关键词 重型颅脑损伤 术前 护理
重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变［1］。重型颅脑损伤患者来势凶猛，病情变化快。多数患者需通过开颅血肿清除、去骨瓣减压来挽救生命。必须争分夺秒，做好术前准备，为手术赢得时间。2006年1月~2007年1月，我科共收治重型颅脑损伤患者33例，其中手术治疗30例，存活27例，存活率90%。现将自己在术前护理方面的体会总结如下。
资料与方法
30例中，男21例，女9例；年龄2~60岁，平均31岁。于受伤后30分钟~1天入院。致伤原因：交通事故18例，钝器伤4例，坠落伤8例。损伤部位：硬膜外血肿16例，硬膜下血肿10例，颅骨骨折并发颅内血肿4例。GCS评分3~8分。均经颅脑CT确诊。以上病例均无胸、腹部及四肢合并伤。
护 理
接入院通知后，立即准备床单位，迅速备好吸引器、氧气、心电监护、呼吸机等，同时通知值班医生。
根据CT结果需急诊手术者，可不必过床，将平车推至抢救室，完成各项准备工作。一般认为幕上急性血肿超过20~30ml，幕下急性血肿超过10ml，即可产生症状而需手术处理［2］。
患者平卧位，头偏向一侧，快速清除口腔内血块、呕吐物、假牙等。张口困难及抽搐者放置开口器。对于大量呕吐及口鼻内有血块的患者，专人吸痰，并随时用手指挖出呕吐物。必要时通知麻醉科医师行气管插管建立人工气道。如口腔内出血注入气管，病人又牙关紧闭，或有躁动不安，存在窒息危险，则应当机立断行气管切开术。自主呼吸停止者，立即给人工呼吸、并呼吸机辅助呼吸。
高流量吸氧（6~8L/分），有血块堵塞鼻导管时，及时给予更换。
监测生命体征，充分暴露上肢和胸部，便于测量准确，对于秋冬季穿着较厚的患者可用剪刀剪开衣服，避免因脱衣而搬动患者。先测呼吸，再测脉搏，最后测血压［3］，血压升高，呼吸深而慢，脉搏缓慢时提示颅内压升高。
建立静脉通路，按医嘱给予20%甘露醇、速尿、止血剂。为了确保甘露醇快速输入体内，应采用输血器输液。对于躁动患者，最好用留置针，可避免多次穿刺而贻误抢救时机。
随时观察意识和瞳孔情况。如意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态。
为患者剃头，理发师需经过专门培训，注意保护头部，防止头部过度活动；动作要干净利落，尤其对躁动患者要防止刮伤头皮；头部有开放性伤口者，先用敷料保护。
给予留置尿管，静脉采血，急查血糖、凝血系列、血常规，备红细胞悬液2~4U、血浆400~800ml，急查心电图。
做好患者家属的心理工作。讲解手术方式、目的、愈后等，使其认识到手术的必须性和迫切性，积极配合治疗。
讨 论
重型颅脑损伤的术前护理强调紧张有序，忙而不乱。护士长应安排多名护理人员，合理分工，在不冲突的情况下，以上各项操作可同时进行。在以上的各项护理中，清理呼吸道，保持呼吸道通畅是最首要，最关键的一步，直接影响患者的预后。另外，科室护理人员必须熟知抢救程序及病情观察的要点，熟练掌握负压吸引、心电监护、呼吸机等的使用方法。
参考文献
1 吴在德.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社,2001,29
1临床资料
本组患者39例,男30例,女9例,年龄17～73岁,平均年龄38岁。其中车祸伤27例,打击伤5伤,脑血管病致脑出血7例。39例患者入院时均做头部CT检查,其中硬脑膜下血肿22例,硬脑膜外血肿13例,脑内血肿4例。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1绝对卧床休息避免和减少不必要的移动,需要移动的,应尽可能减少头部震动,以免加重颅内出血。患者躁动不安时应适当给予镇静剂。
2.1.2严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,常规吸氧,备齐抢救药品和器材,做好抢救准备。积极降颅压,防止颅压增高而继发出血及脑疝形成。
2.1.3保持呼吸道通畅神志不清者应采取平卧位,头偏向一侧,及时清除口咽、气管内分泌物,防止误吸窒息。保证有效给氧,必要时及早行气管切开或气管插管。
2.1.4降颅压颅内压急剧增高,血肿清除术后易继发出血,影响手术效果。我们采取①术前给予20%甘露醇250ml快速静静滴(15～20min滴完)或者呋赛米。②对于躁动不安者,给予适量镇静剂,为手术创造条件。
2.1.5术前准备及早手术是治疗颅内血肿降低病死率、病残率的关键。术前准备应迅速,包括备皮、急查凝血四项、术前九项、血型、交叉配血、心电图、留置尿管等。
2.1.6心理护理对于清醒患者,针对其不良心态,给予针对性心理疏导,着重向患者宣教本病需配合的注意事项,“颅内血肿微创清除术”的治疗效果及治疗过程,解除患者思想顾虑及恐惧心理,积极配合治疗。
2.2术后护理
2.2.1:术后6h血压平稳后,给予抬高床头15°～30°斜坡位,有利于头部静脉回流,降低颅内压。
2.2.2病情观察:继续密切观察神志、瞳孔、生命体征变化,检测血氧饱合度和颅内压。患者由深昏迷到浅昏迷、到有躁动,说明病情好转;若由浅昏迷到深昏迷,意识障碍呈进行性加重,并伴有瞳孔、呼吸、脉搏的变化,常提示有继发性颅内出血的可能及脑疝的先兆。应及时与医生联系给予处理。
2.2.3保持呼吸道通畅:术后及时有效给氧,氧流量4～6L/min,及时清除呼吸道分泌物,定时轻翻身、轻拍背,防止用力过猛颅内再出血,清醒患者鼓励其咳嗽、咳痰,痰黏稠不易咯出者给予雾化吸入,对于气管切开的患者执行气管切开后护理措施。
2.2.4引流管的护理:要妥善固定引流管,防止扭曲、受压、脱落及引流液逆流,观察并记录引流液的颜色、性质和量,每天更换引流袋,保持切口处敷料干燥、固定。
2.2.5高热护理:术后2～5d,由于血肿吸收、机体代偿反应,患者常出现体温升高,一般不超过38.5℃,若体温持续升高超过39℃,则可能性是病变累及下丘脑而出现中枢性高热,应与感染发热相鉴别,可用冰帽,冰袋冷敷大血管降温。
2.2.6心理护理:患者常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此,家属应从心理上关心体贴患者,多与患者交谈,安慰鼓励患者,创造良好的家庭气氛,耐心的解释病情,消除患者的疑虑及悲观情绪,使之了解自己的病情,建立和巩固能康复训练的信心和决心。
2.2.7并发症的预防及护理
2.2.7.1感染:常见有肺部感染、泌尿系感染、切口处感染及颅内感染。室内应定时开窗通风,尽量减少人员流动,每日紫外线空气消毒,各项无菌操作加强无菌观念,防止交叉感染。留置尿管患者每天更换集尿袋,按时消毒尿道口,并每日进行膀胱冲洗1～2次,定期做痰培养,检查血、尿常规,合理有效应用抗生素。
2.2.7.2应激性溃疡:观察患者的大便颜色及性质,呕吐患者观察呕吐物的颜色、性质和量,应用预防消化道出血的药物。清醒患者尽早进食、昏迷患者术后第3天开始给予鼻饲q4h,以高营养混合物奶为主,避免刺激性食物及生冷食物,注意饮食卫生。
2.2.7.3褥疮的预防:注意按时翻身,翻身时避免过力推、拉,做到五勤,也可使用气垫床预防褥疮。
2.2.7.4瘫痪患者多有便秘,有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构,多给患者吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等,并给以足够水分。定时定点给便器排便,必要时应用通便药物、灌肠。
2.2.8肢体功能护理:恢复性促进肢体功能恢复,加强瘫痪肢体主动和被动运动,配合理疗、针炙,也可以用胞二磷胆碱,脑蛋白水解物,脑复康等神经营养药物。
【关键词】开颅血肿清除术；护理资料；护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-152-02
颅内血肿是较为常见的、致命的、却又是可逆的一种继发性病变[1]，是神经外科常见的重急诊之一。按血肿部位分为硬膜外、硬膜下及脑内血肿，按血肿发展速度分为急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿。血肿形成后压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。及时手术清除颅内血肿，可挽救患者生命，降低患者死亡率和残疾率[2]。本院从2012年3月～2013年3月对66例颅内血肿患者进行开颅血肿清除术，抢救成功63例，死亡3例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：患者66例，其中男性37例，女性29例；年龄26～78例，平均58.7±2.5岁；体重42～87Kg，平均53.3 ±2.3 Kg。均经头颅CT或MRI检查确诊为颅内血肿，因血肿>30ml或脑疝形成选择急诊开颅血肿清除手术。
1.2手术方法：按照CT定位，在全身麻醉下行开颅血肿清除术。配合医生切开皮肤、皮下及帽状腱膜；去骨瓣；切开硬脑膜；清除血肿。术后根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压，选择恰当的引流管进行脑室引流，在彻底止血和固定脑室引流管后再缝合关颅。
2护理
2.1术前准备及护理
2.1.1心理护理：针对患者或家属对疾病的认识程度，用通俗易懂的语言讲解手术方法及手术效果，说明手术治疗的必要性和重要性，并告知手术的潜在风险及术后注意事项；介绍手术医生的精湛技术、本院的先进设备及该手术在本院开展情况和同类患者愈后情况，消除其顾虑及恐惧心理，增强信心，以之积极配合手术和护理工作。
2.1.2密切观察病情变化：严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、意识和昏迷程度。如发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，提示可能有脑疝形成，须立即进行CT扫描，并作好术前准备。
2.1.3保持呼吸道通畅： 给予患者氧气吸入，及时清除口腔及鼻咽部的血凝块及呕吐物，如情况不见改善，应行气管切开术或气管插管，以之解除呼吸道梗阻，减轻阻力，增加有效气体交换量，改善脑缺氧状况，降低脑水肿，并做好气管切开术后护理。
2.1.4术前治疗： 协助患者做好血常规、出凝血时间、心电图、CT扫描等各项术前检查及术前准备，包括配血、合血；给予氧气吸入。对烦燥患者静注咪达唑伦镇静；对脑压高的患者快速静滴20%甘露醇降低颅内压；对血压高的患者静脉泵注硝酸甘油控制血压，准备足够的抢救药品，以备术中急救使用。
2.2术中护理：安置心电监护仪，监测患者心电图、血压、脉博和氧饱合度。准备开颅手术用物、器械，并配合医生完成手术。术中密切观察患者生命体征的变化，注意末梢循环情况及肢体的体表温度和尿量的变化。发现异常，立即报告医生并配合处理。
2.3术后护理
2.3.1严密观察生命体征、意识和瞳孔的变化 ①持续心电监护和氧饱和度监测，每30min监测血压、脉搏、呼吸，将血压控制在125/ 85mmHg左右，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺氧和脑水肿。②每30min观察患者意识状态和瞳孔的变化，并详细作好记录；若发现意识障碍突然加重、瞳孔不等大等异常情况应及时报告医生，及时处理。③检测体温变化，若出现中枢性高热，采用冰帽、冰毯等物理降温，以降低脑细胞代谢，保护脑组织[3]。
2.3.2保持呼吸道通畅： 及时清除呼吸道内分泌物，防止呼吸道阻塞，持续氧气吸入。对气管切开的患者要定时吸痰，并每日数次诱发呛咳，使下呼吸道分泌物能及时排出。为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不能超过15秒，并避免剧咳。痰液粘稠者，用高频雾化吸入或超声雾化吸入，雾化后15min吸痰效果较好。
2.3.3与环境： 置患者于平卧位，并将头偏向一侧，以防止误吸；血压平稳后，可抬高床头15°～30°，以利颈内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者肢体功能位，给予患者吸氧，以改善脑缺氧，降低脑血流量；调整病房温度25～26℃，湿度40%～60%。保持病房安静清洁，每日消毒病房，限制探陪人员。
2.3.4术后引流管护理：妥善固定引流管，防止患者牵拉或翻身时滑脱；适当限制头部活动，禁止因改变而使头部高度改变；观察引流管是否通畅，防止引流管扭曲、压迫或阻塞；密切观察引流液颜色、性质和量的变化，并准确记录；若引流液呈鲜红色或血性液体，提示有可能为颅内出血，应立即报告医生，及时处理。每日定时更换引流袋并严格无菌技术操作；每日冲洗引流管1～2次，防止管腔阻塞。如硬膜下引流，引流袋应低于创腔30cm；如硬膜外引流，引流袋应低于头部20cm；如脑室引流，引流袋放置在高于侧脑室前角，水平15-20cm的位置。
2.3.5加强基础护理：保持皮肤清洁，床整干燥，并每1-2h翻身1次，每日用50%的酒精或红花油按摩骨突出部位，防止褥疮的发生。每日用口灵进行口腔护理2次，以加强口腔卫生，预防口腔炎。每日用消灵进行会阴护理1次，以防泌尿系统感染。
3体会
颅内血肿是因外伤性或自发性颅内出血而形成的血肿，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝，危及生命，早期及时发现、及时处理，可在很大程度上改善预后。开颅血肿清除术是一种行之有效的治疗方法，而围手术期的护理是手术成功的关键。因此，术前准确评估患者身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件，是手术成功的重要步骤；术中确保病人安全和手术顺利实施，是手术成功的重要保障。术后严密观察患者病情，实施完整的治疗方案和护理措施，有效控制并发症的发生，是提高手术成功率和治愈率，降低死亡率和残疾率的关键。
参考文献
[1] 陆以佳，颅内血肿，全国高等医药院校试用教材《外科护理学》，1986，229。
关键词：颅内血肿 微创清除术 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0251-01
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血、聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。颅内血肿微创清除术具有操作简单、颅内压波动少、损伤小、安全可靠、痛苦小、恢复快等优点，成为脑出血治疗的一条新途径[1]。为了探讨颅内血肿微创清除术护理措施对于减少患者并发症、改善预后的重要性，现对护理措施及相应体会进行总结分析。
1 病例介绍
患者，男，30岁，摔伤后自觉头痛，恶心，呕吐半小时以“脑出血”收入，CT示：右侧基底节出血。入院2小时昏迷状态，双侧瞳孔不等大，右侧大于左侧，无其他病史，无长期服用药物，入院完善血常规、血型、凝血5项、心电图等各项检查后，即在局麻下行颅内血肿微创清除术，术中抽出颅内积血30ml。
2 护理措施
2.1 术前护理：①密切观察生命体征的变化，有效地控制血压。②准确及时完成各项检查及术前准备、剃头、导尿、备血、静脉通路。③向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术的必要性及优势，取得信任和配合。以利于手术的进行和术后护理。
2.2 术中观察及护理观察病人意识状态及生命体征的变化，如有呕吐、可给予卧位头偏向一侧及时清除口腔分泌物，防止窒息，对于烦躁不安者，可给予镇静剂。
2.3 术后护理
2.3.1 生命体征观察。
（1）吸氧，心电监护，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺氧、脑水肿。
（2）意识和瞳孔监测，每1h观察意识瞳孔变化并记录，若发现病人瞳孔变化，意识障碍加深，应及时报告医生并协助处理。
（3）检测体温变化：分析发热原因脑出血易发生中枢性高热，药物降温效果差，需采用冰帽、冰毯等物理降温，以降低脑细胞代谢，减少耗氧，保护脑组织。
2.3.2 与病室管理术后患者宜取平卧位，头部抬高15～30°，并保持头偏向一侧防止误吸，肢体保持功能位置，病室温度18～23°，湿度50～60°，保持病室安静整洁，每日用消毒剂拖地面、擦试桌椅，限制探陪人员。
2.3.3 微创引流护理。
（1）妥善固定引流管，必要时可用约束带，防止引流管滑脱，严防患者拉扯，翻身及护理操作时避免牵拉。
（2）监测引流管通畅与否，防止扭曲、受压及阻塞等发生。注意观察引流液的颜色、性质及量的变化，并做好记录。如引流液呈鲜红色提示有活动性出血，应及时报告医生。
（3）在冲洗、更换引流袋或更换敷料时，严格执行无菌操作，防止感染。操作过程中应避免过高或过低，以致引流不畅或过度而继发严重不良事件。
（4）夹管期间注意观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，警惕脑疝发生，并及时报告医生处理。患者外出检查时应首先核实并夹闭引流管，防止逆行感染及颅压波动。
（5）拔管前应夹管24h，注意观察有无颅内高压症状，病情稳定且CT示血肿基本清除后，2～8d即可拔管，拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，预防感染[2]。
2.3.4 维持颅内压的相对稳定。颅内压是颅腔内容物对颅腔所产生的压力，正常成人为70～200mmHg[3]，颅内出血的患者因血肿占位压迫邻近组织，导致脑水肿使颅内压增高，持久的颅内压增高可导致不可逆的脑损伤。另一方面，若血肿破入脑室进行微创引流时脑脊液也随之引流出体外，如果引流过多过快可使颅内压过低，脑室塌陷。①绝对卧床休息，抬高床头15～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。②按医嘱正确使用降压药及脱水药，同时控制液体摄入量，使颅内压平稳下降。成人每日补液量一般1500～2000ml之间。③避免一切引起颅内压增高的因素。如气道不畅、高热、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留等。躁动不安者应及时查找原因，予以处理，切忌强制约束，以免病人挣扎使颅内压进一步增高。
2.3.5 预防并发症发生。
（1）术后再出血：控制血压是术后预防再出血的重要措施，应将血压控制在18.7～22.7/10.7～12kPa，过高可诱发再出血，过低则可因大脑供血、供氧不足而导致脑水肿。拔除血肿引流管后应严密观察患者意识的变化，如若意识加深，呼之不应，应警惕术后再出血。
（2）颅内感染的预防及护理：严格执行无菌操作，室内要用湿式扫地法，定时开窗通风，紫外线照射，减少外来人员访视。
（3）上消化道出血：消化道出血是脑出血最常见的应激反应之一，严重影响病情及患者预后。应避免食用刺激性强的、生冷、过热、粗硬的食物。密切观察患者生命体征，大便的颜色、性质等，如出现柏油样大便等，应及时报告医生，并予以积极处理。
（4）颅内积气：微创术后，继发颅内积气比较常见。①一次性引流减压过快，脑组织难以即刻复位或血肿腔负压时，气体经引流管或穿刺针逆行进颅内。②针具封闭不严或脱管致气体进入。此时要及时调整，使气体游离到穿刺点的最高位，便于引流。
3 康复指导
（1）术后24h开始行肢体功能锻炼，量由少至多，由被动到主动，术后1～2周意识清醒，生命体征平稳者可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练，下床锻炼时由人搀扶以防跌伤，活动以不疲劳为度。
（2）语言康复，可配合实物或图像进行。采取语言、手势相结合由单词发音到词组或句子反复刺激，鼓励病人开口讲话。
（3）指导多食含纤维素丰富的食物，不易过饱，勿食辛辣刺激性食物、戒烟酒等。
4 小结
颅内血肿微创清除术是治疗颅内血肿的一种行之有效的方法，预后与手术成功、科学护理等均密切相关，护理人员只有充分的术前准备，术后严密细致的观察与护理，才能保证患者早日康复。
参考文献
[1] 崔玉红.颅内血肿清除术治疗高血压脑出血临床分析.河北医药，2010，32：976-977
中图分类号:R473.6
文献标识码:B
文章编号:1008－2409(2007)05－0988－02
我院于2001年1月至2006年12月开展颅内微创清除术治疗高血压脑出血96例取得良好的疗效。现将围术期护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组96例均经C了确诊。其中男56例，女40例；年龄30―70岁，平均48岁。有高血压病史最长10年，最短2个月。治愈67例，好转27例，死亡2例。
2 护理措施
2.1 术前准备
2.1.1 心理准备 对清醒患者介绍术前、术中、术后的注意事项和预后，以取得患者的信任和对手术的配合；及时告知患者手术时间，以使患者及家属心理有准备。
2.1.2 物品准备 根据CT片测量，选择合适的穿刺针；备2％利多卡因注射液5ml1支，无菌注射器2具，冲洗用生理盐水、尿激酶、肝素钠和立止血、无菌穿刺包等。
2.1.3 常规检查 协助头颅C了扫描，查心电图、血常规、尿常规、凝血酶原时间、电解质等。
2.2 术中护理
根据CT片确定头部穿刺点，常规消毒，铺孔巾，局部浸润麻醉。颅骨钻孔后用带针芯的微创伤硅塑血肿引流管，按所测血肿深度及方向穿刺.拔除针芯见有陈旧性血液流出。证明刺入血肿腔；再用10ml注射器缓慢抽吸，抽出出血量的70％左右后。用生理盐水冲洗血肿腔，留置引流管于血肿腔内；根据出血凝固情况注入尿激酶3000～10000U，连接整套引流管，封管3～4h后放开引流。
2.3 术后护理
2.3.1 生命体征和意识及瞳孔的监护 ①意识和瞳孔变化:意识和瞳孔的改变是诊断有无手术后再出血、脑水肿、继发性脑肿胀、继发性脑梗死的重要依据。因为高血压脑出血患者术前多有意识障碍，加之手术麻醉因素，患者术后观察常有困难。应把握意识的动态变化征象；术后麻醉已消失但仍未清醒者应高度警惕；清醒患者转为烦躁、嗜睡、意识障碍加深者，提示颅内病变在发展。反之由昏迷转为躁动则是病情好转的征兆，但仍需要镇静处理，否则有可能引起血压波动致脑出血。可采取对话、呼唤、针刺、压迫眶上缘等方法，结合患者术前意识状况，对患者意识的变化趋势做出判断。剧烈头痛、频繁呕吐为颅内高压的表现，常是患者意识恶化的前兆；而瞳孔由正常状态转为一则扩大，光反应迟钝或消失，更是小脑幕切迹疝的临床表现，说明可能有术后颅内再出血、严重脑水肿、继发性脑肿胀等，应立即报告医生，进行抢救。②生命体征；术后密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温。尤其术后血压在一定范围内是很重要的一项治疗和护理工作，一定要根据血压情况，调整液体滴数，必要时给予药物降压，避免血压波动大引起再出血的危险。
2.3.2 引流管护理 ①一般护理:保持病房的环境清洁，温度适宜，减少人员流动，选择单间病房预防院内感染.妥善固定引流管.以防脱落、折弯或扭曲等。如果发生脱落时，应在严格的无菌操作下重新更换引流袋.保持引流管通畅，不定时挤压管道，防止血块堵塞。向患者讲明引流管的重要性，以取得家属配合，保护好引流管。②严密观察引流液的量和性质；引流液正常呈暗红色，量少；如果发现引流液的量较多而且呈稀薄的血性液。多伴有脑脊液引出，若引流出鲜红色的血，量较多为有活动性出血，提示患者有第二次出血的可能，应报告医生及时处理。③注入冲洗液时的护理:冲洗液遵医嘱，按比例配制成生理盐水、肝素、尿激酶的混合液，注入血肿腔后闭管4h.待血凝块液化后，开放引流。一般1～2次／d，直到CT证实血肿基本吸收为止。冲洗时注意无菌操作，以防颅内感染。④拔管的护理；引流管一般放置3～4d，根据病情需要可适当延长或缩短放置时间。拔管指征；CT证实血肿大部分清除，无血性液体流出；若伴有脑脊液流出时拔管前应先关闭引流管，观察10h以上。无颅内压升高症状时，方可拔管。
2.3.3 加强生活护理防止并发症 由于患者病情急、重，且多伴有不同程度意识障碍、偏瘫等，做好生活护理防止并发症发生尤为重要。最常见的并发症有肺部感染、褥疮、泌尿系感染、便秘等。定时侧身拍背，鼓励患者有效咳嗽，以防坠积性肺炎。保持床铺整洁、干燥、无皱折及渣屑，用滑石粉按摩各受压部位或用汽垫床，以防褥疮发生。注意合理调配饮食鼓励患者多饮水，养成定时排便的习惯，术后2―3d无大便者，给予润肠通便的药，保持大便通畅，以防用力排便导致颅内再出血。
2.3.4 加强营养 大多数的颅内出血患者有不同程度的意识障碍，不能从口中进食，除静脉补充营养外，可给予鼻饲流质饮食，以补充高热量、高蛋白、高维生素饮食。
复,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2006年1月~2011年12月在我院住院行外科手术治疗的40例颅咽管瘤患者为观察对象,其中男28例,女12例,年龄25~52岁,平均33.8岁;临床表现:头痛为主30例,视力下降和视野缺损为主11例,多饮多尿为主4例。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理护理:由于患者在术前易对手术产生恐惧、疑问,因此医护人员要用通俗易懂的语言告诉患者手术前后的相关注意事项,向患者介绍成功病例的医护经验。鼓励患者建立战胜疾病的信心,以积极的配合治疗。此外,还要做好患者家属的心理支持工作,就病情的变化及医护方案及时与患者家属进行沟通。
1.2.1.2 术前准备:协助医师完善血常规、凝血四项、生化、心肺功能、下肢深静脉彩超等理化检查,评估患者的手术耐受性。此外,还应协助医生做好患者临床资料的收集工作,术前备血及器械、药品等,术前备皮。
1.2.1.3 密切观察病情:应密切头痛等阳性体征有无变化。若头痛次数增多,程度加重,呕吐次数增加,应立即报告医生进行处理。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 护理:术后患者呈去枕平卧位,头偏向一侧,遵医嘱予以低流量吸氧,经鼻蝶入路手术患者麻醉清醒后平卧3 d,开颅手术者待血压平稳后采取头部抬高位卧床3 d。
1.2.2.2 严密监测生命体征:术后严密监测血压、呼吸、脉搏等生命体征,开始时1次/30 min,至稳定后改为1次/2 h。如有异常应及时汇报医生并配合医生进行处理。
1.2.2.3 心理护理:由于患者术后切口疼痛,加之清醒后看到引流管、导尿管、静脉输液及各种监护仪器,加重了患者恐惧的心理。因此医护人员应针对患者的心理问题给时的给予安慰、疏导,以消除患者的恐惧心理,增加安全感。
1.2.2.4 切口及引流管护理:注意观察切口敷料是否干燥,如有渗液或渗血应及时向医生进行汇报,并配合医生进行换药,更换敷料时应严格遵循无菌操作原则。引流管应妥善固定,确保引流管通畅,无脱落、扭曲,观察引流液的性状、色、量,如有异常及时向医生进行汇报,并配合处理。
1.2.2.5 饮食护理:术后第2天生命体征平稳后进易消化流质、高蛋白、高维生素饮食,忌辛辣、刺激性的食物。
1.2.2.6 并发症护理:①尿崩症:准确记录患者24 h出入量以及每小时尿量,同时应严密观察患者精神状态及皮肤有无变化,如有异常情况应及时报告医生进行处理;②水电解质平衡紊乱:术后严密监测血钾、钠、氯,1次/d,以防低钾、低氯、低钠血症的发生[2];③意识障碍:术后观察患者意识瞳孔变化、反应灵敏程度及肢体活动等情况,做好专科观察和记录,发现异常及时通知医师;④视力视野障碍:当视力视野发生突然性的变化,比术前以及术后前1 d有所下降,就要考虑颅内是否出现了变化,如出血等,应及时通知医生,做出处理[3-4];⑤发热:术后严密观察热型及持续时间,术后每4小时测体温1次,可给予头枕及全身人动脉冰敷、醇浴、冰帽或全身冰毯、持续肛温监测,迅速控制体温。
1.2.2.7 出院指导:保持乐观的心态有利于患者身心的恢复,注意劳逸结合,保证睡眠,适当进行体育锻炼。遵医嘱按时服用激素类药物,定期门诊复查。
2 结果
本组40例患者,经外科手术积极治疗,均顺利完成手术,手术成功率为100.00%。发生并发症17例,并发症发生率为42.00%,其中尿崩症5例,占12.50%;电解质紊乱5例,占12.50%;高热2例,占5.00%;垂体功能不足3例,占7.50%;癫痫发作2例,占5.00%。经过及时有效的对症治疗和精心护理,所有患者均康复出院。
3 小结
颅咽管瘤多采用外科手术治疗,但术后易发生尿崩症、电解质紊乱、意识障碍、视力视野障碍、高热等并发症的发生率相对较高。而针对颅咽管瘤患者的发病情况给予心理护理、术前准备、密切观察病情、护理、严密监测生命体征、心理护理、切口及引流管护理、并发症护理、出院指导等术前、术后护理措施,及时判断患者病情变化的动态过程,为临床合理及时的治疗提供客观依据,有助于手术的顺利开展,有利于患者早日康复,且降低并发症的发生率。
4 参考文献
[1] 鲜继淑,苗新英,杜小琴,等.颅咽管瘤切除术后并发症的观察及护理40例[J].实用护理杂志,2002,18(12):21.
[2] 刘卫东,黄光富,袁利民,等.颅咽管瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(6):507.
【关键词】 颅内血肿;颅内压;临床护理
颅内血肿是脑外科常见急诊，患者颅脑损伤后直接造成的继发性损害一般都是颅内高压，意识障碍，其严重威胁患者的生命，病死率和致残率也在50%以上[1]。因患者自身的生理特点，加上合并损伤多和脑损伤严重，伤后昏迷时间长，因此，伤后并发症发生率很高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月—2009年10月收治的颅内血肿患者62例。其中单纯颅内血肿28例，颅内血肿伴脑挫裂伤19例，合并颅骨骨折12例，合并脑疝3例。患者或清醒或处于昏迷状态。患者致伤原因有：坠落38例，交通事故伤20例，打击伤4例。
1.2 方法 采用开颅血肿清除和去骨瓣减压术等手术治疗的患者有60例;采用脱水、激素、抗炎、营养神经，改善脑部血液循环等非手术治疗的有2例。
1.3 评分标准 按照格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准，3～5分36例，6～8分26例。
2 结果
本组资料62例患者中，治愈31例，中残14例，重残8例，死亡4例，放弃治疗自动出院5例。
3 护理
3.1 一般护理 颅内血肿患者，要保持病室安静，有条件的应单独房间，专人护理。要注意室内温湿度适宜，每天开窗通风2次，每次30～60min。患者保持平卧或头高10°～15°为宜，避免头部较剧烈的活动或搬动。颅内血肿患者一般都伴有意识障碍及颅高压症状，有效地约束患者，及时上好床栏，观察神志、瞳孔变化。如发现一侧瞳孔散大，对光反射消失，可能是脑疝，需立即行头颅CT检查，并做好术前准备。
3.2 术前护理
3.2.1 心理护理 因患者病情发生急，外伤突然，针对患者具体情况做好患者家属的心理指导，解释手术的目的、重要性和必要性以及治疗效果、消除家属的顾虑，积极配合治疗。
3.2.2 保持呼吸道通畅 严重颅脑外伤造成的多发性颅内血肿，颅骨骨折可引起口鼻腔大量出血，或因颅内压增高而频繁呕吐，并堵塞呼吸道。这时将患者头偏向一侧，防止窒息，床旁备吸引装置及抢救物品，及时清除呼吸道内的异物。密切观察患者的呼吸情况，防止出现脑疝造成呼吸停止，必要时行气管插管或气管切开。
3.2.3 协助医生做好各项术前准备 及时准确地完成术前准备，包括血常规、出凝血功能，术前四项、配血、心电图等，备好头皮，建立静脉通道。对于急需手术患者，要在30min内完成术前准备。
3.3 术后护理
3.3.1 意识、瞳孔及生命体征的观察 意识和瞳孔的变化提示病情变化，予以持续心电监护，持续血氧饱和度监测，每15min监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔，待病情稳定24h后改为q1h监测，发现异常及时通知医生。
3.3.2 呼吸道护理 术后昏迷行气管插管者，应做好带管护理。护理人员应告知家属气管插管的重要性，交代家属注意带好病人的手，防止意外拔管。护士每4h观察插管深度并做记录，每班听诊双肺呼吸音是否对称，观察有无单侧气管插管。床旁备吸引装置，及时清除呼吸道内分泌物，根据痰液粘稠程度进行气道湿化，保证200～400ml/d。q2h予翻身，叩背，促进痰液排出。如病情未好转，气管插管48～72h左右，医生可能根据病情需要做气管切开，按气管切开护理常规进行护理。人工呼吸患者，做好呼吸机护理，观察患者自主呼吸恢复情况，有无人机对抗现象，烦躁明显者遵医嘱予镇静。
3.3.3 管道护理 妥善固定引流管，引流量是颅内压高低的重要标志，根据硬膜外或硬膜下引流管适当调节引流袋的高度。术后保持头部相对固定，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。密切观察引流管是否扭曲、受压，保持引流管通畅，经常挤压引流管。要注意观察引流量、颜色、性质、准确记录2h引流量，了解颅内压及颅内出血情况。每日更换引流袋，严格无菌操作。搬动患者时应夹闭头部引流管，避免引流液回流，防止逆行感染。
3.3.4 基础护理及并发症的预防 (1)口腔护理：保持口腔清洁、湿润，每日口腔护理1次。(2)褥疮护理：予以垫气垫床，q 2h翻身，及时清除大便及尿液，保持皮肤清洁干燥，如有潮湿及时更换，加强营养，如有皮肤发红，加强翻身次数，并予以高分子材料保护局部皮肤。(3)会阴护理：每日会阴擦洗2次，每天更换引流袋，保持引流管通畅，防扭曲、受压、折叠，定时夹管训练其膀胱功能。(4)饮食护理：预防消化道出血，根据医嘱用奥美拉唑或泮托拉唑静滴或口服、鼻饲护胃治疗。鼻饲前回抽胃液，如有咖啡液体及时通知医生，并留胃液送检，暂时禁食或鼻饲冷流汁。(5)呼吸护理：预防肺部感染，q2h翻身、叩背，保持病室清洁通风，每日开窗通风，昏迷患者及时予以吸痰，吸痰时要严格无菌操作，动作要轻，以免引起颅内压升高。
3.3.5 康复治疗与指导 颅内出血患者按其出血部位及对脑组织损害程度，均有不同程度的肢体功能障碍或语言功能障碍，术后尽可能早进行功能训练尤为重要，借助针灸疗法对患者进行康复治疗;同时指导或协助患者进行患侧肢体的主动或被动运动及语言功能训练帮助患者恢复功能，颅内血肿吸收后可辅助高压氧治疗，外伤性颅内血肿患者肌张力高根据医嘱应用抗肌张力高的药物，每日定时进行瘫痪肢体活动和按摩，保持肢体功能位，防足下垂。
3.3.6 心理护理 颅内血肿患者术后常有不同程度的偏瘫致生活不能自理，针对不同的患者耐心做好思想工作，介绍同病室康复较好的病例，树立战胜疾病的信心，加强自主锻炼，保持情绪稳定。
4 体会
做好护理工作除具备精湛的护理技术、良好的服务态度外，更重要的是加强医学基础理论和临床各科专业理论的学习，不断更新知识提高护理水平。
参考文献
【关键词】面肌痉挛；显微血管减压术；观察护理
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.300文章编号：1004-7484（2013-10-5812-01
面肌痉挛又被称为面肌抽搐，表现为一侧面部有不规则的阵发性不自主抽搐，多发生于中年后的女性，病情会因患者的精神紧张与疲倦等加重，发病时从眼轮匝肌开始，然后发展到整个面部，严重时患者口角歪斜，无法说话，多应用药物治疗、中医针灸、注射肉毒毒素和手术治疗，显微血管减压术是目前国际上神经外科常用的根治面肌痉挛的方法，有针对性的围手术期护理能够明显提高手术成功率，本文选取我院2011年11月至2012年11月收治的30例进行面肌痉挛显微血管减压术治疗的患者的临床资料进行回顾性分析，探讨了有效的护理手段，具体内容如下：
1资料与方法
1.1临床资料选取我院2011年11月至2012年11月收治的30例进行面肌痉挛显微血管减压术治疗的患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性12例，女性18例，年龄21-69岁，平均年龄45岁，病程9个月-12年，平均病程6年，21例患者为左侧面肌痉挛，8例患者为右侧面肌痉挛，1例为双侧，手术前有20例患者应用过药物治疗，但无明显效果或再次复发。
1.2方法患者仰卧进行全身麻醉，在患者耳后发迹内做直切口，逐层打开皮肤、组织及骨膜，显微镜下观察桥小脑角区面听神经和周围血管的解剖关系，并仔细寻找对面神经造成压迫的血管袢，确定压迫血管后对此处的蛛网膜小梁和神经、血管的粘连进行松解，在血管和面神经根部插入聚四氟乙烯棉垫，对可能压迫面部神经的血管进行减压处理，手术完成后止血，清理创口，逐层缝合。手术前后对患者进行有针对性的围手术期护理。
2结果
本组患者术后有22例发生颅内低压，1例发生脑脊液鼻漏，1例发生切口感染，1例发生不完全面瘫，在有效的护理后，所有患者均康复出院。
3讨论
3.1心理护理病痛的折磨和对手术效果的担心都会引发患者的消极情绪，如果这种压抑情绪是术前没有进行良好的疏导，这种负面情绪可能会影响手术效果，因此护理人员需与患者建立良好的沟通关系，针对患者的疑惑和顾虑进行耐心的开导，准确地向患者分析手术的安全性和术后效果，帮助患者建立对抗疾病的信心，保证患者以良好的状态进行手术。
3.2加强基础护理术前指导患者进行手术准备，并告知患者注意事项，术前一天需要进行备皮、电测听等常规准备，了解术前患者的相关观察指标，以便观察术后效果。术后患者清醒后要及时观察患者的各项指标，比对术前评估手术效果。密切观察患者的生命体征，如发现异常需及时通知医生采取措施处理，术后24小时内对患者进行持续低流量吸氧，防止切口周围脑组织水肿的发生。注意患者的脑干有无受损症状，患者的血压、脉搏等有无异常，防止颅内继发性出血的发生。
3.3饮食护理术后24小时禁食禁水，注意患者的营养支持，根据患者的恢复情况在术后第二天进食流质食物，逐渐过渡为高维生素、高热量和易消化的食物。如患者病情严重，面目麻木，注意不要进食过硬、温度过高或过低的食物，防止损伤口腔黏膜。
3.4并发症的护理颅内低压、周围性面瘫、切口感染及脑脊液鼻漏是术后常见并发症，本组研究中有22例发生颅内低压，1例发生脑脊液鼻漏，1例发生切口感染，1例发生不完全面瘫，对常见并发症进行有针对性护理，可以预防和减少并发症的发生。①低颅压。低颅压多发生在术后24小时内，在手术过程中需要充分暴露术野，释放过多的脑脊液容易引发患者术后低颅压，患者会有头晕及呕吐等临床表现，可根据患者的低颅压情况进行静脉补液，避免患者头颅抬高。定时帮助患者变化，防止患者的不适及压疮的生成。②脑脊液鼻漏。手术过程中乳突气房暴露，脑脊液经过中耳及咽鼓管流入鼻咽腔，此时应保持患者鼻孔清洁，指导患者生活中的注意事项，避免并发症加重，本组研究中发生脑脊液鼻漏的患者均在护理干预后痊愈。③切口感染。术后需密切观察患者切口皮肤及敷料的颜色，如有发热、红肿及敷料污染等情况需及时清洁切口、更换敷料。④周围性面瘫。面瘫的发生是因为手术过程中对面部神经造成了一定的损伤，根据损伤程度的不同，患者面瘫的时间也不一样，面瘫发生后患者面部麻木、无法咀嚼食物，术中医生需严格操作规范，注意手术技巧的应用，防止对面部神经的过度损伤。术后保持患者口腔清洁，禁食刺激性食物，同时对患者的眼部应用抗生素滴眼液预防感染，为防止患者情绪激动需对患者耐心的解释并发症发生的原因及护理效果。
3.5出院指导嘱咐患者定期复查，戒除不良的生活习惯，注意休息，并进行适宜的活动保持心境愉快。
总之，对进行面肌痉挛显微血管减压术治疗的患者进行有针对性的围手术期护理，可以明显提高患者的生活质量。
参考文献
[1]祝鸣兰，周珍波.45例面肌痉挛显微血管减压术患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41（8：699.
[2]张清莲，刘娟.显微血管减压术治疗面肌痉挛的护理体会[J].中国实用医药，2010，5（34：159.
[3]孙磊，张文杰，朱宏伟，李勇杰.显微血管减压术治疗345例面肌痉挛病人的护理[J].护理研究，2010，24（12：3147-3148.