(一) 门卫管理是企业管理的一个缩影，是体现管理水平的标准之一，为强化门卫管理，特制订本制度。
(二) 本制度适用于本公司员工和保安人员。
二、管理办法
(一) 保安人员要严格遵守执行《保安工作条例》、《保安服务协议书》等规章制度，恪尽职守、文明执勤、礼貌待客。
(二) 保安人员要做到二十四小时轮留值勤，每两小时巡视巡逻全公司一次。发现违纪、偷窃等行为，要及时制止和向上级汇报并作好记录。发生治安事件和灾害事故，应采取积极有效的应变措施，并及时向公安机关报案。发现员工违纪违规行为，要及时向主管部门汇报，协助处理。
(三) 保安人员必须出门站岗值勤。
(四) 警卫室要保持干净和安静，物品放置应定位规范，不能在警卫室内吸烟。无关人员不得在警卫室逗留、闲聊、嬉笑、打闹、借故刁难、纠缠执勤人员。违者，视情节轻重，严肃处理。值勤人员态度粗暴，不文明不礼貌，故意刁难员工或外来人员，一经发现，将按照双方协议书有关规定严肃处理。
(五) 严格执行员工出入制度。当班员工原则上不得离开公司(含工程建设工地)，确需外出，应如实填写员工出入证或凭出车单出入。部门经理以下员工外出，须由所在部门经理审批;部门经理以上员工外出，须经总经理室审批;不符合上述手续者，保安不准放行。强行外出者，应立即上报人事行政部。外来人员因公务需进公司，经被访人同意，凭有效证件，准确填写会客单后，佩戴"来宾证"方可进公司;会客结束后，凭被访人签字的会客单，归还"来宾证"后，方能离开公司。外来人员一时没有联系上被访人，可在警卫室内的会客室或指定地方等候。严禁闲杂或与公司工作无关人员进入公司。
(六) 公司员工上班时间不得进行私人会客，特殊情况须经所属部门领导同意，但只能在警卫室内的会客进行。
(七) 衣冠不整、穿拖鞋、穿背心、短裤者，不得进入公司内。
(八) 严格执行物资管理规定，任何物资出入公司均需办理有关手续。凡协作单位、施工单位的非本公司物资，进入公司时，需在警卫室登记，末经登记的物资不得放行;凡购买、加工、借用的材料、半成品、工具等物资运出公司须持有财务部出具的出门证，经核对无误后方可放行;凡节假日、上班前、下班后，因工作急需外出加工的物资，须经部门经理以上领导签字同意后方可放行。
(九) 严格执行车辆出入制度，外来车辆进公司需严格检查，作好登记。摩托车、自行车(食堂购菜、送水车除外)，一律不得入公司。本公司车辆外出须凭出车单，如无出车单，保安有权拒绝放行。副总经理以上领导除外。车内人员一律凭出门证(副总经理以上车辆除外)，否则不予放行。
(十) 严禁代人打卡或仿造考勤或打完卡又借故离开公司。保安要作好违纪违规人员的登记，并及时向人事行政部上报。
(十一) 对违反本制度又不服从保安管理者，执勤人员有权强制执行，由此造成的一切后果由当事人负责。
三、附则
一、广电小区门卫工作由局安排专人担任。
二、小区门房实行24小时值班制度。门房管理人员要严肃值班纪律，坚守岗位，保持高度警惕性和工作责任心，认真负责地做好广电小区的管理和防火、防盗、防事故、防灾害为重点的安全防范工作。要不定时地巡视小区内各个部位，发现不安全因素要及时向局办公室报告。
三、门房值班室要做到“三表”（来访人员登记表、小区住户一览表和机动车辆登记表）齐备，管理人员对院内住户、人员、车辆等基本情况要熟悉。
四、严格执行外来人员登记制度，对陌生可疑人员要进行盘问，行动可疑者一律禁止进入院内，谢绝推销或其它闲杂人员进入，非院内人员向外搬运物品或驾驶车辆外出，必须严格查询，经本院内相关的人员证实无误后方可放行，发现可疑现象要及时采取措施，遇紧急情况及时报警，严防各类案件发生。
五、做好车辆出入小区管理工作，及时制止车辆乱停放、损坏公共设施、损坏绿化等行为，非院内车辆一律不准停放在院内，临时停放要进行登记，努力维护小区正常秩序。
六、做好院内公共区域的清洁卫生及绿化养护工作。承担抽水、抄电表等工作。
七、按规定时间表开启、关闭大门，小区大门晚上关门时间一般为11：30，早上开门时间为6：00。
八、门卫值班人员不得擅自离岗、脱岗，因工作需要不能值班者，应经有关领导批准，同意派人顶岗。
九、门卫因擅自离岗、脱岗而发生责任事故，视情节按有关规定追究责任。
十、小区内居民要加强群防群治，积极配合做好以下工作：
（一）积极配合门房值班人员对家中外来客人进行登记。
（二）凡有机动车辆的住户必须到门房进行登记，车辆更换牌照或其它显性标志后要及时报告门房值班人员。停放入库的摩托车要自行锁好挂钩。
（三）遵守作息时间，无特殊情况晚11：30前应回到院内。持院门钥匙的住户要对院内安全负责，不得擅自为本户以外的人员配制钥匙，因特殊情况晚归者请自觉锁好院门，若早晨6：00前外出，开门后应及时锁门。
（四）发现可疑现象或人员，应提高警惕，及时向门房管理人员或院内居住的领导报告。
关键词 社区卫生服务中心 门诊管理 质控督查标准
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0011-03
Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai
YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen
（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai
200336， China）
ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.
KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard
改革开放以来，随着经济的快速发展、社会的不断进步、生活水平的不断提高，人民群众对基本医疗的需求不断增长[1]。社区卫生服务是医疗卫生体系的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的基础环节，是以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基础卫生服务[2]。医疗服务质量是医院一切工作的生命线，是各级各类医疗服务机构的基础和灵魂[3]。现阶段，医疗质量及医疗质量管理的内涵都发生了根本性的变化，但是在门诊服务质量、门诊医疗质量管理方面尚未建立规范的质量控制标准，缺少统一的考核评价机制和评分标准。
1 目前门诊医疗服务情况
长宁区现有社区卫生服务中心l0家，由于中央政策的正确引导和各级政府的大量投入，各社区卫生服务中心的硬件和软件都有了很大的改善。本区作为全国社区卫生服务规范化建设的示范区在建立居民健康档案、全科医疗、家庭医生制度等领域有较好的制度和经验。但社区卫生服务管理仍属一个新兴领域，门诊医疗服务质量的管理尚不规范，原有的制度已不适应社区卫生服务中心不断改革发展的需要，其管理模式、管理方法、实施工具急需统一和完善。急需制定社区卫生服务中心门诊服务质量和门诊医疗质量整体管理的相关质量标准。主要问题归纳为以下2点。
1.1 无统一服务标准
各社区卫生服务中心门诊现有的规章制度不统一、制度的内容比较单一，未和上海市门诊管理质量控制中心的有关标准相一致，门诊质量管理制度应涵盖：①门诊服务管理制度（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）；②门诊医疗质量管理制度（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）。
1.2 无实施细则
督查标准不明确，无规范的评分评价实施细则。①未建立社区卫生服务中心门诊管理质量控制标准，考核评价时无统一标准可执行、操作。②目前我区医疗质量控制体系尚未完全覆盖门诊服务管理领域，卫生协会、社区卫生服务管理中心、区医学会质量控制组都有相应的检查标准，但未进行有效的整合。
2 研究目标
建立全区社区卫生服务中心门诊规范、统一的服务质量、医疗质量规章制度。建立社区卫生服务中心门诊质量督查标准和评分体系，完善质控督查的实施细则。探索整合有关资源，提高督查效率、对社区卫生服务中心的工作提出有针对性、切合实际的整改意见。
3 研究对象
3.1 覆盖范围
长宁区10家社区卫生服务中心的质控管理部门、门诊办公室、护理部及有关临床、医技科室。
3.2 具体内容
社区卫生服务中心门诊服务质量和医疗质量。
3.3 研究人员组成
科研协作组主要由长宁区医学会质量控制管理部门、社区临床医疗质量控制组、区卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）医管科有关专家组成。
4 研究方法
4.1 基本流程
4.1.1 人员组织
长宁区医学会是社会组织规范化建设5A单位，具有承接政府购买服务的资质，现有质控组26个，拥有各专业质控专家111名，具有制定社区卫生服务中心门诊服务质量、医疗质量并开展质控督查的优势和能力。本研究由长宁区医学会负责立项组织实施，联合区卫计委医管科、同仁医院质控专家共同协作进行。
4.1.2 前期准备
学习领会卫生部、市卫计委有关社区卫生服务中心的功能定位、法律法规和相关政策[4]。主要内容为卫生部医疗服务监管司2010年9月颁布的医院工作制度与人员岗位职责有关规定以及上海市卫计委医政处颁发的各专业医疗质量控制标准。质控专家对长宁区具有代表性的社区卫生服务中心进行了充分的事前调研，质控督查专家对前期调研严格实行随机安排，力求避免人为因素对调研结果的影响。
4.1.3 拟定标准
参照上海市相关质控中心对社区卫生服务中心门诊医疗质量的现有标准，拟定门诊服务质量控制标准（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）和门诊医疗质量控制标准（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）[5]。在标准制定的过程中，必须保证各专业领域环节质量要素的提炼，分值安排比例具体、客观。
4.1.4 质控标准内容
①门诊服务质量标准：门诊部管理（依法执业、管理职责及执行机制、人员编制与岗位职责）；门诊流程管理（门诊布局和就诊程序、出诊信息管理、就诊高峰管理、一站式服务）；患者安全管理（查对制度和身份识别、防范医疗安全不良事件、应急管理）；预约诊疗服务（预约制度及流程、预约诊疗方式和内容）；就诊环境管理（就诊环境、服务标识、无烟门诊）；门诊投诉管理（投诉制度与流程、投诉分析与整改）；便民服务；健康教育；医保服务和价格管理（医疗保险服务管理、价格公示和收费管理）；患者合法权益（患者知情权和选择权、患者的隐私、维护和尊重患者合法权益的培训）。②门诊医疗质量控制标准：门诊医师出诊管理（门诊科室设置与医师配置、门诊各级医生出诊制度）；门诊医疗文书质量管理（门诊病历质量管理、门诊处方质量管理）；门诊诊断质量管理；门诊治疗质量（门诊注射管理、门诊换药管理）。
4.1.5 实施自查、互查和试查
2014年10月―2015年3月，对长宁区10家社区卫生服务中心共进行4次督查，根据课题组制定的质控标准第一次要求各社区卫生服务中心质控部组织自查，将存在问题及对标准的修改意见上报，专家组第一次修改标准。第二次组织各社区互查，根据反馈情况再次进行修改。第三次由专家组试查，进一步调整标准内容和评分细则。第四次由新组建的门诊管理质控组进行全面督查，结合质控督查充分征求基层医院管理人员、临床一线医务人员的意见、建议。通过4次不同人员、不同层次的检查，进一步修订完善《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿）。
4.1.6 结果分析
2015年1―3月，将10家社区卫生服务中心的质控检查结果输入电脑并进行统计汇总，按照检查结果中的扣分点进行列表，将问题逐一列出并针对问题约谈相关社区卫生服务中心的质控负责人，进行进一步的反馈与交流。质控专家小组对基层医院的质控负责人有针对性的提出整改意见，并听取建议和反馈，进一步调整质控标准的内容及细节。
4.1.7 认可标准
长宁区医学会向上海市门诊管理质量控制中心提交了《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿），并于2015年5月12日得到了认可反馈。目前，该质控督查标准已上报区卫计委审批，从2015年下半年起成为长宁区社区卫生服务中心门诊质控督查的规范标准。
5 特色及创新点
研究实施前，长宁区对于社区卫生服务中心的门诊医疗质量督查是沿用综合医院门诊的医疗质量督查标准，各社区卫生服务中心的质量标准不统一、不规范，很多督查的项目和督查要求与社区实际工作有较大差距，造成了督查结果的偏差，对提出整改意见、改进门诊医疗质量没有促进作用。在社区卫生服务系统保持健康、有序运行与发展的过程中与政府、上级卫生机构、社区、保险机构等其他相关部门相互协调、相互耦合、相互补充的动态过程中发挥社区卫生服务“六位一体”功能的内在规律与潜在作用[6]。本次研究在对长宁区所有社区卫生服务中心进行深入、全面调研的基础上，建立了全新的长宁区社区卫生服务中心门诊质量管理标准体系[7]。改变原来的模式，规范医疗服务行为，提高门诊医疗护理质量，具有在全市范围内推广借鉴的价值。
本次研究通过整合医学会、卫生协会、社区卫生服务管理中心等资源，今后可减少对基层医疗机构质量检查的频次，进一步提高检查质量和效率，为形成社区卫生服务中心整体规范的规章制度提供了科学的依据。规范、统一的门诊服务质量、医疗质量质控标准能有效规范医务人员的医疗服务行为，减少相关部门医疗不良事件的发生，提高医疗质量，提升公众的满意度，进一步促进社会和谐[8]。
参考文献
[1] 王珩， 李念念. 中外医疗质量管理的差异化研究[J]. 医学与哲学（人文社会医学版）， 2010， 31（9）： 46-47.
[2] 张勘. 社区卫生服务科研管理（社区卫生服务管理人员岗位培训丛书）[M]. 南京： 东南大学出版社， 2009： 序言.
[3] 杜兰英. 医疗服务质量管理体系研究[D]. 武汉： 武汉理工大学， 2003.
[4] 刘淳熙. 基于新医改的社区医疗建筑策划与设计研究[D].广州： 广州大学， 2012.
[5] 张立云， 张红英. 医院门诊医疗质量管理[J]. 现代医药卫生， 2007， 23（12）： 1881-1882.
[6] 李丽清， 卢祖洵， 甘勇. 城市社区卫生服务可持续发展的运行机制研究[J]. 中国全科医学， 2014， 17（28）： 3292-3295.
一、指导思想和原则
以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本的科学发展观，紧紧围绕“四市”建设、营造“两个最佳”的思路和目标，努力提升城市载体服务功能，强化区域环境和单位卫生精细化管理，提高干部群众文明卫生素质，巩固发展卫生城市（县城）创建成果，把我市爱卫工作相对固定在一个较高层面，为实现“三个率先”，构建和谐奋进新创造良好的环境卫生条件。
二、考核范围
考核对象为12个县区和市级国家机关各部门。3个区按照国家卫生城市标准进行检查考评，9个县依据省级卫生县城标准进行检查考评，市级机关、部门和单位考核范围为本机关（大院）、家属楼院、系统（行业）环境卫生管理、社会卫生职能履行及参与社会卫生义务劳动的情况。
三、考核内容
对县区和市级部门卫生工作进行整体评价，把硬件建设和软件管理、整体形象和具体部位、日常保洁和集中清扫、工作实践和资料整理等有机结合起来，全方位、立体式的反映卫生工作成效。
（一）对3个区的考核内容
依据《市城市卫生检查评比暂行办法》（宝政发[]53号）规定，按照《市城市卫生检查考评实施细则》进行城市卫生检查考核，结果在市级新闻媒体上公示公告，并对年度爱国卫生工作目标责任制完成情况进行考核。
（二）对9个县的考核内容
结合年度爱国卫生工作目标责任制完成情况的考核，依据《省卫生县城标准》，重点考核以下内容：
1、按规定建立健全了本县爱国卫生及县城卫生管理工作组织机构，县级领导担任爱卫会主任，配设了爱卫办、环卫站、城管监察等必备的具体办事机构，有满足工作需要的编制、人员、经费和办公条件。
2、县城卫生管理工作制度健全，定期组织开展群众性环境卫生综合整治等爱国卫生运动，相关工作资料完整。
3、建有符合规范要求的标准化垃圾处理场，规划选址科学，对周围环境和居民没有污染，建设施工规范，进行了防渗漏处理，垃圾分单元分层卫生填埋，达到无害化处理要求，对作业面和场所采取多种形式定时消杀“四害”，密度控制达标，垃圾处理和“四害”消杀资料完整。
4、县城污水收集系统完善，管道密闭，污水统一收排，无明渠排污和多点排污；建设符合环保要求的污水处理厂，采用生物吸附或湿地法等适合本县实际的工艺对污水统一进行处理，运转正常，排放达标。
5、县城建成区内道路、桥梁、排水、照明、交通、人行道、绿化带、广场、绿地、市场等基础设施完善，公厕、密闭化垃圾台站点（桶）、果皮箱、密闭式转运车、清运车、洒水车等基本环卫设施配套，设备完好，使用正常。
6、县城大街小巷、集贸市场、经营门店、机关单位、家属楼院、城中村、城乡结合部等部位的清扫保洁责任落实，干净卫生，垃圾袋装收集，日产日清，无散落和积存；市容秩序整齐，门头牌匾规格基本统一，无乱搭乱建、乱摆乱占、乱停乱放、乱贴乱画、乱堆乱放等现象，妥善解决群众“卖难”和“买难”问题；集贸市场和经营门店管理规范，相关证件齐全，环卫和“三防”设施配套完善，布局、区域划分、人员着装和操作规范，文明经营，干净整洁，秩序良好。
7、汽车站、歌舞厅、网吧等公共场所环卫设施完善，卫生达标，有明显醒目的禁吸烟标志；抽查的机关、学校、医院、企业、社区等单位办公区域卫生、食堂卫生、公厕卫生、宿舍卫生全部达标，会议室、阅览室、候诊大厅、电梯等公众聚集区有明显醒目的禁吸烟标志。
8、城中村和城乡结合部无“三堆”现象，垃圾密闭收集，统一定点填埋处理，消灭旱厕，基本普及无害化卫生公厕和户厕，综合治理“四害”孳生地，“四害”密度控制达标。
（三）市级国家机关各部门
参照《市各级各类卫生先进单位标准》，重点从本机关（大院）、家属楼院、系统（行业）环境卫生管理、社会卫生职能履行及参与社会卫生义务劳动等四个方面进行考核。
1、单位有环境卫生管理组织，有领导主管，配备有专（兼）职工作人员，对本机关、家属楼院、系统（行业）环境卫生管理工作有年度整体安排，有阶段监督检查，有总结评比表彰，并将此项工作列入单位目标管理责任制进行考核，管理制度、责任划分、检查考评等相关资料健全完整。
2、单位院落硬化、绿化、美化，整洁有序，墙体、房屋刷新亮化，密闭式垃圾桶、果皮箱、痰盂、清扫清洁用具、“三防”设施等必备的卫生基本设施设备，楼道、会议室、办公室、卫生间等场所有人性化提醒提示标语标牌和禁止吸烟的标识，各类设施保持完好，能正常使用。
3、认真落实周末卫生日制度，每周至少组织一次全面彻底的卫生大扫除活动，清理卫生死角，清除垃圾杂物，整理室内杂品，做到垃圾随产随清，内外环境干净清爽，室内物品分门别类、整齐摆放，单位卫生全面达标。
4、定期组织开展健康教育活动，进行健康体检，宣传普及卫生防病知识，培养良好的工作和生活习惯。综合治理“四害”孳生地，定期开展消杀活动，确保“四害”密度控制达标。
5、落实家属楼院、系统行业单位的环境卫生管理责任，督促落实周末卫生日制度，组织开展环境卫生检查评比活动，评优树模，总体提升本系统、本行业的环境卫生管理水平。
6、按照辖区、街办的安排部署，主动参加社会卫生义务劳动，按时保质保量完成分配的任务，自觉维护国家卫生城市的良好形象。
四、考核办法
对县区和市级部门环境卫生管理工作考核，由市爱卫办按照“整体测评、注重实效、分级分类、公开透明”的原则组织进行。考核采取定量考核与定性考核、自查与抽查、平时检查与年终总评相结合的办法进行，以记实考核为主，同时征求有关部门和所在辖区、街办的意见。
(1)自查考核
县区、市级部门每季度结束后，对本县区、本部门环境卫生管理工作进行小结，半年进行书面总结，经本单位领导审核签字后，分别于每年6月底和12月20日前将环境卫生管理工作的半年和年度总结送市爱卫办，作为考核依据。
(2)抽查考核
根据工作需要，市爱卫办对县区环境卫生管理工作进行暗访；对市级部门的工作，可会同所在辖区、街道采取现场检查、资料审阅等方法进行，结果作为年度考核依据。
(3)年终考核
每年从10月下旬起，市爱卫办将组织人员对县区、市级部门环境卫生基础管理工作进行年终考核，结果纳入县区和市级部门职能任务进行计分。
五、记分标准
考核实行百分制，金台、渭滨、陈仓区按城市卫生检查考核结果总分折合为百分，凤翔等9个县和市级部门按百分制进行考核。
根据市目标管理责任制考核记分办法有关规定，按百分制记分法排出名次后，再严格按20％、50％、20％、10％的比例划分为四个类别，依照名次和类别打分。按一类不扣分、二类扣1至3分、三类扣4至10分、四类扣11至20分的标准计分后，报市目标办，作为年度岗位责任制考核依据之一。
一、指导思想和工作目标
以科学发展观为指导，紧紧围绕创建国家卫生城市工作目标，坚持“政府牵头、公众参与”和“属地管理、重心下移”工作原则，全面落实城区市容环境卫生“门前三包”工作责任制，切实改善沿街市容环境卫生“脏、乱、差”现象，不断提升城市管理工作水平，努力营造良好的投资、工作和生活环境。
二、实施范围和内容
（一）实施范围。
市容环境卫生“门前三包”责任区域范围为城区临街的机关、企事业单位、经营户、住户等门前区域，横向以门面和建筑物、围墙、栅栏的两端为界，纵向以临街人行道侧平石为界或由城管部门指定，立面至产权范围内建筑物高度为止。
（二）具体内容。
1.卫生保洁。
（1）做好责任区域内环卫保洁工作，室内配备垃圾桶，做到垃圾不出门。（2）责任区范围内做到地面无积水、油污、痰迹、果壳、纸屑等垃圾。（3）门窗、橱窗及建筑立面无乱悬挂、乱张贴、乱涂写，店面广告、遮棚布无破损。（4）垃圾实行袋装化，并按规定时间、地点投放。（5）劝阻、制止、纠正、举报他人在责任区范围内乱扔倒、乱涂写、乱便溺、乱吐痰等破坏城市环境卫生的行为。
2.秩序维护。
（1）不得跨门（窗）经营。（2）门前车辆按指定方向停放，摆放整齐有序。（3）不乱搭乱建、不乱堆乱放，不搭桌设座。（4）在责任区内劝阻、制止、纠正、举报他人乱停车辆、乱设摊点、堆物作业等影响城市市容秩序行为。
3.绿化管理。
（1）保护责任区内树木及花草不受损坏，禁止攀折门前花木。（2）保持门前绿地、花坛、树木洁净，不乱倒垃圾、泔水等。（3）禁止利用树木晾晒衣物、吊挂物品。（4）劝阻、制止、纠正、举报他人在责任区内乱折树木、践踏绿地等破坏城市绿化的行为。
三、工作步骤和任务
（一）宣传发动阶段（8月10日——8月30日）。
1.制定《城区市容环境卫生“门前三包”整治规范工作实施方案》，分解落实各项工作任务。
2.分别召开市、区（管委会）两级专题协调会，对市容环境卫生“门前三包”工作进行动员部署。
3.统一《市容环境卫生“门前三包”责任书》制作样式。
4.做好市容环境卫生“门前三包”责任制的宣传发动工作，采取上门走访、发放资料、媒体宣传等各种形式营造良好工作氛围。
5.与城区临街单位、商住户签订《市容环境卫生“门前三包”责任书》，并将责任书悬挂在指定位置进行公示。
（二）集中整治阶段（9月1日——9月30日）。
1.对市容环境卫生“门前三包”责任制落实情况进行调查摸底，查找在实施过程中存在的主要问题，研究解决措施。
2．组织城管执法、工商、卫生、公安、街道等相关职能部门成立联合整治工作小组，根据市容环境卫生“门前三包”责任书的内容对城区沿街单位、商住户违规行为进行联合整治。对违反市容环境卫生“门前三包”责任书内容的行为，采取“递进式处罚”模式，第一次教育警告，第二次实施处罚，对屡教不改、情节严重的，工商、卫生等部门将其列入不良记录档案，作为评价经营户诚信的依据。对拒不执行处罚决定的单位和个人，申请法院强制执行。
3.通过新闻媒体对集中整治工作进行宣传报道，对影响市容环境的反面典型进行公开曝光。
4.组织相关单位对整治工作进行督查，并通报结果。
（三）成果巩固阶段（10月8日——10月30日）。
1.建立、完善市容环境卫生“门前三包”各项长效管理机制。
（1）建立完善教育机制。加大对经营户的宣传教育，建立定期上门走访制度，及时了解经营户的思想动态，教育经营户严格遵守市容环境卫生“门前三包”责任制。
（2）建立完善预防机制。加强源头管理，完善部门联合审批管理制度，及时制止有可能造成违规经营现象的行为；建立环卫上门收集制度，要求临街各单位、商住户配备垃圾筒，并对产生的垃圾进行定时收集。
（3）建立完善巡查机制。加大日常巡查管理力度，采取“定人、定时、定路段”方式，及时发现、纠正各类违规行为。
（4）建立完善查处机制。加强调查取证工作，采取拍摄、录音、记录等方式固定证据，确保执法公正性和严肃性。完善部门联合执法机制，整合部门工作优势，提高执法效能。
2.做好市容环境卫生“门前三包”整治规范工作总结。
四、工作要求
（一）加强组织领导。成立市城区市容环境卫生“门前三包”整治规范工作领导小组，由市政府副秘书长担任组长，各相关责任单位分管领导为成员，加强对市容环境卫生“门前三包”整治规范工作的指导协调、检查考评。整治工作由区、区和管委会牵头组织落实，两区和管委会要按照“属地管理”原则，根据工作方案进一步细化责任，建立相应的工作组织和工作制度，明确相关单位职责任务，全面督促建设、城管执法、工商、卫生、公安等部门以及所属街道开展市容环境卫生“门前三包”整治规范工作。
（二）明确职责分工。各相关责任单位要进一步明确任务，切实落实相关职责，确保整治工作任务落实到位。（1）市城管办、市创卫办负责统一制定市容环境卫生“门前三包”责任书样式。对市容环境卫生“门前三包”整治规范工作进行总体指导、协调、督促、检查。（2）市城管执法局负责指导、督促两区一委城管执法部门加大对违反门前市容环境卫生行为的处罚力度。（3）市城建委负责指导、督促两区建设局落实市容环境卫生“门前三包”责任书签订工作。指导、督促环卫部门加强城市环境卫生管理，定时上门收集袋装垃圾，做到垃圾日产日清。（4）市工商局负责指导、督促两区一委工商部门依法取缔无证照经营活动，配合职能部门对违反市容环境卫生“门前三包”管理规定的行为进行整治和规范。（5）市卫生局负责指导、督促两区一委卫生部门加强对城区餐饮业和公共场所卫生监管，依法取缔无证经营和不规范经营。（6）市公安局负责指导、督促两区一委公安部门，对在集中整治活动中阻碍国家机关工作人员依法执行公务的行为进行严厉打击，依法为开展整治规范活动提供保障。（7）街道办事处负责协同职能部门落实市容环境卫生“门前三包”责任书签订工作。开展“门前三包”的宣传、劝导、检查、考核等工作。健全和落实文明经营管理制度和措施，协助环卫部门搞好辖区内环境卫生。
论文摘要 当前，我国并行三种基本医疗保险制度——城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，新一届中央政府决意在2013年整合这三大医保制度，以提升全民医保的管理效率。这将涉及机构和管理权限的广泛调整，对此卫生部门和人社部门争执已久，整合过程中，双方都广泛援引国际经验，展开激烈的争辩。本文集中辨析了双方争议的国际经验，最后提出缓行或许是一种智慧，将来可以采取分类管理、分步走和相互制衡的策略。
论文关键词 三大医保 整合 激烈争论 缓行
2014年已至，新一届中央政府决意推行的三大医保整合，最终放缓了步伐。
由于历史原因，我国并存三种基本医疗保险制度。其中，城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门（现改为卫计委）管理。三大医保制度覆盖人群不同，筹资机制和待遇水平也有较大差异。然而，在城镇化和社会流动加剧的大背景下，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题，逐步凸显。为此，学界呼吁了多年，希望整合三大医保制度，理顺医保管理体制。
一、中央决意整合
十八大报告即指出，要“整合城乡基本医疗保险制度”。2013年全国两会《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，曾提到三大医保将“由一个部门承担”，即“三保合一”。这体现了本次国务院机构职能转变的一个重要方面——减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在不同部委的相同或相似职责，减少机构的重复设置，理顺各部门之间的职责关系，以提高行政效率。2013年3月18日，李克强总理在新一届国务院第一次常务会议上明确提出“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。” 3月28日，国务院办公厅《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工通知，明确要在2013年6月底前，限期完成三大医疗保险的整合，由中央编办牵头。由此，医疗保险管理部门的整合，进入实质启动阶段。
整合的时间表一经确定，卫生和社保两大部门及两方面的专家，对医疗保险管理权属的争议，空前地激烈起来。双方都旁征博引，广泛地援引世界各国的管理制度和经验。但是，双方的立场不同，关注点也就不一样，得出的结论截然相反，甚至可谓争锋相对。实际上，争议的双方——社保和卫生方面的专家大都认为，城乡医保制度管理职责的整合，“肯定是好事”。中国人民大学教授郑功成的观点具有代表性：“医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本，也会影响到各项医保制度的统筹发展” 。但一致同意整合的背后，更大的是分歧，关于整合后应统归哪个部门管理，双方各不相让。中央最初的意向是由人社部门统管，但卫计委方面直至最后关头仍然据理力争。当前，医保整合的时限在中央层面已经悄然推迟，因为两方面专家层面的争执实在激烈，难以协调。
二、证据相同，结论相反
国家卫计委方面最有力的证据，是由卫生研究中心向中央递交的一份研究报告。报告中说明，世界上171个国家和地区中，123个由卫生部门统筹管理或单独管理医疗保障制度。这里的卫生部门，既有职能单一的卫生部，也有卫生大部制。这份研究报告的结论是，医疗服务和医疗保障统一到卫生部门管理，是国际社会的主流做法和发展趋势。
然而，同样是国际经验，社保部门则指出，发达国家的医疗服务和医保多由不同部门管理。他们提供的资料显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过卫生部门管理的数量。尽管世界卫生组织报告曾有类似“一手托两家”的说法，但这种情况普遍存在于一般发展中国家。而发达国家，只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。在这些国家，卫生行政部门只是行业监管者，公立医疗机构自主管理，与其他医疗机构公平竞争。以英国为例，虽然为公费医疗体制下的全民免费健康服务（NHS），筹资80%来自财政，但医疗服务供给和NHS基金使用由不同主体负责，英国卫生部仅负责行业政策制定及监督。“反观中国新医改四年，卫生行政部门与公立医院之间‘管办分开’进程迟滞，公立医院垄断医疗服务市场局面未见改变。”社保方面某专家指出，正因如此，医保与医疗服务交由同一部门管理的条件并不具备，医保更宜交由人社部门，与卫生部门间形成制衡。随着医保待遇提高，医疗需求进一步释放，未来医疗费用还会继续攀升，如果没有医保管理与医疗服务供给之间相互的制衡，医保基金势必面临难以为继的风险，而公立医院如没有外部压力，更不会有改革的动力。
缘何“证据相同、结论相反”？笔者认为，这看似吊诡的现象，其实并不矛盾。一方面，世界各国的医疗保障模式差别很大，真正实现全民医保的国家只占一小部分，大部分国家的医疗保障制度覆盖面不高，以医疗救助为主，其中包括美国、大部分发展中国家和贫穷国家。医疗救助一般都由政府或公共组织出资，而具体的组织执行和提供服务，一般由卫生系统负责。这就不难解释卫计委方面提出的“世界多数国家由卫生部门统管医疗保障制度”。另一方面，世界上绝大部分的国家同我国政府部门的划分并不一致，甚至可以说每个国家的政府都具有自身独特的划分方式，而且我国在不同时期也有不同的职能部门划分方式。因此，将国际上千差万别的政府职能部门设置方式，硬要按照“卫生·人社”两分法来套用，就显得有失偏颇。在很多国家的医疗保险制度中，医疗卫生和社保机构往往是合二为一的，难以区分彼此。加上单独实施医疗保险的国家，我们就可以理解人社方面声称的更多国家由社保部门管理医保。
三、全面医保国家的辨析
这里有必要集中分析一下实现了全民医保的国家的医保管理情况，因为我们当前构建的正是全民医保体系。实施全民医保的主要是发达国家和部分新兴发展中国家，根据不同的实施方式，这些国家又可以进一步细分为两种类型：一是国家卫生服务模式（如英国、瑞典、捷克、马来西亚、印度等），主要由公立医院向国民提供免费或低费的医疗服务，经费主要来自税收。二是医疗保险模式（如德国、法国、日本、阿根廷等），主要由劳动者参加社会医疗保险，国家仅适当补助。
国家卫生服务模式中，英国主要由卫生部门制定政策，瑞典则合并了两大部门，称作卫生和社会事务部，由其负责管理。但两个国家目前具有一个共同特征——强调地方化管理。英国在全国设置了初级卫生托管局（PCT），负责医疗资源的分配，瑞典则由地方议会审核医疗经费预算。医疗保险模式中，德国和法国虽然很多政策由卫生部门制定，但是医保基金主要实行自治管理，德国由众多的基金会管理，法国主要由各大工会管理。而日本政府的社会保险机构仅仅管理中小企业、农民、自营者的国民健康保险，而公务员、大企业、教师、船员等的医疗保险则由众多的基金会进行管理。由此，笔者这方面的观点是，全民医保的国际主流经验，既不是卫生部门管理，也不是社保部门管理，而是政府监管下的自治管理。
因此，国际经验并不能成为支撑任何一方统管医保的有力证据。实现全民医保的国家中，国家卫生服务模式主要由卫生部门管理医保，但其要义是管办分离，我们在这方面还比较薄弱。医疗保险模式下，主要由社保机构作为第三方购买医院服务，但我们的人社部门在控制费用和通过购买服务提高医疗服务质量上，还有很长路需要走。据笔者观察，当前一个不争的国际事实是，分散管理要远远多于统一管理。笔者并不是要反对医保整合，毕竟我国威权政治的国情迥异于大部分已经建立全民医保的国家，如果能发挥行政效率的优势，全面整合和完善全民医疗保险制度，何尝不是医疗保险领域的一个世界创举。但是，我们需要把握好时机，分步有序推进。
四、缓行不失为一种智慧
据统计，截至2012年底，我国基本医疗保险已经覆盖13.4亿人，基本实现了全民医保。但目前主要是数量方面的扩张，将来需要从覆盖面的扩大向提高管理效率和服务质量方面转变。同时，在某种意义上，我国当前的医疗保障体系中，国家卫生服务、医疗保险和医疗救助这三种模式都存在着——机关事业单位的公费医疗、城镇居民医保、新农合可以视为国家卫生服务模式（虽然福利水平高低不同）；职工医疗保险则是明显的医疗保险模式；任何时期困难群体将始终存在，因此医疗救助也就不可能消失。我们应该立足于这些现实，来讨论三大医保的整合。
笔者这里要指出的是，整合缓行或许是一种智慧，这样可以避免简单一刀切带来的“术后阵痛”，即双方继续争执和掣肘，不仅没有提高管理效率，反而降低了服务质量，进而导致老百姓满意度下降。具体的整合路径，我们可以采取分类管理、分步走和相互制衡的策略。
分类管理，指由人社部门管理社会保险性质的医保，而卫计委系统管理卫生福利性质的医保，即由人社部门管理职工医疗保险，而卫计委管理城镇居民医保和新农合。但这仅是纯理论的构想，而现实具有极大的路径依赖性——志在全面接管医保的人社部门几乎没有可能让出城镇居民医保的管理权。因此，目前可行的办法还是保持原状。
保持原状并不是不作为，我们可以通过分步走策略，逐步推进。即随着城镇化进程的推进，在现有的城镇居民医保的基础上构建城乡居民医保，适度提高缴费水平并相应提高保障水平。在此过程中，逐步引导当前新农合覆盖的大部分农村居民参加城乡居民医保，剩余的城乡困难群体则纳入医疗救助范畴。职工医保和城乡居民医保由人社部门管理，而医疗救助和卫生福利由卫计委和民政部门承担。
社保部门管理职工医保和居民医保后，也不是“一家独大”，而需要体现相互制衡的原则。即由卫计委负责医保政策的制定，比如制定医保报销目录、医保支付方式，以及报销水平；社保部门负责医保基金的具体经办，包括筹资和资金的具体管理、使用。如此，医保的决策、执行和监管得以分开，符合医保基金本身的运行规律。卫计委和社保两部门，应尽可能抛去部门利益，放下简单的“管、办”之争，思考在新的格局下，如何管好、办好手中的职责。
一、医院卫生材料成本管理的意义
首先，它是医院经济管理的需求。随着各种卫生材料使用的种类和数量在患者诊断和治疗过程的使用的增多，卫生材料的收入已经成为医疗成本的重要组成部分，据科学统计，仅骨科的卫生材料收入在整个医疗收入的20%以上，卫生材料的成本管理工作已经严重影响医院整体的经济管理工作质量。不仅如此，卫生材料成本管理还能为医院经济管理提供科学的成本管理数据参考。卫生材料成本管理作为医院经济管理的主要内容，卫生材料成本管理工作能够直接反映医院卫生材料的使用状况，可以为今后的决策提供指导。其次，它是医院完善内部控制的需要。由于卫生材料的使用应用范围越来越广，影响医院卫生材料成本管理工作的因素也在逐渐增加，医院要降低和控制卫生材料的成本，离不开医院完善的内部控制管理，而卫生材料成本管理的问题也暴露出医院内部控制管理工作和制度的问题。
二、医院卫生材料管理存在的问题
（一）管理制度不完善
虽然医院对卫生材料成本管理工作的认识已经有了很大的提高，许多医院已经制定了相关的规章制度来规范卫生材料招标采购工作。例如科室领用制度、招标管理办法等。但是，受多种因素的影响，医院在落实管理制度的过程中容易出现问题。首先，缺少保障管理制度能够切实落实的约束和监督机制，采购部门的采购工作缺少有效的监督，采购工作容易出现暗箱操作，影响卫生材料成本管理目标的实现。其次，管理制度落实的盲目性强，一些医院在落实管理制度时完全不考虑医院的实际情况，导致医院的制度和落实严重的脱轨；最后，财务人员成本管理知识不足，监督作用难以有效发挥。一些医院的财务人员缺少卫生材料使用的知识，对使用卫生材料的干涉和监督力度也不足。
（二）财务部门参与力度不足
当前许多医院财务部人员的工作内容仅仅停留在处理材料仓库的相关数据账单，而承担卫生材料成本管理责任的人员和部门是材料仓库，财务人员并没有真正参与材料成本管理工作中，财务人员的作用完全没有发挥的空间。例如使用植入性材料，由于在手术最后才能确定使用的材料规格和型号，因此在手术完成之前需要准备多个不同类型的植入性材料，在确定使用的材料后相关的发票才会送至采购人员手中。这种票据积压在手术室的做法不仅导致库存管理的混乱、申报账和记账处理的不及时，财务部门也不能及时核对票据而造成收入和制度不相符，会计的信息也就失去了应有的准确和及时功能，进而影响医院决策的科学性。
（三）管理方式不合理
虽然医院都制定了一套较为完整的采购-保管-使用卫生材料管理制度，但是许多医院制定的卫生材料管理制度缺少前瞻性，该制度只适用于材料种类和使用较少的情况，而在卫生材料种类和使用不断增加以及医院规模不断扩大的形势下，旧的卫生材料管理制度已经难以满足需求。尤其是从卫生材料的保管到使用阶段，随着卫生材料出入仓库的频率增加，保管科室的工作难度越来越大，卫生材料保管员已经很难做到随时办理领用材料的手续。一些医院为解决该问题，实行卫生材料到库房后直接发放至各个科室自行管理的管理方式。虽然这种管理方式可以简化管理，却不利于对医院所有卫生材料的精确化管理。而且科室由未设置专人承担卫生材料的管理责任，也容易出现丢失卫生材料和卫生材料挤压到期的情况，造成卫生材料的极大浪费，增加医院的成本。
三、加强卫生材料成本管理的对策
（一）加强培训
首先，要加强财务人员的专业知识的培训，提高财务人员的业务素质，以更好地适应卫生材料成本的管理工作。医院要定期组织财务人员学习相关的成本管理制度和财务制度，更好的实现财务职能，同时加强相关卫生材料专业知识的培训，如卫生材料的功能、性质，提高财务人员识别卫生材料的能力，以更好的做好成本管理职能，减少浪费。其次，要加强采购、保管人员、医护人员等相关的材料管理人员的培训工作，要求卫生材料管理的各个环节的相关人员都能够严格按照制度和规定规范成本管理操作。
（二）完善卫生材料的内控制度
要做好卫生材料成本管理工作，必须完善卫生材料的内控制度。首先，做好采购卫生材料的控制工作，申请和采购工作都需要严格按照相关的程度操作。保管员根据票据对采购的材料进行验收，财务部门同时做好相关的账单并整理入账。制定三级帐管控制度对卫生材料的成本进行精确化管理，发展账务不符的情况要及时查找原因和解决问题。财务部门要深入材料库房管理，做好成本管理的监督，才能保证财务部门的相关资料和信息的准确性，财务部门的监督和提供科学依据的作用才能得以发挥。
（三）加强信息管理系统建设
随着计算机技术和信息技术的发展和应用，医院要充分利用计算机信息技术在管理中的带来的便利，而且从当前的形式来看，医院加强信息管理系统的建设也是未来医院实现卫生材料成本管理的必然结果和发展趋势。因此，医院要重视相关技术设备的引进，实现医院卫生材料成本核算系统和HIS系统的同步，实现对卫生材料的实时和精确管理。除此之外，将信息技术应用于卫生材料成本管理，可以实现管理工作的公开、透明化，实现对成本管理工作的监督，尤其是卫生材料采购工作的监督，减少违规行为和浪费行为的发生。在应用信息技术的同时也要加强库管人员的培训和教育，使库管人员能能够在信息系统中工作。医院要做好信息技术的不断更新和提升，满足医院不断变化的卫生材料成本管理工作。
目前，我国乡镇卫生院管理实行院长负责制，这一制度的实行虽然对乡镇卫生院的管理工作产生了积极性的影响，但由此引起的会计监督制度上的问题也越来越突出，严重影响了乡镇卫生院的健康发展。因此，如何解决乡镇卫生院在会计监督制度建设上的问题，推进乡镇卫生院会计管理工作，提升会计监督作用，是当前乡镇卫生院会计管理中亟待解决的问题。 一、乡镇卫生院会计监督制度存在的问题 1.院长负责制制约了会计监督制度作用的发挥 乡镇卫生院之所以要实施院长负责制，主要是为了落实卫生院的经营自，这种制度在乡镇卫生院发展过程中起到了重要作用。但是也存在很多弊端，该项制度导致现在乡镇卫生院的权利过度集中，对会计监督制度没有引起足够的重视。部分乡镇卫生院院长对法律法规意识淡薄，在管理工作中忽视监督管理、民主管理，搞“一言堂”，我行我素，直接影响到了《医院会计制度》和《医院财务制度》的贯彻执行。致使乡镇卫生院会计管理工作混乱，会计信息严重失真，因会计监督无法到位，引起各种违法违纪现象屡屡发生。而且，院长的任期一般较短，对乡镇卫生院的发展不注重科学发展，只追求短期效应，部份院长忽视会计监督制度的存在，这是导致会计监督制度监督作用缺失的重要原因。 2.会计人员监督作用缺位 乡镇卫生院的会计监督工作根据《会计法》的规定应该由财务管理部门承担，一般来说在乡镇卫生院没有专门的会计监督机构和负责人，会计监督的职权是由财务管理部门成员共同承担的。但乡镇卫生院的会计工作人员的业素质和水平普遍偏低，缺乏必要的会计监督知识，导致其工作与会计监督的职能要求相比相差甚远。由于监督作用的缺失，致使乡镇卫生院院长的违法违纪行为缺乏最基本的监督和提醒，使一些管理者能够明目张胆地、损公肥私，严重损害了乡镇卫生院的利益。 3.会计监督职权缺失 会计监督职权划分的关键是对资金管理，现在乡镇卫生院会计管理人员之所以无法真正的履行会计监督职能，无法对内部的一些违法违纪行为进行有效的监督，一个重要的原因就是职权划分不合理。一些乡镇卫生院在监督制度建设中没有明确赋予财务管理部明确的会计监督权限，这种情况下财务管理部门只有提取、发放、保管资金的等管理职权，对医院财务活动、经营管理活动的监督也只限于凭证填制、记账、算账是否准确，在卫生院经营管理中资金的使用是否合理，是否合法，均无权过问。 二、乡镇卫生院会计监督制度对策 1.完善院长任用机制 完善院长任用机制是解决会计监督制度中存在问题的关键，在这一方面卫生主管部门在选拔乡镇卫生院院长的时候应该综合考虑其政治素质、业务水平、领导水平、管理水平，公开、公正、公平的选择最合适的人员。要与院长签订任期责任书，明确院长的任期内的目标、权限，以及相应责任，卫生主管部门要定期对院长的工作情况进行考察，卫生部门有权根据考核的结果确定该院长这一段时间内的工作是否合格，并就出现的问题进行纠正。院长任期结束以后，要实行离任审计制度，审计部门要对其任期内的经营管理、财务状况、资产管理、任期目标的实现情况进行详细的审查，有效的保证其在任期内正确执行各项政策、制度，确保乡镇卫生院的良性发展。 2.财务支出实行会审会签 乡镇卫生院应该在制度建设中明确财会人员的会计监督职权，明确其监督的职权范围与形式。为了乡镇卫生院应该成立会审会签小组，按照计划安排进行会审会签，详细审查医院经营管理过程中各种票据及经济行为的真实性、完整性、合法性。对于会审会签过程中发现的问题要及时排查和修正，保证财会信息的真实性、可靠性、及时性。对于乡镇卫生院经营管理中重大事项、重大决策和重大财务支出、固定资产投资、医疗设备采购等，需经院务会讨论通过。 3.治理会计工作秩序提高监督效果 第一，要强化乡镇卫生院会计从业资格管理，杜绝无证上岗，加强会计人员的专业知识、法制教育等方面的培训力度，强化从业人员的监督责任意识；第二，要不断探索会计监督制度建设方法和形式，从制度建设中完善乡镇卫生院的人员流动机制，避免集权制对会计人员行成制约。第三，要提高会计人员政治和业务素质，使他们增强辨别是非、真伪和分析问题、解决问题的能力，以适应新形势的要求，不断强化从业人员的会计监督责任意识，制定会计监督岗位责任制，明确其监督职能、内容和形式。