【关键词】 多发性骨髓瘤；核医学影像；临床诊断；应用价值
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.31.051
多发性骨髓瘤（multiple myeloma， MM）是一种复杂、特殊的恶性肿瘤类型， 发病原因为骨髓内浆细胞异常增生， 及时准确的临床诊断是保障患者疗效及预后的关键因素[1]。本文为提高多发性骨髓瘤检出率， 特选取90例此类患者作为研究对象， 探讨核医学影像诊断多发性骨髓瘤临床应用价值， 现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 90例患者均经病理检查确诊发生多发性骨髓瘤（均于2015年1～12月前来本院就诊）， 其中男42例、女48例， 年龄43～81岁、平均年龄（63.21±5.93）岁， 临床分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期31例、Ⅲ期43例。
1. 2 方法 90例患者均接受核医学影像检查， 指定高年资专业临床影像学检查医师完成相关操作， 以病理诊断结果作为金标准， 观察核医学影像检查的诊断符合率。核医学影像检查方法如下：检查前3～4 h给予20～30 mCi（740～1110 MBq）
99Tc-亚甲基二磷酸盐静脉注射， 之后叮嘱患者多饮水排尿， 仪器选用德国西门子公司（SIEMENS）提供Biograph 16 HR PET/CT（16层）扫描仪， 原子高科股份有限公司提供99Tc-亚甲基二磷酸盐放射性配体（低能高分辨准直器）， 参数设置为能窗（窗宽）20%、1.0放大倍数、256×1024矩阵、能峰140 KeV、
20 cm/min床速， 确定位置后给予SPECT发射断层图像采集， 连续采集360°（双探头各自转180°）图像（前、后位）（参数：速度10 s/帧、矩阵128×128）共32帧， 之后通过X线定位片扫描后实施CT扫描（层厚5 mm、矩阵256×256）。多发性骨髓瘤核医学影像确诊标准：SPECT/CT检查局部出现较邻近或对侧骨组织明显异常（高或低）的放射性浓聚区或稀疏缺损区， CT检查该区域存在软组织肿块、骨质破坏等表现， 该区域需排除存在创伤、手术、骨岛、骨折等情况。
2 结果
90例多发性骨髓瘤患者均顺利完成核医学影像检查， 以病理诊断作为金标准， 核医学影像诊断符合率为91.11% （82/90）。
3 讨论
多发性骨髓瘤是临床发病率较高的恶性血液系统疾病， 其临床特征为骨骼破坏， 患者大多因疼痛（全身）、骨痛、骨折（病理性）前来就诊。研究表明， 目前临床尚未明确多发性骨髓瘤骨损害机制， 该病后期将对机体骨皮质造成显著破坏， 软组织（邻近）因遭受入侵从而有肿块形成， 其中以四肢近侧长骨、中轴骨较为多见， 严重影响患者生活质量并威胁其生命安全[2]。研究显示， 发病早期多发性骨髓瘤患者大多具有正常的骨外形， 对诊断及治疗工作造成一定困难， 较高的误诊率、漏诊率不利于患者获得及时救治， 待出现明显症状前来就诊已到达疾病中晚期， 应引起相关医护人员注意[3]。
影像学检查仍是目前临床诊断多发性骨髓瘤的主要方法， X线片因分辨率较低无法发现多发性骨髓瘤相应病变， 而CT、核磁共振成像（MRI）等方法虽可有效检出局部病变， 但由于检查时仅针对局部摄片因此易造成遗漏现象。随着临床医学水平不断进步， 核医学影像技术已广泛应用于多发性骨髓瘤诊断过程中并取得显著效果[4]。研究表明， 多发性骨髓瘤早期骨病变局部并无明显无机盐丢失情况， 而骨无机盐流失30%～50%及以上量时才可出现明显的骨小梁结构改变或骨质破坏， 但其代谢、血流则存在异常放射性聚集， 提示临床影像学工作者可利用该特点对疑似多发性骨髓瘤患者给予核医学影像检查并确诊病情[5-7]。此外有研究显示， 核医学影像可对患者全身骨骼进行准确检查， 避免CT、MRI等影像学技术局部检查弊端， 有利于减少多发性骨髓瘤患者误诊、漏诊率， 使患者尽快确诊病情并获得积极治疗保障其临床疗效[8， 9]。本文研究可知， 90例多发性骨髓瘤患者均顺利完成核医学影像检查， 以病理诊断作为金标准， 核医学影像诊断符合率为91.11%（82/90）， 提示该方法诊断多发性骨髓瘤嗜沸越细撸 与国内外相关研究结果具有一致性。
综上所述， 应用核医学检查对多发性骨髓瘤具有较为满意的检出率， 有利于提高患者诊断正确率， 对保障其疗效及预后均具有积极意义， 值得今后推广。
参考文献
[1] 祖拉亚提・库尔班， 米热依古丽・卡德尔.核医学影像诊断多发性骨髓瘤的临床价值. 医疗装备， 2016， 29（14）：23-24.
[2] 叶世琴， 王平. 核医学影像诊断60例多发性骨髓瘤的临床价值. 中国医药导刊， 2014（5）：763-764.
[3] 梁赜隐， 任汉云， 岑溪南， 等. 硼替佐米为基础的化疗方案治疗多发性骨髓瘤患者的疗效及预后因素分析. 中华血液学杂志， 2014， 35（3）：225-230.
[4] 刘飞， 汪世存， 潘博， 等. 18F-FDG PET/CT显像在多发性骨髓瘤诊断及分期中的应用. 中国医学计算机成像杂志， 2016， 22（2）： 167-171.
[5] 马青， 刘吉华， 陈海松， 等. 脊椎多发性骨髓瘤与溶骨性转移瘤的 CT 鉴别诊断. 实用放射学杂志， 2016， 32（8）：1254-1257.
[6] 王立红. 核医学影像诊断60例多发性骨髓瘤的临床价值. 临床医药文献电子杂志， 2015（12）：3778.
[7] 应希利. 在临床上略议核医学影像诊断对多发性骨髓瘤的作用. 健康导报（医学版）， 2015（9）：251.
[8] 付玉娟. 核医学影像诊断62例多发性骨髓瘤的临床价值. 中国卫生标准管理， 2015（19）：163-165.
【关键词】多发性骨髓瘤;免疫固定电泳技术;诊断
多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤行疾病，主要特征为单克隆浆细胞异常增生并且分泌出大量的单克隆免疫球蛋白（M蛋白），多见于中老年人群，近年来其发病率有上升趋势[1]。由于本病起病较为隐匿，病情进展缓慢，临床表现较为复杂多样，早期诊断难度较大。既往对本病的诊断多采用X线、骨髓细胞学、血清蛋白以及免疫球蛋白定量检测等，但特异性较差，极易误诊或漏诊[2]。本研究分析了免疫固定电泳技术（IFE）对多发性骨髓瘤的诊断价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年1月至2014年6月期间，经IFE试验未阳性的门诊或住院患者92例，其中，男58例，女34例，年龄在34-85岁之间，平均为（59.3±4.2）岁。
1.2 仪器与试剂
以美国Beckman公司提供的MMAGE型双光径免疫分析仪以及Beckman公司生产的配套试剂做血清免疫球蛋白定量测定以及轻链定量测定。采用美国Helena公司生产的全自动快速电泳分析系统以及配套试剂作血清蛋白电泳以及免疫固定电泳检测。
1.3 方法
患者均晨取空腹静脉血，常规在2500r/min转速下离心5min分离血清，并置于-20℃下保存待检。血清标本置于蛋白分析仪上进行免疫球蛋白定量测定，并以速率散射比浊法对IgA、IgG、IgM、λ轻链以及κ轻链检测。然后取血清标本17μl点滴在琼脂板上，常规电泳-分离-干燥-染色-脱色-烘干后，进行血清蛋白电泳扫描。取同一份血清标本加入生理盐水适当稀释后，取17μl点滴在琼脂板上的6个位置，并利用电泳分开不同电荷的血清蛋白质，然后将IgA、IgG、IgM、λ以及κ的抗血清加入至5条不同的电泳区带内。对琼脂板进行孵育处理10min，然后将多余抗血清吸除，并将其烘干。固定蛋白以后，以洗脱液对电泳胶进行漂洗以便将未结合的蛋白去除，使抗原抗体复合物保留在琼脂板上，然后再进行染色-脱色-烘干，使得蛋白质电泳参考模式以及抗原抗体沉淀区带均被氨基酸黑染，然后进行扫描观测。
1.3 统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0进行分析，以百分率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血清蛋白电泳与IFE检测结果
本组92例患者的血清标本经血清蛋白电泳显示，78份（84.78%）存在M蛋白，其中，52例分布在γ带区，25例分布在β带区，1例α区。IFE检测显示各型表现为浓染锐利且均匀、致密的蛋白带，检出率达100%。
2.2 血清蛋白电泳与IFE检出率比较
除κ型外，IFE的检出率显著高于血清蛋白电泳的检出率（P<0.05），详见表1。
表1 血清蛋白电泳与IFE检出率比较[n（%）]
方法
免疫分型
IgG（n=50）
IgA（n=21）
IgM（n=5）
κ型（n=4）
λ型（n=12）
血清蛋白电泳
45（90.00）
17（80.95）
3（60.00）
4（100.00）
9（75.00）
IFE
50（100.00）
21（100.00）
5（100.00）
4（100.00）
12（100.00）
3 讨论
发生多发性脊髓瘤后，脊髓中的克隆性浆细胞呈现异常增生，并可分泌出M蛋白。临床研究表明，多发性脊髓瘤患者中有90%以上可检出血清M蛋白，这对本病的诊断具有重要意义[3]。
IFE技术是一种利用单价特异性抗体作用，并通过免疫固定作用而检血清蛋白电泳中的各个单克隆区带，从而鉴别M蛋白的类型。目前，临床研究证实，IFE能够鉴别各类Ig以及其轻链并准确分型，克服了传统血清蛋白电泳法的局限性，对于多发性骨髓瘤的诊断具有重要价值。尤其是对于多克隆Ig正常或者异常增多并合并单克隆Ig、临床治疗以后、双克隆M蛋白病种的诊断具有显著优势[4]。
本研究结果显示，血清蛋白电泳对于M蛋白的检出率为84.78%，主要分布在M带区以及β带区，而经IFE检查的检出率达100%，两者差异显著。在各免疫分型的检出率方面，IFE对于IgA 、IgG、IgM以及λ型的检出率均显著高于血清蛋白电泳法。提示IFE较传统血清蛋白电泳法更为准确、敏感，对于较少的单克隆成分仍可准确检出，对于多发性脊髓瘤的诊断具有重要意义，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1] 鲁真真，栾芳，鞠瑛等.免疫固定电泳在多发性骨髓瘤辅助诊断中的应用价值[J].临床输血与检验，2014，16（2）：125-128.
[2] 姚红，吴亚楠.免疫固定电泳对多发性骨髓瘤的临床应用价值[J].实用癌症杂志，2014，（1）：91-92.
【关键词】多发性骨髓瘤；临床特点；实验室检查
多发性骨髓瘤属于单克隆异常浆细胞增生性疾病，由于骨髓瘤细胞会产生M蛋白，使骨受到破坏，出现感染和贫血等症状，还会损害患者的肾功能，使患者临床症状有复杂性表现，极易发生误诊或漏诊，疗效并不理想，而且患者预后效果不佳[1]。有研究发现，应用大剂量化疗与造血干细胞移植术能延长患者的生存期[2]。本次研究中，随机选取2014年1月至2015年12月我院收治的40例多发性骨髓瘤患者临床资料进行回顾式分析，分析40例患者的临床特点和实验室研究资料报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
随机选取2014年1月至2015年12月我院收治的40例多发性骨髓瘤患者临床资料进行回顾式分析，其中男性26例，女性14例；患者年龄34-75岁，平均年龄（48.9±4.2）岁。
1.2方法
所选40例研究对象首先症状进行分析，并分析实验室检查结果，检查项目有血常规、尿常规和血液生化指标、X线检查及骨髓细胞形态等检查。患者临床症状表现出头晕、乏力、骨痛、呼吸困难、尿少及下肢水肿、发热等症状，有22例患得在血液科就诊，8例患者在肾内科就诊，2例患者在骨科就诊，4例患者在呼吸科就诊，2例患者有老年病科就诊，2例患者在风湿免疫科就诊。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，以卡方检验计数资料，以（x±s）表示计量资料，以P
2 结果
研究发现，40例多发性骨髓瘤患者临床有多样性表现，应用细胞形态学检查，其中有30例患者骨髓瘤细胞比例>20%，有10例患者骨髓瘤细胞比例
3 讨论
多发性骨髓瘤属于单克隆浆细胞异常增生导致的恶性肿瘤，占血液肿瘤10%左右，已成为第二常见的血液系统恶性肿瘤，多发于中老年人群[3]。本次研究中，选择40例多发性骨髓瘤临床资料进行分析，研究结果显示，多发性骨髓瘤发病年龄主在是35岁以上的患者，而且临床具有起病缓慢，具有隐匿性的特点，在发病早期并没有明显的症状表现，容易发生误诊和漏诊。本次研究发现，多发性骨髓瘤首发症状表现是骨痛，因破骨细胞导致骨重过度吸收，出现溶骨性损害，在发病早期病情较轻，临床容易误诊作骨质疏松或腰颈椎病，使治疗时机被延误。当患者受感染、贫血、肾功能不全等影响病情严重时，受反复感染影响，患者单克隆球蛋白已经缺少免疫活性，多发于肺部感染。合并贫血是因为骨髓瘤细胞浸润使骨髓基质受到损伤，影响了患者的造血微环境，从而使血细胞生成也受到严重的影响，影响骨髓的正常造血[4]。也有些患者肾功能会受到严重的损害，减少红细胞，只有采取输血的措施才能有效缓解患者症状，可是，如果多次输血也会导致同种抗体出现无效输血，引起不良输出反应，还会引起血色病。所以，临床一定要观察患者如果发生贫血，且临床没有头晕、乏力等症状时，就要结合其他病症进行综合分析，避免发生误诊或漏诊。多发性骨髓瘤肾功能损伤较为复杂，当瘤细胞有大量异常的免疫球蛋白产生时，就会使肾小管发生阻塞，最终影响肾功能。而且多发性骨髓瘤还会破坏患者骨质，增高血钙，减少肾小管的排泄，导致高钙血症或脱水等情况。
本次研究结果显示，研究发现，40例多发性骨髓瘤患者临床有多样性表现，应用细胞形态学检查，其中有30例患者骨髓瘤细胞比例>20%，有10例患者骨髓瘤细胞比例
总之，分析多发性骨髓瘤患者的临床特点，结合实验室对多发性骨髓瘤的临床诊断可以及早对多发性骨髓瘤作出诊断，及早发现早治疗，对于患者预后具有重要作用。
【参考文献】
[1]杨佳，杨波，黄艳，等.多发性骨髓瘤形态学分型与临床特点及预后分析[J].中国药物与临床，2012，12（3）：313-315.
[2]吴隼，马栋，杨满，等.多发性骨髓瘤患者医院感染的临床特点分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4181-4187.
[3]李迎伟，沈元元，王会平，等.51例多发性骨髓瘤的临床特点分析及实验室指标的诊断意义[J].中国农村卫生事业管理，2014，34（7）：896-898.
【关键词】 多发性骨髓瘤； 误诊； 感染； 骨折； 发热； 肾损害
Misdiagnosed Aanalysis of 4 Cases of Multiple Myeloma with Special Characteristics/BAI Yu-xiao，WANG Gui-feng，LOU Dong-liang，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：163-164
【Abstract】 Objective：To analyze the misdiagnosis reason and prevent strategy of multiple myeloma.Method：The clinical manifestations and misdiagnosis reasons of four cases of misdiagnosed multiple myeloma in our hospital were analyzed.Result：Four patients were misdiagnosed as pneumonia， osteoporosis， anemia， nephritis， respectively.Conclusion：The misdiagnosis rate of multiple myeloma was higher，and the understanding of this disease should be further improved to reduce misdiagnosis.
【Key words】 Multiple myeloma； Misdiagnose； Infection； Fracture； Fever； Kidney damage
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Kaifeng， Kaifeng 475002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.078
多发性骨髓瘤（MM）又称浆细胞骨髓瘤，是浆细胞恶性增生并浸润髓外软组织及恶性浆细胞分泌大量M蛋白引起的相关表现。我国MM的发病率为1/10万，欧美国家2/10万～5/10万，约占所有恶性肿瘤的1%，在血液系统中占10%～15%[1]，因其发病率低，在临床实践中，常遇见在其他科室反复治疗，误诊或延迟诊断的病例，现将本科近一年在临床实践中遇见的其中4例较有代表性的误诊病例分述如下，以提高患者及医护人员对本病的认识，减少误诊。
1 病例介绍
病例1，男，74岁，反复咳嗽、咳痰、左侧胸痛3个月，3个月来多次在诊所及住院以“社区获得性肺炎”治疗，咳嗽、咳痰可缓解，胸痛持续，考虑肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：双肺感染、左侧胸腔积液、冠心病；以“双肺肺炎”收住本院，进一步检查提示血常规：WBC 3.0×109/L，RBC 3.23×1012/L，HB 101 g/L，PLT 34×109/L，三系呈进行性下降趋势，肝功示：TP 113.6 g/L， GLO 80.5 g/L，ALB 33.1 g/L，IgG 36.22 g/L，β2-MG 6.3 mg/L；血沉45 mm/h。考虑MM，进一步行骨髓穿刺示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例67%，血小板少见。确诊MM（IgG型），给予“VAD”方案化疗3周期后达完全缓解，胸痛症状消失。
病例2，男，54岁，7个月前患者在家无明显原因出现腰背部酸疼不适、活动受限，疼痛向两侧胁肋部放射，反复“骨质疏松”治疗，效果差，后检查发现腰椎骨折、贫血，行“胸9腰1骨水泥椎体成形术”并输血，术后腰背痛无缓解，又行针灸、局部中药外敷后无效果，疼痛进行性加重至卧床，1个月前入本院检查胸部64排CT：双肺炎性改变、双侧胸腔积液、胸椎及肋骨骨质疏松、胸骨骨折、胸5及胸9腰1椎体压缩性骨折，以“骨质疏松”收住骨科，查血常规示 RBC 2.13×1012/L，HB 65 g/L，PLT 74×109/L，肝功示：TP 96.6 g/L， GLO 68.6 g/L，ALB 28.0 g/L，IgA 21.2 g/L，β2-MG 8.0 mg/L；血沉77 mm/h，考虑MM，行骨髓涂片结果回示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例75%，免疫表型CD38+、CD138+、CD56+，确诊MM，给予“VAD”方案化疗4周期及磷酸盐应用，患者达完全缓解，疼痛基本消失，可下床活动，未再有贫血。
病例3，女，71岁，反复乏力、发热、黑便、腰部疼痛2年，2年前无明显诱因出现乏力症状，并发热，体温在37～39 ℃之间波动，间断黑便、贫血，血红蛋白60～70 g/L之间，血小板（20～50）×109/L，反复输去白红细胞悬液纠正贫血。检查发现：肝功：TP 92.6 g/L，GLO 72.6 g/L，ALB 20.0 g/L，IgG 22.7 g/L，IgA 25 g/L，β2-MG 3.47 mg/L；血沉61 mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎压缩性骨折；反复查骨髓细胞学回示：骨髓中浆细胞比例5%左右.无法明确诊断。后病情加重因脑出血去世。
病例4，男，65岁，患者双眼睑水肿2个月，多次检查尿蛋白阳性，在肾内门诊以“肾炎”治疗，1个月来症状进行性加重，以“肾功能不全”收住肾内科，尿常规：蛋白3+，并见颗粒管型，肾功能：BUN 10.34 mmol/L，Cr 154 μmol/L，UA 655 μmol/L，Ccr 35.90 ml/min。血常规：WBC 4.51×109/L，
RBC 2.29×1012/L，HB 73 g/L，PLT 138×109/L。肝功：TP 161.1 g/L，GLO 138.2 g/L，白蛋白 22.9 g/L，IgG 20.77 g/L，IgA 0.23 g/L，β2-MG 6.59 mg/L；血沉55 mm/h，请本科会诊后，考虑MM，进一步行骨骼检查：头颅骨顶骨可见数个圆形透亮区，病灶边缘清楚，锐利，呈“穿凿样”，余骨骼骨质疏松。骨髓穿刺回示：骨髓瘤细胞（原浆细胞）比例为73%，成熟红细胞呈明显缗钱状排列。确诊多发性骨髓瘤。给予VAD方案及MP方案化疗6个周期，并水化、碱化尿液治疗，患者贫血、肾功能不全、高尿酸血症纠正，眼睑水肿消退。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 病例1以“肺炎”为首发表现，左胸痛系肋骨破坏的症状，院外反复按“肺炎”治疗，虽检查有血常规示三系减少但未引起重视，漏诊MM。MM常以“急性细菌感染”为首发表现，如肺炎、尿路感染等，且反复发生、不易控制并较顽固；MM正常白细胞生长受抑制，正常免疫球蛋白合成受限，致患者免疫缺陷，从而出现各种感染，因感染相关症状掩盖病情，医务人员对本病认识不够，也是出现误诊、漏诊的主要原因；当一患者同一症状反复发作，治疗效果欠佳，需进一步考虑原有的诊断是否确凿。本患者年龄较大，也可用改良VAD方案，与常规VAD疗效相当[2]。
2.1.2 病例2在多家医院骨科反复治疗，甚至行手术治疗压缩性骨折，以及中医治疗，病情进行性加重并有消化道出血；后至血液科明确诊断，以“MM”治疗后缓解。MM骨病是骨髓瘤的一种重要并发症[3]， 骨随瘤细胞在骨髓中增生，刺激成骨细胞过度表达IL-6，IL-6作为MM最主要的通过自分泌和旁分泌产生的生长因子，可刺激瘤细胞生长、维持瘤细胞生存；同时IL-6激活破骨细胞，导致融骨性破坏及骨质疏松。骨质破坏发生率达90%[4]，可行腰椎定量CT检查骨密度[5]。对病理性骨折主观臆断，孤立的对待某一医技检查或临床表现，忽视其他表现，致误诊[6]。对于无明显诱因出现重度骨质疏松、不明原因骨折，特别是合并出血、贫血等血液系统改变的患者，一定要想到MM，避免误诊。
2.1.3 病例3主要特点：贫血、血小板减少、高球蛋白血症、骨髓浆细胞比例升高，本患者符合IgA>20 g/L及局部骨破坏（MM诊断标准），但多次骨髓检查，均不支持MM。回顾性分析，考虑患者诊断仍应考虑MM，为第3腰椎局灶性，多次骨髓穿刺未穿到病灶，误诊因忽视了MM病灶呈局灶性分布的特点，盲目排除MM诊断[7]。部分患者IgA、IgG、IgM含量减低，血清蛋白电泳出现阳性条带，要高度怀疑IgD型多发性骨髓瘤[8]。对于此类患者，进一步明确蛋白电泳、骨髓活检、CD系列等可能对诊断有帮助。
2.1.4 病例4以肾损害为首发症状，就诊初期以肾炎治疗，效果不佳，肾损害为MM常见并发症[9]，表现为蛋白尿、管型尿、尿量异常、血尿等，彩超特征为实质回声增强，肾脏稍缩小，段动脉和叶间动脉PSV降低及RI升高[10]；可被误诊为慢性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征等，甚至发展成慢性肾衰。发生机制：血液中游离轻链经肾小球滤过进入近曲小管，沉积于肾小管上皮细胞浆内，使细胞发生肿胀，引发肾小管变性；游离轻链同某些组织蛋白或多糖结合形成淀粉样物质浸润血管壁，引起肾小球萎缩和肾小管阻塞，导致肾单位破坏和肾功能不全[1]，其他高钙高尿酸血症、感染可加重肾功能不全。故尿常规异常合并高球蛋白血症，需排查MM。
2.2 防范误诊的对策 本科近2年来共有62例MM患者，首次诊断MM的共有27例，16例首次诊断为骨质疏松或压缩性骨折，8例以各种感染就诊，7例以肾功能不全就诊，4例以发热查因就诊，误诊率高达56.45%，较吕鸿雁等[11]报告的误诊率65.17%低，与病例数量有关。由于骨髓瘤细胞的增生程度和浸润范围不一，可造成多系统损害（骨、肾、血液、各部位感染）等，当以一个系统为主时，首诊医师多以本系统相关疾病解释和治疗，而出现误诊，对于表现为骨痛、贫血、出血、反复感染、血沉快、球蛋白增高、肾损害等，一定要排查MM，可以请血液科医师会诊，以便指导进一步检查诊断[12]；骨髓浆细胞含量较高的患者预后较差，可能更易出现髓外浸润[13-14]，需及早诊断。望以上病例给相关科室医师以启发，开阔思路，减少误诊。
参考文献
[1]陈灏珠，林果为.多发性骨髓瘤[M]//徐建民.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2555.
[2]许力，林金盈，阳文捷，等.改良VAD方案治疗老年多发性骨髓瘤13例[J].中国老年学杂志，2012，11（32）：356-366.
[3]武永吉，李剑.多发性骨髓瘤临床研究进展[J].中国实用内科学杂志，2007，27（19）：1491-1496.
[4]庄俊玲，武永吉，钟玉萍，等.多发性骨髓瘤218例临床分析[J].中国实用内科学杂志，2004，24（2）：108-110.
[5]孙晶，李新民，张灵艳，等.多发性骨髓瘤患者腰椎定量CT与双能X线吸收测定仪测定骨密度对照研究[J].中国医学影像学杂志，2011，19（12）：887-889.
[6]罗增彦，钟雪力.多发性骨髓瘤的非典型表现误诊分析[J].中国临床医药实用杂志，2004，24（10）：52-53.
[7]汪江，颜维仁.多发性骨髓瘤误诊原因分析[J].临床误诊误治，2010，23（8）：753.
[8]耿红莲，王淇泓，赵文静.IgD型多发性骨髓瘤患者实验室检查结果分析[J].中国实验诊断学，2011，15（9）：1504-1505.
[9]梁兰青，列才华，王建平，等.以肾损害为首发表现的多发性骨髓瘤[J].临床误诊误治，2005，18（2）：116.
[10]张锐，王丰，陈刚，等.多发性骨髓瘤肾病患者的彩色多普勒超声评价[J].超声医学，2011，19（12）：538-540.
[11]吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557例误诊资料分析[J].河北医药，2005，18（2）：116.
[12]陈大燕，冯茹，张钰，等.难治复发性多发性骨髓瘤特点分析[J].广东医学，2011，32（1）：57-59.
【摘要】 目的 探讨MRI对枕骨大孔区肿瘤的诊断及术前评估价值。方法 回顾性分析24例枕骨大孔区肿瘤的MRI表现，其中脑膜瘤12例，神经鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤2例，髓母细胞瘤1例，表皮样囊肿1例，均与手术或病理结果比较。 结果 MRI对枕骨大孔区肿瘤的定位准确率达95.8%(23/24)，定性诊断准确率为91.7%(22/24)，对肿瘤的切除性评估准确率为95.8%(23/24)。结论 MRI对颅枕骨大孔区肿瘤的定位、定性诊断及手术方案的制定具有重要意义。
【关键词】 枕骨大孔区;肿瘤;磁共振成像
枕骨大孔区解剖结构复杂，该区肿瘤手术危险性高，因此手术前的准确诊断及了解肿瘤的位置、肿瘤周边结构的关系非常重要，过去常需要多种影像学方法联合应用对其诊断和术前评估，MRI具有任意方位成像，软组织对比分辨率高，成像参数多以无骨伪影等，使MRI成为枕骨大孔肿瘤最有用、最重要的影像学检查方法，对该区肿瘤病变的定位和定性远比其它影像学检查更准确。本文总结枕骨大孔肿瘤的MRI特征表现，探讨MRI对枕骨大孔区肿肿瘤的诊断和术前评估的价值。
资料和方法
1.一般资料 收集本院2006年7月～2009年3月经MRI检查且资料完整的24例枕骨大孔区肿瘤患者病例资料，其中男18例，女6例，年龄1～45岁，24例患者中脑膜瘤12例，神经鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤2例，髓母细胞瘤1例，表皮样囊肿1例。全部病例均经手术或病理证实。临床症状缺乏特异性，主要表现为枕颈部疼痛，可伴有单侧肢体无力、麻木、手肌萎缩，或颈肩部和上肢灼疼，或伴有颈部活动受限等，其中2例后期出现呼吸困难及四肢瘫痪。
2.方法 磁共振使用PHILIPS 1.5T MR扫描议，头颅线圈或脊柱线圈，常规矢状面、冠状面及横断面扫描，T2WI:TR 3500 ms，TE 115 ms;T1WI:TR400 ms，TE20 ms;层厚3 mm，层距0.3 mm;矩阵512×512，FOV 300～350 cm，激励次数2～3次;增强扫描行矢状位、横断位、冠状位TSE T1WI扫描 。结 果 1.各类型肿瘤的影像学表现
(1)脑膜瘤：本组12例，位于延髓、颈髓腹侧8例，侧方3例，后方1例，均为单发，圆形、类圆形或不规则分叶状，边界清，肿瘤信号均匀11例，T1WI、T2WI均呈等信号，1例T2WI呈高信号，并内见囊变坏死区，2例邻近骨质见不同程度骨质硬化;均有延髓、颈髓不同程度受压、移位，5例颈髓T2WI见斑片状高信号灶，1例合并脑积水;增强扫描除坏死囊变区外均明显均匀强化，其中5例见“脑膜尾巴”征。(图1：A～E)
A B C D E
图1：延颈髓后方脑膜瘤，基底节宽，延颈髓明显受压变细;(A)矢状面T1WI呈等信号;(B)矢状面T2WI呈等信号，前上份见小斑片状高信号灶，T2WI延颈髓内见斑片状高信号;(C、D、E)增强明显强化。
(2)神经鞘瘤：本组5例，位于延髓腹外侧1例，延颈髓交界左侧4例，2例见小斑片状液化坏死囊变灶，2例沿C1/C2椎间孔向外生长，1例左椎动脉受压推移，均有延髓颈髓受压移位，增强扫描除液化坏死囊变区外均见明显强化。(图2：A～E)
A B C D E
图2：C1～C2平面椎管内脊髓左侧神经鞘瘤，向左侧椎间孔生长，(A)T1WI呈稍低信号;(B)T2WI呈高信号，内见小斑片状液化坏坏灶，(C、D、E)增强扫描欠均匀强化，内见条索状不强化，脊髓受压右移。
(3)室管膜瘤：本组3例，位于四脑室下部1例，颈髓2例，呈纵行、中心性生长，病灶信号不均，在T1WI上呈稍低或等信号，T2WI呈高信号，2例见囊变坏死区，2例肿瘤边缘均见小斑片状出血灶，延颈髓明显增粗肿大，1例肿瘤下脊髓内见囊腔形成，增强扫描实质部分不均匀中度强化。 (图3：A～E )
A B C D E
图3：四脑室下份室管膜瘤，边界欠清，向枕大孔、颈椎管生长，两侧向两侧孔生长，(A)T1WI呈等、低信号，(B)T2WI呈高、稍高信号，(C、D、E)增强不均匀中度强化，延颈髓稍受压。
(4)星形细胞瘤：本组2例，位于延、颈髓内，呈纵行性生长，边界不清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均高信号，未见明显囊变坏死灶，延颈髓明显增粗肿胀，1例脊髓形成脊髓空洞，增强扫描2例均见轻中度强化，1例无明显强化。
(5)髓母细胞瘤：本组1例，位于四脑室下部、小脑下蚓，向枕骨大孔、椎管内生长，信号不均，实质部分T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，内见囊变液化灶，增强实质部分明显强化，延、颈髓明显受压。
(6)表皮样囊肿：本组1例，位于延颈交界腹侧，上向桥前池、下向椎管内生长，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，半包绕延髓、颈髓，延颈髓轻度受压，椎动脉受压移位，增强扫描未见明确强化。
2.综合术前评估 本组MRI对肿瘤总的定性诊断符合率为91.7%(22/24)，枕骨大孔区脑膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、表皮样囊肿术前定性诊断符合率分别为91.7%、100%、66.7%、100%、100%;对手术可切除性总的评估准确率为95.8%(23/24)，其中可全切除的评估准确率为94.2%(16/17)，次全切除的评估准确率为100%，对可能出现颅神经功能障碍并发症的预测准确率达87.5%(21/24)。讨 论 枕骨大孔区是指一个立体空间概念，前界上起自斜坡下1/3，下至枢椎椎体上缘;后界上起自枕骨鳞部前缘，下至枢椎棘突;侧方上起颈静脉结节，下至枢椎板上缘。在枕骨大孔区内穿行的结构包括：脑干尾侧和颈髓的嘴侧;后组神经和部分颈神经;椎动脉及其分支;颅颈交界区的静脉从和硬脑膜窦[1]。
枕骨大孔区的脑膜瘤多为单发，边界清，呈类圆形，肿瘤广基底与脑膜相连，T1WI、T2WI均呈等信号，增强后肿瘤明显强化，常有脑膜尾巴征，本组资料中1例为囊性脑膜瘤，肿瘤内液化坏死，可能肿瘤生长速度较快，血供不足所致，液化坏死灶范围较大，T1WI呈稍低、低信号，T2WI呈高信号，周围肿瘤组织厚薄不均，在囊性脑膜瘤中，当肿瘤内液化坏死囊变区较大，周围余下肿瘤组织较薄时，类似囊肿，鉴别时有一定的困难[2];神经鞘瘤形态不规整，边界清，沿神经走行生长，T2WI呈高信号，坏死囊变多见，增强明显强化;星形细胞瘤为髓内肿瘤，病灶边界不清，增强不均轻中度强化;髓母细胞瘤发生部位主要位于小脑蚓部或后髓帆，好发于男性儿童，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高信号，可发生囊变，增强中等或明显强化，易发生种植性转移;表皮样囊肿特征性表现为匐行性生长，沿邻近蛛网膜下腔塑形发展，可绕相邻组织结构，病灶边界清，大部分信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强未见强化;而室管膜瘤组，相对位于颅内的室管膜瘤的出血率明显增高，而且出血多位于肿瘤边缘，可能是由于颈椎活动多，尤其颅颈联合部活动更加频繁，在活动过程中，室管膜瘤与相邻组织之间相互牵拉滑动，导致肿瘤供血动脉与表面静脉反复少量出血，肿瘤上下两端的牵拉力大于肿瘤中间部位，出血多见于肿瘤的头端或尾端，虽然此征象也见于其他脊髓富血供性肿瘤，但出现此征象均可提示室管膜瘤[3，4]。与手术后病理比较，本组资料脑膜瘤组，1例误诊为神经鞘瘤，主要原因为肿瘤基底部分紧贴舌下神经管，T2WI信号较高，与常见脑膜瘤信号特点有一定的差异，且肿瘤内液化囊变较多，增强未见脑膜尾巴征而导致误诊;髓母细胞瘤组1例术前MRI误诊为室管膜瘤，主要原因为肿瘤范围较大，定位错误，肿瘤形态表现不典型，生长方式与室管膜瘤近似。虽然MRI图像上肿瘤的信号强度与肿瘤的病理组织成分有直接的相关性，但是仅依靠肿瘤的信号强度变化做出肿瘤的定性诊断仍有一定的困难， MRI图像上肿瘤的形态表现，特别是根据肿瘤的位置及毗邻关系，再推断肿瘤的起源是MRI定性诊断的关键，本组资料中1例肿瘤因定位的错误而导致定性的错误。MRI对枕骨大孔区肿瘤显示直观、具体，同时能直接显示延、颈髓的受压程度及信号改变，对病情评估及预后判断有重要的意义[5];临床上延颈髓的水肿程度是髓外肿瘤侵犯延颈髓软膜程度的重要指征[6];由于无骨伪影的存在，而且血管存在流空效应，MRI能清楚直接显示血管本身的改变，能清楚了解血管的受压、移位情况及受肿瘤包绕程度。
由于枕骨大孔区肿瘤位置深，与血管、神经结构关系密切，临床表现缺乏特异性，主要以枕骨大孔区综合征或颈髓病症出现，鉴别诊断上主要与脱髓鞘性病变、环枕畸形、运动神经元病、粘连性蛛网膜炎等鉴别，由于这些疾病均为非肿瘤性病变，在MRI图像上无明显的占位效应，因此很容易鉴别。
MRI对枕骨大孔肿瘤术前评估，能了解到以下情况：①肿瘤的大小;②肿瘤大部分位于硬膜外还是硬膜下;③肿瘤与枕骨大孔的位置关系，主体位于枕骨大孔区腹侧、腹外侧还是背侧;④肿瘤有何形态学特点;⑤哪侧椎动脉为优势，椎动脉是否受裹或移位及移位方向;⑥肿瘤与颈静脉球、颈静脉孔及舌下神经管的关系;⑦静脉引流的形式及哪侧乙状窦和颈静脉球为优势侧[1]。本组资料术前评估可全切除的17例中，1例肿瘤在术中发现肿瘤与左侧椎动脉、延颈髓均粘连紧密，无法全切除后大部分切除，分析评估错误主要原因有：①对延颈髓水肿与软膜受侵犯程度的关系考虑不足，因延颈髓的水肿是延颈髓软膜受侵犯的重要指征;②MRI图像无法判断肿瘤与延颈髓之间蛛网膜层的情况，因蛛网膜层是否缺失是判断肿瘤与延颈髓或颅内血管粘连程度的重要征象[6];MRI对枕骨大孔肿瘤术前评估，是神经外科医生寻找风险与收益之间平衡点的重要依据，是关系到病人术后远期生活质量的高低，因此MRI对枕骨大孔区肿瘤的术前评估对指导手术治疗、降低手术风险、减少术后并发症的发生及提高病人术后远期生活质量均有重要的意义。
总之，MRI应作为对枕骨大孔区肿瘤诊断一种常规检查，MRI能清楚地确定肿瘤位置、涉及范围和它周围的毗邻关系，以提供给临床最全面的、最准确的诊断的术前评估信息。
参考文献
[1]王 亮，张俊延，吴 震.枕大孔区肿瘤[J].中华神经外科杂志，2006，22(7)：447-448.
[2]沈天真，陈星荣.神经影像学[M].上海科技术出版社，2004：743.
[3]郑 航，杨 宁，林光武，等.脊髓室管膜瘤MRI特征性分析及其鉴别诊断[J].中国临床医学，2006，13(5)：838-839.
[4]耿道颖.脊柱与脊髓影像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2008：114-118.
文章编号：1003-1383（2013）01-0115-03 中图分类号：R556.6+10.4 文献标识码：A
地中海贫血（Thalassemia）是一组常染色体遗传性疾病，1925年首先由Cooley报道。我国多见于广东、海南、广西等沿海各省。地中海贫血继发髓外造血一般见于肝脾等处网状内皮器官或结构。一些髓外造血组织呈较罕见的瘤样增生，在临床上无特异症状及体征，确诊较难，且易误诊为肿瘤[1，2，3]。随着医学技术的发展，对地中海贫血髓外造血各类表现认识的提高，近10年国内外报道逐渐增多。现将近年来地中海贫血髓外造血与CT相关的研究进行综述，以提高诊断水平。
地中海贫血病因病理及发病机制 地中海贫血发病机制是合成血红蛋白的珠蛋白链减少或缺失，导致血红蛋白结构异常，珠蛋白肽链形成受抑制不同而产生不同的地中海贫血类型，常见的临床类型有α型和β型地中海贫血。这种含有异常血红蛋白的红细胞变形性降低、寿命缩短，可以提前被肝脾破坏，导致贫血[1]。临床上呈慢性溶血性贫血，贫血和缺氧刺激红细胞生成素增加，促使骨髓增加造血，当髓内造血仍不能满足需求时，骨髓外的一些组织会产生造血功能即髓外造血（EMH）[4，5，6]。髓外造血（EMH）多见于慢性贫血性疾病，是骨髓造血功能不足的生理性补偿，主要发生于肝、脾、肾、淋巴结、纵隔、胸膜、腹膜后[7，8，9，10]。髓外造血发生的机制目前尚无统一定论，文献报道中存在多种观点，有观点认为肝、脾、淋巴结肿大，可能是因造血代偿性增生和病理刺激所致的反应性增生；而胸壁、脊柱旁的软组织肿块，可能是由相邻的骨髓组织“溢出”形成皮质外、骨膜下软组织肿块[10，11]。另有观点认为，可能是髓外休眠状态下的造血干细胞被刺激过度增生[12，13]。还有观点认为，在髓内造血功能不足时，循环于周围血中的造血细胞可归巢于胚胎时期有过造血功能的器官，形成髓外造血灶[14]。有研究证实，骨旁髓外造血灶相邻的骨皮质有广泛的筛眼状侵蚀，且髓外造血灶紧贴骨皮质，外包裹骨膜[10]，这一现象支持相邻骨髓组织增生直接蔓延扩散形成皮质外、骨膜下髓外造血灶的观点。而髓外造血瘤样增生灶活检，可见各阶段幼红、幼粒及巨核细胞大量成群聚集及大量脂肪细胞，可证实其为有活跃造血功能的造血组织。另外，由于单核吞噬细胞系统增生和髓外造血，常常表现肝脾肿大，以脾大最为突出。同时由于大量反复输血可进一步发生含铁血黄素沉着症，晚期可继发脾功能亢进及肝硬化[1，15]。
地中海贫血髓外造血灶的诊断 地中海贫血髓外造血一般见于肝脾等网状内皮器管或结构，但对于髓外造血的肝脾改变报道相对较少；而胸壁、椎管旁的髓外造血瘤样增生灶易误诊为肿瘤，报道相对较多。肝脾髓外造血灶可多发，有时病灶的体积可较大，但极少对相应的脏器功能造成明显损害。CT增强扫描，髓外造血灶多密度均匀、边界光滑，轻到中度强化，易与血管瘤相鉴别[5]。肝、脾肿大，以脾脏增大最为突出，同时由于大量输血而发生含铁血黄素沉着症，晚期可继发脾功能亢进和肝硬化，CT上出现除髓外造血灶以外肝脾密度增高（含铁血黄素沉着）及肝硬化相应的表现。地中海贫血肝脾髓外造血灶，结合临床的特征及血液相关检查诊断并不困难[15]。骨旁的髓外造血灶罕见，其中以肋骨、椎管旁髓外造血灶相对常见，多表现为瘤样增生，特别是椎管旁的瘤样增生，髓外造血灶易误诊为纵隔神经纤维瘤、淋巴瘤、中央型肺癌[14]。CT比较容易发现肋骨旁及椎管旁的髓外造血灶，而这些髓外造血灶影像上往往表现为纵隔及胸壁的软组织密度肿块。由于这些髓外造血组织呈缓慢的代偿性增生，因而髓外造血灶边缘较为光滑。又因供血较好，病变无囊变和钙化。CT平扫呈密度均匀软组织密度肿块影，肿块基底与脊柱、纵隔和相应的骨相连。CT增强扫描髓外造血灶表现明显强化，反映
了髓外造血组织为血供丰富的组织特征[10]。另外，也能见到髓外造血灶CT增强轻度强化的报道[5，11]。有报道认为活跃的髓外造血组织有丰富血管，而不活跃的陈旧的造血组织有较多脂肪组织及铁质沉积[16，17]。病理学上，组织脂肪变性与中毒、缺氧、营养不良等相关[18]，支持上述新旧髓外造血灶不同表现的观点。也能见到有髓外造血灶周围有脂肪组织包绕的报道，该报道认为髓外造血组织瘤样增生是一种慢性过程，病变边缘供血较差，脂肪变性是可能的[19]。地中海贫血髓内造血所致的椎体皮质变薄、骨小梁增粗并沿重力线分布且相对稀疏，以及肋骨膨大、骨皮质变薄、骨小梁增粗且相对稀疏，呈网格状。而髓外造血瘤样增生灶往往出现在上述髓内造血组织增生所致骨改变的骨旁[20，21]。这也是CT诊断髓外造血灶不可忽视的表现。CT检查能很好地显示髓外造血灶，根据影像特征，紧密结合临床病史和实验室检查资料，可对髓外造血做出较为准确的诊断。另外， CT能很好显示地中海贫血所致骨髓增生骨骼的膨胀。其中一些表现具有一定特征性：颅骨的改变包括穹窿骨增厚、板障增宽，发根样表现，不累及枕底和鳞状颞骨，造血性骨髓使一些窦腔发生闭合；长骨膨大，掌骨、跖骨和指（趾）骨均呈矩形等骨髓腔增宽，而骨髓肥大是地中海贫血的一种主要影像学征象。
地中海贫血髓外造血灶的鉴别诊断 地中海贫血髓外造血瘤样增生灶需与神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、胸膜间壁瘤、中央型肺癌鉴别；另外还应与其他血液病所致的髓外造血相鉴别。
（1）髓外造血瘤样增生灶主要需与以下疾病鉴别：①神经源性肿瘤：多为单侧发病，单发局限性肿块，密度不均，邻近骨质多为压迫性改变，呈骨质吸收、椎间孔增宽等改变，并且无慢性贫血病史，更无慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。②纵隔淋巴类肿瘤：好发于中纵隔，病灶呈多发分叶状且相互融合，可合并全身其他部位淋巴结肿大，但亦无慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。③胸膜间壁瘤：多有石棉接触史，无慢性溶血病史，同样也不具有上述慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。④中央型肺癌：主要与紧贴纵隔的中央型肺癌鉴别，CT上能很好显示中央型肺癌累及的气管及肿块远侧肺部阻塞性改变，这些改变是髓外造血灶不具有的，而中央型肺癌更无地中海贫血所具有的特征性骨改变。另外上述四种疾病均无头颅增大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、眼距增宽等特征性地中海贫血貌，也是鉴别诊断的重要征象。髓外造血为良性增生性病变，呈慢性增生过程，无恶性增生侵及周围组织表现，对邻近组织主要为推压改变。CT能很好地显示髓外造血灶的部位、形态、密度特征，并能清楚显示病灶与周围组织器官的关系，因此根据髓外造血灶影像特征，紧密结合临床病史及实验室检查，可对髓外造血做出较为准确的诊断。
（2）地中海贫血髓外造血与其他常见并发髓外造血的血液病鉴别：①镰状细胞贫血：颅骨骨针样改变局限于顶骨；长骨骨皮质增厚、髓腔小，以骨梗塞为主要特征的骨改变，颇似骨髓炎。临床症状常见四肢反复发作性疼痛，有的甚至下肢发生营养性溃疡，是由于缺氧或血栓形成所致[1]。没有地中海贫血中的骨膨大、骨髓腔增宽改变。②遗传性球形细胞增多症：影像表现上与地中海贫血非常相似。如果出现多指、短指、小头畸形或胆石则支持遗传性球形细胞增多症诊断[1]。③白血病：虽也可有髓外造血，但无椎体及其附件、肋骨形态改变。因上述三种疾病髓外造血瘤样增生灶影像上极为相似，其影像上鉴别主要通过骨改变得以提示，而CT检查对骨形态的改变较有优势。另外各种引起髓外造血的血液病均有各自的实验室检查特征、临床特征，只要结合临床检查资料，一般诊断不难[10]。
总之，CT检查能很好显示地中海贫血髓外造血灶，通过CT增强的强化程度及是否存在脂肪密度影可区分新旧髓外造血灶。CT检查能提示因长期输血所致的肝脾含铁血黄素沉着表现的密度增高，并能观察到晚期脾功能亢进及肝硬化表现。通过CT检查能很好观察地中海贫血具有特征性的骨改变，再结合临床和实验室检查对地中海贫血髓外造血诊断一般不难。
参考文献[1]黄仲奎，龙莉玲.血液病MRI诊断[M].北京：科学出版社，2009：9799.
[2]包 蓉，陈 纯，方建培，等.42例广东籍重型β地中海贫血与HLADQBI等位基因的相关性分析[J].中国实验血液学杂志，2002，10（1）：8788.
[3]许梅海，彭秀斌.地中海贫血合并髓外造血影像学表现1例[J].罕少见疾病杂志，2011，18（4）：5961.
[4]曹毅嫒译.髓外造血影像学表现[J].放射学实践，2009，24（2）：229230.
[5]黄仲奎，龙莉玲.地中海贫血的骨髓MRI与X线平片对照分析[J].中华放射学杂志，2002，36（6）：533536.
[6]罗 岩.地中海贫血合并胸椎旁髓外造血瘤样病变1例[J].当代医学，2010，16（11）：245246.
[7]Aessopos A，Tassiopoulos S，Farmakis D，el al.Extramedullary hematopoiesisrelated pleural effusion：The case of betathalassemia[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：20372043.
[8]Taher A，Isma`eel H，Cappellinin MD.Thalassemia intermedia：Revisited[J].Blood Cells Mol Dis，2006，37（1）：1220.
[9]刘 军，罗 云.类肿瘤样髓外造血的CT及MRI表现：1例报告并文献复习[J].中国医学影像技术，2012，28（6）：12391242.
[10]黄仲奎，龙莉玲，李春燕.髓外造血的影像诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2008，14（6）：593598.
[11]李高忠.胸内瘤样髓外造血组织影像分析（附2例报告）[J].实用放射学杂志，2005，21（5）：490491.
[12]陆建常.纵隔髓外造血组织增生的影像表现（附2例报告并文献复习）[J].临床放射学杂志，2005，24（3）：225227.
[13]龙光宇.地中海贫血的胸部影像误诊分析[J].医学影像学杂志，2011，21（9）：13391340.
[14]赵志钢，吴 晓，朱 艳.地中海贫血伴髓外造血组织瘤样增生的探讨[J].中国实验血液学志，2006，14（1）：173175.
[15]喻 珊，王鹤林.地中海贫血的脾脏形态学改变2例[J].临床与实验病理学杂志，2011，27（6）：678679.
[16]Tsitouridis J，Stamos S，Hassapopoulou E，et al.Extramedullary paraspinal hematopoiesis in thalassemia：CT and MRI evaluation[J].Eur J Radiol，1999，30（1）：3338.
[17]Haidar R，Mhaidli H，Taher AT.Paraspinal extramedullary hematopoiesis in patients with thalassemia intermedia.Eur Spine J，2010，19（6）：871878.
[18]索玉良.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1112.
[19]张田荪，蒋山珊，钟文新，等.后纵隔髓外造血组织瘤样增生的MRI诊断[J].罕少见疾病杂志，2008，15（4）：1922.
[20]李清水，袁国奇，刘海明.地中海贫血患者胸部CT影像分析（附1例报告）[J].现代医用影像学，2001，10（6）：285.
体格检查：血压120/80mmHg,体温36℃,脉搏82次/分。发育正常，营养差，重度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，双侧颚下淋巴结肿大，蚕豆大小，无压痛。浅表淋巴结未触及。无发热及鼻血区，牙龈出血。辅助检查：血常规检查：WBC5.0×109/L，RBC3.0×109/L,Hb70×109/L，PLT177×109/L，肾功检查：尿素检查：20~80mmol/L，正常值2.5~7.1mmol/L；肌肝：467mmol/L，正常值44~133mmol/L；二氧化碳19.5mmol/L，正常值20.3~29mmol/L；磷1.84mmol/L，正常值0.8~1.6mmol/L；血沉25mm/小时，正常值0~15mm/小时。尿常规：尿胆元（-），胆红素（-），酮体（-），血（-），蛋白质（+） ,比重1.015，pH5.60，抗坏血酸0.53白细胞(-),亚硝酸盐（-），酮体（-）免疫球蛋白正常尿本周氏蛋白检测（+）。骨髓检查：骨髓细胞增生明显活跃。粒：红大致正常，粒细胞增生可有轻度的核左移.粒细胞形态大致正常。红细胞系统增生，成熟红细胞成缗钱状排列红细胞聚集，淋巴细胞比值大致正常，巨核细胞减少，血小板减少，浆细胞系统增生，可见原浆细胞，幼稚细胞，成熟浆细成堆分部（片尾）可见双核降细胞。可件小淋巴样浆细胞；10~15μm核圆形，偏心，幼稚形核染色质粗网状含1~2个核仁，胞浆量多灰蓝色，周边不整齐，带粉色条状近核处可有半月牙形空白区浆内极细小的暗红色颗粒，可见有空泡，成熟者体积稍小，核染色质成堆状，和小淋巴一样大。
放射线检测：双侧股骨片，多发性骨质破坏，大约4.5mm×2.5mm。
国内标准：①血清有大量M蛋白：IgG≥25g/L，IgA≥10g/L，IgD≥2.0g/L。②骨髓中浆细胞（15%）或组织活检有浆胞瘤，为浆细胞代替。为浆细胞代替。③无其他原因的溶骨性损害或组织活检有浆细瘤的证据，具有其他原因的溶骨性损害或广泛性骨质疏松。具有上述3项中任何2项可诊断.IgM型除①、②项外，需具有多处溶骨性损害，只有②和③两项者属非分泌型,只有单克隆免疫球蛋白增高及浆细胞增多者，须除外良性或其他原因引起的增高。国外诊断标准：骨髓瘤基本诊断条件骨髓或其他组织浆细胞增多，有溶骨性损害的证据。血清或尿中有M蛋白。若血清中无M蛋白时，除有溶骨性损害外，需具有下述两项之一：①无反应性浆细胞增殖病，而骨髓活检或骨髓穿刺示浆细胞明显增多（20%）。组织活检证明组织破坏，为浆细胞代替。②孤立性骨髓瘤，除上述诊断条件外，经外科和/放射治疗后免疫球蛋白可恢复正常。③髓外性浆细胞骨髓瘤主要诊断条件是：病灶活检，病理证明属浆细胞瘤。④冒烟型多发性骨髓瘤，主要诊断指标：a.符合多发性骨髓瘤诊断标准，但5年以上病情无进展。b.无贫血（Hb>100g/L）,高钙血症和肾功能不全。常无骨破坏，降细胞增殖率低。⑤潜在性单克隆免疫球蛋白血症，诊断条件：
无骨骼病变。M蛋白：IgG>25g/L或IgA>10/L,尿本-周蛋白多数阴性。骨髓浆细胞>5%，有异形性。3年内转为骨髓瘤。
临床诊断：根据该患者临床表现，实验室诊断。贫血，血沉快，肾损害，骨髓检验中浆细胞占16%，血清磷含量增高，尿本-周氏蛋白阳性。根据诊断标准。临床诊断为多发性骨髓瘤。
讨论
[关键词] 多发性骨髓瘤；脊柱；MRI
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（c）-0101-02
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）又称为恶性浆细胞瘤，是骨髓内单克隆浆细胞异常增生引发的恶性肿瘤，常导致溶骨性骨质破坏，致骨痛、高钙血症、病理性骨折、肾脏损害等，脊柱为其好发部位之一，多位于胸椎和腰椎以下，其临床症状和体征复杂，病变部位常累及含红骨髓的骨骼，最常侵犯脊柱，发生于脊柱的骨髓瘤常会被临床误诊为骨质疏松、转移瘤等，由此，结合临床和MRI分型对其进行综合鉴别诊断具有十分重要的临床意义[1]。本研究选取本院收治的80例MM脊柱病变的患者为研究对象，分析其临床分型和MRI特征，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2011年2月～2013年1月收治的MM脊柱病变的患者80例为研究对象，患者均经过骨髓穿刺或者活体组织检查证实为MM脊柱病变，且均行全身MRI检查，其中，男性42例，女性38例，年龄45～81岁，平均（67.5±6.8）岁，临床主要标表现为起病缓慢，全身骨痛、发热、贫血、乏力、病理性骨折。患者均签署知情同意书自愿参与本次研究。
1.2 临床检查
采用1.5 T超导型MRI机（德国西门子公司Magnetomy mphony），颈椎采用头颈圈，胸腰骶椎采用体部表面线圈，扫描序列：矢状位FSET1WI、FSET2WI以及STIR，轴位FSET2WI，层厚4.0 mm，间距0.4 mm。部分患者进行Gd-DTPA增强扫描。
1.3 MM的临床分期标准
参照ISS分期标准即新WHO分期方法，Ⅰ期：血清β2-微球蛋白
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 病变分型以及信号特点分析
本组中正常型3例（3.75%），脊柱T1WI、T2WI信号增强，提示存在骨质疏松，STIR序列未见明确异常。局灶型23例（28.75%），主要表现为多个或者单个脊柱内存在大小、数目不等的病灶，其中8例患者表现为T1WI、T2WI等信号，STIR略高信号，10例患者表现为T1WI等或者略低信号，T2WI为等高信号，STIR序列为混杂信号，主要为高信号，5例为不均等T1WI、T2WI低信号，12例患者为椎体病理性骨折。弥漫型37例（46.25%），主要表现为扫描范围内可见脊椎多发性弥漫异常信号，其中24例为单发或者多发椎体压缩骨折，病灶主要呈多发结节状、片状、不规则形或者以混合形态出现。26例患者骨质疏松背景下病灶呈T1WI等低信号、T2WI等高信号，STIR序列高信号，6例患者在骨质疏松背景下T1WI、T2WI未见明确异常，STIR序列散在单片状略高信号，5例T1WI椎体弥漫信号减弱，T2WI椎体低信号内散在点片状高信号，STIR序列可见有散在片状略高信号。椒盐型17例（21.25%），弥漫脊椎受累，T1WI、T2WI均表现为弥漫性斑点状高、等、低混杂信号，STIR序列可见有散在的片状边状不清略高信号，其中5例伴椎体病理骨折。
2.2 MM脊柱病变的临床分期和MRI分型
将所有病例的MRI分型与临床分期进行对照分析，结果显示，Ⅰ期病例正常型3例，局灶型2例，弥漫型1例；Ⅱ期病例表现为局灶型12例，弥漫型5例，椒盐型3例；Ⅲ期病例表现为局灶型9例，弥漫型37例，椒盐型14例（表1）。经Fisher精确检验，不同临床分期的MRI分型差别有统计学意义（P=0.0000）。从本组结果可见，临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均可表现为多种MRI分型，其中，正常型均见于Ⅰ期，局灶型和弥漫型3期均有，局灶型Ⅱ期居多，弥漫型Ⅲ期居多，椒盐型见于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅲ期居多。
3 讨论
临床上采用MRI检查MM能清晰直观地显示病变骨髓浸润的范围、形态、特征、邻近结构的变化等，有助于对骨髓瘤的诊断以及治疗效果的评估[4-5]。
MM发生于脊柱的MRI主要表现为脊柱弥漫分布的多发溶骨性破坏以及广泛的骨质疏松，溶骨性破坏主要表现为穿槽样改变或者虫蚀样改变，弥漫分布于椎体以及附件。和正常骨髓比较，MM的T1WI主要为低信号，T2WI为高信号，SIRT以及T2脂肪饱和抑制序列上脂肪高信号抑制，病灶信号和正常骨髓对比更加明显，增强扫描是根据其血供情况表现出不同程度的强化[6]，本组入选病例大多表现为该信号特征，与其他疾病比较，其信号特点无特异性。根据Stabler1996年通过和病灶骨髓穿刺后细胞结果对照，将其分为正常、弥漫、局灶、椒盐型，认为椒盐型能提示多发性骨髓瘤早期病变。椒盐型主要表现为弥漫性点状或者小颗粒状高、低混杂信号，高信号影代表脂肪组织，点状低信号影代表瘤细胞以及部分正常的红骨髓，此特异性征象有助于诊断和鉴别诊断[7]。本组中17例为该型。STIR序列更能清晰地显示MM脊柱病变病灶的范围和形态，对诊断也具有一定的参考价值。
综上所述，临床上采用MRI检查能早期发现，早期诊断MM，并结合临床资料进行综合分析诊断，有助于制订有效的治疗方案，延长其生存时间，提高其生活质量。
[参考文献]
[1] 陈兵，罗飞，张滔，等.脊柱多发性骨髓瘤影像学对比分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2012，10（2）：155-157.
[2] 于爱红，程克斌，梁伟，等.多发性骨髓瘤脊柱病变临床及MRI分析[J].中国骨质疏松杂志，2012，18（11）：996-998.
[3] 张雪林，陈任政.多发性骨髓瘤的临床与影像学诊断研究[A].中国医学影像技术研究会第七次全国会员代表大会暨第二十五次学术大会论文集[C].广州：2011：169-170.
[4] 曹成，杨惠林，胡海，等.脊柱多发性骨髓瘤影像学诊断的临床意义[J].中华核医学与分子影像杂志，2012，32（2）：151.
[5] 刘水连，曾绍林，严宁，等.脊柱骨髓瘤的诊断及误诊原因分析[J].生物医学工程学进展，2012，33（1）：49-52.
[6] 朱思光，王德杭，孙涛，等.全身磁共振成像在多发性骨髓瘤诊断与治疗效果评价中的价值[J].实用放射学杂志，2013，29（2）：242-245.
