【关键词】 护理管理； 用药安全； 胰岛素
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.079 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）01-0141-02
【Abstract】 Objective：To increase the non-diabetes specialist nurses’understanding degree of insulin，and to reduce the occurrence of insulin medication errors via team cooperation mode.Method：A diabetes specialist nurse team together with the nursing department and managing the insulin medication safety through high-risk drug 6S management by propaganda department，diabetes specialist care team training，designing insulin pictures and specification injection flow chart，establishing QQ and WeChat group for diabetes specialist care team were used in insulin medication security management.Result：Post-implementation the non-diabetes specialist nurses’ understanding degree of insulin knowledge was significantly higher than pre-implementation，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Nursing management ； Drug safety ； Insulin
First-author’s address：Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China
糖尿病是乐赝胁人类健康的世界性公共卫生问题。我国糖尿病患病率达9.7%[1]。所有住院科室均有糖尿病患者。胰岛素治疗是实现血糖良好控制的重要手段之一。高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。高危药品的管理是医疗安全的重点，近年来，其管理备受关注[2]。胰岛素是高危药品之一，为了提高非糖尿病专科护士对胰岛素知识的认知度，降低胰岛素用药错误的发生。2014年1-6月笔者所在医院糖尿病护理小组联合护理部、宣传部采用多种方法应用于胰岛素用药安全管理，取得了满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
糖尿病护理小组共有组员30名，设有组长1名，由内分泌科护士长担任，同时设有副组长1名、秘书1名，均来自内分泌科。其余27人由9名科护士长推荐，均是工作2年以上的护师，具有较强的沟通交流能力。男1人、女29人，年龄22～39岁，平均28岁。
1.2 方法
1.2.1 成立6S管理小组，开展6S药品管理活动 各科护士长任6S管理小组组长，科室全体护士为小组成员。护士长接受护理部培训后在科内进行6S管理总动员，开展相关培训，主要内容包括整理（Seiri）、整顿（Seition）、清扫（Seition）、清洁（Seiketsu）、素养（Shitsuke）、安全（Safety）6项（简称6S）[3]。学习相关知识后重点开展6S高危药品管理活动，胰岛素管理是其中之一。整理是将工作中不能发挥正面、积极效用的物品除去，现场不放非必需品，将混乱的状态整理为井然有序的状态；将必需物品与非必需品分开，在岗位上只放置必需物品。各科室将治疗放胰岛素的抽屉容器周围的非必需品清除，只放置胰岛素。整顿是将必需品放于任何人都能立即取到的状态，从而减少寻找时间；最经常用的东西，放在最容易取到的地方。将餐时胰岛素、基础胰岛素和静脉使用胰岛素分开放置，按使用频率将餐时胰岛素放置最容易取拿的地方，其次是静脉使用胰岛素，最后是基础胰岛素，并将不同的胰岛素定点放置并贴上醒目的标识。清扫是大扫除加发现问题及解决问题，将胰岛素放置在干净整洁的器皿里，未开封的胰岛素放置于冰箱冷藏室，温度2℃～8℃，已开封的胰岛素放置于25℃以下的室温中，有效期28 d[4]，每天检查及时发现问题。清洁是将整理、整顿、清扫贯彻到底并且形成制度化。素养是要求小组成员遵守制度并养成良好的习惯。安全是要求小组成员有安全预警意识，防患于未然。
1.2.2 糖尿病护理小组确定主题并进行培训 糖尿病护理小组每年围绕1个主题进行相关培训、讨论、案例分享等。2015年主题为“规范注射、保证安全”。在培训之前进行需求调查，培训需求前三位是胰岛素药理知识、胰岛素注射正确方法、胰岛素注射部位轮换。根据需求进行8学时的理论学习及4学时的操作训练。理论培训的内容包括胰岛素药理知识、管理规定、不良反应处理、临床案例分析等。操作培训的内容包括胰岛素规范注射步骤、胰岛素注射针头选用、正确捏皮方法及轮换方法等。每次培训时间为2 h，单课双讲，培训内容进行理论及操作考试，保证培训效果。
1.2.3 制作胰岛素图片及规范注射流程图 由糖尿病专科护理小组组长和宣传部合作制作出胰岛素图片及规范注射流程图，共4张。其中2张包括胰岛素剂型的图片、文字并进行分类展示。另外2张包括胰岛素注射规范流程图及胰岛素注射部位、不同部位轮换方法。所有图片均采用相机拍摄实物而成。所有流程图均做成彩图并放置于治疗室，方便护士操作前和实物图片进行核对。
1.2.4 建立糖尿病护理小组QQ群及微信群 糖尿病专科护理小组成员职责之一是培训大科内其他护士，同时担任大科内糖尿病护理骨干，不能解决的问题及时联系糖尿病护理小组组长。为便于小组成员对科内护士实施培训，建立QQ群上传培训课件及操作视频；为便于对小组成员及时答疑解惑，建立微信群，非糖尿病专科护士在临床工作中遇到难题及时提问、上传未见过的胰岛素图片，糖尿病小组2名组长及秘书及时回复，指导正确操作。
1.3 观察指标
统计实施管理前（2013年1-12月）、后（2014年6月-2015年6月）胰岛素用药错误发生例数。培训前后护士对胰岛素管理规定、药理知识、注射技术等内容进行考试比较，分值分别为30分、40分、30分，总分100分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 实施前后胰岛素用药错误发生例数比较
实施前发生胰岛素用药错误5例，实施后为0例，差异有统计学意义（P
2.2 实施前后护士胰岛素相关知识考试成绩比较
实施后非糖尿病专科护士的胰岛素知识水平较实施前明显提升，差异有统计学意义（P
3 讨论
团队合作模式可提高胰岛素用药安全。结果显示实施后胰岛素用药错误为0例，实施前5例分别是胰岛素剂型错误3例，给药时间错误1例，胰岛素注射技术错误1例。通过护理部倡导的6S管理，达到胰岛素放置规范、储存规范，保证胰岛素的药用效果。为了使护士对胰岛素药理知识及规范注射程序有清醒的认识，除了理论知识、操作技术培训以外，非糖尿病专科护士因胰岛素注射频次少易导致胰岛素知识遗忘，在每科治疗室粘贴胰岛素知识挂图4张，对护士随时获得相关知识起到了重要的作用[5-8]。护士在操作前可以进行胰岛素剂型核对，特别是名字相近、外形相似的胰岛素；核对胰岛素注射时间及进餐时间；根据患者体型选用胰岛素针头、正确进行胰岛素注射及轮换注射部位。
团队合作模式可为非糖尿病科护士提供健康教育咨询平台，实时沟通互动。建立“帮帮糖”微信群，对组员提出的问题及时咨询答疑。将以前非糖尿病科胰岛素注射“模棱两可、认知模糊”的局面转变为“有图查证、有人答复”的状态。分享转发糖尿病小知识点，资讯及时传达，每月围绕一个主题，分为4次，每周在群内由糖尿病专科护士进行相关知识讲解，促进非糖尿病专科护士理论知识水平提升。
团队合作模式可提高非糖尿病科护士糖尿病健康教育能力，提高糖尿病患者生活质量。表1结果显示，团队合作模式提高了胰岛素管理规定、药物知识、注射技术水，差异有统计学意义（P
参考文献
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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0465-02
由于胰岛素种类繁多，为了避免胰岛素笔混用及交叉感染，保证住院期间专笔专用，我科自行设计胰岛素注射笔架[1]，为临床使用带来了方便，解决了临床大量使用多种类胰岛素注射笔管理存在的问题。
1 临床资料
通过对我科住院糖尿病使用胰岛素280例患者中，从护士长管理手册、病区安全分析记录本等各方面情况的汇总分析如下：
1.1与胰岛素笔储存有关的不安全因素 使用中的胰岛素存放在室温下摆放在抽屉内,多种胰岛素笔混放在一起, 取用不方便,不利于查对。在胰岛素笔盒盖上用胶布粘贴以 标明患者姓名,一旦盒笔分离,无法查对.
1.2与胰岛素笔注射过程中的不安全因素 表现为胰岛素笔或笔用针头不能做到一次性使用,护士回套针帽或在分离针头、 整理用过的针头时发生刺伤;不利于护士三查七对,导致胰岛素用错或剂量不足等;护士缺乏基本的知识与注射技术不熟练 造成剂量缺失.
2 对策
2.1落实各项制度，完善工作流程 建立健全规章制度是护理安全的保证,做好应用胰岛素笔的安全管理,首先要制定各种胰岛素笔注射给药的操作流程,并建立严格的流程执行监督体系,作到人人知流程,人人操作按流程。护士严格执行查对制度，及时、准确执行遗嘱，强化操作流程，保证用药安全[1]。
2.2 规范胰岛素笔使用与存放有关的方法 根据床号，为每位需注射胰岛素的患者配备胰岛素笔，标明胰岛素标识卡，放入相应的标识卡槽内，标识卡上写明患者床号、姓名、胰岛素种类、胰岛素启用日期。注射时用医嘱执行单核对胰岛素标识卡，确认所示床号、姓名、胰岛素种类与医嘱执行单一致，同时确认胰岛素笔与笔槽编号相同后，取对应胰岛素注射笔进行注射，注射完毕再次与医嘱执行单核对后将胰岛素笔放回笔架，整理用物方可离开。
2.3 加强责任意识,强化护士的慎独精神 护士在临床用药过程中，缺乏责任意识和自我约束力,职责不明，药品随意摆放，存在安全隐患，而并非技术上的原因和业务水平问 题[2],护士作为药物治疗的直接执行者和观察者,在整个过 程中始终处于第一线[3],其行为直接影响病人用药安全[4]。是胰岛素注射的具体实施者,必须 熟悉各种胰岛素的名称和作用时间。熟练掌握各种胰岛素笔的使用方法和注意事项,对护士要组织培训,充分掌握各种胰岛素名称及作用时间, 规范胰岛素注射笔操作流程和胰岛素相关知识的考核,经过考核合格后方可上岗,确保胰岛素笔在临床注射过程的安全管理,做到安全、合理、有效用药,避免医疗纠纷的发生。
3 结论
应用胰岛素注射笔架及标识卡，方便实用，标明患者床号、姓名、胰岛素种类及启用日期，更换患者或同一患者更换胰岛素种类时只需更换卡片即可。经对280例住院患者进行不同种类胰岛素注射的安全管理，效果良好。另外，应用胰岛素注射笔架，能够按照床号、姓名进行有序保管，保证了专人专用，同时也为更好的在胰岛素注射中严格执行“三查七对”奠定了基础，使多种胰岛素注射更具安全性、可行性。
参考文献：
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[关键词] 针刺伤； 职业暴露； 原因； 预防
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-171-01
针刺伤是一种累及皮肤深部的、足以使受伤害者出血的意外伤害,是导致医护人员发生血源性传染病的最危险传播途径之一[1]。而污染的针刺伤及其他锐器伤是导致医护人员发生血液性传播疾病的最主要职业因素[2]。在急诊护理工作中,各种注射、输液、抽血等是最基本的护理操作技术,由针刺伤所造成的职业暴露最常见，加强护士职业安全防范成了我们急诊科急需解决的问题。于2010年5月～2011年4月对21名急诊科护士做了回顾性调查,分析急诊科护士发生针刺伤的情况,探讨防范措施,确保护理人员的职业安全。现报告如下。
1 针刺伤发生的原因
1.1 护士防范意识薄弱 本组调查中4名护士发生针刺伤,其中3名是毕业1年内的新护士，1名为毕业4年的护士；4名均是聘用护士，与新护士的一些不安全操作密切相关。与许爱萍研究结果相近: 21～30 岁年龄段护士针刺伤的发生率显著高于其他年龄段, 临时聘用护士针刺伤的发生率高于正式护士[3]。护士缺乏自我防护意识和防护措施的教育,对针刺伤的危害性及防护措施了解不够。另外年轻护士及聘用护士上班时有时存在不专心的现象，觉得劳动与收入不成正比。
1.2 缺乏标准预防知识 乙肝、丙肝、艾滋病等20 多种血液传播性疾病可通过针刺伤传染。急诊病人病情急，变化快，抢救有时往往来不及戴上手套就开始进行注射、吸痰等等。急诊科护士对标准预防内容缺乏依从性是发生针刺伤的一个危险因素。
1.3 操作中发生针刺伤 本组调查中3名护士发生针刺伤是由于拔针后的输液针头刺伤引起，1名护士为肌肉注射拔针后的针头刺伤。
2 针刺伤的危害
2.1 心理伤害 有文献报道,针刺伤后,52.4% 的护士感到害怕[4],这种心理上的伤害可能是严重而持久的。我科有1名工作不到1年的新护士，拨针时不小心被1例患者的输液针头刺伤，很紧张，甚至失眠，担心病人有乙肝、丙肝、艾滋病会传染到自已。另外，有1名轮科护士出诊接诊1例艾滋病的病人，给病人输液未带手套，也担心自己会被传染艾滋病，精神高度紧张，四处寻求帮助。被针刺伤的护士经护士长耐心解释,并与患者沟通抽血查乙肝、丙肝、艾滋病阴性后心理才恢复正常。另1名护士经护士长解释艾滋病的传播途径及相关资料研究时才不紧张。临床研究证实有20多种病原体可通过锐器伤接触传播,其中被污染针头刺伤后艾滋病的感染几率为0.3%[5]。另外，建立健全的针刺伤登记报告制度，由医院感染管理科专门人员负责指导血清学检查并进行全过程追踪,也很重要，使护士们多一重保障。
2.2 传播疾病 美国疾控中心报道:针刺伤可引发20余种血源性疾病的传播,其中最常见的是乙肝、丙肝、艾滋病等。目前我国正处于艾滋病病毒感染的快速增长期[6]。因此，要杜绝针刺伤导致的血源性疾病的传播，必须从预防针刺伤做起。
3 针刺伤的防范措施
3.1 增强护士的防范意识 对实习护士和新上岗护士，护理部有计划地重点行针刺伤防护知识的培训,下到科室后也要进行专科高发针刺伤的培训，使每位护士从一开始就具有良好的防护意识和行为习惯。强调护士上班时要专心，保持精神高度集中，并适当提高年轻护士及聘用护士的待遇，避免导致工作中的心理不平衡。参照香港的做法,建议在职护士每年培训一次,引起护士对针刺伤的高度重视,提高防范意识。
3.2 普及标准预防的知识 护士长提醒每一位护士在临床操作中一定要牢记“风险无处不在，为了大家的安全，请从我们日常工作中的点点滴滴做起”。一定要熟悉标准预防的知识, 并要求每位护士随身携带乳胶手套，以备应急时使用；在接触患者的血液、体液、分泌物、及排泄物时要戴手套进行操作,若手上有创口时要戴双层乳胶手套，必要时戴眼罩、面罩及穿防护服。
3.3 规范操作流程 按《医疗废物的处理条例》执行各项护理工作流程，注重日常工作中的各种细节。例如重点强调使用后的注射器和拨下的输液器针头应直接放入锐器盒,严禁集中放置后再处理，放置到3/4满时应更换锐器盒，可大大减少护士发生针刺伤的机会，本组调查中4名被针刺伤的护士均未严格执行此操作规程导致;切勿套回已开封或使用后的注射器和输液器针头; 若不能及时放入锐器盒的污染针头时，注意针头部分向下方，并放置在弯盘里,以消除安全隐患;禁止将针头与其他垃圾混放等等。
3.4 规范管理
3.4.1 医院可采用分级控制：从医院管理层面出发,如减少使用带有针头的器械,减少注射操作等, 同时应尽量使用口服药物代替注射治疗,可以有效的控制针刺伤的发生。
3.4.2 合理配备护士：医院合理配置人力资源,护士长弹性排班, 合理安排工作,通过弹性工作时间, 使有限的人员得到合理安排，使护士不要疲劳应付工作,避免因工作忙乱而引起针刺伤的发生。
3.5 采用先进的预防针刺伤的护理用具 提倡医院全面使用安全型注射器行肌肉注射,采用安全型留置针行静脉注射,可有效避免针刺伤发生。
综上所述,急诊科护士在临床护理工作中针刺伤时有发生,增强护士的防范意识、普及标准预防的知识、规范操作流程 、规范管理、采用先进的预防针刺伤的护理用具,可提高急诊护士的防护意识,对减少或杜绝针刺伤发生导致的各种危害具有重要的意义。
参考文献
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[关键词] 护患冲突;护患沟通;沟通技巧培训
[中图分类号] R471 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-084-02
Primary hospital pediatric clinic nurse-patient injection room to reduce conflict and evaluation
ZHONG Wanhong,HUANG Xiuting,WANGZhandi,CHEN Miaojuan
(The People's Hospital of Shilong Town,Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan523320,China)
[Abstract]Objective:To improve communicating skill between nurse and patient, and to reduce the conflict between nurse and patient.Methods:The nurses were trained with etiquette and professional knowledge and communicating skill for injection nurse in child outpatient department, and to apply the investigate list of communication between nurse and patient, and the effects were compare before and after training for patient and family treated in child outpatient department.Results:After do training of communicating skill, there were obvious improvement in relation between nurse and patient, nurse’s professional knowledge level, mastering of communication descriptions, familiar with communicating skill (P
[Key words] Conflict between nurse and patient;Communicating between nurse and patient;Training of communicating skill
门诊是医院的窗口,患者集中,病种复杂,流量大,就诊人员有不同的需求,而患儿因其年龄等特殊原因,在沟通、语言能力等方面与成年人有着许多不同的地方[1]。只有掌握好与患儿及其家属的沟通技巧,做好护患沟通,才能减少护患之间的磨擦和冲突。为此,本科2009年4～11月开展减少护患冲突的研究方法,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
全科护士8 名,均为女性,年龄22～50岁。学历:中专6名,大专2名;职称:主管护师2名,护师2名,护士4名。
1.2方法
1.2.1调查方法采用问卷及言谈的方法。首先召开科会议,针对沟通的重点制定“护患沟通调查表”,内容包括护士专业知识水平、沟通内容掌握程度、沟通技巧熟练程度等7项。要求调查者于培训前(2009年3月)和培训后(2009年11月)对患者进行调查。培训前(2009年3月)和培训后(2009年11月)对患者进行问卷调查。培训前发放问卷80份,收回有效问卷80份;培训后发放问卷100份,收回有效问卷100份。
1.2.2培训方法与内容
1.2.2.1护士礼仪培训聘请礼仪公司的专业人员进行礼仪、着装讲座。
1.2.2.2 举办护患沟通技巧讲座通过讲座,让护士掌握护患沟通的概念、方法与技巧、注意事项、宣传教育技巧等。
1.2.2.3加强专业知识的培训 包括理论知识和操作技术的掌握,特别是新毕业的护士,由本科护士长或选1个护理理论和护理操作技术掌握得较好的护士做培训老师,每月培训1次。
1.2.2.4做好健康宣教治疗期间给予常规护理及健康宣教。
1.3统计学方法
采用χ2检验。
2结果
具体结果见表1。
3 讨论
良好的护患沟通技巧是建立护理中良好人际关系的基础[2]。通过对本科护理人员进行全面的培训,使护士衣着整洁、仪表端庄、举止得体,面带微笑,塑造出护士可亲可敬、乐观自信的美好形象,增加对婴幼儿的亲和力,从而减轻患儿紧张感和消除其陌生感,增加患儿及家属对护士的信任感、安全感;减少护患的冲突、纠纷。通过培训,护士对护理理论知识、操作技术能熟练掌握,对患者的病情掌握得较好,并提供良好的护理工作,对患儿及家属提出的医学问题,能详细地解答,使其能较好地了解病情,减少误会。同时,也增加其对护士的满意度;运用沟通技巧,可准确获得患者的信息,全方位地了解患者的身心需要,帮助满足其需要。表1示,培训后患者满意度提高,说明此方法的有效性。
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【关键词】 针刺伤；门诊护士
针刺伤是每个门诊护士日常工作中经常遇到的，据统计我国约80%[1]的护士受到过针刺伤。虽然继发各种疾病的并不多见，但是给护士造成很大的身心伤害，目前我国是乙型肝炎的高发国，艾滋病在我国也进入快速增长期，乙肝的总感染率高达60%左右， 每十个患者中就很可能有一个乙肝病毒携带者，HBV、HCV和HIV的感染已经成为生物性职业危害的主要种类。
2010年1月1日以前，我科护士经常发生针刺伤。自2010年1月1日开始，我科加强了护理安全管理，针刺伤的发生明显减少。我们的做法如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2010年1月1日至2012年6月30日作为观察期间，统计2年半时间内护士针刺伤的发生人次。与此前2年半时间内（2007年7月1日至2009年12月31日）护士针刺伤发生人次相比较。
1.2 方法
1.2.1 原因 自我防护意识淡薄、执行操作缺乏规范。违反操作程序，工作粗心、技术不合格以及不良工作习惯所致；抽血时不戴乳胶手套，使用锐器后不及时收集到利器收集盒内等等，造成自己及他人受伤；采血针放置不当，处理使用注射器时，仓促地回套针帽更易发生针刺伤感染。
1.2.2 操作不熟练特别是新护士或见习护士，患者多时就会手忙脚乱，发生针刺伤的几率自然要高。
2 改进措施
建立健全管理措施，成立科室内的安全管理小组。每个班次都有1名安全管理小组的成员，负责护理安全。
2.1 从思想上 提高护士的安全意识[2] 经常组织科内学习，有资质的老护士或相关科室大夫讲解血源性传染病的危害性及防护知识，加强护士的自我防护意识，防患于未然，将防护知识与技术操作一并纳入考核内容，用行政手段帮助护士建立并形成稳定标准的职业行为。
2.2 从技术上 提高操作水平，工作中严格执行规范化操作，做到平时工作、领导检查、操作比赛一样，从严要求自己、规范自己。
2.3 从护患关系上 协调好护患关系，对不同的患者要分别对待，目前按无菌操作规程静脉点滴患者统一在处置台注射，而对于年老体弱、晕针晕血等特殊患者应先安置好后再注射，避免患者因身体、情绪等原因不合作导致护士被针刺伤。
2.4 科学调整工作安排 由护士长带领两个副主任护师，每个副主任护师分管三个主管护师、护师、护士分级责任制管理，分工明确，责任到人，实行高低（职称）组合，新老搭配科学管理。
2.5 人性化的管理[3] 护理队伍是一个特殊的群体都是女性，近两年偶有男护生毕业，自古以来三个女人一台戏，对于我们十四个女人每天工作在一起，难免有这样或那样的摩擦，护士长既是领导又是家长，尽可能满足护士的合理要求，每周三三点后开一次座谈会各抒己见，把不愉快消灭在萌芽中，让每名护士每天身心愉快的全身心的投入工作。
2.6 一次性针头的管理， 处置后针头要放在利器盒内，利器盒装满3/4时要及时更换，以免被意外刺伤，特别是采静脉血的针头尤为注意。各种针头一旦打开后，绝不回套，及时弃于医用垃圾桶内，避免误伤自己及他人。
2.7 防止血液污染。做好个人防护，特别是手有外伤的护士，操作时衣帽整齐，带口罩，戴手套。操作尽量一次成功，如需再次穿刺时，在充分压迫止血后用碘伏溶液将穿刺处血迹擦拭干净，避免再次穿刺时接触残留的血迹。
2.8 针刺伤后的处置 护士一旦被针刺伤，禁止进行局部压迫止血，挤出伤口处血液，最好在伤口上近心端处扎紧，这样更有利于挤出血液，然后用流水或肥皂水冲洗伤口，再用碘伏消毒，伤口尽量处于开放状态，如果被乙肝、艾滋病、梅毒等患者用过的针头刺伤，应在24 h内注射高效价免疫球蛋白。
2.9 提高自身素质。在工作中不断学习，丰富自己的理论知识，养成沉着冷静、有条不紊的工作作风。
3 结果
通过我们全科人员的努力，自2010年1月1日起至今我科护士意外针刺伤只有10人次，比2007年至2009年两年间减少了15例，通过强化职业防护意识、提高技术熟练程度、增强了自信心和对自己、单位、家庭的责任感，这种意外伤害是可以避免的。
4 讨论
针刺伤本身并不会给皮肤及周围组织造成严重的伤害，但是感染各种血源性传染病的后果是最危险的，目前这些疾病缺乏有效的治疗方法，一旦感染就意味着生活、工作、家庭等的改变，甚至危及生命。提高职业防护意识，规范操作行为，弥补护士相关理论、知识、技能的欠缺，为护士创造良好地工作环境和氛围，减轻护理人员职业和心理的压力，这样就可以将针刺伤这样的伤害降低到最低程度。
参 考 文 献
[1] 马春燕.医务人员医疗锐器伤的处理流程.中外健康文摘，2009，6（29）：280.
我院是二级甲等医院，2006年以来我科组织在岗护士进行每月1次的护理业务查房，收到良好效果，现报告如下。
方 法
我科是以心脑血管病人为主的内科，设立病床40张，主要以心脑血管病人为主。护理业务查房由护士长组织，每月进行1次，以危重疑难病例、护理并发症为基础的病例为重点。我科每月更换责任护士1次，每次分2组，轮换上岗。护理查房由本组责任护士选择病例，定期进行护理业务查房，要求责任护士准备好查房资料，如患者病史、护理查体、辅助检查、治疗计划、存在的护理问题、采取的护理措施、实施护理措施后病人取得的效果及出院指导。护士长要查阅病历、护理记录、查看患者、询问患者及家属，检查护理问题是否存在，护理措施是否有效。然后由大家讨论，补充不足，共同完成护理查房。
以危重病例为中心组织的护理业务查房：如1例桥脑出血病人，行气管切开术，为防止气管切开术后并发症的发生，科室组织护理业务查房，首先由责任护士评估病人，如神志、瞳孔、生命体征、肢体活动，气管切开术后，鼻饲、留置导尿、全身皮肤、肺部听诊。存在的护理问题主要以气管切开术后的护理进行讨论，讨论后采取护理措施如下：①保持室内温度(18～20℃)和相对湿度(50%～60%)，每日用84消毒液擦拭地面2次，多功能消毒机空气消毒1小时，限制探视人员。②每日清洁消毒气管内管2次，放气管内管时动作要轻柔。③严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部保持清洁干燥，每日更换敷料2次，被痰液浸湿的敷料及时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2次。④吸痰轻柔迅速，不宜插入过深，由深至浅，旋转上提吸痰管，每次吸痰更换吸痰管，痰液较多时，间断吸痰。⑤湿化气道，用生理盐水200ml+糜蛋白酶4000U+庆大霉素4万U +地塞米松5mg，气道内滴药，每小时1次，每次3～5ml。湿化覆盖纱布，用一次性注射器抽取生理盐水滴在覆盖气管外口的湿化纱布上，及时更换。⑥病人躁动不安时，注意看护好病人，防止气管脱落或拔出。⑦各班严密观察有无并发症出现：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管食道瘘。同时观察病人神志、瞳孔及体温变化。做好基础护理。通过采取以上护理措施，使病人在拔管前和住院期间无任何并发症发生，住院2个月后坐轮椅出院。既提高了护理工作质量，也使病人及家属对我们的工作非常满意。
以内科常见病并发症为主组织的业务查房：如1例高血压病3级，2型糖尿病合并肾病的病人，责任护士根据护理评估。提出的护理问题：疼痛-头痛、营养失调、有感染的危险、焦虑、活动无耐力、并发症(糖尿病合并肾病)、潜在的并发症(高血压急症)。采取的护理措施：①病情观察。②控制血糖及血压。遵医嘱三餐前30分钟注射甘舒霖R，晚10：00注射甘舒霖N。③预防感染。④心理支持治疗；新法注射胰岛素(沿脐周腹壁旋转注射法)，吸收快、血糖稳定，而且注射部位无硬结等，并教会病人及家属；做好出院指导，随时预防低血糖反应，按时服用降压药；定期监测血糖、血压，复查肾功、尿常规；并进行饮食、休息、活动指导，告知科室咨询电话。通过这次护理查房，大家各提所见，同时也发现有些员工能够随时掌握新知识，大家也提出了完整的护理措施，对高血压、糖尿病病人的护理有了更好、更全面的认识和指导方法。
1.1术前准备
1.1.1手术团队准备此项手术治疗为首次进行，手术医生和手术室护士均无经验，手术前周密的准备尤为重要，由产科医生、超声医生和手术室护士组成的团队，召开术前病例讨论会，就患者情况和手术步骤及可能出现的患者紧张、腹痛、宫缩、阴道流血、流液、流产、感染、减胎失败等情况进行了逐项的讨论和计划。护士查阅国内外相关的报道资料和文献，熟悉手术步骤，进行了相关知识的储备。
1.1.2术前访视术前1日护士长带领巡回护士共同进行访视，发觉患者心理负担较重，担心手术不能成功减掉畸形胎儿，反而影响正常甚至造成流产。因为手术是在孕妇清醒，无麻醉情况下进行的，所以取得孕妇的主动配合极为重要。此时护士将该手术的实施步骤及准确性向患者和家属进行了详尽的讲解，多向正面引导，说明文献报道该手术我国自2011年开展以来，被证实是一种安全、有效的微创手术，可有效提高保留胎儿的出生质量[3]。将文献报道中多例成功的案例展示给她，增强其信心，为了提高正常胎儿的出生质量，需要共同努力。同时告知家属存在选择性减胎术后流产的可能性，使患者充分掌握知情权，让其有一定的思想准备，充分地理解手术的必要性和存在的风险，取得了患者和家属的配合。护士长与巡回护士制定了该患者的个性化手术护理配合计划，如手术器械准备、器械台和B超机的布局以最大化地方便手术医生操作和观看监视器、提前准备患者能够使其放松的钢琴曲作为背景音乐。
1.1.3环境、用物准备手术安排在可以视频直播的手术间内进行，既满足了医生的学习要求又创造了安静的手术环境；手术设备包括射频消融主机和B超机等要求经术前调试，保证工作状态正常；手术敷料包和17G射频针提前检查包装紧密，无破损。
1.2术中护理
1.2.1进入手术室后核查患者身份，巡回护士给予患者心理安抚，取仰卧轻度左侧卧位，背部使用矮垫，防止仰卧位低血压综合征的发生。暴露腹部，开放一条静脉通道。做好术中大出血的抢救准备，包括监护仪、麻醉机、开腹手术用物的准备等。
1.2.2将射频发生机安放在患者的右侧（右侧的胎儿为畸形儿），B超机放在患者的左侧便于医生操作。超声引导确定穿刺点，常规皮肤消毒铺巾，预留出B超探头的检查区域，探头常规清洁消毒。
1.2.3术中严格无菌技术操作，穿刺点0.5%利多卡因局麻，超声引导下将17G射频针缓慢直接刺入畸形胎儿脐带根部胎儿腹内侧，不通过胎盘，多普勒超声确认针尖在脐带内，射频发生器设定功率100W，温度110℃，开启射频，2.8min后温度升至设定温度，保持射频针稳定，加热循环0.5/2.5min。多普勒监测脐带根部血流消失，2次加热循环脐动脉血流完全停止，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖并压迫不少于5min。
1.2.4巡回护士严密观察患者的宫缩情况、生命体征、穿刺部位局部情况和胎心的变化情况。5min后被减胎儿胎心90次分，15min后为70次/分，50min后心跳停止，手术顺利结束，术后存活胎儿胎心150次/分。手术过程穿刺进针1次，用时35min，胎盘和脐带无出血。
1.2.5术后观察30min未见异常送回病房，患者交接内容包括生命体征平稳、穿刺点无出血、标记宫底高度、未触及宫缩、阴道无血液和液体流水、存活胎儿胎心150次/分。
2体会
2.1手术间环境管理该手术需要手术医生精神高度集中，尤其穿刺和保持射频针稳定时尤为重要，是手术是否成功的关键所在。护士严格管理手术间人员数量，与手术无关的人员严禁进入，请到示教室观看直播。
2.2个性化手术护理配合计划的应用通过术前访视和前期有针对性的知识储备，护士掌握了新开展手术的技术要求、特点和护理配合的关键点，结合患者紧张、焦虑等心理问题，为其采取有针对性的护理措施，由于紧张、害怕。对疼痛过于敏感，及时给与手术过程的提示和恰当的安慰，指导其呼吸，使患者了解手术进度，同时在轻柔放松的背景音乐下，手术操作的声音得到了弱化，患者在心理上得到放松，有效地舒缓了不良情绪，同时也不影响手术医生的操作。个性化的手术护理计划的制定和实施取得了良好的护理效果，为手术室优质护理服务进一步推进起到了启迪作用。
【关键词】 细节管理;保障;用药安全
安全是马斯洛基本需要层次论中继生理需要之后的第二需要，是优先需解决的需要。为病人提供一个安全的医疗环境，是护士的职责之一。而药物治疗仍是目前临床上主要治疗方法之一，因此如何减少药物治疗错误，保障病人的用药安全，是需要我们护理人员思考的主要问题。美国医院药师学会(ASHP)将药物治疗错误(medication error，ME)按错误类型分为12类，分别为处方错误、遗漏用药、用药时间错误、处方权限错误、剂量错误、剂型错误、药品调配错误、给药技术错误、使用过期或变质药品、监测错误、依从性错误、患者不依据医嘱用药、除上述以外的任何错误[1]。据资料分析，大部分用药错误的发生，都起因于细节，因为对于细节问题，人们因熟视无睹更容易丧失警惕[2]。因此，在临床用药过程中，细节管理应引起重视。细节管理即把一整套流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成初定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节[3]。为了减少用药错误，保障用药安全，我院不断完善细节管理，效果较好，现将具体做法介绍如下。
1 细节管理
1.1 建立新药登记本 在一种新药投入临床使用时，由负责配药的护士组织科室在班护士进行新药的学习。学习的内容包括药物的商品名、通用名、药理作用、不良反应、用法、用量、适应证、禁忌证、皮试液的配制方法等相关知识。学习完毕后将药物的说明书粘贴在登记本上，并让在班护士在登记本上签字，并将此登记本放在治疗室的固定位置，供不在班护士及时查阅后签字。
1.2 整理常用药物的配伍禁忌 我院护理部为各临床科室配备了400种药物配伍禁忌表，但是内容繁杂，种类繁多，使用起来很不便捷，影响了护理人员的工作效率。将科室常用药物的配伍禁忌摘抄下来，制成一个小的配伍禁忌表，这样临床护理人员使用起来就会一目了然，很方便快捷。
1.3 改进识别病人的方法 在核对患者床号、姓名和药物时，要求护士避免直接叫患者的床号、姓名，而是先用治疗卡核对床号，在床号核对完毕后，再询问病人名字，病人回答的名字与治疗卡相符时再向病人解释药物的名称、作用，至此识别病人的过程才完成。
1.4 改进静脉输液的流程 以往粉剂药物的抽吸方法是根据医嘱及药物的性质要求，用注射器抽吸适量的符合要求的液体注入玻璃瓶内，将粉剂药物进行溶解后，再用注射器将药液抽吸完毕即可。改进后的方法是将玻璃瓶内溶解的药液抽吸完毕后再抽吸少量液体注入玻璃瓶内，将玻璃瓶冲洗干净，然后用注射器抽吸干净玻璃瓶内药液方为操作完毕。静脉输液排气时，要求护士第一次排气不排出液体，第二次排气排出少量液体即可。更换液体时，要等到液体滴完后用生理盐水冲净管中的液体后方可更换。
1.5 强化给药的准确时间 组织护士进行护理差错事故学习，让护士了解护理差错的概念、护理事故的分级，强调未按用药时间要求准时用药的有可能属于护理差错，并将保证用药时间的准确性列入质量考核内容。
1.6 改进发药流程 在治疗车上放置专用发药托、服药本，并准备了温开水。根据各类药物的性能编排发药时间，按时将药物送到病人床旁，再次床边两人核对后，协助病人服药后才离开。若病人请假或外出，则在发药本上写明原因，并将药带回放入“病人延时口服药盒”内，放置在治疗室固定的位置，并做好交接班。
1.7 标识醒目与细化 分别设置配药托、肌肉注射托、静脉注射托，配药托用白色圆牌，放置四种不同颜色的杯子，按时间顺序备药，8 AM(绿色)、12 AM(白色)、4 PM(黄色)、晚上(红色)，肌肉注射托用白色方形牌，静脉注射托用红色方形牌，吸药后的注射器贴上有床号、姓名、时间、用法的标签。雾化吸入的药液不用注射器抽吸，改用白色专用杯，避免与注射用药相混淆。以上的各项操作都必须经床边两人核对后，才能执行。
2 讨论
2.1 使护理人员对药理知识掌握得更加扎实，工作起来胸有成竹。通过新药登记本的建立和科室常用药物配伍禁忌的摘抄，保证了科室的全体护士都能及时掌握新药的相关知识和常用药物的配伍禁忌，这样有力地提高了患者用药的安全性。
2.2 通过改进识别病人的方法，有力保障了用药的准确性。改进后的识别病人方法，有效杜绝了护理人员用药的盲目性，尤其适用于听力障碍及反应慢或反应迟钝的患者。每次用药前向病人解释药物的名称及作用，让病人对自己的用药形成印象，有利于患者和护理人员的共同核对，保障了用药的准确性。
2.3 有的护士由于责任心和操作技能的不同，粉剂溶解不完全，抽吸不彻底，残余药量较多;静脉输液排气时，操作方法不当致排出药液较多;提前更换尚未输完的液体等，造成贵重药品的浪费[4]。通过改进静脉输液流程，有效保障了用药剂量的准确性。
2.4 通过强化给药时间准确的重要性，加深了护理人员对用药错误的认识，加深了护理人员对护理差错概念的认知，工作中更加注意按时给药。
2.5 通过改进发药流程，保证了患者用药时间的准确性和种类的准确性。在治疗车上放置专用发药托，避免了他人随意挪动药杯;在治疗车上放置服药本，方便床边两人核对，有疑问随时查对;准备了温开水，方便病人立即服药。根据各类药物的性能编排发药时间，能保证按时将药物送到病人床旁。若病人请假或外出，则在发药本上写明原因，并将药带回放入“病人延时口服药盒”内，放置在治疗室固定的位置，并做好交接班，防止了病人漏服。
加强细节管理后，提高了护理人员对细节管理重要性的认识，提高了护理人员的药物知识水平，使护理人员用药时工作更加严谨、准确。减少了药物治疗错误，保障了病人的用药安全。
参考文献
[1] 姜政华.《处方管理办法》与防范药物治疗错误[J].中国现代药物应用，2009，3(3)：205-206.
[2] 张小燕，苏永静，黄天雯，等.加强细节管理降低护理风险[J].中国护理管理，2007，7(4)：59.
