关键词 区域医疗联合体 全科医生 儿科诊疗技能
中图分类号：R719.8 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0019-03
The role of improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners in the center under the mode of medical consortium
LI Xin1， DU Zhaohui1， FANG Weimin2（1. Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. People’s Hospital of Pudong New
District， Shanghai 201299， China）
ABSTRACT Objective： To introduce the teaching work for improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners through the medical consortium platform in Weifang Community Health Service Center. Methods： Since 2013， experts from the general hospitals in medical consortium and senior pediatrician in the center have been invited as the teachers to retrain 11 general practitioners after standardized training for resident doctors for improving their pediatric technical skills. The general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work for 2 working days a week， and the “1+1” mode used was that a pediatrician and general practitioner worked in pair for 3 months. After training in the Outpatient Department of Pediatrics of the Center， they followed the experts to carry out the pediatrics teaching in the outpatient department for a half day for 3 months. GP clinic ability of the trainees and the teaching specialists were assessed when the training expired. Results： After the general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work， the number of diagnosis and treatment of children rose from 30 to nearly 200 visits every month. The diagnosis and treatment skills of GP self-assessment and specialist assessment had different degrees of promotion. Conclusion： Development of professional training for general practitioners under the medical consortium mode is worthy of being popularized and used for reference.
KEY WORDS regional medical consortium； general practitioner； pediatric diagnosis and treatment skill
区域医疗联合体也称作医疗联合体（简称“医联体”），即以高等级医疗机构为主体，联合区域内若干医院或社区卫生服务机构，整合医疗资源，充分发挥三级医院的综合实力来带动基层医疗机构的发展与完善，其宗旨和发展目标在于打造“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医模式[1]，在医联体中由社区卫生服务中心提供包括医疗和社会关怀在内的日常初级卫生保健[2]。2012年，潍坊社区卫生服务中心与浦东二、三级综合医院建立了医联体模式，开展医疗合作，患者通过医务科等职能部门建立的绿色通道网络逐步向上级医疗机构转诊[3]。
近年来，区域医联体开展的医疗合作主要为成人内科疾病诊疗、预防和慢性病管理等，但很少在专科、尤其是儿科诊疗方面开展合作，原因主要是基层医疗机构的全科医生不具备胜任儿科岗位的能力。潍坊社区卫生服务中心（简称中心）设置了儿科及儿童保健门诊，配有儿科和儿童保健医生各1名，儿科门诊就诊月均量为800人次，疾病高发期单日门诊量近100人次，其医疗资源明显无法满足本区域内儿童诊疗所需。
根据国外经验，无论在全科起步阶段或成熟阶段，全科医学教育都离不开专科医师的作用[4]。因此，自2013年以来，中心对住院医师规范化培训后的11名全科医生（简称规培全科医生）开展了儿科技能再培训，聘请医联体内综合医院专家对规培全科医生进行了儿科带教。培训分儿科专科医生和儿科专家门诊带教2个阶段，规培全科医生分批进入中心儿科轮转，每次培训1～2名全科医生，轮转后进入儿科专家带教模式。儿科技能培训后，全科医生在全科或儿科门诊进行接诊。
1 对象和方法
1.1 对象
接受带教的学员为中心接受5+3的11名规培医生，即先接受5年临床医学本科教育后，再接受3年全科医生规范化培养的全科医生。
1.2 方法
1.2.1 门诊教学
规培全科医生每周2个工作日进入儿科门诊工作，按照时间分批次将中心内11名全科医生送至儿科门诊进行培训，采用“1+1”模式即儿科医生与全科医生结对坐诊的方式进行。第1个月由全科医生协助儿科医生诊治患儿，1个月之后由全科医生主诊、儿科医生协助诊治，全科医生遇到问题及时提问，专科医生回复和进行协助诊疗，带教时间为期3个月。
全科医生经过中心儿科门诊培训后，按照时间分批次跟随三级医院从事临床教学工作的儿科专家在中心开展每周半天的儿科门诊教学，采用“1+1+1”即1名儿科专家、1名儿科医生和1名全科医生的合作工作模式。专家门诊限诊15人，以全科医生为主处理儿科患者，儿科医生和专家从旁协助。门诊结束后坐诊医生共同讨论病例，专家进行点评和讲解本次门诊所诊治疾病的相关专业知识，带教时间为期3个月。
1.2.2 以问题为核心的教学方式教学
中心除采取传统门诊带教方式外，还采用以问题为核心的教学方式（PBL）。在这种“1+1+1”的教学平台中，专家引导全科医生提出符合临床逻辑的问题，讲解总结解决问题的知识与方法[5]。
1.2.3 标准化患者教学
从事儿科工作需要医生具备良好的医学沟通能力，中心引进标准化患者教学模式，由所有全科医生共同探讨儿科诊疗中常见的医患沟通问题，避免因沟通不畅引起的医患矛盾。
1.2.4 全科医生儿科诊疗技能评估
中心与中山医院全科医疗系开展全科教学模式时，为评估教学成效，制订了全科医生门诊能力评估表。儿科轮转时为评估医生的儿科技能学习效果，轮转前、后由全科医生进行自评，同时由专科医生对轮转医生分别进行评估。
2 结果
全科医生经过儿科技能培训后，开始在全科门诊或/和儿科门诊接诊儿科患者，2014年中心全科医生开始介入儿科门诊工作，儿童诊治数量从最初每月30人次上升到近200人次。由此可见，在医联体模式下开展儿科技能培训带教有利于提升全科医生儿科诊疗技能、分级诊疗制度的建立和培养合格全科医生。
2.1 全科医生儿科诊疗技能得到提升
全科医生介入儿科诊疗后，利于建立儿科、儿童保健及全科医生儿童医疗服务团队，扩大服务范围并保证服务质量。培训前、后的儿科门诊接诊能力评估表分数也有所提升，评估表采用9分制，1～3分为有待改进，4～6分为合格，7～9分为优秀（表1）。
评分结果表明，全科医生自评和专科医生评估的接诊技能都有了不同程度提升，病史采集全面性、复诊时间选择、药物选择和剂量计算等方面提升最快；但在安抚家长情绪、获得儿童配合度、咽部体检等方面还有待提升。
2.2 利于分级诊疗制度建立
专家带来了儿科诊疗方面的最新进展，更新了儿科和全科医生知识体系，使具有同种健康问题及需求的患者在医联体内得到相同质量的医疗服务[6]，推动医联体内服务体系下儿科诊疗的同质化，常见病、多发病在社区进行诊治，疑难杂症及急症在专科医院诊治有利于分级诊疗制度的建立。随着分级诊疗制度的建设，全科医生将成为儿科接诊量最大的一线工作人员[7]，能更好地实现社区首诊、双向转诊和上下联动的分级诊疗[8]。
2.3 利于培养合格全科医生
专家进入社区带教使专家与全科医生有机会在同一平台共同工作，专家能更深入地了解社区实际情况，在住院医师规范化培训中培养全科医生更加有的放矢，以满足社区医疗的发展和需求[9]。
3 讨论
儿科诊疗技能培训中，笔者也发现了不少有待改进的方面，包括医师对待培训的态度、带教师资的匮乏和需建立长期培训政策及标准等等。
3.1 部分全科医生对儿科技能培训持消极态度
儿童疾病变化快、诊治儿科患者费时费力、经济收入与工作付出不成比例等综合原因，导致部分全科医生对培训持消极态度。
3.2 带教师资不足
随着儿科医学的发展，其分科也越来越细，而对社区儿童出现的生长发育、心理问题、各系统常见病、多发病、预防接种和儿童保健等疾病，需要多专科专家深入社区，分时段进行带教，无形中增加了专家带教时间安排和衔接上的难度；传统儿科医生培养侧重于小儿内科学，专科医生则欠缺相关的全科理论，只着重于疾病本身，这些都不利于培养儿科全科医生[10]。
3.3 开展儿科诊疗服务建议
开展专科技能培训需要医联体各成员单位共同协商符合长期运作的政策和标准，三级医院需对各专科专家的带教工作进行时间上的统一协调，同时对在社区开展教学门诊的专家在政策上有所倾斜。只有完善的政策和标准才能促进三级医院专家下沉社区开展专科技能培训；社区专科医生应有机会到三级医院全科医学科室进行进修学习，带教时才能具有更好的全科思维模式；社区卫生服务中心应制订相应的薪资奖励机制，保障全科医生承担专科工作时获得合理报酬；近年来国家大力发展全科医学，全科医生在未来医疗体系中将承担基本医疗重任，全科医生临床技能的不断提高也是实现分级诊疗制度的有效保证，因此在医联体模式下开展全科医生专科培训是一种值得推广和借鉴的模式。
参考文献
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【关键词】 儿童；医疗资源；现况
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0341-01
基金项目：2012年池州市社会科学界联合会资助课题
“看病难”问题已成为社会的焦点，并且带来严重的后果，如医患关系的紧张、群众的抱怨、政府的焦虑等，而以儿童“看病难”尤为突出[1-2]。近年来，关于看病难的报道较多，而关于儿童看病难特别是经济发展相对滞后的地区儿童看病难的报道较少。本研究旨在
通过对安徽省某市儿科医疗资源状况和140名儿童家长进行调查，了解该市儿科医疗资资源现状和需求，为制定儿童医疗保健政策和措施提供依据。
1对象与方法
1.1调查对象：安徽省某市辖区内所有市、县区、乡镇医疗保健机构及私立医院和140名儿童家长。
1.2 调查内容与方法：医疗机构儿科资源调查采用自编的医疗机构儿科资源调查表，内容包括儿科医护人员人数、年儿科门诊和住院人数、床位数等，对该市所有的医疗机构进行调查。
儿童看病现状及需求调查使用自行设计的儿童就医情况调查问卷采用分层随机抽样的方法选取140名儿童家长进行调查，内容包括家长年龄、最近一年儿童患病就医频率、选择就医医院的首要标准、就医场所、儿童有无参加医疗保险、药品价格和儿童医疗费用有无降低、有无感到儿童看病难、造成儿童看病难主要原因等。采用一对一进行匿名问卷调查，调查结束后调查员逐一核对答卷的每个项目，发现有填写遗漏或存在逻辑错误，即时补充和纠正。
1.3 统计分析：调查资料采用EpiData 3.0建立数据库并录入数据，用SPSS 13.0（Statistical Product and Service Solutions）软件包进行描述性分析。
2结 果
2.1 儿科医疗资源现状：2012年全市拥有卫生机构994家。其中县级及以上医院9家，社区中心（站）40个，乡镇卫生院59家，民营医院18家。各类卫生机构卫生技术人员6400人。其中，专职儿科医生45人，占2.00%；其中高级职称10人，占22.22%；该市各类卫生机构床位数5052张，其中医院、卫生院床位数4818张，而儿科住院病床数290张，占6.01%。儿科医生床位配置比为：0.16：1。
2.2 儿童就医状况及需求调查：
2.2.1 儿童就医状况：140名儿童在近一年生病3次以上的占35.7%。有44.3%的调查对象选择去县级及以上医院就医，20%的自己买药吃。去基层医疗单位、私人诊所的分别占17.1%和18.6%。72.9%的调查对象将医生水平作为择院的首要标准。
2.2.2 调查对象儿童看病难看病贵状况及其对看病难看病贵的原因的主观感受：
140名接受调查的儿童家长中，一半以上的家长（61.4%）认为儿童看病既难又贵，仅有8.6%的儿童家长认为儿童看病不难也不贵；造成儿童看病难的主要原因中，排名前3位的
是医疗水平低，儿科医生、专家少，没有大型儿童医院或妇婴保健院和挂号难、候诊时间长、流程复杂；认为药品贵是造成看病贵的主要原因的占27.1%，认为检查费高是造成儿童看病贵的主要原因的占21.4%；本次研究发现，仅有4.3%的调查对象认为医改后儿童药品价格降低，仅有10%的儿童家长认为医改后儿童看病费用降低。
3 讨 论
全国目前共有儿科医生6.17万人，但0至14岁的儿童却有2.3亿，比例约为0.2598个儿科医生/千儿童，该市比例仅为0.2个儿科医师/千儿童。各类医疗机构床位数4818张，而儿科住院病床数290张，占6.02%，低于安徽省平均水平（6.9%）。全市2012年度活产新生儿15208人，出生率9.72 ‰。通过本次调查发现35.7%的儿童近一年来生病在3次及以上，42.9%的儿童近一年生病1～2次，其就诊量远超过目前该市儿科医护人员的服务能力。提示该市儿科医疗资源严重匮乏，亟须加强儿科人才队伍建设和增加儿科门诊、床位及相关检查设备等硬件的配备。本次研究结果显示，91.4%的调查对象认为儿童看病难或贵，明显高于宗健阳等[3]人对苏州200名就诊儿童家长看病难看病贵研究的率（71.0%），可能因为该市与苏州相比，经济落后，部分患儿处于山区交通不便，儿科医疗资源相对匮乏等，儿童看病难和看病贵显得更为突出。
在儿童看病难的主要原因中，分别有32.9%的调查对象认为医疗水平低，儿科医生、专家少和没有大型儿童医院或妇婴保健院两者为儿童看病难的主要原因，说明存在着儿童家长对儿童医疗服务需求与现有的儿科医疗资源匮乏的矛盾，同时表明加强该市儿科医疗资源建设是解决儿童看病难主要措施之一。全国范围内儿科人才稀缺且难以引进现象较普遍 [4]。该市作为欠发达地区更为严重，2012～2013年全市儿科医护人员离职或转至其他岗位7人，其中医师5人，占儿科医师总数占8.88%，从某一方面揭示了儿科医疗环境形势的严峻。
在儿童看病贵的主要原因中，选择药品贵的占首位（27.1%），进一步调查发现，95.7%的调查对象认为医改后药品价格没有降低或降幅不大，90.0%的调查对象认为医改后儿童看病费用没有降低或降幅不大，提示医改后药品价格虚高现象虽得到一定程度的控制，但儿童医保服务尚不完善[5]，在医保报销方面患儿享受的报销比例不大，特别是新生儿患者很多情况下未列入报销范围，一部分药物如固尔苏（猪肺磷脂），无论国产还是进口药品价格均居高不下。受市场经济的影响，医院存在着“逐利性”以及由于医疗环境形势的严峻所致医生保护性的过度医疗、医疗场所流程的不合理等在某种程度上加剧了“看病难”。以上情况表明，有效控制药品价格及防止过度医疗是解决儿童看病贵的重要措施之一。
参考文献
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儿童就医环境现状堪忧
据李秋代表介绍，目前中国儿科医师人力资源严重不足，培养机制缺失。据报道，自1999年开始，中国内地医学院校陆续撤销了儿科学专业，后来虽于2012年部分恢复招生，但招生量较小，每年只有几千人，距20万的缺口较大，而且医学生毕业后真正发挥作用还需8至10年；同时，在医学院校生源紧张的大背景下，愿意从事儿科的医学生更是少之又少。中国儿童人口数与儿科医师的比值与发达国家相比存在很大差距――2.67亿的中国儿童只有6.2万儿科医师。按1∶1000的比例估算，儿科专业医师缺口逾20万。从全国来说，每1万名儿童，仅有2.6名儿科医师；即使在上海，每千名儿童，也仅拥有1名儿科医师。
李秋代表进一步介绍说，综合医院设立儿科病房生存艰难。这主要表现在儿科医师工作方面的“艰难”。儿童病人属于被动就医，在医疗行为过程中护理难、操作难、交流难。目前中国多数医院存在“以药养医”，成人药品消耗大，药品收入高。儿科病人用药按公斤体重计算，药品消耗小、收入少；综合医院的仪器设备药品、指标均对成人开放，缺乏儿童专科特性。此外还有儿科疾病变化快、风险大，医护人员配置比例要求高等问题。
“而且，儿童健康监测指标也不透明。”李秋代表说，我国儿童的许多健康指标、正常值参考国外的标准，许多儿童疾病的发病率缺乏全国性数据。她在国际儿科年会上交流时发现，年会上有很多第三世界国家数据，唯独没有我国的。这与我国的经济发展形势极不匹配，更不利于及时发现儿童的发育偏差和疾病谱变化，不利于国家制定儿童健康政策。
“我们的儿童医保政策也不健全。”李秋代表进一步介绍说，我国儿童医保类型单一，只有城乡居民医保和新农合、商业医疗保险，而成人有职工医保、工伤保险、生育保险、商业医疗保险等多种。许多儿童同时的检查项目、诊疗项目、儿童专用药物均没有纳入报销范围，且在一些省市报销比仅占25%左右；儿童重大疾病报销病种少，只包括儿童先天性心脏病、儿童白血病、地中海贫血、唇腭裂四种，但成人重大疾病病种共有10种。当前儿童传染病管理硬件缺乏。许多地区或医院根本没有设施健全的专门的儿童传染病就诊流程和病房，成人传染病院的医护人员又缺乏儿童疾病的诊疗护理经验；部分发育缺陷或先天疾患的儿童不允许接种疫苗，这些孩子既是传染病的易感人群，而且一旦患病，又是顽固的传染源。儿童疾病谱也与成人不一样。儿童是成长中的个体，而且新生儿和幼儿的生理状态完全不一样，他们的生理状态变化快、容易发生发育中的疾病和先天疾病；儿童本身属于脆弱高危发病人群，容易受到环境和外界影响。许多疾病如果早期发现、早期干预，就可以完全恢复如正常人，但诊断治疗的延误，却往往令人遗憾地造成孩子们的终身残疾。
李秋代表还指出，在现阶段，食品安全、环境健康对儿童的伤害更大。这体现在儿童专用食品少，食品无要素含量标记，没有选择参考说明，影响儿童对健康食品的选择；目前中国Pm2.5污染对儿童的成长影响虽无详细研究，但呼吸道疾病的发病如哮喘等，以及危重情况的发生正在增多。“除此之外，儿童医学研究项目资金投入少，使许多儿童疾病未能进行普查，许多儿童疾病诊疗技术难关久攻不下；而留守儿童及独生子女小孩的心理发育等，也是目前存在的健康难题。”李秋代表说。
我国亟需构造良好的
儿童就医环境
综合以上众多因素，李秋代表认为，除全社会均应该关注儿童健康外，政府也应该出台相应政策，进一步为儿童健康成长构建良好的就医环境。首先应该尽快改善我国儿科医生短缺的现状。通过教育部、国家卫生计生委及政府主管部门的协调，促使有儿科学教学传统和能力的医学院校，首先恢复儿科学专业招生，同时大力扶植条件成熟的院校增设儿科学专业，在儿童医院建立儿科医生培训基地，解决儿科医生的短缺问题。政府应该从政策层面上增加儿科医师的职称、晋升、收入的支持力度，从儿科专科设置等学科发展方面增加投入，引导其他医学专业的人员转行成为儿科医师；增加儿童专科医院的数量或扩大儿童专科医院规模。政府应该加大儿童专科医院及儿童传染病院的建设，在不同规模的城市建立不同规模、不同数量的儿童医院；三级综合医院必须依据国家卫计委（原卫生部）《医疗机构管理条例》的相关规定，按要求设置儿科，解决儿科医疗资源匮乏的问题；而且不得擅自缩减儿科病床、取消儿科病房，更不得撤销儿科。
李秋代表还建议：各级医疗机构在收入分配上要向儿科倾斜，保障儿科医生的合理待遇，充分调动儿科医生从事儿科工作的积极性；必须加强基层儿科服务能力建设，建立健全儿科住院医师培训制度，建立社区儿科医生队伍，完善三级转诊体系。增加儿童医保报销比例和内涵。增加儿童医保的渠道，扩大儿童特大疾病救治范围，制定专门的儿童重特大疾病资助疾病谱，并区别于成人。同时在全国开展新生儿筛查，早期发现先天性或遗传性疾病，并实施早期干预，减少儿童残疾的发生率。各地方政府制定本地常见遗传疾病的婚前体检内容并依法监督执行。此外，还要改革儿童医疗收费项目。儿童疾病诊疗项目收费应该与成人有差别。
李秋代表介绍说，目前，国家物价局、国家发改委、国家卫计委正在推出儿童一般操作项目、手术、侵入性检查收费上浮30%的专项政策，希望尽快出台及推行，确保儿科医护人员的人力及技术资源价值得以更充分的体现。
此外，李秋代表还建议加大研究经费投入，重点扶持儿童疾病普查及治疗技术公关研究，以及加大对儿童食品、物品，包括玩具、文具、生活用品等的质量监督，而且，儿童食品也必须标出营养要素含量比例。
倡议发展第三方医学诊断服务
据李秋代表介绍，从事第三方医学诊断服务的独立医学实验室可追溯到上世纪60年代。随着信息技术以及生物技术的快速发展以及设备走向自动化、服务项目趋于多样化，医学检验服务行业日趋成熟。从美国以及我国沿海地区取得的经验来看，发展第三方医学诊断服务具有以下特殊作用：一是有利于整合资源，提升资源利用效益。目前，多数医疗检验设备主要由政府采购和公立医院投入；但一些医院采购后，使用率不高，导致财力、人力、物力的浪费。而引进建立区域性第三方医学诊断中心，承担三甲医院以下的检验业务外包，则可以缓解政府投入压力，避免不必要的重复投入，减轻大型医院的就诊压力，降低整体医疗成本。有资料显示，美国第三方医学诊断可检测的项目接近四千项，检验外包业务占到总体比重的40%。据《人民日报》等媒体报道，迪安诊断相关设备直接向厂家采购，平均采购成本比公立医院下降了50%。二是有利于拓展平台，提升医疗服务质量。第三方医学诊断服务可以促进医疗体制改革，通过引入市场机制，以第三方提升公信力，以第三方打破垄断，破除利益链条，促使公立医疗机构回归公益属性，并用市场的手段促使医院降低成本，提升服务水平。基层医疗服务机构依托第三方医学诊断服务，还可以缓解基层医疗服务机构相关设备“采购难”和患者病症“诊断难”的问题，让病人能就近享受高质量的检验诊断服务，避免了长途奔波和转院之苦，这样就可以有效缓解基层群众“看病难”问题。三是有利于壮大产业，提升产品竞争能力。第三方医学诊断服务本身具有产学研联盟性质，可以促进科技成果的有效转化。通过支持药品、医疗器械和其他相关健康产品的研发制造和应用，提升健康产业自主知识产权占比。有资料显示，美国健康服务业规模占其GDP超过17%，其他经合组织成员国一般达到10%左右，而据《2013-2017年中国独立医学实验室行业发展前景预测与投资战略规划分析报告》显示，我国第三方医学诊断服务所占市场份额，却不足2%。
通过调研，李秋代表发现，目前我国第三方医学诊断服务主要存在三方面障碍。一是服务能力有待提升。该行业目前总体上仍处于起步阶段，服务范围主要集中在区域性中心城市，一些偏远地区尚未开设服务网点；服务的内容主要是参与公共卫生事业的“两癌筛查”等，社会化医疗诊断服务体系尚未形成。二是发展环境有待宽松。医院怕影响自身利益，存在抵触情绪。主管部门为保护医院利益，往往对外来的、民营的医疗服务存在戒心，支持不够，相关费用报销难。第三方医学诊断的费用尚难直接纳入医保报销范围，现有的第三方医学诊断费只能通过业务外包的方式由医院代收，其中包含了比例不低的医院提成，不利于诊断费用的降低。社会对第三方医学诊断知之甚少，病人诊断过分倚重医院，社会认同度不高。一些医院为了升级达标而建设对应的诊断机构，不得不重复投入，这为建立区域性医学检验中心带来了更多的障碍。三是政策扶持有待强化。由于第三方医学诊断服务属于一个新的领域，政府在扶持民营经济发展的举措中，缺乏相应的配套措施予以支持，独立医学实验室尚难以取得与公立医疗机构一样的待遇，在政府购买服务、政府对社会企业提供专项支持等方面还未能一视同仁。
为此，李秋代表建议将第三方医学诊断纳入医疗卫生事业体系。一是认真落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》等的相关要求，将发展第三方医学诊断纳入医疗卫生事业发展规划中，鼓励开展多种形式的医学诊断服务，支持民间资本参与做大做强独立实验室。二是相关部门应督促构建医学诊断共享互认体系，在坚持标准、严格规范的前提下，实现独立实验室与医疗机构医学诊断的相互补充和支持。三是及时出台规范和支持第三方医学诊断服务意见，明确独立医学诊断实验室主体性质、服务范围、服务对象和服务规程，以保证第三方医学诊断服务走上规范、有序的发展道路，合法、有序、公平地参与市场竞争。
同时，李秋代表还建议政府加大对第三方医学诊断服务的扶持力度。一是支持项目的普及与推广，如支持独立实验室参与先天性疾病的产前诊断，参与医患调解、司法诊断等项目，提升医学诊断的科学性和有效性。二是按照《关于大力发展民营经济的意见》等政策，落实支持民营经济发展专项资金，将独立医学实验室纳入新兴产业予以扶持。三是营造公平的竞争环境。建议将第三方医学诊断纳入医保报销范围，在政府购买服务采购产品、服务和工程等方面，对第三方机构一视同仁。
此外，李秋代表还支持做大做强医学诊断服务产业集群。一是做好产业发展规划，将医学诊断列为健康产业的重点产业，不断提高健康服务业在产业中的占比以及医学诊断在医疗服务中的占比。二是进一步整合公立医院和第三方医学诊断资源，采取股份制等方式，在区域性中心城市设立医学检验中心，在周边区县及乡镇建立分中心和服务站，健全服务体系。三是在土地规划、市政配套、机构准入、人才引进、执业环境等方面给予政策扶持和倾斜，拉长医学诊断服务产业链，形成产业集群，打造更具影响力的品牌。四是加大科技投入，完善科技中介体系，鼓励企业与高校、医疗机构结成联盟，通过政府引导、政策支持，提高具有自主知识产权的医学诊断设备、材料的国内市场占有率和国际竞争力。
把HIV病毒初筛检测
纳入常规体检项目
在采访中，李秋代表还指出，当前我国新增艾滋病病毒（HIV病毒）感染者和艾滋病病人人数年年上升。调查发现，截至2013年11月，云南省各级医疗机构报告的艾滋病病毒感染者和病人居全国之首，四川、广东、重庆等省、市、区的艾滋病疫情也相当严重。
“艾滋病疫情在我国各省市都比较严重，防艾形势严峻。”李秋代表说，艾滋病病毒潜伏时间长，HIV病毒在人体内的潜伏期平均为10年左右，有的长达20年之久，需要专门检测才能发现是否患病。目前，我国常规的体检中没有将艾滋病检测纳入，使更多的艾滋病患者没能及早发现，延误了治疗，这也不利于艾滋病的防控。常规的体检项目除内、外、五官、透视、心脑电图等项目外，在实验室对血液的检查只有肝肾、血脂、血糖、血尿等科目，没有对HIV病毒的筛查。
医院建筑，是医疗科技与建筑设计这两门实用技术有机相融的产物。所谓现代化的医院建筑，不只是体现在高科技医疗设备的完善、或者仅仅是华丽的建筑造型。从建筑设计角度看：医院建筑的现代化更应积极配合我国医疗体制改革和当代医学科技的发展，根据现代医疗服务理念的实际需求，从建筑平面、垂直交通、人性化管理等方面综合研究，努力创造出一个科学合理、以人为本、舒适便捷的医疗康复环境。
上海复旦大学附属儿科医院（以下简称上海儿科医院）的设计是一个积极的尝试。
工程概况
上海儿科医院创建于1952年，是国家卫生部隶属的一所儿科三级甲等综合医院，医疗技术力量雄厚，拥有一大批国内外著名儿科医学专家。随着与国际儿科医学界之间学术交流的不断扩大，原儿科医院因基础设施落后，诊疗环境较差，难以与先进的医学技术相适应，已严重影响了儿科医院的形象与发展。2001年医院正式立项迁建至上海闵行区，由日本株式会社日建设计和上海建筑设计研究院共同完成建筑设计。
上海儿科医院迁建工程一期规模450床位，用地10.6公顷，总建筑面积78328平方米，包括病房大楼(7层)、门急诊及医技楼（3层）、实习医师公寓楼、儿童传染病专科楼、行政教学楼等。医院总体布局中充分预留出儿科研究所、新生儿监护及其他门急诊二期配套发展用地。
医院基地位于上海闵行区顾戴路、万源路交汇处，基地形状规整，南侧与风景优美的人工河（张家塘港）相接。
设计之初，卫生部希望上海儿科医院能建成一所代表新世纪先进建筑设计理念与先进的儿童医疗国际标准完美结合的现代化儿童医院。
基本规划设计原则
以儿童患者为核心的设计目标。建筑布局、环境设施、诊治服务的全过程均以充分考虑儿童患者的就医特点为设计核心。医疗各功能区域分布合理，各部交通流线便捷。尽可能缩短病员就医流程，为儿童病员及家属创造方便、流畅、愉悦的身心体验和就医环境。
合理布局，严格组织各种洁净和污物流线，通过平面、剖面的相融贯通，立体布局，从建筑单体到总体做到洁、污流线各行其道，不产生交叉干扰。
建筑型体简洁、活泼，充分关注儿童的心理个性特征。各类医疗用房采取设置内庭的形式积极引导自然风对流，尽可能争取直接的采光通风条件，以节约能源并使室内环境保持通透明亮。
合理规划绿化环境，贯彻人与自然相融、保持生态平衡的可持续发展设计理念，努力创造出一座优美、自然、和谐的花园式现代化儿童医院，让病员和医务人员充分共享绿色带来的好心境。
现代化医院的人性关怀不仅是对于病员，也应该体现在积极为医护人员创造高效、良好的工作条件，全方位体现以人为本。
总平面规划设计
1. 总体布局
医院建筑门急诊及医技区是病员人流最大，医疗功能最复杂的部分。而医技楼又好象是一所现代化医院的心脏。上海儿科医院建筑总平面形态由以医技楼为圆心的一个具有动感的大圆弧构成，各建筑单体分别以医疗区或非医疗区组团而围绕医技楼这个圆心呈放射状布置。
门急诊与医技楼组合成一个规整的 状建筑单元体块布置在基地中部。其建筑东侧边线与交通干道万源路平行，并呈阶梯状退进万源路道路红线50米，留出宽广完整的场地作为医院的主出入口绿化广场。
病房大楼布置在基地南侧，正面朝南，面向基地南侧人工河最佳景观。与医技楼以玻璃长廊连接（底层架空），便于住院患儿通过连廊可以最直接的路径与医技区沟通。
儿童传染病门诊及病房布置在基地西北隅，与病房楼、门急诊医技楼等相对隔离，自成一区。
医院行政教学楼及实习医师公寓楼与设于下沉式广场的医院职工餐厅和二期待建儿科研究所相近，组成医院非医疗区，便利医务人员的生活、学习。
2.主要出入口和交通组织
医院出入口和交通组织的基本原则:
充分利用基地东侧50米宽的主入口广场，集中布置就医各出入口。
万源路是医院的主入口。门急诊医技楼东侧面宽沿主入口广场纵向分别设置门诊、急诊、发热门诊、儿保门诊及儿童传染病专科门诊等出入口，通过主入口广场与万源路交通干道全面相连，最便捷地缩短室外就医路线。靠近急诊部一侧另对外设有救护车专用入口。
病房楼底层设住院病员和家属探视出入口，与门诊就医流线完全分开。病员或家属可由主入口门前广场直接进入住院区。
（2）严格规划清、污分流。
通过设置下沉式广场，并与门急诊医技楼、病房楼地下一层相连。下沉式广场分别布置太平间、病理解剖、及医疗污物和生活垃圾处理间。医院所有的医用污物和生活垃圾通过污物电梯或专用通道分别集中于此，经过简单分类消毒处理打包，由基地西侧医用污物和生活垃圾专用出口运出。保证整个院区的环境安全。
（3）合理组织各种入院车辆，保证院区人车分流
利用开阔的主入口广场，结合绿化景观布置和开向广场的地下停车库出入口，并充分考虑儿童病员的就医特征，将包括出租车、私家车、救护车等各种机动车辆的流线均在广场妥善解决。院区因建筑布局而自然形成内部环形道路。地面机动车停车场设于门前广场靠近万源路一侧，主要交通负载限定在院区，较好地避免了外来车辆对院区环境的影响。宽敞的门诊病员步行通道位于门急诊大楼中部，直接与万源路相连。主入口广场严格做到人车分流、互不干扰
3. 绿化环境与主入口广场
富有自然情趣的绿化环境符合儿童的心理特征，也是现代化医院的环境品质象征之一。上海儿科医院在病房大楼朝阳面刻意保留出一块面积1.6万平方米，纵深约50 ~ 60米完整的集中绿地，，与基地南侧人工河水景结合在一起，配以合适树种，形成一片舒展、幽静的绿化屏障，有效隔离城市的喧嚣，营造自然生态的极佳绿色环境。儿童病员可以透过病房欣赏窗前的绿色，也可以在家长或护理人员的陪同下由病房大楼底层的专门通道直接置身于花园绿地娱乐或休息。
医院沿万源路一侧的主出入口广场是儿科医院新建筑的点睛之地。在广场南侧结合交通流线组织设置―圆形旱式喷泉组合水景，通过绿化、水池和建筑小品以及儿童游戏小景点的有机组合，合理分隔与引导交通流线，使门急诊主出入口广场人车分流，真正成为一个优美、安全、富有童心情趣的无障碍主入口广场。
主要建筑单体设计
门急诊和医技楼
门急诊与医技楼组合成一规整的建筑单体，门急诊面向医院主入口广场，医技楼偏近病房大楼，便于缩短与病房楼的连接。解决医患分流、洁污分流，尽可能缩短病员就诊路线、为儿童病员及陪同家属创造温馨、和谐的就医环境，是医院内部设计的首要目标。
患者由医院主入口广场进入贯通三层的门诊大厅，由门诊大厅的专用自动扶梯送入二层诊区。儿童发热门诊、急诊抢救等设于门诊大厅一侧，有独立的候诊就诊、挂号发药等医疗空间，并向医院主入口广场独立出入，与门诊区彼此沟通，但相对隔离互不干扰。
主要医疗体检设备集中布置在医技区一层，通过门诊共享大厅与门急诊区连通，使患者的就诊体检路线尽量短捷。医护人员则有专用入口并通过专用垂直交通和内部走道进入各层工作区。
门诊就诊经一次候诊、二次候诊、由护士台控制依次有序进入诊室就医，避免由于就诊人员众多而造成在国内医院常见的医生诊室门口的拥挤和混乱。所有诊所均采取独立式单人诊查室，所有诊室均与医护人员工作区内部走廊沟通，病员和医护人员内部通道互不干扰，做到医患分流，并改善了门诊医护人员的工作环境。
门急诊医技楼地下一层中部设有边长30.0m的矩形开敞式内庭院。庭院周边布置就诊病员家属餐厅，儿童用品商铺和银行、咖啡、理发等生活服务设施，为病员及家属创造一个人性化的就医环境。 地下一层内庭院通过自动电梯与一层门诊大厅连接。
地下一层分别设有洁、污两条互相隔离的通道与病房大楼地下相应区域连通，通过各楼层独立的污物流线，成功地构成整个医院的洁、污分流系统。
根据国情，现代儿童医院的特点之一是门诊部病员和陪同儿童病员就医的家属日流量很大。上海儿科医院门急诊医技楼室内就诊通道宽度均采取7.5-8.0米柱网，纵横贯通，创造宽敞、简捷、明了的就医空间，较好地解决了室内候诊和交通问题。
手术区及同层重症监护区（ICU）设于门急诊医技楼三层，内部工作流线明确流畅，洁污流线严格分开。手术区通过连廊和垂直专用电梯，分别与病房楼和急诊抢救绿色通道连接，以最短捷的距离保证手术、抢救。
门诊各层均分别设有区域计费点，病员可在本层就医结帐后直接往一层发药处取药，有效避免了由于无谓往返而造成拥挤和混乱。
2．病房楼（住院部）
病房标准层护理单元的设计是上海儿科医院充分体现其现代化水准和人性关怀的重要标志之一。
住院部设计床位320床，建筑平面形似一月牙状大弧形，标准层建筑面积3180平方米。以中心交通核心为界，每层东西两侧各为一个独立的护理单元（病区），每护理单元36床位。病房大楼第二、三层经玻璃长廊与医技楼相应区域连通。
护理单元的正南侧全部布置标准4人病室和少量单人（包括残疾儿童专用）病室。标准病室单元建筑面积约46平方米，近窗端轴线面宽7.50米。病室建筑平面设计使病室每张床位均保持一定的个人私密空间并拥有专用观景采光窗，并保证进入病房的护士能迅速观察到每位病员的状态。病室在靠近走廊一侧设有一体式单人卫生间和储藏柜。为充分考虑儿童病员的使用安全，病室均采用带有拉手和缓冲装置的推拉门。为解决儿童病员往往需要家属看护的现实问题，每张病床间距保证最窄处大于1.4米，给家属看护留出放置简易床位的位置。
各护理单元中部与护士台相对处均设有8x15m的开敞式室外庭院，贯通病房楼上下，积极引导自然风对流，使护理单元空间通透，光线明亮。通过富有儿童情趣的色彩装饰，有效缓解了一般病室的孤独和封闭感。
病房楼各层中心交通核心区朝南辟有约80平方米的空间，那是孩子们活动的天地，儿童病员可在家属或护理人员监护下在此学习游戏。
现代化医院的人性关怀不仅是对于病员也应该体现在积极为医护人员创造良好的工作环境。各护理单元医务人员工作区除常规办公、值班、更衣空间外，结合室外庭院特设建筑面积约为90.0平方米的一个医务人员专用休息交流空间。每个病区并设有一台医护人员专用电梯可直达一层门厅。
结语
关键词：中外儿科人才；培养；比较研究；
为了学习发达国家儿科医学人才培养的行之有效的经验和做法，扬长避短，更好地探索和建立适合我国国情的儿科医学人才培养制度，本文就中外儿科医学人才培养的主要方式和途径进行初步的比较和分析研究，并就上海地区儿科人才培养的发展方向提出一些看法。
一、我国儿科医学教育和西方医学教育的对比研究
我国儿科医学专科人才的培养方式和途径与西方、日本等国家有所不同，基本上是学习50年代以来前苏联培养儿科医学人才的模式。可从以下几个方面对中西方儿科专科教育的异同点进行简要的对照。
1.培养途径的比较。
我国医学院校自50年代中期设立儿科医学专业后，就在大学本科教育时期实行高度儿科专业化的教育和人才的培养，学生的来源是志愿报考儿科医学专业并经高考录取的高中毕业生。儿科医学专业学制经历了从五年六年五年的变化过程，目前儿科医学专业本科的学制为五年，毕业后授予学士学位。而美国等西方国家的高等医学院校只设临床医学专业，其实行的是医预科教育(获学士学位)以授予医学博士为目标的医学教育的学制。儿科等专科医师培养是通过住院医师培训来完成的，普儿科专业的住院医师培训的年限一般是3年。由于医学生接受过医前教育，其基础知识扎实、学习能力较强，对医学阶段的学习是有利的，对毕业后的发展和专业深造也是有利的。
2.培养过程的比较。
我国儿科医学专业本科通常分为3个阶段，原则上是采用“前期课程趋同，后期课程分化”的形式培养儿科专业人才。第一阶段为基础医学学习阶段，时间为二年半，主要学习医学基础知识，其课程设置、教学时数均与临床医学专业相同。第二阶段为临床学习阶段，时间为一年半，主要学习医学桥梁课程和临床课程及见习。在这一阶段中，除学习临床医学专业开设的课程外，还要学习儿科医学专业课程。第三阶段为毕业实习阶段，时间为一年，主要进行临床各科的毕业实习，儿科专业实习约占总实习时间的一半。西方医学院校只设临床医学专业，学制为四年，一般分为四个阶段。第一、二阶段共2年在医学院中进行，主要学习医学前期课程，而第三、四阶段通常在医院各科进行必修临床课的见习和临床选修课(专科选修)，儿科学只是作为一门课程在此阶段学习，其实习是在毕业后教育的第一年内进行。
3.培养目标的比较。
我国医科毕业生大多离校后直接进入医疗卫生机构工作，因此，为适应这一目标，把专业划分较小以便使学生在某一专业领域内掌握较多的专业知识和较强的独立工作能力。儿科医学专业也是以此为背景进行运作的。而在西方，医科只是作为基础水平的医学教育，是以培养学生为毕业后接受专科培训所必需的知识、技能和态度为主要目的，因此专业面较宽，适应性较强，为毕业生在毕业后数年内进行专科培训打下了良好的基础，而毕业后教育的制度化又使得医科阶段的培养目标得以实现。
4.教学方式的比较。
在我国，医学教育基本上以大班课堂讲授为主要形式，课程安排也以学年、学期为单位，主要课程一般长达100学时以上，有的甚至达200多学时。与这种教学活动大型化、课程安排长程化和教学形式单一化的旧的传统医学教学模式相比，美国等发达国家医学院校在教学中采用的方式就较为灵活、科学、有效和个性化。在教学活动中更多地采用小组或个别指导的方式，通过自学或讨论来进行微型教学，将一些大型课程分解为中、小型课程，并将长学期改为短学期，更有利于教学活动的组织和安排，提高了教学活动的效率。教学形式上也更多地采用讨论会、小组学习、自导学习和实践教学等多样化形式，使学生在学力上有较大提高。这种个性化的教学方式固然与美国医学院校学生人数较少、教学力量较强分不开，但这种通过教学形式和方法的改革来提高教学效率的做法值得我们学习和借鉴。
通过以上对照可以看到，中西方医学教育都是以培养医学专门人才为目的，但在培养途径、过程、目标乃至教学方式、方法方面各有其特点和差异。我国高等医学教育的发展始终是以我国的历史文化和国情为背景，努力适应国家卫生人力发展计划。建国50年来医药卫生事业的迅速发展也充分证明了这一点。但随着卫生人才供需矛盾的逐渐缓解，我国医学教育应向更高层次发展，在这一方面，西方医学教育长期发展过程中所形成的经验是值得我们学习的。目前，美国等国家医学院为适应更高起点的医疗卫生发展对人力的需要，正在进行以提高人才质量为目标的改革。例如进一步改善医前教育，加强教学内容中增进健康和疾病预防的训练；改革教学方法，进一步削减学时，给学生更多的自学时间；改进评价方法，广泛促进学生独立学习和解决问题的能力。这些改革措施都是我们在医学教育改革中值得借鉴的。
二、对上海地区儿科医学教育发展的思考
从50年代中期以来，全国已有20多所高等医学院校设有儿科医学专业，为国家培养了大批儿科专业人才，为保护我国儿童身心健康作出了巨大的努力。这是一种较为经济、快捷的培养儿科医学专业人才的方式和途径，是与我国50年代以来人口高速增长对儿科医学人才的大量需求相适应的。40多年来，儿科医学事业的迅速发展和儿科医学水平的不断提高也说明了这样一种适合中国国情的培养模式是合理和成功的。但是，随着我国经济建设的高度发展，人民群众对医疗卫生保健的要求将越来越高，这样培养专科医学人才的模式和途径已不能适应社会发展和儿科医学发展的需要，应当进行改革。
上海地区1997年儿童人口的绝对数仍有230万之多，仅参加儿童医疗保险的人数就达200万。而同年上海地区从事儿童医疗保健的各级医师仅2330多人，仅占全市儿童人数的1‰左右，与西方发达国家按人口每300多人到400多人有1名医生的比例相差甚远。因此，儿童医疗保健的任务还十分艰巨，对儿科医学专业人才在一定时期内还将有一定数量上的要求。1995~1997年儿科医学专业本科毕业生就业市场的需求情况也说明了这一点。但也应看到，目前上海地区的常住人口自然增长率在逐步下降，以1997年为例，仅为-2.41‰，年人口出生总数只有6.42万人。如果我们将1~12周岁的儿童作为儿科医疗保健的适龄范围，每年人口出生绝对数以6.5万人不变的话，那么从现在起到2009年止，那时的儿科适龄儿童就仅为80多万，为1997年儿童人口的35%左右。因此我们可以看到，到21世纪初，上海地区儿童人口的量变将引起儿科专业队伍的质变，对儿科医师的医学需求将逐年减少，而上海作为国际化大都市的地位又对儿科医疗保健质量的要求越来越高。作为承担儿科医学专业教育的高等医学院校，从现在起就应着眼于未来，思考相应的对策。
1.我校为适应各医疗保健单位儿科医务工作者正常的交替之需，从1999年起，设置临床医学专业(儿科方向)，逐渐减少面向上海地区的招生人数，并应在培养质量上予以加强。为贯彻“预防为主”的卫生战略和适应医学模式从生物-医学模式向生物-社会-心理医学模式的转变，在儿科医学专业培养中应加强社区医学和预防医学的教学；应加强教学方式、方法的改革，进行教学活动小型化、教学形式多样化的研究，在条件允许的情况下，减少大班讲授，更多地采用小班、小组指导式学习，在方法上可尝试开展讨论会、自导学习等形式进行学习；还应加强学生能力素质的培养，尤其是学习知识的能力和应用知识的能力，也应对儿科专业学生实行前期与临床医学专业学生的教学内容趋同，后期逐步向儿科专业方向分化，以使儿科专业学生打好较为扎实的基础，拓宽知识面，加强就业的适应性。
2.应提高儿科专业人才培养的学历层次，改善人才的知识结构，以适应儿科医学发展的需要。近年来本市各大综合性医院儿科、儿童专科医院和保健机构对儿科人才培养的需求呈现了数量逐渐下降，而对人才学历层次、素质要求则逐渐提高的态势，我校培养的七年制学生、硕士研究生、博士研究生供不应求。这说明各用人单位在儿科医务人员数量趋于饱和的情况下，更注重人才的学历层次、思想品德、能力素质、知识结构等综合性的人才质量指标。这给我们高等医学院校一个重要的反馈信息，要求我们应适应人才市场的需求，不仅要调整培养目标，采取七年制教育、研究生教育等不同途径，培养更多的高学历层次的儿科专业人才，还要在培养过程中注意人才的全面素质的提高。
在今年的全国“两会”上，全国政协委员、中国卫生法学会会长、第150医院院长高春芳教授就如何解决“我国儿科医生极为短缺”这一话题，接受了本刊“两会”特派记者的采访。
现状：“千儿半医”
高春芳委员首先介绍说：“《2015年中国卫生统计年鉴》的数据显示，我国平均每1千名儿童只有0.43位儿科医生，也就是说每2300名儿童患者才能配备1位儿科医生――这就是我们常说的‘千儿半医’的出处。”
“这种情况以河南省最为严重，平均每5000名儿童才有一个医生。”高春芳委员继续说，“我国儿科医生总量不足、结构不合理、医疗资源短缺的局面，必将继续造成儿科医生不断‘逃离’而青黄不接，其后果实在令人担忧！”
高春芳委员继续分析说，当前国际儿科医生与患者的通行标准是“千人一名”，也就是一千名患者拥有一名儿科医生，但在我国还远远达不到此标准。目前，全国儿童专科医院仅有68 家，为1.3万家医院总数的0.52%；全国共有儿科床位258224 张，仅占全国总床位数的6.4%。截至2014 年，我国儿科床位缺口约9万张，儿科执业（助理）医师缺口至少为10 万人，儿科执业（助理）医师中有23% 为助理医师，本科以上学历仅占33%。远低于临床执业（助理）医师中本科以上学历49.1%的比例。
“儿科医生的缺编和结构上的不合理，其结果就是走进儿科医生超负荷运转、儿童看病难得不到解决的恶性循环怪圈。”高春芳委员继续分析说，“据中央人民广播电台《经济之声・天下财经》栏目报道：某儿童医院门诊大厅1500至2000人次流量，9个专家站每天都是排得满满的，3个急诊医生轮班倒，3天一个夜班，从下午17点半到第二天早上8点，接诊100多个患儿，整夜不能睡觉；而综合医院的儿科住院医生晚上12点以前都没离开过病房，有时甚至通宵；此外据我了解，上海某医院入冬后，接诊患儿增加近20%，无奈贴出告示：‘儿科急诊内科等候时间需要6小时，有高烧的小朋友请先服用退烧药。’广州一家三甲医院也无奈告知，因儿科医生严重短缺，被迫限制急诊儿科服务，只收治危重患儿；南京某三甲医院的儿科曾经宣布停诊，其原因是该院唯一一名儿科医生病休假。另外有调查显示：很多医院儿科医生根本不敢休假。”
“这些资料说明：我国儿科医师短缺，已经到了非解决不可的地步。”高春芳委员归结说。
原因：五大因素
那么，我国儿科医生紧缺的原因是什么呢？高春芳委员认为，主要有以下五方面的因素――
一是儿科医学自身因素。儿科是一个专业性、特殊性、实践性较强的独立专科。由于儿科患者病情复杂、变化快，病情一旦加重就会危及生命，而患儿年龄小、无法清楚表达自己的病情，医生完全凭借自己的经验对患者进行诊断和治疗，因此，儿科医生俗称“哑医”。儿科医学的特殊性，造成医生身心压力大，人员流失也比较严重。
二是患儿父母因素。由于家长缺乏基本的医疗常识，无法对孩子的病情做出正确判断，一旦儿童身体不适，第一选择就是送医治疗，直接增加了儿科医生的工作量。我国儿童多为独生子女，送医时陪护人员较多，导致儿科诊室内经常人满为患，易使患儿家长情绪焦躁，且儿童疾病具有病情复杂的特点，部分患儿的病情会出现难以控制、病症无法确诊的情况。医务人员在接诊过程中，经常会受到家长的抱怨、指责、不理解、不信任等负面情绪。部分家长不信任医生，只追求良好的治疗效果，一旦出现问题，就将责任完全推给医院与医生，甚至采取过激手段。儿科医生在嘈杂环境下完成高强度工作，精神与心理承受着巨大的压力。
三是待遇较低。目前，社会上流行顺口溜：“金眼科，银外科，马马虎虎妇产科，千万别干小儿科。”其原因就是风险大，地位及待遇低。儿科在医院地位很尴尬，因为用药量少，检查也少，收费相对要低，造成儿科创收少，在医院中“不受待见”，这会直接影响到科室医生的绩效收入，使这一职业失去吸引力。尤其是男医学生，一般都不会考虑选择儿科。
四是专科教育缺失。儿科医生的减少也与我国招生政策有关。儿科本科专业从1983年开始设立，但1998 年7 月颁布的《普通高等学校本科专业目录》却取消了儿科学专业；次年，多数医学院校停招儿科专业，被合并进了其他专业。儿科医生培养机制的变化致使儿科医疗资源总量不足、分布失衡，加大了供需矛盾，进而加大了儿科诊疗的医患矛盾和儿科医生的职业风险等。为此，国家卫生计生委2015年通知，将为院前急救和儿科岗位人员开展相关专业内容的加分考试。那么，这会不会变相降低儿科医师执业门槛？同时，也引发了部分家长担忧。
五是人才基数减少。随着时间的推移，停办儿科专业的问题逐步凸显，儿科专业人员出现断层。从职业教育层面，社会普遍轻视职教使儿科尚未形成与当今社会经济需要相适应的职业教育体系和相应的管理体制与机制。基层儿科专业技术人员主要来源于院校、职教毕业生从业后再教育人员，由于基层普遍存在儿科培训经费不足甚至缺失问题，使医疗卫生人员基本上集聚于大内科、大外科，造成卫生、保健等基本儿科卫生人员结构不合理，进一步导致儿科专业从业人数短缺。
建议：多措并举
针对上述“五大因素”，高春芳委员在今年的全国“两会”上，有的放矢地提出了五项建议――
首先，要设立儿科培养基地。国家儿科发展的总体规划和远期目标，政府应加大投入。由国家卫生计生委、中国医师协会联合建立儿科培养基地，专门培养基层在职儿科医生，以提高基层儿科医生的诊疗水平。
其次，要广泛恢复儿科医学专业。国家虽已做出恢复儿科专业的决定，但是，希望根据区域情况，有计划、有重点地广泛恢复，而不是几所院校的恢复。同时，根据医学院的资源和社会需求招生，增加儿科本科和研究生数量。
第三，要大幅度提高儿科待遇。面对市场经济，儿科是难以“自负盈亏”的，所以，政府应该有政策倾斜，对儿科医生在工资、晋升、深造上给予提高财政扶持力度，同时提高儿科服务价格。
第四，要在二级医院设立小儿专科。目前，三级以上医院基本上都有儿科；而我国农村儿童比例高于城市，多数县级医院没有儿科；因此，二级医院应该设立儿科，为广大农村儿童服务。
第五，要合理优化配置。鼓励儿童专科医院在基层医院、社区医院开设门诊部，或者向二级医院、社区医院输出品牌和管理，让优质儿科医疗资源下沉到基层。
最后，还要加强儿科基本常识的普及。随着二胎政策的放开，又将引来生育小高峰，儿科必将面临着更加严峻的考验。因此，各级政府、社区要加强儿科基本常识的普及，包括常见病的预防与处理，让父母学会预防疾病，处理小病，以缓解医院和医生的压力。
高春芳委员最后强调：“‘二孩’政策已经开始实施，未来，儿科患者的治疗、儿童健康保护等问题，必将日益严峻，因此，我国儿科医生队伍建设亟待加强的问题已经迫在眉睫！只有正视现实、多措并举，才能尽快改善这一被动局面，切实保障我国两亿多儿童的生命健康安全，为中华民族的全面复兴奠定最重要的基础……”
・话题延伸・
全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源――
“五管齐下”缓解儿科
“患多医少”难题
据调研，我国儿科医师数量的缺口约为20万，这已经成为儿童就医难的主要原因之一。
各医疗机构为解决儿童看病困难，开展了多项举措，如新建儿童医院，改善就医环境，优化就医流程，延长应诊时间等。尽管如此，由于儿童患病的特殊性，仍然使儿童就医难上加难。每位儿科医师每天面对百名以上小患者的情况已是常态，加上儿童患者问诊困难，检查不易配合，治疗不易配合，又要在限定时间内处理完善，谈何容易？！长期超负荷运转也严重威胁着儿科医生的身体健康，不利于医疗卫生事业的健康发展。
我认为，解决医院儿科“患多医少”的窘境，是贯彻我国生育二孩政策的顺利执行，做好儿童医疗服务的关键。为此建议：一要增加医学院校儿科专业的招生数量。建议教育部加快制定招生政策，进一步引导和鼓励医科院校儿科专业扩大招生，并建立一系列培养激励机制，在招生，奖、助学金政策上给予优惠，加快儿科医生的培养，为医疗机构儿科输送后备医生。二要加强政府投入。建议各地政府对目前儿科“患多医少”的现状充分认识， 面对今后可能规模更大的儿童就诊高峰，未雨绸缪，提早准备，增加有效的政府投入，根据各地实际情况扩大医院儿科的规模，改善医院的硬件条件，优化就医流程。三要加强儿科医生的专业化培训。四要适当提高儿科医生的待遇和鼓励医生转岗。解决儿科医生短缺的不利局面，要适当提高儿科医务人员的待遇，体现真正的劳动价值；同时鼓励有条件的医生可向儿科转岗，以政策导向的作用发展和稳定儿科队伍。五要提高基层单位儿科的医疗水平。目前我国儿科资源分布不均，导致我国儿科医疗服务能力不均匀。应建立儿科专业的各种形式的医联体，三级医院与基层单位服务并轨、联动，做好双向转诊，使儿科医生的医疗水平趋于“平等化”，最大限度提高全体儿科医生的医疗服务，使儿科患者分散就近医疗，缓解“看病难”。
全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫――
医疗资源应进一步下沉，
充实到基层
大医院的挂号难和儿科医生短缺等问题，说明医改还需要进一步推进，分级就诊制度需要逐步落实，公立三甲大医院的医疗资源应该进一步下沉，充实到基层医院去。医改、公立医院的改革应该先开刀。大医院不开刀，老百姓的问题依然解决不了。
全国政协委员、民建上海市委副主委徐钧健――
儿科行业收入基准线
应由政府尽快设定
在儿科“看病难”的背后，儿科招生难、医护人员大量流失、儿科规模被压缩等问题近些年逐渐浮出水面。儿科是主要依靠技术性劳动提供服务的科室，劳动价值扭曲的表现就是儿科医生工作辛苦却收入低。吸引力的丧失必然造成儿科招生难，医护人员大量流失。而且，儿科的经济效益始终垫底，在一些医院绩效考核的指挥棒下，儿科规模被压缩到极点。
鉴于以上因素，我建议应当提高儿科医护人员收入水平。对此可采取以下两个具体方案：第一，借鉴成熟市场经济国家儿科医生收入的水平线，在综合、客观评价国内各行业收入平均线基础上，设定儿科医疗行业收入基准线，在儿科医疗服务市场化运作收益不足以维持这一基准的，由政府财政对人头费进行补偿；第二，在收支两条线的框架下，参照公务人员分配办法，实行国家统一薪金制度+20%左右绩效奖励的分配方式。
目前我国总量巨大的医疗资源被集中配置到少数中心城市，少数中心城市的资源又被配置到少数医院，甚至更加集中配置到少数“中心”。这种过度集中化的资源配置，造成了儿科医疗需求向少数医疗机构过度集中的群体，一旦遭遇大范围医疗需求，就形成了供需的严重失衡。因此我在今年的两会提案中还建议，实行“政府+市场+社会”的资源配置方式。政府投资以均衡化为原则，重点向贫困、落后医疗教育和服务机构倾斜；市场投资以效益化为原则，向高效、专业化机构集聚；鼓励社会慈善投资向公益性机构集聚。
全国政协委员、中国工程院院士王红阳――
要建立儿科医生规范培养的
长效机制
破解儿科困境既要有权宜之计快速补短板，又要深刻解析形成困境的根源，从医学教育、医疗体制入手，形成长远可行的战略规划，不能“头疼医头，脚疼医脚”。因此，我们要完善儿科医疗风险保障制度，增加儿科岗位津贴，改变儿科医生任务重、风险高、待遇差的现状，特别要为选择到基层医院儿科工作的医师提供可靠的福利和成才保障。
儿科与其他科室不同，医生除了学习专业学科知识，还要学会与不会说话的孩子的相处之道。设立儿科人才培育专项基金，建立儿科医生规范培养的长效机制，在政策引领下，增加全社会的力量和投入，多方共建儿科医生培养基地，包括引入民营资本等。因此，第一要建立以行业需求为导向的医学人才培养的供需平衡体系。改善现有不合理的儿科医护的待遇，稳定现有队伍，不断吸引新的人才补充。第二建议建立儿科医生规范培养的长效机制。第三建议尽快形成信息化、链接式的儿科医疗服务网络体系，提升儿童医疗的社区基本保障能力，小病不出社区，同时加强重症诊疗中心建设。这样便可以有效地对儿科诊疗的需求进行分流。
全国政协常委、北京安贞医院小儿心脏外科主任刘迎龙――
鼓励儿科医生开办私人诊所
我建议允许在职儿科医生开办私人诊所，以缓解儿科看病难。儿科缺人啊！先不说其他因素，你知道儿科医生待遇低到什么程度？以我所在的小儿心脏外科为例：一台先心病患儿手术需要3到4个小时，需要10个左右的医护人员，他们从早上9点开始手术到晚上七八点，可以做三四台手术，每台手术800到1000元，而一个进口手术补片的价格是1.1万元，一台手术费用不到一个补片的1/10，还要十来个人分，年青医生谁愿意干这活儿？
儿科医生有着职业风险高、医患矛盾多、工作时间长、负荷重等特点，这导致医学院校毕业生不愿意从事儿科。我曾经到基层调研，有一个医院26年没有人应聘儿科医生，只有两位年迈的老人在应付着门诊。尽管我所在的科室患者很多，医生收入还算可以，但依然有流失。据我调研，其他医院儿科医生流失比较普遍，儿科看病怎么能不难？！
鉴于上述情况我建议，支持副主任医师级别以上的儿科医生开设私人诊所，或挂靠在社区卫生机构开办工作室，利用休息时间为孩子们诊疗，晚上和周末都可以坐诊。这件事政府应当大力支持。因为这种形式可以充分发挥现有儿科骨干医师的积极性。如果他们能在家附近开设个人诊所，在休息时间照顾社区联系范围内的患儿，基本可以解决绝大部分儿童的常见病问题；特别是在经济发达的北京、上海、广州、杭州、重庆等大城市，效果会更好。而且儿科医生下到社区，既有利于患儿就近治疗，还有助于医患之间的沟通；病情如有变化，可及时转入大医院治疗，起到双向转诊的作用。政府部门应该鼓励这种做法，比如30元的诊疗费，政府再配套补贴30元，而且，这笔收入还应该免税。
另外我还建议国家要出台一些配套政策，如与医保接轨、医生所开处方予以报销等等。这样才有利于促使儿童常见病例向基层诊所流动。
全国政协委员、上海妇联副主席郑珊――
应给儿科青年医师增发专项津贴
小儿外科年会演讲稿
尊敬的X院长、各位领导、各位来宾、各位同行：
上午好，初夏时节逢盛会，三江岸边迎嘉宾。今天我们在这里齐聚一堂，隆重举行2018年宁波市医学会小儿外科分会学术年会，这是宁波市医学会小儿外科分会的一件盛事。今年年会选在鄞州区第二医院召开。借此机会，我代表小儿外科分会的全体委员，向参加会议的各位领导、嘉宾及学会会员表示热烈的欢迎！向长期支持宁波小儿外科事业建设发展的各级领导、专家表示衷心的感谢！也要特别感谢鄞州第二医院的XX主任为本次会议所作出的大量筹备和组织工作。
宁波市2018年小儿外科学术年会，是宁波市医学会小儿外科分会召开的一次重要会议，来自宁波市各县、市、区医院的各位同仁会聚一堂，进行学术交流，相互研究探讨，的确是小儿外科学界彼此促进、共同提高的一个重要载体和大好时机。这次还特邀了上海XX医院小儿外科的XX教授参加，希望能有效提升此次学术交流的整体层次，提高各参会医院的小儿外科水平，并推动宁波市小儿外科事业的整体发展。鄞州区第二医院作为承办单位，其泌尿外科专业在宁波市内处于领先水平。
各位领导，各位专家，我为此次2018年小儿外科学术年会在鄞州区第二医院召开感到无比荣幸，希望大家能有一如既往地积极参加小儿外科分会举办的各项活动。今年下半年，我们小儿外科分会将会有2个省级继教班在宁波市妇女儿童医院举办，这也是第一次我们分会在一个年度内举办2个继教班，届时我们也将邀请全国和省内知名的小儿外科专家授课，在此我也向各位参会的同行发出邀请，希望届时能与各位再次济济一堂，共同提高宁波市小儿外科专业的技术水平。最后，预祝此次年会圆满成功，祝各位来宾鄞州二院之行欢乐愉快，留下美好的回忆！谢谢！
关键词藏区优质护理构想
阿坝藏族羌族自治州地处青藏高原东南缘我院所在地乃是阿坝州府所在地——马尔康是充满神秘的高原之城被誉为“高原明珠”。人们的生活习俗和与高原之外的现代人有着一定的距离特别来自是牧区人们的生活和习俗更是天壤之别就是这种沿袭几千年的文化更增加了其神秘感。随着改革开放的深入我州的发展突飞猛进特别是医疗救护方面尤为突出。近年来随着“以患者为中心以质量为核心的”服务宗旨不断深入1～藏区护理工作也得到加强为进一步提高儿科护理质量为藏区农牧民提供优质的护理本文结合工作实际对开展儿科优质护理的构想及护理措施阐述如下。
我州特别是草地四县护理人员资源现状
目前藏区护理人员存在的较多的问题：①护理人员严重不足不能满足临床的需求；②学历层次较低特别是近几年几乎没有分配本科及大专毕业生造成护理人员断层严重阻碍了护理事业的发展儿科是个特殊的科室显得更为突出；③护理人员配备不合理没有形成老中青护理梯队。
儿科优质护理的构想
藏区特有和民族生活习惯在尊重以上的基础条件下开展优质护理尊重、尊重民族生活习惯在此前提下加强与患者及家属的沟通提高护理质量和患者满意度。
儿科优质护理的措施
护理人员要认真学习常用的藏语提高与患者的沟通水平有条件者可以配备藏语翻译同时认真学习本地的风土人情了解一定的宗教知识学习风俗习惯把自己融入到农牧民群众中减少距离。
改善住院条件在现有条件下营造温馨、舒适的住院环境备有剪刀、针线包、张贴儿童卡通画配置电视让患儿能看上动画片使患儿在轻松、愉快中接受治疗。
转变传统工作模式实行责任制整体护理：彻底改变了以往的功能制护理实行了责任制整体护理每个护士对其所管理的患者实行连续、全程的护理职责明确责任到人与绩效挂钩确保了护理质量。
改变护士排班推行APN连续排班：改变了以往传统排班方式将护士意愿融入了APN班加强了薄弱时段即中午和夜班的力量大大降低了护士的工作压力和心理压力护士工作积极性得到很大提高。
简化护理文件书写：简化了护理文件书写使用表格式护理记录单节约了护士的时间把时间还给了护士把护士还给了患者护士有更多的时间深入病房与患者进行沟通解决患者的问题进行健康教育从而提高了护理质量增加了患者的满意度。
对学龄儿童实行人性化管理：我科护理人员从患者的需求出发坚持“以患者为中心”的服务理念切实改进临床护理服务将PDA循环管理方法应用在了护理工作流程中重视患者和家属的共同感受为解决学龄儿童在恢复期的学习和治疗。同时我科还改进了护理服务坚持随到随治疗原则满足了患者的需求提高了患者的满意度。
深化优质服务内涵有针对性地做好健康教育强化落实：随着医学科普知识的普及对宣教知识进行藏语翻译后印刷成宣传单发给家长。因此我科加强了对护理人员的专业培训开展了每个月1次的业务学习业务查房每天1～分钟的专业知识学习让护理人员掌握的知识更加扎实和全面。避免了因护理人员专科知识不扎实所造成的无法准确地进行健康教育和医护回答不一致而带来的医患矛盾从而更好地构建和谐的医患关系。
结果
患者在出院前由患者家属填写患者满意度调查表5例患者均满意例另外1例对语言沟通不太满意。满意度97.8。见表1。
讨论
本文通过对来自农牧区的患儿进行护理使护理人员学习了本地藏族语言和一定的宗教知识护理业务知识得到进一步提高同时也加深了对藏族的了解促进了民族团结提高了本地工作人员的医疗水平和护理质量。
参考文献
1余明珠，丁梅月.影响整体护理深入开展的相关因素和对策.实用护理杂志，，18（9）：11.
黄慧根，陈凌，黄红友，等.开展“优质护理服务示范工程”试点的做法与体会[J].护理管理杂志，1，1（5）：1-1.
