抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。
2病历缺陷存在的主要问题
2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。
2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4干预措施
4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
参考文献：
［1］吴光煜.护理评估［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：346
[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-296-02
病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，也是反映医院诊疗护理水平和临床医师基本技能、工作态度的一个重要文本。病历还是医疗质量的载体。是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识。同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。病历作为医院医教服务的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用也日显突出。因此加强对病历书写质量的要求不再只是医院对医疗质量进行内部监督管理的需要，也是促进医疗质量可持续改进的一个重要举措[1,2]。
我国为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，在2002年卫生部就印发了《病历书写基本规范(试行)》[3,4]。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了新的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)自2010年3月1日废止。新规范于今年3月1日起施行，与2002年版的相关规定相比，新规范的内容做出了很多“人性化”修改。是在全面总结2002版《规范》实施情况的基础上，通过7年的实践经验，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势等特点而制定的。
如何根据《规范》对病历书写进行质控，提升医师病历书写水平，减少因病历书写中不规范因素引起的医患矛盾和医疗纠纷现综述如下：
1 病历、病历书写的概念[5]
1.1 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
1.2 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
2 认识病历书写的重要性
2.1 病历书写的重要作用 病历书写是医生对治疗疾病过程的真实记载，也是医疗活动的记录，具有重要的科研价值，同时也是重要的司法证据；病历书写还是医院质量建设的基础，可以为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据；也是医生基础训练和提高医疗水平的重要环节，及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责，书写出内容充实、逻辑性科学性强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[6,7]。
2.2 病历书写所面对的新形势 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出[8]。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束，因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待[9,10]。
3 现行病历质量评价方法 按照单份病历终未质量评分多少作为科室医师的质量控制目标。
3.1 评分标准5大项[11] 见表1。
表1
3.2 病历质量等级标准 见表2。
表2
3.3 病历质量评价方法内容 每月随机抽查一定数量终末病历进行检查，其内容按照“书写规范”进行一 般项目检查评分，给予病历等级。
4 病历书写质量检查中存在的普遍问题［12-14］
4.1 首页填写不规范 病案首页出现空项、漏项及填写不准确、不规范等。
4.2 记录描述不详实 主诉与现病史中，诊断当主诉；主诉缺少三要素。现病史中主要症状描述不全，层次不清，缺少鉴别诊断资料等等。
4.3 诊断名称不准确 一是有些医师把疾病名称写成症状。二是有些疾病名称较笼统。三是诊断选择缺陷等。
4.4 病程超时不分析 科主任和医师对《规范》学习不够，不重视，病程记录间隔事件超过规定；上级医师查房不及时，重点不突出，过于简单。
4.5 小结记录不完整 有的医师对各种小结记录的内容过于简单，未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施。
4.6 知情同意不确认 各种知情同意书无患者或家属签名确认，给日后留下纠纷隐患。
4.7 医嘱涂改不签名
4.8 检查项目不全面 病历中化验报告单缺失，或黏贴顺序凌乱，申请单填写项目不全较为普遍。
4.9 质量评定不严格 医院统计年报中的病案质量评定结果可信度不高，科室主任从本科利益出发，将乙级、丙级病历评定为甲级或不上报病案统计室。
5 病历质控中出现问题的原因分析
5.1 医师责任心不强,没有正确认识病历书写的重要性 少数医师责任心不强，询问病史不详细，查体及病情观察均不仔细，认为医生看好病，手术做得好，治疗不出问题就可以，病案好坏没有多大关系，对病历书写的重要性缺乏认识，自我保护，法律意识淡薄[15]。
5.2 医生对自身业务要求不高,不注重基础训练,没有学习专研的精神 有的医师知识面过于专业化，对本系统外的疾病缺乏判断，不能及时治疗、诊断。有些教学医院病历大多为实习生、低年资医师书写，经验不够，《规范》内容掌握不够，临床经验少，对疾病缺乏全面认识，病历书写容易缺乏逻辑性和科学性。科室工作繁重，没有足够的审查和修正力。上级医师往往要承担教学、科研、管理等工作任务，没有足够的时间和精力对病历进行审查和修改，出现医师自己代签字现象。随机抽查病历质控，把关较局限。医院每月出院病历多，但终末病历检查人员较少，只能采取随机抽查的方式，只能注重检查形式和制度落实，对病历质量内涵缺乏认识[16,17,18]。
5.3 法律意识淡薄,管理不到位 医疗机构和医务人员在管理中存在较大漏洞,上级医务人员没有尽到“传、帮、带”的作用,各级医务人员法律意识不强。根据《宪法》和《民法通则》,公民在患病时应该享有知情权。知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员也承担告知义务,患者有权了解其疾病情况和对其实施检查治疗的方法、内容等[19]。据调查发现住院病历的告知制度总体上执行良好,但近来医疗纠纷投诉中仍将告知不全作为医疗纠纷投诉重点内容之一[20]。产生这种现象的原因是,虽然大部分医疗机构采取了模板的形式将告知内容一一罗列,但项目繁多,缺乏个性和针对性,而且在实际工作中存在着许多执行不力的情况,如相当一部分入院告知书存在患者没有签名或手印、委托书中患者和委托人签名由委托人一人包办、医师缺签名等现象;有个别科室的入院告知书中患者称呼栏全用病区加床位代替[21,22]。
上述病历质控问题基本上存在于终末病历质控中，只有在患者出院后，病历的大部分问题才暴露出来，有些问题可以及时改正，有些时候为时已晚。造成医疗纠纷和医疗矛盾时，证据往往从病历里寻找出来。医院应该从发生病历书写问题的源头上抓起，提高医护人员的质量意识，注重医务人员的上岗前培训，对病历书写进行规范化培训，对科主任和院领导进行岗前培训，学习相关的卫生法规和制度。提高管理水平，保证病案质量。多途径寻找病历质量监控由事后检查向事前预防方向转化的方法，做到防患于未然[23,24]。其次，各级医师应该各司其职，加强病历质量的监控，完善与规范“三级”医师查房制度，明确各级医师查房的作用和职责，并在规定时间范围内履行自己的职责，充分体现病历书写质控的时效性。最后院级应该加大病历质量监控的力度，充分发挥好各个职能部门的作用。病案质量内涵与医疗质量、技术水平、管理水平息息相关。职能部门及病案管理者要建立反馈制度，定期将病案中存在的问题反馈公示，并督促其整改，提出合理化建议，实施一种动态的病历书写质量监控和评估，加大奖惩力度，与科室和个人的绩效考核挂钩。采取一系列办法将病历书写中存在的质量缺陷消灭在病历书写的每个环节中[25,26]。
书写病历不只是单纯为了提高病历质量，减少医疗纠纷，而是出于最起码的对患者生命负责，对患者的健康负责，试想，哪个医师也不可能只负责一个病人，每个医生都会主管好多病人，每个病人的病情如何，用药如何，目前恢复的如何，各种检查结果如何，医生不能单纯的靠大脑去记，总应该有个书面的记录，这样，才不容易出现差错[27.28]。再说，书写病历的过程，也是医生的临床思维判断能力的体现与提高，通过分析，为患者提供最佳的诊疗方案，对医生业务水平的提高有很大的帮助。所以，每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗过程中，这样，书写病历时就会认真仔细，有高度责任感[29,30]！
参考文献
[1] 都鹏飞.查出来的质量和安全[J].健康报,2007,02,15.
[2] 朱阳彪.临床三级医师查房质量管理探讨分析[J].医院管理杂志,2008,15(8):764-765.
[3] 国务院.医疗事故处理条例[S].2004,4,4.
[4] 《医疗事故鉴定规章及相关法规》编委会.医疗事故鉴定规章及相关法规[M].北京:中央编译出版社,2002.
[5] 卫医政发[2010]11号.医疗事故鉴定规章及相关法规[S].
[6] 姚远,王国祝,陈月.关于病案质量控制几个问题的思考[J].中国医院管理,2000,20(6):40-46.
[7] 徐少华,李玉琴.住院病历现状及质控探讨[J].卫生管理,2007,14(11):166-168.
[8] 徐茂云,顾启明,魏刚.24825份住院病历问题分析[J].医院管理杂志,2008,15(1):24.
[9] 王怡.病历书写存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):744.
[10] 王森,任建玲,郑丽萍等.防止因病案书写不全而引起医疗纠纷[J].中华医院管理杂志,2001,17(8):610.
[11] 卫医发[2002]193号.医疗机构病历管理规定[S].
[12] 李萌元,施肖峰.温州市乡镇卫生院发展现状分析[J].中华医院管理杂志,2009,25(3):170-171.
[13] 何志成,郑南南.注重医疗服务细节管理[J].中华医院管理杂志,2006,22(11)l:753.
[14] 韩城光,李玉明,王佐婷.医院病案质量控制策略与经验体会[J].中国医院管理,2006,26(11):72-73.
[15] 吴锦海.浅谈持续质量改进[J].中国医院管理,2006,26(11):43.
[16] 姬军生,张勇,刘江.医疗纠纷处置方式回顾与思考[J].中华医院管理杂志,2009,25(3):147-149.
[17] 刘书锋,张金升,赵玉玲.我院提高医护质量的做法和体会[J].实用医药杂志,2004,21(11):1049.
[18] 张晓芸.新时期病案质量管理的特点及对策[J].中国病案,2003,12(4):19-20.
[19] 刘宁,孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理,2001,21(3):45-46.
[20] 尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37.
[21] 金永红.为医患撑起法律的保护伞[N].健康报,2003,03,25.
[22] 马艳萍.在医疗纠纷病案常出现的问题[J].中国医院管理,2006,26(5):58.
[23] 寇杰,王怡.病案丢失的原因与对策[J].中华医院管理杂志,1999,15(11):699-670.
[24] 尚进.论病历档案的依法管理与利用[J].中国医学伦理学,2004,17(1):39-40.
[25] 岳建明等.医院病案管理存在的问题及对策[J].山东档案,2003,3.
[26] 张喜波等.加强病案管理,开发利用病案信息资源[J].龙岩师专学报,2001,8.
[27] 全香玉.浅谈病案管理的重要性[J].中国保健医学研究版,2007,(24).
[28] 张红霞.病案管理在医院管理中的作用[J].家庭护士,2007,12.
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从***书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高******，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗***、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对***审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对***内涵***起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室***从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医师规范书写***进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档***格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。
五、 严格奖惩制度
关键词：病历书写规范；外在质量缺陷；病案质量；对策；单项否决
病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平，往往很受重视，而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量，即病历外在形式和格式方面的合格程度，是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或"硬伤"。在病历单项否决的项目中，几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制，加大病历外在质量的管控，也是消除乙、丙级病历，提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理，本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容，但也直接影响病历的总体质量，尤其是一些低级错误和形式缺陷，却是乙、丙级病历单项否决的证据，必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来，在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下，将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩，奖罚分明，明显提高了病案质量。
1资料与方法
1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1～6月份的终末病历，共966份。
1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》及2012年《病历质量考核评价标准》（试行）中的有关规定，首先确定病历外在质量检查项目，制定病历外在缺陷登记表，然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查（特别是对诊断治疗起决定作用的检查）报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。
1.3方法 在查核的同时，利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析，由院质控办在院内网的专栏公示，将发现的问题及时反映给临床科室，限期整改，杜绝类似缺陷再次发生。
2结果分析
2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1～6月份966份终末病历中，查出存在外在质量缺陷的病历416份（883处），占总抽查份数的43%。采用计算公式：出院病案完整率=（出院病历总数-缺陷病历数）/出院病历总数×100%[1]，本组病案的完整率为57%。
2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《病历质量评价标准（2012）试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目，如缺入院记录，入院记录缺现病史、体格检查，缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书，知情同意书中医生或患者未签名，不符合规范要求的涂改、补贴，死亡病历缺死亡前的抢救纪录等，几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目，进行统计分析，可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量，见表1。
上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项，主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单，知情同意书中医生未签名，错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等，造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤"，致使出院病历级别下降，对病历质量造成很大的影响。
3造成病历外在缺陷的原因
从查核结果发现，出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题，究其原因，主要有以下几个方面。
3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足，重视不够，法律意识较薄弱，未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录，不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据，有时也可能是医疗纠纷的源头，或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗，不同程度的疏忽医疗文书的书写。
3.2临床医生对病历书写知识学习不够，对病历内容与书写规范掌握不够全面，从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等，这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。
3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系，优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏，再之缺乏认真负责的工作作风和态度，是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看，大部分缺陷是很低级的错误，但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用，值得各个质控环节重视[3]。
3.4把关不严进入病案终末质控的病案，已经过科室质控员和科主任把关，但仍有部分病历存在各方面的问题，其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌，对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查，有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严，病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制，导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。
4整改措施及效果
消除病历外在质量的缺陷，是提高病历质量的重要措施之一，也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因，积极采取措施进行整改。
4.1加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习，使临床医师明确自己的职责，树立正确的法律观念及法律意识，坚持客观、真实、准确书写病历的原则，提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课[2]。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证，临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性，进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历，才能达到在对患者负责的同时，也使自己在法律上得到最大的保护，才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历，是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。
4.2进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起，临床实习中病历书写带教是非常重要的，因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验，而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程，需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成，需专人全程负责与带教老师负责相结合，制定教学计划、教学要求及教学内容，分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教，使病历书写带教工作形成一个体系[3]。通过坚持不懈的培养，让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法，学会分析问题和解决问题的方法，不断提高病历书写的能力[5]。
4.3进一步严格落实病历三级质控管理众所周知，科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量，科主任起到把关、实施监督和表率作用[4]。要狠抓病历形成过程的各个环节，把质控重点放在科室质控环节上，强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用，经常严格检查在院患者的病历，发现问题及时修改纠正，把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。
另一方面，在狠抓一级质控的同时，在院三级质控组织的领导组织下，二级质控即病案室及质控人员，应采取各种方法和措施，分阶段对全院病历进行重点核查，发现问题及时公示反馈，以确保病历质量的提高。
4.4及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析，及时向医院质控办反映，通过院质控办制定相应改进措施，并督促落实，进行专项检查，对病历外在质量进行监控，使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨，在医疗行为上也更加规范。另一方面，我们也将病历检查中发现的具体问题通过电话通知和网站公示两种形式，及时反馈给责任医师，查找病案质量缺陷的根本原因，避免再次发生类似情况，持续改进病案质量。通过2年来的努力实践，我院在病历外在质量缺陷方面如缺知情同意书、委托书，缺签名或错写病变部位等方面都有了很大的改观，病历外在缺陷正在逐步减少，我院出院病历的完整率正在逐月上升，出现了良好的循环。
参考文献：
[1]易田.单项筛选在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案，2008，9（2）：15-16.
[2]张伦碧.住院病历1136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生，2012，28（3）：470-472.
【关键词】护理病历;书写缺陷;对策
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.304文章编号:1006-1959(2010)-05-1303-02
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1]。护理病历书写是护理文书的重要组成部分,主要包括体温单、医嘱单、护理记录和危重症记录等,是护士对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载。2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印病历。在可复印的病历中含有医嘱单和护理记录,所以规范护理病历的书写对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义,也是医疗诉讼中最重要的证据之一。[2]
1.基本情况
我科主要收治普通外科疾病患者,其中以急腹症为主,还包括颈部、腹部、以及动静脉栓塞和部分癌症术后化疗患者。拥有固定床位44张。2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定进行抽查,发现有253份病历存在不同程度的缺陷,占抽查病历总数的37.64%。
2.具体缺陷(见表1、表2)
表1 各项护理书写记录占缺陷病历比例表
记录单种类例数百分比%
体温单10641.89%
护理记录8533.59%
重症记录3313.06%
医嘱单218.30%
出入院评估及手术前后宣教83.16%
表2 253例护理病历质量控制缺陷统计表
缺陷项目例数百分比%
涂改或书写不符合格式10139.92%
眉栏底栏填写不完整114.34%
生命体征记录不符或漏填62.37%
请假外出记录不符62.37%
签名/执行时间难以辨认或漏签31.18%
整页重抄51.97%
出入量记录不规范。72.76%
无手术日期记录155.94%
术语欠规范2811.08%
医嘱单与护理记录时间记录不一致5822.94%
药物皮试结果漏填10.39%
抢救记录不符20.79%
护理记录中没有体现护理行为103.95%
3.原因分析
3.1 没有掌握护理文书的规范书写。如书写格式不正确、涂改、药物过敏标记不正确等。护理文书书写基本要求第5条规定"书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹"。少数护理人员书写错误时仍在原位置上修改,造成非故意涂改。
3.2 护理人员技术水平高低不一,缺乏整体护理观念。临床上,通常由低年资的护士、实习生负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,导致书写护理记录太简单:客观性存在缺陷:如一处记录有"腹腔引流量20mL(将20mL误写成200mL)";准确性存在缺陷:如护理记录患者外出未在,而体温单上却又显示出该时间段患者的体温;连贯性与完整性存在缺陷:如护理记录单上记录了"11Pm患者主诉畏寒怕冷,测T37.8℃"并记录了治疗和护理措施,但一直未有效果观察记录。
3.3 护士对"病情变化随时记录"理解不够。外科危重患者多病情变化快,一旦发生医疗纠纷,往往当即封存病历,护理记录缺如则无法进行弥补,必将造成医疗纠纷。
3.4 责任心不强,书写不认真,粗心大意。如眉栏底栏填写不完整,页码写错,签字难以辨认等。
3.5 法律意识淡薄,对患者权力认识不够,工作中常常抱着侥幸心理,把病历书写当作是完成任务,不认真对待。《医疗机构病历管理规定》第5条:严禁任何人涂改病历。护理病历书写不规范,遇到病人投诉或需要复制病历,必将引起不必要的争议。护理病历的缺陷破坏了护理病历的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任[3]。
3.6 责任护士与主管医师沟通欠缺。如血压、脉搏、心率、病情变化的情况及时间等记录护志与病志不相符。
3.7 工作中未按要求做到谁执行谁记录,而是多头书写,从而导致医嘱执行时间在护理记录单、临时医嘱单、长期执行单上不相符。
3.8 患者多,护士少,压力大,长期处于超负荷工作,顾得了患者顾不了病历的书写,造成草草书写或事后补写时出现错漏。
4.干预对策
4.1 加强法制观念和业务学习,提高护士综合素质。
4.1.1 认真学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规,使护理人员清楚地了解患者的权利与义务,了解护患之间的法律责任,提高护士自我保护能力和防范意识。
4.1.2 学习《病历书写规范(实行)》和专科业务理论,提高护理人员分析问题、解决问题的能力,熟练掌握护理病历书写的要求和规范。
4.1.3 根据专科特点规范护理记录的书写程序,对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。
4.2 强化工作责任心和护理质量零缺陷意识。养成严谨的工作作风及工作态度。制订病历质量管理制度及监控标准、举办合格与不合格病历展示活动、把病历缺陷率与科室奖金、科室质控员奖金挂钩等等,责任到人,奖惩到人,从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.3 强化护理人员技术水平。能否正确客观真实地记录护理病历在一定程度上也反映了护士业务技术水平的高低。为了提高护理人员的技术水平,我院加强在职教育,改善护士的知识结构,鼓励参加自考、函授大专或本科的再教育;定期进行业务培训;年终三基技能考核;每月由质控护士长进行护理工作常态抽查,成绩全院排名并给予公布。
4.4 加强医护沟通。医护人员互相尊重,多加强沟通,多翻阅对方的记录进行查对,必要时重新深入病区,及时与患者或家属进行沟通,对病史资料进行再次评估,予以核实,避免记录相冲突。
4.5 加强病历书写过程中的环节质量监控力度。我院对护理病历记录质量管理实行三级监控。一级监控:科室质控小组严把书写关,实施每班一小查,每周一大查。二级监控:病区护士长把好运行病历质量关,每周检查护理病历2次并签名,对危重病人每日检查。三级监控:护理部组织质控小组成员每月一次进行终末质量检查把好全面质量关。每月对不合格的护理病历书写,及时反馈给相应科室限期整改。
4.6 做好实习护生培训指导工作。作为一个教学医院,我院重视培养学生的护理病历书写,要求带教老师作到"放手不放眼",实习生书写的护理病历要求带班老师查看并修改,修改后签全名。
5.小结
护理病历质量问题是普遍存在的,是对护理质量的投射和反应。提高护理病历书写质量应在业务能力、法律意识、管理制度、及服务内涵提升等方面综合施治,各尽其职,层层把关,使病历书写质量能持续地螺旋式上升和提高。
参考文献
[1] 湖南省卫生厅编1.护理文书书写规范及管理规定1.长沙:湖南科学技术出版社,2004:1～21.
关键词：护理文书；书写；责任；法律
护理病历不但记录了住院患者演变、转归的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。为了应对《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的需要，分析护理文书书写存在的缺陷，探讨提高书写质量的有效干预方法。我们对全院13个护理单元2014年1～12月的出院病历进行了抽样质量检查，将存在的问题进行了归纳分析，并就如何提高护理病历书写质量，应对相关法律责任的需要进行了探讨，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 病历资源来源于全院13个护理单元，每个护理单位随机抽查病历10份，均为2014年1～12月的出院病历，共计病历130份，其中死亡病历4份，治愈出院病历126份。涉及的科室有心血管内科、小儿科、新生儿室、ICU、呼吸内科、神经内科、神经外科、内分泌内科、消化内科、肾病内科、妇产科、康复五官科、骨科共13个科别。
1.2质量评价标准与方法 根据《江西省护理病历书写规范（试行）》通知，制定护理病历质量评价标准，从病历书写的真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5个方面来评价书写质量。
2 结果
将被抽查的130份病历的书写质量和存在的缺陷进行规类、分析，统计出130份护理病历质量结果，见表1。将存在的书写缺陷从真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5个方面进行归纳总结，其分布情况见表2。
3 讨论
3.1护理病历缺陷分析 护理病历反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为、记录了护理工作质量具体化的每一个细节，是衡量工作好坏、责任心的主要依据，也反映了医院正规化，规范化管理水平及每个护理工作者的基本功。通过护理病历这面镜子，可以查找出医疗护理服务活动中缺陷。因此在《规范》中，不仅要求文字工整、字迹清楚、表达准确，语句通顺，还要求书写应当真实、客观、完整、及时、准确、及时执行、医嘱的全过程。因此真实、客观、完整、及时、准确的科学精神是对护理病历书写的根本要求。也是评价护理病历书写质量的重要依据[2]。护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视，要求护士在记录时一丝不苟，如医嘱执行后，要求在执行者亲自在医嘱记录单上签执行时间和签全名。但在检查中发现，仍存在对护理记录的真实性缺乏认识，出现一个人的笔迹完成了一天的全部医嘱执行的签名记录，一个人书写了大小夜班的病危患者的护理记录，导致原始资料失真，一旦发生医疗纠纷，其记录缺乏真实性，难以使人信服。护理记录的客观性，要求护士的记录客观反映患者的病情，不能凭想象、猜测，但在本次病历质量检查中发现，医嘱皮试时间为9：00，护士签字时间为8：40于医嘱不符；三测单大便连续3d为零，而护理记录单上却写大便正常。这些记录显然不符合客观事实。护理记录的协调性、完整性是十分重要的，病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如一脑出血患者的护理记录中缺乏连续性和完整性，接患者的护士在15：00护理记录有：“患者神志欠清，呈嗜睡状态”，而小夜班的护士在20：00护理记录有“患者神志清楚，呈嗜睡状态”，让人无法了解患者到底清醒还是嗜睡；又如11：00护士测量血压为190/110mmHg，护理记录单上记录有“血压高，报告医生”，但随后无任何处理记录，使这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的举证材料在法律面前显得苍白无力，让人对护士的业务水平及责任心产生高度的怀疑。护理记录的准确性要求护士记录的内容准确，但病历中存在有“本班病情基本平稳，夜间睡眠尚可”等不准确、模棱两可的记录，违背了护理文书书写的要求。检查中出现护理记录漏洞甚至可引发医疗纠纷。
3.2书写缺陷产生的原因分析与干预措施
3.2.1法律观念有待进一步强化 随着国家法制日趋完善，人民群众的法律观念越来越强，但部分护理人员还没有充分认识到护理记录在相关法律责任中的重要性，没有很好地发挥护理记录的法律凭证作用，对记录的书写抱有自由的态度。因此要继续通过法律教育来增强护士的法律意思，充分发挥护理记录在医疗纠纷中的重要维权作用。
3.2.2书写基本功有待进一步提高 护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理工作中一些重要的、有价值的病情变化和护理措施得不到有效的提取和记录，影响了患者信息采集的准确性。有的记录单语句不通顺，如“患者于19：00测得血压160/100mmHg”，有的记录单未使用医学术语，如“患者脚痛通知医生”。在电子病历中，好多护士采取复制、黏贴方式书写护理记录，由于工作不仔细，出现了好些不应该出现的错误。在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判断责任的主要依据，保证记录真实、客观、及时、准确完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。因此，记录不应该有涂改现象，涂改应与书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来，在进行修改时，应该保证原记录清楚、可辨认，应在发现问题时及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名。发生医疗争议后，不得再对记录进行修改。因此，要加强护理记录书写基本功训练，提高书写质量，确保记录客观、真实、及时、准确、完整，为医疗事故责任的判定提供科学的依据。
3.2.3重视病历质量的环节管理 各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起，护理人员要经常进行自查、自评，进行自我完善控制；护理人员要严格执行查对制度，避免漏执行医嘱现象。由于近几年来医院新进护士多，要求护士长和责任组长要对护理病历进行适时审查，及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。如果只重视终末质量，势必导致对终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历失实、失真。
总之，护理病历是保证医疗护理活动中患者和护士合法权益的凭证性文件，在裁决医疗纠纷中起着重要的作用。因此，认真做好护理记录，规范书写，使其有章可循、有法可依，是杜绝因记录缺陷引起纠纷的关键。在实际工作中要不断加强法制教育、不断提高护士的书写基本功、加强对护理病历质量的监控管理，使护理记录适应相关法律责任的需要，防范医疗纠纷的发生。
参考文献：
【关键词】实习生；病历；教学
临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作，是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析，并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。
资料与方法
一、一般资料
选择2013年1至12月在总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组（30名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学。选择总医院第一附属医院2013年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12～70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。
二、方法
1．调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分，满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分，以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分，以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分，以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历，对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩，并分析失分原因。于实习开始后6个月时，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。2．教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学，其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误，以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学，本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合。并细致讲解在病历书写中更为专业的表述及书写技巧。
三、统计学分析
采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xs）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、失分原因分析
对两组实习生第一次病历评分进行失分原因分析，结果显示，主诉、现病史、体格检查及初步诊断部分，为实习生病历书写中容易失分的项目，这四部分所占比例分别为：现病史31%、主诉19%、体格检查18%、初步诊断13%，此四项外的其他5项总计占失分的19%。
二、教学评分对比
将教学改进组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，教学组实习生教学前病历书写评分为75.00±7.82，教学后病历书写评分结果为81.80±5.01，两者比较差异具有统计学意义（t=4.009，P=0.0002）。将对照组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，对照组实习生第一次病历书写评分为75.77±7.49，第二次病历书写评分为79.07±4.65，两者比较差异具有统计学意义（t=2.051，P=0.0448）。教学改进组与对照组实习生的第二次评分结果进行统计学对比，两组比较差异具有统计学意义（t=2.189，P=0.0326）。
讨论
我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写评分，主要是考虑到实习生在开始实习之前，能够接触临床实际工作的机会很少，一旦开始实习，需要一定的时间适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实际相结合，同时也具备完整书写临床病历的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调研能够比较真实地反映实习生的病历书写能力。而经过对病历失分原因的分析，结合临床实际，选择第4个月和第5个月进行两次临床病历书写辅导授课，而在第6个月进行第二次测评，这既能反映出病历书写辅导授课的效果，也能让实习生在之后的半年实习工作中不断消化辅导内容，进一步改进病历书写能力且在临床实际应用中进行提高。我们发现，在实习生书写病历评分中，很多失分的原因是一时的粗心或者选择病例的难度较大[5]。据此，我们选择在实习生所完成的两份大病历中，以其中评分较高的一份作为采纳成绩，这样既可以一定程度上排除实习生因书写时粗心所造成的失分，也能尽量减小病例难易选择不当所导致的失分。我们力求能够在评分中反映出实习生真实的病历书写水平，从而制定有针对性的教学计划[6]。对实习生病历书写的评分结果进行分析，我们发现其主要失分项目在主诉、现病史、体格检查及初步诊断这四方面。这一部分原因可以归结为这四方面本身所占分数的权重就较大，但同时也能一定程度上反映出学生们病历写作的短板。主诉部分失分的原因多为语言不够精练，学生们想尽量在主诉中将基本病情表达清楚，但往往造成主诉过长却又表述模糊。而现病史部分失分则多为描述发病和就诊过程部分缺失。入院记录的体格检查部分，多为指示语言，因此这部分失分的主要原因则为专科体检抓不住重点。而初步诊断部分失分的主要原因则是遗漏诊断。同时，我们分析发现，很多实习生病历书写质量不佳，其很大程度上是源于学生对病历书写不够重视甚至当成一种负担，且对临床工作中病历书写的重要性认识不足。作为带教老师，我们必须让实习生认识到病历书写一定以客观真实、准确、及时、完整、规范为前提条件，是每一个医疗工作人员必须严肃对待的工作[7]。因次，我们把第一次病历书写辅导的教学目标定位为如何引发实习生对病历书写的重视。在接触临床4个月后，实习生对临床工作已经有了初步的认识，因此列举临床具体实例更能引起学生们的重视，将临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果作为警示，让实习生能够认识到病历质量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病历书写水平。这就完成了我们的第一阶段目标。实习生的临床实习阶段，正是将书本上理论知识与临床实际相结合的开始阶段，也是医学生诊疗思路形成的初级阶段。重视诊疗思路的培养，是实习阶段的教学工作中的一项重要任务。而一份优秀的病历，也正是清晰诊疗思路的一种体现[8]。因此，我们将第二次病历书写辅导的教学目标着眼于如何在病历书写中体现清晰的诊疗思路。教学过程中，我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解临床病历中是如何体现出书写者清晰的临床思路的。很多实习生对单纯病历书写兴趣不足，但对临床思路的讲解和建立就表现出比较浓厚的兴趣，而我们这种病历书写体现临床诊疗思路的方法，则能容易培养实习生对病历书写的兴趣[9]。且当学生开始注重两者的结合时，病历书写的技巧也同时获得了一定的提高，且在书写病历过程中，也对其临床诊疗思路的培养起到一定的正面作用，这种方法也被医学教学工作者称为实践性教学[10]。在针对病历书写辅导的两次教学前后，对实习生所书写的大病历给予的两次评分，针对性教学后评分明显高于教学前，也客观上证明了此种针对性较强的教学安排取得了一定的效果，一定程度上促进了实习生病历书写质量的提高。我们的研究结果也提示我们，对照组不经过病历书写的针对性教学，但其第二次病历书写的质量仍有明显提高，这说明3个月的临床实习工作中，日常的医疗工作对实习生整体医疗能力的提升不可否认。然而，实习生的实习时间毕竟有限，完成一年的实习工作后，毕业生就将走上工作岗位。我们亦希望在他们走上工作岗位之前，能够具备独立完成部分临床基本医疗工作的能力，而病历书写的技巧也正是他们应该掌握的基本技能之一[11]。针对性的病历书写教学，使实习生病历书写的水平明显提高，且本研究结果也证实这种教学方法能使实习生更快更好地掌握病历书写的基本技能和技巧，也让我们坚定了进行针对性教学的决心。另外，研究发现病历书写针对性教学的有效性后，我们在研究结束后，对未接受过病历书写教学的对照组也进行了两次针对性授课，使所有实习生都获得了平等的提高病历书写能力的机会。综上所述，为提高医学生临床病历书写质量，培养实习生临床诊疗思路，开展针对性的病历书写辅导教学十分必要，我们也在不断的教学实践中摸索经验，希望能为医学事业培养出更多合格的医疗工作者。
参考文献
[1]杨红.临床双语教学制约因素及措施探讨[J].现代医药卫生,2005,21:(14):1927-1928.
[2]何永涛,向焱彬,王云贵.医学生临床实践能力培养研究[J].现代医药卫生,2005,21(3):372-373.
[3]刘小红,周熙惠,史瑞明,等.临床生产实习中双语教学的应用模式及效果评价[J].西北医学教育,2004,12(6):502-503.
[4]蒋小云,覃肇源,余慕雪,等.重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量[J].中华医学教育杂志,2009,29(1):88-90.
[5]龙福德.病历书写中存在的主要问题[J].中国病案,2007,8(12):18-19.
[6]王瑞.临床教学中病历书写教学的重要性[J].西北医学教育,2011,19(3):648-650.
[7]马云波,刘怀戈.病历书写的临床教学[J].中国病案,2011,12(9):60-61.
[8]王蕾.电子病历在医院实际应用中的探索与体会[J].中国医院管理,2007,27(10):67-68.
[9]贾燕,易斌,陈雄,等.多种教学法在内科学见习中应用[J].实用预防医学,2011,18(9):1800-1801.
[10]阚延静.实践性教学在病历书写临床教学中的应用[J].南京医科大学学报:社会科学版,2007,7(3):260-261.
【关键词】医院病案局；措施；完善
随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。
近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。
1.加强医疗文书质量控制
医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
2.建立病案管理体系
医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。
3.实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
4.实现病案管理信息化
目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。
在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。
5.加强病案管理人员的培训
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。 [科]
【参考文献】
