发布时间：2023-09-28 09:20:08
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【摘要】《侵权责任法》等法规对过度医疗造成损害相关责任的规定比较笼统，司法实践中缺乏学理依据和指导性判例。分析过度医疗的概念和民事责任性质，探讨过度医疗行为的判定标准、赔偿范围、归责原则，从诉讼和非诉讼两方面探讨我国的过度医疗行为法律规制体制路径。
关键词 过度医疗；侵权责任；法律规制
Civil Liability on Excessive Medical Treatment and Its Legal Regulation/HE Donghuan，YANG Xuejiao，WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：106-108
Abstract"Tort Liability Act" and other related laws and regulations have no clear definition on liability related to damage caused by excessive medical treatment. The paper analyzed the concept of excessive medical treatment and the characteristics of civil liability， explored standards， compensation， the principle of imputation on excessive medical treatment behavior， discussed the legal regulation system path on excessive medical treatment behavior from litigation and non-litigation aspects.
Key wordsExcessive Medical Treatment；Constitution of Liability；Legal Regulation
First?author’s addressHumanities and Social science Institute， Ha’erbin Medical University， Ha’erbin， Heilongjiang， 150086， China
目前，过度医疗已成为困扰百姓的严重问题，而我国现行的法律对过度医疗的民事责任认定与规制并不明确。为此，解析过度医疗的法律概念、责任性质、规制方法，不仅为处理相关案件提供可操作的法律依据，也是减少医疗纠纷的现实需要。
1过度医疗的界定
关于过度医疗至今尚无统一概念。美国学者文森特·帕特罗（VincentoPet）在专著《当代社会问题》中从医学角度指出过度医疗是一种对病人无效的医疗行为。美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)等九大医学组织认为，过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。近年来，我国不同领域的学者从各自的研究角度作出不同的表述。有学者从医学角度出发，将过度医疗定义为由多种因素引发的超过疾病实际需要的诊疗行为，该行为对疾病来说是非必要措施且已实际实施［1］。有学者从法律角度来定义，认为过度医疗是指医疗机构在诊疗过程中，违反法律及合同义务，提供了超过个体实际需要的诊疗措施，造成患者人身及财产损害的行为［2］。杨立新教授［3］将我国《侵权责任法》第63条规定的过度检查视为医务人员的防御行为。
笔者认为，过度医疗是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中，违反相关法律法规、诊疗护理规范、常规，或超过疾病实际需要提供诊疗，对患者的人身或财产造成了不必要损害的诊疗行为或过程。从法律角度界定过度医疗，关键要把握过度医疗“度”的判断标准。目前，有“合理的技能和注意义务”及“诊疗规范、常规”两种标准。过度医疗贯穿于诊断、治疗和保健等临床过程，现实表现为过度检查、过度治疗、过度用药、过度护理等。
2过度医疗民事责任认定
针对医疗责任，从法理角度讲具有违约与侵权两种责任竞合的性质。由此，对于过度医疗的民事责任的认定，无论是大陆法系还是英美法系，大都从违约和侵权角度展开。我国学者多从侵权角度研究过度医疗民事责任，本文重点分析过度医疗的侵权责任认定。
2.1行为要件的衡量与范围界定
行为要件是指医疗机构及医务人员已实施过度医疗行为。因此，过度医疗行为侵权判断的关键就在于“度”的判断。过度医疗行为的“度”包括具体和抽象两个方面。具体方面指“法律、法规、规章及其它相关诊断治疗护理规范”；抽象方面指“超过疾病实际需要”，由于医学本身所特有的复杂性、不定性，判定过度医疗行为时理应将患者病情的变化、医疗机构及医务人员的水平等因素考虑在内。当这些因素发生变化时，如果仅以法律、法规、规章为标度，未免太过僵化，实际中难免存在特殊情况，因此需要“超过疾病实际需要”这一标准，以此与医学特点相适应。
《侵权责任法》第63条规定，医疗机构及医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。“不必要的检查”作为实际中过度医疗现象的重要表现之一，《侵权责任法》未给出明确的参考依据。过度医疗行为的范围仅被限定为“不必要的检查”，显然太狭隘，不足以覆盖过度医疗行为。因此，《侵权责任法》对过度医疗行为的规制可以说仍处于“预备阶段”。
2.2损害后果的判断与赔偿范围界定
后果要件是指过度医疗行为造成医疗损害的后果。过度医疗行为造成的损害是指不当的医疗行为造成的不必要的损失和伤害。医疗损害涵盖人身伤害、财产损失和精神损害。依据我国《侵权责任法》中有关精神损害赔偿的规定，一般情形下，精神损害赔偿的前置要件是以受害人遭受到身体上物理性损害为前提，进一步对其精神创伤予以赔付。由于过多的损害赔偿包括财产损害行为的后果、人身伤害和精神损害赔偿，因此过度医疗侵权责任的范围应包括财产损害、人身损害和精神损害赔偿。
2.3因果关系要件的疑点分析
因果关系要件是指过度医疗行为与医疗损害后果之间必须存在因果关系。换言之，是要考量过度医疗行为与损害后果之间是否存在“后者被前者引发”的关系。期间，面临主要疑点有：一是缺少公正有效的判定机制；二是患者特殊体质因素的介入。在判定过度医疗行为与医疗损害后果时，大部分都会考虑患者有特殊体质这一因素，进而使得过度医疗侵权责任中因果关系的确定变得举步维艰。但是，依据因果关系理论，特殊体质因素的介入并不导致因果关系的中断，因果关系的中断必须是由于独立的并且异常的因素，“独立而异常”是指损害后果发生与第一个行为无关，是另一个因素的突然介入才导致了结果的发生。而且特殊体质即使是导致结果发生的直接原因，也不是唯一原因，更何况它有可能与过度医疗行为有关。因此，医方不能因为这一特别因素的介入就不承担侵权责任。
2.4 过度医疗民事责任的主观要件考量
《侵权责任法》第54条明确规定医疗责任适用过错责任原则，这对于正确评价医务人员的行为和责任大小、使损害得到合理公平的弥补及防止恶意诉讼等更有说服力。但对于过错的主观方面，可以分为两种形态，即故意和过失，二者的差别在于行为人对自己行为的预见和态度。但应当强调的是，针对损害类型的不同，行为人的过错形态也应有所差别。医务人员单纯出于对经济利益的追求时其主观可以是故意的，即造成患者医疗费用的超额支出及相关经济损失；但对于医务人员因过度医疗引发的患者人身损害则只能是过失，否则会脱离民事责任问题而跨入刑事责任领域。
学界对于过度医疗行为人“过错”的认定，呈现出多种态度。有学者将过度医疗民事责任的过错仅局限于以攫取高额利润为目的的主观故意，但另一些学者认为这种定义过于狭窄，因为过度医疗的动机不仅包括攫取财产利益，还包括避免医疗纠纷等多种因素［3］。但有学者则主张过度医疗民事责任的承担除主观故意外，还应当包括过失。过度医疗行为中的过错主要指医方对相关法律法规中规定义务的违反，可能是因为应当预见而没有预见，还可能是因为已经预见却放任或希望其发生，因此义务违反中的过错应当包括故意和过失。
2.5主观要件过错判定标准
在国外，对于过度医疗行为中医疗机构及医务人员过错的判定通行做法是“双重标准”［4］。“双重标准”：一是是否符合法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；二是是否履行有关岗位职责。例如，如果要证明某医疗活动中的医疗机构及医务人员有过错存在，首先要证明医疗机构及医务人员应当并且可以预见到这一结果事实，那么务必要参照客观标准。对行为人主观是否有过错的判断已经日渐被客观化、规范化的行为标准所取代。
在过度医疗行为的过错判定中，值得指出的是“诊疗规范”并不作为唯一标准。参考外国法的相关理论，比如在英美国法中，“诊疗规范”被称为“医疗常规”，它指在实践中长期被自觉遵守并被普遍认可而形成的规范。虽然“医疗规范”很重要，但英美国家也并不把它作为唯一标准，而是综合考虑医生的诊疗水平、地区间医疗水平的差异等因素。例如，在美国的实践中，医疗水平不同制定标准不同，不同州考虑不同的医疗标准，提高过错判断的合理度［5］。
3建议
政府应主动采取措施制止过度医疗违法行为［6］。此外，应从源头上预防过度医疗的发生。医疗体制改革一方面要使公立医院回归公益性，改变过于注重市场属性的问题；另一方面，应改革医生薪酬体系，充分重视和体现医护人员的劳动价值和诊疗经验价值。同时，改革支付方式，推广“第三方付费”，建立健全多层次的医疗保险制度等。还需完善监管体制和医疗服务体系，让行业和专业自理、自制、自足、自律，尽量减少行政干预。
3.1明确过度医疗行为判定标准
判断医师诊疗行为是否构成过度医疗，我国目前通行的判断标准是“诊疗规范”。现实情况是，专门针对过度医疗行为的民事诉讼相对较少，医患信息不对称致使过度医疗行为具有很大的隐蔽性，以及法律上针对过度医疗行为的司法认定缺乏明确规定等。因此，完善过度医疗行为的判定标准成了立法司法工作的重中之重。《侵权责任法》第63条将诊疗规范作为衡量医学检查是否必要的指标，但仅以诊疗规范作为客观标准显然是远远不够的，必须将一些指南、规范纳入法律认定的诊疗规范范畴并逐步完善。
3.2完善过度医疗损害鉴定制度
由鉴定机构对医疗案件作出合理正确的判断十分必要。首先，要确立一元化的鉴定机构，机构鉴定人员应由医学会鉴定专家组和司法鉴定人员组成［7］；其次，要有统一鉴定方法，出台统一的医疗纠纷鉴定法律法规，完善对鉴定主体、鉴定程序、鉴定意见形式的审查并结合医学的特殊性进行特殊审查［8］；再次，还应建立鉴定意见异议制度，可比照现行证据规则，在一方对鉴定结果有异议时，赋予其申请复议复核、申请再次鉴定等权利，以保障鉴定公平性。
3.3健全过度医疗非诉讼解决路径
过度医疗诉讼案件的处理困难较大。一是医方和患方之间互不信任，诉讼中对立性极强；二是过度医疗取证困难，导致责任认定难；三是患者对按法律程序解决问题缺乏条件和信心。一些患者因诉讼程序时间长和费用高等对诉讼解决路径无望，采用“闹医”等过激行为。非诉讼解决是医疗纠纷解决路径的新思路、新出口，它与诉讼民事纠纷解决路径结合，取得了良好的效果，也是近些年来我国司法实践中取得的重要成果之一［9］。目前，非诉讼解决路径一般包含协商、调解和仲裁。医疗非诉讼解决机制的完善是我国医疗改革重要步骤，包涵各种方式的完善以及相互间及它们与保险的有效衔接，避免医患双方因为纠纷的处理过程而使矛盾再次加深，确保医患双方合法权益，促进医患和谐。
参考文献
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通信作者：
王萍：哈尔滨医科大学人文社会科学学院教授
E-mail：wangping-hyd@163.com
收稿日期：2014-07-07
关键词：乡村医师；诊疗活动；村医疗卫生机构；法律适用
1 案情简介
2012年11月15日，某村李某持有效的《乡村医生执业证书》。在邻村租用房屋内给患者输液。经查，3例患者正在输液，药品架上有25种（瓶）药品。李某承认无《医疗机构执业许可证》。使用笔记本开具处方和收条，签名：李某。
某县卫生局根据《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定作出以下处理：予以警告；责令限期办理变更注册手续。
2 案件评析
李某虽然取得了《乡村医生执业证书》，但在邻村租用房屋执业，设置了较为固定的诊疗场所，但其执业地点并非合法的村医疗卫生机构，使用笔记本开具处方和收条，不具备《乡村医生从业管理条例》调整的资格，因此，李某不属于《乡村医生管理条例》调整的法定主体，自然不能适用《乡村医生从业管理条例》予以查处。因此，应按照《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条规定分别予以处理（取缔和相应行政处罚）。
3 思考与建议
3.1思考
3.1.1 《乡村医生从业管理条例》定位原则 ①是人员资质定位，即取得《乡村医生执业证书》的乡村医生；②是执业地点定位，即在村医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务。只有取得《乡村医生执业证书》的乡村医生，在村医疗卫生机构执业，才适用《乡村医生从业管理条例》调整与保护。
3.1.2法律依据 《乡村医生从业管理条例》"第二条：本条例适用于经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生；"第十五条：乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。"第四十条：乡村医生变更执业的村医疗卫生机构，未办理变更执业注册手续的，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续。"明确指出该法律规范的适用条件是："乡村医生变更执业的村医疗卫生机构。"即被变更的执业地点必须仍然是村医疗卫生机构。而"村医疗卫生机构"，是指向农村居民提供预防、保健和一般医疗服务的村生室（所、站）、村社区卫生服务站，属于非营利性医疗卫生机构[1]。
卫生部的相关两部批复均说到：乡村医生变更执业地点应按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理[2]，但我们应注意到《乡村医生从业管理条例》"第十七条 乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。"
3.2建议 对乡村医生涉案查处应区别适用法律：擅自变更的执业地点仍是村医疗卫生机构，应适用《乡村医生从业管理条例》第四十条；执业地点是非村医疗卫生机构（如城镇个体诊所），应适用《执业医师法》第三十九条；执业地点为未取得《医疗机构执业许可证》的非法机构，对人员和非法机构分别适用于《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条；未经注册在村医疗卫生机构从事医疗活动，应适用《乡村医生从业管理条例》第四十二条。
笔者认为：乡村医生在其执业村医疗卫生机构所辖服务区域内巡诊、出诊，只要该乡村医生以村医疗卫生机构名义（如使用当地卫生行政部门规定的处方笺、收据，并将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理等），均应视为合法执业。
适用法律规范时必须首先明确该规范法定法律关系主体是谁？这是适用法律规范的前提与基础，否则就将导致适用法律规范错误。同时，还应当考虑其主体行为是否与法律规范规定的违法行为模式一致。
参考文献：
患者，男，75岁，离休，老伴健在，子女孝敬，家庭幸福。1975年以来一直被失眠困扰，曾经尝试过多种治疗失眠方法，如保健枕、治疗仪、中西医药及偏方汤药，有些开始有效，但最后效果都不太理想．病人处于不断寻求新的治疗失眠方法中，每次就诊谈及失眠，均显激动，担心失眠影响健康，要求医生尽快解决其失眠问题，寻求更好的药物。
病人语声洪亮．面色红润，凝眉蹙目。平素高血压、糖尿病多年，血压、血糖均控制正常，无心脏供血不足史。心电图大致正常，血液生化指标正常。病人基本情况良好。针对病人因失眠而带来情绪激动，通过焦虑自评量表(SAS)测得粗分41，标准分51，属于焦虑症，符合世界卫生组织《精神与行为障碍分类(ICD-10)》非器质性失眠症的诊断标准，属于长期失眠合并焦虑症。病人自述以前在医院看病时填过多次。在与病人商量运用一种新方法治疗失眠时。病人很高兴，愉快地接受医生的建议。
具体方法嘱病人除安眠药外继续服用降压、降糖药物，芬那露由睡前服用2粒改为1粒，按照平时睡眠规律上床，不是上床入睡．而是要求病人在上床后要保持清醒，嘱自己不要睡觉，一改往日上床后就着急地考虑担心“我今天能不能睡着觉，再失眠我怎么办，还吃什么药……”同时配合放松肢体腹式呼吸。着实在困乏，就顺其自然睡会儿，但早晨要按时起床，白天包括中午都不要上床休息。此方法连续执行3天，每天8:00后向医生汇报昨晚觉醒和睡眠情况及白天的感觉。
结果第2天，病人电话打来，诉说晚上遵照医嘱坚持不睡，但最后还是睡了2小时左右，早晨起床后与以往一样无不适感，给予表扬和肯定后，嘱其坚持白天不要睡觉，病人愉快接受，话语中无焦虑不安。第3天，病人电话说，晚上睡了三四个小时，无不适感，继续给予鼓励支持。第4天说，昨晚睡了四五个小时，几天来感觉很轻松，心里高兴，终于有一个方法可以解决睡眠问题。嘱其以后按照此法坚持下去，1周汇报1次，有事情随时打电话。1周不到有电话打来是关于轻微受凉，但睡眠感觉很好。1个月后嘱不再服用芬那露。后来不时有电话报告睡眠很好，而且脾气变好，家人都很高兴。半年后遇其女儿，她非常高兴地告诉我，她父亲现在精神很好，子女们也能与其很好交流，脾气像换了个人。随诊近2年，病人还偶有失眠，但已不像以前那样焦虑不安。再测焦虑自评量表(SAS)结果粗分32，标准分40，焦虑明显好转。
讨论
矛盾意向法属于认知～行为疗法。治疗者让病人故意从事他们感到害怕的行为，时间长久而病人又没有受到直接的伤害，病人对该行为就会感到无所谓，达到使害怕反应不发生的目的．与心理治疗中的满灌疗法相似。这种方法的理论假设是：病人在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适情绪状态与该行为脱离。对失眠者来说无论在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果病人放弃了入睡的努力，实际上代之以保持觉醒，结果焦虑将得以缓解，入睡便易于发生。
注：在治疗前必须了解病人的身体状况，基础疾病治疗情况，在基础疾病控制良好前提下，将矛盾意向法介绍给病人，知情同意配合治疗才能收到很好的效果。
信息传递
尿路结石的饮食调养
排除前列腺肥大、长期卧床的尿路结石患者，如何通过健康饮食，减少结石的形成，一直是医学界研究的方向。下面的饮食建议，供参考。
高屎钙结石建议采酸性饮食，并减少钙质摄取，每天的奶制品不宜超过300 ml。
草酸盐结石建议采用碱性饮食．避免高草酸食物，因此，像菠菜．莴苣，酸梅、芹菜、红茶、即溶咖啡、可乐、啤酒、头类，柑橘等，都应避免食用。
医疗救助制度是保障人权的重要内容，涉及到人的生命健康问题，运用法律制度加以规范体现了对生命的尊重。我国医疗救助制度的构建已经探索了若干年，国内学者也对该制度的进行了比较深刻的研究，但在法律视野下的制度建设却鲜有提及，笔者拟从法律规范的角度对我国城市医疗救助制度存在的问题加以分析并提出相应的对策。
一、概述
据中国社科院的《中国城市发展报告No.4》指出，我国目前城市贫困人口约有5000万人，而且这个数字正呈现出不断上升的趋势。在保障其最低生活标准的同时，城市贫困人口的医疗救助也成为亟待解决的问题。
“城市医疗救助”是指行政机关和社会组织对无经济能力但患病的城市贫困人群进行的专项救助制度。医疗救助制度是社会保障体系的一部分，是民政部门继居民最低生活保障之后，为从深层次解决城镇低收入群体因病致贫和看病难等实际困难而推出的一项新的社会救助制度。
城市医疗救助制度所要救助的对象在很大程度上是城市贫困人口，因此，有必要对“城市贫困人口”这一概念加以明确。“城市贫困人口”是指家庭人均收入在当地最低生活保障标准以下的贫困户，城市贫困是伴随着城镇化进程的推进、产业结构的调整、城乡人口的迁移和贫富差距的不断扩大而产生的。致贫原因主要有：第一，社会经济因素，即人口基数大、地区发展不平衡、贫富收入差距加大等；第二，社会保障覆盖低，我国目前由于制度建设还处于初级阶段，资金筹集、管理体系的构建等方面还面临着很大的问题；第三，自身因素，该部分人群普遍受教育水平较低，工资收入低，小病不及时就医，拖成大病，使得贫困容易形成一种恶性循环。
二、法律视野下我国城市医疗救助存在的问题
城市医疗救助制度在我国已经基本建立，在建立社会主义和谐社会的进程中有着非常重要的意义。一方面，保障了困难人群的最低医疗需求，体现了我国《宪法》规定的尊重人权的精神；另一方面，该制度的确立促进了社会和谐。但该制度从实施之日起，就面临着很多困境和难题，从近些年来的实践来看，该制度暴露的问题也越来越多，现从法律的视角对存在的问题进行分析。
（一）法律不完备
我国目前既没有制定统一的《社会救助法》，也没有《医疗救助条例》，至今我国的城市医疗救助的许多工作专业提供论文写作、写作论文的服务，欢迎光临dylw.net只能依靠相关部门的规定或政策来确定，缺少一套完整的法律法规体系来进行规范各方面的工作，影响了医疗救助实施的效果。同时，一旦在医疗救助过程中发生争议或出现违法行为，当事人难以从法律层面得到保护和救济。
（二）现有立法层次低
为了应对医疗救助立法上的“空窗期”，国务院下发了《关于建立城市医疗救助制度有关事项的通知》《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》等文件来进行指导，各地方政府也纷纷制定相关的医疗救助的政策。从效力层级上来看，上述两个规范性文件属于规范性文件，其规定的内容效力还较低，难以做到全国范围内的遵守和执行。而各地方政府制定的相关规定则随意性较多，导致各地的操作实践大相径庭。
（三）医疗救助法律制度有待完善
已有规范性文件在医疗救助制度的构建上起到了一定作用，但从目前的现状来看，其中有些医疗救助法律制度还有待完善，医疗救助的筹资机制、管理机制、运行机制、救助范围和救助模式等都不够健全。如各地在医疗救助的实施过程中一般遵行的救助模式是“事后救助”，即患者预先筹集足够的医疗费用才去医院看病，治疗过程结束后才能到相关机构报销。这种医疗救助模式使救助的作用受到了限制。因此，我国应借鉴国外多数发达国家选择的“事先救助”的模式，即预先确定受助者，在其治疗疾病时产生的费用由医疗服务机构同配套机构直接结算，具有受助者事先垫付全额医疗费用、再向医疗服务机构报销结算的突出优势，能够有效防止低收入者因无能力垫付医疗费用而放弃治疗、拖延治疗、贫困加剧等恶性循环的发生。[1]
（四）医疗救助的法律监督有待提高
医疗救助是社会保障体系的一部分，在具体构建这一法律制度的过程中，各地救助标准不一，致使操作实践的随意性很大，同样的救助对象得到的救助程度有着很大的差别，这与我国没有一套完整的以立法为主导的救助体系有着很大的关系。同样，对于医疗救助程序进行法律监督更是鲜有谈及，没有明确医疗救助的监督机构及其职责，尤其是监督机构享有的职权和措施，这使得救助程序的公正、有效等原则大打折扣。国内部分省市对于法律责任进行了说明，对于如何进行问责、如何加大监督都还未细化。
三、从法律的视角完善我国城市医疗救助制度
医疗救助制度是我国社会保障制度的重要组成部分，社会保障发展到今天，已成为当代各国法律体系的组成部分，世界大多数国家都很重视社会保障制度的建设。国家对社会成员的社会保障救济只有通过立法才能加以确定和公之于众，国家对需要保护的城市弱势群体给予帮助，更需要法律制度来加以强制性规定、执行和监督。
从首次提出在我国范围内建立城市贫困人口医疗救助制度到现今已经过近十年的探索，但我国医疗救助制度仍处于构建初期，采取的是以政策为保障、以行政为推动力量的发展模式，制度的法律化、规范化程序较低。虽然各省市以围绕医疗救助立法为主干，对救助执行、救助程序包括救助对象、救助标准及法律责任等都有了一定专业提供论文写作、写作论文的服务，欢迎光临dylw.net的探索实践，但城市贫困人群的医疗救助仍需进一步完善。笔者综合国内学者的建议及自身的 思考拟提出以下几方面的建议。
（一）推进立法进程
在缺乏统一立法的情况下，医疗救助在具体制度乃至运行模式方面都存在一定差异，并呈现出明显的地方特色和区域色彩，从而不利于统一制度的形成。从各国的立法经验来看，加快立法是医疗救助发展的必由之路。我国城市贫困人口医疗救助法律制度的构建主要是国务院下发的部门规章及地方政府在结合自身省市的实际情况下作出的规定，这两者的法律效力较低无法进行统一的医疗救助法律制度的构建，并且在实践活动中的指导也还没达到应有的效果。因此，推进《社会救助法》的出台将是解决这个问题的重要内容。为确保贫困人群医疗救助能够健康、稳定、可持续性的发展，从社会发展的需要来看，要把建立确保卫生事业的发展方向、政府在卫生领域的责任和贫困医疗救助制度在法律法规中明确肯定下来，这对建设和谐社会具有现实的积极意义。[2]我国目前立法环境已然成熟，亟需一部法律来对城市贫困人口医疗救助制度进行系统性的构建。
笔者建议，医疗救助应形成以《社会救助法》为统领，以国务院制定的《医疗救助管理条例》为主体，以地方人大和地方政府规定的法规、规章为补充的完整法律体系。作为统领作为的《医疗救助法》立法内容具有高度的概括性和统筹性，不可能对医疗救助的具体制度作出详细的规定。因此，国务院应另行制定《医疗救助管理条例》，就医疗救助的具体制度和内容作出详细的规定。同时，考虑我国地域广阔、地区之间经济社会发展不平衡，各地可根据实际情况，制定相应的地方性法规，地方政府可在总结经验的基础上，结合本地实际制定地方性法规、规章等。
（二）确立医疗救助立法的宗旨与基本原则
从目前来看，地方政府制定的医疗救助规范性文件的首要目的是规范医疗救助管理，保障医疗救助制度的安全专业提供论文写作、写作论文的服务，欢迎光临dylw.net运行，而救助对象的权益保障却被放到相对次要的地位。笔者认为，医疗救助法律制度的宗旨就是要鲜明地确立和始终贯彻以人为本的精神，通过立法使弱势群体的生命健康权益获得更佳的维护、保障和发展，法律制度设计不仅关注其享有什么权利，还要明确严格的法律规定来保障其其他权利不受侵犯以及平等地享有社会权益。
为了贯彻这一宗旨，医疗救助法律制度应坚持以人为本原则。坚持以人为本原则，就是要求在医疗救助立法中，强调把维护患者的生命健康权益放在首要位置，重视其价值，尊重其作为人的尊严，保障其权利，满足其正当合法的需求。在立法时应围绕如何最大程度保障患者的权利展开设计，尤其是在资金的筹集、管理、补偿和管理部门的职责等方面，相关规定应更加明朗。
（三）完善城市医疗救助法律制度的内容
各地城市探索医疗救助法律制度的建设已有近数年时间，对救助对象、救助程序等环节的构建均有了一定的成果，但其暴露的问题也发人深省。首先，在进行城市贫困人群医疗救助法律制度构建时，应充分考虑到城市救助的特殊性，出台针对该人群的法律规定，如城市医疗救助构建可以很好地利用社区医疗这一背景，而不是笼统地提出指导。其次，各地在具体操作时应以“事前救助”或“事中救助”为原则，转变立法导向的偏离。最后，完善法律监督体系，以法律的视角来保障城市医疗救助在一个正常的轨道上健康地运行。
（四）加强配套制度的建设
城市医疗救助制度在实际运行过程中还需要其他配套法律制度的完善才能发挥其应有的作用。如城市救助对象中的流浪乞讨人员的医疗救助问题，流浪人员由于没有固定住所，并且没有有效的身份证件，在对其进行专业提供论文写作、写作论文的服务，欢迎光临dylw.net医疗救助时所产生的费用结算，住院治疗期间的护理等问题都有待解决，这就呼吁专项的城市流浪人群救助制度和城市流浪人员临时户口登记制度的出台。
法律法规是行为约束和制度施行的强制性力量。城市医疗救助在我国还只是以一种政策来贯彻落实，导致有些救助项目无法可依、无章可循。[3]这种不完善使得在进行城市贫困人群医疗救助的过程中面临着标准不一、运行制度不稳定等风险。一个国家和谐文明程度高低，很大一部分是看对待社会弱势群体的态度，在建设社会主义和谐社会的今天，对于城市贫困人群的医疗救助问题不得不成为一个重要的课题。
肇庆市第二人民医院，广东肇庆 526000
[摘要] 目的 运用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)对容易诱发老年髋关节置换患者坠积性肺炎的高危流程进行分析和管理，以坠积性肺炎的发生率。 方法 按照时间顺序，将2012年进行髋关节置换治疗的31例老年患者设为对照组，将2013年度进行髋关节置换的36例老年患者设为干预组，其中对照组采取的护理方案，干预组患者通过采取HFMEA指导下进行护理，比较两组患者在坠积性肺炎发生率、自主咳痰能力、平均住院天数、患者及其家属对护理服务的满意度。 结果 通过开展HFMEA项目，干预组压疮发生率和坠积性肺炎的发生率均明显低于对照组（19.3% VS 2.7%）,干预组坠积性肺炎的发生率均明显低于对照组（16.12% VS 0%），干预组自主咳痰能力较对照组有明显的改善（1.63±0.53 VS 2.21±0.64）；干预组平均住院天数明显低于对照组（8.12±1.64 VS 6.27±1.51），干预组对护理服务满意度评分明显高于对照组（89.94±7.38 VS 94.68±6.95）； 结论 通过运用HFMEA管理模式，可对影响髋关节置换患者发生坠积性肺炎的风险进行分级、量化，能够准确地把握不同阶段的重点工作，从而降低坠积性肺炎的发生率，有利于提升护理质量。
关键词 失效模式理论；老年髋关节置换；坠积性肺炎
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（a）－0180-03
[作者简介] 宋海平（1973.5-）女，广东高要人，大专，主管护师，骨外科副护士长。
老年髋关节置换患者因牵引固定或手术或疾病自身原因需要卧床治疗，是坠积性肺炎的高危人群，因而预防坠积性肺炎是临床护理工作的重要内容，更是临床护理工作中亟待解决的难题。医疗失效模式与效应分析(HFMEA) 是一种系统性的、前瞻性的风险管理方法，实施中以标准量化的方法进行寻找、分析问题的潜在因素并及时解决，以实现质量持续改进的目的。其基本流程包括主题的确定、团队的组建、流程的制作、危害的分析、拟定行动计划与结果评价6个环节[2]，对各环节进行缺陷分析，并量化每个缺陷的风险程度。该院是一所综合三级甲等医院，开放病床850张，其中骨科设置病床95张，近3年来年平均进行髋关节置换患者达110余人次。该研究将HFMEA理念运用于老年髋关节置换围手术期患者的管理，围绕降低坠积性肺炎发生率为研究目标，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
67例由收治的老年髋关节置换患者，将2012年度的31例患者设为对照组，其中男18例，女13例，年龄60～75岁，平均年龄（67.38±10.12）岁，原发疾病：髋关节炎10例，退行性关节炎8例，股骨头坏死7例，陈旧性股骨颈骨折4例，髋关节僵直2例；将2013年度的36例患者设为对照组，其中男性20例，女性16例；年龄60~77岁，平均年龄（66.82±10.32）岁；原发疾病：髋关节炎11例，退行性关节炎9例，股骨头坏死7例，陈旧性股骨颈骨折5例，髋关节僵直3例，创伤性关节炎1例。
1.2 方法
1.2.1 对照组 在患者围手术期按照常规护理措施，包括术前心理护理和床上功能锻炼，术后观察患者引流情况及指导患者进行床上活动，对髋关节处妥善固定支托，注意保护患肢，鼓励患者早期进行床上肢体功能锻炼。
1.2.2 干预组
1.2.2.1 成立项目管理小组 2013年1月，建立预防老年髋关节置换患者坠积性肺炎HFMEA小组（后简称HFMEA小组），由骨科护士长牵头，联合呼吸科专科护士和骨科责任护士参与。小组成员接受HFMEA的系统培训。运用HFMEA分析步骤，对易导致患者发生坠积性肺炎的因素进行风险评估，讨论持续改进方案。并根据讨论的方案进行质量的持续改进。
1.2.2.2 确定高危流程、失效模式及影响因素 按照患者围手术期的流程和人的因素流程分析，①护士方面：包括呼吸护理相关护理能力不足及未进行肺康复系统学习；②术前流程：包括术前评估和术前支持不足；③术后流程：包括术后评估和术后支持不足；一共包括3个流程、5个失效模式和15个危险因素，结果如表1所示。
1.2.2.3 制定压疮失效模式调查表及风险评估 在项目实施的准备阶段，针对工作流程中的每一个步骤采用“头脑风暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、产生的后果，并以讨论会的形式计算事先风险指数(RPN)。RPN=(S)x(O)x(D)，S即影响严重性，O即失效模式出现的频率，D即探测失效水平，S、O、D的等级分均为1~10分，RPN总分为1~1 000分。数值越大则表示该因素对失效的影响越大，当RPN值>125，则表明该模式需要改造[3]。经讨论后总结得知，老年髋关节置换患者容易诱发坠积性肺炎的失效模式有护士呼吸护理相关护理能力不足、护士未进行肺康复系统学习、自主咳嗽排痰能力差、术前未开展有效排痰锻炼、术前健康教育不全面、术后未及时评估患者肺部情况、术后未及时采取辅助吸痰技术、未进行胸部震动排痰治疗、未进行气道雾化吸入和未指导进行有效排痰9个方面；见表1。
1.2.2.4 制定持续改进方案 （1）加强对骨科护士进行呼吸护理相关知识培训：在既往的专科培训中，骨科护士往往对呼吸系统相关的培训未给予足够的重视，导致老年髋关节置换患者围手术期的呼吸道的护理评估和措施的制定不到位；在该研究中我们通过呼吸科专业护士对骨科护士进行培训，培训的内容包括：呼吸系统评估、呼吸功能锻炼、肺康复护理、胸部物理治疗和有效排痰功能锻炼课程，要求所有的骨科护士掌握肺部听诊、有效咳嗽的方法、氧气雾化器的使用、胸部振动排痰机的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能锻炼等技术或方法；提高了骨科护士对坠积性肺炎的认识程度[4]。
（2）高危流程的改进与落实：在围手术期，患者的基础肺功能、营养状况及精神因素难以在短期能达到迅速改善；我们在如下方面进行的改进和完善，①术前功能锻炼：通过加强对患者及家属的健康教育，协助患者进行床边坐立或借助轮椅行走，根据患者的耐受情况每日进行3~6次，避免患者长期卧床；②提高患者自主排痰能力：指导患者进行有效咳嗽功能锻炼，在进行咳嗽前可通过饮水或氧气雾化吸入，促进痰液的湿化，有利于痰液的排除；③重视对患者肺部状况的评估：术后每日听诊患者肺部情况，若存在痰鸣音明显时，进行及时的处理；④加强术后的支持：在术后常规给予生理盐水氧气雾化吸入促进痰液的湿化，对所有患者均进行胸部震动排痰治疗，根据患者耐受情况选择合适的叩击速度，一般为10～15圈/S，按照由下往上，由外往内[5]；促进痰液的引流，必要时候采取辅助负压吸痰技术，减少因痰液无法及时排除而诱发的坠积性肺炎。
1.3 收集指标
①两组患者坠积性肺炎的发生率：参照《呼吸系统感染诊断》（由中华医院感染管理学会审定）标准[6]；②自主咳痰能力：将咳痰能力三个等级，在术后第2天进行评估，其中自主咳痰无力，需辅助排痰或吸痰为1分，自主咳痰困难，但能自主咳出为2分；自主咳痰正常为3分；③患者平均住院天数；④患者及其家属对护理服务的满意度情况：采取该院统一使用的《出院患者满意度评分表》进行评分，总分0~100分。
1.4 统计方法
采用spss18.0软件对研究数据进行统计分析，对于计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验。
2 结果
2.1 两组患者压疮和坠积性肺炎发生率的比较
干预组患者的压疮发生率和坠积性肺炎的发生率均明显低于对照组，结果如表1所示。
2.2 两组患者自主咳痰能力、平均住院天数和满意度评分的比较
干预组的自主咳痰能力较对照组有明显的改善（P<0.05）；干预组患者的平均住院天数明显低于对照组（P<0.05），干预组患者及家属对护理服务满意度评分明显高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论和分析
3.1 合理应用HFMEA，找出诱发坠积性肺炎的高危流程
HFMEA是早期预防临床护理中的失效流程发生的最有效的方法之一，它通过确认已知或潜在的失效模式，分析每一失效模式的效应和原因，给出失效模式的风险评估排序，从而确定需要优先解决的问题[3]，该科室在建立老年髋关节置换患者压疮HFMEA小组后，应用“头脑风暴法”以及小组讨论等方式确定了老年髋关节置换患者产生压疮的失效模式，并进一步计算了RPN值。首先老年髋关节置管患者由于自由行动能力丧失，长期卧床增加了肺部发生坠积性肺炎的风险[7]；其次，老年患者自身抵抗力差，自主咳嗽排痰能力降低，加之术后伤口疼痛等因素的影响，导致患者不愿意配合完成有效排痰，因此老年髋关节置管围手术期患者容易高发坠积性肺炎[5]；此外，由于骨科护士对呼吸系统相关缺乏相关的系统培训，对老年髋关节置换围手术期患者的肺部护理重要性的认识不足，在术前及术后的评估和支持不足；通过实施HFMEA小组活动进行分析，全面客观地对各危险因素进行了严密分析，确立诱发坠积性肺炎的高危流程，为进一步预防干预提供了有效依据。
3.2 有针对性地进行流程改进，持续提升护理服务质量
持续质量改进是一个不断发现问题，解决问题，以及总结提高的过程[4]。大部分的临床研究是通过对某一个环节进行控制，而缺乏护理质量整体控制和质量持续改进的理念，如罗海燕等[5]研究仅通过加强胸部震动排痰物理治疗的方法，可以达到明显降低髋关节置换患者并发坠积性肺炎的目的，然而护理是一个整体持续的过程，在临床中需要加强对整体控制和护理质量的持续改进的重视程度，该研究结合临床实际情况，制定了一系列有针对性的改革方案，从而降低了老年髋关节置换患者坠积性肺炎的发生率。首先，提升骨科护士对坠积性肺炎的认识程度是提高护理质量的第一步[9]，根据临床的需求，由呼吸专业护士对骨科护士的培训，加强对肺部听诊、有效咳嗽的方法、氧气雾化器的使用、胸部振动排痰机的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能锻炼等技术或方法进行培训，提高骨科护士呼吸护理的相关技能，有利于骨科护士针对性为患者制定肺康复护理措施；并有利于完善对患者的健康教育指引，提高患者的依从性[5]；其次，通过术前进行有效咳嗽锻炼，指导患者掌握有效排痰的要求和技巧，有利于患者术后的自主排痰能力的提升，干预组患者的自主排痰能力较对照组有明显改善（P<0.05）；再次，通过常规术后给予生理盐水氧气雾化吸入，可以促进痰液的稀释，再通过胸部物理治疗可促进痰液的引流，对于无法自主排痰的患者，早期给予负压辅助吸痰，避免痰液堆积造成的肺部感染，干预组患者的坠积性肺炎的发生率明显低于对照组（P<0.05），而围手术期并发症发生率的降低有利于缩短患者的平均住院天数（P<0.05），在HFMEA活动的开展中加强了与患者及家属的互动，干预组患者对护理服务的满意度明显高于对照组（P<0.05）。
通过合理运用HEMEA管理理念，可及时发现老年髋关节置换患者容易诱发坠积性肺炎的影响因素，能严密控制护理流程的各个环节，及时对环节中的风险因素进行有针对性的干预，从而降低了坠积性肺炎的发生率；此外，通过HFMEA活动，有利于提升护士对压疮风险识别意识，干预组患者压疮的发生率也明显低于对照组，从而提升护理服务质量。但是由于时间因素方面的限制，该研究中只进行了一次风险因素评估，然而护理是一个持续的过程，临床上在不同的时间段所面对的风险因素也是不同的，因此需要建立一种持续改进的理念，在后期的研究中将通过引入PDCA管理理念，以达到临床护理质量持续改进的目的[10]。
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结果
100名护生对相关法律问题回答正确率统计,（表略）。专科实习护生对法律知识的需求状况及获取途径,（表略）。护生对相关法律知识非常需要占64%,需要占31%,无所谓仅占5%,不需要为0,可见护生认为有必要了解相关法律知识。
讨论
调查结果分析由表1所知,护生对相关法律知识掌握较差,有关部门需加强医疗法规的宣传力度,使每一位护生充分认识到工作责任与法律责任的紧密联系,防止医疗事故发生,维护患者与医护人员的合法权益。（表略）结果显示,护生通过新闻媒体获取法律知识多于课堂和医院,主要原因可能是本科法律课程时数少,考试涉及不多,护生思想上不重视。对个别问题的具体分析护生具有特殊的法律身份。从法律的角度出发,护生不具备执业资格,只能在执业护士的监督和指导下,按照护理操作规程工作。护生在执业护士的指导下操作不当造成患者伤害不承担法律责任;如果独立操作对病人造成伤害,应负法律责任[1]。调查结果显示,护生对护士的工作范围不明确,应加强学习法规规章和诊疗技术规范的规定。在执业活动中,应当尊重患者,保护患者隐私,有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作,发现患者危重情况,应立即通知医生。关于举证责任倒置的概念,多数护生不理解。举证倒置是法律对弱势群体的保护,特殊情况下,由被告方承担举证责任,对原告诉讼请求所指明的事实,用证据证明自己的所做所为[2],有效保护了弱势群体的合法权益。通过分析表1可知,护生对临床实习常见问题认识较好,对患者的权利认识也较高。“安乐死在我国现有法律下是否可行”等问题回答正确率较高。
【关键词】 护理管理人员；法律教育
从医院的结构来看 ，护理人员占了很大一部分比例 ，护理工作也是医院日常工作中较为重要的一个环节。护理管理以提高患者的身心健康为主要目的 ，对护理人员以及其他相关成员、设备设施等加以合理利用 ，以保证整体取得一个良好的效果。护理管理涉及诸多部门 ，对医院的管理水平有着很大影响 ，所以必须加强护理管理人员的综合素质 ，为医院赢得良好信誉。然而在实际中 ，许多护理管理人员都缺乏法律意识 ，尤其是在面对一些工作纠纷时 ，由于相关法律知识的欠缺 ，常常显得不知所措。为合理解决纠纷 ，减少纠纷发生率 ，护理管理人员有必要掌握一定的法律知识。 1 护理管理人员法律教育现状及原因分析
1. 1 法律教育现状 随着人们对健康重视度的上升 ， 医院护理管理工作量急剧增多 ， 各种情况出现使其工作更显复杂。其中最为常见的就是患者或患者家属与医院之间的各种纠纷 ， 引起纠纷的原因千差万别 ， 其实都是各自的利益问题。护理管理人员的工作相当关键 ， 甚至与患者的生命有着直接关系。护理工作中的文书处理并非只是简简单单的记录 ， 它关系着患者的病情变化状况 ， 从侧面能反映出护理人员的工作态度 ， 同时也承担者一定的法律责任。然而由于缺少相关的法律知识 ， 许多护理人员缺乏责任感 ， 以致于临床中较为随意 ， 对比较重要的事项没有做规范的文书处理。若遇上官司， 因为没有证据， 医院往往是百口莫辩。
此外 ， 如今已进入法治社会 ， 公民的法律意识逐步强化 ， 多数民众都学会了用法律保护自己。相比之下 ， 医护人员的维权意识并不是很强 ， 还需要很大的提升。护理管理工作 ， 除了发扬救死扶伤的岗位精神 ， 做好本职工作 ， 承担所属的社会责任 ， 还应维护好自己的各种合法权益。医患关系是一种平等的民事法律关系 ， 患者各不相同 ， 一旦发生纠纷 ， 护理人员应懂得拿起法律的武器保护自己。但由于法律知识的匮乏 ， 护理管理人员往往不知如何正确运用法律 ， 以致于损失惨重。
1. 2 原因分析 护理管理人员缺乏法律意识的原因涉及很多方面 ， 首先是护理教育体系不够完善 ， 在专业的护理教育中 ， 往往更注重专业护理知识 ， 而法学课程的开设极其有限。据有关资料显示 ， 本科教育中 ， 法学占了全部课程的 1%左右；大中专则占有约2%～3% ；除时间不够外， 法律课堂内容好也相当缺乏 ， 大多只是一些基础的知识 ， 而与护理专业有关系的内容则少之又少；以致于护理人员与法律接触少 ， 学习途径也较为单一 ， 多是通过电视、杂志等获得 ， 由于没有系统学习 ， 掌握的知识比较零碎 ， 很不全面。再加上工作环境较为封闭 ， 缺少相关培训 ， 都最终导致护理人员的法律意识十分薄弱。
其次 ， 护理管理人员自身对法律教育有所忽视。实际中的临床护理存在着很多问题 ， 人力资源短缺就是其中一项。由于护理管理人员有限 ， 护理人员工作量增多 ， 责任和压力也不断扩大 ， 为保证护理工作能够正常运行 ， 多数护理人员都将精力放在了如何熟悉临床业务知识、如何提升临床操作水平和速度等方面 ， 无暇顾及法律教育 ， 对法律意识自然就有所忽视。
此外 ， 还有一种情况 ， 就是护理管理人员对本职工作与法律之间的关系认识不清 ， 即缺乏与护理相关的法律知识 ， 认为在医院治疗过程中 ， 医务人员才是起主导作用的 ， 才应该担负应有的法律责任 ， 护理人员只是起辅助医生的作用 ， 负责照顾患者 ， 工作不出差错即可。即使有纠纷 ， 也是医院进行调解 ， 无需自己承担。这种错误观念使得护理管理人员对法律很淡漠， 除应付责任外， 也不利于自我保护。 2 如何做好护理管理人员的法律教育工作
2. 1 转变教学理念 一般而言 ，护理管理人员在正式上岗之前都有过专业的学习或培训 ， 在这一阶段 ， 就应该开始培养他们的法律意识。对于那些旧的教学观念应作一番改革 ， 包括内容、方法等方面 ， 将法律教育的地位提高。需根据医疗市场的变化 ， 确定相应的教学内容 ， 加大力度进行法制教育。法律内容除了基本的法律知识 ， 应将重点放在与护理相关的法律方面 ， 如《医疗护理法》等 ， 这样才能使其上岗之后有所保障。
2. 2 重视实际应用 在学习阶段 ， 护理管理人员学的大都只是理论知识 ， 到医疗机构上岗后还应继续学习 ， 并和实际联系在一起。所以 ， 继续教育除了护理学、行政管理 ， 还应包括法律教育。日常工作中 ， 既要进行专业护理培训 ， 也应督促护理人员学法懂法， 熟悉相关法律知识。
2. 3 提高护理人员的法律意识 护理管理人员和患者接触时间较长 ， 对其病情转变有着莫大关系 ， 因此 ， 必须严格按照护理规范行事 ， 做好为患者服务的工作 ， 尽量保证患者能够尽早康复。学习法律、了解法律 ， 能够让护理管理人员更加深刻地明白自身所该承担的责任 ， 从而强化法治观念 ， 认真对待护理工作 ， 认真执行相关法律法规 ， 依法从事护理服务。此外 ， 在满足了患者需求的同时 ， 护理管理人员还应加强维权意识 ， 学会自我保护。除了医院的普法宣传和相关培训 ， 护理人员也需在闲暇时间加强自主学习 ， 提升自我保护意识， 使双方利益同时得到最大限度的保障。
在法治社会 ， 人人都应懂法讲法 ， 不断完善自身的法律素质。护理管理人员是医疗机构的重要组成部分 ， 起的作用是无可代替的 ， 但其法律意识普遍较弱 ， 应得到加强。法律素质的提高 ， 对其本职工作有着很大影响 ， 能使护理人员对自身责任更加明确 ， 以便做好日后的管理护理工作。同时 ， 还有利于实现自我保护， 懂得正确运用法律维护自己的权益。
参考文献
[1]秦伟 .护理管理人员法律知识教育现状及举措 .华北国防医药 ， 2008， 19（4）：217-219.
关键词：医学生；紧张的；医患关系
Abstract：With the progress of society, people’s health consciousness gradually improved, and the stale, backward social medical pattern and medical security system, in order to“ medical treatment is difficult, expensive” as the main center of difficult medical problems have become increasingly prominent. In addition to the social medical security system reform urgently, strained doctor-patient relationship is more cause social all circles especially worthy of thinking, and thinking from medical students, medical students medical knowledge education and humanistic quality education, and improve medical system, work along both lines, the common structure of harmonious medical environment.
Key words：Medical students；Tension；The doctor-patient relationship
【中图分类号】G410 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0549-01
1 当前紧张的医患关系的形势
当前，中国经济快速增长，快节奏的生活使人们的身体机能水平不断下降，在就医过程中，人们认为自己有强大的经济基础，医生就应该治好所有的病，对医疗效果期望值普遍较高。另外，在目前的医疗体系、道德不良以及医疗水平等许多综合因素下，医患关系日益紧张，医疗纠纷层出不穷，医疗事故屡屡发生。
据统计，全国每年发生的医患纠纷逾百万起，平均每年每家医院医患纠纷约40 起，尤其近2 年来，医患纠纷发生率明显提高，增长速度超过70%［1］。医患纠纷的增长速度如此惊人，对社会是一个严峻的考验，对国家医疗的后备人才来说，更是值得深思的问题。
从医疗纠纷发生的问题本质来看，医疗纠纷与国家的落后医疗体系和医疗的法律基础不完善有着密不可分的联系。
长期以来，国家对医疗卫生事业投入大量精力。在医改中建立新型农村医疗合作，举办社区诊所，实行医药分家等等，这些措施固然是从人们大众出发，但“看病难，看病贵”的问题依然没有从根本上得到解决，而且这个医疗问题还在日益严重化。中国一直以来的复杂的社会政治问题才是问题的根源所在。医院的国有制管理，一是形成行业垄断，赚取高额的利润；二是医疗资源的分布不平衡，优势的医疗设备和人才都集中在发达的地区，如此以来，医疗卫生水平的两级分化差距越来越大。
医疗的法律基础不完善也是医疗纠纷频发的另一个重要的原因。在没有完善的医疗法律基础管制下，不道德的医生会利用法律的漏洞在行医过程中做不符合法律以及道德上的危害患者人生权利的事情，比如医生从过多开药及检查中拿得回扣，一方面这对患者的经济上造成严重负担，另一方面也在患者的精神生活上造成不良影响。
2 医学生对当前紧张的医患关系的心理反应
2.1 基于国家各种医疗制度和医疗法律体系存在的不足产生的抵触情绪：医学生选择学医的初衷大部分是怀着为人们服务，救死扶伤的信念。作为未来的白衣天使，医学生对未来充满美好的憧憬。但当涉足医学事业的时候，才发现国家的医疗体系和医疗法律基础存在的问题。没有完善是医疗法律基础作为保障，袭医事件时常发生，医生自己的生命安全没有保障。加之没有良好的医疗体系，人们的看病问题均归属与医生的问题，医生在清白中蒙受着巨大的委屈，因此从对未来美好的憧憬转变为消极抵触情绪。
2.2 医学生经过幸苦、漫长的学习，换来人们的不理解很难接受：医学学习是一个漫长的过程，医学知识的复杂性、综合性和多样性让医学生在这漫长的学习中受尽各种痛苦的折磨。工作后却换来人们的故意诽谤甚至刁难，这给医学生的心理造成严重的不良影响。例如，2012年在哈尔滨医大附院发生的“王浩事件”后，据网上调查数据显示，居然后超过60%的网名对此很“高兴”。社会思想道德的畸形，让医学生对未来的行医充满恐怖与害怕，有的医学生甚至放弃医学学习，选择其他行业发展。
3 针对如今紧张的医患关系，医学生应该正确看待现实
3.1 掌握好医学知识，拥有牢固的医疗技术：学医，就是学习技术，行医，就是运用技术。在医学院校，很多学生因为医学知识的枯燥、复杂就放弃刻苦钻研。其危害就是在以后的医生生涯中直接对患者的生命造成严重的危害。医学技术，面对的是生命，没有牢固的医学知识，在行医过程中就会发生医疗事故。2005年2月6日卫生部首次公布了对一批国家级大型医疗机构服务、费用状况和综合管理情况的调查结果，因技术水平欠缺而引发的医疗纠纷和事故占17.56%。加强医学生在校期间的医学知识教育，又助于减少医疗纠纷和事故的事件。
3.2 医学生应具备较高的人文素质：人文素质教育是高等医学院校素质教育的重要内容，医学生只有具备医学、心理学、伦理学、哲学和社会学等多方面知识，才能全面、和谐地发展，成为既有较高的诊疗技术，又有良好的心理素质和浓厚人文底蕴的高素质医学人才［2］。同时，人文精神的培育，不是知识教育，而是素质培养［3］。1977 年由美国爱彻斯特大学医学院恩格尔为代表的一批学者，提出传统的生物医学模式向“生物-心理-社会医学”模式转化，即医生不仅仅要把患者当作生物体进行治疗，更重要的是把病人当作一个社会人进行治疗，既要从人与环境的关系中把握思考病因，又要从人的精神因索和器质性两方面的联系中把握病因，由此引出了新的医学模式是“生物-心理-社会”的医学模式［4］。另外，因此，在大学期间，医学生转变医学模式，有促于医生与患者之间的中心角色转变，以此从患者心理对医生留下好的印象，以积极配合治疗过程。这种角色很好的转变，势必会大大减少医疗纠纷和事故，以构建良好的医疗服务环境。
3.3 学习法律知识，维护医患双边权益：至今对与医疗纠纷、医疗事故的法律定性仍然不明确。医生会利用法律的缺陷对患者的生命安全和财产安全直接会间接的造成严重的危害，患者也会利用法律缺陷对医生进行语言或行为的恶性攻击。医患双边由合作关系而转变为对立态势，在各方均造成严重的不良影响。但是至今在其他方面，中国的法律基础是健全的，医学生对基本法律的认知，会大大降低医患冲突中一些严重的侵害行为。
据调查，中国医学生的法律知识相当欠缺。88%的医学生对医生执业过程中涉及的法律问题感兴趣，但几乎没有学生了解其中具体所涉及的法律问题，但是有74%不知道临床见实习阶段所面对的法律问题［5］。从调查数据明显表现出医学生对医疗纠纷、事故的法律问题认识不清。加强医学生的法律知识教育，很大程度上会减轻医疗纠纷事件的严重性。
3.4 培养医学生的交流、沟通能力：人际沟通是一种特殊的信息沟通，是个人与周围人的心理沟通，是人与人之间的情感情、态度兴趣、思想人格特点的相互交流、相互感应的过程[6]。在患者就医过程中，患者与医生的交流显得特别重要。一方面有助于医生准确诊断病情；另一发面也有助于患者对医生的认同和理解。据调查，现实的情况并不乐观。80％的医疗纠纷直接系因医患沟通不良或障碍所致，即使其余20％的医疗纠纷，也都与医患沟通不到位密切相关[7]。医生与患者之间基本上是处于一种主动——被动的关系，当然医生绝大部分是处于主动角色，那么对于处于被动角色的患者来说，在医患合作关系暂时结束是，患者会觉得自己利益受到损害，以此便造成医疗纠纷和事故的发生。根据现实分析，医患沟通不足或不良已经成为出根本制度以外的最严重人为因素。对于医学生来说，医学生在校期间必须加强人际交往时的交流与沟通能力，那么在以后的行医过程中才会大大减少医疗是纠纷和事故的发生。
4 总结
医学生在校期间首先医学习为主导，同时加强自身的人文素质的培养和医德教育知识的学习，有助于医学生全面系统地掌握医德的基本原则、基本规范和范畴，为今后工作奠定职业道德的理论基础[8]。保持良好的心态，努力学习，为中国的医学事业奉献自己的力量。
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