主要问题和急需协调解决的问题，及时组织跟踪检查反馈，科护士长负责落实。对夜查房情况每月汇总，于护士长例会上反馈检查评价结果，提出整改措施。
1.4考核。对护士长夜查房质量控制登记表上的内容每月汇总，并纳入护理质量月、季、年考核评分，与科室护理质量考核和护士长工作质量考核直接挂钩。
2结果
改良后的护士长夜查房模式，充分发挥了护士长的工作职能，及时解决了护理疑难问题和突发事件，保证了夜间对危重病人的抢救和处置，使护理质量得到持续跟踪及保证。一年来，解决护理疑难问题100余次，解决值班护士的寻求帮助40余次，协调护患矛盾10余次，有效降低了值班护士尤其是低年资护士的心理压力，大大提高了夜间护理质量及安全。
3讨论
医院夜班工作量大、责任重、应急任务多[2]，在人员相对紧缺的情况下，如何提高夜班护理质量，是当今护理管理者关心的话题。改良的护士长夜查房模式具有以下几个优势：
3.1确保了夜间护理的工作质量，保证了护理安全。护士长夜查房加强了夜班护士责任意识，督促护士能够自觉、严格地执行各项规章制度，避免存在侥幸心理，减少因思想松懈所致的工作失职[3]，确保了夜间护理质量；但多数护理单元都是一名护士单独值班，且护士年资较轻，遇到紧急抢救时难免产生紧张无助的感觉。实行内、外科两名护士长总值班后，值班护士如遇到难以解决的困难可随时呼叫值班护士长给予协助，一旦出现突发事件，值班护士长有权立即启动突发事件应急处理预案，调配相关人员给予支持帮助，使急危重患者得到及时抢救和护理，降低了夜间护理风险，保证了护理安全。
3.2减轻了夜班护士的心理压力，激发了护理人员的工作热情。双向反馈及量化考核大大激发了护理人员工作积极性，加强了对夜间护理工作的重视程度，护理质量缺陷能得到及时跟踪反馈改进。改良的护士长夜查房模式从实际作用来看，对于阅历较浅的护士，遇到困难时可随时呼叫帮助，减轻了心理压力，从值班护士长处理问题的方法上提升了个人的能力。
3.3与行政总值班形成联动，规范科学管理。改良的护士长夜查房模式使护理总值班和行政总值班形成联动，让管理部门更能全面了解夜间护理的工作情况；量化的查房内容的记录，提高了夜查房的工作效率，利于科学有效地评估各单元护理管理的效果。从管理层面来讲，实施改良夜查房一年来，使得医院夜间护理工作更加有效、有序，管理者也从中积累了经验。
参考文献
[1]康建珍，护士长夜查房的重要性和必要性.实用医技杂志，2009，（10）
【关键词】夜班 低年资护士 焦虑
【abstract】 objective to understand the low years of night shift nurses anxiety to find the response, release or to mitigate their anxiety, night shift nurses to improve quality of care. methods the zung self-rating anxiety scale in our hospital of 100 randomly selected nurses evaluation. results the length of the nurses with low scores for women was higher than the national norm, and years of service higher than the nurses. conclusion the night shift nurses low years of the existence of a higher level of anxiety, nurses and hospital managers themselves should take effective measures to deal with a view to increasing the quality of night work and the purpose to alleviate anxiety.
【key words】night low seniority nurses anxiety
护理工作是体力和脑力相结合的工作，工作量大，加上现在人们对护理服务质量要求的提高，护士面临的压力越来越大，大部分临床护士都存在不同程度的焦虑，特别是低年资护士独自上夜班时，存在较高程度的焦虑。对某三甲医院夜班护士的焦虑进行调查，现报道如下：
1 对象与方法
1.1研究对象 采用随机抽样的方法随机抽取某三甲医院护士100名，其中低年资护士（工作年数＜4年或＝4年）50名，年资较高护士（工作年数＞4年）50名。
1.2研究方法 采用zung焦虑量表及相关因素量表进行调查。sas量表由20个项目组成，得到的粗分乘以1.25换算准分。相关因素主要包括经验、技术不够，夜班工作量大，学历低，担心出错引来法律纠纷，不善沟通，心理素质不好等。
1.3资料分析 采用spss11.5统计软件进行数据处理。
2 结果
2.1 低年资护士发放50份问卷，收回50份，回收率100％。年资较高护士发放50份问卷，收回50份，回收率100％.，与全国女性常模[1](38. 97±8. 45)分比较有统计学意义（t=8.126，p﹤0.01） 。
见下表：
表1 低年资护士和高年资护士sas评分结果
2.2 焦虑因素调查结果 经验、技术不够，夜班工作量大，担心出错引来法律纠纷，病情危重或死亡刺激等因素较为突出。经x2检验有统计学意义，（x2＝16.7，p＜0.001)。
3 讨论
3.1焦虑是人们过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境【2】，适度的焦虑可以促进人们更好的工作，但过度的焦虑会引发各种身心的不良状况。因此我们应积极寻找自身焦虑的相关因素及相应的应对措施，减轻或解除焦虑。
3.2夜班焦虑状况，本次调查显示不管低年资还是高年资护士夜班都存在着一定程度的焦虑，但低年资护士焦虑程度高于年资较高的护士。通过zung焦虑自评量表的调查，阳性项目较多的有：容易紧张，烦乱，惊恐，衰弱，疲乏感，多汗，睡眠障碍。
3.3通过低年资护士与高年资护士夜班焦虑相关因素调查显示低年资护士较高年资护士夜班缺乏经验，没有很好的预见性，专业技术不够熟练，理论与实践还不能很好的结合，以至于不能很好的处理突发事件。这是低年资护士夜班焦虑的主要因素。
3.4夜班工作量大，担心出现差错引来法律纠纷。夜班护士往往单独值班，很多操作无人审核，承受的责任太大，低年资护士难以有条不紊的完成繁重的工作量，总担心有事情做不好或者漏做或做错事情，加上随着医疗体制的改革及社会的快速发展，患者及家属对医疗服务质量的期望值逐渐攀升，法律意识提升，医疗纠纷也逐渐增多，医疗纠纷中实行“举证倒置”，护士在工作中始终面临危机感，担心出错引来不必要的法律纠纷。精神较长时间处于高度紧张状态，进而产生较高程度的焦虑。
3.5病情危重或死亡的刺激：低年资护士经验不足，在遇到突发情况上往往容易产生焦虑，特别独自夜班时，容易产生孤立无助感。担心危重患者病情突变面临抢救，由于临床经验不足，在抢救过程中与医生配合不当，处理、抢救欠妥造成医生不满及愧疚感。当面对危重患者离逝时，低年资护士心里常会产生较大的刺激，伤心，恐惧感侵袭，进而产生焦虑。
3.6睡眠障碍和社会支持是夜班护士产生焦虑的重要因素。频繁的昼夜轮班扰乱人体的生物钟，白天往往难以入睡，造成睡眠障碍，引起夜班体力不佳，精力下降，从而影响夜班的工作质量及护士情绪【5】。社会支持是指一种社会关系的提供，指家人、邻居同事等提供的各种形式的支持帮助认可【6】。社会支持对人们的身心健康具有普遍增益效果【2】。很多研究证明，良好的医护关系、护患关系有利于提高护士的工作效率，减轻护士的焦虑。
3.7护士自身的可塑性及性格因素也是焦虑因素之一,有的护士工作没多久就能熟练地掌握各种护理操作,能很好地配合医生抢救病人,能很快从夜班中总结出能提高工作效率的方法,游刃有余地完成夜班工作,因此其焦虑程度相对较轻.有的护士性格开朗外向,容易与人沟通,不会把事情积压心里,产生焦虑较容易排解.
4措施
4.1医院应重视低年资护士操作实践能力的培养及专业知识的提升，提高其心理素质及对突发事件的良好应对能力。定期选派护士进修、培训，积极鼓励参加学历教育，定期开展护理实践操作比赛，调动护士参与的积极性，提高业务水平，定期开展法律知识讲座，增强护士保护自身的能力。对于焦虑程度较高的护士予以心理疏导，针对不同心理障碍采取相应的措施，使其减轻焦虑。
4.2管理层应合理安排班次，制定合理的工作制度，根据各自的能力合理安排工作岗位，尽可能人性化管理，关心支持护士的工作生活适时给予肯定与奖励。在年轻护士值夜班时应另设一个夜间总值班护士【3】，即工龄较高，经验较丰富的护士一个。以利于在应对突发事件时提高抢救病人的成功率，从另一方面也在某种程度上减轻了年轻护士的焦虑。尽量解决护士人员不足的问题,不要太过于频繁的值夜班。 4.3低年资护士应调动自身的主观能动性，自主地进行学习专科知识，提高知识层次，不断扩大知识面，加强专业技术操作实践，提高业务水平，培养自身的心理素质，遇事忙而不乱，有条不紊的工作能力，多吸收老护士的临床经验。熟练掌握各种抢救设备的操作，定期复习。而且自身还应具有高尚的医德，养成良好的沟通能力，处理好自身与患者，自身与医生间的关系。
4.4护士自身要合理安排作息时间，采取有效的措施纠正睡眠障碍，例如，白天光线较亮可以戴上眼罩睡觉，或者拉上床帘等措施遮住光线，以便入睡，保证足够的睡眠，保持足够的体力，精力。工作之余学会调整自己的身心，保持乐观心态,放松情绪，多与人沟通,多参加些社交活动，例如：朋友聚会、医院文体活动等来丰富业余生活，增加生活乐趣，解除紧张情绪，维持良好的精神状态，同时应合理饮食，促进身心健康。
4.5社会上应提高护士的地位，有研究表明,良好的社会支持有助于减轻护士心理压力,是维护护士身心健康的重要因素【2】。减轻压力从而减轻焦虑。家人，朋友，同事（包括领导和医生），患者及其家属的支持理解能有效减轻护士的焦虑。让患者及家属能够站在护士的角度考虑。有些科室夜班还存在很多未输完的液体，某些时候不能及时接瓶都会引来患者的不满，甚至言语攻击，倘若患者能站在护士单独值班角度考虑，就不会发生该现象。因此提高社会的支持性对减轻护士焦虑具有重要性。
参考文献
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【中图分类号】R55.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0460-01
我院干部病房主要收治师以上和地方局以上首长，患者具有普遍年龄偏高，多种慢性病症并发，病情复杂且变化快，对护理服务质量要求高的特点，护士长在排班上需要对护理工作任务、内容、程序、人力资源等因素进行全面考虑，做出系统、科学、合理的排班[1]，以解决护理服务质量要求高与年轻护士多之间的矛盾，优化护理人力资源配置。我科从 2011 年6月开始改传统的分段排班为精细化管理排班模式，为患者提供高效优质的护理服务，实施方法及结果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院干部病房现有编制床位22张，展开床位30张，每天住院患者3-8名。我科现有护士15，年龄21-53岁，平均26.3岁，本科4人，大专10人，中专1人，其中副主任护师1名，主管护师2人，护师3人，护士9人，干部病房工作年限1～32年，平均3.8年。
1.2 方法
1.2.1 排班模式 2011年6月前采用传统排班模式，即主管、外勤、8-16班、临床、夜班排班形式。2011年6月开始采用精细化排班模式，采用护士长-组长-护士三级管理体系，排班中运用精细化管理突出护理人员专业分类及老、中、青护士统筹安排，根据收治患者的人数、病情、需求实行弹性排班的原则。每周四科室护士可参与排班，提出排班建议。除护士长外，其余护士参与轮值夜班。办公班、治疗班各1人，办公班护士由主管护士或高年资的护士担任，负责接收安置患者；处理医嘱；督促检查临床护士对患者的入院评估、在院评估、护理计划的制定，检查管床护士护理措施落实情况。治疗班负责所有诊疗的药品、物品准备。临床护士为所管患者的责任护士，病人入院时的接诊临床护士为该患者的责任护士，负责该患者从入院到出院的所有治疗、护理、健康教育及出院指导。将1-15床分为1组，16-30床分为2组，组长由主管护师或护师担任，分别为1、2组组长，每一组2人，一人上白班8:00-12:00、14:30-5:30；一人上8：00-11:00、12:00-18:00。晚班2人，由一名护师或高年资护士和一名护士负责，2人17:30同时接班：一人上17:30 -21：30、1:30-8:00班，；另1人上17:30-1:30、5:30-8:00，2人中途下班住在科室值班室，便于抢救的需要。增设听班：每天安排一名住在院内的护士听班，手机24h开机，以便出现突发抢救时进行增援。班采用采用弹性、相对固定管病人，连续性排班，每2周更换一次，上班时间按小时计算，即每周工作时间40h。
1.2.2 评价方法 ①护理质量 采用护理质量考核量表，包括：执行制度质量、基础护理质量、晨间护理质量、专科护理质量，急救器材、和药品管理质量、无菌技术和消毒隔离质量。护理质量由科室质控小组每周自查1次，护士长检查每月1次。②患者满意度 患者舒适程度，入院时是否详细讲解入院事项，入院期间有无压疮、导管拔出及意外事件发生，基础护理是否及时有效，生活护理是否及时有效，床单及病服潮湿、污染后更换是否及时，是否与患者耐心交流并给予关心、问候，能否严密观察病情并及时解决。每位患者出院前及每月调查1次。③医生满意度调查 配合抢救是否及时到位，实施护理措施的及时有效性，完成治疗是否及时有效，专科护理技术水平。④护士满意度调查 工作是否愉悦、是否感到疲倦。
2 结果
传统排班模式(2008年5月至2011年5月,收治危重患者 296例)与连续排班模式(2011年6月至2012年4月，收治的326例师、局以上干部)比较，护理质量、患者、医生、护士满意度均有明显提高 (P
3 讨论
3.1 精细化排班模式有利于护理质量的提高 护理质量的优劣取决于护理技术水平和护理质量管理人员的管理水平，取决于护理队伍中各种人才有机构成的综合效应[2]。传统的排班交接班次数频繁、耗时过多，导致交班时对患者的病情观察及护理工作存在缺陷、患者需求得不到及时满足、护士不能按时下班等现象。精细化排班模式在连续排班的基础上运用弹性排班，解决了晚夜间护理工作量大、人力少的问题，使护理人力资源得到合理配置，保证及时提供高效优质的护理服务，也避免了多次交班护士对患者病情熟悉程度不够引起的安全隐患，利于及时发现患者病情变化，尽快配合医生进行抢救。在早交班、晚夜间工作繁忙管理薄弱时间段增加护理力量，夜班护士有充足的时间整理早交班材料，便于科室全体人员掌握病区患者详细的病情，利于制定新的治疗及护理措施，做到无遗漏、无失误。有利于保证护理质量的提高，减轻护理人员工作强度。
3.2 精细化排版模式利于增强医护人员的沟通合作，增进护理人员工作积极性和热情 白天形成护士长-组长-责任护士护理体系，晚夜间新老护士搭配，充足、合理的护理人力资源便于医护之间的沟通合作。有研究[3]指出，有相当大比例的护士健康状况欠佳，究其原因与护士工作负荷过大、工作方式无规律、夜班工作频繁等有关。国外针对护理排班对护士心身影响的探讨也有报道[4]，并也进行了护理排班方式的探索[5]。因此，合理的排班有利于促进护士心身健康、提高护理工作质量。采用精细化排版模式后，每位护士所负责的患者相对固定，便于了解患者病情，上夜班的的周期增长，新老护士搭配，减轻了新护士工作时的心理压力。
增加听班保证了紧急情况下的人力支援，有利于抢救工作的开展。
3.3 新老搭配，保证优质护理质量，提高新护士技术水平 病区分为两组，由主管护师或护师担任组长，除了负责完成所负责患者治疗、护理、健康教育及出院指导外，还要帮底年资和新护士解决护理操作中遇到的困难，同时夜班2名护士中至少有一名为护师以上资格的护士，对新护士进行帮带，利于科室护理水平的长远发展，也有效的保障了优质护理服务。
参考文献：
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[3] 逢冰洁，张爱玲，江志君.护理工作应激与护士心理健康状况的研究[J].中华护理杂志，1998，33 (8) :435-438.
【关键词】 细节管理；临床给药；护理安全
护理工作是临床第一线，护士是各种药物治疗的实施者，也是用药前后的监护者，在给患者用药的过程中总会发生一些护理缺陷，我院自2007年以来用细节管理控制给药护理缺陷，取得了良好的效果，现报告如下。
1临床资料
回顾性分析2004～2006年护理给药各环节中的不安全因素，共查堵了用药护理中的差错纠纷隐患17起，其中静脉给药7起，占41.18%；口服给药8起，占47.06%；医嘱处理2起，占11.76%。自2007年开始在各环节中实施细节管理，规范工作流程，并进行动态监测。
2 方法
2.1原因分析主要包括以下几种：查对制度落实不严，责任心不强，工作不仔细、不认真，工作流程不规范等。
2.2工作环节中的细节管理
2.2.1强化细节管理的理念对检测中发现的问题在全体护士会上通报，进行细节管理有关重要性的教育，提高认识，增强法律观念。回顾分析各类医疗事故，都是因细节管理的缺失， 由“小细节”、“小隐患”引起的，因此，要求每一位护理人员重视细节、关注细节，充分认识细节的重要性，深刻认识及领会从安全管理上把握住“细节”，是关乎病人生命安全、护患关系和谐、医院稳定发展的大事。
2.2.2发放口服药中的细节控制对口服药的查对，由原来的一次增加到二次，小夜班护士接班后也要对已摆好的口服药进行查对。同时对已发过的口服药情况进行核查。做到微机―医嘱单―服药本三相对。在发药过程中实行“四看一叫”，即看服药本、看床头卡、看服药姓名卡、看药物、叫病人姓名。应注意的是，无论病人熟悉与否，都要叫病人姓名进行查对，养成一个良好的工作作风。为了严格落实服药到口，院统一制作了“请与护士联系”的温馨提示牌，对发药时间不在位的病人，留下提示牌并记录于护士站的留言板上，同时做好交接班，以保证口服药护理的及时准确。
2.2.3加强输液流程的细节改进在治疗室建立液体查对记录本，从摆液、查液、配液到输液各个环节，逐个班次的护士查对后签字。白班护士摆好次日液体后，与小夜班护士查对，要求查对时白班护士看医嘱，小夜班护士看液体，交叉操作、逐一核对。次日由大夜班护士查对后配液，要求保留安瓿，以便查对。输液前由夜班护士与白班护士查对。更换液体前，分别与治疗室和病人床旁的输液卡核对并签字。在更换液体后，要求严密观察两组药液间的反应情况，无异常方可离开。
2.2.4护理工作流程的规范个别护理单元由于种种原因，输液一直以来是由夜班护士完成。检测中发现，由于夜班护士比较疲劳，从摆液到输液环节中均为夜班护士查对，极易出现缺陷。故调整为由白班护士进行输液，在输液前由夜班护士与白班护士共同查对一次。
2.2.5强调执行医嘱的及时与准确各科建立医嘱查对记录本，要求下一班查对上一班的医嘱，大夜班总查对全天的医嘱，每周护士长组织科室有关人员进行所有病人医嘱大查对一次。临时医嘱随时打印，护士在临时医嘱单上二人查对签字。办公班在处理医嘱后必须自查无误后再执行保存，确保执行医嘱的准确性。
2.2.6注重标记的醒目与细化对输液标签粘贴要求与液体标签方向相同，位置相反，以利各班查对液体的名称、浓度、质量及有效期，挂在吊杆上能正面观察。 配制雾化吸入等外用液体用红笔标注，并另处存放。在摆次日液体时，为区分当日余液，我们采用二种颜色的床号卡加以区别。病人的床头卡通常在病人的床尾，字体较小，不利于护士查对。为了提高清晰度，要求病人的床头卡上的姓名用记号笔大字书写。
3结果
通过对各个操作细节的管理与规范，增强了护士的法律意识，在为病人实施给药护理中更重视对细节要素的查对。2007年以来仅发生了2起给药护理差错隐患，给药护理缺陷发生次数较前明显下降。
4讨论
4.1细节管理强化护士的护理安全意识和责任心细节管理是把一整套流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成初期定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节[1]。护理工作是由许多细节累积而成的，如果忽视了某个细节，都可能造成工作上的被动，而事后无论做多少工作，都难以弥补。护士是临床用药的直接执行者，具有独立性，从医嘱下达后到用药的实施，每一个环节都是由护士完成，而每一环节中细节的疏忽和不规范都是护理差错事故的隐患。护士直接服务于病人，必须学习有关的法律、法规知识，增强护理人员的责任心。树立起质量第一、病人第一、预防为主的思想观念，从而自觉约束自己的护理行为，严格执行操作规程，保证护理行为的准确性是杜绝护理给药差错事故的关键所在。护士对护理方案的责任心和与病人保持连续性接触均能增强给药的安全性。
4.2 细节管理有利于护理质量的持续改进细节管理是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为发生事件前的积极预防，即如何将处置行为转变为控制行为，消除或减少护理隐患[2]。而持续质量改进的重点在于预防问题的发生[3]。通过对护理给药流程的各个细节进行改进，提高临床护理给药的安全，增强了病人对医疗护理的信誉度，充分体现了以病人为中心的护理理念。护士是护理工作的执行者，我们鼓励护士充分发挥自身潜能，积极发现给药细节中存在的问题，提高了护理人员的综合素质，有利于护理质量的可持续性发展。
4.3细节管理有利于护理流程的规范在护理管理中，仅建立由各个环节构建而成的护理流程，缺乏细节管理，其流程仍然是粗糙的[1]。将细节管理应用到流程中，把护理给药的整个流程拆分为多个细节，不断完善。我们对静脉输液的流程从摆液、查对到输液、换液进行了改进，通过在治疗室建立液体查对记录本，加强查对制度；将输液班次由夜班调整为白班，减少了护理隐患。实践证明，流程管理中引入细节管理的理念是有效的，使护理工作有序，监督有度，总体护理品质上升。
总之，细节管理日趋科学、标准、规范，精细化时代已经到来，一定要注重细节，把小事做好。要求每一个护理人员都要有很强的风险意识，注重每一个细节，认真、用心地做好每一件事；每一项护理操作中的每一个护理环节都应规范化、合理化。确实把工作做细、做准、做精，把环节质量管理控制好，确保医疗护理服务安全，保障病人用药安全，从根本上减少护理缺陷的发生，促进护理质量的不断提高。
参考文献
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