随着中国老龄化社会的到来，原有的独生子女政策无法适应新时代社会经济发展的需要，中国已开始全面放开二胎政策。“两孩”政策既是对学前教育发展的挑战，又给学前教育带来了新的机遇，人口政策的变化必将给中国社会的发展带来许多问题，而学前教育是教育的启蒙阶段，学前教育将首先受到影响。随着“两孩”政策的推行，无论是国家机构还是社会关注度方面来说，每个人都对学前教育投入了越来越多的精力。同时，也为中国的学前教育提出了更多的挑战和要求。 一、二胎政策全面开放对学前教育的影响 随着人们生活水平的不断提高，人们越来越重视学校的教育质量。开始实施“全面二孩”政策后，我国的人口生育率显著提高，学龄前儿童的数量迅速增加，对学前教育的需要也相应增加。部分地区由于生育高峰的影响，学龄人口迅速增加，这使得原有的教学资源在一定程度上显现出教育质量下降的状态，由于在相同的教学资源的基础上，学龄人口的增加，部分地区出现承载能力不足的问题，出现学额过满等教学资源紧张问题，迫使学校采用“大班额”的方式教学，教育发展的目标已从素质教育转向普及教育。另外，在我国学前教育行业还不是很健全，严重缺乏幼儿教师，尤其是高质量的幼儿教师队伍，更是对学前教育的发展造成的影响。此外，随着城市化的发展，对流动儿童入学的需求不断增加，流动人口的学校教育问题需要进一步解决。 二、“全面二孩”政策下我国学前教育发展战略 1.科学合理规划教育资源。中国需要根据不断变化的人口结构及时分配和调整教育资源。在新生儿出生人数多的地区，可以及时扩大和扩建教学资源。在一些地区，必须推进和投入普惠性幼儿园的建设，促进优质公立幼儿园的快速发展。另外，要合理规划不同发展阶段的教育资源配置，完善教育结构。加快幼儿园师资队伍建设，加强教师培训，不断提高幼儿园教师待遇，制定合理的激励机制，鼓励教学人员不断提高自身水平，提高教学质量。 2.提高学前教育教师的综合能力水平。虽然学前教育不需要深厚的理论知识，但学前教育教师必须具备广博的知识和多才多艺的艺术才能。学前教育是学生的启蒙教育和学生思维快速发展的关键时期。比如，学生年级小在学前教育时期中容易犯小错误，但幼儿教师不能惩罚和侮辱学生，而是利用自己学到的知识来教育学生。这样的做法不仅可以保持学生的自尊心，还可以使学生真正认识到自己的错误并予以纠正，这要求教师具有更高的整体素质。此外，孩子们在学前教育期间对许多方面感兴趣，如唱歌、跳舞、绘画、游戏，因此，需要学前教育教师必须具备多才多艺的才能。 3.关注儿童的心里发展。在实施全面的二胎政策后，家庭中的孩子不再是父母唯一的孩子，在他们的生活中，父母不会像以前那样围着自己转了，有些孩子会觉得他们的父母偏向另一边而忽略了自己。作为学前教育工作者，有必要及时调整教育策略和教育内容，平等对待每个孩子；作为父母，要做到不偏爱其中一个孩子，并用自然的方法引导孩子适应这种变化，并经常与老师沟通，教师合作，营造适合学龄前儿童心理健康发展的家庭环境，共同促进儿童身心健康的健康发展。 4.加强学前教育机构的安全防范措施。近年来，学前教育机构的安全事件频繁发生，严重危害学前儿童的身心健康，每个孩子的父母都对学前教育机构的安全问题产生怀疑。因此，学前教育机构应加强安全防范意识，安保部门要加强监督。学校要为学龄前儿童传播安全知识，组织进行地震演习、反恐演习、消防演习等，教师更要分阶段结合游戏，进行角色扮演等活动课程，有目的地提高学龄前儿童的安全意识。 5.增加对学前教育的投入。实施“全面二孩”政策后，随着教育人口的增加，加强对教育投入是必然的。中国应该加大对学前教育的投入，不断完善教育经费制度。特别是新生育政策实施后，随着出生人口的增加，中国应积极加大对学前教育的投入，缓解教育投资压力，构建多元化的教育筹资机制。建立教育增长和困难的学生资助机制。建立多子女家庭补贴机制，减轻家庭教育负担。加快教育资源优化配置，合理布局和规划，缩小城乡差距，保证城乡教育资源的均衡配置。 6.提高幼儿园办学质量。人们对于教育质量的关注程度越来越高，对于学前教育不再局限“有学上”，而是要求“上好学”。尤其是随着二孩政策的实施，学龄人口数量不断增加的情况，很多地方承载能力不足问题，出现学额过满，使得原有教学资源基础上出现一定程度的教育质量下降。我国建立需要积极的完善教育体制，加快师资队伍建设，促进优质公共幼儿园的快速发展，进行“家校配合”教育机制，最大限度的发挥“家园合作”对孩子的有利教育影响，更好的促进孩子们的健康成长。可以利用先进快速的网络传递功能，实施家园共育，推动孩子教育质量的全面提升。 三、结束语 “全面二孩”政策的到来给家庭和幼儿园教育带来新的挑战，也对教师的知识与能力提出了更高要求，目前，我国的学前教育还存在诸多问题。为积极应对挑战，我国应该积极采取相关措施，增加对学前教育的投入，完善教育资源分配，更好的满足适龄人口的入学需求，更好的配合二胎政策的实施，促进学前教育的健康发展。

护理交接班是护理工作连续进行的保障,也是护理安全和护理质量管理的重要组成部分。危重病人病情危重,使用中的仪器设备也较多,病人需要的治疗和护理也相对复杂,床旁交接班是保证危重症病人得到连续性护理的重要环节,是交班者把病人的信息、病情变化、阳性体征及延续性护理计划等交给接班者的过程,也是保障病人安全的重要内容。护理中断事件是指护士在提供规范的护理服务过程中所遇到的突然发生的打断或延缓当前事务、分散注意力的外来行为[1]。重症监护室(intensivecareunit,ICU)病人护理治疗项目多、时间紧,多病人并行管理的特殊性使得在交接班过程中更容易发生护理中断[2]。频繁的护理中断影响交接班质量,致使交接班内容遗忘、漏交、重复,延长交接班时间,护理工作量增加,加重护士工作的心理负荷,甚至引发不良事件[3]。近年来越来越多的学者开始关注中断事件影响的研究。目前,越来越多的学者认识到交接班的重要性,对于交接班的研究多倾向于改变现有的交接班方式来提高交接班质量,没有从根本上了解中断对交接班造成的影响,大多数护士认为中断是不可避免的。因此,本研究通过对交接班中断概念及现状、影响因素、干预措施进行综述,以期减少交接班过程中的中断事件,为护理管理者实施干预提供可参考的依据。 1护理中断定义及现状 护理中断事件(nursinginterruptionevent,NIE)是指护士在规定的时间、角色、环境里提供合乎伦理规范的护理过程中遭遇到突然发生、打断或延缓当前事务、分散注意力的外来行为[3]。中断定义最早来源于社会学和语言学领域的研究,由Parker等进行临床试验研究[4-5],国内由谢建飞等[6]引入。一项研究报告指出,在急诊重症监护室(EICU)每年有9万例以上的病人死于不良事件,其中护理中断事件为主要原因,当中断发生,错误率将增加12.1%以上[7]。国内护理中断事件发生的主要类型为侵扰型[8],主要是由他人造成的使当前工作停止的外来行为,且88.9%的护理中断事件产生不良后果。当中断事件发生时护士常暂停当前事务[9],与前者的研究结论相一致。国内对中断事件的研究主要集中于给药和手术过程,因此对每个护理过程中断的探讨和分析,更有助于了解中断发生的原因,采取针对性的干预措施,减少不必要的中断,保障护理安全。 2ICU护理交接班中断现状 护理交接班是交班护士将病人的病情信息、诊疗、护理计划等以口头或书面的形式交接给接班护士的过程,通过交接班,接班护士可以顺利开展病房工作,合理安排工作内容,使病人可以得到连续性护理,并保障了病人的安全[10]。ICU病人具有病情危重,病况复杂,病程较长,治疗、护理、交接内容多且复杂等特点[11],ICU护理工作常存在多任务共存的情况,护理中断在ICU发生率较高[12]。一项研究显示,在呼吸与危重症监护室180次交接班中断发生的次数达1134次,平均每次交接班约发生6.3次中断[13],这就影响了交接班质量,降低了护理工作效率,甚至造成不良后果事件。在实际临床交接班工作中,大多数ICU护士都以传统的交接班方式进行,即交接班护士共同站于病人床旁进行交接[14]。常规交接班中护士常凭经验和记忆进行,且容易受交接内容繁杂、仪器报警、医生查房等影响而出现护理交接中断,造成交接不清和漏交的现象[15]。交接的过程中存在着多种干扰因素,使交接班中断,影响交接工作的顺利开展,直接影响护士对病人病情的掌握度,增加接班者的工作负荷,降低工作效率,甚至发生护理不良事件,导致医疗纠纷[16]。交接班是护理中断发生的主要环节之一,绝大部分中断事件给护理活动带来负面影响,80%的护理不良事件是由护理中断造成的[17],而护理不良事件的发生大多与护理中断有关。近年来不同领域越来越多的学者对中断事件进行了探索和干预,并针对中断采取了相应的管理对策。 3ICU交接班过程中护理中断的影响因素 3.1环境 ICU病人病情复杂、变化快,治疗护理过程繁琐,在进行交接班时,护士易受多种因素干扰,如仪器设备的警报声可干扰护士的注意力,同事间的谈话可打断护士交接班,使重要信息遗漏,影响护理工作的连续性[18]。ICU中需要使用各种仪器监测病人的生命体征和生理指标,仪器设备种类多,仪器设备报警及处理[19-20]也是造成交接班过程中断的原因。 3.2护士自身 一项研究表明,大多数ICU护士对频繁的中断没有采取相应措施,她们误认为护理中断是工作的一部分,并没有意识到中断对护理质量及医疗安全的影响[21]。这与护士的认知有关。认知资源理论认为,立即进行中断事件会干扰护士的思维过程、增加认知需求进而增加出错的风险,使工作时间延长,工作效率降低,威胁病人的安全[22]。此外,频繁的中断事件使护理工作充满不可控性和不可预测性,增加护士的工作压力及职业倦怠感,这些反过来又将对病人的安全和最终结局产生负面影响[23]。前瞻性记忆理论认为,中断影响信息或当前工作的连续性,增加了认知负荷,易导致护理不良事件发生[24]。低年资护士专科知识掌握不足、应对中断事件能力差、评估不足、沟通不良也是造成中断的主要原因[25]。 3.3医生及管理者 多学科团队共同参与是ICU护理工作顺利开展的前提,护士是多学科团队工作的协调者,因此在多学科小组共同参与治疗与护理过程中,护理工作更容易发生中断[18]。医院管理中,护士长定时对护士工作质量进行检查时的中断,也会影响交接班的顺利进行[2]。 3.4护士同事 护士是多学科合作医疗背景下医务工作中最关键的协调者,护士同事引起的中断事件占30.34%[26]。随着优质护理服务的开展及整体护理模式的推进,责任制护理是ICU护理病人的主要模式,护士参与病人的整个照护过程[27]。护士同事之间良好的信息沟通和交流能促进护理工作顺利开展,护士间分工不明确、交班者的障碍、沟通路径的障碍、接收者的障碍等[17]均可使护理信息处于中断状态,导致交接信息遗漏、交接不全,影响护理质量,威胁病人安全,是一种必须杜绝的中断类型。 3.5病人及家属 由于国内ICU大多实施封闭式管理[28],家属不能及时了解病人病情变化的最新信息,通过按门铃向医护人员进行咨询,响铃应答过程中可导致护理交接班中断。早晨和傍晚护理交接班时是家属送餐高峰期,频繁地处理送餐相关事务也是导致交接班中断的原因。 3.6其他 ICU护士人力短缺,配备不足,导致护理工作量增加[29],护士在工作中常以多任务为中心工作,在护理过程中更有可能被2个以上中断事件所干扰,造成嵌套中断[30]。医院管理机制不完善,没有统一的培训机制[31];没有形成统一的标准化交接班流程[32]、信息遗漏[33]等也是导致护理交接班中断的原因。 4预防ICU护理交接班中断管理对策 4.1减少外界中断来源 环境方面,在交接班过程中护士可通过形成一个闭环系统减少干扰,例如可通过暂时关闭门窗减少干扰[34],还可通过穿戴“请勿打扰”安全围裙,床尾悬挂“正在交班,请勿打扰”,ICU门外悬挂免干扰标识等减少干扰[35]。护士可根据病人的病情合理设置各种仪器设备报警的上下限[36],避免被无效报警干扰。在交接班前交班护士可提前预知病人的治疗,如液体方面,微量泵是否需要配备更换,做到心中有数[36],无法在交接班前进行的更换,护士可提前配备,事先做好处理,这样可以减少交接班过程中因病人药物治疗引起的交接中断。在交接班过程中,护理管理者可增设护士负责处理交接班过程中出现的中断事件,使交接班护士不受中断事件的干扰,以保证交接班的完整性和连续性[37]。 4.2提高护士应对能力 加强护士中断相关知识的培训,分析中断事件的利弊,提高护士安全意识及应对中断事件的能力,处理好必要但不紧急的交流。每次中断事件都会对护士记忆产生负面影响,因为它要求护士将注意力从一项任务转移到另一项任务上[38]。工作经验相对丰富的护士在护理交班环境、沟通技巧、内容、临床判断和总体交班能力方面显著优于工作经验相对欠缺的护士。科室可通过制定分层培训制度加强低层级护士相关业务知识的学习,优化排班和弹性排班,完善各班次流程,实施老带新排班模式,注重培养低年资护士中断事件应对能力。可通过提高护士对中断事件的行为意识,将不必要的中断事件和不良后果降到最低。护士在临床中扮演多个角色,造成护理中断的情况主要有帮同事处理问题、满足病人的需求和护士的自我中断[34]。因此,护士在提高自身业务水平和能力的同时,也要加强对中断知识的学习,识别中断,做好应对措施。 4.3加强沟通和健康宣教 构建以护士为主导的团队,对于预防和减少护理中断事件、提高护理质量有很好的效果。护士在与病人及其家属沟通交流、健康宣教方面有更多优势[39],护士应及时评估病人需求,并做好病人及家属的健康宣教,定时开展健康相关讲座,使病人及家属了解护士的工作流程及不必要的中断对护理工作的影响,可以减少不必要的中断。同时护士要及时与医生沟通病人的病情进展和治疗措施,做好病人照护的同时,也要做好前瞻性评估,减少护理程序中不必要的医疗干扰。研究发现,手术室护士、麻醉医生和外科医生之间有效的沟通交流可减少手术过程中不必要中断[40]。 4.4形成预警氛围 预警氛围是指在工作中通过设置警示标识和形成警示思维等营造安全的工作环境,比如上班时间不带手机,不谈论与工作无关的话等。在护士工作环境中形成预警氛围[41]可减少中断事件的来源,王玲玲等[42]制定标准化预警项目,通过多方面宣教使医务人员、病人及家属形成预警思维,从而减少护理中断事件的发生。Zakria等[43]开展的“安全教育项目”及制定的“安全教育手册”能有效减少护士中断事件的发生。 4.5采用标准化沟通模式进行交接 建议规范交接班流程,采用标准化交接清单[44]、ICU交接班核查表[45]进行床旁交接班。标准化沟通模式(SBAR)包括现状、背景、评估、建议4个方面,可使病人信息能被系统、完整传递。使用标准化沟通模式交接班过程中出现中断,当返回原来任务时,可以缩短护士前瞻性记忆时间,也使得交接班内容有章可循,避免了交接内容的遗漏与中断,保障了交接班内容的完整性,从而提高工作效率,保证病人安全。 4.6加强培训和护生的教育教学 现有的护理教材中还没有涉及交接班和中断相关内容,建议学校为医学生开展关于交接班中断的教育实践,采用模拟临床护理中断事件场景的教学方式,鼓励学生用批判性思维帮助医学生更科学地认识及管理护理中断事件,为今后进入临床为病人提供更好的护理服务奠定基础[46]。 5小结及展望 交接班护理中断与病人的安全保障息息相关,频繁的中断在增加护理工作量的同时,提高护理工作的不可预测性[47],甚至造成护理不良事件,增加了ICU护士工作的倦怠感,降低了护理工作效率和交接班质量,如此一来形成恶性循环。ICU交接班过程中,护士应在评估环境安全性基础上采用标准化沟通模式和评判性思维来应对中断。同时中断事件也应引起管理者的高度重视,管理者应给予护士足够的组织支持,创造良好的交接班环境,减少不必要的中断,同时关注工作中护士的负性情绪,优化人力,合理排班,适当减压。国内关于护理中断事件的研究多采用现况调查,相关佐证研究还很缺乏,今后研究可采用量性研究和质性研究相结合的方法来探讨护理中断事件发生的内因和外因,关注ICU护士心理因素对交接班中断的影响,为有效干预提供理论依据,进一步减少护理交接班中断次数,提高护理交接班质量和效率;也为管理者和ICU护理工作者提供循证依据,保障医疗和病人的安全,从而提高护患满意度。 参考文献: [1]刘滨滨,权明桃,杨静,等.国内外护理中断事件的研究现状[J].护士进修杂志,2021,36(14):1268-1271. 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浅议商业银行资产负债管理:存贷比取消对商业银行资产负债管理的影响 【摘要】随着金融及利率市场化改革的推进，曾经对我国商业银行资产负债管理产生过积极影响的存贷比已不在适应监管要求。外资银行在没有存贷比监管指标下，始终坚持流动性、盈利性、安全性“三性平衡”原则，开展有效的资产负债管理。借鉴外资银行的经验，探讨取消存贷比后资产负债管理的新思路，对化解当前商业银行资产负债管理存在的问题意义重大。 【关键词】存贷比 外资银行 资产负债管理 2015年6月24日，国务院常务会议通过了《中华人民共和国商业银行法修正案（草案）》。该草案删除了贷款余额与存款余额比例不得超过75%的规定，将存贷比由法定监管指标转为流动性监测指标。这意味着，已有20年历史的银行业信贷投放监管工具存贷比将终结。 一、存贷比取消对我国商业银行资产负债管理的影响 （一）促使银行加大综合化经营力度 存贷比指标监管决定商业银行信贷资产的扩张必须以存款增长为基础，限制了商业银行综合化经营的范围和规模。在金融新常态下，取消存贷比，可以增强商业银行根据自身业务开展情况进行资产负债管理的主动性，避免特定监管指标对业务的干扰，并在实践中探索建立职能合理、功能齐全、责权利统一、管理流程和机制运行顺畅的资产负债管理部门。 （二）促使银行负债更有弹性，缓解资产负债期限错配现象 没有存贷比的行政约束，在兼顾安全与成本的前提下，银行可以更加自由地在银行间、金融债券、存款之间选择负债类型，同时投资多元化，有利缓解短存长贷现象。 （三）缓解银行冲时点压力，有利于内部资金转移定价（FTP）机制的形成 取消存贷比考核，银行将放弃之前在月末、季末、年末时点高利吸储，进行的一系列市场扭曲操作，存款搬家现象也将减少甚至消失。银行将更加重视成本收益，探索建立FTP机制，精确测算流动性成本，避免出现利率倒挂异常现象。 （四）银行信贷规模将扩大，不良贷款率有加大风险 取消存贷比会释放出大量的资金，直接刺激了银行的放贷冲动。银行将这些资金投放到市场，在银行资产负债管理能力没有得到提升的前提下，信贷规模的大扩张，可能导致过剩产能等低效产业获取更多贷款，将可能导致不良贷款率的持续上升，影响银行资产负债的健康可持续管理。 （五）促使银行存款波动加大，引发市场资金利率大幅波动取消75%的存贷比监管红线 银行存款将不再如之前那么稳定，各个时期的存款平均波动幅度将有所上升。 二、无存贷比监管下，外资银行资产负债管理现状 （一）多元化经营，平衡流动性、安全性和盈利性 商业银行资产负债管理的题中之意是在流动性、安全性、盈利性三原则之间找到平衡点。在实际经营中，由于风险的滞后性，往往会出现注重短期盈利而忽视流动性和安全性的行为。外资银行自始至终坚持在流动性和安全性前提下获取盈利的稳健经营理念，在巩固核心存款的同时，扩大资金来源渠道，生息资产多元化，创新发展中间业务。 （二）资产证券化发展成熟，资产负债期限较匹配 资产证券化是国外金融体系资产负债期限管理的创新工具，通过市场化手段推动资产负债期限实现转换，提高金融体系稳定性。外资银行资产证券化的最主要基础资产是住房抵押贷款，通过发展，基础资产扩展至应收账款类资产如信用卡应收款、汽车消费贷款以及保费收入等收费类资产。银行通过将长期资金打包出售，缩短了资产期限，提高了对高流动性负债的偿付能力，提高了资产负债期限匹配度。 （三）建立完善的内部资金转移定价（FTP）机制，精确计量和分摊流动性成本 外资银行建立了能及时、准确地反映市场价格变化，避免内部套利、全行统一使用的FTP曲线，能精确计算流动性成本并进行分摊。流动性成本能够在FTP中得到充分反映。完善的FTP机制有利于银行合理衡量存款的成本以及贷款的机会成本，避免不理性的拉存和放贷行为。 （四）审慎、全面的信贷风险管理系统 外资银行在发展过程中非常重视风险管理，运用先进的风险管理经验，借助现代科技手段科学地评估、分析和监测风险，进而控制风险。外资银行实行严格的“审贷分离”授信制度，贷款审批业务由独立的没有指标任务的授信分析员逐级进行分析审批，与前端的销售人员不存在利益亲属关系，有效控制了贷款风险。 三、对策建议 （一）调整优化资产负债结构，拓展多元化营业收入 鼓励商业银行加大产品创新力度，积极拓展多元化营业收入，提高中间收入所占比重。虽然近几年商业银行的非利息收入占比在不断提高，但截至2014年末，该比率还是低于25%，这与外资银行之间存在较大差距。中间业务的发展水平将是利率市场化后，决定商业银行利润和市场地位的分水岭。中间业务可以为商业银行提供收益，但不承担利率风险。要通过资源倾斜和管理政策引导，大力发展理财、资产托管、私人银行、贵金属融资融货等中间业务，这也是商业银行规避利率风险和实现稳健经营的重要手段。 （二）资产证券化和融资证券化，化解资产负债期限错配难题 资产证券化的目的是盘活期限较长的存量资产，增强其流动性。我国目前只对公司类贷款进行了资产证券化，对于占比较大的住房按揭贷款的证券化尚属空白。我国银行可以借鉴美国银行的经验，以贷款未来现金流作为支撑发行债券，并根据投资者风险收益偏好，设计出不同证券化产品，如按揭贷款支持证券（MBS）和抵押债务凭证（CDO）等，形成了一个证券买卖的二级市场，实现期限转换，分散和转移风险。 （三）完善资产负债价格形成，对流动性成本进行精确计量和分摊 资产负债管理部门依据使用资金的业务领域类型来制定结构合理的FTP政策，进一步提高存贷款FTP市场化程度，合理反映存款市场的价格趋势。从系统建设、数据累积等前瞻性工作入手，统筹规划研究和推动流动性成本的精确计量和分摊工作，以进一步提高FTP精细化的“指挥棒”作用。在此基础上，进一步完善产品定价管理机制，夯实定价管理的组织、人才基础，健全利率定价的决策组织，建立产品定价授权体系，制定产品定价政策、定价模型和定价标准。从提高基础数据质量等方面着手，进一步完善贷款定价模型，优化模型应用，尽快健全并完善基于风险溢价的产品定价模式。 （四）深化信贷风险管理理念，控制贷款风险 银行要进一步强化风险意识，严格执行“审贷分离”的授信程序，有效控制贷款规模，最大程度避免贷款流向“两高一剩”产业。同时拓宽资金的来源渠道，避免存款波动过多影响市场资金利率，增强银行的风险管控和抵御风险能力。 浅议商业银行资产负债管理:农村商业银行资产负债管理研究 【摘 要】 中国经济进入新常态，经济增速放缓，农村商业银行也受到冲击，规模增速回落，利差收窄，风控压力增大。本文以安徽省A农村商业银行为例，分析农村商业银行资产负债管理存在的问题，从而提出优化资产负债管理的对策。（下文简称：农商行） 【关键词】 农村商业银行 资产负债管理 对策 一、引言 我国经济进入新常态，经济增速趋缓，经济结构调整，银行业信用风险加剧。随着利率市场化不断推进，同业竞争加剧，利率风险增大。在此大背景下，农商行信用风险和流动性风险将日益凸显，资产负债管理将越来越受重视。农商行对于资产负债管理系统的构建尚处于规划阶段，在经济新常态和利率市场化的冲击下，如何制定应对策略，如何优化资产负债管理，确保农商行进一步发展，是摆在农商行管理者面前的一个重要课题。本文以安徽省A农商行为例，对农商行资产负债管理存在的问题进行分析，提出优化资产负债管理的对策。 二、农商行资产负债管理存在的问题 在经济新常态的背景下，农商行发展面临机遇同时也面临着新的挑战。无论是优化资产负债管理、调整盈利模式，还是防范风险，都将对农商行提出更多更新更高的要求。近年来，不断适应经济外部环境的新变化是农商行资产负债管理发展和完善的趋势。 （一）农商行过度依赖被动负债，主动负债份额较少，负债成本增加，经营风险加剧 从表1中可以看出，样本银行负债主要来源是吸收存款，其中储蓄存款占总存款的大部分。近三年，样本银行存款占负债的比例高达90%以上，农商行被动负债过度依赖存款。同业负债、同业存单、金融债等主动负债占比较低。 在经济新常态的背景下，农商行的被动负债将面临两方面挑战：一是付息成本增加。利率上浮和存款定期化都将使得银行业存款成本上升，都将对银行的盈利带来潜在的威胁。二是储户容易受外界影响，出现挤兑现象。随着存款保险制度的实施，居民对农村中小金融机构的敏感度上升，一旦发生市场波动或政策波动，存款负债流动性增大和经营风险加剧。 （二）信贷资产比重较大，信贷资产质量较差 从表2中可以看出，信贷资产占总资产的比重较大，农村商业银行的资产流动性较差，其中流动资金贷款占贷款的比重偏小，固定资产贷款占贷款的比重偏大，资产分配不合理，资产的安全性较低，资产盈利能力较弱，抗风险能力较差。农商行资产负债管理重点还是放在存款、贷款和票据等业务上，不能使用科学合理的方法，真正将资产负债组合管理。 农商行不良贷款总额波动性增长，2014年末全国金融机构平均不良贷款率为1.64%，与全国金融机构平均不良贷款率相比，农商行不良贷款率较高。 （三）银行总资产规模持续扩张，营业收入增幅较小，盈利能力较差 图1和图2相比较可以看出，农商行资产总额不断增加，资产规模不断扩大，资产增长速度在2011年下降，2012年之后增长速度又持续上升；但营业收入增长速度在2012-2013年仍然持续下降，2014-2015年增长速度趋于平缓。出现此情况的原因可能是资产结构不合理和资产负债期限错配。农商行信贷资产比重较大，非信贷资产比重较小；可能存在存款和贷款期限错配。 三、优化农商行资产负债管理的对策 （一）负债进行精细化管理，负债结构合理调整 农商行在坚持存款业务作为主要负债来源的同时，适时开拓非传统业务来增加负债，平衡传统业务与非传统业务的发展。将存款管理转变为精细化管理模式即“核心负债+主动负债”。储蓄存款作为存款业务的核心，为更好地发展储蓄业务，一方面要通过营销和增值服务的传统手段进行维护，也可以采取优化网点布局和提升服务水平的措施；另一方面，在强抓传统存款核心负债业务的同时，强力推进理财存款，配置非银行存款，强化主动负债理念，畅通主动负债渠道，创新负债工具，实施主动负债管理。从稳定负债构成、分散负债来源、强化主动负债、控制负债成本着手，通过实施资产匹配负债方式，真正提高负债的质量，合理调整负债结构。 （二）资产进行多样化布局，优化资产结构，提高信贷资产质量 为适应经济新常态，农商行资产负债管理模式将逐步向精细化管理方式转变，由负债决定资产逐步转变为资产拉动负债，其重心将逐步向资产端迁移。要盘活存量资产，用好增量，积极研究资产投向，优化资产结构，形成以信贷业务为主，债券、同业投资、票据业务为辅，逐步由以信贷资产为主向信贷资产和非信贷资产的转变，并不断提升非信贷资产的占比，理财资产为补充的多样化资产布局。具体包括：一是做实传统信贷业务。农商行应坚持为“三农”服务的传统优势。二是做强债券投资业务。灵活进行债券配置和交易操作，提高债券业务综合收益率。三是做大理财业务。以支持实体经济发展、满足理财客户财富管理需求为目标，搭建种类丰富、风格稳健的理财产品线。四是做活证券化资产。立足于“盘活存量、做大增量”，将资产证券化业务发展成为减少资本约束压力、调整资产配置结构和优化收入结构的重要途径。 （三）优化利率定价，加强利率风险管理 利率市场化改革，银行业拥有利率自主定价权。我国农商行利率定价管理机制不成熟，管理体系不完善，存款定价能力比较薄弱，农商行迫于压力，可能会将存款利率上浮到顶，以达到增加和稳定存款的目的，银行潜在风险增加。这就要求农商行进行科学定价，精细的核算成本费用，较成熟的对内部资金转移定价进行管理。农商行应构建资产负债管理体系，由高级管理层及其下属资产负债管理委员会负责全行的银行账户利率风险管理工作，建立资产负债管理系统，利用FTP工具通过价格指导因素引导业务部门主动调整新增业务的期限结构。 （四）转变传统盈利模式，创新发展中间业务 在利率市场化不断推进和金融改革深入的大背景下，农商行仅依靠存贷利差的传统经营模式已不合理。农商行应合理匹配资产负债，实施资产、负债、资本和表外业务创新，实现盈利模式多元化。农商行业务种类较少，在兼顾传统业务的同时，急需优化中间业务、开拓创新型业务，如大力拓展投资银行、资产管理、托管等轻资产业务，增加中间业务收入，同时积极推进多元化经营，通过交叉销售，提高综合性收益。此外，为适应经济新常态，农商行应做到：一是细化发展中间业务，将各项产品进行细分。二是避免吸纳型和模仿型创新。应坚持中间业务原创型和再创型，增强银行的盈利能力，使得银行的盈利模式向多元化发展。 浅议商业银行资产负债管理:试论商业银行主动性、前瞻性资产负债管理应用研究 【摘要】随着我国金融改革步伐的不断加快和金融开放领域的逐步扩大，国内商业银行的经营环境正在发生极其深刻的变化，面临着前所未有的挑战，传统的经营管理观念、模式、方法和手段都已难以适应新常态、新形势下发展的要求。本文就商业银行在新形势、新常态下如何搭建主动性、前瞻性资产负债管理体系提出几点看法。 【关键词】资产负债管理 银行 应用 近年来，受宏观经济持续下行、金融改革不断深化、利率市场化加快推进、存款增长趋势性放缓、监管政策逐渐严格等多重考验，我国商业银行资产负债管理逐渐暴露出一系列不可忽视的问题。资产负债管理是现代商业银行生存发展的根基和生命线，在银行内部具有“纲举目张”的地位和作用，如何主动适应经济金融新常态，积极构建银行发展新模式，建立健全主动性、前瞻性资产负债管理迫在眉睫。 一、资产负债管理的定义及演进 资产负债管理的工作目标是考虑利率、流动性约束、汇率和资本充足率的未来变化及其可能产生的银行，以银行的资产、负债及其机构的形式产生银行的经营策略，其通过缺口分析、存续期分析和情景模拟等多种分析工具，以实现流动性、安全性和盈利性的协调发展，最终达到风险控制和价值创造的双重目标。 从西方银行发展轨迹来看，资产负债管理理论大致可以分为资产管理、负债管理和资产负债管理三个阶段。目前以资本约束为核心的资产负债组合管理成为商业银行新的坐标。 二、我国商业银行资产负债管理存在的弊端 当前，我国商业银行普遍存在资产负债结构不合理、期限错配、资产负债管理不够全面等弊端，这些现象的背后是经营理念和体制机制问题等深层次原因，实务操作中资产负债管理部门功能缺失和FTP机制欠完善是直接原因。 （一）资产负债结构不合理 资金运用方面一是贷款证券化运用不普及，可自由流通的二级市场尚未完善，影响资产组合结构调整，并增加了流动性风险，二是资金投向于信贷资产比重过高，非信贷业务拓展空间受限。在资金来源方面，负债被动增长，结构单一，需进一步提高负债业务的前瞻性、主动性和敏感性，通过负债主动管理配置相关资产。 （二）期限错配 随着银行间存款竞争日益激烈和理财产品的井喷式增长，负债有短期化趋势，客户存款在同业间游走逐利，尤其是利率市场化的进一步推进，商业银行资产和负债的期限错配需引起高度重视。 （三）资产管理不全面 一是资产负债管理方法和工具落后，现行的资产负债管理往往侧重对过去已发生经营结果的静态分析，缺乏前瞻性的研判及“三性“平衡的临界点分析和动态调整，系统化程度低，大量依赖于手工统计，技术手段落后，二是资产负债管理范围不够全面，资产管理侧重信贷资产，对非信贷资产缺乏有效管理；未将表外业务纳入统一管理范围，未能很好解决如何提高表内外业务的协同配合能力等问题。 三、主动性、前瞻性资产负债管理的内涵 主动性、前瞻性资产负债管理是一种前瞻性的策略选择管理，要求商业银行在发展的不同阶段，结合自身发展战略，确定“三性”选择偏好，以战略决定配置，以配置驱动发展，要求银行对资金来源进行统筹和主动性管理，对资产和负债的期限结构、利率结构、币种结构进行全面的、动态的计划、匹配、协调和控制，通过科学的数量模型计量各种金融产品的风险和收益，并将风险量化为成本，以提出资本分配的解决方案，战略性、前瞻性地引导各业务条线主动收缩和扩张。 四、搭建主动性、前瞻性资产负债管理的具体举措 （一）准确计量并防范流动性风险 实务操作中，流动性风险管理包括日常流动性管理，非预期流动性风险管理及结构性风险管理三部分，其中： 第一，日常流动性管理，其主要内容是通过完善资金头寸管理，合理地安排、调配、运用资金以保证流动性；，可借助的工具是资金头寸管理系统，银行需重点关注正常情境下的隔日及一周以内的流动性缺口。 第二，结构性流动性管理，其主要内容是通过资产负债管理（流动性缺口、情景模拟）、FTP内部资金转移定价等工具，优化资产负债管理结构，对投资和融资进行合理布局，减少由于期限错配造成的流动性风险，银行需重点关注正常情景下的一年以内流动性缺口。 第三，非预期流动性管理，其主要内容是通过风险限额、压力测试、流动性储备及应急计划等工具，测试银行在危机情况下，是否有充分的准备，以应对危机对银行的冲击，并制定危机的应对措施和计划，银行需重点关注压力情境下的一月以内的流动性缺口。 （二）建立以“资本约束”为核心的资产负债组合管理 如今我国经济金融改革已经走到了关键时点，银行经营思路亟需创新与变革，必须建立以“资本为中心”的表内外统筹管理模式，强化资本刚性约束，在服从资本支撑能力前提下，加强资产主动配置，理顺价值传导机制，把资本回报水平作为表内资产组合管理的核心依据，资产配置的视角要从信贷市场拓展至整个金融市场，打通信贷、投行、理财等业务边界，实现表内外统筹。建立收益、风险、资本相结合的资本考核体系，实现由监管资本向经济资本过渡。 （三）建立差异化定价管理体系 建立完善的利率定价管理体系，以客户为中心，紧跟市场价格变化，灵活动态调整全行定价策略。发挥价格引导作用，调整客户结构和产品业务结构。在资金同质下建立统一的负债定价管理体系，实现全行负债管理一盘棋，建立以客户为中心，降低负债成本为目标，以流动性安全为底线的全面负债定价管理体系，加强主动负债管理，实现差异化自主定价，做好客户分类管理，设定相应的准入标准，深度挖潜，不断提升客户综合贡献度。 （四）搭建基于利率市场化的ALM系统 我国商业银行普遍存在系统化程度较低，部分银行甚至未搭建ALM系统，在利率市场化背景下，要求银行ALM系统能动态监控相关数据，提升对流动性风险及利率风险的识别、分析和应对能力，系统内生成所需的标准及客制化报表，增强管理细度和指导性，提高管理效率，按项目需求完成相关客户行为模型分析，深化对不同情况下客户行为的认识，提高数据和分析的精确度，提升风险管控能力及预见力。 浅议商业银行资产负债管理:农村商业银行推进资产负债管理战略转型的对策 随着外部经济增速下行、互联网金融崛起、利率市场化深度推进、监管要求不断提高以及同业竞争不断加强，农村商业银行现有传统的资产负债管理模式逐渐暴露出一系列不可忽视的问题，比如资产负债结构不合理、资产负债管理理念认识不深、获利能力逐渐下降、管理部门功能缺失、管理决策流程不畅和定价能力薄弱等，这些问题的长期存在势必会影响银行经营可持续发展。因此，农村商业银行亟须跳出传统思维管理模式，尽快转变资产负债管理理念，推进资产负债管理模式的战略转型，引领农村商业银行业务结构和收入结构合理调整，保证业务可持续发展。 一、农村商业银行资产负债管理面临主要问题 （一）资产负债管理方式方法较为单一。 在现有资产负债管理模式下，部分农村商业银行尚未运用利率风险管理、内部资金转移定价管理、资本管理等工具。在资金运作管理上，各资金运用部门只管运用，很少考虑资金数量、资本约束、成本及期限结构；资产负债管理部门也很少关注资金能否及时得到有效充分运用，资产负债管理缺乏科学的定量分析。 （二）把握流动性、安全性和盈利性之间关系的能力相对较弱。 近两年来，农村商业银行利差空间不断收窄，存款增速呈下降之势，融资需求平稳，资产投入保持适度增长，势必会造成流动性压力显著上升，或者盈利水平的大幅下降。如出现这种情况，农村商业银行“三性原则”之间的矛盾将日益凸显，较弱的把握能力可能难以应对风险的发生。 （三）资产负债管理部门的管理范围不够全面，甚至存在部分功能缺失现象。 一是同业负债的主动管理偏弱，部分农村商业银行高效的同业业务决策机制尚未完全建立；二是缺乏对非信贷资产的有效管理，很难做到统一的非信贷资产运用总量和节奏安排；三是对表外资产负债的统一管理滞后；四是部分农村商业银行资产负债管理部门不具有资本管理功能，无法真正建立起以资本约束为核心的资产负债管理体系。 （四）信息系统的支撑力度不够，管理人员专业能力不强。 现阶段大部分农村商业银行信息系统支撑业务经营力度还不够深入，未能做到大数据的收集、分析、归类，也未能做到全资产负债表下所有项目的配置、监测和分析评估功能。 （五）绩效考核评价体系还未到位。 部分农村商业银行在绩效考核中经济利润考核占比逐步扩大，但对支行、客户经理的考核还是以规模增量、资产质量为主，在经济利润考核中对资金的内部转移计价主要以期限划分，未考虑具体业务产品条线，缺少对资产、负债各业务产品及时正确的引导和调控。 二、农村商业银行推进资产负债管理战略转型的对策措施 （一）构建职能合理、功能齐全、责权利统一、管理流程和机制运行顺畅的资产负债管理条线。 在组织架构形式上，农村商业银行可建立董事会、资产负债管理委员会和资产负债管理部等“三级”管理运行模式。在管理范围和机制运行上，一是资产负债管理的对象应涵盖所有的资产和负债、表内和表外产品。资产负债管理部门在全额资金管控的基础上，对全行的流动性风险、利率风险和汇率风险等进行集中化的管理；二是建立高效的资产负债运行决策机制，梳理管理流程，将局部利益和全局利益、短期利益和长期利益有机地统一起来。三是形成统一的资产负债和资本管理体制。统筹考虑流动性情况和资本占用状况，制定资产配置计划和资本配置方案，使前台业务发展同时具有流动性和资本的约束，更好地发挥资产负债管理对开展具体业务的引领和指导作用。 （二）构建科学合理的定价制度。 建立科学、完善的定价机制是农村商业银行提高定价能力的重要基础，以价值回报为中心统筹管理表内外定价。重点实施以经济利润和资本回报率为核心的客户综合贡献评价模型，提高资产与负债业务、表内与表外业务、信贷与非信贷业务、管制与市场化业务之间定价的协调性。在存款利率的确定上，银行应深入分析资金的供需状况、资金成本和客户情况，根据期限结构确定合理的存款利率。在贷款利率的确定上，银行应参考存款利率、宏观经济运行、行业发展以及客户自身风险，按照收益覆盖成本和风险的原则，综合考虑风险补偿、费用分摊、利率优惠、提前还款以及违约概率等因素来确定贷款利率。 （三）树立以流动性和安全性为前提的稳健经营理念。农村商业银行必须根据不同经营时期确定流动性、安全性、盈利性“三性”的摆布偏好，在战略引领、战略落地的基础上，形成资产负债管理政策。要对资产负债配置进行深入分析，围绕整体经营策略，把握资产负债项目中的利润增长点以及潜在增长点，弄清资本及其他资源的耗费点，进而提出优化资产负债项目的可行方案，逐步把较高收益而较低资本消耗的项目置换进来，努力走出一条创新发展、转型发展、低资本消耗、低成本运营的新路子。 （四）构建资本与资产负债组合联动的统筹管理模式。 农村商业银行可以对占用不同经济资本的资产负债进行总量和结构上的优化，资产负债管理首先必须强调资本约束，资产配置不但要考虑流动性约束，更要考虑资本约束。应通过建立以经济资本为核心的价值管理体系，协调资本约束与业务增长之间的关系，提高经济资本回报水平，实现银行价值最大化。 （五）优化考核评价机制，以引领资产负债结构调整。 一是强化对基层经营机构以存定贷的考核要求，尤其要加强对超过贷款控制计划或增量存贷比计划机构的管理。二是绩效考核体系应突出效益优先原则，加大信贷资产收益率和存款成本率等效益型指标的考核权重。三是加强对资产负债结构调整指标的考核。既要引领支行重视发展核心储蓄存款，合理控制市场化存款规模，也要通过分摊流动性成本等方式，抑制支行为追求利润盲目扩大中长期贷款投放的冲动。四是加大对非信贷资产规模和收益率的考核，引导支行合理、适度发展非信贷资产业务。 （六）开发应用资产负债管理信息系统。 农村商业银行对利率及流动性风险的管控、资产负债的配置、现金流分析、模型的应用均需要系统的支持；推进差异化的利率定价机制、各类成本细项的计量以及客户综合贡献度的衡量，更需要良好的数据支撑；高效和精密的管理决策也依赖及时和准确的管理信息系统。作为农村商业银行其信息系统不是越先进越好，而是要与银行自身的特点和实际情况能够很好地匹配，适合本单位特点的订制化尤为重要。 浅议商业银行资产负债管理:经济新常态对商业银行资产负债管理的影响 摘要：随着社会的发展，我们国家的经济正在进入增长动力切换、经济结构调整和发展方式转变的新常态，这样的发展对我国银行改革有着举足轻重的作用。在商业银行经营管理过程中，资产管理为重中之重。所以在我国的经济新常态下，不断去研究和不断重视资产负债管理，有利于提高银行的展望性、高效性和专业性，让商业银行焕发出新的动力，实现我国的经济金融稳定性、可持续发展性。本文主要从新常态的内涵出发，分析经济新常态对商业银行资产负债管理的影响，并论述对此采取的措施。 关键词：经济新常态；商业银行；资产负债管理 一、经济新常态的内涵 “新常态”一词最早源自2009年初在美国举行的“探讨危机后美国各个经济领域复苏和发展新模式”的论坛，美国太平洋基金管理公司首席投资官罗格斯和总裁埃利安，在发言中用“New Normal”一词来形容全球金融危机爆发后经济可能遭受的缓慢且痛苦的恢复过程。 在2014年亚太经合组织工商领导人峰会上发表主旨演讲时，首次对“中国经济新常态”进行了阐述，指出中国经济新常态的三个主要特点：一是经济从高速增长转变为中高速增长；二是经济结构不断优化升级，第三产业消费需求逐步成为主体，城乡区域差距逐步缩小，居民收入占比上升，发展成果惠及更广大民众；三是从要素驱动、投资驱动转向创新驱动。 二、经济常态下商业银行面临的趋势与挑战 （一）经济增速回落，银行业规模增速回稳 银行资产规模增长的主要原因是经济规模的增长。新常态下，受经济放缓、利率市场化、金融脱媒等多重因素的冲击，银行业资产持续多年的高速增长也将不复存在，取而代之的是中高速增长。2014年金融机构人民币各项贷款同比增长14.5%，比前5年平均增速下降了6.5个百分点。以往银行业发展“水涨船高”的便利条件已经不再具备，增长速度回稳将成为银行业的一种长期趋势。 （二）产业结构的调整，影响银行信贷的投向 新常态下，随着经济结构不断优化升级，过去“粗放式”发展方式逐步转化为依靠科技创新驱动。在这个过程中，产能过剩行业如钢铁、有色金属、建材、化工、纺织等传统行业将经历去产能周期，将逐渐被一些新兴产业所取代，如电子、信息、生物工程技术、新材料等行业。这些新型产业将会逐渐成为银行信贷资源的投向重点。 （三）信用风险加大，不良贷款率上涨 新常态之下，一些传统的制造企业，如纺织业、有色金属冶炼工业、金融制品业等工业，受经济结构的调整和环境治理力度的加大，生存发展空间受到挤压，甚至面临关停的压力。由此造成生产能力出现相对甚至绝对过剩，致使企业还贷困难，进而导致银行资产质量严重下降，典型表现就是银行业不良贷款余额和比率持续“双升”。截至2014年末，我国商业银行不良贷款余额达8426亿元，已连续12个季度上升；不良贷款率为1.25%，较年初上升0.22个百分点。今后一段时间，“两高一剩”领域的金融风险可能会继续扩大，银行业资产质量将承受更大压力。 （四）互联网金融加大了对传统银行业的冲击 随着互联网技术的发展，互联网金融逐渐打破传统银行业一统天下的局面。互联网金融主要包括第三方支付、在线理财产品的销售、金融中介、金融电子商务等模式。与传统金融相比，互联网金融具有更大的便捷性和灵活性，因此更容易被大众所接受。支付结算方面，据调查显示，2014年我国的第三方支付总额有80767亿元，同比增长50.3%。投资理财方面，2013年5月上线的余额宝，仅用短短一年多时间，管理资产规模接近6000亿元，客户数量突破1亿。 （五）利差逐渐收窄，传统存贷业务利润率下降 自2013年7月20日起，央行全面放开金融机构贷款利率管制，我国的利率市场化改革拉开序幕。2015年10月24日起，央行不再对商业银行和农村合作金融机构等不再设置存款利率浮动上限。一方面，利率市场化有利于促进银行之间的公平竞争，提高商业银行经营的自主性，提升商业银行的管理水平；另一方面，随着商业银行间竞争加剧，商业银行存贷利差缩小，盈利能力受到巨大冲击。国外金融改革的经验表明，利率市场化必然伴随着存贷款利差收窄的现象。2015年以来，我国央行已经实施五次降息。可以预见，随着利率市场化程度逐步提高，利差将进一步收窄，传统存贷业务利润率进一步下降。存贷业务市场的竞争也转变为价格的竞争，利润空间不断压缩。对此，我国的商业银行及时地认识到问题的严峻，第一时间做出改变，开放个性化的金融服务，增加了非利息的收入。但这种创新的意识，还是与发达国家相差甚远。 三、经济常态下商业银行资产负债管理策略建议 面对经济新常态，商业银行的改革已经迫在眉睫。商业银行必须摒除以往的旧思维，改革以往粗放式的经营方式，更加注重资产负债的精细化管理。 （一）合理安排负债，优化资产负债结构 优化商业银行的资产负债结构，确保资产和负债之间在总量、价格和期限上匹配。一是合理安排各项存款的比例，调整负债的期限结构，使不同期限的负债与相应期限的资产保持大体上的一致，确保资产最大限度发挥效益，减小负债偿还风险。二是丰富负债种类，扩大金融债券业务。各种存款属于被动型负债，该负债在资金来源中比重过高，将不可避免的影响银行负债的稳定和灵活调整。而各种金融债券的发行可以增加资金来源的稳定，提高银行的盈利水平，是被动型负债的有益补充。 （二）盘活信贷资金，优化贷款投向 目前，我国商业银行贷款存量规模已经很大，2015年本外币贷款余额已达99.35万亿元。但传统行业多，新型行业少，流转速度慢，信贷资金沉淀现象严重。一是提高信贷资金配置效率。要通过加强贷款期限管理、推进信贷资产流转等多种手段，加速贷款流转，提高贷款效益，尤其重点关注产能过剩、低端落后、效益低下的企业中信贷资金的使用效益。二是调整贷款投向。对于国民经济发展战略型新兴产业、中小企业、小微、“三农”等，要加强信贷投放力度。要加大消费信贷的比重，除个人按揭贷款之外，拓展其他消费信贷领域，提高零售客户的比重。 （三）积极探索创新不良资产处置模式 一是要争取重组不良资产。对已出现不良的企业，商业银行应根据企业是否符合国家新兴行业战略发展方向，产品是否具备核心竞争力区别对待。如果企业数据新兴行业，产品及技术具备核心竞争力，具备盈利的能力，就不宜采取简单粗暴的方式直接抽离贷款，可以在控制风险的前提下，积极支持企业改制、兼并与重组。在重组过程中，商业银行可以利用掌握的信息和资源优势，为债务企业提供债务重组和债转股服务，为战略投资者、风险投资者提供投资咨询和搭桥贷款服务，促进不良资产的重组和转化。二是探索处置不良资产的有效机制。充分利用金融资产管理公司和各省陆续成立的地方资产管理公司等渠道，探索不良贷款批量化、市场化处置的有效机制。比如可以将一个地区的不良资产整体打包，委托一家信托公司，利用信托公司的特殊人脉优势和信托功能对债权予以清收。 （四）加强表外业务创新 表外业务不列入商业银行资产负债表内，不影响其资产负债总额，但影响银行当期损益。与传统存贷款业务相比，表外业务具有成本低、风险小、规避资本管制、增加银行利润、转移和分散风险等优势。大力发展表外业务，是商业银行面临的必然选择。商业银行要在风险可控、合规经营的前提下，积极拓展业务范围，增加业务品种，开辟新的盈利渠道。如充分发挥商业银行网络资源优势，大力发展各种代收费、代保管、保险等业务；利用商业银行的信息和信用优势，大力开展对客户的各种信息与信用咨询业务；积极创造条件，利用国有资本重组的历史机遇，发展理财顾问业务。 （作者单位：中国人民银行石家庄中心支行会计财务处）

国外医学论文:借鉴国外医学教育经验提高我国五年制医学生临床实践能力的改革研究 摘要：目前，我国五年制医学教育传统模式在人才培养方面存在很多的问题，尤其是在对医学生临床实践能力的培养方面有许多不足，导致了临床实习医师不能很好地转型为临床医师。探讨总结传统教学模式落后的症结所在，借鉴国外医学教育经验，积极探索适合培养高素质医学人才的教学模式。 关键词：国外医学教育 五年制医学生 临床实践 随着社会经济的飞速发展和人类文明的不断进步，我国高等医学教育也取得了快速发展，医学人才培养的规模、质量、结构和效益等方面均发生了较为显著的改善，同时医患关系的模式由主动―被动型向指导―合作型或共同参与型转变，医学也由传统的“生物”医学模式向“生物―心理―社会―环境”医学模式转变。这些改变对新时代医学人才的知识、能力与素质提出了更高更多元化的要求。医学是一门实践性特别强的学科，在临床实习阶段必须重点加强临床实践能力的培养。医学生临床实践能力的高低是评价医学教育质量的主要指标之一。医学生毕业后必须经过临床实践的锻炼才能成为一个合格的临床医生，因此毕业前的实习就显得尤为重要，良好的临床实习能够为日后的临床工作打下坚实的基础，然而我国目前五年制医学教育中对于临床实践能力的培养还存在一定的问题。 一、医学实践能力培养的重要性 医学是一门实践科学，合格的医学人才需要长期的培养，而其中临床实习的教学起着非常重要的作用。临床实习教学的目的就是通过对医学生临床实践能力的培养，即临床思维和临床基本技能的培养，完成由实习医师向临床医师的转变。在我国目前的五年制医学教育中，医学生在进入临床实习前，已经学习了一系列的基础知识，如解剖、生理、诊断、内科、外科等，初步了解了一些常见疾病的诊断和治疗方法，然而，真正进入临床实习后，会发现临床和理论是有差别的，即使是最常见的疾病，在对患者的查体、病史的采集、与患者的交流方面存在许多问题，如问诊时重点不突出，忽略一些有意义的阴性症状，以致采集的病史不完整，对诊断和鉴别诊断不能提供支持。医学生不能对病史和辅助检查进行综合分析，更谈不上制定治疗方案。在日常的教学查房时，实习医师也暴露出了对患者病史不了解、对目前存在问题的归纳不够准确等问题。在临床操作方面，大多医学生的动手能力需进一步提高，在体格检查、无菌操作、外科消毒、清创缝合等基本操作方面需要加强。这就需要我们在临床实习教学中重视医学生临床实践能力的培养，加强临床思维及临床技能的训练，提高医学生的临床实习质量。 能力是完成一项目标或者任务所体现出来的素质，是直接影响活动成效与能否顺利完成某种活动任务相联系的个性心理特征，临床实践能力自然就是与顺利完成临床实践活动相联系的个性心理特征。在大多数教师和教学管理人员的印象中，临床实践能力的培养主要就是培养临床动手能力，而对医学生临床思维和创新意识的培养的重视不够。医学生的临床实践能力包括两个方面，即临床操作能力和临床思维能力。临床操作能力，也就是我们常说的动手能力，主要包括学生书写常规医疗文件、参加手术及各类医疗技术操作等，可以通过不断的练习去提高其熟练程度和水平，是易于评估的一种能力；临床思维能力，则是实践能力的深层表现，是通过对临床资料的收集进行分析、综合、鉴别诊断，从而做出诊断、制定治疗措施的思维过程。这是医学生认识疾病的过程，也是作为临床医师所必备的能力。医学生通过问诊、查体和必要的辅助检查，通过对疾病的发生和发展过程的分析，经过思考和判断后得出初步的诊断，制定相应的治疗计划，观察病情变化和治疗效果，从中进一步验证原来的诊断。临床医学就是在对疾病的反复重复中加深对病症的认识，找出其中的规律用来指导临床实践，临床思维能力也是在理论和实践的反复转换中培养出来的。所以，临床操作能力和思维能力都是通过临床实践获得的，要想成为一名合格的临床医师就必须培养医学生临床实践能力，不仅要培养动手能力，更要培养临床思维能力。 二、我国五年制医学生在临床实践能力培养方面存在的主要问题 临床实践能力培养的主要时期是临床教学阶段，包括临床见习及临床实习等。然而，现阶段的医疗环境极其严峻，医患矛盾的加深、医疗工作的繁重等使得临床医师疲于应对，教学与医疗工作之间的矛盾突显，使得医学生临床实践能力培养得不到落实，原因如下： 1.临床教师对教学的重要性认识不够，教学积极性不高 在目前我们的教育体制中，临床一线医生承担着临床教学的任务，这些临床医师的临床医疗工作本来就很繁重，没有更多的时间去备课和准备教学内容，导致大多临床实习课都流于形式，没有起到应有的作用。另外，相当一部分临床医生的教学意识不强，认为医生的工作重点就应该是医疗，教学跟自己关系不大，甚至认为教学只是领导派下来的任务，有了这种想法，临床教学工作的效果就可想而知了，就更谈不上培养医学生的临床实践能力了。在现行的教学体制中，对于临床教学，教学型医院的要求很严，临床教师的责任较大，如果发生教学事故，医生的职称评定和评优就会被取消，即使你教学做得再好，在职称评定和评优时，因为教学而得到的利益却很小，而科研和论文才是职称评定和评优的主要指标，因此导致了临床教师参与临床教学工作的积极性较低。另外，现行的规章制度不尽完善，教学质量高低没有相应的评定细则，只要教学就行，至于质量则无人关心，临床教师更不会对学生进行临床实践能力的培养，这也是促成临床教师教学积极性不高的另一原因。在教学差错及教学事故的统计中，临床教师的发生率较其它基础课程教师的发生率要高，这一统计结果充分说明了临床教师的教学意识还需加强。这一系列的原因给医学生临床能力的培养带来了阻力，是我们在今后临床教学管理、临床教学以及医学生临床能力培养过程中需要重视的问题，也是急需解决的问题。 2.医学生对临床能力的培养的重要性认识不够，缺乏对临床实践学习的积极性和主动性 临床见习和临床实习是医学生将医学理论知识与实践相结合的重要途径，也是培养医学生临床实践能力的重要阶段，是成为一名合格的临床医师必经之路。目前的就业形势严峻，就业压力巨大，多数学生把本来应该用在临床见习或者实习的时间用在了提前准备考研或者提前找工作上，从而耽误了宝贵的时间，错过了培养临床实践能力的绝佳时机。考研和找工作大都是对临床及基础理论知识的考核，而对临床实践能力的考核则不够重视，因此医学生对临床实践能力培养的重要性认识不够也就不足为奇了。 3.对于教学管理需进一步规范和完善，法制、伦理问题需进一步解决 目前，现行的临床教学管理方面的规章制度仍需进一步规范和完善，对于教师的教学质量评价仅限于教学的量多少，而对教学质量则无从评定，对于学生参加实习后的实习质量也没有统一的评定标准。对于临床教师的遴选标准较低，只要是教学型的医院，临床医师通过了教师资格考核就可以作为带教老师，之后也没有继续培训和考核。因此，我们需要有统一的标准和细则对医学生的学习质量和临床教师的教学质量进行评价，需要有严格的标准来遴选临床教师，需要对临床教师进行定期的考核和培训，对不符合要求或不达标的教师进行再培训，甚至淘汰。我们的管理部门要对临床实习进行监管，对于不按规定完成任务的医学生进行严肃处理，必须使实习生达到出科标准后再予进行下一科实习，对于不能完成实习任务的学生需要延期毕业。另外，一些临床医师的个人不良行为也对医学生产生了不好的影响，如收取患者的红包、拿药品回扣等。 临床医学是一门实践科学，所有的理论都要在临床上进行实践后才能得到验证，而技能的操作则需要医学生从各种临床实践中去得到训练，训练的对象多是医院的患者。现阶段我国的医疗环境极其严峻，医疗纠纷日渐增多，杀医、伤医事件频发，使得临床医师的教学工作开展陷入困境。实习阶段的医学生由于不具备医师资格，使得临床实践的范围受到了很大的限制，对于一些有创性的医疗操作，带教医师只能自己演示，而无法让实习医师亲自操作，这些都对医学生的临床技能培养造成了极大影响，对医学生的临床动手能力培养极为不利。现阶段的医患关系恶化，医患双方对立，互相不信任，患者及家属法律意识和自我保护意识的增强，对于医学生实习过程的不了解，许多患者和家属对医学生的临床实习不配合，不允许实习生给自己查体，不配合实习生询问病史，不允许实习生换药，一些女性患者不允许男实习生对其进行各种医疗活动，等等。这些临床实习机会的减少，严重阻碍了医学生临床实践能力的培养，也对医学生对学习医学的主动性和积极性是一个打击，甚至影响其今后的择业。 三、国外医学教育重视临床实践能力的培养 众所周知，法国医学在欧洲医学界的地位非常重要，法国的医疗技术水平非常高，究其原因，法国医学院校对医学生的的临床教学及实习相当的重视。在法国，医学生第一年主要是学习一些基础知识，从第二年开始就已经慢慢接触临床工作，每周都有2天的见习时间，从第四年开始学习临床知识，共学习两年。医学生在实习的时候可以参加门诊、病房的诊疗工作和手术实习，他们的实习特别注重质量，至少要主治医师才可以有带教资格，对带教医师的专业知识及医疗水平有严格的要求，并且有定期的考核，对达不到要求的带教老师直接淘汰，而且每个病房通常只接受2～3 名实习生，这样可以充分保证实习的质量，可以手把手的指导学生，使他们能真正投入到临床工作中。下午，医学生回到医学院继续学习临床理论课，通过临床和理论的反复强化，学生可以加深对理论知识的理解和记忆，能真正的掌握所学知识，这个阶段也培养了学生基础知识与临床实际工作相结合的能力。医院每周还专门为学生开设《临床常见疾病诊治与鉴别诊断》 一课，讲解典型及特殊的临床问题和临床诊治经验等。针对一个病例，从这个疾病的症状和体征开始，对其症状和体征以及对相关疾病进行综合分析，从而提出自己的诊断和治疗。通过长时间的练习，学生的临床动手能力和思维能力都得到了训练和培养，临床实际工作能力明显提高。此外，法国的医学院校均有自己的附属教学医院和实习基地，医院设备先进，专业齐全，带教老师素质高，教学手段多样化， 教学内容丰富，充分保证了临床教学质量。医学生在结束大科如内科、外科、儿内科、儿外科的实习前，除参加出科考试外，尚需撰写相应专科论文1 篇并参加答辩，只有答辩通过才能顺利出科，这样的严格要求也增加了学生的主观能动性。 综观我国的医学院校，大多实习生在基础知识、临床操作及临床思维能力、工作能力方面都有欠缺。原因很复杂，主要有以下几个方面：首先，理论学习与临床教学结合不够， 医学生入学后前两年的时间都在学习基础课程，根本不与临床接触，所学的理论知识比较抽象，难以形成较长时间的记忆，经过期末考试过后，所学知识也忘记不少，等到进入临床之后大多还要重新学起。其次，临床教学体制不够完善，学生的实习时间较短，根本学习不到太多的临床知识，临床教师讲授内容较多，大量的知识直接灌输给学生，给学生实际操作的内容少，没有起到临床实习的作用，一些基础性的操作训练不够。我们的医院实习学生较多，操作的机会较少，加上医患关系紧张，一些以患者为对象的操作更无法完成。临床带教医师多为一线的年轻医师，临床经验及教学水平参差不齐；教学实习基地不够健全等因素，均导致教学和实习的效果不够理想，更无从谈起对学生临床实践能力的培养。另外，现代教学水平和手段尚待进一步提高和完善。 目前，随着我国经济的快速发展，高等医学院校的教学软件和硬件方面条件明显得到改善，多媒体课件教学方式被广泛采用，传统的板书与多媒体相结合的教学方法，使教学更生动形象，更容易提起学生的兴趣，提高了临床教学的质量。法国的医学教学手段多样，医学资源丰富，实行网络化管理，学生可以在学院、医院及科室、图书馆借到所需的资料，包括图书、教学影像带等，教师在授课过程中，采用多媒体和影像资料等多种方式，紧密结合临床进行授课，并引导学生思考、提问等。总之，要提高医学生的临床实践能力，使其全面的掌握医学知识，成为一个合格的临床医师，我们应该从以下几个方面考虑：第一，必须要保证医学生的质量，保证教学质量，建立医学院校学生选拔和考试制度，挑选精英人才从事医疗事业。第二，完善目前的教学模式，可以借鉴法国的医学临床教学体制和经验，让五年制医学生尽量接触临床，更多的接触临床实际工作，做到理论和实践的统一，用理论指导实践，在实践中进一步加深对理论的理解，形成更牢固的记忆。第三，要改进临床教学方式和手段，指派专人负责临床教学工作，减少每个科室实习小组的人数，使教师能够有精力细心指导每一个学生，使教师有时间和精力去利用各种医学资源引导和启发学生把所学的知识应用到临床工作中去。第四，完善实习基地和基础设施和管理，定期对带教教师进行培养和考核，不断提高教师的素质及临床带教医生的教学水平，对于不符合带教资格和不达标准的带教老师实行淘汰制。只有我们不断完善教学模式，不断总结自身存在的问题，吸取国外的先进教学经验，探索总结出适合我们自己发展的临床教学模式，不断加强对医学生临床实践能力的培养，我们才能培养出更多、更优秀、更有能力的临床医师。 国外医学论文:借鉴国外医学伦理教学模式并应用在医学英语教学中的研究 摘 要 参考和借鉴国外医学院校伦理教学模式，将其应用到医学英语教学中。案例教学法是将伦理教育融入医学英语教学中的行之有效的教学方法。从理论内容、实践应用和效果分析三个维度介绍案例教学法在医学英语教学中的应用，探讨案例教学法在医学英语教学中的可行性。 关键词 案例教学法；医学伦理；医学英语；伦理判断 1 前言 目前在我国的医学伦理教育中，由于缺少有效的教学方法和学生的伦理观念相对缺失等问题，使得医学院校的医学伦理教育效果不佳。如何在医学英语教学中有效地进行医学伦理教育，将医学伦理教育融入医学英语教学中，成为医学专业英语教师目前面临的一大问题。目前我国的医学伦理教学采用讲授法，由教师在课堂上讲解医学伦理知识，授课方法、教学形式单一，教学内容枯燥，无法吸引学生的学习热情和积极性，导致我国的医学伦理教育效果不佳。 2 国外医学伦理教学模式 在总结我国医学伦理教育教学方法的基础上，笔者借鉴国外医学院校伦理教育的教学模式和教学理念，加深对医学伦理教育的认知。国外的医学院校尝试多种教学方法，取得较好的教学成效。例如：耶鲁大学医学院在伦理教学中采用案例研讨会、伦理示范、讲故事等多种教学方法丰富课堂教学[1]；英国剑桥大学以案例研讨会的形式开展医学伦理教育，在每次研讨会前两个星期，授课教师要求学生将遇到的问题案例以书面的形式提交，教师会从中挑选出一个有代表性的案例在课堂上与学生进行详细分析和深入讨论，在每次研讨会之后，都会要求学生书写“伦理案例报告”[2]。 在参考和借鉴国外伦理教育模式的基础上，课题组对国外的教学理念和教学模式进行认真的反思和总结。国外的医学院校主要采用课堂教学、讨论法、角色扮演、案例讨论、讲故事、视频录像等教学模式，其教学目标、教学形式、教育理念和教学方法适合我国的医学院校教学情况。笔者将国外医学伦理教育的优秀教学方法融入医学英语教学中，完善伦理教育的教学方法，目的是在医学英语教学中加强医学生的伦理素养培养，使医学生在学习医学专业英语课程的同时，提高其医学伦理素养，成为符合医疗行业需求的合格医务人员。 3 案例教学法 笔者将国外的教学模式应用到医学英语教学中，根据授课的具体内容，实施不同的教学策略，同时将多种教学方法相结合。在教学实践中，笔者分析和比较多种教学模式，实践研究证明，案例教学法是一种比较好的教学方法，适合在医学英语教学中采用该方法进行医学伦理教学，其教学效果颇佳。现简要介绍案例教学法的理论内容和具体应用。 理论内容 案例教学法（Case-based Teaching）是以具体案例为基础进行授课的教学方法，通过具体生动的案例鼓励学生认真分析，积极参与课堂讨论。考虑到医学英语与医学伦理学的专业特点和教学情况，结合案例教学法与国外案例研讨会的教学形式，把具体病例引入课堂教学，师生针对临床具体病例展开讨论，使学生能够更深入地融入到课堂教学中参与讨论，教学模式从枯燥单一的理论讲授转变成师生一起交流讨论的互动模式[3]。 实践应用 在医学英语教学中，教师导入医学伦理问题展开讨论，通过具体临床案例引发学生的深入思考，将伦理知识融入具体案例中一起讨论分析，教师引导讨论的方向。现以一些医学伦理案例为例，详细介绍案例教学法在医学英语教学中的具体应用。 此案例是针对冒手术风险还是采取保守治疗的讨论，要求学生权衡利弊，针对患者的病情做出正确的的医学诊断和伦理判断。本案例探讨的话题是临床实践中经常遇到的问题，学生需要针对患者的年龄、病情、健康状况、手术风险、预后效果等多种因素，为患者提供专业的建议。根据学生查阅的专业知识，以及正反两方面的讨论和分析，撰写一篇报告，详细从多角度分析涉及的多种因素，并做出自己的最后医疗决定。案例教学法的好处在于学生能够更多地关注具体实际问题，深入思考和探索生命与伦理问题。 教师可以通过具体病例导入伦理课题，要求学生根据患者的具体病情做出伦理判断，甄选自己认为最好的医疗决定，并解释做出这个医疗决定的原因。教师可以将学生分组，持相同观点的学生归为一个小组，并对小组人数进行统计，了解学生对病例所持的态度和看法。经由小组讨论选出代表，阐述本组的观点，然后进行讨论。医学伦理问题没有唯一的正确答案，教师可以介绍国内外医学界和伦理学家对此问题的不同看法，并介绍不同专家对此问题所持观点的理由和依据。课堂讨论结束后，教师要求学生针对本节课讨论的伦理课题，综合分析各方观点并查阅相关资料后，撰写一篇报告详细阐述自己的观点。 这个案例属于临床中常见的一类病例，患者年长病重，难以治愈，想放弃治疗，没有生存意志。鉴于患者头脑清晰，对自己的病情有清楚认知的情况下不想继续治疗，有想放弃生命的意愿，患者情况属于临床常见现象，学生可以咨询医生，查阅以往病例，了解患者、家属、医生对此的看法，从多角度给予客观的评价。学生经过缜密的分析和思考之后，探讨哪种方案可行，并给出合理的解释，做出伦理判断。经过案例分析和讨论之后，教师就讨论的情况给予总结，并介绍针对此类问题国内常采取的医疗决策。最后要求学生在总结讨论的基础上撰写案例总结书面报告。 效果分析 通过理论分析和实践应用，案例教学法的优势凸显出来，丰富了教学内容，增强了课堂教学效果，医学生也积极参与案例的讨论，能够提高英语口语表达能力。书写报告需要学生用书面语言进行详细阐述和论证观点，对提高写作能力大有裨益。案例教学所追求的不是要求学生找到唯一正确的解决问题的答案，而是促使学生在开放的教学环境中发挥主观能动性，让学生增强消化和运用知识与经验的能力，并从案例的分析、讨论中获取知识、经验和正确的思维方式[3]。 4 总结 本文参考和借鉴了国外医学院校伦理教育模式和教学理念，在教学实践中采用诸如课堂教学、角色扮演、案例讨论、视频录像、讲故事等多种教学方法相结合的授课模式。实践表明，案例教学法是医学伦理教育的一个行之有效的教学模式，可以丰富课堂教学，通过思考和讨论真实的案例，使学生积极参加课堂教学活动，提高学生的学习热情和积极性。通过用英语进行案例分析、讨论和撰写报告，能够提高医学生的英语表达能力，培养医学伦理素养。 国外医学论文:引进国外教学理念和资源加快口腔医学技术专业建设与发展 摘要：社会经济发展的同时让人们更加关注生活的质量和自身的健康，尤其是口腔健康，社会上对于口腔医学技术人才的需求程度也在逐步地提升，因此很多高校也开始设置口腔医学技术专业，引用国外先进的理念以及优势的资源和技术，让高校口腔医学技术专业得到更加全面的、快速的发展。 关键词：国外；教学理念；资源；口腔；专业 很多高校都非常注重对学生实践能力的培养，也更加注重最新教学理念和教学资源的运用。对于一些新开设口腔医学技术专业的学校来讲，创新人才培养模式，利用新的教学理念，使用优势教学资源进行人才的培养，走校企合作的道路，让学生学习到理论知识以后，能够在实践方面有更多的提升，以满足市场需要。 一、研究背景 1.社会的发展对口腔技师人才提出了更高的要求。在社会发展过程中，人们的基本生活得到保障以后就会更加关注自身的健康问题，口腔在国外一直被认为是重点医学项目，但是我国这方面的认识起步比较晚。口腔医学不仅仅关系到患者的健康，还关系到患者的美观，因此美容观念日益增长的今天，人们对于口腔医学美容也有了新的需求。由于我国材料学、设备、制作工艺的快速发展，每一个医疗卫生机构的口腔修复技术也在不断地提升，这样对于口腔从业人员也提出了较高的要求。 2.市场对口腔技师人才的需要。社会的发展和进步，让口腔医学人才出现了供不应求的局面。根据笔者对某省口腔机构的现状调查发现，到2010年为止，该省的医疗机构已经超过了10000家，如果按照一个机构一名牙科医生的水准计算，大约需要10000名牙科医生。另外，作者对义齿制作企业进行调查中发现，按照国家药监局2005年制作的岗位职责说明要求中可以看到，我国在近两年内所需要的口腔技师人员还在不断地增长，当前很多齿科制作企业以及口腔用品制造企业都没有经历过比较正规的专业性教育，工作人员基本都是经过短期的培训就上岗就业，这样制作出来的义齿质量不高，根本不能满足临床医师及病人的需要，因此在当前材料、电子仪器以及化学的飞速发展的情况下，需要培养高素质的人才才能让口腔医学技术得到进步[1]。 3.口腔医学技术人才培养的现状。我国口腔医学技术人才在培养的模式方面相对滞后，根据2014年的市场调研可以看到，很多高职校对该专业定位不清晰，在课程体系上依然沿用口腔医学的教学体系，导致学生所学与就业岗位严重脱节，学生毕业后对专业的认知度和满意度都不高。此外，由于口腔医学技术是一个小专业，不仅培养学生的规模比较小，而且学生的数量也不多，因此，不管是从哪一方面讲都不能适应当前阶段社会对口腔技师人才的需要。 二、口腔医学技术专业建设过程中的理念创新 1.树立以人为本，终身学习的教育理念，革新口腔医学技术的教育模式。口腔医学技术专业是一门技术类专业，它与口腔医学专业有着本质不同。目前国内口腔医学技术专业最高学历是大专或本科，目前开设有口腔医学技术类本科的学院全国仅有1～2家。据文献调查及我校10余年办学经历来看，该专业由于学生就业在工厂，专业满意度不高，且学生继续升学或深造的机会很少，势必让学生看不到自己发展的希望。因此，这个行业的流动性很大，很难留住人才，企业常常处于人才紧缺的状态。作为高职学院，树立“以人为本，终身学习”的教育理念非常重要。我们要立足学生的长远和可持续发展，而不能仅局限于实践操作，这样将会限制学生的发展。同时，我们要着力培养学生终身学习的能力，引导学生理解，三年高职学习，不仅是学习一门技能，在未来的人生路上，学习各种自己所需的知识将成为一种常态。目前，许多高职学院都在将学生培养成为生产线上的螺丝钉，而忽略人的全面发展。这样将导致学生进入工作岗位没有价值感和幸福感。因此，在口腔医学技术课程体系中加入通识课程，培养学生人文素养极为重要。具体措施如下： 首先，将口腔医学技术专业进行准确定位，培养适应我国社会主义现代化建设、医药卫生事业发展和科技进步需要的，具备口腔医学技术基本知识和基本技能、能运用口腔修复高端技术和手段进行各种口腔修复体的制作，适应口腔医学技术（工艺技术）岗位生产、建设、管理和服务第一线需要，德、智、体、美等全面发展，具有专长和良好职业素养，可持续发展的技术技能型人才。 其次，在课程设置方面进行改革。以往的课程设置与口腔医学很像，理论知识较多，忽视实践操作能力培养，人文素养课程开设较少，不利于学生可持续发展。口腔技师制作义齿，本身是创造美的行业。建议除了开设专业课程外，增设《口腔工艺美术》、《美术鉴赏》，还可以选修《大学生礼仪》《国学》等相关课程，提升学生的美学素养。 再次，着力打造校内生产性实训基地。国外很多学校强调从做中学、从学中做以及边做边创的教学理念，以理论知识为基础，以实践能力为核心，让学生的实践和理论有效地结合，培养学生的动手能力，构建起相对独立的实践教学体系，让人才的发展更加符合自己的特点。另外还要包含比较系统的、专业的能力训练评价体系，以此保障专业技能人才符合社会的发展需要，符合人们对口腔健康的需求[2]。将沿海发达地区技术一流的义齿制作公司进入校园，实行校企深度合作，打造校企共育人才的目标。使学生在校内就能学到一流的工艺技术，同时，企业通过参与对人才的培养，对企业文化，职业生涯规划和人才质量等方面有较好保障。企业的兼职教师也弥补了该专业教师工艺制作技术的不足，校企双赢，共同培养专业人才。与此同时，校方还可以派优秀的教师带领学生每年去国外参观学习，由此掌握国外先进的口腔工艺技术，让学生对自己的所学有个全面的认识，通过参观、学习或比赛锻炼学生的制作水平，以此对我国口腔医学做出更加突出的贡献，让世界资源得以共享，提升教学效率，培养出一批又一批的优秀人才。 2.引进国外先进的教学资源，实现学校专业教学的高起点。先进教学资源的引进能够让国外的教学成果和研究成果被我国所运用，国外的医学技术课程已经有多年的发展经验，因此各个高校可以再认真总结自己的实际情况以后，去其糟粕取其精华，大胆地加以借鉴和合理化的运用，口腔医学技术的发展，日本比较突出，也处于一直领先的位置上，因此高校的口腔医学技术专业可以培养骨干教师赴日本学习，对当地的齿科制作企业进行现场的考查。除了学习国外先进的技术以外，还要把日本以及其他国家先进的教育教学理念融入到我国的口腔医学教育过程中，建立起比较完善的口腔技术人才培养方案和课程体系。在口腔医学技术专业的教学方面建立中日学习班和中德学习班主要从以下几部分进行研究和分析： 首先，对现有的课程体系加以完善和整合。很多繁杂的内容并不适合我国当前的发展情况，因此需要在立足我国国情与社会情况的基础上，展开对医学技术人才的培养和定位，用专业的课程体系引导学生进行学习，并且也对口腔医学技术有更加准确的定位。 其次，引进国外教材和教具，对国内一些旧知识以及落后水平的教材与此剔除。对国内口腔技术教材加以革新，删除一些陈旧的技术知识学习，通过对国外的对比和考查，感受国外先进齿科材料公司的口腔修复技术教学教材的超前性、规范性以及全面性，不但有一般性口腔修复学知识的理论性基础，还有关于修复口腔技术方面的操作技巧以及各个流程和步骤，以此最大化地反映出世界领先的口腔工艺科技。引进这样的教材不仅仅能够提升学生学习的积极性，还能引用教材中的创新思想以及色彩图片让学生对理论知识有更深层次的理解，促进实践教学的开展。因此在这方面，需要我国的各个高校大胆突破常规，用国外先进的齿科材料口腔修复技术作为基础，改变以往教材过于陈旧，和过于空洞的现象，以此作为口腔医学技术专业课程的教材。 3.中外合作以及校企合作在口腔医学技术专业的运用。高校要想培养出合格的人才，需要锻炼学生的实践能力，因此可以采取校企合作的形式。将义齿加工企业引入校园，形成校企深度融合，使我们的师资和学生培养更能满足企业的需要。在国内外选择一些比较有名气的齿科材料公司，和学校展开合作，让学生通过见习的方式进入企业中工作，企业也可以指派一些资深的专家学者进入学校对学生们进行指导，更可以培训教师的教学，示范性授课的这种形式可以让学校教师创新教育教学模式，让学生感受到全新的课堂形式，企业严谨的工作态度和规范的操作技巧以及精湛的操作技能也能让学生对自己以后的工作有初步的认识。学生进入企业进行见习的过程中，需要严格化的管理，通过专业的技术学习和完善的考核机制，提升自己的实践能力。另外，还要有产学结合以及互惠互利的教学模式。口腔医学技术相对于其他技术相比具有一定的特殊性，学生实习的单位主要是义齿公司或者口腔技工所。从企业聘请行业专家和能工巧匠充实到教学队伍，对人才培养和课程设置进行指导，学院派专业教师到企业学习锻炼，进行产品研发或教材开发，同时参与实训学生管理，实现校企真正意义的双赢。 结束语： 综上所述，本文对引进国外教学理念和资源加快口腔医学技术专业建设与发展进行了探讨，指出了本专业在专业定位、课程设置、校内实训、师资培养等方面向国外学习的思路。当前对口腔医学技术专业人才的匮乏，也让各大高校开始重视这一专业的发展和完善，通过本文的叙述，希望对高职口腔医学技术教学同行提供参考。 国外医学论文:国外医学教育认证制度研究 一、美国医学教育专业认证国外研究现状 医学教育专业认证起源于美国，最早的举措可追溯到成立于1904年的医学教育和医院委员会(CouncilofMedicalEducationandHospitals)开发与实施的医学院等级评价系统。随后1910年《弗莱克斯纳报告》问世，提出了一系列整改医学院的措施，美国医学教育专业认证步入标准化和制度化进程。1.本科医学教育阶段认证机构研究。医学教育专业人员的国际流动使得医学教育国与国之间的资格互认变得日益重要，MartavanZanten等借鉴弗莱克斯纳的五大评估要素:进入门槛、教学人员、可用资源、实验设施以及临床设备，构建了认证的框架图，用于描述包括美国(LCME)、巴基斯坦、中国等在内的10个国家认证体系的方方面面，揭示各国之间存在的异同。Kassebaum聚焦LCME的缘起，指出LCME的成立是1942年美国医学院联合会(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，简称AAMC)和AMA这两大机构领导人联合会议的成果，并详细介绍了该历史性会议的背景、内容以及最终达成的共识，同时也对LCME的构成进行了详细阐述。RoySchwarz回顾了自成立之初到1992年这50年间LCME所经历的风雨和取得的成就，全篇分为三大时期:早期的意向合作时期，这是逐渐稳定的时期，指的是LCME由刚开始的不甚独立到基本独立的过程;扩展和多样化时期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人员组成发生变化，需要更多的应对公众问责;迎接未来挑战时期，50岁的LCME，在未来的10年间，来自各方的压力和挑战接踵而至，LCME要做好应对准备。StevenA．Mclaughlin等探讨了最新的LCME规定对急诊医学教育(EmergenceMedi-calEducation，简称EM)的影响，回答了两大问题:LCME如何影响EM的教育活动;EM部门如何帮助医学院校达到LCME的规定。同时，从机构设置、教育项目组成、医学院学生以及能力发展四个方面提出了参考建议。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。Mar-thaB.Mainie针对ACGME日益重视教育结果性评价，以确保医学毕业生能达到作为新实习生的能力水平的现状，指出实践指南、技术标准和适应性标准正是辅助住院医师专业教育的有用工具，并且指出有效地将上述资源融入到医师教育的课程体系、课程目标以及训练项目目标中，正是ACGME新要求的体现。JosephineMCassie等将美国和加拿大的毕业后医学教育认证制度进行比较，认为两者有着相似的目标和认证要求，并且都包括定期的实地认证制度，但两者在运转操作中仍存在巨大的差异，这体现在毕业后医学教育计划的要求、住院医师培训计划的主办、考察和评审周期及费用、筹资等方面。DavidCLeach指出ACGME承诺自1997年开始将医学教育成果作为认证的工具。3.继续医学教育阶段认证机构研究。ACCME认证体系中牵涉到的专业术语与缩略语多且杂，为了便于读者阅读和了解，有网站专门制成ACCME术语汇编。另一些有关ACCME的网站也提供了包括该机构使命、职责、下属机构在内的相关资料。另外，为了便于读者了解机构的概况，美国医学教育各专业认证机构均设立了自己的网站，在其主页上提供了一系列基本信息。 二、美国医学教育专业认证国内研究现状 1.本科医学教育阶段认证机构研究。李筠萍从医学教育制度、培养目标定位、临床医学培训、医学教育评价制度、人文素质教育五个方面比较中美两国医学八年制教育的异同，指出在评价制度方面，最大的差异在于:美国由LCME派出专家到校进行实地评估，评估内容包括课程、师资、教学条件等200多条项目，而中国尚未形成独立的专业组织管理体系。针对人口统计学的变化和逐渐增加的医疗不均等化的证据，LCME在其认证标准中纳入了涉及文化能力、文化差异以及文化多样性的认证标准，FrancisG．Lu详细介绍了融入这些新因素的认证标准。魏薇对欧美等主要发达国家的医学教育的规模管理、层次结构、专业机构、学制与学位、院校分布和教育成本等几方面进行概述，指出在美国，各医学院的教育标准、教育质量受到全国性、专门性、非政府机构的行业组织的监督和控制。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。王华等介绍了美国和加拿大毕业后医学教育的概况，以及两国毕业后医学教育认可的发展历史，并从毕业后医学教育计划的要求，住院医师培训计划的主办，考查和评审周期及认可费用和筹资等方面对两国毕业后医学教育的认可作了比较，认为这两种体系目的相似，但理论和实践却大相径庭，相较而言，加拿大的认可过程更具开放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受卫生部派遣，赴美考察医学教育，在考察期间，访问了部分医学院和教学医院，以及美国考试委员会，并就美国住院医师培训项目的评估和认可进行了研究，指出ACG-ME是住院医师培训项目评估和认可的组织，并对该组织的认可程序、认可类别、认可标准等进行了详细介绍。李密等指出ACGME是医学教育连续统一体中的重要组成部分，关键环节之一，在对其实施情况及最新发展趋势进行介绍的基础上，针对我国毕业后医学教育改革与发展的情况归纳了四点值得借鉴之处。3.继续医学教育阶段认证机构研究。国内学者致力于对ACCME的研究是为了借鉴美国的经验为我国所用。如王远华等对ACCME认证政策依据、举办单位和州医学会的认证程序以及认证管理做了简要介绍，为我国继续医学教育的认证工作提供了借鉴。又如马真在剖析ACCME认证过程的基础上，认为其认证具有自愿性、科学性、独立性三大特征，并提出我国在借鉴其成功做法的过程中要做到:一重视细节评估;评估主体要依靠固定的机构开展具体评估工作;重视和加强评估理论研究。美国ACCME年度报告从学员、组织者、活动类型、资金来源等方面提供了真实、详细的数据信息，是美国继续医学教育工作的宏观总结，周赞和张英楠通过对ACCME报告1998年以来的数据进行汇总制作，直观地反映了美国继续医学教育体系的有关情况，并为我国继续医学教育工作的开展提供了参考。ACCME认证分两类，一类是直接对面向全国招生的培训机构进行CME认证(直接认证);另一类是对各州医学社团的认证资格实行认可。冯秋阳等介绍了ACCME第二类认可工作的基本情况，并结合我国继续医学教育管理工作的现状，为进一步提高我国继续医学教育管理工作水平提供了思考与借鉴。 三、美国医学教育专业认证制度研究现状的述评 1.当前国内外研究的不足。医学教育专业认证的出现掀开了美国专业认证新的篇章，而美国的专业认证又是高等教育认证不可缺少的组成部分，因此，国外的研究在最初只是将医学教育专业认证作为高等教育认证的一部分加以分析和说明，后来随着终身教育思潮的兴起、医学教育实践的不断发展以及认证理论的丰富，专门研究美国医学教育专业认证的文献开始涌现，出现较多分别以LCME、ACGME以及ACCME为研究对象的文献资料，但可惜的是这些文章的侧重点均是以单纯介绍认证机构的历史、性质、机制、程序、标准等事实性信息为主，而对机制形成背后动力因素、横向的国别比较、纵向的机构对比以及国际间如何进行资格互认等值得深入挖掘的问题，却绝少涉猎，即使稍有研究，也只是浅尝辄止，并未深入。一言以概之，美国的医学教育实践虽开展得如火如荼，医学教育专业认证制度也已形成完善的体系，但理论研究仍相当滞后，深度十分有限，缺乏系统性。2.未来研究的发展方向。医学教育的国际化进程、医学人才的跨国际流动，使得医学教育质量保障问题成为全球关注的焦点。专业认证制度作为医学教育质量的外部审核机制，其理念和做法已得到广泛认同。美国作为该理念的最早实践者，在历经一个世纪的发展之后，已形成相对成熟完善的专业认证制度。总结成就，直视不足，展望未来，今后对美国医学教育专业认证制度的研究应致力于为我国医学教育专业认证制度的构建提供借鉴;加强区域间的交流与合作;推进医学教育专业认证的国际化;推动全球性医学信息数据库的建立。具体地说，未来的研究重点主要在于:美国医学教育专业认证制度建立与发展的背景与原因，制度变迁的过程和动因，对我国医学教育专业认证制度建立的启示和借鉴意义;西方各国尤其是英国、加拿大与美国认证制度的异同以及原因探寻;剖析世界医学教育联合会制定的全球医学教育国际标准，与世界接轨，构建美国与世界各国医学教育学分互认机制。 作者：陈敏工作单位：华东师范大学 国外医学论文:国外叙事医学教育发展启发 1叙事医学及其相关概念 2001年，Charon［2］将“叙事医学”定义为：具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力。对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的［4］。在叙事医学的实施过程中，医生需要倾听患者及他人的叙事，理解并尊重所述故事的含义，进而代表患者的利益去进行医疗活动［2］。“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义，Charon［2］提出，通过特定的训练方法（如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话），以提高临床医生和医学生对患者的照护水平，可以看作叙事医学教育概念的雏形。与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的［5］。两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一质性过程，再现叙事者的世界观，重视的是人的情感、体验和主观诠释［6］。叙事教育的本质是一种描述经验，解释现象的教学方法和教学研究方法［7］，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。 2叙事医学的教学目标 Charon［8］在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出，要培养医学生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，处理认知冲突，多视角看待疾病事件，设想疾病结局，采取一定行动”。由此可以看出，以上作为该项目目标的能力与其最早提出的吸收、解释、回应故事和其他人类困境的“叙事能力”［2］有着密切的联系。在哥伦比亚大学开展的“哥伦比亚合作性老年人计划（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”项目中，包括1项以叙事医学为基础的写作训练。该训练的目的仅聚焦于提高实习生在整个项目中对于评估过程、数据收集和临床质疑的反思［9］。目前，国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标，但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单的沟通交流故事，而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和对自我行为的反思［4］。 3叙事医学教学方法 教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称［10］。在叙事医学教育中，主要采用的教学方法有精细阅读（closereading）和反思性写作（reflectivewriting）。 3.1精细阅读 即通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程［11］。Charon［8］在她《叙事医学：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一书中提出，将“文学叙事学”（即对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究）应用于精细阅读这一方法之中。她根据医学的叙事特点，提出了精细阅读的五要素：结构、形式、时间、场景、要求，明确了精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度。我国学者杨晓霖［12］认为，结合叙事学基础知识，将文学作品中疾病故事与医学疾病叙事阅读纳入医学课程设计中，集中讨论与疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相关的作品，有助于培养医学生的医学叙事能力。 3.2反思性写作 美国学者Kerr［13］指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和（或）专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。通过反思性写作这一教学方法，可以帮助临床医生和医学生完成叙事医学中“表现（representation）”这一过程，使其主动地表达自己并评价和分享自身的经历［11］。Charon［2］提出的“平行病历（parallelchart）”就是教育者通过反思性写作培养临床医生叙事能力的一种形式。它是患者普通病历之外的“影子病历”，要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验。而在国外高等医学院校针对医学生开展的叙事医学教育中，教师则为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲，以帮助学生更深入地挖掘患者的内心体验［14-17］。 4叙事医学教学策略 教学策略是为达到教学目的和任务，组织与协调教学活动而进行的谋划［18］。目前，国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标，但各自的教学策略有所不同，总体情况可进行以下分类。 4.1依托课程教学的叙事医学教育 部分高校将叙事医学教育与传统课程结合，在课堂教学的过程中通过一定的教学方法培养学生的叙事能力。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演［19］。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力［20］。 4.2依托实践项目的叙事医学教育 目前，国外高校开展的叙事医学教育大部分基于综合性教学实践项目展开。美国哥伦比亚大学针对实习生开展的“哥伦比亚合作性老年人计划（CCAP）”［9］、新墨西哥大学针对一年级学生8周社区见习开设的“实践性融入式体验（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美国密歇根大学医学院“以家庭为中心的体验（FamilyCenteredExperience，FCE）”［16］等教学活动虽然主题、实施方案略有不同，但均是借助各项目提供的平台，通过叙事医学的教学方法，使学生在达到某一课程培养目标的同时，提高自身的叙事能力。 4.3依托跨专业合作的叙事医学教育 跨专业教育是指来自两个或两个以上不同专业的学生通过共同上课和互动来了解对方的职业角色［21］。美国哥伦比亚大学整合口腔学、医学、护理学、公共卫生学四个学院的老师和学生开展了“健康、疾苦和健康照护的文化”主题研讨会。研讨会采用精读指定材料，润色写作内容，组织小组讨论等方式，对不同医疗领域的问题交换想法和意见［22］，将叙事医学教育拓展到医学相关专业人员和学生。这一策略有助于不同专业学生了解彼此职业角色间的异同，培养同事间的叙事能力，从而实现工作中团队的高效合作。 5叙事医学的教学资源 教学资源指的是支持学习的资源，包括支持学与教的系统和教学材料与环境［23］。目前，叙事医学教学资源尚未形成完善的体系，大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品，例如小说、散文、诗歌、传记，也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖［12］根据素材内容不同，将国外的叙事文本分为了以下五类：①疾病叙事作品；②关于医生负面形象的叙事；③医生作家关于行医治病的散文小说；④患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事；⑤医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。美国学者Helle［24］专门进行了照片在叙事医学教育中应用的研究，通过摄影理论和叙事理论的结合，分析了视觉教学的优点及照片应用于叙事教学中可能存在的问题。 6叙事医学教学评价 6.1评价内容 叙事医学教育目的在于培养临床医生和医学生的叙事能力，因此教学效果评价的内容也是围绕着叙事能力展开，包括接受培训者对于患者及其工作的态度，临床工作早期的习惯和愿望，学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力，行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力，如是否拥有诚信，富有同情心，为患者负责［25］等。 6.2评价形式和方法 目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：①教师对学生的评价；②患者对学生的评价；③同学之间的互评；④自我评价。有研究［25］认为，对医生或医学生人文素质评价最有根据的来源是患者，因为他们能够真正体验医生的这种素质；另一方面，患者和医务人员在医疗知识上的不平等性，使其对医生的评价略有困难，可以通过同行（或同学）评价进行补充。不同的评价内容决定不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式（结构式）和开放式（非结构式）两种。封闭式问卷包括一系列的患者满意度量表［26-28］、患者-医务工作者导向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行评审评价表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法，例如，在美国哥伦比亚大学开展的“个人疾病叙事”反思性写作训练项目结束后，学生通过回答由7个开放式问题组成的问卷完成对自己的评价［15］。 7对护理学的启示 7.1将“叙事医学”的观念引入护理专业 随着科学技术的进步和卫生政策改革，我国的医疗卫生领域自20世纪80年代以来，对医学技术的重视程度越来越高，但却从某种程度上忽视了医学的人文属性。在此社会背景下，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用［32］。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求［33］，而国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入护理专业领域。因此，我国护理研究者可尝试在学习借鉴叙事医学有关理论和应用的基础上，将其与护理专业特点有机结合，以培养临床护士及护生的叙事能力，使其能够理解和回应患者的故事和困境。在护理活动中运用移情，与患者进行深入有效的沟通和交流，并通过对自我行为的不断反思，来提高护理照护水平。这一能力的培养不仅有助于优质护理服务的贯彻落实，更有助于为患者提供更为人性化的护理照护。 7.2为跨专业教育的开展搭建平台 目前跨专业教育和团队合作精神变得愈来愈重要，但现存的很多政策和学术问题都限制了不同专业间合作的可能［21］。叙事医学与护理专业结合而形成的教学模式可以吸收跨专业教育这一理念，为其在医学教育领域的开展搭建平台，在培养不同专业学生叙事能力的同时，也培养整个医疗领域的团队合作精神。而其具体开展形式，应在叙事医学相关理论的基础上，结合我国卫生政策及护理教育现状进行进一步的研究探讨。 7.3构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式 培养临床护士及护生叙事能力的教学模式是在叙事学等相关理论的指导下，为培养临床护士及护生叙事能力而设计的教学活动程序框架和教学策略体系。但目前国内外尚未出现有关该领域具体可操作的教学模式。针对这一现状，今后研究者应运用多种科学研究方法，通过对相关理论、概念进一步的分析整合，从理论基础、教学目标、教学策略与方法、教学程序框架和教学评价等要素［33］出发，构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式。 作者：于海容姜安丽工作单位：上海市第二军医大学护理学院 国外医学论文:国外高等医学院课程改革分析 一、医学教育课程计划(Themedicalstudenteducationprogram) 学生入学条件:在全美91%的医学院校要求学生获得四年制学士学位以后才允许报考医学院校,就读4年医学博士学位。也有少数院校允许三年制、二年制学院毕业生,甚至高中生报考医学院校。高等医学学制年限4年的医学院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制医学院校课程分两个阶段:临床前期阶段,临床期阶段。1.临床前期两年课程。基础医学教育课程体系以学科为基础,课程有:解剖学、生物化学、生理学、微生物学、药理学、病理学、病理生理学等。第2学年过渡课有:检体诊断学、临床医学和神经科学。(1)大多数医学院校采用以学科为基础的教学方法,包括授课、小组讨论、实验实习课等。(2)大约10%的医学院校试行临床前期基础课以器官系统单元教学。这种教学方法以每一种器官系统所关联的基础学科内容并联合多学科进行教学。(3)一些学校还采用以学生小组辅导课程,围绕着“以问题为中心”的病历。这种教学方法称PBL,主要培养学生自己动手获取知识和资料的责任心和能力,教师引导,学生讨论。2.临床期两年课程。 通常在临床医院和诊所进行教学。(1)第3学年阶段教学称为轮转实习阶段。每一学科平均实习6～8周,其中:内科平均11.3周,外科9.6周,儿科8.7周,妇产科7.1周,精神病6.4周,家庭社区医学实践5.3周,神经科4.2周,院外初级医疗课程5.2周,放射线科2.1周。学生在上级医师指导下被分配管理病人,采集病史,体格检查,作出诊断和治疗计划,学生实习以经验为主,配合小讲课、床边教学讨论。(2)第4学年为选修实习阶段。主要为学生毕业后选修专业需要和某些实习科目的再提高。选修实习主要在临床二级和三级学科,也可以选修基础学科(回归基础)。 二、学生学业评价(Evaluationofstudentachievement) 各医学院校建有学生学业成绩升级和毕业的评价标准、教学计划、每门课程目标或课程阶段目标。评价方法有笔试、口试和直接观察,评价的次数与方式各学校不尽相同,但所有学院都有毕业综合考试的制度。学生参加国家医师执照考试第一部分(基础)、第二部分(临床)、第三部分(实习),这三部分全部合格才能到州政府申请州立医师执照。现在评价趋势越来越重视评价临床能力和毕业生基本能力,特别是用直接观察方法来考核学生实践能力。评价等级有两级:及格、不及格,或者三级:优秀、及格、不及格。 三、教学方法 1.讲课(Lecture)。 2.小组讨论(Smallgroup)。“结构化学习经验”,10～15名学生与导师一起进行专题讨论。 3.辅导(Tutorial)。由导师辅导以问题为中心的学习方法,学生发现式学习,学生活动为主。 4.实验(Lab)。通过实践学习经验,有专门实验室和设备,学生学习实验技能。 5.实习(Clerkship)。有临床课间见习、轮转实习等。 6.其他方面。有自我指导教学(Self-instruc-tion),自我独立学习(Independentstudy)。 7.选修教学计划。根据职业方向选修学分、选修课程,在教师指导下进行。教学实践可以选修,也可以必修。教学医院承担带教、指导学生工作。 四、教学改革(Instructionalinnovations) 1.自我教学(Self-instruction)。在一门课程中或课程中一部分,学生自己使用由教师专门为学生设计的教材。使用这种教材,学生不需要直接与教师面对面教学。这种教材通常包括某一个专题概念或某一教学单元,包括学生自己指导自己,自己寻找途径,自己纠正强化,自我评价等。这种方法和通常我们说的自学既相似也有所区别。 2.计算机辅助教学(Computer-assistedinstruction)。在一门课程中或课程中一部分内容,进行自动控制模拟演示,接受学生反应和评价学生反应,以人-机相互作用为基础,展示进一步模拟算法,帮助学生对期望行为的反应。学生直接应用计算机终端。 3.以问题为基础的学习(Problem-basedlearning)。应用问题为中心的教学方法,小组辅助讨论,强调学生自我指导学习、收集资料、讨论。通常在临床前期课程应用或者在必要的实习阶段应用。 4.院外初级卫生保健实习(Ambulatoryprimarycareclerkship)。临床实习轮转在院外非卧床病人的场所进行初级卫生保健实习,强调人群初级保健。 5.标准化病人(Standardizedpatient)。经个体训练扮演病人症状和某些体征以及真实病人情感的模拟病人,进行全面教学与评价。 6.临床实习学生互评(Peerreviewofclinicalpractice)。在临床实践中学生对照实纲要求与标准主动参与互相检查、评定,互相打分,互相监督,提高质量。 7.专门科研课题参与机会(Opportunityforspecialresearchprojects)。学校提供一些学生参与科研的机会,锻炼能力。 五、评分等级制(Gradingevaluation) 1.基础医学课程、临床医学课程。必修课:2级分制有12%院校使用,分及格、不及格两级;3级分制有23%院校使用,分优、及格、不及格三级;4级分制有28%院校使用,分优、良、及格、不及格四级;5级分制有43%院校使用,分优、良、可、及格、不及格五级。选修课:2级或3级分制有67%院校采用。 2.应用国家医师执照考试基础临床第1部分、第2部分,按照总积分制。 3.临床能力评价应用评分系统,采用SP或OSCE累积小分。 六、课程评价(Curriculumevaluation) 1.整个课程评价。 (1)国家标准:国家医师考试成绩。 (2)学校院系、教研室笔试成绩。 (3)美国医学院校联合会对毕业生调查问卷中的学生评论。 (4)住院医师培训毕业评定成绩。 (5)校课程委员会评价。 (6)院系委员会评价。 2.教学计划评价中建立目标、标准及国家考试成绩反馈。 七、医学课程中特殊专题(Selctedtopics) 全美125所医学院各有所长,正在试行医学课程中特殊强调的30多个题目,这些主题都体现在必修课、选修课中,或专题讲座中。例如:艾滋病,酒精药物滥用,药物选择,消费控制,死亡,暴力,老年病,医学史,社区医学,长期卫生保健,卫生管理,医学伦理,医学信息,营养,器官组织供给移植,医患关系,预防医学,中止妊娠,移植医学,法律与医学,文学与医学,投入产出分析,实习管理,质量改善,急救处理,运动医学等。 国外医学论文:国外医学教育制度解析与心得 医学教育的第二阶段在法语中叫做LeDeuxièmeCycledesÉtudesMédicales，简称DCEM。DCEM由4年组成，分别叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1学年（简称D1）与P2学年的教学形式基本一致。理论课程仍然由2门主干的课程单元、数门基础医学课程和2门拓展课程组成（表1），但是临床见习时间增加，如课程单元中的诊断学的床边教学增加为一周两次。学年末的临床实习增加了放射科和医学实验室的实习内容。从DCEM2到DCEM4这3个学年中，医学教学形式及医学生的社会角色与前面两年相比产生了较大变化，临床实践所占的比例大幅增加。在这3年中，医学生有一半的时间在教学医院住院医生的带领下工作，作为合法的实习医生进行临床实习，并由国家发放少量工资，缴纳社会保险并计算工龄。实习医生没有处方权且不能独立诊断病人，但是可以执行住院医生下达的医疗任务、完成病人的病历记录，并参与科室的值班（至少每月1次）。实习生每3个月换一次科室，所以3年基本可以完成教学医院里所有科室（包括医学实验室）的轮转实习，其中内科、外科、妇产科、儿科和急诊科是必须要实习的。医学生们一般早上在医院实习，下午回到医学院上理论课、参加考试和准备在DCEM4的学年末必须参加的全国执业医师考试。因此，这3个学年的理论课程主要围绕全国执业医师考试的内容开展，并含有数门拓展课程及选修课程（表2）。法国的全国执业医师考试内容分为11个跨学科单元和6个重点部分，如在南巴黎大学医学院，理论课以跨学科单元为主干（表2），而6个重点部分则留给医学生课后自主学习。总体来说，医学教育第二阶段的后3年比前几年的课程专业划分更细致、内容更深入，更偏重临床症状、病例诊断及治疗原则的教学，且定期组织开展病例讨论。临床实践和理论学习的紧密结合使医学生在完成这6年的医学学习后，基本具备了住院医生应具备的知识技能及心理素质。D4的学年末，经过6年医学院学习的医学生们参加全国执业医师考试，并根据考试的全国排名及自己的意愿来选择自己未来的专科及执业地区。目前分为全科、内科、外科、精神病科、麻醉-重症监护、儿科、产科、公共卫生、检验-病理科、职业病科、妇科共11个专科。 1第一阶段TCEM 医学教育的第三阶段在法语中叫做LeTroi⁃sièmeCycledesÉtudesMédicales，简称TCEM。在第三阶段的医学教育中，医学生实际上是已经具有执业医师执照、有处方权的医生，并全日制在医院从事住院医生的工作。他们通常在更高年资医生的监护下独立完成诊断、检查、处方、治疗病人的全过程。根据专科的不同，TCEM为期3~5年。全科医学教育的TCEM为3年，目标是培养家庭医生，除了在医院各科室间轮转外，也可以去私人诊所行使家庭医生的职能，并需要完成一定数量的理论课程的学习。其他专科，如内科、外科等的TCEM通常为期5年，医学生同样在教学医院的相关专科进行轮转，并完成相关理论课程的学习。TCEM结束时，医学生必须通过医学博士论文答辩，从而正式获得国家医学博士学位，为其医学教育过程划上一个圆满的句号。 2法国医学教育特点分析 2.1国家统筹计划 法国医学教育具有很强的计划性，这个计划性主要体现在两个方面。第一，由卫生部根据当年全国对医生的需要，决定全国医学院的招生数量，即能够通过PAES学年的考试进入P2的医学生数量。这一计划保证了通过数年艰苦学习的医学生成为医生以后，能够有一份稳定的工作和有保障的收入；同时也决定了医学教育是一个淘汰率很高、竞争很激烈的学科。第二，根据DCEM4的医学生人数和全国各地区对不同专科医生的需求情况，制定当年进入TCEM的不同专科人数。这一计划使得各地区各专科的执业医生人数相对平衡；且医学生想要选到心仪的专科就必须要考到好的名次，保证了医学教育的高竞争力。 2.2重视临床实践 通过本文对法国医学教育的介绍，不难看出在法国医学教育中，临床实践所占的比重非常大。从P2学年前的4周护理实习开始，P2、D1学年有1周1~2次的床边教学及暑期的2个月实习，D2、D3、D4学年的每天早上都在医院实习，直至最后TCEM阶段的全日制医院工作。所以法国的医学生接触临床时间非常早，且直接接触临床的时间随着年级增加不断增长。这种理论教育与实践教育紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识直接运用到临床实践中，提高了医学生的学习积极性和学习效率，有利于培养医学思维模式，增进临床技能的掌握。 2.3理论课程综合性强 在法国的3阶段医学教育设置中，第一阶段以理论授课为主，第二阶段中理论课程与临床实践相结合。观察这两个阶段的理论课程表不难发现，所有的核心课程都是综合性的课程，以第一阶段的课程单元（UE）、第二阶段的跨学科单元和系统课程的方式表现出来。在P2和D1这两个学年中，课程单元作为核心课程在4个学期中教授了人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学和诊断学，并根据人体解剖结构将这4个学科的内容整合在一起，分别以胸部、腹部、头颈部和四肢的形式进行讲授。在D2至D4的3个学年中，核心课程包括跨学科单元和系统课程这两种。这种综合课程的呈现方式更形象易懂，方便学生集中理解记忆，并提高学习效率。但是这种课程方式对授课教师要求比较高，需要4个学科的教师密切配合，进行集体备课，并且将相关内容融会贯通。 2.4医学生的学习自主性高 法国的高等教育都是由国家制定教学大纲，但是没有专门教材，医学教育也不例外。医学生上课的时候必须认真听讲，详细记录笔记，以供课后复习。授课教师一般会根据自己的授课内容，给出自编讲义或大纲，附上参考书目，由学生课后自行查阅。由于理论授课时间有限，很多内容只进行提纲挈领的介绍，学生在课后自己钻研参考书是十分必要的。教师通常会要求学生以小组为单位完成相关课程论文的撰写，在写论文的过程中往往需要参考大量医学书籍。此外拓展课程中的医学论文分析、还有医院定期举行的病例讨论，都可以培养医学生的自学能力，要求他们能够独立理解问题、分析问题和解决问题。作为医生，即使从学校毕业后也必须要不断学习更新知识，因此法国的医学教育过程中，有意识地培养学生的学习自主性，为执业后的终生学习打下了良好的基础。 2.5重视全科医生的培养 为了最大限度地提供方便、经济、有效、全面的医疗服务，并避免过度医疗，法国非常注重全科医生的培养，并立法规定全科医学教育是医学教育的基本任务之一。每年通过国家执业医师考试的医学生中，有一半以上进入第三阶段的全科医学教育中。以2011年国家提供的7692个执业医师职位为例，其中的3930个职位是留给全科医生的，其他的10个专科包括内科、外科、妇科、儿科等共3762个职位。在全科医学的第三阶段教育中，医学生被要求在教学医院的各专科进行轮转以掌握各系统疾病包括疑难杂症的诊断和治疗，此外还必须到家庭医生诊所进行6个月的学习。选择了全科医学的学生在完成第三阶段的学习后会成为全科医生即家庭医生，可以自己开办诊所或与他人合办诊所。家庭医生是医疗服务中相对基础的一部分，直接面对普通患者并提供卫生保健服务，并将需要专科治疗的病人分诊到不同专科进行后续医疗服务。 2.6不断改革中的法国医学教育 随着人类寿命的延长、生命科学的研究发展和医疗手段的不断进步，法国的医学教育也在与时俱进，教育体制包括考核方式都在不断进行改革。近期的重要改革分别出现在2004年和2011年。在2004年以前，选择全科医学的医学生在第二阶段即DCEM4学年后，不用参加考试，直接成为住院医生，经过2年半的TCEM阶段培训后进行医学博士论文答辩，答辩通过即可成为全科医生。自2004年起，所有医学生都必须参加全国执业医师考试，考试后再根据自己的意愿和考试排名决定是否选择全科专业；且全科专业的TCEM阶段延长到了3年；此举是为了促进全科医学的发展，提高家庭医生的职业素养。2010年的医学教育改革设置了“健康教育第一年（PAES）”，这个改革合并了临床医学、药学、口腔医学和助产科学的第一年基础教育，使得医学生的基础课程又增加了药学等相关专业的知识。通过以上的两个实例不难看出，法国的医学教育改革从来都不是一步到位的剧烈变更，而是比较频繁的小的改版，相对灵活且易于适应不断变化的医疗环境。 3对我国医学教育制度的思考和启示 在对于医学生的选择上，法国与我国类似，高中毕业生可以直接进入医学院校。因此相比美国等国家的仅仅允许大学毕业生（具有学士学位）进入医学院学习的制度来讲，更适合作为参考对象。了解法国医学教育制度后，结合我国医学教育的现状，会产生一些思考和启示。我国的医学教育制度一直延续建国以来制定的模式，没有经历过大型的变革，虽然比较贴近我国的社会、经济、文化、教育的特点，但是在某些层面确实与现代的医疗环境不相适应。如果能从法国的医学教育制度中吸取一些经验、得到一些有益的启示，作用应该会比较可观。 3.1医学课程改革 法国的高等教育一贯很注重培养学生自主学习、终生学习的能力，医学教育也不例外。其中的核心课程以课程单元和跨学科课程的形态为主，具有很强的学科综合性。学生在学习过程中，没有统一教科书，所以一门核心课程的学习需要查阅不同的理论书籍，并综合阅读才能全面掌握。此外，在拓展课程当中的医学文献分析等科目的设置，一方面培养了医学生阅读和写作医学论文的能力，另一方面也可以训练学生的批判性思维。在我国，为了更好地适应目前的社会经济形式和临床医疗的现状，目前许多医学院校正在进行不同规模的课程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教学为主流思想。PBL教学的形式是将一个复杂、有意义的问题交给学生，以小组讨论的形式让学生通过自主探讨和合作来解决问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的医学知识。这种形式以学生为中心、以问题为导向，让学生早期接触临床，主动进行知识整合并鼓励批判性思维。以江汉大学医学院为例，经过这样的课程改革后，PBL内容占到学生总课时数的20%左右。虽然这样的课程设置方式还在试验探索阶段，但是从短期效果来看，已经很好地调动了学生的学习积极性，提高了学习效率。 3.2医学教育模式改革 法国医学教育中注重临床实践的理念非常值得我们学习。以我国目前比较主流的5年制医学教育为例，前两年半学生在基础医学院进行理论学习，除了某些条件比较理想的学校设有临床模拟实验室可以进行模拟实践以外，大多数的时间学生没有任何机会接触到医疗实践。在后两年半中，医学生有1年的时间学习临床理论课程，1年的时间进行临床实习。所以在5年的学习过程中，中国医学生仅有1年时间来真正接触临床。反观法国医学的教育模式，在第五年（DCEM3）结束时的医学生已经经历了一次护理实习、一次两个月的暑期实习和连续两年的半日制实习（包括值班），对于临床医疗环境有了一定的了解；且他们作为医学生的临床培训还远没有结束。而且这种理论教学与临床实践相结合的方式更加直观、容易引发学生的兴趣，也更有效率。如果能够借鉴这样的教学模式，应该可以增强我国的临床医学教育效率，提高毕业生的专业素养。 3.3住院医生培训制度改革 根据法国的医学教育制度来看，要成为合格的医生必须要经过相当长时间的住院医生培训。因此在通过国家执业医师考试之后，法国的医学生还要根据自己所选择的专科进行3～5年的学习，即法国医学教育的第三阶段（TCEM）的住院医生培训。在这段时期中，医学生作为有处方权的执业医师在医院的各相关科室轮转，同时也要进行相关课程的学习。作为医生，要负责处理病人、完善自己的临床技能；作为学生，仍然要参加医学院的考试和考核；所以学习的目标会比较明确。同时国家对TCEM阶段有统一的教学大纲，使得相同年资住院医生的临床水平不会因为地区或院校的不同而有差距。目前我国在某些地区已经开展了住院医生培训制度，根据卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训试行办法》进行试运行，取得了一定的效果。住院医生培训是临床医学教育不可或缺的环节，是提高医生素质和质量的关键阶段，如果能够多吸取别国的成功经验一定能对我国住院医生培训的全面开展起到积极影响。 作者：刘钰晨梁勇单位：江汉大学医学院生物化学与分子生物学教研室医学教育研究所 国外医学论文:口腔医学与国外牙医从业的综述 口腔医学发展趋势:20世纪牙医学经历了向口腔医学的发展:牙医学经历了4个发展时期。在漫长的历史中牙医曾经仅仅是治疗牙病的技艺，即牙匠。这是牙医的原始时期。直到1728年法国PierreFauchard出版了世界上第一本牙科专著《外科牙医学(LeChirurgienDentiste)》，著写了牙齿的解剖、生理、胚胎发育、口腔病理和临床病例，列举了103种牙病和口腔病。他把牙医从外科中独立出来，成为一种独立的职业并称之为牙外科医师(surgeon-dentist)，奠定了近代牙医学的基础。 这个时期牙匠开始向牙医学发展。近代牙医学得到快速发展是第三个时期。以美国Haydan和Harris于1840年在马里兰州创办了第一个牙科学院称巴尔的摩牙科学院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)为标志。牙医学从医学院独立出来以后，世界各国都纷纷成立牙科学院或牙科系，包括1917年中国成立的第一个牙医学院(华西协合大学牙医学院)。牙医学院的独立招生，培养出一批又一批专科牙医师。现代牙科得到了很快发展。虽然第一个牙科学院第一班只有2位学生，但是这种独立代表了牙医学发展的趋势。因为牙医学的解剖、生理、病理，从诊断到治疗的方法、手段和使用的器材均与医学有很大区别，牙医学独立于医学院为牙医学的迅速发展创造了条件。在我国，口腔科医生与人口的比例是1∶40000国际公认的合适的比例应为1∶2000。我国现有口腔医生2．5万人左右，而与此同时却有25亿颗龋齿待填充，6亿颗错位畸形待矫正，10亿牙周病患者待医治。在上海口腔医疗中心，畸形齿矫正至少要排1年的队。 显而易见，我国口腔医生的数量远不能满足患者的需求。不过同时也应看到，我国牙病患者大部分在农村，而农村几乎无口腔治疗椅，绝大多数口腔专业毕业生又都想留在条件好的大城市，所以造成口腔系学生就业难的假饱和现象，因为即使在大城市的大医院，口腔科的治疗椅也是有限的，再加上一把治疗椅就得十几万，以及相配套的一次性口杯，手术刀等，医院无钱购新设备。 国外牙医从业环境分析老板式的牙科医生:很多外国诊所的老板是医生自己。医生不是有钱人的孩子。因为牙科医生的信用度高，没有担保也可以贷款到200万RMB，所以想开业就开业了。 卓有成效的团队协作:一般一个韩国医生配3～4个护士，还有洽谈师。平均一天看30～40个病人。韩国医生能力强?-不是!做一个好的团队。在这里一天看15个病人就很累。因为医生从头开始都做。来医院的患者特别愿意好好沟通。但是医生不能投入太长时间。团队一定帮助医生。医生和患者的沟通时间就是诊疗的时间。治疗的时候很热情，认真，亲切就是医生和患者的沟通时间。以外的时间是护士、洽谈师的时间。在医院现在有空的牙椅就是浪费。一个医生工作的诊所也是同时进行3个牙椅的工作。一个医生自己工作很忙的时候可以考虑招聘新的医生。但是找3个护士的话更有生产力。而且诊疗的水平也会更稳定的。所以韩国医生很重视洽谈，前台，护士的能力。高度重视学习与培训:国外牙医非常重视学习与培训，学习班的费用有高有低，还有很多免费的培训。比如在韩国竞争太激烈，必须不断地学习提升业务水平在本行业就站不住脚，或者说不学习就不能生存。所以一般的牙科医生没有周末休息，他们会利用周末去学习充电，提升业务技能。 牙科患者诊疗流程:患者到医院-前台接待(写一般信息)-洽谈师接待(患者注所，介绍医院)-洽谈师拍口内数码照片和全景片(都是数码的所以没有成本-可以免费)-按照片和全景片简单分析口内情况，给患者提供治疗信息-医生检查(检查之前洽谈师告诉医生患者的基本信息)-医生来做方案(患者已经大概了解治疗过程，因为洽谈的时候患者已经简单了解了，所以治疗过程的了解和同意的时间很快-开始保健基础治疗(没有应急的话)-开始正式治疗-治疗以后安排病人-收费，预约-晚上发信息-提前一天确认预约。 作者：杜凯民吕鹏翔单位：温州医科大学仁济学院 国外医学论文:借鉴国外医学推进护理教学革新 作者：徐静娟 单位：江南大学医学系 为适应新世纪对高等护理人才的需求,高等护理教育必须在教育思想、教学内容和和教学方法等方面进行全面的改革。我们有必要借鉴国外先进的医学教育,特别是护理教学成果,同时结合我国的实际情况加以应用。美国的医学教育(包括护理教育)是西方医学教育的典型代表,是一种比较成功和有特色的教育模式。由于美国医疗行业竞争激烈,培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发展,培养出高质量的学生是医学院的主要目标。所以,美国各医学院都积极进行教学改革,探索新的教学方法,不断进行教学效果和教学质量的研究与评价。从美国的医学教育模式,我们可以看到现代医学教育的发展,比较而言,我国医学教育在诸多方面仍有较大差距。因此,有必要借鉴国外现代医学教育成果,进一步更新教育思想,转变教育观念,加快我国高等医学护理教学课程改革,走出一条有中国特色的高等护理教育发展之路。 一、国外医学教学的最新发展趋势 1.基础医学教学和临床医学教学相互渗透、有机结合在基础医学学习阶段(前2年),有目的地渗透临床内容,增强学生的学习兴趣。在临床教学阶段中(后2年),更多地联系基础医学知识,甚至基础和临床教师共同讲授一门课程。在整个4年的学习中,基础课程与临床课程相互结合、相互促进。在基础课教学中,将形态学课程(解剖学、组织学、病理学)、功能学课程(生理学、生物化学等)以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等)分别组合起来,集中授课,较好地发挥了不同课程之间的相互促进作用,有益于学生对知识的深入掌握。临床教学中强调以器官系统学习为主,课程主次分明,基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时,特别注重联系组织、解剖、生理、药理等知识,使学生对疾病的认识较深,理解较透。 2.以问题为中心和以小组教学为特色是医学教学的主要形式以问题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时,教师通常将讨论的内容变成问题提出,并提出解决问题的思路,然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源,如通过图书馆、网络、请教专家等途径,获得问题答案后,再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、布置任务、进行总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间,学生的主观能动性得以充分发挥,有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。美国医学院校的学生数量较小,教学资源丰厚,因此,大部分医学院均采用小组教学为主,特别是临床教学和基础实践教学。学生以3-5人为一组,由专门训练的教师负责教学,大多采用床边教学和随机教学的模式,学生实习操作机会很多。对临床中没有见到的病种,由科室组织“午餐讨论”或专题讲座,进行专题讲授和讨论。在临床实习中,每个学生有专门教师负责。教师既组织多人参加的病历讨论,又有一对一的具体指导。 3.早期接触病人,提高学生与患者交流的能力许多院校在大学的第一年即让学生接触病人。与其说是采集病史,不如说是与病人交谈,在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习,也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交流的内容不同,由浅入深,从简单交流,到详细了解病史,制定正确诊治方案。待毕业时,每位学生均能自如得体地与病人交流,顺利完成采集病史、查体,指导病人进一步检查和治疗,提供咨询和健康教育等全部内容,为进入住院医师阶段打下良好的基础,这是美国医学院培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教学环节。 4.采用模拟病人,培养学生处理急危重症的能力模拟病人即(由佛罗里达大学医学院首先发明)模拟病人计算机系统。学生可以通过计算机了解此“病人”的生理状态,并制造各种病理状态,然后施加抢救或治疗措施,观察“病人”的各种反应,从而进一步理解病人的生理病理机制,这是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复操作,由此训练学生临床动手能力和临床思维,增强记忆,教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。目前,模拟病人系统已在全世界许多学校使用,效果良好。 5.应用网络教学手段,完善各个教学环节美国各医学院非常重视网络的应用,几乎所有的课程均有网络教学内容。各大学都有自己的内部网络,网上内容丰富,有文字,也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等,有的还配有三维动画。当授课教师讲课时,可以根据自己的课程需要,随时切换投影内容,基本上做到图文并茂、生动活泼,基础与临床相结合,讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所学内容,扩展知识范围,查询最新医学信息。此外,硬件系统建设也非常完善,网上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。 6.建立科学评估体系,不断提高教学质量为了较好地评价毕业生的质量,美国医学院探讨了许多评价方法。一是教师对学生评价。教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价,此法是比较传统的评价方法;二是学生彼此之间打分,相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式,他们认为学生彼此评价更能准确、客观地代表学生的能力水平,并起到学生之间相互促进、相互学习的作用;三是一次性通过全美医师资格考试,也是各学校之间评比的主要方式;四是随机抽取毕业生调查,通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈,评价学校的教学水平和质量。通过以上手段,学校分析寻找教学活动中的不足,进一步加强教学改革,提高人才培养质量。 二、我国医学护理教学取得的成果和存在的问题 长期以来,我国的高等医学教学已取得了丰富的经验,建立了系统的理论,也培养了一大批医学人才。但是,随着我国改革的不断深入,对外开放的不断加快,市场经济的逐渐普及,作为医学毕业生就业主渠道的各级医疗机构,其体制已发生了深刻的变化,这也对传统的医学教学带来前所未有的挑战。目前,我国的高等医学教学尤其是高等护理教学还存在的一系列需要解决的现实问题。首先是教学目标和实际需要相互脱节,受传统计划经济的影响,即使是专科层次,其医学教育的目标同样求大求全,往往只重视学生的普通专业医疗技术的培养,忽视了市场更需要的高等护理人才和社区医疗护理工作者的培养;其次是基础教学和临床教学缺乏协调,往往是重基础轻临床,结果是学生能应付各种理论考试,但缺乏实际动手能力;另外,教学方法单一,教学手段落后也是国内医学教学中普遍存在的现象。以上各种问题如不在短时间内引起重视,将难以适应现代社会飞速发展对医学护理教学的需求,难以应对市场经济对高级医学护理人才的需求。#p#分页标题#e# 三、高等医学专科教学课程改革的几点设想 我校医学系从1985年就开始进行专科层次医学护理人才的培养,2000年起又开始招收本科层次医学护理专业的学生。为更好地适应现代社会发展的要求和市场经济对高级医学护理人才的需求,结合我校的教学实践,笔者提出有关高等护理教学课程改革的几个初步设想,希望以此起到抛砖引玉的作用。 1.适应市场经济需要,准确定位教学目标首先应该认识到,高等护理教育培养的目标是基层应用型加复合型的医学护理人才,因此教学目标的定位尤为重要。1999年,教育部在发展护理教育的有关文件中提出了“逐渐萎缩和规范中等专业护理教育,扩大和发展高等护理教育,逐步优化和提高护理队伍基础理论知识和学历结构”的指导意见,因此,我们必须在教学上采取各种措施来实现这一目标。教学内容应将重点放在适应未来高级护理人才和社区医学护理工作的全科护理医学综合教育上,教学实习应增加城市社区和农村社区实习,并增加环境与健康,预防与保健等社区医疗护理的训练;临床技能应更多注重适应不同层次的护理技能的培养;同时还要加强医学伦理学和人文关怀的教育,培养未来高级护理人才的职业道德和敬业精神等。 2.调整基础、临床课程,适应当代护理教学现代社会对医疗和护理的要求,已从单一的治疗型向预防—治疗—康复的复合型转变,以上这些转变也对高等护理教育的人才培养和知识结构提出了更新和更高的要求。应改革目前课程中临床课程所占比例相对较低的现状,打破以往公共基础课、医学基础课及临床专业课的“老三段”课程结构。尽量使学生早期接触临床并逐年增加临床实践时间,第一阶段以参观为主,并结合医院护理工作实践,了解与医疗护理活动有关的各方面内容,增强感性认识,激发学生的好奇心和兴趣。通过医院的劳动实践,稳定专业思想,培养学生对待病人的良好态度;第二阶段为理论结合实践的现场教学(见习期),以提高理论知识为主;第三阶段为实践能力培养的临床及社区实习,以实践能力及技术培训为主。 3.改革课堂教学模式,注重培养自学能力在充分发挥教师主导作用的前提下,强化学生的主体作用,多采用问题启发式、讨论式及研究式等生动活泼的教学方法,使学生主动学习。为培养学生自学能力,培养其探索精神和研究分析问题的能力,并使学生初步了解医学研究工作的程序,可鼓励学生以小组为单位,围绕有关问题,自由选题,查阅资料,设计实验方案,在教师指导下分析讨论方案的科学性和可行性,由实验室提供条件,学生独立完成实验,然后在教师指导下,按科研论文的形式写出实验报告。 4.利用现代教学手段,提高学生学习效率长期以来,医学教学和实习有很多内容完全依赖于图片教学和解剖教学。图片教学不够生动,难以具体化,而解剖教学成本大又不可重复执行。近年来,随着计算机的高速发展,尤其是多媒体技术的普及和应用,为医学教学开辟了一个崭新的前景,是当代医学教育改革的一个重要成果。在教学手段上积极使用电化教学、CAI软件等多媒体手段,能明显加大课堂信息量和直观性,使教学活动形式丰富多样。医学CAI能针对医学教学和学习中的主要难点等环节而制作,通过真实的影像、动画的形式,使学生实现精细观察,充分调动学习积极性,提高学生学习效率。此外,为适应学生今后工作的需要,还应加强学生的外语、计算机、英文会话与写作,文献检索以及心理学等基本理论和技能培养。随着医学科学高速发展,知识更新周期缩短,社会对高级护理人才需求的不断提高,以上技能的培养将使学生毕业后在实际工作中的知识更新及终身学习等方面受益匪浅。 国外医学论文:国外医学教育状况思索 作者：李亚敏 陈俊国 单位：第三军医大学 一、国外研究生教育的学制 (一)6年一贯制的德式学制。其招生对象为高中毕业或专业学校的毕业生,学制6年,实现以大学为基础,学科为中心,理论教学、实验室训练和临床实践的渐进式教学模式。学生通过国家考试和论文答辩,授予医学博士学位。大多数欧洲国家实行这一学制[1],如芬兰、荷兰、葡萄牙、西班牙等。 (二)6年一贯制的俄式学制。其招生对象为高中毕业生,前3年为医学前期教育,后3年进行专业教育,毕业授医学博士学位。独联体国家如亚美尼亚、哈萨克斯妇、乌克兰等实行这种学制[1-2]。 (三)4+4年制的美式学制。其招生对象为具有学士学位的文理科大学本科毕业生,前4年为医学前期教育,后4年为医学院教育,实行集中指导下的核心课程为主干的自由选课制度。学生完成课程,修完规定学分,通过论文答辩,授医学博士学位。美国、加拿大、韩国和菲律宾等国实行这一学制[1-2]。 (四)5+3年制的英式学制。其招生对象为高中毕业生,前4年为理论教育,最后1年为临床实习,毕业授医学学士学位,英联邦国家实行这一学制,如英国、新加坡、斯里兰卡、巴基斯坦等。获得学士学位以后经过考试和推荐就读医学硕士学位,时间是1-3年。在实行多学制的世界各国中,学制为6年制的国家或地区最多,为90个国家,占56.6%;居于第二位的是7年制,为53个国家,占33.3%;排在第三位的是8年制,为15个国家,各占9.4%;排在最后的是9年制,为1个国家,占0.7%。 二、国外研究生教育的模式[2](附表) 三、国外的研究生教育的现状 (一)美国。美国研究生教育通常采用宽进严出的政策,一般来说,申请攻读研究生学位的人员只要具备了大学毕业资格,具有一定的学术水平和工作能力,经推荐人推荐,即可入学攻读学位。但在美国博士研究生毕业,却需要有一定的科研成绩。因此,博士研究生经常需要攻读4至6年才能毕业[3]。此外,美国约有一半以上大学要求研究生入学时有GRE成绩。美国研究生招生一般不限名额,由导师的科研能力、科研经费、实验条件以及市场需求决定每位导师当年招收学生数量。在培养模式上,美国博士生培养通常实行导师制和博士生指导委员会制相结合的指导方式。硕士研究生主要采用专业式培养模式、导师制培养模式以及兼顾协作式培养模式。在课程设置上,美国的高校更加强调文理渗透和选修课的重要性,必修课与选修课的学分比为2∶3。 (二)日本。日本的医学院校本科生学制为六年,大学毕业后可以直接报考医学博士。博士课程学制为四年(日本医学院校很少设有医学硕士,一般是硕博连读四年)。中国的研究生指的是硕士学位,而日本的研究生和研修生是没有学位的,只是进入大学的一个学前班。日本大学的招生录取,导师有一定的决定录取权。对于博士生的评价,主要以毕业前发表SCI文章的数量和影响因子值的高低来衡量。日本医科大学的博士生毕业前最少应发表2篇以上的SCI论文[4]。研究生在读书期间每周召开一次科研汇报会,主要汇报自己的研究内容、国外杂志上发表的文章内容、最新的科研动态及讨论本周的疑难病症等。目前日本学位分为硕士学位和博士学位,其中博士学位又分为课程博士、论文博士、学术博士三种类型。 (三)俄罗斯。目前俄罗斯的研究生教育主要分为三个层次。本科6年毕业授予硕士学位,具有行医资格。本科4年毕业后,只能当医疗助手,经过临床住院医师培训以后,可以申请医学科学副博士学位,时间为3-4年,经过课程学习,撰写论文,通过论文答辩,授予“医学科学副博士”学位[4]。具有医学科学副博士学位的人员方可申请“医学科学博士学位”,并具有资格在高等医学院校讲授课程或成为医学副教授。获得副博士学位之后,如果在工作中有创新性的医学研究成果或发表了极具创新性的论文,经过课题研究通过论文答辩,可获得医学科学博士学位。此学位获得者才有资格申报教授职称。俄罗斯的医学科学博士学位不属于医学高等教育的范畴,取得这一学位者必须在工作中卓有成绩,并通过医学科学博士学位论文答辩,由国家最高学位委员会决定授予,学校无授予权。 (四)德国。在德国研究生教育学位制度只设有博士学位,德国现行的高等医学教育学位制分为三级:文凭学位,正规大学的毕业生即可获得;博士学位,为研究生教育阶段的惟一学位:讲授资格学位,这种学位是获取在高等学校任教资格的依据之一。在德国高等院校里,没有专门的研究生院机构,博士研究生都在指导教授所领导的研究所里进行培养。博士生的录取也没有专门的入学考试。博士研究生在培养期间虽然没有必修课,也没有学分要求,但却要求在做博士论文前先要担任二年教学或科研助手,并采取一定的淘汰制度。 四、对我国医学研究生教育的思考 (一)加强中外合作办学模式。中外合作办学的开展,有利于引进国外先进的教学理念、教学模式、教学内容和教学方法等,提高大学的办学水平。并注重与世界高水平大学合作办学,形成硕、博士研究生的国内外大学联合培养的办学模式[2,4]。 (二)加强教学体制改革。研究生教育改革的重点应该放在对课程设置、教学方法、教学模式、考试及学科建设等方面。研究生教育的目标体系应在主导目标的基础上,进行多元化扩展,培养研究型人才和使用性人才相接合。 (三)跨专业、双导师的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究领域的多维性和复杂性,有好多研究领域需要跨专业的复合型研究模式,即从事不同专业的导师联合培养研究生。比如,导师的研究方向为数字化人体解剖,这就要求解剖学导师和计算机专业的导师联合培养研究生。 (四)积极开设学科前沿课程,跨学科选调授课老师。研究生要求掌握最新的学科前沿知识,如:基因组学、蛋白组学。在对这些课程选择授课老师时,要根据课程的内容及研究生导师的研究方向有针对性的选择授课老师。 国外医学论文:国外医学教育形式分类与借鉴 作者：黄子杰 吴胤歆 单位：福建医科大学公共卫生学院 教育模式是教育理论在教育实践中的表现形式。它规定人才培养的目标和规格,明确人才培养的方式和途径,包括课程体系、课程内容、教学方法、教材建设和考核评价等[1]。因历史或体制等原因,世界各国的高等医学教育模式不尽相同。本文拟从毕业后第一学位(或证书)授予情况角度对国外的医学教育模式进行分类,分析其可资借鉴之处,并结合目前我国高等医学教育制度中存在的问题,提出改革建议。 1国外医学教育模式分类与借鉴 高等医学教育是人类历史上最早出现的大学专业之一。在其漫长的发展过程中,各国或同一国家的不同时期,教育层次和形式有所变化,或强调学历,或注重资格,或突出学位,各不相同。以目前情况看,按毕业后的第一学位或证书的授予情况,大体可以分为三种类型。 1.1博士学位授予型 以世界卫生组织《世界医学院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的补充资料)为依据统计,全球有近半数(49.36%)的国家和地区为医学毕业生授予医学博士学位(有的国家授予内科学博士或外科学博士学位)[2]。其中美国和加拿大是此类型的代表。美国和加拿大的高等医学教育是在4年本科教育获得学士学位后进行的。医学院校的招生对象为已取得学士学位的本科毕业生,通过入学考试进入医学院再攻读4年医学课程,毕业授予医学博士(MD)学位。它们的医学教育制度中有三个可值借鉴之处:设置入学考试。世界各国高校的入学制度一般有两种,一种是“考试制度”,一种是“证书制度”。考试作为一种标准,被用于决定学生是否能升入高校,而证书制度是学生凭中学毕业证书或其他证书就有进入大学的资格[3]。美国的本科毕业生在申请进入医学院前必须通过美国医学院入学考试(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的学生入医学院前也要通过文、理和面试三方面的考试[4]。医学院特设的入学考试,保证了医学生的水平和质量,也保证了医学教育的精英特性。在学期间参加国家统一考试。美国医师考试委员会组织的美国医学执照考试(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分为三个阶段,学生在第二学年结束时必须通过第一阶段的考试(USMLEStepⅠ),在第四学年结束时必须通过第二阶段的考试(USMLEStepⅡ),否则他们将不能进入临床实习(Clerkship),不能毕业,也不能成为住院医师。实际上,参加并通过国家统一考试,使学生获得实习期间和日后行医所必须具备的合法资格,也是避免引发医疗争议和医疗纠纷的重要手段。加拿大的医学生在毕业时也要通过一次标准化考试,以标志其知识和技术达到了一定水平,否则不能从事医疗工作。毕业后区分全科和专科医师的岗位。美国和加拿大的医学生毕业后,需申请参加住院医师规范化培训。完成培训后,其身份还只是全科医师,若想成为专科医师则需再经过几年时间的专科培训以获得资格。这样一来,由全科医师负责社区居民的普通疾病诊治和专科疾病转诊,不仅提高了医疗保健系统的运作效率,而且有利于控制医疗费用。 1.2学士学位授予型 据统计,授予医学学士类学位的国家占总数的21.79%,其中以授予内科学学士学位或外科学学士学位的占绝大多数[2]。此类国家主要以英国、瑞典、新加坡等为代表。高中或大学预科毕业生进入医学院校学习5-6年,完成规定的课程和临床实习后,即可获得医学学士学位。作为5或6年的本科医学教育,其课程体系和教学安排大体上与我国现行5年制的医学本科教育相似。但最大的不同在于:尽管医学也属于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育质量保证机制,以及对医学院校每年的招生严格控制,因此在其国家的高等教育进入普及化阶段后,医学教育仍然能够保持较好的精英教育水准;医学生毕业后,区分全科医师和专科医师的就业岗位。严格限制招生名额与建立高等教育质量保证机制。比如,英国高校的招生对象为获得高中会考毕业证书的人,但其医学系、牙医系、药学系等专业由于名额有限,一般都采取筛选淘汰制招收大学新生[3]。瑞典高等医学院校的招生对象只为自然科学班级毕业且成绩达到4.8分以上的高中毕业生[5]。新加坡医学院每年招生不足300人,本科教育采取“严进严出”的方式,入学后还要通过每年的年考,由于最后一年的学位考试要求很高,评分极为严格,因此通过率较低,而未通过全数考试就不能被授予学士学位[6]。从另一项措施来说,英国、瑞典、美国等国家都已建立起一套高等教育质量保证机制,英国的高等教育质量保证机制强调标准的严格性、统一性,把精英教育的质量标准扩展到大众化高等教育中[7]。毕业后区分全科和专科医师的岗位。据调查统计,英国的医学毕业生中,除10%改行或不能毕业外,大约有30%的人倾向于选择继续深造成为专科医师,30%选择成为全科医师(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不详[8]。全科医师的培训是从注册前住院医师(JHO)训练开始,由皇家全科医学学院来管理,为期3年。而专科医师的培养是由诸如皇家内科学院、皇家外科学院等各专科性皇家学院承担,从高中毕业进入医学院学习直到完成专科医师训练期共计需要12-14年时间,周期非常长[8]。瑞典医学院5年半的学习只是成为注册医师之前的训练过程,要想成为注册医师,要通过考试获得医师执照,还要做18个月的助理医师。之后,如果要选择从事专科工作,要继续接受4-6年的专科训练,方能成为专科医师[5]。在新加坡,其第一医学学位为内科学或外科学学士学位,学士学位是行医的必需资格。学生获得学士学位后可以继续攻读硕士或博士学位,而硕士学位是成为专科医师的必需资格之一。也就是说它将学位培养与专科医师培养适当地衔接,区分了全科和专科医师的培养途径[6]。实际上,上述几个国家都建立了相当完善的国家公费医疗保障制度,如英国的全民医疗服务系统(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民医疗保险政策和新加坡的全民医疗保障体系。为提高医疗保障制度的成效并有效降低国家财政在卫生保健领域的浪费,通过设置全科医师作为初级保健服务系统的“守门员”,使绝大多数居民对初级卫生保健服务的可入性大大提高,实践证明这是一个明智之举[9]。 1.3医师证书授予型 高等医学教育只注重资格、资历或实际能力的训练,而不将学位问题放在第一位,医学生毕业后,获得医师执业证书,或毕业后通过国家医学考试成为注册医师。这种类型的高等医学教育形式在全球约占18.59%[2],以德国和法国为代表。德国大学的医学专业实行定额报名,高中毕业生要参加医学生入学考试(TMS)。医学院学制为6年,期间分为4个教学阶段,并参加4次全国统考。毕业后能否成为临床医师,不在乎是否获得学位,而必须通过两个阶段的国家医师考试,拿到结业证书;之后必须进行2年临床培训,获实习证明书者可申请开业许可证,成为正式合格医生[10]。对部分学生完成毕业论文而且答辩合格者,授予医学博士学位[11]。法国的高等医学教育分学校理论学习6年和临床住院医生实践2-5年,没有本科生教育和研究生教育的层次之分。6年理论学习结束后参加国家统一考试,根据成绩按比例分流为两个培养方向,未通过者转入2年的全科住院医生临床训练,通过者(1995年通过率为50%)继续攻读专科医学文凭,需要4-5年。“专科医学文凭”为法国临床医学的最高学历[10,12]。可见,德国、法国的医学生主要以获得证书或文凭的形式毕业,虽然也设医学博士学位,但这并非是从事医师职业所必需的。德国、法国的医学教育制度也有值得借鉴的地方:特别设置的入学考试。德国的医学生入学考试,采用定额形式,其竞争十分激烈,这样能保证生源的质量,也确立了高等医学教育继续保持精英性的品质地位。多次参加国家统一考试。在德国,医学生在校6年的理论学习期间,每个学习阶段都要通过国家统考,毕业后还要通过国家医师考试,才能获得资格进入临床训练[10]。法国医学院的学生在6年的理论学习结束后也要参加国家统一考试[13]。在校期间参加国家设立的医学考试,从而获得一定的行医资格,在许多国家已经成为医学教育的必需过程,这可以让实习医师合法地接触病人而不引起患者及其家属的投诉。区分全科医师和专科医师的就业岗位性质。法国医学生毕业后,参加国家统一考试,并根据考试成绩,按比例分流成培养全科住院医师和专科医师的两个渠道[13],有趣的是,博士学位不是成为专科医师的必需资格,恰恰相反,特别注重技能训练的专科医学文凭,才是医学教育的最高身份证明。另外,其按比例的全科医师和专科医师分流方式,是国家确保有足够卫生人力资源在基层服务的重要手段。#p#分页标题#e# 2我国高等医学教育制度分析 2.1基本情况 相对而言,我国的高等医学教育制度其过程比较复杂,但结果十分简单。学位类型。目前我国的医学学位为三级:学士、硕士和博士。硕士和博士学位又分为注重科学研究能力培养的科研学术型和以临床技能训练为主的专业技能型两种。学习年限。主要有3年制医学专科教育(毕业时不授予学位)、5年制(部分学校是6年制)医学本科教育(毕业时授予医学学士学位)、7年制本硕连读医学教育(前5年为医学本科教育,完成者可获得医学学士学位;后两年为硕士研究生教育,毕业授予医学硕士学位)和8年制本博连读医学教育(毕业授予医学博士学位)。纯粹的研究生教育(硕士或博士)学习年限为2-4年。获得学位的途径。在我国,高中毕业生根据高考成绩和填报的志愿可能就读三年制高职专科,也可能就读五年制本科、七年制本硕连读或八年制本博连读。大专文凭的学生可通过专升本考试进入本科学习2-3年后获得学士学位。学士学位获得者和硕士学位获得者也可以继续深造,通过考取上一级学位的医学研究生,攻读硕士或博士学位。实际上,学位的攻读也可以是不连续的,例如,专科毕业生可以采用同等学力的形式攻读硕士学位,本科毕业生也可以采用同等学力的形式攻读博士学位。另外,在我国,并不严格限制非医学专业人员报考医学研究生,有些在职人员也可通过申请在职学习获得相应的医学学位。临床实习资格问题。现行的医学教育制度中,临床医学的专科生和本科生最后一学年进入临床实习,七年制本硕连读或八年制本博连读的学生最后三个学年均在临床实习,此外,大部分临床专业的研究生也至少有1年时间在临床工作。这些学生在进入医院之前均缺乏必要的合法身份,因为他们一般在毕业第一年后方有资格参加医师资格考试。在读期间没有设立国家统一考试,使临床实习生从事诊疗活动的合法性受到质疑。毕业后的身份。在我国,不论医学学位的有无,无论学习年限长短,也无论学习方式如何,任何一个医学毕业生,都是当然的专科医师。这就是我国医学教育制度唯一最简单的地方。 2.2存在的问题 入学门槛太低造成医师培养质量的鱼龙混杂。目前随着我国高等教育进入大众化阶段,许多医学院校将临床医学等精英性质的专业,也进行无限制的规模扩大。如此一来,所有的高中毕业生只要参加高考,达到相应层次的录取分数线,都有可能成为医学生。此外,入学门槛低还体现在专升本考试中,专业戒的跳转并无限制;医学研究生的报考也不受其原先专业的限制,甚至也可以通过同等学力的方式跨越学位。培养层次过杂形成医学教育的唯学位错误倾向。我国目前医学专业的学习年限长短差异过大。毫无疑问,短学制由于时间有限,理科基础、人文社会科学等素质类课程偏少,即使是医学基础课程也是“短平快”,因此其发展后劲有限,即使通过专升本或考研,也无法根本性地改变起点学历的水平。另一方面,从专科到专升本再到本科、研究生,为了追求学历和学位,许多医学生不断地应付入学考试、不停地重复学习相同的医学课程,也造成学生时间和精力、学校教育资源的极大浪费。临床实习合法性缺乏引发医疗纠纷事件增加。我国医学生在校期间,未安排任何涉及医疗合法性的国家统一考试,亦即在临床实习前并未获得作为实习医师的基本资格。实习生因为缺乏合法身份,连了解患者的病情都属于侵犯患者隐私权,更不用提实际的医疗操作了。毕业后从业岗位相同导致社会不公现象加剧。应该说全科医师和专科医师的培养要求有较大差别,掌握知识的偏重不同,而我国医师培养的出口单一,没有明确的岗位分流。这将带来多个方面的不公平性问题:①无论学习年限、受教育层次的差别,都是当然的专科医师,教育投入与产出不成比例;②所有专科医师都只愿意留在高等级医院,基层医疗机构得不到也留不住专科医师,实际上也不需要专科医师,导致医疗机构人力资源配置的不平衡;③决策者主观上希望大专层次的医学毕业生去缓解农村地区缺医少药的状况,但卫生保健服务属于公共产品,农村居民没有理由只能享受低水平的医疗服务。 3对我国医学教育制度改革的建议 国家目前也在积极探索改革我国医学教育制度,根据我国现状并借鉴世界其它国家的优点,对我国医学教育制度的改革提出几点建议。简化我国多层次的医学学制,仅保留五年制本科和八年制医学博士两种培养形式,其余的办学层次全部取消。一方面,严格控制医学专业的本科招生规模,提高录取分数线,以保证其精英教育的品质;另一方面,限制非医学专业人员报考临床医学研究生。医师是一个特殊行业,需要扎实的理论基础和规范的临床培训,才能保证医疗服务质量。为解决目前临床实习中存在的实习生权力问题的纠纷,我们可借鉴其它国家做法,让医学生在完成理论教学后参加国家医师资格的阶段性考试,通过者方可进入临床实习。在保留五年制与八年制的前提下,区分两种学制不同的培养方向。五年制医学学士学位获得者只能担任全科医师,主要从事初级卫生保健工作,八年制医学博士学位获得者才能担任专科医师的资格。另外,允许医学学士学位获得者通过报考医学博士获得担任专科医师的资格,但国家可通过控制专科医师执照考试的合格率,保证有足够数量的全科医师在基层医疗机构工作。 国外医学论文:对国外医学教学理念的认识 作者：翟春晓 单位：上海复旦大学医学院 2011年暑假，通过学校的选拔，我和来自不同学院、不同专业的同学一起漂洋过海，到美国的耶鲁大学进行为期一个多月的短期学习。作为一个医学院的学生，和来自墨西哥、韩国、美国本土、中国香港和中国大陆的6名同学，主修了“生殖技术”、“全球公共卫生”、“性别研究”、“人类学”、“生命科学”、“营养学”和“临床医学专业”等医学课程。国际学生多样化的文化背景所形成的观点差异、师生交流碰撞的新知识、新思想，给学习者带来了充实而又广泛的理论知识和社会知识，以及全面分析社会问题的思路和解决问题的方法，受益匪浅，进而对现代医学问题有了更深入的思考。 一、医疗技术与人格尊重 “生殖技术”是学习的第一门课程。课程学习是以讨论方式进行，由研究中东地区性别与健康的专家、医学人类学领域的著名学者玛莎教授主持，每一次授课的内容都非常丰富。为了配合此项课程的学习，需要学生自学有关生产、人工流产、体外受精、女性割礼和女童忽视与虐待等方面的人类学专著，每位学生要完成自己相应的读书笔记。课程所讨论的第一本书是罗比•戴维斯－弗洛伊德《分娩:美国的成年礼》。本书作者结合了自身的生育经历，从宗教和心理研究的角度，批判了上世纪美国主流生物医学模式下，产科医生对于妇女生育这一生理过程进行程序化的过渡干预，认为医院片面追求缩短产程与提高效率而忽视了产妇的心理感受，忽视了妇女生育在不同的文化背景中的重大意义(在许多国家，生育普遍被视为重大甚至神圣的家庭大事件)。玛莎教授认为，在分娩过程中，虚弱无助的产妇所经历的一切，将对她的一生产生重大的影响。而传统家长式的医患关系和产科相对紧张的医疗情境，使得在生育时心理异常脆弱的准妈妈们失去了对于处置与治疗的知情选择权。罗比•戴维斯－弗洛伊德认为，医生用强硬不容置疑的决断和曾经被广泛应用的剔除体毛等有羞辱感的处置，让产妇在医院进行分娩变成了令人敬畏的仪式。而且，在医院接生过程中，医生也过多地应用了会阴切开术和剖宫产。罗比•戴维斯－弗洛伊德在书中描述说，在上世纪，医院中的产科医生多为男性，这一潜在权威性的仪式意味着男性行使对于女性统治权。玛莎教授认为，这些传统的产科医疗方式，是对妇女人格的不尊重。虽然，作者的观点有偏激之处，但她所描述生育过程不悦的分娩体验及提出对产妇人格的尊重要求，值得我们医务工作者思考。《分娩:美国的成年礼》一书的出版，在美国社会引起了很大反响，促进了不仅是产科而是整个医疗系统对病人人格尊重的进程。然而，在现代的中国，妇女在生育过程中，医院家长式的医疗决定、泛滥的会阴切开术及剖宫产仍然广泛存在，这固然与黄种人的生理特点有关，但医院和医生也从未考虑过生育者及生育家庭的感受，只是从医学过程实施的角度来处理问题。如果从人格尊重的角度出发，作为医生是否应当设身处地的考虑到产妇的感受，积极改变“见物不见人”的态度。 二、女性权益与人文关怀 “女性生育权益保障”是学习的第二门课程。主要讨论不同国家的政治制度、传统文化、风俗习惯对女性生育权的影响。阅读了盖尔•克里曼所著的《表里不一的政治:罗马尼亚齐奥塞斯库时期的生殖控制》，作者用社会学人口统计的方法并结合政治学进行了分析，对于齐奥塞斯库统治时期的罗马尼亚国家人口政策及其对人民生活造成的影响进行了研究。文章指出，在齐奥塞斯库统治时期，通过国家立法使得“人工流产”和“离婚”变得异常困难，并要求每个家庭至少生育4个孩子。这些要求违反了城市化、工业化进程中生育意愿降低的发展规律，生育过多孩子成为了母亲和家庭的负担。而在避孕措施缺乏的环境下，女性不得不将人工流产作为控制生育的唯一手段，但因人工流产是违法的，妇女只有在没有保障的环境下进行流产，手术环境、麻醉用药、医生资质、术后观察等都得不到保障。有大量不愿继续生育的女性因为不安全的流产大出血、子宫穿孔、感染等并发症，失去了生育能力甚至宝贵的生命。同时，因年轻母亲的意外死亡而被遗弃的孩子、违背母亲意愿出生又被母亲遗弃的孩子大量出现，使得条件有限的孤儿院显得格外拥挤而力不从心。 齐奥塞斯库统治时期的罗马尼亚政府，因违背社会的实际情况作出的政策，使妇女的身心健康和社会地位受到了极大的影响，使得罗马尼亚在上世纪妇女权力地位全面提升的国际大环境中，成为了众矢之的，也为至今仍限制妇女实施人工流产的诸多保守政策敲响了警钟。与此鲜明的对比是，玛莎教授的著作《本地婴儿，全球科学:埃及的性别，宗教，和体外受精》书中描述了一些不育的埃及夫妇，他们对于孩子的渴望及他们承受高生育意愿的巨大压力，这些夫妇为了获得孩子的到来，而不惜以自身健康和金钱为代价，来进行体外受精治疗获得可贵的试管婴儿。在学习艾伦•格伦鲍姆所著的《女性割礼的争论》一书中，作者介绍了在北非各国普遍存在的女性割礼这一残害女性健康的手术。通过作者小说式文字的细腻描写，使得我们身临其境。作者分析了导致这一风俗持续流行的宗教、经济、教育等多方面的原因，解剖了女性割礼这种不合理的社会现象存在原因的复杂性。而在利萨•贝斯克罗尔的著作《亚洲女性濒危:歧视和发展》中，描述了亚洲地区普遍存在的生育性别歧视。受重男轻女传统思想的影响，一些亚洲国家的家庭人为地选择性别生育，导致男女儿童的性别存在差异过大。 由此可见，由于各国制度、传统文化、风俗习惯等不同，妇女拥有的生育权力差异很大。作为中国新一代“独生子女”的代表，以我在中国所作调查和我的成长经历，与同学和老师分享了中国的计划生育政策，介绍了中国政府为鼓励男女平等，保证女性身心健康发展和受教育权力等所做的努力和政策上的倾斜，以及中国社会人群对于女性的态度，女性在家庭、学校与男性平等健康发展的现状，使同学和老师更好地了解了中国的计划生育政策和女性在社会地位。 三、医疗环境与医患关系 “全球公共卫生”是学习的第三门课程。在进行了基本知识概念和理论框架的学习之后，通过阅读大量参考文献，进行多次案例讨论，我们对于如何营造医疗环境与正确处理医患关系有了一定的认识。一个国家的公共卫生水平固然与其经济发展水平相关，但其发展水平的高低也并不仅仅由经济发展水平所决定。目前全球普遍存在的“烟草滥用”、“母婴围产期死亡”、“婴幼儿营养缺乏”、“空气水源污染”、“AIDS”等公共卫生问题，作为国家和政府应该引起足够的重视和增加相应的资金投入来解决。通过这门课程的学习使我进一步了解社会问题影响健康的复杂性和多样性，也深刻体会到了作为一个医务工作者所肩负着的公共卫生和预防各种疾病发生的责任。#p#分页标题#e# 医患关系目前已成为国内百姓普遍关注的问题，医患关系冲突升级，恶性事件频发的新闻常见诸各种媒体。国内医患关系的现状，有其社会经济、文化、福利等多方面的原因，然而医院及医生对于病人的人文关怀远远落后于医学科学技术的发展，也是一个重要的因素。当参观了耶鲁医科图书馆蓝色大厅里展示的耶鲁医学院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康问题并不是单纯的病理变化，而是生物———心理———社会等复杂问题的综合，生物医学技术、不同社会环境会对不同患者造成不同的心理影响。医院及医生对于病人的人文关怀，对于改善医患关系是非常重要的因素之一，每一个从事医疗行业的人都应该反省。当今，我国许多医院的医学技术水平逐渐和国际接轨，然而对病人的人文关怀、交流沟通、医疗行业的法制化以及医疗风险的管理却远没有跟上。故而出现患者不能理解医生，医疗纠纷不能通过法律途径解决而引发暴力事件等现象。在医疗系统改革尚未完成的今日，对于病人的人文关怀是否可以迈出一步呢?作为医师，不仅在医疗技术上应该不断完善提高，更应该培养起在复杂情况中解决问题的能力，这是改善医患关系，进而使整个医疗环境得到提升的重要一环。 四、医生的社会责任 “医生的社会责任”是学习的第四门课程，也是最重要、最有收获的一门课程。这门课主要是实践，通过与老师和同学们进行交流，深入了解了身处世界最先进行列的耶鲁医学院科研实验的最新进展。学生通过听讲座、参观实验室，了解了现代医学临床科研的最新进展及先进的医疗设备。并且参与耶鲁大学医学院各个科室及康奈地卡特州精神医院精神心理科科室的大查房，弥补了国内医学院学生人文教育上的不足。作为一个中国医学院的女性学生，站在未来医生的视角来了解这些人类学学者所研究的成果，学会了从新的视角对医学问题进行思考。 身处世界最先进的耶鲁大学医学院，侧重临床的科室如消化、肾内则运用临床小讲课，帮助学生强化知识点。侧重研究的科室如病理科则讲授科研实验的最新进展。讲座汇集医院伦理委员会成员关于安乐死病人的心理干预内容，从资深医师对于疑难病人治疗临床处理的经验，到由畅销书作者兼精神科医师带来的对于自闭症诊疗不同角度的思考，还有不同医师通过深入思考体现个人独特角度的案例，以及白发苍苍高年资医师提出的问题和意见，让我耳目一新，使我从不同的角度了解到了医生与病人交流的重要意义。耶鲁大学医学院各个科室的大查房，从医学院学生到主治医生各个级别均可参加。我参加了规模最大、内容最丰富的康奈地卡特州精神医院精神心理科的科室大查房。在学习中，接触到医生与病人的交流，医院伦理委员会成员对安乐死病人的心理干预讨论，资深医师对于疑难病人治疗效果不佳原因的归纳和处理，对于不同文化背景通过病人的同情理解能力等等，本次实习给予我深刻的感受，让我进一步明晰日后作为医务工作者所肩负的社会责任。 国外医学论文:国外医学中案例研究运用的分析 作者：王利芬 刘保延 何丽云 彭锦 单位：中国中医科学院中医临床基础医学研究所 案例研究法又叫个案法，个案研究法是对现实中某一复杂的和具体的现象进行深入和全面的实地考察，是一种经验性的研究方法［1］。案例研究法是社会科学研究的多种方法之一，广泛用于社会科学领域。医学研究中也常用到案例研究方法，为了了解医学案例研究应用中存在的问题，提高医学案例研究质量，我们对近5年来国外发表的相关文献进行了综述。 1国外医学中案例研究应用文献分析 国外案例研究主要用在各种疾病的治疗、病例观察、医疗器械临床应用、罕见病例报告和诊断研究中。 1.1治疗性案例研究 为确定经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞是否能再生软骨和半月板组织，ChristopherJ.Centeno等进行了经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞治疗退行性骨关节病的前瞻性单案例研究。研究通过了机构审查委员会批准。研究方案中给出了纳入和排除标准，纳入标准其中之一要求患者经整形外科医生评价，并认为他们需要进行关节成形术。根据这些标准招募到一个46岁的退行性骨关节病患者，并签署了知情同意书，MRI显示，退行性骨关节病。研究详细记录病史及治疗过程。患者在治疗前、治疗后1个月和3个月填写视觉模拟疼痛评分问卷调查表和功能评定指数问卷调查表。经皮注入自体骨髓基质干细胞治疗后，MRI结果显示病人软骨和半月板增加，疼痛减轻、活动增加。通过治疗前后主观视觉模拟疼痛评分、物理治疗评估以及核磁共振检测的临床和影像学变化进行疗效评价［2］。 A.Glasmacher等进行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬净治疗重症免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性数据。德国治疗中心从2001年7月到2003年2月连续纳入用卡泊芬净治疗的患者，研究不设纳入和排除标准，诊断标准使用ORTC/MSG标准(1999版)。使用结构化调查问卷采集数据，调查问卷中给出疗效标准。研究记录了患者用卡泊芬净前的用药情况、卡泊芬净的用法及使用情况，以及是否联合用药及联合用药情况，并详细记录不良事件。通过检查丢失或矛盾数据的所有文件和访问调查医师来确保数据质量。治疗医师和协助者先后进行2次疗效评价。通过调查治疗医师和生化指标2个方面进行不良反应评价。数据处理采用统计分析，计算连续变量的中位数和四分位数等。研究共采集到118个数据完整的病例，来自德国9个保健中心。排除12个病例后，共有106个病例进行了疗效分析，其中68个表现为全部或部分消退。研究还进行了灵敏度分析，结果显示卡泊芬净有很好的疗效和低毒性［3］。 CraigW.Senders等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价下颌骨牵引术是否能缓解小颚畸形引起的舌阻塞气道。研究通过了UC机构审查委员会通过。纳入标准是小颚畸形伴严重舌阻塞气道。研究收集了从2001年至今使用下颚骨牵引术治疗小颌畸形引起的舌阻塞气道的13个病例。术前患者或法定监护人签署了知情同意书。患者进行了双侧下颚骨牵引术。患者术前由多学科专家包括新生儿学、小儿耳鼻喉科、口腔外科、牙科、儿科进行了评估，随访由颅面畸形小组进行。术后2个患者出现了感染，1例病例手术失败，又重新进行了手术。结果手术成功12例，10例避免了气管切开［4］。 KenjiSuda等进行了前瞻性案例研究，目的是确定华法林和阿司匹林联合治疗川崎病引起的巨大冠状动脉瘤患者的预后。研究通过了研究委员会通过，有6个机构参与，共有83个使用华法林和阿司匹林联合疗法在3个月以上的患者。研究采用问卷调查方法，数据处理采用统计分析方法:用Kaplan-Meier方法做无心脏发病曲线，计算心脏发病率和出血发生率、患者PT-INR的均值、标准差和范围。治疗1年后，92.5%患者没有心脏病;10年后，91%患者没有心脏病［5］。ThomasSchrom等进行了用胶带治疗麻痹性眼睑外翻前瞻性多案例研究，10个麻痹性眼睑外翻患者接受了胶带治疗。治疗前对患者情况进行了检查和评估，其中患者评估采用视觉模拟量表。治疗方法是用胶带黏在下眼睑和附近颧骨处。治疗后，9个患者报告流泪现象明显改善。患者对有效性和安全性的评估采用赋值法。1例患者使用期间皮肤发红，停用后消失［6］。 Mathieu-PanchoadeSèze进行了前瞻性多案例研究，目的是评价用新矫形器配合理疗治疗躯干前曲症的有效性和耐受性。研究通过了伦理委员会审查。签署知情同意书后，排除不能站立或行走、不同意戴矫形器及站立时背部疼痛的患者，研究连续纳入15个使用矫形器的患者，分别在入院前、出院后30d和90d时进行评价。记录性别、年龄、病史、躯干前曲发病时间及既往治疗。疼痛程度用视觉模拟法记录，生活质量用VAS量表评价。矫正的主要标准是腰椎前凸角，通过侧面X光片测量。数据分析采用方差分析、多重比较分析等统计方法。无不良事件发生。影像学结果由不参与研究的放射科医生进行评价。结果腰椎前突增加，疼痛减轻70%［7］。BernhardCroissant等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价抗癫痫新药奥卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究对10个连续住院用奥卡西平治疗苯二氮成瘾的患者进行观察。患者均签署知情同意书。诊断根据ICD-10andDSM-IV，并满足排除标准。采集与奥卡西平有效性和安全性有关的数据，记录奥卡西平可能的临床副作用。数据处理采用方差分析。患者住院时间11d到21d不等，出院后继续服用维持量6个月，结果奥卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。 Ching-TienPeng等进行了前瞻性多案例研究，目的是比较铁螯合剂(F1)或去铁敏(DFO)及其二者联合治疗重型β-地中海贫血的有效性和安全性。研究数据来源于台湾5个医疗中心1999年1月到2004年10月136个患者。根据排除标准，排除无并发症者，最后参与分析患者共114个。诊断用电泳分离或DNA分析。治疗中，57个患者用F1，26个患者用DFO，31个患者用二者联合剂。数据处理采用方差分析和t检验。医生提供不良事件和疗效评价。结果用F1和联合疗法治疗的病人血清中SF较低，而只用DFO治疗的病人血清中SF较高。4个患者出现轻度不良反应。结论:F1或F1与DFO联合减低血清铁蛋白(SF)有效，且副作用发生率低［9］。 SangeunKim进行了前瞻性多案例研究，目的是评价采用针点光动力疗法治疗毛孔粗大的疗效。研究纳入5个面部毛孔粗大的患者。排除标准:孕妇、有瘢痕史者和近2个月内服用异维A酸者。5个患者都签署了知情同意书。治疗使用光纤维的针点光动力疗法和吲哚花青绿。数据采集用数码摄影，在开始治疗时对治疗部位拍摄照片。在每次治疗时和手术后3个月后进行评价，由2个审查者独立为标准摄影用0-5分表进行评分;参与研究的患者在治疗结束时也采用0-5分表对结果进行评分;研究结束时进行患者满意度调查。患者治疗后均有轻微皮肤发红，无色素沉着。结果5个患者认为毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分页标题#e# XavierDufour等进行了前瞻性多案例研究，用以评价标准手术治疗鼻息肉的效果。从1994年1月到1997年10月，研究连续纳入65个蝶筛切除术后的患者。研究就患者鼻部症状和哮喘情况进行术前评估，并在术后随访至少5年。每个患者都签署了知情同意书。由同一个医生检查纳入患者，系统记录每个患者哮喘、过敏和阿司匹林不耐受的情况。从耳鼻喉科医生确诊算起，估计鼻息肉病程。记录纳入前1年内的鼻息肉手术和治疗。临床症状在纳入和每次随访时用视觉模拟评分法评价。患者在入组时和研究结束时填写生活质量问卷，60个患者完成了研究。数据处理采用t检验或卡方检验。研究结束时，由1个新的临床医师收集和鼻炎相关的症状、气喘、生活治疗和患者对手术的意见等信息并进行评价。结果37人鼻塞和42人嗅觉障碍分别得到了改善，2组间差别无统计学意义;31人中24人止喘药用量减少［11］。 RichardD.Drake等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价口服地塞米松在减轻用盐酸多柔比星脂质体治疗妇科恶性肿瘤复发引起的手足红肿疼痛的疗效。研究经过了机构审查委员会审查。从1998年1月到2000年10月，研究纳入使用盐酸多柔比星脂质体治疗的妇科恶性肿瘤复发的患者23例。化疗期间的每周、每次开始化疗前和类固醇药物完成后分别评价一次手足红肿疼痛和其他副作用，评价使用南化通用毒性标准。数据处理采用统计分析方法。结果按要求量服用地塞米松的6个人已经痊愈或接近痊愈［12］。综上所述，11个治疗性案例研究均为前瞻性案例研究。其中3个研究是多中心研究，4个研究为单中心研究，其余不清楚。1个为单案例研究，其余为多案例研究。5个研究通过了伦理审查，6个研究签署了知情同意书。2个研究提到诊断标准，2个研究诊断方式为会诊，2个研究提到纳入标准，5个提到排除标准，1个研究明确提出未设纳入排除标准，是开放性研究。1个研究有对照，其余研究无对照。数据采集方法:3个研究采用调查问卷，3个研究采用视觉模拟法，1个研究采用数码摄像，其余采用直接观察法。仅2个研究提到了疗效标准。疗效评价:1个研究由不参与研究的专家进行评价，1个研究由2个审查者独立进行，2个研究由患者参与评价，其余为研究者评价。7个研究数据处理采用统计分析法，4个研究采用分析归纳法，4个研究进行了随访，10个研究记录了不良事件。 1.2病例观察研究 Je′ro^medeSeze等进行了回顾性多案例研究，目的是评价急性脱髓鞘性脑脊髓炎发展为多发性硬化的可能性。研究制订了排除标准，共收集了来自13个多发性硬化中心的60例伴有急性脱髓鞘病的患者。研究记录了患者的年龄、性别、发病日期、既往传染病或者疫苗接种、临床表现、复发、复发次数、急性期治疗及后续治疗。末次访视用残疾状态量表进行评分。患者进行了MRI检查和生化检查，其中包括脑脊液，4个患者进行了脑组织活检。分3组进行数据分析，对定性变量采用卡方检验或Fisher检验。对脑脊液、MRI分别进行了分析。结果认为，急性脱髓鞘性病的病人比多发性硬化病人更易于具有多发性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等进行了前瞻性多案例研究，目的是确定儿童急性肝衰的短期结局、相关病因、临床症状、人口学特征及决定预后的因素。研究组共有24个研究地点，每个研究地点纳入患儿之前要由NIH提供一份保密证书，并由机构审查委员会通过。研究给出了引起急性肝衰的各种肝病的诊断标准，纳入患儿要满足纳入标准。从1999年10月开始共纳入348个患儿，患儿父母或法定监护人签署知情同意书。每天记录患儿的人口学资料、临床及实验室资料，持续记录7d。入组3周后，评价结局指标。数据分析采用卡方检验和logistic回归。结果发现，儿童肝衰病因为对乙酰氨基酚中毒、代谢病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚药物有关的肝毒性等。儿童肝衰病人不同于成人，儿童不存在肝性脑病［14］。这2个病例观察研究均为多中心、多案例研究。第1个为回顾性研究，第2个为前瞻性研究。第1个研究没有提到伦理审查和知情同意，第2个研究通过了伦理审查，有知情同意。第1个研究没有诊断标准和纳入标准，有排除标准。第2个研究有诊断标准和纳入标准，有排除方法，未提到排除标准。两个研究均无对照。第1个研究数据采集用文献法，第2个研究用直接观察法，2个研究数据分析均采用统计分析法。 1.3医疗器械及辅助材料应用研究 FURIOCAUDA等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价肝素涂层防止双J支架结垢的效果，并与聚氨基甲酸乙酯双J支架进行比较。纳入标准:双侧输尿管阻塞需要放置双J支架的患者。排除标准:经内镜检查有结石或结石残余的患者。5个患者满足纳入排除标准，并签署知情同意书。研究记录患者性别、年龄和放置支架的指标。随机将肝素涂层双J支架放置在患者的一侧输尿管，另一侧放置无涂层双J支架。研究开始时所有患者用输尿管-肾盂造影评估排泄系统。1个月后在膀胱镜下移去支架。分析两种支架的结垢。数据处理采用t检验、卡方检验和Fisher的精确检验。研究期间患者无发热或疼痛。结果:肝素涂层支架与无涂层支架结垢的厚度和广度差异有显著意义，且不像无涂层支架污垢均匀、致密;肝素支架没有结垢，肝素层也没有变化［15］。HirofumiKawamoto进行了前瞻性多案例研究，目的是评价高度恶性肝门胆管狭窄放置3支金属支架的有效性和安全性。研究纳入同一个医院的9个连续患者。患者通过影像学进行诊断并经细胞学或组织学确诊，数据处理采用秩检验。结果病例放置支架全部成功，3个有堵塞，6个没有堵塞，1个出现了胆囊炎并发症。结论:3支金属支架是安全的［16］。JennyStevens进行了前瞻性多案例研究，目的是评价Urgosorb辅料在外伤中使用的效果。研究通过了伦理审查，无对照。根据纳入标准、排除标准，且患者签署知情同意书，护士共纳入10个急性和慢性外伤患者。纳入时记录病史、评估外伤情况，包括外伤类型、时间、位置、受伤部位。数据采集包括:渗出物有效处理、周围组织的完整性，清理的容易度、使用和清理时病人的舒服与否、气味控制的有效程度和不良反应的观察。疼痛程度用1-5分疼痛表评价。共收集6周数据，每周末进行评价。10个患者中9个完成了研究，得出了肯定结果，但是只有3个进行了详细记录。结果:多数病例辅料易于清理，患者无或仅有轻微的不舒服;渗出物得到了很好的处理，无任何不良反应［17］。这3个研究均为前瞻性多案例研究，均无对照。第1个研究未提到伦理审查，签署了知情同意书;第2个研究未提到伦理审查和知情同意书;第3个研究通过了伦理审查，且签署了知情同意书。因为不是针对同一种疾病，因此3个研究均无诊断标准，第2个研究给出了诊断方法。第1个和第3个研究有纳入、排除标准，第2个研究无纳入、排除标准，3个研究均采用观察性记录采集方法。第1个和第2个研究数据处理采用统计分析法，第3个采用分析归纳法，3个研究均记录了不良反应。#p#分页标题#e# 1.4诊断性研究 J.Muller-Quernheim等进行了前瞻性多案例研究，目的是鉴别诊断慢性铍尘病与结节病。确诊或疑似职业性铍暴露的结节病或慢性铍尘病患者加入3个医学中心的研究，共84个患者。研究人员详细记录每个进入研究的患者的职业史、人口学资料、工作地址。研究给出了慢性铍尘病的诊断标准。该研究有3个对照组，一组是76个没有铍暴露的健康人，铍敏试验均为阴性;一组是31个没有铍暴露的结节病人，铍敏试验均为阴性;一组是13个参与研究的患者的健康同事，其中7个铍敏试验阳性，6个阴性。结果84个结节病患者中有34个患者铍敏试验阳性，满足慢性铍尘病诊断标准，确诊为慢性铍尘病。其中6个患者在患病初期即被诊断，其余患者确诊时间推迟了0.25～18年。研究结果说明，铍敏试验具有特异性，提示注意鉴别慢性铍尘病与结节病［18］。该研究为多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到伦理审查和知情同意。研究设了3个对照组。研究给出了诊断标准和纳入标准，未提及排除标准。 1.5罕见病例研究 AllysonC.Baker进行了一种极其罕见的疾病近皮质软骨瘤的回顾性多案例研究，共有20个病例。从1941年到1988年在Mayo诊所的259个软骨瘤病例中找出13个近皮质软骨瘤病例，部分在Mayo诊所诊断。另外2个病例来源于亚拉巴州大学并在该大学诊断，5个病例来源于纽约一所大学的病理学系。查看全部病例的临床表现、X线影像和病理特点，全部病例都进行了X线检查和病理检查。12例经手术治疗后，其中11例痊愈，随访有1例复发。随访发现研究病例没有恶化或转移［19］。该研究为回顾性、多中心、多案例研究。研究没有提到伦理审查和知情同意，没有诊断标准、纳入标准和排除标准，也无对照。数据处理采用分析归纳。 综上分析，在以“casestudy”为关键词检索的18篇文献中，治疗性文献11篇，病例观察研究2篇，医疗器械及辅助材料临床研究3篇，诊断性研究1篇，罕见病例研究1篇，病例数量从1个到348个不等。部分研究没有经过伦理审查，部分研究没有签署知情同意书;多数病例的诊断没有统一标准，有纳入排除要求的研究也没有明确的纳入排除标准;在疗效评价方面，多为医师自己评价，可信性低;只有个别文章明确提到数据采集方法;数据处理多采用统计方法进行处理，个别案例研究采用了归纳分析方法。Yin认为:“把统计性归纳当作案例研究的归纳方法，是案例研究的致命性错误。因为所选取的案例并不是‘样本’，本不应该作为统计性归纳的基础。［20］” 2“最佳病例系列”文献分析 2.1“最佳病例系列”要求 “最佳病例系列”是美国国立卫生研究院补充与替代医学癌症办公室评价补充替代疗法在癌症治疗中的作用方法，具体要求是:第一，癌症诊断必须明确。必须有组织活检或穿刺记录，如果是白血病，要有血检记录。第二，要有可靠的疾病变化的记录。在治疗过程中必须有影像学记录或其他可靠的反映肿瘤指标的记录。第三，治疗方法不能同时使用。患者不能在接受替代疗法的同时接受已知有效的常规疗法。在常规疗法和替代疗法之间要有一段空白时间。第四，记录治疗史。记录所有常规干预和替代干预的实施日期及肿瘤对干预的反映。第五，记录既往用药情况。除了癌症用药外，还包括其他重大疾病的用药。记录非处方药及饮食变化。第六，要有患者和医生的联系方式。患者需要签署知情同意书，同意参与最佳病例系列项目，并允许国立癌症研究所取得他们的病历，以及同意医生对其进行访谈。医生将就病例记录的真实性和准确性对患者进行访谈。 2.2“最佳病例系列”应用分析 目前，“最佳病例系列”方法主要用在补充和替代疗法治疗癌症疗效的初步评价上，用来对回顾性病例进行评价［22］。最佳病例系列团队根据NIH最佳病例系列要求报告了维生素C治疗癌症的3个病例。第1个病例，患者先患肾癌，后患肺癌，肾癌经过了NIH病理专家的诊断，肺癌是由当地病理专家诊断，并认为不是肾癌的转移。治疗采用静脉注射大量维生素C，同时也采用其他替代疗法。治疗后肾癌出现了消退，后死于肺癌。第2个病例是膀胱癌，NIH病理专家诊断为3级乳头状移行细胞癌。患者采用静脉注射维生素C，并使用其他替代疗法。9年后，患者身体健康，无复发或转移。第3个病例是椎旁肿瘤，NIH病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤3期，伴有活跃的有丝分裂，患者在放疗后接受静脉注射维生素C治疗。10年后，患者身体仍然健康。由于患者同时使用了其他替代疗法，无法证明这些病例的疗效是维生素C的作用。 NIH用最佳病例系列方法评价了顺势疗法治疗癌症的效果。研究制定了纳入标准。两位用顺势疗法治疗癌症的医师从300份病例中选择了14份治疗痊愈的病例提交给NIH，这些病例均有病理和影像学诊断。NIH的病理专家对组织学和细胞学切片进行了再次审查，然后癌症咨询小组对这些病例进行讨论。经初步评价后认为，有4份病例满足最佳病例系列的要求。这4份病例除了诊断明确外，详细记录了治疗经过、随访及不良反应。结果NIH认为值得进行顺势疗法的前瞻性研究。 NIH用最佳病例系列方法评价了德国HufelandKlinik治疗癌症的效果。Hufeland治疗癌症采用饮食调理、注射、臭氧疗法、主动的发热疗法、心理疗法、有时候有激素疗法或小量的化疗。Hufeland提供了27份比预期存活时间长的病例，并且患者同意对病例记录进行评价。多数癌症患者来Hufeland这里治疗之前都接受过传统的化疗或激素疗法，因此只有少数病例能够进行评价。病例经病理确诊和影像学确诊。根据摘要和医学研究记录、组织切片、影像数据，对其中12份进行了全面评价，其中5例确定为最佳病例。结论:NIH认为Hufeland的疗法值得进一步研究。 NIH建立了两种癌症替代疗法-免疫增强疗法和环丙甲羟二羟吗啡酮疗法的最佳病例系列，研究没有对照病例。纳入标准根据最佳病例系列指南。对于疗法实施者提交的病例，由NIH研究团队鉴定出可能有效的病例，获得患者或患者家属知情同意后，获取患者病例记录，并对患者或患者家属进行访谈。通过访谈患者或患者家属核实病例记录并补充记录中缺失的内容。结果对于免疫增强疗法，找到9个病例满足NCI标准;对于环丙甲羟二羟吗啡酮疗法，只有3份病例满足NCI标准。因此已有的病例很少能够满足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列为补充和替代医学提供了一种初步的评价方法。该方法用在补充与替代疗法治疗癌症的评价上，强调明确诊断研究病例，完整、准确记录研究数据，努力提高研究病例的可信度，是一种高质量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提议作为评价治疗癌症的补充与替代疗法研究的第一步［20］。#p#分页标题#e# 综上所述，作为社会学和心理学常用的研究方法，案例研究在医学研究中也有很多应用，但是没有统一的研究规范，案例研究质量不高。NIH的最佳病例系列是一种规范的案例研究方法，已经在补充和替代疗法治疗癌症的研究中进行了应用，具有较高的可信性，值得推广应用。 国外医学论文:国外老年医学教育对我国的启发 1美国老年医学现况 自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。 2美国新型老年医疗模式 美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。 3美国老年医学教育现况 美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。 3．1老年医学课程相关内容 美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。 3．2老年医学研究生课程 研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。 3．3老年病医师资质证明 老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。 4对我国老年医学医疗和教育的启示 4．1发挥现代老年医学的特点与作用 当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。 4．2骑立连续性健康保障服务的理念 老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。 4．3制定合理的老年医学教育计划 老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。 4．4教育、临床、科研并重及协调发展 美国的老年医学机构重视教育、临床、科研共同发展。例如，STGEC和GRECC紧密结合开展了各个层次的老年医学教育、临床培训和科学研究，以教育促进临床及科研的进步、以临床及科研促进教育的发展；霍普金斯医院的老年医学中心在这3个方面也都具有非常雄厚的实力，并且与我国协和医院开展了国际合作“。这种集教育、临床、科研于一体的模式值得我们学习。在老年医学教育、临床、科研任意一项工作中，循证是必需的要求。传统医学模式的临床试验中老年人比例往往比较小，许多指南来自临床经验及专家意见，临床试验结果只是间接应用于老年患者。美国老年医学教育设有专门的循证医学课程，在医疗工作方面每个治疗措施的选择都以循证医学为指导，在科研中也非常重视循证医学。以此为借鉴，医学院校在老年医学教学中也应重视循证医学的指导，培养学生严谨的作风。

浅谈土地资源管理改革:土地资源管理规划改革路径探析 摘要：受多方面因素的影响，我国当前土地资源管理规划上还存在灵活性不足、协调性不足、前瞻性不足等诸多问题，导致产业结构的优化升级也受到了严重的阻碍。要想推动供给侧改革，提高土地资源管理规划的合理性和灵活性，必须要从国家发展战略高度去考虑，采取多措并举、统筹兼顾的方式，文章对此展开详细的分析。 关键词：土地资源；管理规划；供给侧改革；路径；探析 随着经济和社会的发展，我国的土地资源越来越紧缺，作为生产的第一要素，土地资源在我国的经济发展中占据着十分重要的位置，也是我国的重要战略资源之一。我国相关部门必须要重视土地资源管理规划，按照中央提出的第十三个五年规划要求，对土地要素进行优化配置，从而推动供给侧改革，达到提高我国经济发展质量的目的。 一、土地资源管理规划的特点和要求 作为生产的第一要素，同时也是国家重要的战略资源之一，土地资源在我国的经济发展中起着十分重要的作用。这是因为土地具有以下几种属性，一是土地的不可替代性。土地的用途虽然可以根据需要进行变更，但是作为一个特定的空间载体，土地的位置是无法变动的，而且土地的用途一旦确定之后，在短时间一般是很难发生变化的。因此，土地资源管理规划必须要具有高度的协调性，对各方利益主体的土地需求进行统筹兼顾。二是土地的不可再生性。我国的经济发展大多数都建立在土地消耗的基础之上，但是土地资源具有不可再生性，也往往很难对其本来的面目进行恢复。因此，从一定的角度去看，发展对土地会造成破坏，而且这破坏几乎是永久性的。因此，土地资源管理规划必须要有较强的前瞻性，将土地保护和经济发展之前的矛盾降到最小或者直接化解，防止土地的低效供给和无效供给甚至是过渡供给。三是土地所有权的公有性。我国有关法律法规上明确规定，乡村的土地归集体所有，城市的土地归全民所有，表现出了土地所有权的公有性，如果土地资源管理规划不能对土地资源进行合理的规划，这不利于经济的长期发展。因此，土地资源管理规划要具有较强的灵活性，做到统筹兼顾，要合理规划稀有的土地资源。 二、目前土地资源管理规划存在的问题 （一）灵活度不够 当前我国针对土地的使用制定一系列的制度，比如土地收储制度、城市统一的用途管制制度等，导致土地使用的灵活性大大降低。土地使用者虽然可以按照这些制度对土地的用途进行变更，但是变更的程序非常繁琐，要经过层层审批，花费的时间比较多。以目前的收储制度为例，一块土地从收储一直到出让，需要花费许多年的时间，而且还具有较强的不确定性。除此之外，工业用地出让的时间过长，就可能会造成低效用地等问题，这是对土地资源的一种极大浪费。 （二）协调性较差 土地资源管理规划部门对土地资源进行管理规划的时候，必须要针对各方的利益做到统筹兼顾。但是当前针对土地出让通常采取“挂牌”方式，导致一些与产业政策鼓励发展方向相符合而且质量优等的项目无法获得土地，尤其是一些正处在创业起步阶段的微小企业。挂牌方式可以让政府获得较高的土地收益，而且操作非常简便，但是结果通常都是谁出价最高谁得。一些传统的企业由于多年的积累，在经济上具有较强的实力，因此在土地出让上往往有先发优势。而一些具有创新能力但是经济不足的企业却拿不到土地，土地资源管理规划缺乏协调性。 （三）前瞻性不足 因为土地具有不可再生性和不可替代性，即使土地的用途能够改变，但是在短时间内是很难实现的，发展对土地会造成一定的破坏，而且这个破坏几乎是永久性的，所以土地资源管理规划部门在进行土地管理规划的时候需要考虑全面，但是从目前的实际情况来看，这一点并没有得到有效的落实。在目前的土地资源管理规划中，没有有效结合人口变化、产业特点、发展规模以及不同地区发展方向。对于新增的建设用地，我国采取计划管理的方式，国土资源部门每年都会定期下达供地的数量，地方政府部门再根据市场需求以及产业发展自行决定供地结构。在实际执行过程中，往往因为信息的有限性。当地的地方政府无法及时预测和调整土地需求状态，没有有效的衔接土地供应安排与产业结构调整目标、人口分布和地方经济发展。 三、土地资源管理规划供给侧改革路径的探析 （一）明确土地管理规划责任 土地是我国生产的第一要素，土地资源的管理规划对我国经济的发展起到重要的作用。土地资源管理缺乏前瞻性和灵活性，我国的经济发展也将会受到重重阻碍。土地资源管理规划相关人员必须要明确土地管理规划责任，结合国家的发展计划，从宏观的角度对土地进行管理规划，同时还要针对区域城市发展定位，从中观的角度去设计。这些都需要有大量的信息数据作为支撑，土地资源管理规划部门要具备长远的战略眼光。土地资源管理规划并不是一件简单的任务，土地资源的管理规划需要有专门的人才，并且要反复进行权衡，才能确定最终的方案。鉴于此，我国必须要尽可能早的对责任部门进行明确，落实责任，从顶层往下进行结构设计，这样才能起到牵一发而动全身的效果，加强对土地资源管理规划的重视，这样才能实现供给侧改革目标。 （二）站在国家发展战略高度对土地 进行管理规划曾经说过，要想处理问题，必须要抓住主要的矛盾。土地资源管理规划存在多方面的矛盾和问题。在大的方面，土地资源管理规划与产业发展规模、速度、方向以及发展空间都有着紧密的联系，对我国的持续发展能力和综合国力有着间接的影响；在小的方面，土地资源管理规划与人们生活、出行和居住的便利程度息息相关。因此，我国的土地资源管理规划部门在对土地资源进行管理规划的时候，要站在国家发展战略高度去进行考虑。在规划管理的过程中要做到与能源发展规划、城乡发展规划以及人口发展规划等统筹兼顾，从顶层开始设计规划。具体地说，土地资源管理规划部门在对土地资源管理进行规划的时候，首先要从大的方面进行考虑，比如环保要求、基础设施标准、城市发展规模以及城市发展方向等，限制政府的自主发展，无论政府如何去发展，都必须要达到这个标准。可以作为微观有标准、中观有目标、宏观有计划，从而提高土地资源管理规划的有效性，完成供给侧改革任务。 （三）采取多种方式相结合对土地进行利用 我国有关法律法规明确规定，乡村的土地归集体所有，城市的土地归全民所有，因此，土地的所有权表现出公有性的特点。我国的土地资源管理规划应当抓住这个特点，对这个制度的优势进行充分利用，采取多种方式相结合的措施对土地进行利用，一般来说，对土地进行利用的方式有很多种，例如出让、售卖、转让、租赁等，土地资源管理规划部门可以结合土地用途以及土地使用者的需求等选择合适的管理方式。比如，如果为了增加土地利用效率，可以使用“租赁”的方式。一些传统的企业有雄厚的实力，如果土地资源管理规划部门采取“出让”的方式，这些企业就具有先发优势，而一些新兴产业、具有较强创新能力但是经济不足的企业就无法获得土地的使用权。如果采用“租赁”的方式，以利润率作为主要的参考指标，就可以增加一些新兴企业获得土地使用权的可能性。而且租赁土地的方式还可以实现土地收益的分摊，防止政府的一些短期行为出现，提高土地资源管理规划的灵活性和前瞻性。综上所述，我国土地资源管理要想实现土地资源的最大化利用，推动供给侧改革，必须要站在国家发展战略高度对土地进行管理规划，采取统筹兼顾的方式，明确土地管理规划责任，从而达到促进我国经济稳定、可持续发展的目的。 作者:王明慧 单位:吉林省征地事务中心 浅谈土地资源管理改革:土地资源管理实践教学改革与创新 【摘要】土地资源管理是一门新兴的集经济学、法学、管理学、区域学等诸多学科为一体的综合学科。其学科性质决定该专业兼有管理与应用双重性质，实践教学在高校本科人才培养过程中具有重要作用。通过对贵州大学土地资源管理专业实践教学的现状和存在问题的调查分析，提出实践教学改革的建议。 【关键字】土地资源管理；实践教学；改革与发展；对策与建议；创新 贵州大学为了落实《教育部关于进一步深化本科教学改革全面提高教学质量的若干意见》文件精神，自土地资源管理专业开设以来，不断的开展培养方案的修订和一系列的课程体系改革工作。目前，学校已建立了通识课程—学科大类课程（专业必修、专业选修）—专业课程-个性课程—创新创业课程及实践这一阶段式循序渐进课程培养体系，为土地行业培养了一大批所需要的高级专门人才。但是，与社会发展需求相比，土地资源管理专业教学中还存在不足。 1实践教学现状 1.1课程体系设置较完善，但缺乏科学的安排 我校土地资源管理本科专业课程设置包含管理学原理、土地管理学、土地利用规划、土地经济学、不动产估价、土地法学、土地资源学、地理信息系统、专业制图等核心课程。在这些核心课程的基础上，我校还开设有土壤学、环境生态学、地图学、资源与环境价值评估、土地信息系统、专业外语、地质地貌、矿产资源管理、土地调查与评价以及城市规划原理与设计等选修课程。纵观全国众多高校，我校在课程设置上存在交叉重复的问题。例如，《地籍管理》与《土地管理学》内容有重叠之处。其次，一些重点课程如土地政策分析与评价、国内外土地管理前沿、房地产相关课程并没有在我校课开设；不仅如此，一些应用型很强的课程如CAD专业制图并没有在必须课的设置当中，加之专业选修空间较少，不利于提高学生的综合专业素质。 1.2重理论，轻实践的教学模式 我校土地资源管理本科专业是在公共管理学院下开设。在公共管理学科背景下的“三无”学校——“没有建设专门的实验室，没有成立相应的研究机构，没有建立实习基地”，仅以课堂讲授作为培养学生的全部环节[1]。由于教学设备缺乏及教学经费不足，以及教学师资水平有限，导致不得不重理论，土地资源管理专业实践教学无法满足教学要求，除在第一、第二学年开设了校内测量实习外，甚至没有开设有专业比较重要的实习，如土地调查、不动产估价等；一些专业重要软件如Mapgis、Mapinfor、Arcgis也未能在相应学年向学生开设。 1.3实习基地建设滞后，学生缺乏良好的实践条件 实践教学建设滞后，校地合作甚少，学生没有一个良好的实践条件。仅仅学习理论知识，不能发挥很好的将实践与理论相结合，缺乏实践动手能力。本科教学中缺乏相应的教学和科研基地，甚至没有专门的土地资源管理专业的实验室，很多实验课和课带实验课程都只是借助别的学院的实验室完成，严重发阻碍了学生的专业技能学习[2]。 1.4缺乏科学合理的实践教学考核评价体系 我校土地资源管理专业有一套比较完善的理论教学考核体系，但是，由于学校缺乏实践教学基地和教学条件，因此，完全忽略了对实践教学的考核评价，仅以实践教学大纲和指导书的编制情况作为唯一的考核评价标准，缺乏科学合理的考核标准体系。 1.5实践教学水平不高 实践教学是巩固理论知识和加深对理论认识的有效途径，是培养具有创新意识的高素质工程技术人员的重要环节，是理论联系实际、培养学生掌握科学方法和提高动手能力的重要平台。但我校土地资源管理系中，虽然高级职称教师的比例较高，但是缺乏专业的实验人员，且实验人员自身能力有待加强。因此，实践教学水平滞后，造成教师不得不只重视理论教学，而轻视实践操作技能的提高。 1.6缺乏实践教学创新精神 我校土地资源管理专业实验教学基本从属于各门理论课，实践教学体系未理顺，实践教学环节与实际应用脱节，基本上是流于形式。实践教学设施及基地不健全、不完善更加阻碍了实践教学的开展。一些教师总体设计和开展实践教学的能力欠缺，对实践教学目标的定位模糊加上由于长时间开展教学工作引起的由于教学倦怠等等这些主管因素和客观因素共同决定了我校土地资源管理专业缺乏实践教学创新能力，这将会降低了实践教学的质量，严重阻碍该专业的发展前景。土地资源管理专业是一个综合性较强、理论性与实践并重、各学科交叉的专业，强化实践教学，培养学生的实践和创新能力，有针对性的培养社会急需的专业复合型人才是实践教学改 革的必由之路。近年来，我校在认真总结本专业实践教学中存在的问题认真进行了分析，并提出了一些探索性的措施。 2实践教学改革创新 2.1调整实践课程体系，优化培养方案，完善实践教学考核评价体系 为了突出“技术+管理”复合应用型人才的专业要求，培养具有计算机应用、测量、制图、规划、估价等基本技能，能在国土、城建、农业、房地产以及相关领域从事土地调查和评价、土地利用规划、地籍测量、土地管理、不动产评估、房地产经营管理，能胜任管理、科研、工程和教学等工作人才。我校土地资源管理专业的积极开展了实践课程体系的调整工作。专业实践教学包括课内教学实验实习和集中实践教学环节两个部分。构建了包括课内实习、专业实习、课程设计、毕业论文等实践环节，包括一、二年级的课内实验和实践，三年级的软件应用实习，四年级的专业实习、毕业论文设计为一体的实践教学体系。 2.2创新土地资源管理实践教学模式——基于知识-能力-实践-创新四位一体的教学模式 在完善学科教学体系的基础上，遵循“循序渐进式”实践教学模式[3]，针对不同学年合理的、有针对性的开设相应课程，分阶段培养：在这个新的循序渐进的教学模式下，明确各阶段的学习方向及任务，让学生更好的掌握专业所需的专业知识及技能，达到土地资源管理专业人才培养目标，为社会培养更多创新型优秀人才。 2.3分析国际形势，与时俱进，有针对的培养国家急需创新型专业人才 众所周知，国土资源是人类赖以生存和发展的重要物质基础和最基本的资源。随着我国经济的发展和国际化进程的加快，资源消耗快速增长，加之我们人口众多，土地资源相对不足，粗放型的经济增长方式并未根本转变，经济的发展仍然以环境为代价，资源供需矛盾日益加剧。资源问题已成为我们国家经济社会发展中的一个迫在眉睫的问题，土地资源管理面临前所未有的新形势和新任务。因此，必须分析国际形势，有针对的培养急需创新型专业人才。这类人才不仅注重培养学生在学术科研方面的创新精神和创新能力，更注重培养以适应用人单位的实际需要，解决实际问题的应用型创新人才。研究型与应用型两种模式并进共同构建学生应用知识和技术解决生产、服务、管理等方面的实践能力、创新能力和创业能力。 2.4结合实际，搭建实践平台，构建“单位-学生-学校”三位一体的教学培养方式，共创三赢模式 土地资源管理专业是一门专业性和实践性都非常强的专业，各高校应按照“循序渐进式”实践教学模式分阶段开展实践教学工作。结合实际情况，积极为学生创造良好的实践条件，构建“单位-学生-学校”三维一体的教学培养模式。将各项实习与地方政府或相关国土资源管理部门及公司有机结合起来，给予学生适当的报酬。实习中学生技能学以致用又可以获得一定的生活补贴，进一步提高了其实习的动力，可以促成单位、学生和学校三方共赢的局面。 2.5强化师资队伍建设，努力打造一支强有力的实践教学团队 坚持“理论教学为基、实践教学为要、科研教学为辅”的教学原则，加强教师培训，尤其是专业实践教师，以中青年教师和实践教学团队为重点，加大人才培养力度，合理引进高层次专业技术人才，致力于建立一支结构优良、实践教学及科研能力较强、适应复合型人才培养需要的教学团队[4]。 2.6创新实践教学体系，优化管理长效机制 真正的实践教学应当是一个从学生入学到毕业的一个完整的过程。各高校应改革“重理论，轻实践”的教学思路，秉着理论教学服务实践教学的原则，创新实践教学体系。以“全过程实践教学”为主，将整个实践教学贯穿到整个学习过程中[5]。 3结束语 实践教学是培养土地资源管理专业“宽口径、厚基础、复合型”创新人才的重要手段[6]，我校应本着“基础+特色”的办学思想为指导，以专业技术型专业定位和社会急需型人才培养目标为办学方向，结合土地资源管理专业自身的广泛性、实践性、交叉性等特点，制定了最优的实践教学方案，遵循合理的人才培养创新模式，将实践教学贯彻落实到本科生的整个培养过程中去。学校也将继续努力探索，从优化实践教学内容、创新教学模式、完善实践教学体系等对土地实践教学进行改革，并在整个实践教学过程中加强教学管理和质量监控，建立有效的实践教学管理和考核机制，完成实践教学的任务和目标，为社会培养一代代优秀的土地资源管理专业技术人才。 作者：林丽 单位：贵州大学 浅谈土地资源管理改革:高校土地资源管理GIS教学改革研究 摘要：GIS是高校土地资源管理专业中的重要课程，是学生掌握该专业知识、技术的核心工具。因此，首先介绍GIS课程的教学特点，以及存在的问题，然后提出具体改善的办法与措施，希望可以促进土地资源管理专业GIS课程的教学质量，为国家培养出优秀的土地管理人才。 关键词：高校；土地资源管理专业；GIS课程；教学改革 地理信息系统又被称为GIS，它是多个学科交叉的产物。该系统主要借助计算机技术、工程理论、信息等，对有空间内涵的地理数据进行分析与管理，以便为国家相关部门进行土地规划、地理研究，以及地籍管理提供属性数据和图形数据。同时，在处理这两种数据中，主要依赖于GIS，可以说该课程在土地资源管理中具有举足轻重的作用。因此，探讨高校土地资源管理专业GIS教学改革非常有必要。 一、土地资源管理GIS课程的特点 1.教学内容更新速度快，时间短。一方面，由于GIS依赖于计算机网络技术，属于一门新兴的课程。然而，当前计算机网络技术发展的速度非常快，在此基础上要求GIS的内容与时俱进，不断更新。另一方面，当前很多专家致力于GIS的研究，新的理论、成果层出不穷，有力地促进了该课程的深化与发展。以上两点说明GIS教学内容必须紧跟时代的步伐，在更新内容的基础上注入新鲜血液。 2.具有很强的实践性。在土地信息处理的过程中，需要在采集数据的基础上，实现数据的分析与管理，并做好储存方面的工作，因此GIS教学的实践性非常强。为了提高工作的质量，除了要学习专业的软件知识以外，还应该融入大量的理论知识教学，只有这样，才能不断提高学生独立操作的能力，充分掌握GIS中关于处理土地工作的全部技术。 3.对数据的精度有很高的要求。与GIS在汽车导航、农业等行业中的应用比较，将GIS运用于土地资源管理中，具有更高的精度。比如在进行地籍管理工作中，经常因为边界的权属发生法律纠纷，如果稍微出现差错，就会给当事人带来很大的损失。因此，在处理土地数据、图形的过程中，必须严格控制误差。 4.学生个性化差异突出。由于GIS课程依赖于计算机技术，计算机基础的好坏是影响教育质量的关键因素。同时，再加上学生兴趣、爱好的差异性等因素，都会对该课程的学习产生一定的影响。在此基础上，学生在GIS课程教学中表现为水平的不均衡，尤其是在实践教学中更为明显，也就是说部分学生学习困难重重，部分学生需求得不到满足。 二、土地资源管理GIS课程存在的问题 1.实验环境落后。土地数据处理需要很强的技术，因此对教学设备的要求非常高，包括计算机硬件设备、软件设备等。但是与政府部门的设备相比，学校的教学设备很不充足，而且比较陈旧、落后。实施设备的更新换代，需要昂贵的资金，然而很多高校面临经费匮乏的问题，因此必须完善实验环境。2.教学内容滞后。近年来，国家对土地资源的重视度越来越高，不断扩大了对GIS技术研究的力度，在此基础上，促进了新技术、新方法的研究与应用。因此，高校在GIS课程教学中，应该与时俱进，积极将新的知识、技术融入教学内容中，为教学内容注入新的血液。 三、实施GIS课程教学改革的办法与措施 1.学校方面。首先，合理设置教学的方案。具体要求为：参考土地资源管理方面的实际案例，合理设置教学的重点、难点，对学生进行有针对地指导，使其充分掌握GIS的基础知识、应用方法。其次，由于GIS技术内容比较枯燥，难以理解，教师应该积极采用借助电子地图、操作演示等方法，降低内容难度，积极培养学生的兴趣，从而提高教学内容。再次，除了现有教学资源外，要不断引入最新的研究成果、理论，以满足知识的更新要求，同时可以鼓励学生在课余时间阅览网上资源，不断充实自己的知识面。最后，学校应该不断投入教学资金，改善实验环境，给学生创造充足的实验机会，不断提高数据处理技术的水平。同时，还要培养一支优秀的、专业的GIS技术教师，为学生做好专业的指导、教育工作，不断提高教学的质量。 2.社会方面。为了不断提高学生的实践能力，有必要利用社会资源，为学生开辟GIS第二课堂。国家针对GIS人才培养提出了更高的要求，并在相关计划中明确表示，学校在实施教育的过程中，应该在利用校内资源的基础上，积极争取各种有价值的校外资源，让学生充分参与到更多的土地资源科研项目、教学实践地基，以及企业生产项目当中。这样，不但可以在科研项目中贡献自己的力量，而且可以使学生不断强化GIS技术的运用能力，有效解决实际问题。 3.学生方面。当前，由于学生计算机、兴趣、爱好的差异性，导致在GIS课程学习中的个性化差异。针对这种现象，可以实施动态分组，以及分层的教学模式，从而在满足学生个性需求的基础上，不断提高教学的整体水平。另外，在教学的过程中，要充分挖掘学生自身的潜力，发挥他们在科研中的创新能力，只有这样才能为国家培养出土地资源管理、GIS应用技术方面的优秀人才，解决土地管理中的实际问题。 四、结束语 土地资源非常稀缺，必须加强管理。国土部门在土地规划、研究的过程中，需要利用GIS技术进行数据的管理与分析，所以必须提高GIS教学的质量。当前，高校GIS课程教学内容陈旧、实验环境落后等因素，不利于教学质量的提高，只有加大资金的投入力度，改善实验环境，引入新的科研理论、成果，培养一支专业的师资队伍，才能提高教学的质量，为国家培养出优秀的土地资源管理方面的骨干。 作者：黄倩 单位：河南城建学院测绘工程学院 浅谈土地资源管理改革:高校土地资源管理专业遥感课程教学改革 摘要：为适应培养实践型、创新型人才需要，在分析高校土地资源管理专业遥感课程教学现状的基础上，从优化教学内容、增强实践环节、改进教学环境等方面提出了具体的改革方案，旨在提高学生利用遥感技术解决土地科学领域问题的创新能力。 关键词：土地资源管理；遥感课程；教学改革 从1980年国家科委制订遥感科技发展规划以来，遥感信息技术逐步应用于国家决策、土地资源调查、环境保护、灾害监测、国防建设等各个领域，为人类认识国土、开发资源、监测环境、研究灾害以及分析全球变化提供了新的途径。近年来，全国从事遥感的企事业单位发展势头迅猛，利用遥感技术开展科研及工程应用类项目日益增多，各级测绘、土地、林业、农业、水利等相关企事业单位，对于遥感技术应用及二次开发等人才结构与人才素养的需求也在不断快速增长。目前遥感专业的应届毕业生备受用人单位青睐，2015年本科应届生的就业率达到91.74%。此外，全国有120多所高等院校的农学类、地理科学类、测绘类、土地资源管理类等专业均设置了与遥感相关的课程。随着就业市场竞争日趋激烈，企事业单位致力于提高自身的技术与综合水平，也不断要求遥感技术人员需熟练掌握常用软件信息处理技术（如Erdas，Envi、PCI及Matlab等），同时具备应用和创新能力。因此迫切需要高校遥感课程向实践应用和创新能力方向改革，以便满足国家各个领域对于遥感专业技术人才的需求。 一、土地资源管理类遥感课程教学存在的主要问题 遥感课程是高校土地资源管理专业本科生专业基础课，致力于培养学生学习遥感图像处理与应用的基本理论与处理技术，熟练掌握图像解译与计算机分析的能力，能在国土、城建、农业、房地产及相关领域从事土地调查与评价、土地利用规划、地籍管理等领域的专业技术人才。目前该课程的教学主要存在以下几个方面的问题： 1.缺少与专业学科发展相融合、学生基础相适应、理论与实践相结合的特色教材。目前，各高校沿用的理论教材中，陈述彭、赵英时及孙家m主编的教材适合遥感专业，梅安新的遥感导论适合在非遥感专业中普及。近年来，相当一部分土地资源管理专业教师借助遥感信息处理技术在全球变化、土地资源调查与评价、土地利用规划、节约集约用地分析、土地整理与复垦、耕地保护、农村居民点演变、宅基地退出机制、新型城镇化、生态响应机制等科研领域取得了良好进展，但目前使用的教材在应用方面的介绍尚没有纳入近年来的相关热点与研究成果，沿用教材与本专业特色之间缺少衔接。 2.课程实践方式单一，未能充分发挥学生学习的积极主动性。遥感课程的主要特点在于理论与实践高度结合，通过理论与实践的结合可以使学生更好地掌握抽象的理论知识，并能够较快地培养起软件操作和实际应用能力。由于学时所限，目前多数高校的遥感课程设置45学时，其中实践课程15学时左右；理论教学内容为实践教学内容的两倍，实践教学也以常规上机操作为主。遥感课程的实践环节应该同时包括上机操作和野外实地考察。通过一定课时的野外实践，学生们可以更清楚地明了遥感图像目视解译与地物类别之间的内在联系。此外，遥感课程缺少与专业发展相结合的科研项目及实践案例的讲解与练习，使得学生大多停留在书本上理解知识点，即便学会了简单的上机操作，也难以深入掌握理论知识并灵活运用到真实案例中，一定程度上抑制了学生创新能力的提升。 3.实验所用的遥感图像数据不够丰富，加大了实践教学中图像对比、融合及变化等分析的难度。部分高校购买了多种不同分辨率的遥感影像数据并建立了影像数据库。然而仍有一些学校的地学类专业缺少实验科目所需要的遥感影像数据，大部分依旧采用地理空间数据云，USGS等网站的免费数据，这些免费遥感影像数据的精度达不到足够的标准，难以让学生充分认识不同影像数据的特点及用途，不利于学生对于遥感图像处理技术与方法的掌握。 综上所述，遥感图像处理在教学过程中需结合具体案例，从课程结构、内容体系、教学手段等方面进行调整，使课本知识与实操紧密结合。同时，还可以通过安排学生们适当学习相关的软件二次开发，培养学生的技术创新、自主学习与实际应用能力。 二、遥感课程建设与改革探讨 1.加强土地资源管理类遥感教材建设，更新遥感图像处理与应用教学内容体系。结合当前社会对于遥感应用领域人才需求进一步更新教材，修订完善教学大纲，开展基本原理教学内容、体系和方法改革的讨论和研究，编写出版具有本专业特色的课程教材。教材可从绪论、理论基础、应用技术及实际应用这四个部分编写。绪论部分，在对遥感的基本概念、遥感系统进行阐述的基础上，结合当前国内外的热点领域、方向、经验及成果展开叙述，并进行对比分析，力求学生掌握遥感在土地资源管理领域的应用趋势。理论基础包括遥感的物理基础（地物波谱原理；多光谱遥感、高光谱遥感、微波遥感数据的本质区别）以及平台概述与传感器原理的介绍，通过问题引导及应用举例的方式，使学生熟悉地物电磁波谱特性并了解成像原理。应用技术包括图像预处理（图像辐射校正、几何校正、图像增强及融合）、图像目视解译（目视解译原理与方法、认识图像识别特征、遥感像片判读）、图像的计算机解译（模式识别原理；监督分类与非监督分类；多种特征提取常用方法）及变化检测四大部分，实习设计部分包括ENVI/ERDAS软件在b感图像分类中的应用、遥感与GIS、RS集成应用等内容。编写教材时，应注重各种方法的基本原理、特点、适用范围等，强调掌握技术原理和方法及软件实现手段。最后再将目前国内外在土地资源管理领域的实际案例放进遥感应用章节中。 2.实施多样化理论教学方式，充分调动学生学习兴趣，提高理论教学效果。基础知识教学时，教师们应改变传统的教学习惯，通过多媒体教学、互动式教学、课堂讨论等多样化理论教学方式的交叉使用，调动起学生的学习积极性，培养学生的实操能力，并构建起一种师生良性互动的有效机制。加强对学生学习方法的关注与指导。在理论学习中引导学生自主思考，为学生营造有利于其自主创新学习的课堂氛围，提供生动而具体的材料，培养起学生自主学习的积极性，使学生带着兴趣主动参与到课堂教学中去。新型的课堂教学应强调学生间的互动，可以给学生小组一定的时间就某个有价值的关键问题进行讨论，并在课堂上有各小组代表进行交流，在积极与他人互动讨论中加深对知识的理解。教师在此过程中主要扮演活动指导者的角色，同时也是活动平等的参与者，为遇到难点的学生提供帮助与建议。教改应倡导一种“自主学习课堂”的教学模式，该模式下理想化的学生参与课程流程应是“在预习中提出疑问―在交流中自主探究―在教师讲解中反馈问题―在得出结论后重新消化知识”。在理论教学完成后，再对主要知识点进行串讲，并分析其中存在的问题及将来的解决土建，从而让整个教学体系趋于完整，教学过程有的放矢。 3.增加上机实践与野外实践环节，促进教学与科研的结合，实现理论与实际的对接。为了提高学生实操能力，实践课程的安排应遵循从简单到复杂的原则，在遥感课程课堂教学中，穿插一定课时的上机操作与野外实践课程，遥感数字图像处理涉及的原理和算法很多，因此上机实践环节需要教师将课堂教学中的理论知识与上机实验教学中的软件操作紧密结合，使学生真正理解并熟练掌握遥感图像处理的重要功能。需要与课题讲授的内容相穿插的实践操作部分包括：辐射校正与几何矫正、图像增强处理、目视解译、计算机分类以及图像变化检测。实验课通常使用Erdas或ENVI软件作为平台，并采用AVHRR、MODIS、TM、SPOT、QuickBird等多种分辨率的影像作为实验数据，对应不同的理论模块逐一进行各项实验内容的演示与操作，学生们在教师引导下完成实验内容，并及时收集学生们的实验结果，了解学生对于实验内容的掌握程度，并及时其中存在的问题予以说明，为下一轮实验教学总结经验。实践表明，学生们参与上机操作的意愿较高，对于实验过程中遇到的问题能够及时向教师反馈，实验效果良好。这种理论知识和实验内容相互交叉、反馈式学习的方法提高了学生们对于遥感图像处理软件的操作水平。 野外实践教学重在培养学生正确认识不同地物的反射光谱特征及其差异，帮助学生掌握地理学、土地资源学、地貌学、城市规划等相关课程的原理，培养学生野外发现问题、分析问题和解决问题的能力，掌握对考察地区的地理位置、自然条件、经济区位、地形地貌等内容的综合考察流程与方法，满足现阶段土地资源管理专业遥感课程、土壤地理学课程、地貌学课程等实践教学的需要教学与科研需要。 在制订野外实践教学计划时，要正确处理好理论教学、上机实践与野外实践教学之间的关系，将野外实践教学作为遥感图像处理课程中的有机部分予以统筹安排，制定相应的野外实践教学计划，编写野外实践教学大纲，切实提高野外实践教学的质量与效率。 4.改进教学环境资源，加大软硬件的投资，进一步完善师资队伍建设。由于受到实验教学条件和师资等因素的限制，遥感专业旧有的传统教学模式与实践课已不能满足当前教学发展的需要。因此教学环境的更新建设将是教学改革的新重点，也会成为传统教学的有力补充。具体来看，教学环境的改革应主要集中在加大软硬件的投资建设与加强师资队伍建设两个方面。软硬件条件的好坏是取得良好教学效果的基础，对于优化教学设施与环境，提高学生实践操作的兴趣及重视程度都起着至关重要的作用。因此，学校应重视遥感图像处理专业实验室的建设，配备大容量、高性能的计算机硬件以及Erdas、ENVI、Arcgis、PCI等专业处理软件，为实践教学打下良好的基础。另外，部分院校土地资源管理专业缺少遥感精品课程，可以通过尽快组织精品课程申报与建设，整合土地资源管理专业实验室的课件资料、教师队伍、遥感数据、科研成果、实际案例及硬件设施等各项资源，搭建网络学习平台，推广发展网络学习，保证教师与学生之间及时有效地进行信息交流和共享，大大提高教学效率。 对任何课程来说，师资队伍关系着教学改革成败以及教学效果的好坏。学校应提高教师的准入门槛，一线教师应达到研究方向紧跟学科前沿，授课方面不枯燥乏味，授课过程中能与学生积极互动，对实践课中出现的问题能够快速解决等基本条件。学校还应努力提高在职教师的专业知识水平，秉持“请进来、走出去”的工作思路，为教师参与科研项目提供更多的机会，以期拓展教师培训渠道，为课程改革提供支持，提高本课程教学队伍的整体水平，形成一流的教师团队。除此以外，可以继续加强教研教改的研究，通过教改促进教学水平的提高，提高教学质量，深化教育教学改革。还应加强科研与教学的相互促进，并引导学生开展大学生创新课题申报，使学生以小组团队方式共同研究土地资源管理领域的热点问题，达到以项目促学习的目标，增强学生学习创新能力。 三、总结 遥感图像处理是当前国土资源、环境监测、灾害预警等领域的重要应用技术之一。在新技术日新月异的今天，航天技术的快速发展为遥感发展与应用带来了难得的黄金阶段，遥感业务所服务的对象也因此不断得到扩展。遥感课程作为时下最热门的学科之一，各大高校应更新教学手段与方法，致力于培养适应国民经济发展所需要的遥感专业技术创新与应用人才。高校遥感课程教学改革应立足于常年教学经验与科研成果，结合院校的专业特点，针对教学内容、教学环境、教学方式进行探索。我们应对传统理论与实践教学脱节的教学方式予以改进，通过课堂教学、上机操作与野外实验教学有机结合、相互交叉、及时反馈的方式指导学生掌握理论知识与操作技能；采用教学传授与科学研究联合培养的模式，指导学生参与具体的科研与实验项目，使学生能具备一定的程序开发素养和技术创新能力。在未来的教学实践中，遥感课程的教学将不断予以调整与完善，丰富教学手段，适应遥感学科的发展，并能够基于当前社会与市场对遥感技术人才的需求，不断为社会培养理论知识与实践能力都达到标准的全面型人才。 浅谈土地资源管理改革:土地资源管理规划供给侧改革路径探析 摘要：土地资源既是生产的第一要素，也是国家不可多得的战略资源。但是当前土地管理规划上却存在前瞻性、协调性、和灵活性不足等方面的问题，制约着产业结构优化升级。推进供给侧结构性改革，就要把土地管理规划放在国家发展的战略高度取考虑，明确责任、统筹兼顾、多措并举，提高土地运用效率，提升我国经济发展质量。 关键词：土地资源 管理规划 供给侧改革 《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确提出，要优化土地等要素配置，推进供给侧结构性改革。土地作为经济社会发展的空间载体，是最基本的生产要素，其事先的合理规划和有效配置具有影响产业结构调整及优化生产力布局的特有功能。土地资源的科学管理规划对经济的未来发展具有一定引领作用，必须做到未雨绸缪。 一、土地资源特性和管理特点分析 土地资源既是生产的第一要素，也是国家不可多得的战略资源。因为土地具有以下主要属性，一是不可再生性。社会经济的发展往往是以土地的消耗为代价的，但是土地资源不可能凭空多得，往往也无法再恢复本来面目。因此，从某种意义上讲，发展对土地的破坏是永久性的。这就要求土地的管理规划要科学合理具有前瞻性，化解经济发展和土地保护的矛盾，避免土地的无效供给、低效供给，甚至从短期看是有效供给但从长期看是过度供给。二是不可替代性。土地为生产提供空间载体，其用途可以变更，但是土地的位置独一无二。而且土地一旦确定使用用途后，短时间也难以变化。这就要求土地的管理规划要具有协调性，统筹兼顾各方利益主体的土地需求，不能简单地机械地放手让市场进行土地资源的配置。三是土地所有权的公有性。我国法律规定城市土地归全民所有，从村土地归集体所有，具有明显的公有性质。从以上两点也可以看出，土地的公有性质为土地的节约集约利用创造了先决的制度条件，反之，如果规划部门不能有效解决土地寻租的问题，统筹兼顾、科学合理的管理规划稀有的土地资源，也势必造成土地资源的大量无效供给和低效供给，不利于经济长期发展。 二、当前土地制度存在的问题 （一）土地规划前瞻性不足 当前的土地供应规划，不能与不同区域城镇的发展方向、发展规模、产业特点、人口变化等相协调。当前我国对新增建设用地实行计划管理，供地数量由国土资源部每年定期下达，供地结构由地方政府部门根据产业发展和市场需求自主决定。实际执行过程中，由于信息的有限性，地方政府部门很难对地方发展和市场对土地的需求状态做出及时有效的预测和调整，土地供应安排与地方经济发展、人口分布、产业结构调整目标经常会发生不相适应的状况。比如，大城市土地价格飞涨、交通拥堵，部分中小城市出现鬼城，城市基础设施建设落后等。 （二）土地规划协调性不足 土地规划应当兼顾各方利益，但当前采用的土地“挂牌”方式出让的方法，有可能会导致一些符合产业政策鼓励发展方向的优质项目不能获得土地，尤其是处于初创阶段具有发展潜力的小微企业无法获得土地。自2007 年不少地方都采取“挂牌”方式出让工业用地，挂牌方式操作简便，政府的土地收益高，不过结果往往是 “价高者得”。在“价高者得”的规则下，由于传统行业具有先发优势，凭借多年积累实力较强，往往更容易拿到土地继续维持甚至扩大原来落后的生产方式。相反，有创新能力的企业因财力不足拿不到土地，只能慢慢积蓄力量，延长了产业结构优化升级的周期。对于城镇商业用地来说，“挂牌”方式仅仅是提高了政府收益，同时抬高了企业的用地成本，同样由于难以确保经营能力强的企业拿到土地，导致地方第三产业服务水平长期难以提升。 （三）土地规划灵活性不足 严格的城市土地用途管制制度和土地收储制度，大大降低了土地使用的灵活性。按照《城市房地产管理法》和《城乡规划法》，土地使用者在一定条件下可以变更土地用途，但如果真要变更土地的用途就会发现要经历环环审批，程序繁琐，时间冗长。而在现行的土地收储制度下，一块土地从收储、招拍挂至实现出让，需要一年甚至几年的时间，而且存在很大的不确定性。此外，工业用地出让年限过长，容易造成闲置土地或低效用地退出难。当前各地在土地出让时，为了稳定企业预期，支持企业长期发展，大都约定较长的出让年限。可是如果企业经营不善或效益不好想要处理土地时会发现转让土地手续繁琐，需要说明解释的问题较多，明显保留土地比转让土地更划算，客观上影响了企业主动退出低效用地的积极性，甚至有的企业仅仅是为了骗取土地待价而沽。 三、土地资源科学管理规划建议 （一）把土地规划上升到国家发展战略规划高度 讲，处理问题要抓主要矛盾，要牵牛鼻子。土地规划问题往小了说关系到每个人的居住、出行和生活是否便利，往大了说关系到产业的发展空间、方向、速度和规模，间接影响着我国的综合国力和持续发展能力。因此，土地规划问题就是国家发展规划的牛鼻子，土地管理规划的科学合理，将有利于我国各项产业的长期稳定发展，有利于我国经济的长期持续发展，为我国长期发展战略提供可靠的物质基础。 之所以说土地规划可以是牛鼻子，是因为土地规划可以和人口发展规划、城乡发展规划、能源发展规划等统筹协调，从顶层设计规划。具体来说，比如在土地规划中可以从大的方面框定城市发展的方向、规模、基础设施标准、环保要求等。地方政府无论怎样发展，需要达到框定的标准。这样就可以做到宏观有蓝图，中观有目标，微观有标准，上下合力规划中国梦、实现中国梦。 （二）明确土地管理规划责任 如上所述，土地管理规划需要从宏观的角度把握国家发展蓝图，中观角度设计区域城市发展定位。这既需要有大量的信息数据支撑，也需要有长远的战略眼光，这不是发改委或住建部简单组合就可以完成的任务，需要有专门的人才反复权衡。因此，应当尽早明确责任部门，从顶层进行设计架构，真正起到牵一发而动全身的效果。 （三）土地管理规划应当统筹兼顾 中国城市的发展“不应一枝独秀，也应百花齐放”。土地管理规划应当融入绿色发展、以人为本等理念，对于遏制大城市病和促进城镇化发挥积极作用。在土地管理规划方面，可以参考市场供求，但更应当统筹兼顾短期利益与长期利益、局部利益与整体利益、传统产业与新兴产业、经济发展与社会发展等价值目标，同时将城市发展与防空建设、交通建设、能源建设、水电热气管线建设等统筹考虑，规定土地的最低使用标准，确保发展质量。 （四）土地利用手段可以采用租、卖、让结合的方式 公有性是我国土地制度的一大特点，应当充分利用这个制度优势，增加土地使用的灵活性。比如可以考虑采用“租”的方式利用土地增加土地利用效率。与传统产业相比，部分新兴产业的优势就是效率高，直接体现就是利润率高，劣势是资本实力不够强。如果采用租的方式，以利润率作为参考指标，就可以增加新兴产业获得土地的可能性，减少产业结构升级的阻力。而且租的方式可以分摊土地收益，避免政府的短期行为，增加政府土地利用的灵活性。租、卖、让的方式各有利弊，只要扬长避短就可以切实提高土地利用效率。 浅谈土地资源管理改革:地理信息系统课程在土地资源管理专业教学中的改革探讨 摘要：本文探讨了土地资源管理专业中地理信息系统教学的设置和改革措施。应设置好课程在土地资源管理专业整个学习体系中的架构，教学中以多媒体技术教学为主，综合运用多种教学方法和模式，注重实验教学和实践教学。 关键词：土地资源管理专业；地理信息系统课程；教学 地理信息系统是由计算机硬件、软件以及不同方法组成的系统，用来支持空间数据的采集、管理、处理、分析、建模和显示[1]。其英文表达多数称为Geographic Information System或Geo-Information System，实际工作中一般简称为GIS，是一门集计算机科学、地理科学、测绘科学、遥感等学科和技术于一体的新兴学科。自从20世纪60年代萌芽以来，至今已发展了四十多年的历程。地理信息系统已经从少数专业领域（地图学、地理科学）的应用，扩展到众多学科领域，在大部分专业中均有涉及，如环境科学、农业资源环境、生态学、遥感、森林经理等，目前在政府农业部门、林业部门、环境保护部门、渔业部门、水利部门、气象部门、国土部门，甚至公安部门和军事部门都有了很广泛的应用。可以说地理信息系统深入到社会各个领域[2]。 随着对GIS认识的不断增强，众多高校开设了地理信息系统课程，我校的土地资源管理专业、农业资源与环境专业、环境科学专业、生态学专业、环境生态工程专业、林学专业、农学专业、海洋资源与环境专业等都分别以必修课或选修课的形式开设了相关GIS课程。从实际情况来看，地理信息系统课程建设尚需要若干工作完成，在课程进行的过程中有些内容仍然亟需完善，是摆在我们面前的一个重要任务。因此，本文以“山东省特色名校工程”――应用型人才培养为契机，探讨土地资源管理专业中地理信息系统教学的设置和改革具有较好的实践价值。 一、GIS在土地资源管理专业中的地位和教学要求 土地资源管理专业学生主要学习土地资源调查、规划、管理等方面的内容。专业要求之一就是培养学生具备运用现代技术手段进行调查分析和实际操作的能力。地理信息系统作为一项新兴技术，是集计算机、地学理论等于一体的新兴交叉学科，同遥感和全球定位技术一样，都需要学生熟练的掌握运用。因而我校土地资源管理专业将地理信息系统课程设置为主干课程，是必修课程之一[3]。 地理信息系统课程要求土地资源管理专业学生能够熟练的运用常见的GIS软件解决土地资源的调查、建库、评价、分析、模拟等问题。学好这些需要学生既要有扎实的计算机文化基础知识，又要有地图学的基础，还要具备土地资源学及土地管理学方面的知识。因此，在理论教学的同时，开展实验和实习实践教学相统一[4-5]。 二、GIS课程在土地资源管理教学中的体系设置 考虑到地理信息系统是一门交叉学科，单纯的讲述相关内容，学生可能不容易掌握，又因为许多概念和原理比较难懂，十分抽象，因而需要合理的设置地理信息系统课程在专业课程设置中的位置。 我院根据教学实际，首先在土地资源管理专业大一课程设置《计算机文化基础知识》，了解计算机相关知识，掌握基本的计算机操作理念。在大二上学期开设《地图学》课程，让学生掌握地图计算机制图学的地理参考理论和方法。在大二下学期开设《地理信息系统》课程，同时开出《基础遥感》课程，这样学生在学习地理信息系统的同时，能够同时掌握遥感科学的技术和知识，起到互补的作用。因为地理信息系统是导论式的教学内容，针对专业特点，大三又开设《土地信息系统》课程，专门作为地理信息系统在土地行业的专题应用课程。大四开设《GPS技术》，让学生了解数据获取时地理坐标的表达和建立过程。 整个结构框架，很好的保证了地理信息系统课程的进行，更容易让学生掌握其知识、原理，熟悉地理信息系统在整个学习中的结构。 三、GIS教学中的具体措施 有了上述结构上的良好的保证，我们在教学过程中，从以下几个方面进一步进行课程的进行和改革。 （一）借助多媒体教学 多媒体技术在教学中的应用体现了众多的优势[6]。在地理信息系统教学过程中，由于涉及到的概念往往都很抽象，诸如“矢量数据结构、栅格数据结构”等，学生一般不太能够接受、理解这样的概念，所以对这方面知识的理解也就减弱。再如“数据采集内容中的图层”概念等，之前学生一般都没有接触过，头脑中无法形成对应的理解，所以更无从谈及对此内容的掌握。因此，在教学中，我们主要以多媒体教学为主，利用生动的图件、动画等，让学生感受到鲜活的知识，直观的体会相关知识，有助于理解抽象的原理等。 （二）利用模型进行演示教学 在多媒体教学的同时，教研室购买了一批教学模具，一些难以用语言、动画表达的概念，可以借助模具来展示。如在地图投影内容讲解过程中，我们可以用地球仪和屏幕的相对关系来表达地图投影的概念，通过两者之间的关系表达投影的类型等。讲授地理信息系统产品内容时，产品类型有数字地图和纸质地图两种类型，数字地图部分我们利用计算机屏幕显示一幅相关图件，而纸质地图部分我们可以给大家展示一幅某地区的土壤图或土地利用图，学生立刻就有了明确的对比。 （三）加强实验、实践教学 理论教学的同时开设同步的实验课程，地理信息系统实验课程的学时保证达到24学时。实验课程的内容主要涵盖了数据的采集、处理、数据库建设、空间分析、输出等地理信息系统主干内容，具体的实验例子以国土事例为主。实验教学过程主要是在机房，通过投影仪给学生演示基本的实验操作步骤，然后布置作业让学生自己完成。部分综合性比较强的实验，通过任务驱动式的方式进行[7]，既能够加强操作技能，又把所学的课程知识连贯起来。通过24个学时的实验课程，一方面学生掌握了各项实际的操作技能技巧，另一方面加深了对理论知识的理解。 GIS课程结合基础遥感课程联合开设了1周的课程实习，以GIS和RS所学基本知识为基础，布置实习任务，让学生分组完成相应的地学任务。通过教学实习，增强学生感性认识，促进学生对GIS技术的理解和应用。 （四）多种教学方法综合运用 越来越多的研究发现，教师在上课的同时并不是只应用一种教学方法或者方式，而是多种方法的综合应用。在地理信息系统的教学中，可以利用教师的科研项目作为案例进行教学，既可以增加学生的学习兴趣，又达到了与实际相结合的目的。另外在教学中，可以阶段性的提出几个问题，通过课堂讨论，对培养学生的创新思维。对于部分内容，让学生参与讲授，通过课下准备和课堂演讲，锻炼学生的课件制作能力和口头表达能力。 （五）充分发挥网络教学的作用 随着互联网的广泛应用，许多课程也开展了网络化的教学研究工作。越来越多的实践证明网络在教学资源共享方面起到了巨大的作用。与此同时，我校开发了网络教学平台，教师可以上传相关教学资料、课程练习题、批改作业，学生可以通过平台与教师进行咨询、上交作业等互动。我院地理信息系统课程制作了精美的课件，连同教案、练习题、教学大纲、参考文献等内容一同上传至网络教学平台，为学生提供课下自学和练习的素材。同时，土地资源管理专业的地理信息系统课程通过录播教室进行全程录像，制作了高清晰的课堂视频，学生可以利用视频在课下加深对相关内容的理解。 四、小结 《地理信息系统》课程在土地资源管理专业中是一门非常重要的主干课程，学生在专业学习的过程中需要掌握地理信息系统这门工具，通过掌握相关技术完成土地资源的调查与管理。在教学中，我们应该设置好地理信息系统课程在整个学科专业中的架构。以现代化多媒体技术教学为主，综合运用多种教学方法和模式。注重实验教学和实践教学，提高学生对地理信息系统操作技能的掌握能力。大力开发网络教学平台，促进课程的网络交流与互动，加大对地理信息系统学习的力度。多种途径、综合完成对土地资源管理专业学生在GIS课程中的培养。