淋巴瘤并非只钟情于名人，据统计，全世界每9分钟就有1名淋巴瘤新发病例。它已跻身我国恶性肿瘤前十名，在血液系统恶性肿瘤里排名第二。那么，淋巴瘤如何积极预防以及早期发现?患上淋巴瘤是否就意味着死亡?
淋巴瘤不能称为“淋巴癌”
近日，许多媒体在报道中采用了“淋巴癌”一词，这是完全错误的提法。在医学上，根据恶性肿瘤的细胞类型，分为癌和肉瘤两大类。来源于上皮组织的称之为“癌”，来源于间叶组织的称为“肉瘤”。淋巴为间叶组织，根本不存在“癌”一说。另外，良性肿瘤通常在其来源组织名称后加一“瘤”字，但叫某某瘤的却不都是良性，比如淋巴瘤，在临床上往往省去恶性二字，并不意味着是良性。
淋巴瘤最常见的临床表现就是淋巴结的肿大，尤其是颈部淋巴结的肿大，这些淋巴结肿大的特点可能是无痛性的淋巴结肿大，所以临床上如果出现了淋巴结肿大经过治疗无效的病人要警惕是不是有罹患淋巴瘤的可能。
恶性淋巴瘤常易被误诊，例如：以浅表淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者，有70％一80％在初诊的时候被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。
颈部、锁骨上、腋窝等的淋巴结肿大，家属或患者可以发现，也有的淋巴结可能发生在体腔以内，需要通过一些检查，包括CT、核磁检查，才能发现有相应部位的淋巴结肿大。
除了淋巴结肿大症状。部分淋巴瘤病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。多数病人有体重减轻的表现，在6个月内减少原体重的10％以上。有的病人还会出现全身无力、消瘦、食欲不振、盗汗、贫血等。
由于所有的淋巴瘤均以无痛性、进行性淋巴结肿大为主要表现，这里推荐一个简单的“扪诊”方法――自摸。因为多数淋巴瘤患者先在浅表淋巴结发病，如颈部、腹股沟和腋下淋巴结，这些部位都很容易摸到。通常，当病原体侵入人体发生感染时，淋巴结会肿大疼痛，炎症消失后淋巴肿块也会自然缩小。所以如果发现自己淋巴结出现无痛性、进行性肿大且可以排除明显诱发淋巴结增大的原因(比如炎症)外，就应去医院做相关检查，以排除淋巴瘤的可能性。
首次治疗非常关键
淋巴瘤虽是发病率增长最快的血液系统肿瘤，但患者如能及早、合理治疗，是完全可以有效控制的。
目前国内不少淋巴瘤病人首次治疗时未予充分重视，治不好了才找名医名院、用贵药治疗，结果引发耐药性。首次治疗成功与否，决定了疾病能否有效控制，也就是第一次的治疗方案至关重要。如果病人一开始就能在专科医生指导下，进行合理治疗，就有可能取得较好治疗效果，而且可最大限度减少肿瘤复发机会。
联合化疗和放射治疗是当今治疗恶性淋巴瘤的主要手段，外科手术主要参与最初的淋巴结活检和可能的剖腹探查诊断部分，以及原发于胃肠道、泌尿系、肠系膜及肝脾的恶性淋巴瘤。由于恶性淋巴瘤治疗是一个系统工程，医生会根据具体情况决定治疗手段。治疗效果的好坏受诸多因素影响，包括病理类型，病期早、晚，肿瘤对治疗敏感性、耐受性等。因此患病后一定要配合医生接受足够的治疗，争取得到控制，千万不要自己乱治以致延误病情，更不要相信江湖郎中之信口开河，所谓“包治”既破财又危害自己。
早期明确诊断、准确临床分期、恰当的治疗方案是获得最佳治疗效果的前提。淋巴瘤经过积极的中西医结合治疗，患者可以存活20年以上。如大家熟悉的香港实业家霍英东早在1983年被查出患上非霍奇金淋巴瘤，经治疗顺利康复，成功抗癌23年，2006年因病辞世，享年84岁。
过度化疗摧毁免疫系统
到目前为止，恶性淋巴瘤的治疗主要依赖于放射治疗与化学药物治疗。放化疗给患者带来生机的同时，也给患者带来了负面影响。放化疗的毒性反应如骨髓抑制、脏器功能损害、多药耐药等常常又是影响患者生活质量与临床疗效的关键。
罗京所患的“弥漫大B细胞淋巴瘤”是最常见的非霍奇金淋巴瘤，约占30％。尽管预后较差，但据有关统计显示，只要治疗及时、得当，仍有70％的弥漫大B细胞淋巴瘤患者能存活五年以上。那为什么罗京最终无法控制病情进展，肿瘤细胞继续扩散了呢?
罗京主要采取的是西方国家治疗淋巴瘤的模式，也就是大剂量化疗后，进行骨髓移植，这种疗法对于体质强壮的西方人，对于化疗敏感的病理类型确实可以取得良好的疗效，但这种治疗模式有一种弊端，就是很大程度上摧毁了病人的免疫系统，以至于很长一段时间无法恢复重建，导致化疗后残存的淋巴瘤细胞可以肆无忌惮增殖起来，进一步削弱人体的免疫功能，从而继发感染，导致脏器功能的急性衰竭等。目前网上公布的一些信息上我们看出导致罗京离世的直接原因就是心衰。从罗京确诊淋巴瘤开始治疗，所用的方法主要就是化疗缓解，然后骨髓移植的策略，化疗两个疗程后，出现了一定的耐药性，所以马上进行骨髓移植，但由于化疗对免疫系统的强烈抑制，甚至可能得到了毁灭性的打击，即使进行了骨髓移植，免疫系统也没能恢复，加上原先化疗产生了耐药性，所以最终病情无法控制了。
对于这类肿瘤的治疗，我们强调：一是要重视科学、合理、综合治疗，不是十八般武艺都用了就好了，有时过度治疗会适得其反；二是要重视中医药，特别是零毒抑瘤方法的充分利用，在淋巴瘤的不同治疗阶段，中医药的方法自有其不同的意义；三是必须充分意识到恶性淋巴瘤的治疗是一个漫长的过程，早期一定要讲究保存患者的体力，不可滥杀无辜，一味蛮攻，无益而有害。
且看霍英东抗癌秘决
霍英东的身后事已经让众人浮想联翩，除了这些，霍老23年的抗癌心得也备受关注。他1983年就患上了淋巴瘤，手术后，在海外与国内的比较中，他选择了到国内进行中西医结合治疗，之后又多年坚持冷水浴，保证了肿瘤二十多年没复发。每个肿瘤患者都希望延长自己的生存期，霍老的抗癌秘诀在哪里?
霍英东的父亲霍耀容，于1930年因患淋巴腺瘤猝逝。半个世纪后的1983年，霍英东也被检查出患同样的疾病，霍英东的癌症与遗传有关，也与他的忙碌操劳有很大关系，但霍英东20年间成功抗癌的故事不能不说是一大传奇。有人说，霍英东之所以能如此成功，与他本身的身体基础和心境有关。他长期坚持锻炼，注重日常的饮食调理，加上对病情想得开，不当自己是一个病人。
霍英东在与癌症抗争的漫长日子里一直积极面对，未有言败。虽然身兼商人、政客等多种角色，生活繁忙，却一直保持了良好的生活规律，凭借科学的治疗方法和个人长期的坚持不懈，迫使癌魔退步。
23年，对于霍英东的主治医生来说，不仅是医患关系友好信任、情感深厚的写照，也体现了霍英东对祖国医学技术及中西医结合治疗的高度信任。霍英东用自己的事例说明应用中西医两种方法治疗比单用一种治疗方法优越，这也正是近年来中西医结合吸引世界各地华人名人来大陆看病的根本原因。
中西医结合效果显著
淋巴瘤尽管凶险，但并非绝症。除少数恶性程度很高的类型外，本病的治疗效果现已大大提高。随着治疗方法的进步，特别是中西医结合，合理配合运用零毒抑瘤和辨证论治，很多恶性淋巴瘤病人可以长期生存且没有任何病痛，有些治疗后结婚、生儿育女，过着正常人美满的生活。事实上，由于淋巴瘤的分类和治疗方案不断改进，淋巴瘤疗效已得到明显改善。目前淋巴瘤80％以上都可以得到有效控制。因此，应打消对恶性淋巴瘤的过度恐惧，积极合理地进行治疗。
从上个世纪80年代开始，我们课题组系统观察了78例非霍奇金淋巴瘤患者，涉及各种类型和部位，以颈淋巴、纵膈为多。其中，24例做过手术切除，63例用过化疗，32例用过放疗，但34例化疗并未有效控制病情，而21例因白细胞太低或身体状况太差而被迫放弃化疗。运用中药零毒抑瘤结合辨证论治，为患者赢得了化疗的机会。其中有10例补做了27次化疗，有7例其他地方又做了放疗。78例中，除一例死亡，一例失访，一例死于放疗后并发肺部严重感染外，75例依然健在。其中，32例已完全康复，进入了康复期调整，14例已恢复工作。22例仍在中西医治疗中。剩下的20余例正在接受中医药的巩固治疗。
【关键词】 利妥昔单抗注射液；化疗；B细胞非霍奇金淋巴瘤；临床效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.34.007
Observation of effect by rituximab injection combined with chemotherapy in the treatment of B cell non-hodgkin’s lymphoma LU Yi. Department of Medical Oncology， Xinxiang City Central Hospital， Xinxiang 453000， China
【Abstract】 Objective To research clinical effect by rituximab injection combined with chemotherapy in the treatment of B cell non-hodgkin’s lymphoma. Methods A total of 128 patients with B cell non-hodgkin’s lymphoma were randomly divided into control group and observation group， with 64 cases in each group. The control group received single CHOP regimen for chemotherapy， and the observation group received rituximab injection combined with chemotherapy for treatment. Clinical effects of the two groups were compared. Results The observation group had higher total effective rate as 90.63% than 71.88% of the control group， and their difference had statistical significance （P0.05）. Conclusion Implement of rituximab injection combined with chemotherapy provides precise clinical effect in the treatment of B cell non-hodgkin’s lymphoma. This method contains good compliance and slight adverse reactions， and it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Rituximab injection； Chemotherapy； B cell non-hodgkin’s lymphoma； Clinical effect
非霍奇金淋巴瘤主要是说一种淋巴系统的恶性肿瘤， 代表了一组遗传学、形态学、免疫表型以及不同临床预后效果的肿瘤。在非霍奇金淋巴瘤中B细胞非霍奇金淋巴瘤属于比较常见的一种类型[1]。最近几年， 患有B细胞非霍奇金淋巴瘤的患者数量明显上升， 严重危害患者的身体健康， 因本病死亡的人数也在不断的上升[2]。对治疗疾病时最重要的是实施有效、积极的治疗方案。临床上主要为内科治疗， 通过对本病的化疗以及分子靶向进行研究， 很好的提升了治疗效果， 有效的降低了复发率和死亡率， 进而提升患者的生存时间。本院选择2012年5月～2014年5月诊治的128例B细胞非霍奇金淋巴瘤患者， 对其临床资料进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院选择2012年5月～2014年5月诊治的128例B细胞非霍奇金淋巴瘤患者， 所选患者均符合世界卫生组织（WHO）对B细胞非霍奇金淋巴瘤的诊断标准。其中男74例， 女54例；年龄25～67岁， 平均年龄（39±5.21）岁；类型：74例为弥漫性大B细胞性非霍奇金淋巴瘤， 42例为滤泡性非霍奇金淋巴瘤， 12例为其他类型非霍奇金淋巴瘤；将所选患者随机分为对照组和观察组， 各64例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 对照组患者采用单纯性CHOP方案进行化疗， 具体为：1.4 mg/m2 d1长春新碱+60 mg/m2 d1多柔比星+ 600 mg/m2 d1环磷酰胺+100 mg/m2 d1～5泼尼松， 通过静脉注射给药， 每3周给予1次。观察组患者采用利妥昔单抗注射液联合化疗的方法进行治疗， 在对照组治疗方案的基础上加用375 mg/m2利妥昔单抗注射液， 通过静脉滴注， 每3周1次， 经过4个周期的治疗后， 比较两组患者的临床治疗效果。
1. 3 疗效评价标准[3] 完全缓解：患者进行CT扫描未见直径>1 cm的淋巴结， 触诊未及淋巴结， 细针或者活检穿刺为阴性， 组织学或骨髓形态学检查恢复正常；部分缓解：所有测得的病灶缩小>1/2；稳定：所有测得的病灶缩小≤1/2， 或者增长≤1/4；进展：所有测得的病灶比治疗前增大>25%， 或者有新的病灶出现。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
通过对两组患者的临床效果进行比较， 对照组患者中完全缓解38例， 部分缓解8例， 稳定10例， 进展8例， 总有效率为71.88%；观察组患者中完全缓解46例， 部分缓解12例， 稳定6例， 进展0例， 总有效率为90.63%；观察组总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
淋巴系统中常见的一种恶性肿瘤就是B细胞非霍奇金淋巴瘤， 临床上多选择CHOP化疗方案实施治疗[4]。B细胞非霍奇金淋巴瘤运用CHOP化疗方案治疗的临床效果较好， 但相关临床实践资料表明， B细胞非霍奇金淋巴瘤运用CHOP化疗方案治疗时也会出现一定的耐药性， 同时也存在一定几率的复发可能， 因而， 为了弥补CHOP化疗方案中存在的不足， 在治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤时可以选择其他药物联合化疗实施治疗[5]。
最近几年， 临床治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤主要运用利妥昔单抗注射液联合化疗的方法进行治疗， 利妥昔单抗注射液主要是用于治疗CD20抗原的人-鼠嵌合型的基因工程抗体， 这种药物能够特异性结合B淋巴细胞上的CD20抗原体， 运用介导与补体抗体依赖的细胞毒性作用将B细胞清除[6]。B细胞非霍奇金淋巴瘤主要运用利妥昔单抗注射液联合化疗的方法进行治疗时的临床效果显著。同时， 患者对利妥昔单抗注射液具有很好的耐受性， 而且用药引发的不良反应较小， 不但能够提升治疗效果， 而且还不会增加产生的毒副作用[7， 8]。
本文将所选的患者随机分为两组， 分别运用利妥昔单抗注射液联合化疗及单纯化疗的方法治疗并进行对比分析， 经过4个周期的治疗之后， 观察组总有效率为90.63%， 对照组总有效率为71.88%， 两组比较差异有统计学意义（P
综上所述， 对B细胞非霍奇金淋巴瘤实施治疗时， 选择利妥昔单抗注射液联合化疗治疗的临床效果显著， 同时患者具有很好的耐受性， 毒副作用不明显， 适合在临床上推广使用。
参考文献
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关键词： 沙培林 淋巴管瘤 局部注射
淋巴管瘤(lymphangioma,LPGM)是淋巴管和组织发育畸形所致的一种先天性良性肿瘤,其实质是淋巴管壁内皮细胞异常增殖。常见于小儿及青少年,好发于口腔颌面部。由于邻近组织的侵入和压迫，淋巴管瘤可能会导致毁容、多发性感染、呼吸困难、咬合不正、吞咽困难、发声困难和发音困难。近年来我们使用沙培林(Sapylin)瘤内注射治疗颌面部淋巴管瘤,获得了满意疗效,现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2000年1月至 2006年1 月在我院口腔外科收治各种类型的淋巴管瘤患者208例，男89例，女117例，男女之比为1∶1.31；年龄最小3个月，最大38 岁。所采集的208例患者术前青霉素皮试均为阴性。
1.2 治疗方法
沙培林为山东鲁抗医药集团鲁亚有限公司产品，规格为1 ku/ 支，批准文号为S19980003 。一般剂量2 ku/ 次,将其溶于10～20 mL生理盐水中。注射前常规行胸透和血常规检查，结果正常者可给予治疗。术前肌注地塞米松(Dexamethasonum，DXM ) 2～5 mg，3～5 min 后，利多卡因局部麻醉后，尽量抽净囊液，然后在囊内注入相同容量的沙培林溶液，而抽出淋巴液量较多者，注入药液的剂量原则亦不超过20～30 mL。对于海绵状淋巴管瘤，可在瘤体内3～4 处多点穿刺注入药液。至瘤体色变淡并有张力感，注射后用无菌纱布压迫针眼防止药液外渗及出血。每2周注射1 次，每3次为1个疗程，不愈者间歇1个月再行下1个疗程。用药剂量原则初次应用时不超过2 ku。
2 结 果
2.1 疗效判断标准
（1）治愈：注射后瘤体完全消失，肤色正常，无功能障碍，经随访无复发；（2）好转：瘤体缩小一半以上，需继续治疗，或不能完全消失需手术整形者；（3）无效：注射3～5 次后瘤体无明显改变者。
2.2 治疗结果
经6个月～6年随访, 治愈178例(85.58%)，好转20例(9.62%)。不同类型淋巴管瘤的疗效详见表1。表1 沙培林治疗不同类型淋巴管瘤的结果（略）注：χ2=2.196，P=0.334
2.3 不良反应
注射治疗后全部病例均有程度不等的局部肿胀、轻微触痛以及发热。注射后发热可持续1～2 d，体温37.6～39.2 ℃，后逐渐消退。术后10 d左右瘤体开始明显缩小，治疗中均无明显过敏反应。
3 讨 论
淋巴管瘤是早期淋巴管组织发育畸形和内皮细胞异常增生的结果，按临床特征和组织学结构分为毛细管型淋巴管瘤(capilary lymphangioma)、海绵状型淋巴管瘤(cavernous lymphan-gioma)和囊肿型淋巴管瘤(cyst lymphangioma) 即囊性水瘤(cystic hydroma) 3类。毛细管型淋巴管瘤由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成，管内充满淋巴液，在皮肤或黏膜上呈现单个或多个散在的小球状囊性结节，无色、无压痛,柔软而不能压缩，边界不清。唇、颊和舌黏膜的淋巴管瘤有时与血管瘤同时并存，出现淡黄色淋巴滤泡和暗红色相间的小疱状突起，呈草莓状，称为淋巴血管瘤。海绵状淋巴管瘤为淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性小囊腔，颇似海绵，穿刺可有少量淡黄色淋巴液抽出。囊性水瘤主要发生于颌下及颈部，一般为多房状大囊腔，彼此间隔，内有淡黄色半透明水样液体，瘤体大小不一，多呈充盈状，皮色正常，触摸柔软，有波动感，无压痛。
淋巴管瘤虽为良性病变，但由于头颈部多发，常影响容貌，并可能造成呼吸、吞咽以及语音等功能障碍，所以不能忽视。以往治疗淋巴管瘤主要采用手术方法，特别是对毛细血管型和海绵型淋巴管瘤患者。小的病损可以全部切除；大的病损也可采用分期切除，或改善功能和容貌的部分切除术。完全切除术是理论推荐治疗淋巴管瘤的主要途径，但是手术会损害邻近重要器官的功能，文献报道手术有17% 左右的复发率［1］。
近年来抗生素类抗肿瘤药物的应用较多，而且疗效也很肯定，常用的药有平阳霉素及沙培林。沙培林是低压冷冻干燥的生物制剂，由经青霉素G处理过的溶血性链球菌组成，是一种非特异性的免疫增强剂，无毒副作用，在日本主要用于恶性肿瘤的免疫治疗。通过刺激淋巴管内皮细胞产生无菌炎症反应，纤维组织增生，使淋巴管闭塞而达到缩小甚至使囊性瘤体完全消失的效果。可用于原发性淋巴管瘤的治疗，部分手术复发或手术后淋巴积液反复抽液无法治愈的病例也可试用该方法治疗［2］。有实验表明两种用药疗效无明显差异，但沙培林瘤体开始消退早，治疗周期相对较短，并不需反复多次注射，对多发的较大的淋巴管瘤可多次分别大剂量给药，相对更安全合理，但受青霉素过敏限制［3］。经统计分析，可以观察到沙培林治疗以上3种类型的淋巴管瘤均有疗效。而平阳霉素由于注射周期长、易导致过敏反应以及角化增生和组织纤维化等不良反应，其适应症的选择也很关键，其远期疗效和不良反应有待继续观察。
注射前先肌注地塞米松可预防发热和过敏反应。发热持续时间短，疼痛较轻，而且所有患者均无明显的过敏反应，说明采用沙培林局部注射治疗淋巴管瘤，具有疗程短、不良反应小等优点，是一种安全、有效的方法。
【参考文献】
[中图分类号] R733 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）03（b）-137-02
黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucos-asssociated lympoid tissue lymphoma，MALT）属于淋巴结以外与黏膜组织相关的一种淋巴组织肿瘤性疾病，好发于胃肠道，肿瘤生长缓慢，病灶局限，多为低度恶性，临床表现缺乏特异性，以消化道穿孔初诊者罕见，本院近期收治胃MALT淋巴瘤自发性穿孔1例，现报道如下：
1 临床资料
患者，男性，73岁，以“突发中上腹烧灼样疼痛5 h”于2010年3月17日急诊入院。1周前有不规则上腹痛史；既往无呕血黑便史，近期无明显消瘦情况，无慢性病及药物过敏史，无长期服用糖皮质激素及非甾体类镇痛药物史。查体：体温36℃，血压 140/80mmHg，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平坦，腹式呼吸浅快，全腹板状、肌卫及反跳痛，以右中上腹著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。立位腹部平片：双侧膈下见游离气体。考虑患者“急性腹膜炎，消化道穿孔”，急诊在全身麻醉下剖腹探查。术中见：右上腹、右结肠旁沟浑浊液体300 ml，胃窦前壁近幽门管大弯侧巨大肿块约10 cm，质地偏软，胃浆膜面光整，中央一穿孔灶0.5 cm，肿块与周围组织无明显浸润情况，胃周淋巴结未见肿大，肝、胆、脾、胰、肾、大小肠未见浸润及异常肿块。行胃D1根治切除、BillrothⅠ式吻合。患者术后17 d顺利康复出院，接受幽门螺杆菌（H.pylori）根治1周，随访至今良好。
术后病理：①大体标本，送检胃大部切除标本，胃体大弯前壁见6 cm×5 cm溃疡，溃疡中央见穿孔，溃疡处胃壁切面灰白，质嫩有光泽，溃疡边缘黏膜糜烂。②镜下所见：胃体大弯侧胃壁全层淋巴组织弥漫增生，黏膜表面溃疡，内见反应性淋巴滤泡增生及淋巴上皮病变。黏膜及肌层内见边缘区B细胞、小淋巴细胞、浆细胞及单核样细胞弥漫浸润，其间散在转化大细胞。胃壁肌层内见瘤细胞累及神经束。胃小弯侧淋巴结（0/6）、胃大弯侧淋巴结（0/4）均为炎症。③免疫组化标记：瘤细胞CD20+，CD79a+，CD43-/+，Bc12+，Bc16-，CD3-，CD10-，CD23-，Ki67+（约50%），LcA（+），HP（+）。病理诊断：上海复旦大学附属肿瘤医院病理学会诊（T2010-04070）咨询意见：（胃体大弯侧）黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。
2 讨论
1983年Isaacson和Wright基于胃肠道低度恶性B细胞淋巴瘤MALT淋巴瘤的细胞学形态和黏膜相关淋巴组织的相似性，提出黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤概念[1]。胃MALT淋巴瘤是最常见的淋巴结外MALT淋巴瘤, 占胃淋巴瘤的1/3，非霍奇金淋巴瘤的8%，胃肿瘤的3%[2]，其预后优于其他胃部恶性治疗及淋巴结内淋巴瘤。
胃MALT淋巴瘤发病初期常无症状，随着疾病发展，仅表现为非特异性的消化不良胃炎及消化道溃疡症状：腹痛、恶心呕吐、食欲减退，出血及穿孔少见。常规实验室肿瘤学同位素检查如CEA、CA199、CA125等对胃MALT淋巴瘤诊断缺乏特异性。上消化道钡餐对早期的胃MALT淋巴瘤诊断率较低。CT对浸润型胃淋巴瘤敏感性好，表现为胃壁弥漫性增厚。近年来，多层螺旋CT强化扫描为胃MALT淋巴瘤的诊断提供了有力证据[2]。胃镜是胃MALT淋巴瘤最主要的诊断手段。胃镜多次、多点活检，内镜下黏膜切除EMR（endoscopic mucosal resection，EMR）可提高其诊断率，Gress等通过线阵式超声内镜下细针穿刺抽吸细胞病理学检查（EUS-FAN），报道其诊断总体准确率达60%～90%[3]。本患者发病初期仅有不规则腹痛，以突发上消化道穿孔急诊入院，未能进一步行胃镜、CT等检查，术中仔细探查肿块质地、大小、与周围组织浸润情况等，结合患者老年、高龄、恶性肿瘤可能性大等因素，遂行肿瘤根治性手术，术后病理证实与初期判断相符。
幽门螺杆菌是MALT淋巴瘤发生和发展的重要致病因素，有报道其H.pylori感染率高达95%～100%，根除H.pylori可使75.4%的胃黏膜相关淋巴瘤组织学完全缓解[4]，因而对于H.pylori阳性的Ⅰ期低度恶性MALT淋巴瘤，单独使用抗H.pylori治疗已逐渐成为首选治疗方案。Neubauer A等[5]发现未完全缓解的患者胃黏膜H.pylori再感染，胃MALT淋巴瘤可复发，再根除H.pylori，胃MALT淋巴瘤可再消退。因而，定期随访、重复内镜检查及活检是必要的。本患者术后病理提示H.pylori阳性，故术后予正规根治H.pylori 1 周，有待胃镜进一步随访。
目前，外科治疗仍然是治愈原发性胃MALT淋巴瘤的重要手段，手术可直接切除肿瘤、便于分级分期以指导下一步的治疗和判断预后、预防放化疗引起的出血和穿孔，通过肿瘤的切除提高存活率。Bozer M等[6]认为根治性切除联合扩大的淋巴结清扫可以提高术后的生存率。对于部分较为晚期且并无H.pylori感染或者抗H.pylori治疗无效的患者，组织学上高度恶性，内镜下病灶形态为隆起型和溃疡型，超声内镜示浸润至黏膜下层深部以下，腹腔或胃周淋巴结肿大，抗H.pylori正规治疗后再发的患者，手术仍然是一种非常有效的方法[7-9]。手术切除范围应尽量在完整切除淋巴瘤的同时保留部分正常胃组织，切缘阴性是必不可少的前提。本例胃MALT淋巴瘤以急性消化性溃疡穿孔为主要表现，术中探查发现肿块位于胃体大弯侧，未向邻近组织浸润性生长，按胃D1根治切除，病理及免疫组化明确胃MALT淋巴瘤，标本切缘阴性且未见淋巴结转移，Ann Anbor病理分型Ⅰ期，为早期低度恶性。
对于高度恶性胃淋巴瘤，由于其对于化疗药物较为敏感，所以进行全身化疗仍然是一种重要的治疗手段，治疗方案以CHOP方案（阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）为主。绝大多数胃MALT淋巴瘤都表达CD20，抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗非常有活性，可以作为全身治疗中的额外治疗方法。
胃MALT淋巴瘤缺乏临床特异性表现，误诊率高，超声胃镜和多层螺旋CT是诊断胃MALT淋巴瘤的有效手段。对于早期的低度恶性胃MALT淋巴瘤，治疗上应该首先检测H.pylori，阳性者首选抗H.pylori治疗，阴性者及抗H.pylori治疗无效者可进行外科治疗或放疗。对于晚期的低度恶性胃MALT 淋巴瘤和高度恶性胃淋巴瘤，应该首选手术治疗，并根据情况加用辅放疗、化疗。由于胃MALT淋巴瘤病程进展缓慢，目前所有文献报道的随访时间均较短，对该病治疗方法的评价还需时间验证。
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关键词：原发性乳腺恶性淋巴瘤；特征；诊疗
恶性淋巴瘤指的是以淋巴结及其外部淋巴组织为原发部位的恶性免疫系统肿瘤，其中约有30的淋巴瘤发生在淋巴结外部的淋巴组织上。原发性乳腺恶性淋巴瘤为恶性淋巴瘤（淋巴结外），在临床上较为少见。原发性乳腺恶性淋巴瘤占淋巴瘤（淋巴结外）1.7-2.2，占非霍奇金淋巴瘤0.07-3.2。原发性乳腺恶性淋巴瘤缺乏特异性临床表现，在早期多未有明显不适，在晚期会出现触痛，在内可有一个或数个无痛、迅速增大的结节、肿块，形状为圆形或椭圆形，质地中等，边缘清晰，有弹性。弥漫形增大，皮肤未有桔皮样改变，无溢液、突出、凹陷，可伴腋窝淋巴结增大。乳腺恶性淋巴瘤在临床上有原发性、继发性之分，原发性乳腺恶性淋巴瘤在乳腺首发，同时也涵盖乳腺病变进展产生的远处淋巴结或者其他系统受侵病例。通常原发性乳腺恶性淋巴瘤多为单侧发病，为单发或多发，在右乳局限。继发性则多为双侧（弥漫型），而单侧（结节型）较少。
原发性乳腺恶性淋巴瘤的发病率不高，但淋巴瘤类型不少，主要以B细胞型淋巴瘤。患者以年青女性为主，其预后较乳腺癌差。如发生于妊娠期、哺乳期，其肿瘤会快速生长，导致双侧乳腺出现弥漫性增大，及急进型淋巴瘤，预后极差[1]。本文旨在研究分析原发性乳腺恶性淋巴瘤的特征及诊疗方法，以期为临床诊疗提供参考，具体如下：
1资料与方法
1.1资料 回顾性分析本院2014年1月-2014年12月间收治的20例原发性乳腺恶性淋巴瘤患者的临床资料。均符合原发性乳腺恶性淋巴瘤诊断标准。患者年龄28岁-62岁，平均年龄45.0±6.2岁。其中10例为右乳，8例为左乳，2例为双乳。首发表现为乳腺存在无痛性肿块（直径2.3 cm -6.8cm，平均直径3.9±0.9cm），肿块质硬，边界清晰，活动度良好，未有橘皮样肤变，未有内陷、溢血等症状。影像学检查示纵膈的淋巴结肿大4例，同侧腋窝的淋巴结肿大8例。TNM分期：5例Ⅰ期，12例Ⅱ期，3例Ⅲ期。
1.2方法 本组20例原发性乳腺恶性淋巴瘤患者，肿块局部切除12例，行腋窝淋巴结清扫术+区段切除术（或者单乳切除术）4例，行改良根治术4例。术后均接受化疗治疗，15例以CHOP方案化疗，即环磷酰胺（CTX）+ATM+长春新碱（VCR）+泼尼松（PRED），5例以COEP方案化疗，即长春新碱（VCR）+环磷酰胺（CTX）+泼尼松（PRED）+鬼臼乙叉甙（VP-16），化疗时间为4-6周期。其中5例患者联合放疗，以患侧和同侧腋窝（或者同侧腋窝、锁骨上淋巴结区域）为放射野，剂量为40 Gy-50 Gy。
1.3疗效评价 参照淋巴瘤疗效评价标准，分为完全缓解和部分缓解及稳定以及进展4档。各项指标维持时间应≥28天。
1.4统计学方法 数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计数资料用（X±s）表示，采用t检验，以P
2结果
术前以粗针穿刺进行病理学诊断确诊3例，经免疫组化及手术病理诊断确诊17例。本组20例患者均属非霍奇金淋巴瘤，其中2例为黏膜相关型，18例为弥漫大B细胞型。本组20例患者免疫组化检查，上皮膜抗原（EMA）、细胞角蛋白（CK）、全T细胞标记（CD45RO）均为阴性，白细胞共同抗原（LCA）、全b细胞标记（CD20）均为阳性。首次治疗后，9例完全缓解，5例部分缓解，4例稳定，2例进展。7例死亡，其中肝、肺、纵膈广泛转移1例，骨髓转移3例，脑转移3例。13例存活，1年期生存率100。
3讨论
原发性乳腺恶性淋巴瘤属恶性肿瘤，发生于乳腺淋巴组织，临床较为少见。据相关文献显示，在原发性乳腺恶性肿瘤中，发生原发性乳腺恶性淋巴瘤的比例为0.04-0.5[2]。在结外淋巴瘤中，发生原发性乳腺恶性淋巴瘤的比例为2.2，以非霍奇金淋巴瘤多见，且多为B细胞型淋巴瘤，T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤非常少见。患者以女性为主，男性极其罕见。原发性乳腺恶性淋巴瘤的恶性程度高、预后差、发展快。原发性乳腺恶性淋巴瘤临床主要表现为：可触及存在无痛肿块，肿块的生长速度快，未与皮肤、胸肌粘连，肿块的表皮未有橘皮样变化，未有溢液等情况[3]。行X线检查，可见肿块为斑片状、结节状的致密影（中等密度），周边未有毛刺征，边界光滑，瘤体未有钙化。和早期乳腺癌特征相似，需超声进一步检查。原发性乳腺恶性淋巴瘤超声图像特点：肿块为不均匀低回声，未有增强、阴影，边界不规则，其后方回声未有改变或增高。乳腺癌超声图像特点：肿物的内部存在点状钙化，可见部分细小砂粒状钙化，其后方存在声影或者衰减影。根据超声的图像特点，可以鉴别原发性乳腺恶性淋巴瘤和乳腺癌，但对原发性乳腺恶性淋巴瘤明确诊断存在难度，多数患者是根据术后的免疫组化检查的结果进行确诊的。临床治疗原发性乳腺恶性淋巴瘤的方法和治疗常见的结外淋巴瘤相似，通常给予手术+放化疗治疗。原发性乳腺恶性淋巴瘤的手术治疗包括单纯肿块切除术、改良根治术、乳腺单纯切除术。将肿瘤切除后，能够减少肿瘤的符合，在术后对切除标本进行组织学分型、病理分期，为下一步的治疗提供信息[4]。相关研究显示，临床无论应用何种手术方式治疗原发性乳腺恶性淋巴瘤，在术后如给予相同的辅助治疗，患者的生存率都不会存在较大差异，且乳腺根治术（乳腺根治术等）的实施会对患者产生较大的损伤，一定程度上延迟了术后放化疗的进程，继而对患者预后产生一定的影响。但也有研究认为，临床综合治疗原发性乳腺恶性淋巴瘤中，实施乳腺根治术的意义重大，术后能够使肿瘤负荷减少，对术后放化疗的实施具有积极意义。术前经粗针穿刺进行病理学诊断确诊的患者，应先给予化疗，再实施乳腺单纯切除术或者肿块切除术，在术后再配合放化疗治疗。和原发性乳腺癌比较，原发性乳腺恶性淋巴瘤的预后较差，临床对于原发性乳腺恶性淋巴瘤的认识不足，参照乳腺癌治疗方法行乳腺根治术，在术后接受单药化疗，其剂量、疗程不足等有关。本研究显示，本院20例原发性乳腺恶性淋巴瘤患者，术前以粗针穿刺进行病理学诊断确诊3例，经免疫组化及手术病理诊断确诊17例。本组20例患者均属非霍奇金淋巴瘤，其中2例为黏膜相关型，18例为弥漫大B细胞型。本组20例患者免疫组化检查，上皮膜抗原（EMA）、细胞角蛋白（CK）、全T细胞标记（CD45RO）均为阴性，白细胞共同抗原（LCA）、全b细胞标记（CD20）均为阳性。首次治疗后，9例完全缓解，5例部分缓解，4例稳定，2例进展。7例死亡，13例存活，1年期生存率100。
综上所述，原发性乳腺恶性淋巴瘤在术前诊断率较低，恶性程度较高，实施局部切除+放化疗治疗，可改善预后。
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滤泡性淋巴瘤是B细胞淋巴瘤中的一种，由于肿瘤细胞生长速度和疾病进展相对缓慢，与慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，黏膜相关淋巴瘤等归属于惰性淋巴瘤，且发病率在其中占有较大的比例。尽管滤泡性非霍奇金淋巴瘤对诱导治疗反应良好，几乎所有的患者最终均能达到缓解，但仍要面对反复复发的风险，且复发频繁逐渐增加，缓解期逐渐缩短。立妥昔单抗（rituximab美罗华）是一种作用于B细胞表面CD20抗原的嵌合型单克隆抗体，1997年获美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗复发和难治惰性淋巴瘤。国外报道立妥昔单抗单药治疗难治或复发的惰性淋巴瘤总有效率60-70％，立妥昔单抗联合化疗与单独化疗相比提高总有效率，延长治疗反应时间，和无疾病进展生存时间，且不良反应无明显增加[1]。随着药物的应用，立妥昔单抗的耐药问题提上日程，同位素标记的抗CD20单抗钇90替西莫单抗（90Y ibritumonmab tiuxetan，）与碘131托西莫单抗（131I tositumonmab）分别于2002年，2003年批准上市，有研究提示此两种药物治疗难治或复发的惰性淋巴瘤总反应率更高，且可应用于立妥昔单抗耐药的患者。
1 治疗方法的选择
1.1 立妥昔单抗单药治疗
在滤泡和其他惰性非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治疗中，单药美罗华已被证明是有效的。美罗华最初主要用于治疗复发或对化学治疗药物耐药的低度恶性或滤泡性NHL。1997年，在低度恶性滤泡性NHL的II期研究中，Maloney等[2]报道，采用美罗华剂量为375mg/m2，每周1次，共4次，单药输注的方案治疗了37例低度恶性淋巴瘤患者，在意图治疗的病例组中，有效率46%，其中8%为完全缓解（CR），38%为部分缓解(PR)，在可评估的34例中，有效率50%，其中CR率为9%，肿瘤对治疗反应所需的中位时间为2个月，中位缓解时间为10.2个月（其中5例接近20个月）。Hainsworth等[3]采用相同方案以多次给药的方法，观察39例美罗华治疗的低度恶性淋巴瘤病人，13例病人取得部分缓解，首程治疗有效率为54％，该13例病人6个月后再行第2程治疗，有效率为64％，其中完全缓解率为15％。III期临床试验中，美国和加拿大的一项研究显示[4]：166 例患者接受美罗华正规治疗，在可评估患者中有效率为50％，开始缓解中位时间为50日，疾病无进展中位时间为12.7个月，缓解持续中位时间为11个月，87％患者的肿瘤体积较治疗前减小，既往曾接受自身骨髓移植或外周血造血干细胞移植的患者的缓解率较高(78％)。Solal-Celigny，Colombat[5]等人分别对若干例滤泡型NHL采用美罗华一线治疗进行了临床试验，得出了相似的结论，总有效率分别为73％和74％，完全缓解率分别为28%和33%。
1.2 立妥昔单抗联合治疗
联合治疗，包括化疗，干扰素α-2a, 白细胞介素－12, 粒细胞集落刺激因子等成为提高美罗华疗效的一种方法。
1.2.1 化学治疗
常用联合化疗方案包括CHOP、CVP、FM、FCM等。一项多中心、开放性、单组临床研究[6]评估了美罗华与CHOP方案( 环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)化学治疗联合治疗低度恶性或滤泡型B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的安全性和疗效。40例患者的组织学类型中，97%为低度恶性，3%为中度恶性，在21周内接受美罗华联合6个疗程的CHOP方案治疗，美罗华每周375mg/m2，在每次化学治疗前或后输注。患者的缓解率为95%，其中CR55%，持续缓解的中位时间达10.9个月，疾病中位无进展时间为13个月。该研究认为美罗华联合短程化学治疗可作为滤泡性非霍奇金淋巴瘤的一线治疗方案。322 例初治滤泡性淋巴瘤患者参加的随机多中心研究[7]比较了R-CVP 和CVP（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）的疗效,结果显示两组总有效率分别为81%和57%, 完全缓解率分别为41%和10%,中位无进展时间分别为26个月和7个月。Forstpointner等[8]报道FCM方案加用美罗华治疗难治或复发性滤泡性淋巴瘤或套细胞淋巴瘤患者,总有效率由58%提高至79%,CR率由13%提高至33%。本研究可评价疗效的30例患者的OR率为93.3%,CR率为60%,22 例初治患者的OR 率95.4%,CR率为66.7%，18例滤泡性淋巴瘤患者的OR率88.9%, CR率66.7%,显示了含美罗华方案治疗惰性淋巴瘤的良好疗效。Hiddemann 等[9]比较FCM(氟达拉滨、环磷酰胺、米托蒽醌) 加或不加美罗华治疗复发或难治性滤泡淋巴瘤或套细胞淋巴瘤,亦得出相似结论 ,联合美罗华治疗CR率增加至36%。Zinzani等[10]比较了CHOP方案与FM（氟达拉滨、米托蒽醌）方案分别为美罗华联合治疗低度恶性NHL的疗效，结果FM方案有效率93％，包括CR率66％，CHOP方案有效率为92％，其中CR率41％。应用美罗华后FM与CHOP方案的分子缓解率分别为61％和41％，二组疗效相似。此外,Magni等[11]利用美罗华联合高剂量化疗治疗套细胞或滤泡型淋巴瘤的研究表明,该药能净化骨髓干细胞制品的肿瘤细胞,CD34+细胞阴性率显著高于单纯化疗组，93.33%的病人获得完全缓解,故认为美罗华可作为低度恶性B细胞淋巴瘤化学免疫的治疗用药。
1.2.2 干扰素α-2a, 白细胞介素－12, 粒细胞集落刺激因子
Davis TA 等[12]报道38个复发或难治的低度恶性淋巴瘤或滤泡性淋巴瘤患者接受美罗华标准方案加干扰素α－2a方案治疗12周，反应持续时间较美罗华单治组延长，为22.3个月，中位缓解时间为25.2个月。由Ansell SM报道[13]的白细胞介素－12联合美罗华治疗43例B细胞淋巴瘤，美罗华375mg/m2静注，每周一次，连用4周；白介素-12皮下注射，每周2次，由30ng/Kg开始，增至500ng/Kg。29例（69％）达目标反应，多发生于白介素-12剂量为300ng/Kg或更大时。资料支持IL-12与美罗华联合应用，能增加美罗华所致的免疫介导细胞溶解。此外，有报道一项20例复发病历的单项研究中，联合美罗华与粒细胞集落刺激因子可使治疗反应期比单用美罗华延长。
1.3 立妥昔单抗维持治疗
单克隆抗体单药应用或与化疗联合应用显著提高了惰性淋巴瘤治疗的总体反应率、完全缓解率、疾病无进展生存率和延长缓解持续时间。但是,疾病复发仍是影响惰性淋巴瘤患者长期生存的一个主要问题,也是目前治疗研究的热点。肿瘤残留病灶的存在是导致疾病复发的根源，迫切需要一种有效的治疗方法来根除这些细胞或延缓残存细胞的进展，一种方法是通过高剂量放化疗和自体干细胞移植的方法尽可能的根除肿瘤细胞，几个随机试验显示无论是对于复发或初治的淋巴瘤患者来说，此方法在延长无病生存期上优于化疗，但毒副作用大，价格昂贵是主要问题。与此种方法不同的是，维持治疗通过间隔一段时间采用常规剂量给药，阻止肿瘤细胞再生，即使肿瘤细胞并未被完全消灭，亦可通过长期给药的方式达到缓解。利妥昔单抗维持治疗方案为375mg/m 2，每三个月一次，连续应用2年。在268个可评估的患者中，维持治疗组1年，3年无疾病进展率分别为80.2％，67.7％，观察组分别为54.9％，31.2％。最近此项研究的更新结果表明，中位无疾病进展时间在维持治疗组与观察组分别为51.6个月和15个月，有显著差异。这种显著的优势在单独化疗后的患者中同样有所体现。两组三年的总生存率分别为85％和77％，差异并不显著，考虑与随访时间不足有关。随着随访时间的延长，可能会提供更多关于总的生存率方面的数据。多项试验表明维持治疗对于减少肿瘤复发，延长中位无疾病进展时间有肯定的作用，但仍存在数个问题，包括最佳方案的确定，维持治疗的持续时间等等。
2 同位素结合型CD20单抗
钇90替西莫单抗（Zevalin）适用于治疗复发或难治性低度恶性、滤泡性以及转移性B细胞非霍奇金淋巴瘤，包括利妥昔单抗治疗效果不佳的滤泡性非霍奇金淋巴瘤。一项随机多中心对照研究的143例患者，分别为复发性或难治性低度或滤泡性非霍奇金淋巴瘤患者，或为转移性B细胞非霍奇金淋巴瘤患者，研究比较了替西莫单抗与利妥昔单抗对患者的治疗效果。其中替西莫单抗组患者73例，利妥昔单抗组70例。替西莫单抗组总效率为80％，中位疗效持续时间为13.9个月，中位疾病进展时间为11.2个月，立妥昔单抗组有效率为56％，中位疗效持续时间为11.8个月，中位疾病进展时间为10.1个月。虽然在中位疗效持续时间，中位疾病进展时间上无显著差异，但替西莫总有效率明显提高。碘131托西莫单抗（Bexxar）适应证同Zevalin，总反应率为65％，CR率为20％，中位缓解期为6.5个月。初治患者的总反应率高达95％，CR率为75％，5年无疾病进展时间率为62.3％。由于131I的半衰期较长，故与Zevalin比较，治疗后骨髓抑制程度强，抑制持续时间长，同时其释放的射线穿透力强，患者用药后需短期隔离。
美罗华于1997年首先在美国被批准用于治疗低度恶性或滤泡性复发或难治的CD20阳性B细胞非霍奇金淋巴瘤。1998年在所有欧洲国家核准用于治疗III/IV期滤泡性化疗耐药或复发（大于或等于2次复发）的非霍奇金淋巴瘤。该药自应用以来，大量病人获益，过去的几年已进行了大量临床研究，目前关于美罗华在滤泡性淋巴瘤等惰性淋巴瘤应用的问题主要集中在寻找可预测美罗华敏感性的指标,选择美罗华最佳治疗时机，或寻求最佳的联合治疗手段，如最适宜的化疗方案，细胞因子或不同的单克隆抗体等,这些需要有关美罗华在临床应用的经验积累和进一步的随机对照临床研究结果来回答。同位素标记的单抗提高了单抗的治疗效果，但骨髓抑制重，适合于美罗华治疗失败或治疗后复发的患者。总之，单抗治疗的潜能较大，为我们提供了崭新的治疗空间。
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【关键词】 吉西他滨；长春瑞滨 ；地塞米松 ；复发性 ；非霍奇金淋巴瘤
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.01.095
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组独立性疾病的总称， 是我国比较常见的恶性肿瘤之一。根据临床资料显示， 非霍奇金淋巴瘤根据细胞来源一般分为B细胞淋巴瘤、T细胞和NK/T细胞瘤， 临床比较常见的为B细胞淋巴瘤， 比例大约为70%～85%[1]。对于非霍奇金淋巴瘤治疗目前以放化疗治疗为主， 但放化疗治疗后， 有很大一部分患者会复发， 对于复发后的非霍奇金淋巴瘤的治疗一直是临床治疗的难点及重点之一， 本院应用吉西他滨联合长春瑞滨和地塞米松治疗复发性非霍奇金淋巴瘤近期疗效较好， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2011年1月～2013年1月在本院进行治疗的24例非霍奇金淋巴瘤复发的患者， 符合2001年WHO中非霍奇金淋巴瘤的诊断标准。所有患者均经过一线化疗方案后复发或者进展， 自愿加入实验， 签署自愿实验同意书。排除对本次实验药物过敏的患者。24例患者中男14例， 女10例， 年龄24～66岁， 平均年龄（43.5±7.6）岁。分类：B细胞淋巴瘤14例， T细胞淋巴瘤9例， NK/T细胞瘤1例。临床分期：Ⅱ期5例， Ⅲ期12例， Ⅳ期7例。
1. 2 方法 患者入组后， 第1、8天， 给予生理盐水100 ml， 盐酸吉西他滨1 g/m2， 1次/d静脉滴注， 滴注时间要超过30 min。同时给予长春瑞滨25 mg/m2静脉推注1次/d。化疗第1、4天给予地塞米松40 mg静脉推注1次/d。4周为1个疗程。化疗过程中， 如患者的中性粒细胞水平下降且
1. 3 观察指标及评定标准 ①临床疗效：根据世界卫生组织WHO制定本次治疗的临床疗效， 分为完全缓解、部分缓解、无变化和进展， 总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。②不良反应：患者治疗期间定期检查血常规心电图、肝肾功能等， 毒副反应根据WHO抗癌药急性与亚急性毒性表现及分级标准制定， 分为0（无）、Ⅰ（轻度）、Ⅱ（中度）、Ⅲ（重度）、Ⅳ（危及患者生命）。
2 结果
2. 1 临床疗效 本次研究中的24例患者均完成4个疗程的化疗， 且完成随访。完全缓解6例（25.00%）， 部分缓解10例（41.67%）， 无变化2例（8.33%）， 进展6例（25.00%）， 总有效率为66.67%。
2. 2 不良反应 24例患者白细胞减少的发生率为45.83%， 血小板减少的发生率为33.33%， 胃肠道反应的发生率为41.67%， 肝肾功能损害的发生率为8.33%， 贫血的发生率为16.67%。其中白细胞减少及胃肠道反应分别有4例及1例患者为Ⅳ度反应， 其余反应均为Ⅲ度以内。所有患者的不良反应对症治疗后缓解。见表1。
3 讨论
本次研究结果显示， 吉西他滨联合长春瑞滨和地塞米松在复发性非霍奇金淋巴瘤的总有效率为66.67%， 其中完全缓解6例（25.00%）， 部分缓解10例（41.67%）， 这与国内学者王慧[2]研究结果一致。作者分析原因有如下几点， 吉西他滨为一种新型的二氟苷类的代谢性抗癌药物， 是一种去氧胞苷的水溶性类似物， 其主要药理机制为通过抑制脱氧胞苷酸从而感染肿瘤细胞的DNA合成， 从而使S期肿瘤细胞被杀伤。除此之外， 国内学者杜书静等[3]研究显示， 吉西他滨还可阻断肿瘤细胞G1期向S期的过度， 从而阻断肿瘤细胞的增殖， 最终达到控制肿瘤细胞的作用。根据临床资料显示， 吉西他滨已经广泛的应用于胰腺癌、非小细胞肺癌（即乳腺癌）等肿瘤的治疗， 且疗效明显。而对于白血病及淋巴瘤等治疗目前还处在研究阶段。尽管处于研究阶段， 国内外学者应用吉西他滨治疗非霍奇金淋巴瘤都取得了比较良好的效果[4]， 虽然这些研究都为小样本实验， 且缺乏长时间随访支持， 但作者认为其可提示吉西他滨治疗淋巴瘤有效， 为淋巴瘤的治疗指明了方向。长春瑞滨是第三代长春花碱， 是一种特异性细胞周期药物， 其主要药理机制为诱导微管解聚， 阻止微管形成， 从而使肿瘤细胞的分裂停留在有丝分裂周期， 达到阻止肿瘤细胞分裂增殖的作用[5]。故吉西他滨联合长春瑞滨和地塞米松在复发性非霍奇金淋巴瘤的治疗上取得了较好的临床疗效。
本次研究中， 24例患者经过此方案治疗后发生的不良反应包括骨髓抑制（白细胞减少、血小板降低、贫血）、胃肠道反应及肝肾功能损害， 其中骨髓抑制及胃肠道反应的发生率较高， 而骨髓抑制中的白细胞减少及胃肠道反应分别有4例及1例患者为Ⅳ度反应， 其余不良反应均为Ⅲ度以内。这与国内相关报道一致[6]。这些不良反应通过对症治疗后未影响患者的进一步化疗， 在可承受范围内。
综上所述， 吉西他滨联合长春瑞滨和地塞米松治疗复发性非霍奇金淋巴瘤有较好的近期疗效， 不良反应较低， 患者一般可耐受， 可在临床中应用。但由于本次研究时间较短， 病例数较少， 故此方法仍然处于临床研究的初步阶段， 研究结果未来仍然有待大样本、多中心的研究来证明。
参考文献
[1] 黄燕， 李午平.吉西他滨联合奥沙利铂和地塞米松治疗复发或难治性非霍奇金淋巴瘤的疗效观察.航空航天医学杂志， 2013， 7（11）：88-89.
[2] 王慧.吉西他滨联合长春瑞滨和地塞米松在复发性非霍奇金淋巴瘤治疗中的临床观察.中国现代药物应用， 2014， 8（7）：157-158.
[3] 杜书静， 孙勇.吉西他滨联合长春西滨治疗难治性非霍奇金淋巴瘤的临床观察.中国医药指南， 2012， 4（10）：14-15.
[4] 刘丹， 汪涯雅， 李海明.吉西他滨联合顺铂及门冬酰胺治疗难治复发性T细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床观察.中华临床医师杂志（电子版）， 2014， 8（7）：365-366.
[5] 吴少华， 王华庆， 钱正子， 等.长春瑞滨联合吡喃阿奇霉素治疗复发难治T细胞淋巴瘤疗效分析.中国肿瘤临床， 2014， 5（10）： 43-44.
淋巴瘤是恶性肿瘤,是一种起源于造血组织的实体瘤。淋巴瘤可发生在身体的任何部位。国内以20～40岁居多，男多于女，并以非霍奇金淋巴瘤占多数。非霍奇金淋巴瘤(nhl)是一种很不均一的恶性肿瘤，临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为典型表现，伴发热、消瘦、盗汗等，中晚期常有肝、脾大，晚期有恶病质。现将我院2008～2009年间诊治的20例恶性淋巴瘤患者总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008～2009年经病理学确诊为非霍奇金淋巴瘤的患者20例，其中男性16例，女性4例，年龄25～75岁，中位年龄54岁。低度恶性4例，中度恶性9例，高度恶性7例。按恶性淋巴瘤国际分期，ⅰ期22例，ⅱ期41例，ⅲ期21例，ⅳ期16例。
1.2诊断 临床以慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大为主要症状；不同部位的淋巴结肿大引起相应器官的压迫症状；随病程进展，可出现结外侵犯或以结外病变首发；部分患者有发热、消瘦、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状。结合辅助检查可以确诊，其中组织病理学检查是确诊淋巴瘤的重要依据。
1.3 治疗 按病理分类的中高度恶性组应以化疗为主，即i、ⅱ期也应化疗，必要时配合局部放疗，基本化疗方案为chop(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)或cop(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)，恶性程度高者可分别或同时在化疗方案中加入博莱霉素、甲氨蝶呤，对病人缓解率及生存期均有提高。20例患者中采用chop方案化疗14例，chop协同放疗16例。
1.4 初治疗效评价标准
按1999年美国和欧洲淋巴瘤工作组制定的nhl疗效评价标准［3］评定，即肿瘤完全缓解（cr）、部分缓解（pr）、疾病稳定（sd）和疾病进展（pd）。
2 结果
疗效:近期完全缓解（cr））9例，部分缓解（pr）7例，疾病稳定3，疾病进展1例。初治疗效达完全缓解与瘤体切除后无观察指标者（无指标）预后较好，生存5年以上，明显高于部分缓解患者。
3 讨论
随年龄增长而发病增多，常以高热或各系统症状发病，无痛性进行性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较霍奇金淋巴瘤（hl）少；非霍奇金淋巴瘤（nhl）有远处扩散及常常原发累及结外淋巴组织倾向，大多发展迅速，易发生早期远处扩散。
全身各组织器官受累，胃肠道受累以nhl为多见，侵犯部位多为小肠、胃，结肠很少受累。临床表现腹痛、腹泻和肿块，症状可类似消化性溃疡、肠结核等。尸解33．5％有肾脏损害，常为双侧浸润，可表现为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、头颅骨次之。骨髓受浸润约占1／3～2／3，约1／5nhl患者在晚期发展成急性淋巴细胞白血病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节及溃疡等。发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，很少见全身瘙痒。nhl是一组异质性很强的原发于淋巴组织的恶性肿瘤，个例之间在组织类型、临床表现以及治疗反应上都有很大的差异。有的表现进展缓慢，呈慢性疾病，有的病情急剧进展，威胁生命，其预后与多种因素有关。
非霍奇金淋巴瘤白细胞数多正常，且少数晚期并发白血病，此时血象、骨髓象酷似急性淋巴细胞白血病。胸部x线、腹部超声或ct检查对纵隔、肺门淋巴结、腹腔内及腹膜后淋巴瘤有助诊断，特别指出ct是腹部检查的首选方法。淋巴结活检取淋巴结病理切片有助确定诊断。疾病活动期有血沉加快、血乳酸脱氢酶活力增高，后者升高多提示预后不良；染色体易位检查有助于nhl的分型诊断，如t(14；18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记；t(8；14)是burkitt淋巴瘤的标记等。血清碱性磷酸酶活力增加或血钙增加，常提示骨骼受累。
nhl的治疗对于低度恶性组，ⅰ期及ⅱ期采用放疗，配合化疗可提高疗效。ⅲ期及ⅳ期以化疗为主，或采用化疗+放疗。中、高度恶性组因结外侵犯较多见，且呈跳跃式播散，故局部照射疗效差，应以化疗为主。如有巨大肿块，可加局部照射。难治性或复发性淋巴瘤可考虑造血干细胞移植。
nhl治疗策略以化疗为主，惰性淋巴瘤发展缓慢，化、放疗有效，但不易缓解。侵袭性淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射(25gy)作为化疗的补充。单克隆抗体，干扰素。胃黏膜相关性淋巴结样组织淋巴瘤可使用抗幽门螺杆菌的药物杀灭幽门螺杆菌，经抗感染治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个chop方案使淋巴结缩小超过3／4者，可考虑全淋巴结放疗(即斗篷式合并倒“y”字式扩大照射)，及大剂量联合化疗后进行异基因或自体骨髓(或外周血造血干细胞)移植，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病生存。90％以上的b细胞淋巴瘤表达cd20抗原，自抗cd20单抗运用于临床以来，在治疗b细胞nhl方面，取得了良好疗效。其作用机制是补体介导的细胞毒作用、效应细胞介导的细胞毒作用及诱导肿瘤细胞凋亡。用法为375mg/m2，静脉滴注，每周1次，4周一疗程。可使部分患者获得完全缓解。美罗华与化疗(如chop方案)合用可显著提高疗效。主要副作用有发热、恶心、头痛、皮疹、瘙痒、白细胞及血小板减少等，用药前可给予肾上腺糖皮质激素、氯苯那敏(扑尔敏)等，以减轻不良反应。nhl预后可应用国际预后指标(ipi)来判断，对年龄大于60岁，分期为ⅲ期或ⅳ期，结外病变1处以上，需要卧床或生活需要别人照顾、血清ldh升高，这是5个预后不良的指标，ipi数目多预后差。
参 考 文 献
[1] 欧阳仁荣，王鸿利，沈志祥. 血液病手册［m］. 上海：上海科学技术出版社，2000： 227.
[2] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准［m］. 北京：科学出版社，2007：224－225.
