【关键词】职业病危害；申报；案例评析
2012年1月1日《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）修订后实施，国家安全生产监督管理总局于2012年4月27日配套第48号总局令《职业病危害项目申报办法》。在《职业病防治法》第十六条、第七十二条第（一）项和《职业病危害项目申报办法》，明确职业病危害项目申报制度，及其罚则。对职业病危害项目申报起到积极的推动作用。
笔者试图通过对《职业病防治法》修订后一起未及时、如实申报作业场所存在的职业病危害项目案例的评析，找出成功的经验和实践意义，仅供职业卫生监督人员参考。
1 案情简介
2013年3月6日，我所监督员对XX电子（深圳）有限公司进行监督检查，发现该公司涂装车间灌浆工位使用矽水泥和水泥稀释剂，根据深圳市职业病防治院的检测报告（编号：P121229）显示该公司使用的矽水泥中存在：甲醇、二甲苯、甲苯、乙苯、异丙醇、乙酸甲酯、乙酸乙酯等物质，按照《职业病危害因素分类目录》的要求其中：甲苯、二甲苯、甲醇职业病的危害因素应当及时、如实向所在地安全生产监督管理部门申报危害项目，接受监督。而该公司提供的作业场所职业危害申报表，只申报了涂装车间的二甲苯这一项职业病危害因素，未如实申报作业场所存在的职业病危害因素。监督员现场制作《现场检查笔录》和《卫生监督意见书》，并制作对职业卫生负责人段XX（XX电子（深圳）有限公司管理部课长）《询问笔录》。
该案立案后经合议，一致认为应当责令XX电子（深圳）有限公司立即如实申报存在的职业病危害项目，给予警告，并处罚款人民币七万五千元整的行政处罚。
于2013年5月10日送达行政处罚事先告知书（文号：深龙华卫职罚告[2013]1号），当事人未申请听证。行政处罚决定书（文号深龙华卫职罚告[2013]1号）于2013年5月16日送达，当事人于2013年5月28日完全履行。
2 评析
2.1 成功经验
2.1.1 事实清楚、证据确凿。我所监督员员在XX电子（深圳）有限公司现场监督检查时，深入生产车间，查明了违法事实，并制作了《现场检查笔录》和管理人员的《询问笔录》，并收集了矽水泥的挥发组分卫生检测报告（深圳市职业病防治院的检测报告（编号：P121229））和作业场所职业病危害申报表各一份。监督执法文书均交由当事人核实后签名盖章。未及时、如实申报作业场所存在的职业病危害项目的事实均在执法文书中得到体现，并与所收集的证据（检测报告、申报表）相互应证。做到了事实清楚、证据确凿。
2.1.2 适用法律正确、处罚适当。本案中当事人的违法事实主要是未及时、如实申报作业场所存在的职业病危害项目，其行为违反了《职业病防治法》第十六条第二款“用人单位工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地安全生产监督管理部门申报危害项目，接受监督”的规定，依据《职业病防治法》第七十二条第（一）项的规定：“未按照规定及时、如实向安全生产监督管理部门申报产生职业病危害的项目的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款”。由于该厂属于中型外资企业，取最罚款额度中位数罚款7.5万元人民币，其处罚是适当的。
2.1.3 程序合法。《关于深圳市职业卫生监督管理主体的公告》（深法制〔2012〕87号）公告已明确市、区卫生人口计生部门为深圳市职业卫生监督管理主体。依据《行政处罚法》的有关规定，宝安区卫生局作为执法主体，在本案的处罚过程中，按规定进行了受理、立案、调查取证、调查终结报告、合议、下达行政处罚事先告知书（含听证证告知）。审批、下达处罚决定书等法定程序，并告知当事人享有申请复议和向人民法院提讼的权利。同时每次监督执法时均有2 名以上监督员在场，并出示了有效的深圳市人民政府行政执法证，书写的法律文书均有2 名监督执员签字并交当事人签字，严格地运用了法律执法程序的合法性。
2.2 案例作用
【关键词】 学校图书馆 突发公共卫生事件 应急管理
【中图分类号】G48 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-5962(2012)05(a)-0169-02
近年来,突发公共卫生事件时有发生,且来势凶猛、传播速度快、涉及面广,如:非典型肺炎、甲型HINI的爆发。不但给人们带来身体上的危险,更是对国家财产造成重大损失。教育部在2007年第4次例行新闻会中提到:在学校发生的公共卫生事件超过全国突发公共卫生事件的三分之二。同年,卫生部副部长王陇德在做客“中国政府网”回答网友提问时说,中国70％的突发公共卫生事件发生在学校,其中很多都是传染病流行和食品卫生问题。这表明学校是突发公共卫生事件的高发区。
1 学校突发公共卫生事件的内涵［1］
1.1 定义
学校突发公共卫生事件是指在学校内突然发生,造成或可能造成师生员工身体健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、群体性异常反应、食物和职业中毒以及其他严重影响师生员工身体健康的公共卫生事件。
1.2 突发公共卫生事件的特点
第一个特点是成因的多样性。比如,各种烈性传染病。许多公共卫生事件与自然灾害有关,比如说地震、水灾、火灾等,公共卫生事件与事故灾害也密切相关,如环境的污染、生态的破坏、交通的事故等。
第二个特点是分布的差异性。在时间分布差异上,不同的季节,传染病的发病率也会不同,如SARS往往发生在冬、春季节,肠道传染病则多发生在夏季。分布差异性还表现在空间分布差异上,传染病的区域分布不一样,像我们国家南方和北方的传染病就不一样,此外还有人群的分布差异等。
第三个特点是传播的广泛性。学校是特殊的场所,具有社会性与相对独立性的特点,学校内的人与物时刻与外界发生着交往,社会发生的变化随时也会影响到学校,学校突发公共卫生事件的发生与此特点有关,如传染病,前者如病原体的输入,后者提供了疾病传播的场所和易感人群的聚集。学校与自然、广大的社会有着密切的联系,一旦出现突发公共卫生事件,将易造成蔓延扩散形成暴发。
第四个特点是危害的复杂性。重大的卫生事件不但是对人的健康有影响,而且对环境、经济乃至政治都有很大的影响。比如上次的SARS尽管患病的人数不是最多,但对我们国家造成的经济损失确实很大。
2 学校图书馆开展突发公共卫生事件的应急管理的必要性
学校图书馆作为师生获得知识、阅读欣赏、收集信息资料的公共场所,它既是书刊交叉利用的密集地,也是人群比较集中的场所;一旦发生传染病暴发流行就会严重影响校园的和谐,影响正常的生活学习。由于涉及的人群主要是学生,社会影响也较大。
学校图书馆在重视知识文献交流的同时,要充分注意做好图书馆的卫生防疫工作,从“以人为本、读者第一”的服务宗旨出发,高校图书馆应加强公共卫生管理,提高公共服务水平,迅速有效地控制危害性较大的公共卫生事件的发生,为读者及图书馆工作人员提供一个良好健康的学习工作环境。这是图书馆应尽的责任和义务。所以,建立完善的针对突发公共卫生事件的应急体制,编制适用、可行的应急预案,是提高图书馆防范和处理突发公共卫生事件的能力,防患于未燃的重要手段。
3 学校图书馆在突发公共卫生事件应急管理
3.1 树立危机意识,加强应变能力
危机管理的目的是危机爆发前的预测防范管理和危机爆发后的应急善后处理。“居安思危,有备无患”,高校图书馆只有树立安全意识,保持对危机的敏感度,从威胁到生命的高度来认识危机管理的重要性,才能采取科学的措施,迅速有效地控制危害性较大的公共卫生事件发生。因此高校图书馆要加强对员工的安全卫生教育和危机管理教育,增强对危机发生的心理承受能力,掌握处理突发公共卫生事件的相关知识,才能遇事安然,泰然处之。
3.2 制定高校图书馆应急预案
“凡事预则立,不预则废”。为了有效控制事件发生带来的危害,必须高度重视应急预案的制定。
应急预案的制定通常包含以下内容［2］:
1．突发公共卫生事件应急处理指挥组织的组成和相关部门组织的职责;
2．突发公共卫生事件的监测与预警;
3．突发公共卫生事件信息的收集、分析、报告与通报;
4．突发公共卫生事件应急处理技术的监测机构及其任务;
5．突发公共卫生事件的分级的应急处理工作方案;
6．突发公共卫生事件预防、现场控制,应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度;
7．突发公共卫生事件应急处理队伍的建设和培训。
3.2.1 预防为主、常备不懈
“安不忘危,预防为主”。公共卫生必须坚持预防为主的方针。宣传普及突发公共卫生事件防治知识,提高全体师生员工的防护意识和校园公共卫生水平,学校图书馆危机管理要对图书馆日常工作进行动态监控,加强日常监测,发现病例及时采取有效的预防与控制措施,做到防微杜渐,从小事抓起,重视事物之“苗头”,迅速切断传播途径,控制疫情的传播和蔓延。
论文关键词：医疗同意书 格式合同 法律性质
在医疗过程中，医院对病人实施特定医疗行为时，如可能发生危险，则向病人或家属(包括单位)出一份列举可能发生危险情况的文书，由双方签字，然后方能实施医疗行为这种文书大多数人很少细看，认为这是一份保证书，即出现昕列举的危险症状时，医院不负责任医院一些人也这样认那么，果真如此吗?这真是一份保证书吗?医院称之为医疗同意书，有人却甚至开玩笑地说：“这简直是份‘生死’嘛!”那么，这份“医疗同意书”到底有多大效力?属于何种法律性质的文书?对此，笔者谈一点自己的意见。
1医疗同意书的概念
要给医疗同意书下一个定义，的确很难。并非对其内容好概括，主要原因是它的性质有待探讨。因此，笔者先就内容进行论述后，再对其下定义
1.1医疗同意书的形式
由于医疗同意书的格式没有明确规定，各个医院医疗同意书的格式也不一样，但从笔者收集到的几家医院的医疗同意书来看，其基本内容是一样的，一般都有以下几项内容：{1)病人的基本情况：主要包括病人姓名、性别、年龄、基本柄情等等；（2)病人亲友或单位代表的基本情况；(3)实施医疗的方式：如手术名称、输血量、原因，以及实施医疗的预定日期；(4)实施医疗过程中或后可能发生或出现的反应和并发症；(5)情况说明；(6)双方(病人亲友或单位代表和医师)签字。
在情况说明中，一般是这样的：从以上条款可见，医疗意书的内容主要反映医患(包括病人亲友及单位)双方在医疗措施实施前的一种“合意”，即医方将实施医疗措施的内容告之患方，同时告知其可能发生的危险，患方签字表示“理解”，是一种对医疗措施的同意合意。在该类同意书中，采用的是标准条款，即由医方确定条款，患方阅读认可后签字。不同种类医疗同意书不同之处，主要是医疗措施实施中可能出现的医疗反复并发症状，事实上除去一些必要的内容，如第1、2、5、6项之外，医疗同意书的内容(也是关键内容)就只剩下医疗措施实施过程中的危险了。由此，笔者认为，医疗同意书的内容主要是医疗措施实施中危险的确定和分担，也就是说医患方(对危险)的权利义务
1．2医疗同意书所规定的医惠双方的权利和义务
根据医疗同意书的形式，笔者以为医疗同意书所确定的医患双方的权利义务如下：
1．2．1医方的权利、义务 医方依据此同意书享有实施医疗措施的权利，如动手术、进行输血、用产钳接生等。同时医方也负有提供医疗服务的义秀，这种权利义务实际是相同的．因为实施医疗措施既是医方的一项权利，又是一项医疗服务义务。
1．2．2患方的权利、义务 患方一旦签字叫同意接受，则享有接受医疗服务的权利。如接受输血、手术等。而由于患方是在医方的医疗服务之中，患方实际存在支付医疗措施(服务)费用的义务。当然，患方也有不同意接受医疗措施的权利，但是一旦放弃，就实际上放弃了医疗服秀。综七所述，医疗同意书所确定的医患双方的权利、义务有以下特点：
其一，医患双方权利义务的隐形性和默示性。在医疗同意书中，并末明确规定医患双方的权利义务，其权利义务只能从医患双方存在的医疗服务关系中推断，而不能直接从医疗同意书中得出，是隐形和默示条款，如患方的义务等。
其二，医患双方权利义务的无意义性。前面我们说过，医疗同意书的主要内容是医疗危险的负担。而在医疗同意书中对医患双方的权利义务确定巾却没有涉及该内容因此，医患双方签订医疗同意书昕确定的权利义务没有实际意义(这种权利义务关系在医患双方业已存在的医疗服务合同中已确定)。电就是说医疗同意书的形式确定的医患双方的权利义务与其主要内容不相符。
1．3医疗同意书形式与内容的不一致性
医疗同意书的内容应当是医患双方对医疗的措施过程中危险的确定和分担。这也是医疗同意书的实质和价值，但是从医疗同意书的形式来看，既没有对危险的分担的约定，又无危险发生后的责任约定，显然与其内容大相径庭，不一致：
由医疗同意书的内容和其确定的权利义务关系可见，医疗同意书是医患双方在医疗过程中对是否实施某项医疗措施达成的一项合意书，而这一合意仅仅在于是否进行某项医疗措施，没有对医疗措施危险责任承担之合意。
2医疗同意书所确定的危险责任承担
2．1不同认识
由于医疗同意书的形式所确定的医患双方权利义务与其实质内容是不相符的，所以对医疗同意书内容中关于危险的责任承担问题，自然也就存在着歧义。第一种意见认为，医方让患方签订医疗同意书，就是告知患方实施医疗措施过程中可能发生的危险，如果患方理解并签字，应视为对危险承担责任的默认，出现所列举的症状后，医方不负责任，由患方承担完全责任。如患方为避免危险，完全有权利拒绝签字。
第二种意见认为，医患双方签署了同意书这份协议，可以视为一种合同，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患者也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。
第三种意见认为，医疗同意书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并小具备法律效力格式合同一般是由具有垄断地位和强势地位的一方来拟定合同内容，其内容不允许对方变更，另一方面只能是要么同意，要么走开。对医疗同意书而言，患者一方只能选择同意，否则就不能做手术。这种合同看似自由，签不签由你，医院并没有强迫，实质上它是以形式上的自由掩盖了事实上的不自由。医疗同意书的格式条款可以说都是免除医生方面责任的。《中华人民共和国合同法》第41条规定，提供格式条款一方的，如果是免除自己责任、加重对方责任或排除对方主要权利的，该条款无效；第53条同时规定合同中对造成人身伤害的免责条款无效。由此可以解释为，一旦发生医疗纠纷，格式合同中的免责条款在法庭上是站不住脚的，具有法律效力。而且，医方让患方签订医疗同意书，只是告知患方实施医疗措施过程中可能发生的危险，并未声明患方同意则对危险负完全责任。充其量只是通知，对危险的责任承担并没有约定，因此在危险约定上无效。
第四种意见认为，医疗同意书不排除显失公平、乘人之危的一面，有理由要求将协议书定为可撤销合同。医院根据专业知识制定了一系列具有明显免责意义的条款，就患者而言，他难以明确医疗过程中意外情况的发生，难以确定意外的发生究竟是医生没有尽职l尽力或者失误，还是疾病发展的必然。在这种情况下，一般来说患者不可能拒绝医治，只有认可和接受这种风险，这时候就有显失公平和乘人之危的一面，一旦后面发生意外，患荷完有充分的理由要求法院将协议定为可撤销合同。
另外，还有人认为，患者家和单位签字是允许医生在患者身上施行手术，同意书上的条款是告知患者家属可能出现的问题，这些意外属于医疗上无法避免的。作为专家鉴定来说，谈话签字内容仪仪是据的一部分，关键还是看医生在手术中是否有过失，看所出现的意外是否由于医生的过失所造成的。如果经过分析确定意外是凶医生责任所造成，那么医院就应该负责任。
2．2医疗同意书中责任确定的特点
我们姑且不对医疗同意的责任确定进行探讨，首先让我们看看医疗同意书在确定责任中的特点，笔者以为有以下几点：
(1)过错责任的默示性，不确定性。在医疗同意书中尽管列举了实施医疗措施可能发，的种种危险，但是医方始终未对这些可能发生的危险发后谁承担责任进行确定，而且对发生这些危险的过错也末予确认如在输血中，发生“大量输血致循环超负倚”大量输血是由医方确定，出现这种现象，过错方显然在医方。又如“试剂原因导致有关检查结果呈假阴性”，显然患方不可能提供假试剂。再如手术中“损伤周围脏器”是必然?还是偶然?必然责任在谁?偶然责任谁又来承担?对此医疗意书避而不谈，只作列举。医方认为，此列举的潜台词足痖状出现时，医方不负责任笔者以为，这种过错责任不划分的承担责任方式，应视为不确定性，是一种默示条款，即应该该按照法律规定确定过错责任。
(2)责任承担默示性、单方性如前按医方所述，医疗同意书中的责任承担上，对危险后果医方不承担责任，责任全部由患方承担，其具有性，亦具有默示条款的性质。而这种默示显然与《中华人民和闰民法通则》的有关“公平、等价”等原则有悖。
(3)患方权利的无保障性尽管医方认为患方有拒绝签字的权利，但事实上，患办仃答字的权利，无拒绝之自由。试想病人在医院，要动手术，让患方签手术同意书。签字，则动手术；不签，则要承担不动手术的危险，显然．其危险后果远大于手术意书上列举的危险后果这样，医方只要出具了医疗同意书，患方际上就已没有了拒绝的权利．只能签字，其拒绝的权利如何保障?因此，笔者认为，医疗意在危险后果的责任承担上，具有默示性，也具仃满强制性，或称准强制性，即强制患方签字并承担全部责仃医疗同意书在危险后果的承担上，虽然没有任何约定，但默示条款的规定，推定医患双方的责任承担，即在出现同意书上所列举的后果仍应按《中华人民共和国民法通则》中的过错责任进行分担。
3医疗同意书的法律性质
3．1对法律性质的认识
医疗同意书的法律性质问题，法学界探讨的不多但据笔者了解，当前对此有3种意见：第一种意见认为，医疗同意书是医疗服务合同中的一个子合同；第二种意见认为，医疗同意书是一种独立的医疗服务合同；第三种意见认为，医疗同意书是一种格式合同，但是是无效的。
第一种意见认为，医疗同意书是医疗服务合同中的一个子合同。不错，这两个合同的当事人及服务内容都是一致的．但是我们应当看到，如果医患双方存在了医疗服务合同．那么医方就有尽最大可能地减轻患者病症，恢复患者健康的义务，在实施有关医疗措施时，应权衡利弊，作出科学决定而与患方再签订一个同意合同，岂不多余。再者，如果患方不签字，医方难道就不承担医疗服务合同的义务吗?另外，在医疗服务合同中，医方对因己方过错造成患方的损失，理应赔偿或补偿，但在医疗同意书中，却将所有可能发生的危险后果都让患方承担，显然违背了医疗服务合同的基本原则。对第二种意见，笔者认为，所谓医疗服务合同，是一方出资，另一方付出劳动服务(包括实施医疗措施)，但是医疗同意书指双方住实施医疗措施时达成的一种合意，这种合意是一种服务许可，并未对服务条款进行磋商，因此，视为一种医疗服务合同，也值得商榷。至于第三种意见，认为是一种格式合同，但是是无效的，那么医院为什么要一个无效的合同书呢?没有道理。下面让我们看看法律有什么规定。
3．2对医疗同意书法律性质的分析
3．2．1格式合同的规定《中华人民共和国合同法》第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方嘘当遵循原则确定当事人之问的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求．对该条款予以说明。格式条款是当事人为了遵守使用而预先拟定，并在订立合同时与双方协商了的条款。”依该条第二款的规定，格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定．并在订立合同时来与对方协商的条款。而依格式条款订的合同即为格式合同。作为格式合同，有以下特征：一是格式合同的主要条款和全部条款是由当事人一方预先制订的二是格式合同具有标准化、格式化的特点。通常一方当人预先拟定好，向不特定的多数人进行要约，而相对人对于合同条款，只有完全接受或拒绝的权利，而不能要求变吧、修改合同的内容。三是格式合同具有附从性，即事先拟定的一方一般是地位较为优越的强者，而相对方则是相对弱暂．是附合方。四是格式条款可以重复使用。
3．2．2格式条款无效的情形根据《中华人民共和国合同法第40条的规定：“格式条款具有本法第52条和53条规定情形的，或者提供格式条款一方免除责任，加重对方责任．排除对方主要权利的，该条款无效。”按照本条的规定，格式条款有以下情形之一的，该格式条款即为无效：(1)对方以欺诈、胁迫的手段订立合同的；(2)恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的；(3)以合法形式掩盖非法目的的：（4)损害社会公共利益的；(5)违反法律行政法规的，强制忭规定的；(6)免除造成对方人身伤害的责任的；(7)免除故意或重大过失造成对方财产损失的责任的；(8)提供格式条款一片免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的。
3．2．3对医疗同意书法律性质的分析据上所述，医疗同意显然符合格式合同的情形．可以视为是一种格式合同。但是作为格式合同，它是无效的情形，但它无效的格式条款是潜在的、隐形的。笔者认为，医疗同意书的法律性质应从以下几个方面分析：
(1)医疗同意书潜在的责任承担的单方性的默示是无效的，由于它免除了造成对方人身伤害的责任，如在手术出现并发症，在输血中输入小同类型血等等，必然给患者造成人身伤害，而医疗同意书却将荩隐形地排除在医方承担责任之外，违反了《中华人民共和闰合同法》第53条的规定，因此显然这一隐形条款是无效的。
(2)医疗同意书所达成对医疗措施的“合意”是无效的。在人身治疗方面，患者对手术具有选择权，而医方用同意书来表明，患者同意某种医疗措施，事实上并未拿出第二种方案让患者选择，从而剥夺了患者的选择权，患者只能签字，没有选择的余地。因此，医疗同意书所达成的合意实际上排除了患者的选择权，违反了中华人民共和国合同法》第40条，是无效的。
(3)医患关系形成后，医疗同意书的许可的默示条款也是无效的。如果视医疗同意拈为一种法律许可，由于拒绝后患者可能承担更大的危险，其潜台词就是患方许可也得签字，不许可也只能同意，这种默示条款然具有准胁迫性的特性，必然导致该民事行为无效
3．2．4国外对医疗同意书法律效力的看法对此问题，美国联邦最高法院法官Benjamin Cardozo义正训严：“每一个成年的、精神健全的人有权决定对他的身体应做些什么，外科医生没有得到病人的同意俺进行手术，此行为造成的人身损害，应承担损害赔偿”人身损害的法律思想，为那些未经本人同意便予实施的治疗或虽经本人同意但给予了不同类型治疗的病人提供了补偿方式，他们有权依法起诉。新泽西州法院认为：“没有紧急情况，病人不仅有权决定是否进行手术，而且有权决定由谁来做手术一个外科医生没有得到病人同意便进行手术，处理一种未经授权的境地，即损害。”
(1)病人有权做出自己的决定：在一个案例中，一名男子去某泌尿科医生处就诊，该医生曾为其治疗过膀胱感染。对病人的肾结石该医生推荐手术治疗这个医生与另两名医生共同开业，共同诊治病人一除非病人特别要求，他们一般只是在术前决定由谁承担手术这个病人讲，他特别要求该泌尿科医生为其手术。他签字授权该医生和他的助手来处理他的病况。手术当天该医生没仃履行职责，由外两医生为其实施了手术。病人3周后因并发症再次来就诊时才知道谁为他做了手术病人以医疗失当控告了3名医生。一审法院和上诉法院裁决被告败诉，新泽西州最高法院受理此案认为，如果那两名医生对其进仃手术没有经过病人同意，他们就侵犯了病人的身体权，应当对损害承担责任，同时本应实施手术的那名医生应负医疗失当的责任。
(2)欺骗性地得到同意无效：对于欺骗性地得到同意的情况，一名妇女提出，她同意摘除肾脏是在被欺骗的情况下表示的。她是一个糖尿病病人．急诊时有发热和较轻的背痛，但是没有排尿疼痛。后来她因背痛去了一个急救中心。医生为其做了动脉造影，结果显示肾脏被膜下血肿，与以前那些提示右肾块状物的检验结果一致。医生认为是肿瘤引起的。病人签了一份授权书允许医生切除右肾。医生进行了手术并发现包块只是一个肾脓肿而不是被膜下血肿。病人控告医生欺骗自己同意手术，医生说她的肾有足球大小，被液体包裹，最好是切除肾脏，否则抗生素对她没有好处，并且她的肾不会再好了。该医生予以否认。但同意他说过病人有肿瘤的可能，病人说更愿意用抗生素保守治疗。一审法院支持了医生的申请。上诉法院推翻了原判，认为同意是无效的，因为这种同意是通过欺骗和对事实的曲解而得到的。
(3)同意的撤消和同意条件不成立时，视为越权：如果对一个治疗过程的同意被撤消，那么此后仍进行了治疗的医生则有侵害的责任。一名病人接受了一次剖腹探查术，术中损伤了左侧输尿管。因为她只有一个有功能的肾，问题便显得电加严重。病人控告进行手术的妇科医生有过失和人身损害行为，得到了陪审团的支持。在上诉过程中，弗吉尼亚州最高法院只审理了人身侵害是否存在这一问题。法院注意到，她以前曾因盆腔出血看过外科医生，该医生将她介绍给此次勾她做剖腹探查术的妇科医生。病人说，她曾告诉妇科医生地希望手术时那位外科医生在场。然而在手术那天，外科医生没有来。病人说，当躺在手术台上时，她告诉妇科医生在外科医生到来之前她不想麻醉，但她被麻醉了。这些情况被病人的朋友和麻醉师证实。法院判决：一个越权的手术是错误的、不合法的行为，对此医生将承担赔偿。对一个手术应得到病人明确的同意，在某些情况下同意可以是含蓄的或假定的：这种同意也可以撤消，如果撤消及时而医生仍继续手术，医生将负损害赔偿责任。
(4)同意的效力：在病人同意的基础上，是否还应向病人配偶或其家属阐明手术的危险。一个建筑工人，某一椎骨压缩性骨折。医生在椎管x线造影后发现一个椎间盘突出，当时建议外科手术，病人请求使用别的方法。医生再次建议他第二天进行手术，病人则不能肯定是否想做手术并且告诉外科医生的助手在进一步复查之前他不会做出决定。当日晚些时候，他拒绝接受麻醉。第二天早晨，病人被给予术前注射当他的妻子到达时，他已失去知觉。她以为丈夫在同医生谈话后已经同意手术，便签字同意。病人手术后没能康复。他对外科医生提出了控告。医生说病人在住院期间从没有表示过不赞同手术的意见。一审法院做出了有利于医生的判决法院认为，这个控告涉及缺乏正式同意的请求，受医疗事故法规的管辖。他们还认为病人妻子的同意是被告方的有力汪据。上诉法院推翻了原判。上诉法院认为，现有法规允许已婚者对其配偶接受某些治疗表示同意，但他(她)必项了解自己的配偶是否有自我决定能力。允许一个人同意已破其有决定能力的配偶所拒绝的手术是毫无道理的。因此，医生在实施任何治疗前应征得病人本人的同意。如果医生小这样做，病人有理由控告医生，不论病人在这一过程中是否受到损害。只有病人在失去知觉的情况下被送到急诊时，配偶的同意才是有效的。
从以上看法和案例，我们可以得出这样一个结论：在国外，对于医疗同意书在法律上视为医院的一项制度，“医生在实施任何治疗前应征得病人本人的同意。如果医生不这样做，病人有理由控告医生．不论病人在这一过程中是否受到损害。只有病人在失去知觉的情况下被送到急诊时，配偶的同意才是有效的。”这是医院的一项工作，与医疗后的法律责任没有太大的、必然的因果联系：
4结论
从以上分析可以看．医疗同意书其所潜在或隐形的责任确定，危险承担都是无效的，那么其本身只剩下对医疗中可能发生的危险进行的列举、告知，而对责任承担，双方对实施医疗措施的权利、义务均未确定，因此只具有通知的性质，是实际并无双方合意结果的条款，故把医疗同意书视为一种通知，笔者以为较为恰当综上所述，医疗同意书既不是有效合同行为，又不是法律许可，更无合意结果，其只有通知的性质，即告知病人(患方)病情及实施的医疗措施内容，从而为确保患方享受医疗服务合同中的知情权，而向患方履行说明义务而这一义务是医疗机构的职责所在，其后果的承担必须依照法律，非医疗同意书所载。
关键词：医疗同意书 格式合同 法律性质
在医疗过程中，医院对病人实施特定医疗行为时，如可能发生危险，则向病人或家属(包括单位)出一份列举可能发生危险情况的文书，由双方签字，然后方能实施医疗行为这种文书大多数人很少细看，认为这是一份保证书，即出现昕列举的危险症状时，医院不负责任医院一些人也这样认那么，果真如此吗?这真是一份保证书吗?医院称之为医疗同意书，有人却甚至开玩笑地说：“这简直是份‘生死’嘛!”那么，这份“医疗同意书”到底有多大效力?属于何种法律性质的文书?对此，笔者谈一点自己的意见。
1医疗同意书的概念
要给医疗同意书下一个定义，的确很难。并非对其内容好概括，主要原因是它的性质有待探讨。因此，笔者先就内容进行论述后，再对其下定义
1.1医疗同意书的形式
由于医疗同意书的格式没有明确规定，各个医院医疗同意书的格式也不一样，但从笔者收集到的几家医院的医疗同意书来看，其基本内容是一样的，一般都有以下几项内容：{1)病人的基本情况：主要包括病人姓名、性别、年龄、基本柄情等等；（2)病人亲友或单位代表的基本情况；(3)实施医疗的方式：如手术名称、输血量、原因，以及实施医疗的预定日期；(4)实施医疗过程中或后可能发生或出现的反应和并发症；(5)情况说明；(6)双方(病人亲友或单位代表和医师)签字。
在情况说明中，一般是这样的：从以上条款可见，医疗意书的内容主要反映医患(包括病人亲友及单位)双方在医疗措施实施前的一种“合意”，即医方将实施医疗措施的内容告之患方，同时告知其可能发生的危险，患方签字表示“理解”，是一种对医疗措施的同意合意。在该类同意书中，采用的是标准条款，即由医方确定条款，患方阅读认可后签字。不同种类医疗同意书不同之处，主要是医疗措施实施中可能出现的医疗反复并发症状，事实上除去一些必要的内容，如第1、2、5、6项之外，医疗同意书的内容(也是关键内容)就只剩下医疗措施实施过程中的危险了。由此，笔者认为，医疗同意书的内容主要是医疗措施实施中危险的确定和分担，也就是说医患方(对危险)的权利义务
1．2医疗同意书所规定的医惠双方的权利和义务
根据医疗同意书的形式，笔者以为医疗同意书所确定的医患双方的权利义务如下：
1．2．1医方的权利、义务 医方依据此同意书享有实施医疗措施的权利，如动手术、进行输血、用产钳接生等。同时医方也负有提供医疗服务的义秀，这种权利义务实际是相同的．因为实施医疗措施既是医方的一项权利，又是一项医疗服务义务。
1．2．2患方的权利、义务 患方一旦签字叫同意接受，则享有接受医疗服务的权利。如接受输血、手术等。而由于患方是在医方的医疗服务之中，患方实际存在支付医疗措施(服务)费用的义务。当然，患方也有不同意接受医疗措施的权利，但是一旦放弃，就实际上放弃了医疗服秀。综七所述，医疗同意书所确定的医患双方的权利、义务有以下特点：
其一，医患双方权利义务的隐形性和默示性。在医疗同意书中，并末明确规定医患双方的权利义务，其权利义务只能从医患双方存在的医疗服务关系中推断，而不能直接从医疗同意书中得出，是隐形和默示条款，如患方的义务等。
其二，医患双方权利义务的无意义性。前面我们说过，医疗同意书的主要内容是医疗危险的负担。而在医疗同意书中对医患双方的权利义务确定巾却没有涉及该内容因此，医患双方签订医疗同意书昕确定的权利义务没有实际意义(这种权利义务关系在医患双方业已存在的医疗服务合同中已确定)。电就是说医疗同意书的形式确定的医患双方的权利义务与其主要内容不相符。
1．3医疗同意书形式与内容的不一致性
医疗同意书的内容应当是医患双方对医疗的措施过程中危险的确定和分担。这也是医疗同意书的实质和价值，但是从医疗同意书的形式来看，既没有对危险的分担的约定，又无危险发生后的责任约定，显然与其内容大相径庭，不一致：
由医疗同意书的内容和其确定的权利义务关系可见，医疗同意书是医患双方在医疗过程中对是否实施某项医疗措施达成的一项合意书，而这一合意仅仅在于是否进行某项医疗措施，没有对医疗措施危险责任承担之合意。
2医疗同意书所确定的危险责任承担
2．1不同认识
由于医疗同意书的形式所确定的医患双方权利义务与其实质内容是不相符的，所以对医疗同意书内容中关于危险的责任承担问题，自然也就存在着歧义。第一种意见认为，医方让患方签订医疗同意书，就是告知患方实施医疗措施过程中可能发生的危险，如果患方理解并签字，应视为对危险承担责任的默认，出现所列举的症状后，医方不负责任，由患方承担完全责任。如患方为避免危险，完全有权利拒绝签字。
第二种意见认为，医患双方签署了同意书这份协议，可以视为一种合同，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患者也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。
职业病危害预评价工作是卫生行政部门期望建设单位为达到保护劳动者身体健康，借助于法律手段所采取的一种行政管理机制。以期通过这一项行政措施，达到前期介入待建工业企业、用人单位积极采取有效的职业病防治技术、工艺、材料，限制使用或淘汰职业病危害严重的技术、工艺、材料。从而就源头上加强对职业病防治工作的管理，提高职业病防治工作的水平，使新建、扩建、改建建设项目在可行性论证阶段就展开职业病防治工作，并与建设工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。为每一个劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，达到提高行政许可效能的目的。
近年来，上海的经济建设和基础建设正处于高速发展期。国内外企业纷纷在上海投资建厂，本地的企业也加大改建、扩建、技术改造的力度。加之政府在市政建设上的巨大投入。使得预防性卫生审核与职业卫生预评价工作之关联尤为重要。
闵行区是上海投资环境极为理想的新型城区，如何做到保护劳动者健康和发展产业双丰收，是摆在面前有待解决的问题，就这一问题，我区用3年的时间进行探索。
1 依据与原则
为了认真贯彻《中华人民共和国行政许可法》及《中华人民共和国职业病防治法》等相关文件精神，切实保障劳动者的身体健康。上海市卫生局自2002年始依据《中华人民共和国职业病防治法》第十五条的规定开展建设单位在可行性论证阶段就应向卫生行政部门提交此建设项目的上海市建设项目职业病危害预评价报告书的工作。而能够提供此项服务的单位必须取得上海市卫生局颁发的上海市职业卫生技术服务资质证书。通过一段时间探讨、梳理、学习、培训，自2004起各区卫生局所属相关单位也分期分批的取得了上海市卫生局颁发的上海市职业卫生技术服务资质证书，先后开展了对新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段就应向卫生行政部门提交此建设项目的上海市建设项目职业病危害预评价报告，以及建设项目在竣工验收前，提交职业病危害控制效果评价报告书的工作［1］。
2 规范与服务
针对开展报审建设项目需提供上海市建设项目职业病危害预评价报告书工作，我区首先从源头抓起，在区政府办公室、区发展改革计划委员会、区规划管理局的大力支持和统一协调下，依据《中华人民共和国行政许可法》的相关要求，从建设一个新项目的报送可行性研究报告阶段开始进行事先告知，并发放相关内容通知、办理方法、办理资料等宣传告知材料，使建设单位明确需办建设项目审批资料的内容、具体操作步骤、何处何地办理等事项。并在闵行区证照办理中心卫生窗口提供服务指南，宣传手册。
3 资料与方法
3.1 资料来源 闵行区卫生局卫生监督所2004年～2006年7月审核的250件建设项目职业病危害预评价报告及职业病危害控制效果评价报告。
3.2 方法 查阅上述250件审核报告，对报告中涉及的评价项目的建设时间、投资规模、所属行业、有害因素种类等项目列表进行统计分析。探讨本区在预防性卫生审核行政许可方面开展建设项目职业病危害评价工作的意义和不足。
4 结果
4.1 建设项目种类和时间分布 2004～2006年，建设项目的评价种类以职业病危害预评价项目为主，职业病危害控制效果评价的比例较低。本结果与建设工程项目需要实施过程的周期相吻合（表1）。表1 建设项目评价种类和时间分布情况
4.2 行业分类 2004～2006年闵行区报审的建设项目预防性设计审核提供的职业病危害预评价报告建设项目行业多以汽车与汽配件业、机械制造业、日用化工制造业、服装制造业等为主。这与上海市的整体产业结构调整内容保持了基本一致（表2）。
4.3 建设项目涉及的职业病危害因素情况分析 闵行区2004～2006年预评价及控制效果评价建设项目的职业病危害因素中，存在严重职业病危害因素的建设项目达到了23.60％（表3）。
4.4 提供优质服务 改善投资环境
闵行区2004～2006年报审的预防性设计审核提供职业病危害预评价报告的建设项目投资额（万元）分析。建设项目投资金额中以投资1000～10000（万元）范围具多，占总数的 54.77% 。其中2006年为57.40%比2004年的40.54%有着较大幅度的增加。投资总金额的增加也反映出闵行区经济建设投资环境的良好发展时态（表4）。 表2 建设项目行业分布表3 建设项目涉及的职业病危害因素
5 小结
为了更好地贯彻《中华人民共和国行政许可法》及《中华人民共和国职业病防治法》，按照上海市卫生局的要求，规范我区建设项目职业病危害预评价报告及建设项目职业病危害控制效果评价报告工作，加强职业病危害项目的监督管理。规范审核管理工作程序、流程。做到报审资料提前告知，办事过程公开透明，审批时限事先承诺，更加规范服务准则。根据市场经济的要求，在新时期中不断进取，不断更新调整产业结构，与时俱进，将“学习、实践、探索、创新”有机的结合，在实践中不断摸索，不断开拓创新，努力开拓、探索新型审核管理模式。做到有法可依，有法必依，违法必纠的工作制度。随着社会文明的不断进步，上海经济的不断发展，保护劳动者健康与安全的职业卫生预防工作必将引起全社会的高度重视。
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2010)-05-0074-02
【摘 要】随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施,护理人员在护理危重患者中所面临的责任和风险逐渐增多,为了更好地避免发生护理纠纷,本文针对危重患者所存在的风险,提出了护理对策,从而进一步预防、杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。
【关键词】危重患者;风险;对策
随着法制建设的不断完善,患者就医对自我保护意识越来越强,要求经济赔偿和追究法律责任的案件增多,护理人员如在工作中稍有粗心大意或违反操作规程就会造成患者的不满和投诉而引发医疗纠纷;在疑难危重患者的临床护理中,护理风险明显高于普通患者。针对现状,提出的防范措施,从而提高应对能力,减少医疗纠纷的发生。
1 护理危重患者的高风险因素
1.1 社会心理因素 由于疾病发展到不可逆性导致死亡,和突然丧失亲人导致极度悲痛反应,如拒绝接受、愤怒或抑郁,初期的打击使亲属意思紊乱,随后情绪转化愤怒,有时甚至迁怒于医务人员,亲属对导致患者死亡的每个细节十分关注,情绪导致误会,引起医疗和护理纠纷。
1.2 观察病情不细致,预见性不强所造成的风险 由于危重患者病情复杂,变化多端,护士专科知识不足,经验缺乏,责任心薄弱,没有发现病情变化,如患者猝死,昏迷加深,至临床处理不及时,失去最佳抢救时机,造成医疗纠纷。
1.3 护患沟通欠佳所造成风险 危重患者病情危重、清醒患者的恐惧、家属的焦虑容易过于紧张,对医护人员治疗十分关注,工作稍有不惧,引起家属不满,病情的发展与转归关系到患者的生命安全及家属的稳定,患者的治疗护理,检查可直接使病情出现反应;如护理人员忽视患者知情同意权,该讲明白没讲明白,与患者及亲属之间的沟通不妥当可导致纠纷。
1.4 工作失误 规章制度落实不严;各种抢救设备没定时检测;不知道是否完好;到及时用时出现故障,延误了抢救时机。又如巡视病房不及时,没有严格按照等级护理要求执行,如一级护理每15~30分钟巡视1次,导致病情发生变化没有及时发现,又如长期卧床没有2小时翻身1次并按摩骨突处,导致褥疮发生。另外,书写护理文书不规范,护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确,是反映患者病情变化,疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录,也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷,护理记录即成为法律的一种证据,如医嘱15min/次观察生命体征变化,护理上没有记录,一旦患者死亡,而恰巧没有亲属陪护发生医疗纠纷,在法律上护理文书成为护士“不作为”的证据,加之专业技术不熟练,护理操作不熟练,如重型腹泻患儿,需马上抢救,补充血容量,需用两条输液通道,因护士穿刺扎了很多次才扎上,后来病情发生变化,亲属始终抓住不放,延误了用药等而导致纠纷发生。
2 防范对策
2.1 加强法律知识学习,提高风险意识 认真学习《医疗事故处理条例》,明确护患双方的责、权、利,在为患者操作时,应考虑患者的知情权,操作目的意义,必要时执行签字制度,正确运用法律手段来维护双方的合法权益和医院正当权利。
2.2 制度 完善医疗护理规章制度、制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施,如护理等级制度,必须严格执行危重患者15~30分钟巡视1次,对病情进展心中有数,各种抢救物品管理,必须完好率达100%,并熟练各种急救设备使用,成立专人专管制度,定时检查,成立专种技术操作培训组,掌握多种业务知识,提高应急能力及思考能力,认真做好各种抢救记录,做到忙而不乱,快而不慌,准确无误。在此基础上,认真做好查对制度,对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握,抢救执行口头医嘱应复述给医生听,核对无误方可执行,过后应及时补上并签全名。严格遵守消毒隔离制度,侵入性操作必须严格坚持无菌操作原则,要事先跟家属患者讲清楚,让患者及家属理解并签知情同意书。免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施。
2.3 规范护理文书书写 必须从法律角度严肃对待,真实客观地书写各种护理文书,观察巡视发现病情变化及药物反应,及时全面记录,执行完医嘱及时签全名,各种护理计划和护理措施及护理单的数据及医疗记录应保持一致并准确无误。
2.4 加强护患沟通,提高服务质量 危重患者病情复杂,变化多端,工作人员应观察仔细,操作时要有条不紊,同时要给予患者知情同意权,明确操作的目的,对于晚期绝症或危重濒临死亡的患者,由于受现代医疗技术的限制,虽然医师已无妙手回春之力,但若家属要求继续治疗,医护人员应抱着只要有1%的希望,就要进行100%努力的态度竭力抢救患者的生命,合理满足患者及家属感情、心理需要,从而减少纠纷发生。在医疗市场竟争日趋激烈的情况下,安全质量是患者选择医院的最直接最重要的标准之一。因此护理危重患者完善抢救工作制度,规范护理人员操作和提高护理业务素质,加强护理人员执业风险意识宣传,从而减少护理差错事故发生,使护理纠纷明显下降。
参考文献
[1] 唐玉平,熊爱平.神经内科护理中潜在护理风险与防范[J].护理研究,2006,20(6)46-48.
关键词：护理安全；管理
护理安全管理通过运用技术 教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度。我在护理管理工作中，针对科室每位护士平时自己工作中发生或发现的问题和科室发生的护理差错、缺陷以及从其他科室获得的资料进行总结、分析，我们采取了一系列的措施，取得了显著成效。现将体会报道如下。
一、存在的问题
部分护理人员法律意识淡薄，缺乏良好的职业道德，缺乏整体护理理念，工作中不能真正做到以病人为中心，给病人带来不安全的隐患；沟通能力差，缺乏良好的交流技巧。由于护理人员少、病人特别多，工作忙，护士没有更多的时间与患者进行更多的交流，无暇顾及病人的情绪和心理，导致病人不满意或投诉；专业技术水平偏低。我科室年轻护士较多，护理经验比较缺乏，专科知识缺乏术操作不熟练，对有些复杂病情缺少认知与护理经验；有些科室诸如呼吸内科、心血管内科等患者病情都比较重，且多数为老年人，一般都合并有多种疾病，且危重病人较多，护理难度较大；护理记录问题。工作中常出现记录不及时、漏记、错记、刮痕、医护记录不一致等现象。由于医护记录不一致，一旦发生医疗纠纷，容易导致举证失利甚至败诉；护理人员在工作中违反操作规程，未严格执行“三查七对”，缺乏责任心，未能按时主动巡视病房，护理工作不能及时到位；护理人员人力资源不足，专科护士不到位。
二、解决的方法
1、加强护士管理
（1）加强理论知识学习。全面培训护士，经常组织学习各项护理制度及相关法律法规知识，并组织相应的考试。对新入院的护士进行岗前培训及安全教育。及时修订和健全各项护理制度，完善各项操作规程及护理工作流程。加强对护士的规范化培训、继续教育培训及护理“三基”训练，加强在职培训，拓展知识结构。
（2）加强法律法规学习。认真学习《医务人员道德规范》和《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《病例书写规范》等医疗卫生法律、法规及护理规章制度和护理常规，开展普法教育，加强护士的职业道德教育，增强责任感。
（3）提高护士的工作责任心。护理人员在护理操作过程中应严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则和”三查七对“制度，杜绝因查对不当而引起的差错。按照级别护理及时巡视病房，密切观察患者的病情变化，按时完成各治疗与护理措施，加强安全防护，保证患者安全。完善护理文件记录，减少安全隐患。按PIO记录，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不一致等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
（4）加强对重点护士的管理。实习护士、轮转护士及新人科护士等，对她们进行入科安全教育，提高他们的抗风险意识及能力。同时指定有临床经验、责任心强、具有护师资格的护理人员做带教老师，提高她们的专科理论知识和专科护理操作能力。
（5）加强护士配置。合理的护士配置是病人安全的保证，加强与护理部的沟通，争取充足的护理人员，开展优质护理服务，将时间还给病人，满足患者的要求。加强专科护士的培训，保证护理工作的安全性
2、加强病人管理
（1）加强新入院病人管理。对新入院的病人要进行严格的评估，评估患者的自理能力、皮肤等情况，及时建立各种相应的风险评估单，加强巡视。病人交接包括危急重病人入院交接、转科病人交接、三班之间的交接。一级护理及危重病人应该床旁交接，重点交接病人的意识状态、管道有无脱落、生命体征、呼吸机的运行、全身皮肤完整性等并进行详细记录。
（2）加强重点病人的管理。注意病区内情绪不稳定的病员，有情况及时和医师、保卫科、总值班联系，防止发生意外。对危重病人、老年病人、化疗病人，在早会或交接班时对上述病人作为交接班的重点，对病人现存的和潜在的危险因素作出评估，达成共识，引起各班重视。做好危重患者的基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、管道护理、气管插管等的护理。注意病区内情绪不稳定的病员，有情况及时和医师、保卫科、总值班联系，防止发生意外
（3）加强危重病人的管理。病区对于危重病人要严格执行危重病人登记报告制度，及时上报。对危重病人、老年人均应要求家属陪护，加强巡视，将可能存在的安全问题告知家属并引起重视。护理危重病人时要忙而不乱，边做边解释，随时记录，确保记录的准确性。对带入的压疮或拒绝接受护理措施者应有家属签字。
（4）加强与病人家属的沟通。护理人员应尽可能的多与病人及其家属进行沟通与交流，落实治疗操作前后的告知程序，取得病人和家属配合，对于一些特殊检查和护理均应给予书面的风险告知，减少护患纠纷。
3、加强各部门的合作
（1）加强后勤保障。后勤部门应应为病房的正常工作提供有理的后勤保障。针对后勤部门存在的问题应及时反映，以便尽早整改，更好的为病人服务。
（2）加强病房管理。对病人及家属做好防火防盗防烫伤防跌倒等方面的宣教，加强水电管理，病房内禁用相关电器。氧气筒等放在合适的位置，保证用氧安全。
一、执行iso质量管理文件，提高护理质量
1、完善iso9000质量标准文件。
严格执行iso9000文件是提高护理质量，确保病人安全的根本保证。护理部根据院综合目标的要求，运行iso9000质量标准文件，使护理管理逐步达到了规范化、制度化和法制化，使护理人员职责具体化、文件化；进一步加强了对护理单元的管理，并不断完善了各个护理环节的程序。
护理服务质量控制是质量管理的核心，通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。树立预防为主的方针，将工作重点从事后把关转移到事先控制上。进一步完善了《护理部作业指导书》，制定了各种紧急预案，根据实际修改了护理文书书写规范，完善了护士站、治疗室、处置室物品器械放置规范，确定了实行护理宾馆化服务的内容，修订了安全教育制度，护士长巡视病房等制度，使各项工作有章可循。
护理质量标准的控制范围，从病人入院到出院，包括新入院病人指导，执行医嘱，各项治疗护理，健康教育，出院指导，病人满意度调查等全部护理环节。通过对护理质量标准的控制，实现了护理质量管理持续改进，护理差错率不断降低，赢得了病人的信任，为医院带来良好的经济效益和社会效益。
2、精心组织护理质量体系的运行与实施
为了把iso标准运行于护理质量管理，使每个环节得到控制，最终实现住院病人治疗、处理，护理到位的目标。护理部充分发挥护士长，病房护理质量小组及老专家组成的质控组织的作用，每月定期、不定期组织检查、督促、指导，狠抓制度的贯彻落实，护理部质控组织每周检查一次，每月底护理部组织大检查。病房护理质量小组每天检查各班护士的工作情况，护士长每天巡视病房至少四次，密切观察每个病人的病情变化和思想动态，发现问题及时化解，了解病人对护理工作的满意情况和解决病人的需要。
实行了全程导医、分组护理及主管护士负责制，为病人提供全程优质护理服务。护理部每周随业务院长查房一次，以了解临床需求、护士业务学习及护理文书的书写等情况，护理部坚持节假日、危重病人查房、巡视病房至少2次/周，每月夜查房一次，以及时发现护理工作中存在的问题、护士长夜查房1次/周，每月底发病人满意度调查表，对检查和满意度调查的不合格项以书面的形式与主管护士及护士长反馈并签字与考核分数挂钩，在每月的总结会上对普遍性问题集中讲解，提出纠正预防措施并再以书面的形式对各护理单元的不合格项给以反馈。例如，巡视病房中发现一级护理的病人较多，在护士长会议上及时提醒护士长要严格执行分级护理制度，按要求巡视病房，特别是夜间一定要认真、仔细观察病情，发现病情变化及时处理。
充分发挥质控网的监督指导作用，以标准为依据，以质量为核心，以薄弱环节为重点，以检查督促指导为手段，采取定期检查与随时检查相结合，全面检查与单项抽查相结合的方法对护理服务质量进行控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。注重护士素质的综合提升，收到了良好的效果。实行从病人入院到出院全过程控制，使护理工作的各个环节自始自终都处于严密监控之下，以保护病人安全。
通过检查有效的促进了护理单元的工作，进一步提高了护理质量和病人满意度。
3、抓好危重病人管理和基础护理的落实
我们在提高护理质量的同时，注重加强对危重病人的护理，要求每一个护士对一级和危重病人掌握八知道：床号、姓名、诊断、症状体征、辅助检查、治疗护理、病情变化、心理状态，要求护士长掌握每个病人的病情和心理状况，对危重病人及时进行护理指导以保证危重病人的抢救护理工作到位，提高了抢救成功率。抓好“四个”特殊：特殊人员（新护士、工作责任心不强及思想情绪有波动的护士）、特殊时间（中午、夜间、节假日）、特殊病人（年老体弱、婴幼儿、疑难和危重及大手术等病人）、特殊操作（不常见的操作或者难度大的一些技术操作及新业务、新技术开展等）病人的护理，做到预防为主，事前控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。注重护士素质的综合提升，收到了良好的效果。
一年来抢救危重病人205人次、特护病人356人次、一级护理病人1507人次，护理部指导协调抢救病人26人次，护理技术操作合格率97%，基础护理合格率95%，特护、一级护理合格率98%，护理文书书写合格率98%，急救物品完好率100%，常规器械消毒灭菌合格率100%，年褥疮发生次数为0，病人满意率为99%、
4、组织护士认真学习《iso9000护理作业指导书》
从XX年1月《iso9000护理作业指导书》开始试运行至今，护理部制定了学习计划，1—3月份以护理单元为单位组织护理人员学习各项规章制度和岗位职责并进行了考试，4—6月份对《护理作业指导书》的剩余部分进行学习，并于7月4－5日对全体护理人员进行了考试，通过学习使护理人员能够基本掌握《iso9000作业指导书》基本内容，明确职责，使各项护理工作有章可循。于XX年7月1号正式运行，通过近一年的临床实施，提高了护理质量和病人满意度。
iso9000文件运行以来，护理质量和病人满意度有了很大提高，认证后将更能促进我院护理事业的发展，为打造胸科医院护理品牌，打下了坚实的基础。
二、开展优质服务，提高服务品质，打造胸医护理品牌
创建一流新型专科医院，精心打造“管理一流、质量一流、技术一流、环境一流、服务一流”的护理服务，开展了感受亲情护理，创建“优质服务示范病房”、“护理文书书写规范病房”活动和温馨服务活动，使护理人员牢固树立“以人为本，护理先行”的服务理念，营造温馨舒适的就医氛围，调动护士长和护士的积极性，鼓励护士长创本护理单元独特的护理品牌，增强了团队精神，为病人提供了优质全面无缝隙服务。
1、规范护士行为，护士精神饱满，着装整洁，佩带胸卡和发网、淡装上岗。推出优质服务新举措，使每个护理单元都做到：五个一：病人入院时得到一声问侯、看到一张热情接待的笑脸、一个温馨的就医环境、一张亲情卡、住院期间护士会积极努力为病人做一件有意义的事情；三主动：护士对病人主动接待、主动观察、主动帮助；三个掌握：掌握病人病情、治疗和检查结果，掌握病人医疗费用情况，掌握病人及家庭、社会心理因素；七声：病人入院有迎声、进行治疗有称呼声、操作失败有道歉声、与病人合作有谢声、遇到病人有询问声、接听电话有问候声、病人出院有送声；使病人感受到在胸科医院护理服务的温馨。与检验科王协商解决了新入院病人一天两次抽血的问题，减轻了病人痛苦，使病人满意率不断提高。
2、宾馆化个性化微笑服务：使用文明用语，接待病人及家属时态度和蔼、语言得体，树立病人至上的观念，说话做事都要站在病人的角度，使病人感到我们都是在为他们着想，护士从一点一滴的小事中体现对病人的细心、耐心和爱心，标准化服务是平台，个性化服务是最终目的。
3、icu独立理顺了与外科的关系，icu护士相对固定利于管理和业务水平的提高，使外科护理工作更加规律，护士长能专心病房护理工作，icu成立2个月来到内二、内六特护病人20个班次，较好地起到传帮带的作用。
4开展了流动奖牌活动，在这项活动中，每个护理单元都轮流获得奖牌。
胸外二护理单元获得三次“优质服务示范病房”流动奖牌，三次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内三护理单元获得一次“优质服务示范病房”流动奖牌，三次“护理文书书写规范病房”流动奖牌；
胸外一护理单元获得一次“优质服务示范病房”流动奖牌，二次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内五护理单元获得二次“优质服务示范病房”流动奖牌，一次“护理文书书写规范病房”流动奖牌。
内四内七心内。呼吸一呼吸二护理单元获得二次流动奖牌。
胸外三内二内六护理单元获得一次流动奖牌。
通过这项活动激发了护士比学赶帮超的意识，促进了护理服务和护理文书水平的提高。
5、5、12护士节与工会举行了以“传承南丁格尔精神，树立崭新护士形象，弘扬抗非斗志，打造胸医护理品牌”为主题的文艺演出和别开生面的“拔河”比赛，增强了护士为建设一流新型专科胸科医院努力工作的信心。
三、提高护士风险、安全、法律意识，防控护理缺陷的发生
1、随着社会进步，科学的发展，病人维权意识增强，消费者权利意识抬头，护患关系紧张，医疗纠纷增多，护理人员执业风险加大，为了增强护理人员安全防犯意识，护理部制定了《提高风险和安全意识，防控护理质量缺陷》对护理工作中常见的不安全表现、护理事故常见原因，进行了总结概括，对护理差错的定义和判定标准进行了描述，提出了如何防止护理事故及差错的发生、加强风险管理的综合措施并在1月份召开的护士大会上给予讲解；8月份分两次对全院护士进行了《如何应对举证倒置》的讲座，使每个护士提高了风险、安全、法律、自我保护意识，减少了护理差错的发生。
2、进一步规范了护理文书的书写，根据卫生厅《山东省护理文书书写要求及格式》的要求，组织护士长进行学习和讨论对书写的细节进行了规范，并抽调专人进行随机检查，每月组织护士长到病案护理病历，发现问题及时纠正，使护士的书写水平不断提高，以确保病案资料科学、完整、真实。
四、针对不同层次进行护士培养，全面提高护理人员素质
护士长培养
护理部进行了《护理管理理论》、《护士长素质与护理管理技巧》、《论护士长的多元意识》《护理质量持续改进、安全》等知识的培训，举办护理管理经验交流会，有9名新老护士长进行了发言，各自讲了管理体会，以相互学习、取长补短，提高了护士长管理水平，为护士长创造了宽松、和谐、积极向上的工作氛围，有四名护士长进修学习，心外科护士长李春梅、心内科护士长到武汉亚心医院进修学习。内六、内七护士长到北京朝阳医院学习。
坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长每月工作一小结，以利于总结经验，改进工作。
坚持了护士长例会制度：至少每二周召开护士长例会一次，内容为：安排工作重点，表扬先进，总结工作中存在的优缺点，每月初对大检查发现的问题和病人满意度情况，向各护士长反馈，提出改进措施，持续改进护理工作。
继续开展整体护理，健康教育，对住院病人发放满意度调查表，（定期或不定期测评）满意度调查结果均在98%以上，并对满意度调查中存在的问题及时进行整改。
每月各科召开病人座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给与尽量满足。
2、全面提高护士素质
加强了护士的培养，对全院护士进行每月一项护理技能测试，一至10月份分别进行了心电图、简易呼吸器、气管插管、除颤器的使用、鼻饲、口腔护理、导尿、吸痰、静脉留置针、皮内注射和测血压培训与考试。提高了护士护理技术操作水平，组织护士长讲课，科室内安排相关业务理论学习，护理部进行抽查、提问每月一次，鼓励自学、函大学习，组织业务查房，选派一名护士到上海新华医院，四名护士到齐鲁医院和千佛山医院进修icu，提高了对危重病人的护理水平。请赴亚心进修的两名护士长汇报了先进护理理念和管理经验，同时又选派两名护士到武汉亚心进修。护理单元护士轮流到心电图室学习，对年轻护士进行科室轮转，以尽快掌握各科护理技术。
3、对全体护士进行礼仪培训，提高护士综合素质
为了实现医院“216”目标，培育医院精神，确立“爱医院、爱岗位、爱病人”的观念，规范语言行为，增强服务意识，提高护士的综合素质，树立胸医护士的新形象，全面提升护理品质，打造胸医护理品牌，于9月3日至9月23日，护理部与科教科联合举办全员护士礼仪培训班，邀请山东省旅游学校老师前来授课，分理论课程和形体课程。护士长根据科室工作情况安排学习时间，护理部严格考勤。理论课内容有：服务心理学、服务礼仪和服务沟通，形体课上老师表演了站姿、走姿、坐姿、握手、打招呼、鞠躬礼节等的基本要领。
通过礼仪学习，所有护士都表现出了高度的纪律性和自觉性，精神面貌焕然一新，转变了服务理念：真诚为病人服务真正把病人当作是自己的亲人，使病人感受到了家庭般的温暖，享受了独特的胸医护理服务，改善了护士的形象，提高了病人满意度及胸医知名度。充分体现了“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，实现了“让病人满意，使病人健康”的护理目标。
五、好人好事
呼吸二科护士魏斌，平时工作认真负责，在XX、11、18值夜班时，凌晨五点，当她巡视病房时，发现一位病人呼吸异常，对呼唤无反应，立即通知值班医师，积极抢救，在院领导的大力支持下，全科医护人员的紧密配合下，经过两天两夜的奋战，病人脱离了危险期。患者家属由开始的非难指责到平静配合再到最后的理解尊重，他们送的钱物被我们医护人员拒绝后，最后送面锦旗表示敬意。由于护士及时发现病人病情变化，不仅避免了一场可能发生的恶性医疗纠纷，而且还为我院赢得了荣誉，表扬魏斌观察病情细致认真负责的工作态度。
2、胸外科护士孙先红，心内科护士岳延凤，内六护士朱军在护士长外出学习期间，护士长工作，三位同志勤勤恳恳，任劳任怨，经常加班加点，不记较个人得失，严格执行各项规章制度和护理技术操作规程，圆满地完成了各项护理任务。
3、外科护士在危重病人的抢救中发挥了重要作用，全院护士长从大局出发，相互协作，相互支持，较好的完成了重大抢救任务。
六、存在的问题
通过外审发现有许多工作须加强细节管理，如公用药品的管理。有些记录过于流于形式。对数据的总结分析不够。病房欠整齐清洁……
