急性心力衰竭（ＡＨＦ）是慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者急性加重后常出现的一种严重并发症，约占所有ＣＫＤ患者的４５％，是导致患者死亡的主要原因之一［１］。对于各种原因导致的ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ，有效控制ＡＨＦ病情可以显著改善ＣＫＤ患者预后，有效提高生存质量。连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）作为体外循环血液净化治疗手段，能在患者基础条件较差的情况下清除体内代谢产物、炎症介质及多余水分，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，对患者心脏等脏器功能具有一定支持作用［２－３］，广泛应用于ＣＫＤ急性加重患者的临床治疗，但ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者往往存在不同程度的低氧血症，单纯予以ＣＲＲＴ纠正低氧效果并不显著。无创机械通气治疗ＡＨＦ的疗效已得到广泛证实，但其联合ＣＲＲＴ在ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ的应用价值仍缺乏足够循证医学依据［４］。本研究对此类患者采用ＣＲＲＴ联合无创机械通气治疗，探讨该治疗方案对患者心肾功能的影响。
１资料与方法
１．１一般资料
收集２０２０年１月至２０２１年１２月本院综合重症监护室（ＩＣＵ）收治的ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者６２例作为研究对象。入组标准：（１）符合美国国家肾脏基金会质量指南的ＣＫＤ分期标准（排除４、５期患者），且符合急性肾脏损伤网络分期标准［５］；（２）ＡＨＦ符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１８》的诊断标准［６］，美国纽约心脏病协会心功能Ⅲ～Ⅳ级；（３）年龄≤７５岁；（４）排除意识不清、依从性差，呼吸衰竭等病情严重需行有创通气，或合并其他重要器官疾病者。研究对象中男３９例，女２３例；年龄４４～７５岁，平均（６０．４±４．９）岁；原发疾病：肾病综合征３１例，慢性肾炎１５例，高血压肾病１１例，尿酸性肾病５例。按照随机数字表法，将６２例患者随机分为联合组（ｎ＝３１）、ＣＲＲＴ组（ｎ＝３１）。两组患者年龄、性别、原发疾病等资料比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理学要求，患者或家属均对研究知情同意。
１．２方法
ＣＲＲＴ组患者按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１８》给予心力衰竭常规药物对症治疗。采用颈内静脉或股静脉穿刺，置入双腔血液透析管建立临时血管通路。选择ＦｒｅｓｎｉｕｓＡＶ６００Ｓ血液滤过器，连续性静脉－静脉血液透析滤过模式，前稀释法，置换液流量２０００～４０００ｍＬ／ｈ，起始血流速度８０ｍＬ／ｍｉｎ，根据患者耐受程度逐渐增加至１５０～２００ｍＬ／ｍｉｎ。超滤量５０～２００ｍＬ／ｈ。单次治疗时间１２～２４ｈ，视患者病情而定。联合组在ＣＲＲＴ组治疗基础上联合无创机械通气治疗。采用瑞思迈ＶＰＡＰⅢＳＴ无创呼吸机，口鼻面罩正压通气，Ｓ／Ｔ模式，呼吸频率为１２～１５次／分，呼气压力４～６ｃｍＨ２Ｏ，吸气压力１０～１５ｃｍＨ２Ｏ，氧流量６～１０Ｌ。通气时间每次３～６ｈ，１～３次／天，并根据患者耐受性、病情变化调整参数，当氧合指数＞３００且维持２４ｈ时停止治疗，一旦出现血氧饱和度（ＳｐＯ２）持续降低且２ｈ无法恢复，伴有意识不清、气道分泌物无法排出等症状，则改行有创机械通气。
１．３观察指标
（１）动脉血气分析：采用ＧＥＭＰｒｅｍ－ｉｅｒ３０００型血气分析仪测定患者治疗前、治疗后２４、４８ｈ动脉血二氧化碳分压（ＰａＣＯ２）、动脉血氧分压（ＰａＯ２）、ＳｐＯ２水平变化。（２）心肾功能指标检测：分别于治疗前及治疗后２４、４８ｈ抽取患者清晨空腹静脉血４ｍＬ，３０００ｒ／ｍｉｎ高速离心１０ｍｉｎ，留取上层血清备检。采用日立７１５０全自动生化分析仪测定心肾功能指标，包括血肌酐（Ｓｃｒ）、尿素氮（ＢＵＮ）水平，采用免疫化学发光法测定血清Ｂ型钠尿肽（ＢＮＰ）、肌钙蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）水平。试剂盒购自迈新生物技术有限公司，按照说明书要求操作。（３）预后：记录两组患者ＩＣＵ住院时间、气管插管率、２８ｄ病死率。
１．４统计学处理
采用ＳＰＳＳ２１．０统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示，两组不同时间点的数据比较采用重复测量数据方差分析；计数资料以例数、百分率表示，比较采用χ２检验。Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
２结果
２．１两组治疗前后血气指标比较
两组治疗前ＰａＣＯ２、ＰａＯ２、ＳｐＯ２水平比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；与治疗前比较，治疗后２４ｈ联合组各血气指标显著改善（Ｐ＜０．０５），且联合组治疗后２４、４８ｈ各血气指标均显著优于ＣＲＲＴ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。
２．２两组治疗前后心肾功能比较
两组治疗前心肾功能指标比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；治疗后２４ｈ，两组心肾功能指标与治疗前比较均显著改善，且联合组ＢＮＰ、ｃＴｎＩ水平明显低于ＣＲＲＴ组，治疗后４８ｈ，联合组ＢＵＮ、Ｓｃｒ、ＢＮＰ、ｃＴｎＩ水平均明显低于ＣＲＲＴ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表３。２．３两组预后比较与ＣＲＲＴ组比较，联合组ＩＣＵ住院时间明显缩短，气管插管率明显下降，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组２８ｄ病死率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表４。
３讨论
ＣＫＤ急性加重常并发ＡＨＦ，其主要机制是不同诱因促使患者原有肾功能损害迅速加剧，含氮代谢产物、炎症介质、水钠潴留导致心肌损害，促进ＡＨＦ的发生。ＡＨＦ病情进展可反过来加剧肾脏血液灌注不足，从而进一步加重肾功能损伤，加大临床治疗难度［７］。目前，临床上多采用吸氧、利尿、降压及扩血管等方式治疗ＡＨＦ，但可能导致神经内分泌激活、水钠潴留、利尿剂抵抗、电解质紊乱等问题［８］，不能有效治疗ＣＫＤ急性加重患者合并的心力衰竭，因此，对于ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者选择合适的治疗方式极为重要，也是该领域研究的热点。ＣＲＲＴ是应用体外循环血液净化技术，连续并缓慢清除体内代谢产物、炎性物质，解决患者液体超载的有效治疗方式。研究表明ＣＲＲＴ在减轻体重、滤除过多液体、减少血管活性药物的使用方面占有优势，对于ＡＨＦ患者有助于减轻心脏前负荷，增加左心室射血分数，改善心功能，已被证实为ＣＫＤ、ＡＨＦ等疾病行之有效的救治措施［９］，但仍难以满足ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者的治疗需求。无创正压通气是一种将不同压力施加于自主呼吸的吸气相、呼气相的通气方式，而在吸气相时，可通过增加肺泡通气量降低吸气功耗，加强二氧化碳排出，并通过增加功能残气量改善氧合［１０］。无创正压通气适用于清醒状态能够自主咳痰、呼吸且血流动力学稳定的患者，可依据病情随时使用及撤出，具有应用迅速、操作方便、并发症少等优点。本研究采用无创双水平气道正压通气联合ＣＲＲＴ治疗，干预过程中根据患者的实际情况调节通气参数，保证了患者自主通气功能，具有感染风险低、依从性高等优势，对于患者的病情稳定和恢复具有重要的作用。因此，从理论上讲联合无创正压通气更适合于ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者，但目前尚缺乏有力的临床研究。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后２４ｈ联合组各血气指标显著改善（Ｐ＜０．０５），且联合组治疗后２４、４８ｈ各血气指标均显著优于ＣＲＲＴ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），说明联合无创机械通气治疗能够有效改善氧合，与程娟等［１１］研究结果一致。进一步分析发现，治疗后２４ｈ两组心肾功能指标水平均显著改善，但联合组治疗后的ＢＮＰ、ｃＴｎＩ明显低于ＣＲＲＴ组，且治疗后４８ｈ联合组各心肾功能指标均明显低于ＣＲＲＴ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），由此表明无创机械通气联合ＣＲＲＴ在改善患者心功能方面更有优势，随着通气时间的延长，其改善作用愈发明显。分析其原因在于无创机械通气通过调节肺泡内压，促进气体交换、降低吸气功耗，改善呼吸肌功能，减轻心脏前后负荷，而ＣＲＲＴ可连续、有效清除体内过多的水分、毒素等，纠正水电解质失衡，维持机体内环境稳定。二者联合使用可进一步改善患者机体内环境、降低心脏负荷，进而改善心力衰竭症状。除此之外，联合作用还可有效降低血液中炎性反应介质，发挥调节体内炎性反应水平的作用。预后方面，与ＣＲＲＴ组比较，联合组ＩＣＵ住院时间明显缩短，气管插管率明显下降，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组２８ｄ病死率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），考虑与本研究样本量较少有关。陈世金等［１２］研究发现，对ＡＨＦ合并急性肾衰竭患者实施无创正压通气联合连续血液净化可有效改善患者心功能及血浆Ｎａ＋、Ｋ＋、ＢＮＰ水平，降低再次住院风险，预后较好。综上所述，无创机械通气联合ＣＲＲＴ是治疗ＣＫＤ急性加重合并ＡＨＦ患者的一种安全、有效的方法，有利于快速改善氧合和心肾功能指标，改善患者预后，值得临床推广应用。
作者:尹成伟 张涛 单位:上海中医药大学附属曙光医院急诊科
