【关键词】 腹腔镜；卵巢良性肿瘤；手术
妇科腹腔镜手术具有损伤小、疗效好、恢复快、住院时间短等优点,已逐步被人们所接受［1］。现收集自2008年2月至2010年10月因卵巢良性肿瘤而接受腹腔镜手术治疗的80例患者的临床资料,总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为我院2008年2月至2010年10月因卵巢良性肿瘤或巧克力囊肿而做腹腔镜手术患者80例，年龄22~48岁,均无手术史；术前详细询问病史，全身检查，做盆腔的双合诊及三合诊检查，血CA125、AFP、HCG、CEA等肿瘤标记物监测，除外恶性肿瘤可能，B超提示肿瘤为畸胎瘤或巧克力囊肿或囊壁光滑透亮区无增生的单纯囊肿，包膜完整。肿瘤直径小于15 cm；术前诊断卵巢单纯性囊肿40例,其中双侧8例,直径5~12 cm;卵巢巧克力囊肿25例,双侧6例,直径3~8 cm;卵巢畸胎瘤15例,双侧3例,直径5~10 cm。对照组为同期行开腹手术80例。两组年龄、婚育孕产次、手术史等相比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 采用日本生产Olympus腹腔镜备,应用常规开腹手术准备,盆腔探查及B超确诊。术前护理脐部,插胃管,留置导尿,均采用平卧位,于膝关节外用布袋固定,同时用肩带固定双肩,防止术中变化时滑脱。全身麻醉，取膀胱截石位，在脐上缘横行切开皮肤1 cm，气腹针穿刺成功后注入二氧化碳气体建立气腹，腹内压力维持在12～13 mm Hg。于脐部置腹腔镜后，在腹腔镜指示下，在右侧下腹麦氏点及左侧下腹对称点分别做两个5 mm操作孔,头低臀高位。根据肿物类型及大小行囊肿剥除或者附件切除术。据肿瘤大小及卵巢病变情况决定切口位置，用单极电钩在囊肿部位切开表面卵巢皮质，深度以不刺破肿物为原则，用剪刀边分离边剪开，或分别钳夹卵巢皮质上下缘协助撕开，形成一个剥离面以后，钳夹需保留的部分皮质，必要时用剪刀分离粘连，将囊肿大部分剥离，再用电钩沿原切口方向将多余卵巢皮质连同囊肿一并切除，创面电凝止血。术毕自脐部10 mm置镜套管内置入标本袋，将标本入袋内钳夹住标本袋口连同套管一起拉出腹壁外，在腹壁外取出标本袋内的标本。仔细检查后送冰冻以防漏诊恶性肿瘤。开腹手术组均按常规开腹手术采用连续硬膜外麻醉。二组术毕预防性用抗生素3～4 d，腹腔镜组术后6 h拔除尿管并恢复饮食，开腹手术后24 h拔除尿管，通气后即恢复饮食。
2 结果
两组手术后临床各项指标比较，术中出血量、手术时间、排气时间、体温恢复正常时间、住院时间两组比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P
术后两月第一次门诊随访,B超复查盆腔未见异常，患者无不适主诉。腹腔镜组80例中手术后疼痛轻、康复快、瘢痕小。
3 讨论
腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术与剖腹手术相比具有手术时间短、术中出血少、术后无需镇痛药、术后病率低、住院时间短、恢复快、腹壁瘢痕小等优点［2］。随着腹腔镜器械更新，操作技术水平的提高，治疗性手术发展很快，尤其在治疗卵巢良性肿瘤如卵巢巧克力囊肿、卵巢畸胎瘤及单纯囊肿等疾病方面，腹腔镜手术以其独特的优势成为首选的手术方式。因腹腔镜手术是在完全封闭的腹腔内进行,避免了器官的暴露及手套、纱布等对组织的损伤;加之卵巢无需缝合,且电凝止血彻底,使卵巢的结构及功能保留的更好;术中采用标本袋取标本,大大减少了盆腔污染机会,同时缩短了手术时间。
卵巢肿瘤的组织学种类繁多，分类复杂，腹腔镜手术多用于卵巢良性肿瘤［3］。术前评估肿物性质及镜下确诊是腹腔镜手术的关键。通过对卵巢良性肿瘤的腹腔镜手术,我们认为除应注意手术操作技巧和避免损伤腹腔脏器外,应注意各种囊肿的临床及病理特点,根据囊肿的自身性质,采取相应的剔除技术［4］。较大肿瘤在腹腔镜中属于相对禁忌证,因为腹腔镜视野不够,影响操作,易造成副损伤,应严格掌握指征；剥除囊肿应尽量完整，仔细检查肿物囊内壁有无可疑恶性病变及时送病理；尽量保留患者卵巢的生育及内分泌功能，电凝止血及缝合创面止血要灵活应用，避免电凝的热效应烧伤卵巢，导致卵巢功能下降或排卵障碍以致丧失生育功能；准确地进行术前术中的评估，避免未预计到的卵巢恶性肿瘤在手术时破裂。本组患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，本组无1例恶性肿瘤。
参 考 文 献
［1］ 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志, 2004,39:289-291.
［2］ 刘朝晖.68例腹腔镜下卵巢良性肿瘤剔除术临床分析.中国民族民间医药，2009，18:57.
［3］ 王荣毓.腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床价值.当代医学，2009，15(13):40-41.
作者：陈燕 作者单位：(广西钦州市第一人民医院妇产科，广西 钦州 535000)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗良性肿瘤的可行性与价值。方法 对101例卵巢肿瘤患者分别行腹腔镜手术(观察组，n=43)和剖腹手术(对照组，n=58)，对比观察两组的手术效果及手术并发症等。结果 两组手术时间比效差异无显著性(p>0.05)，但观察组术中出血量、术后使用镇痛剂例数、发热例数均明显少于对照组(p均<0.01);排气时间、术后住院时间及术后恢复日常劳动家务时间比对照组显著缩短(p均<0.01)。结论 腹腔镜对机体内外环境干扰少，术中出血少，术后恢复快，适于临床使用。
【关键词】 腹腔镜;微创外科手术;卵巢肿瘤
随着腹腔镜手术的广泛开展，设备的改进和操作技术的不断成熟，腹腔镜手术的应用范围不断扩大。笔者通过腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年6月～2005年6月在我院住院的卵巢良性肿瘤患者43例行腹腔镜手术(观察组)，年龄21～44岁，平均35.6岁，卵巢畸胎瘤8例(双侧2例)，卵巢巧克力囊肿12例(双侧4例)，卵巢粘液性囊腺瘤10例，卵巢浆液性囊腺瘤10例，卵巢冠囊肿2例，卵泡膜细胞瘤1例;有剖腹手术史4例;囊肿直径为6.41±3.29cm;2003年5月～2004年5月在我院住院卵巢良性肿瘤患者58例(对照组)，年龄23～46岁，平均37.5岁，卵巢畸胎瘤15例(双侧4例)，卵巢巧克力囊肿16例(双侧5例)，卵巢粘液性囊腺瘤11例，卵巢浆液性囊腺瘤12例，卵巢冠囊肿3例;有剖腹手术史5例;囊肿直径为7.22±3.31cm。所有手术切除标本均经术中冰冻切片及术后病理证实。
1.2 方法
1.2.1 麻醉 观察组采用全身麻醉或连续硬膜外加静脉麻醉。对照组采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2 手术方法 观察组应用德国狼公司生产的电视腹腔镜及器械。麻醉成功后取头低足高仰卧位，经脐部穿刺点放入直径为10mm的腹腔镜，常规观察腹腔、检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面，然后检查子宫及双侧附件形态、大小及活动度。再在麦氏点及左侧相对应部位分别作5cm、10cm穿刺孔，在有病变侧或双侧卵巢距卵巢门2.5～3cm处选择卵巢皮质较厚处电切一小口，纯锐性剥离肿瘤;如囊肿较大可先穿刺抽出囊液，再行剥离;如卵巢畸胎瘤先将肿瘤放入胶袋，再行剥离，以防分离过程中肿瘤破裂内容物溢入腹腔。卵巢残腔用双极电凝钳(功率50～60w)止血后，电凝卵巢边缘向内侧卷曲自动闭合成形，将剔除的标本从10mm切口取出，冲洗腹腔无出血后手术完毕。对照组按剖腹常规手术操作步骤操作。两组术后均常规抗感染治疗。腹腔镜手术组术后6h拔除导尿管，下床活动;剖腹手术组术后24h拔除导尿管，下床活动。
1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、排气时间、术后住院时间及术后发热、镇痛剂使用例数和手术并发症及术后随访结果。
1.4 统计学处理 计量数据以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组手术情况 观察组术中有1例中转开腹，因卵巢巧克力囊肿与肠管粘连在松解术中肠系膜出血，腹腔镜下止血困难而中转剖腹手术;对照组均顺利完成手术。
2.2 手术效果 两组术中探查及冰冻切片检查未见恶性卵巢肿瘤病例，两组手术时间比较差异无显著性(p>0.05)，但观察组排气时间、术后住院时间均比对照组显著缩短(p均<0.01)，术中出血量也明显减少(p<0.01）。
2.3 两组术后产妇恢复情况比较 观察组术后镇痛剂使用例数、术后发热(指术后体温1次>38℃为发热)发生率低于对照组，恢复日常家务劳动时间也明显缩短(p均<0.01)。
2.3 手术副损伤及并发症 观察组1例出现皮下气肿，3天后自行消失;术后肩部酸痛感5例，未行处理，2天后好转;1例因出血及粘连而转剖腹手术。两组均无脏器损伤、术后出血及化学性腹膜炎。对照组切口均甲级愈合。
2.4 随访 两组病例均随访3～12个月。观察组1例卵巢巧克力囊肿于术后10个月复发，给予药物治疗后病情缓解。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤的可行性 卵巢良性肿瘤以保留生殖腺以维持女性正常生理功能的手术原则已被普遍认可，既往卵巢良性肿瘤采用开腹肿瘤剔除、缝合或电凝修复，随着腹腔镜内套圈、打结缝合技术、电外科技术和超声刀的应用，已成为良性卵巢肿瘤的适应证[1]。因为腹腔镜手术是在完全封闭的腹腔内进行，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，而且电凝止血彻底，术后腹腔粘连少，又能达到开腹手术效果，本观察组出现的皮下气肿、肩部酸痛感可以自行消失，不影响正常的术后恢复。至于如果肿瘤为恶性、术中肿瘤破裂、内容物进入盆腔或腹腔引起癌细胞扩散等问题，我们在术中放入胶袋，术中作快速冰冻切片送病理检查，直视镜下冲洗，有效地避免恶性肿瘤的误诊及扩散。
3.2 腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤的实用价值 腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，是rafs(美国生殖学会)分期的依据。文献报道，直径>3cm的巧克力囊肿应手术治疗[2]。有作者认为[3]，巧克力囊肿的处理以剔出术为首选，但术中应注意保住卵巢功能;成熟畸胎瘤剥出时易破裂，内容物污染腹腔有引起化学性腹膜炎的危险，但我们先将肿瘤放入胶袋内，提起肿瘤蒂部在袋内剥离，如肿瘤破裂其内容物仅流入袋内，如部分溢出腹腔内，用大量温盐水冲洗，术后发生化学性腹腔炎者少见，我们施行的手术中也未见发生。两组手术均采用电凝处理残腔，结果两组手术时间差异无显著性(p>0.05)，但观察组的手术出血量、排气时间、术后住院时间及术后发热、镇痛剂使用例数，恢复日常家务劳动时间明显少于对照组(p均<0.01)。所以腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤具有损伤小、术后疼痛轻、病率低、住院时间短、恢复快、腹部瘢痕小等优点。
3.3 腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤并发症的预防 主要并发症是出血、皮下气肿、脏器热损伤。我们认为：①严格掌握手术适应证，较大的实用肿瘤或广泛粘连应开腹为宜;②熟悉各种在腹腔镜下的使用的能源损伤;③囊肿破裂者，特别是巧克力囊肿、粘液性囊腺瘤、畸胎瘤要彻底冲洗，以免复发及假性囊肿形成;④术毕要排空腹内气体，以免引起腹痛及肩痛;⑤重视术后持续性腹痛、腰痛和发热。因其是腹腔镜手术并发症的主要症状与体征[4]。
腹腔镜手术的优势决定其广阔的发展前景，腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤是安全可行的，随着器械的改进和技术的提高，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤已有报道，治疗卵巢恶性肿瘤将成为可能。
【参考文献】
[1] 宋岩峰，余圣琦，林瑞芸，等.黄体期异常患者的腹腔镜检查[j].现代妇产科进展，1990，1(1)：67.
[2] salrh a，tulandi t.reoperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas by excision and fenestration [j].fertil steril，1999，72(2)：322-329.
[3] shantha tr，harden j.laparoscopic cholecystectectomy：anesthesiarelated complication and guidelines [j].surg laparosc endosc，2002，178(1)：173-178.
关键词：腹腔镜手术，剖腹探查术，异位妊娠
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，发病率1%，以输卵管妊娠最为常见。现回顾性统计我科自20106-12月收治的92例异位妊娠择期手术患者，分腹腔镜手术和剖腹探查术组，根据临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜手术患者35例，年龄最小18岁，最大45岁，平均32.58岁;术后住院天数最短3天，最长10天，平均术后住院天数4.7天。剖腹探查术手术患者114例，年龄最小20岁，最大43岁，平均33.27岁;术后住院天数最短5天，最长8天，平均术后住院天数5.98天。92例患者均符合以下标准：生命体征平稳，腹腔内出血<400ml，体重指数无明显差异，有可比性。
1.2 手术方式
按一般妇科手术前常规准备(备皮、备血、保留到尿)，采取全麻下进行手术。脐部气腹针穿刺，充气成功后，置套管、置镜，探查盆腔情况，确定手术方式，在辅助操作孔置入各类手术器械，行手术治疗。
1.2.1 患侧输卵管切除术
适用于无生育要求患者，患侧输卵管破坏严重而对侧正常者，止血困难者。
1.2.2 输卵管切开取胚术
适用于需要保留生育功能的患者或一侧输卵管已切除的患者，且病灶尚未破裂或破裂较小的输卵管妊娠。
1.3 术中、术后观察指标
术中出血量，手术时间，术后体温变化，抗生素使用天数，术后肠功能恢复情况，伤口愈合情况，术后住院天数。
2 结果
术前拟腹腔镜手术58例，其中1例因腹腔粘连严重，中转开腹。腹腔镜手术时间平均1.10h，剖腹探查术手术时间平均1.03h，两者差异无显著性(P>0.05)。
腹腔镜手术患者术后住院天数最短3天，最长10天，平均术后住院天数4.7天;剖腹探查术手术患者术后住院天数最短5天，最长8天，平均术后住院天数5.98天，两者差异有显著性(P<0.01)。两组患者术后住院天数比较术后观察指标：腹腔镜手术患者术后伤口感染1例，术后肠功能恢复>2天2例，术中脏器损伤1例，术后持续性异位妊娠3例，并发症合计6例，并发症发生率17.14%;剖腹探查手术患者术后伤口感染3例，术后肠功能恢复>2天28例，术中脏器损伤3例，持续性异位妊娠1例，并发症合计21例，并发症发生率36.84%，两者差异有显著性(P<0.01)。
3 讨论
异位妊娠的病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等，其中最常见的病因是输卵管炎症，既往有原发或继发不孕史、异位妊娠史和行人工授精技术是异位妊娠的高危因素。异位妊娠的主要临床症状表现为停经、腹痛和不规则阴道流血。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见[1]。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。诊断主要依靠临床表现、妇科检查、B超以及β-HCG测定、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查等方法进行综合诊断。腹腔镜手术诊断和治疗异位妊娠是目前治疗异位妊娠的首选方法，基本上取代了传统的剖腹手术[2]。现对于异位妊娠的治疗，趋于采用损伤小、恢复快、手术部位美观，能保留患侧部位功能的各种保守性方法。
腹腔镜手术具备诸多优势：术后肠功能回复早，术后发热少，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，明显提高了患者的生活质量。由于术式切口小，镜下操作精细，损伤小，可减少纤维素的渗出、沉积，从而减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率[3]。腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，可经患者及家属同意下行相应的手术治疗，减少患者再次手术造成的手术创伤、费用等。
腹腔镜手术要求手术者熟练掌握盆腹腔的解剖结构、扎实的开腹手术技巧、熟练的腹腔镜手术器械操作水平及助手的配合，可快速准确镜下定位及操作，减少手术时间。在熟练掌握手术技巧及麻醉医生、护士等积极配合的情况下，对于临床有休克症状的患者，在有效纠正休克的同时行腹腔镜手术。手术要点是术中吸出大量的游离血液及血块，暴露病变部位，迅速止血。对于有生育要求的休克患者，增加再次妊娠的可能性。
综上所述，腹腔镜手术在治疗并诊断非急诊异位妊娠手术中，较剖腹探查术，有创伤小、恢复快、并发症少的优势明显，可优先选择。在治疗急诊异位妊娠时，需要医生具有熟练的手术技巧及各部门的配合，可逐渐发展该技术。
【参考文献】1乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1.
2王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠腹腔治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3)：143.
3付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：299.
[关键词] 腹腔镜；卵巢巧克力囊肿；垂体后叶素
[中图分类号] R713[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）27-91-02
The Hemostatic Effects of Hypophysin in Shelling Out Endometriotic Ovary-cyst under Laparoscopy
WANG Hongcai
Department of Gynecology，Zibo City Maternal and Child Health Hospital，Zibo 255029，China
[Abstract] Objective To observe the hemostatic effects of hypophysin in shelling out endometriotic ovary-cyst under laparoscopy. Methods All 205 cases who were all practiced shelled out endometriotic ovary-cyst under laparoscopy in our hospital from January 2008 to May 2011. They were divided into two groups at random. The observation group had 135 cases and were all injected hypophysin in uterus and mesovarium under laparoscopy，one-side were 96 cases，two-side were 39 cases. The control group had 70 cases and were all not injected hypophysin in operation under laparoscopy，one-side were 49 cases，two-side were 21 cases. To compare the two groups in operation time，volume of blood bleeded in operation，the change of hemoglobin in perioperatively，the highest body temperature and the passage of gas by anus time after operation. Results The operation time，volume of blood bleeded in operation and the change of hemoglobin in perioperatively in observation group cut down obviously were not so many as control group， the difference was significant difference between two groups（P＜0.01）. There were no significant difference in highest body temperature and the passage of gas by anus time after operation between two groups（P＞0.05）. Conclusion The use of hypophysin in shelling out endometriotic ovary-cyst under laparoscopy may shorten the operation time， reduce the volume of blood bleeded in operation， grow downwards the opportunity of electric coagulate ovaries availably，to safeguard the function of ovaries.
[Key words] Laparoscope；Endometriotic ovary-cyst；Hypophysin
子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，该病的发病率近年来有明显增高的趋势，卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症最常见的类型。随着微创技术在妇科的广泛应用，腹腔镜已成为诊断子宫内膜异位症的金标准和首选治疗方法，但是由于反复出血和炎性反应，卵巢巧克力囊肿壁常与卵巢皮质紧密粘连，剥除后创面易发生广泛的出血渗血，给手术带来困难。垂体后叶素在子宫肌瘤剔除术及输卵管妊娠切开术中的止血作用已得到肯定，但在卵巢巧克力囊肿剥除术中应用垂体后叶素未见文献报道，我院2008年1月～2011年5月行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术205例，其中135例术中应用垂体后叶素，观察垂体后叶素在腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中的止血作用。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年1月～2011年5月妇科住院的卵巢巧克力囊肿患者205例，术前根据患者病史、妇科查体、阴道彩超及CA125水平进行诊断，利用腹腔镜行卵巢巧克力囊肿剥除术。所有手术均由妇科腹腔镜组的医生完成，将上述患者分为两组：观察组135例，其中单侧96例，双侧39例，腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术前应用垂体后叶素，分别在宫体及卵巢系膜注射；对照组70例，其中单侧49例，双侧21例，腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术前不使用垂体后叶素。两组患者术前一般情况良好，患者年龄、痛经时间、CA125水平、彩超下肿物直径以及卵巢受侵的范围两组比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
1.2手术方法
1.2.1麻醉方法采用气管插管全身麻醉。术中监测患者血压、脉搏、动脉血二氧化碳分压及血氧饱和度。
1.2.2药物和手术设备垂体后叶素由上海第一药业有限公司生产，规格 6U/2mL，国药准字 H31022259。奥林巴斯手术腹腔镜，杭州桐庐时空候医疗器械有限公司生产的双极电凝钳、分离钳、分离剪和持针器，强生公司生产的微乔可吸收线等。
1.2.3手术方法患者取膀胱截石位，常规腹部及会皮肤消毒后铺无菌巾，放置简易举宫器。在脐部切开皮肤及腱膜，1cm trocar盲穿进入腹腔，CO2气体建立气腹后，置入10mm腹腔镜，在下腹两侧分别做第2、3穿刺口，放入10mm 及5mm穿刺套管，经套管放入手术器械开始手术。观察组在确诊卵巢巧克力囊肿后，将一长穿刺针经穿刺套管入腹腔，腹腔外接注射器，在宫体及卵巢系膜内各注射稀释后的垂体后叶素3U（10mL生理盐水+3U垂体后叶素）。对照组不注射垂体后叶素。暴露囊肿，钝性分离囊肿与子宫及盆腔侧壁之间的粘连，囊肿破裂者吸净囊内巧克力样液体，扩大原破裂口，找到囊壁与卵巢皮质之间的界限，沿此界限逐步完整剥除囊壁，囊肿标本放入取物袋中，自腹壁切口完整取出。以2/0微乔可吸收线应用连续缝合、锁边缝合或“8”字缝合法缝合卵巢皮质止血，缝合时注意关闭卵巢门处组织。双侧者同样剥除对侧囊肿。如囊肿与周围有粘连，先钝性和锐性结合分离卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织、脏器之粘连，使卵巢子宫内膜异位囊肿完全游离， 基本恢复盆腔解剖结构。
1.3观察指标
观察两组的手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白的变化、术后最高体温、手术后排气时间。
1.4统计学处理
数据统计采用SPSS10.0软件，组间均数的比较采用单因素方差分析或t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中及术后情况的比较
两组患者总的手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白的变化、术后最高体温、手术后排气时间的情况见表2。观察组的术中出血量、手术时间、手术后血红蛋白减少明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后最高体温及排气时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2手术情况及药物不良反应
两组手术均成功，无一例中转开腹。观察组有5例患者术中出现一过性血压升高，脉搏增快，但均在正常范围内，未发生严重不良后果。
2.3术中及术后并发症
两组患者术中及术后均无明显并发症。
3讨论
子宫内膜异位症病变广泛，极具侵袭性和复发性，最常见的异位部位是卵巢，且病变呈年轻化趋势，易引起盆腔粘连。主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和吸收缓慢导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，随着病变发展，卵巢内的异位内膜可形成单个或多个囊肿，即卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）[1]。单纯用药物治疗不能有效缩小巧克力囊肿的体积，直径＞3cm的巧克力囊肿必须考虑行手术治疗[2]。循证医学证据表明，与囊肿穿刺+囊壁烧灼术等其他治疗方式相比，腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术效果更好，症状缓解率更高，囊肿复发率更低，妊娠率更高，是目前治疗卵巢巧克力囊肿的首选术式。但由于卵巢巧克力囊肿本身的特性和内异症造成的盆腔血管增生、粘连形成、解剖变异等原因，手术比较困难，易发生术中出血和脏器损伤[3]。Muzii[4]等认为，卵巢巧克力囊肿可能为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质内陷形成的假囊，囊壁与卵巢关联紧密，异位灶血管增生，所以将其剥除后，卵巢创面易出现广泛出血、渗血，特别是卵巢门处，因结缔组织结构致密，分离囊肿过程中易造成此处血管破裂，出血、渗血不止，使得手术变得更为复杂。如何解决卵巢巧克力囊肿剔除术后卵巢创面的出血问题确实困扰着众多的腹腔镜外科医生。双极电凝由于简单易行而且效果肯定，是目前最常见的止血方法。但是文献报道[5-7]，双极电凝可能对卵巢造成热损伤，影响其储备功能，而卵巢巧克力囊肿剔除术后的创面用缝合止血法，未见影响卵巢功能。由于卵巢巧克力囊肿多发生于生育年龄妇女，与不孕不育关系密切，所以临床医生在治疗疾病的同时，要重视对卵巢功能的保护。
垂体后叶素在子宫肌瘤剔除术及输卵管妊娠保守性手术中的止血作用已有广泛报道，它有收缩血管、减少血流量的作用，但在卵巢肿瘤手术中少见报道，国外Nu-tan Jain[8]有类似的介绍。国内陈炜等[9]发现在腹腔镜下卵巢成熟性畸胎瘤剥除前在囊肿壁与卵巢皮质间及卵巢系膜内注入稀释后的垂体后叶素，可降低囊肿破裂率，减少术中出血，降低手术难度。本研究中，我们在腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术中应用垂体后叶素注射于宫体及卵巢系膜内，发现在囊肿剥除术中，卵巢创面出血明显减少，可以有充裕的时间进行创面缝合，不需要进行电凝。根据统计学处理，观察组的手术时间、术中出血量及手术前后血红蛋白的变化明显少于对照组，二者比较差异有显著性（P＜0.01）。由于卵巢的血液供应来自于卵巢动脉和与卵巢动脉末梢相吻合的子宫动脉的卵巢支，所以我们将垂体后叶素注射于卵巢系膜及宫体内，不仅可以收缩直接进入卵巢的血管，还可以同时减少来源于子宫动脉的血供。
垂体后叶素对平滑肌有剧烈收缩作用，可使小动脉及毛细血管收缩，对循环有影响，故术前应注意掌握好手术指征及禁忌证，对冠状动脉疾病、高血压、心脏病及肺心病患者禁用，冯建萍等[10]报道，掌握子宫肌壁注射垂体后叶素对血流动力学的影响的变化规律，有助于我们更好地观察和了解病情变化，积极配合麻醉医生，有效地防止并发症的发生。
本文中我们用小剂量垂体后叶素6U在子宫局部及卵巢系膜内注射，不仅有效减少术中卵巢创面出血，创造清晰的视野，降低镜下缝合难度，缩短手术时间，减少卵巢电凝机会，保护卵巢功能，而且简单易行，安全有效，值得临床推广。
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【关键词】 腹腔镜；直肠癌；手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.066 文章编号：1004-7484（2014）-03-1259-02
1 资料及方法
1.1 一般资料 对2013年9月――2013年12月之间四川省肿瘤医院行腹腔镜直肠癌根治术93例，其中男性52例，女性41例；年龄37岁-79岁，平均61.5岁；其中腹腔镜直肠癌前切除术（保肛）71例，腹腔镜腹会阴直肠癌根治术（不保肛）22例；肿瘤Dukes分期A期18例，B期30例，C期42例，D期3例。
1.2 手术操作 均采取气管插管静吸复合全身麻醉。患者取头低足高膀胱截石位或剪刀位。脐孔行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。左下腹可加行一个5mm戳孔。分离乙状结肠系膜的右侧，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离。切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方约3cm。裸化肠管后，在肿瘤下方3cm处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在左下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管，自左下腹主操作孔引出并固定。腹腔镜腹会阴直肠癌根治术（不保肛）者，前面操作相同，只是从拟造瘘处开口断肠管，标本自会阴去除后，在腔镜下关盆腹膜。
2 结 果
全组93例，92例手术成功，1例晚期肿瘤侵犯周围脏器，无法分离而中转开腹，手术时间105min-240min，平均150min；术中出血量平均30ml，术后会阴切口感染裂开2例，经门诊换药，温水坐浴后约8-12周愈合；吻合口瘘2例，1例经禁食，引流管冲洗，3周后痊愈；1例经保守1周后无效，行横结肠造瘘，3月后再行造瘘口回纳术。无输尿管误伤及术中死亡。术后嘱早期下床，约1-3日，平均1.5日，肠蠕动恢复时间平均约2天，术后住院时间7-28天，平均8.5天。
3 讨 论
微创外科是当前外科发展的方向，腹腔镜直肠癌根治术已经在国内推行了十多年，其技术的成熟度及技巧都有了很大的提高，已经成为直肠癌手术的首选方案，通过高清晰度的摄像头不同角度对局部的放大作用，能够让术者更能清晰地辨认而保护盆腔神经丛。手术器械的不断改进更新也让术者更方便地手术操作。但是由于丧失了手的触觉以及无法达及手的灵活性，所以对手术患者则需要仔细筛选，术前充分评估及医患充分沟通，方能达到满意的治疗效果。例如：D期患者，很可能需要联合脏器切除，则需要妇瘤科或泌尿科的共同完成，本组中中转开腹1例就是这种情况。早期、高位且瘤体较小的病例，可能需要术中行肠镜定位。再则，可以对一些细节的改进，如高位直肠癌患者可以采取剪刀位，这样似乎更为方便和安全。对肠系膜下动脉的高位结扎及根部的淋巴结清扫仍是一个较为考验手术者经验和技巧的动作。由于腹腔镜直肠癌根治术一般不关闭盆腹膜，那对吻合口瘘的保守治疗效果就明显不如传统手术。腹腔镜腹会阴直肠癌根治术则建议关闭盆腹膜，因为如果会伤口裂开后，存在肠管自会掉出的风险。另外，对左下腹开口的问题我认为值得仔细思考和改进的地方，因为微创手术就是向更为小的创伤发展，同时癌症手术同时要兼顾无瘤原则，对A、B期，瘤体较小的病例能否采取腔镜内断肠管及系膜，采取拖出式切除标本的方式？或者能够术中选取几个淋巴结送检，腹腔内断标本后，通过封闭的标本袋粉碎标本后经戳孔取出？目前还存在着前病理分期以及化疗方案选择等各方面的难点需要解决。我想将来必定因为研究手段的进步及手术器械的改进发明而解决的。
参考文献
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【关键词】 妇科手术 腹腔镜检查 并发症 开腹手术
微创手术是最大限度减少患者损失的手术，是21世纪的手术方法。腹腔镜技术就是这种微创手术，在现代妇科领域被称为“保存生命质量的手术”，已经广泛应用于妇科临床。在一些医院，已经取代了大部分开腹手术。北京昌平区中医院自2002 年 5 月开始开展腹腔镜手术，主要依靠单、双极进行腹腔镜手术操作，由于腹腔镜手术是器械依赖性手术，随着手术范围的扩大，手术难度增加，手术并发症发生的种类增多，术中常常遇到术前未发现的病变或发生镜下难以处理的情况，此时需中转开腹来完成手术。现将2002 年 5 月～2011年 3月在本院进行的779例妇科腹腔镜手术中转开腹的58例患者的临床资料进行回顾性分析，结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从 2002年 5月～2011 年 3月北京昌平区中医院院共施行妇科腹腔镜手术779例，年龄18～60 岁，中位年龄 36岁。Ⅰ类手术18例，均为卵巢电灼打孔术；Ⅱ类手术631例，其中单侧或双侧输卵管切除术181例，输卵管妊娠胚胎清除术214例，轻微盆腔黏连松解术18例，带蒂的、直径小于3 cm的子宫浆膜下肌瘤切除术10例，卵巢肿物剥除178例，输卵管造口术30例；Ⅲ类手术130例，其中子宫肌瘤剔除术36例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）35例，次全子宫切除术59例。既往有过腹部手术史的108例。手术医生均为副主任医师以上人员，均具备熟练的开腹手术技术。
1.2 手术仪器设备 气腹机为德国蛇牌Flow 25型，全自动，每分钟最大流量40 L ；监视器为日本索尼公司21 cm监视器；手术器械:单、双极电凝器及子宫旋切器均为德国蛇牌。术中切割用单极，止血用单极电凝、缝扎或套扎。
1.3 手术方法 术前阴道冲洗3 d，清洁脐部、备皮,术前禁食水并灌肠。手术麻醉方式均采用全麻,常规穿刺形成气腹,压力设定为13 mm Hg（1 mm Hg0.1333 kPa）,3～4个穿刺点。术中采用单极电凝电切,双极电凝,止血采用电凝、缝合和套扎等方法。
1.4 统计学处理 采用四格表确切概率法。
2 结果
2.1 中转开腹原因 779例妇科腹腔镜手术患者中，58例中转开腹；中转开腹率为7.44%，中转开腹原因见表1。
2.1.1 严重粘连镜下操作困难中转开腹17例。12例因有下腹手术史，盆腔粘连，镜下操作困难中转开腹；4例因卵巢巧克力囊肿拟行腹腔镜下囊肿剥除术，由于盆腔广泛,致密粘连，镜下操作困难中转开腹；1例子宫肌瘤拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中探查为直径8 cm的腺肌瘤，中转开腹行腺肌瘤剔除。
2.1.2 器械故障中转开腹术16例。6例为气腹机故障中转开腹手术；10例为双机电凝故障中转开腹手术。
2.1.3 因术中并发症中转开腹术13例。并发症主要为出血和重要脏器损伤，5例为子宫肌瘤行子宫次全切除术，宫颈残端保留过少至套扎线脱落，双侧子宫动脉出血量多，急转开腹手术止血；2例膀胱损伤；6例子宫肌瘤瘤体大，镜下缝合困难，出血多，急转开腹手术。
2.1.4 病变部位特殊7例。4例为阔韧带肌瘤中转开腹手术；3例为宫颈肌瘤中转开腹手术。
2.1.5 因恶性肿瘤中转开腹5例。其中4例为卵巢肿瘤拟行腹腔镜下肿瘤剥除术，病理提示为恶性肿瘤，转人民医院开腹行子宫全切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫术；另1例术前诊断为多发性子宫肌瘤，病理提示子宫肉瘤，转人民医院开腹行广泛子宫切除术+双侧附件切除术+器腔淋巴结清扫术。
2.2 下腹手术史与中转开腹的关系 有下腹部手术史者108例，中转开腹率为16.67%（18／108），而无下腹部手术史者671例，中转开腹率仅为4.36%（30／688）。两者比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 基层医院妇科腹腔镜临床类型 从 2002年 5月～2011 年 3月北京昌平区中医院共施行妇科腹腔镜手术779例。手术类型主要为单侧或双侧输卵管切除术、输卵管妊娠胚胎清除术、卵巢肿物剥除、卵巢电灼打孔术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）、次全子宫切除术、盆腔粘连松解术及（或）输卵管造口术。另外，腹腔镜手术是器械依赖性操作、经验和技巧，比其他手术更具有决定性作用。腹腔镜器械昂贵，基层医院尚不能及时更新器械，更无法配置超声刀等更为先进的器械，手术仅停留在腹腔镜辅助下阴式子宫切除术、子宫次全切除术及子宫肌瘤剥除术水平，腹腔镜下子宫全切术暂时开展不了。因器械故障，维修不及时，有时甚至Ⅰ类手术也无法进行。因此，腹腔镜手术医生要接受良好培训，工作中不断总结经验，需要经过一个循序渐进的过程，不可急于求成，否则会适得其反。
3.2 妇科腹腔镜手术中转开腹手术的发生率及相关因素 中转开腹手术是保证腹腔镜手术安全的重要补充措施。妇科腹腔镜手术中转开腹手术率因不同的病种和手术方式差异较大。1990年，美国妇科内窥镜协会统计的腹腔镜手术中转开腹手术率为14%［1］，其中中转开腹手术的第一位原因为，术中检查怀疑为恶性肿瘤，占9%［1］。国内2001年陈蔚瑜等［2］报道，中转开腹手术率为4.6%，2007年成九梅等［3］报道，中转开腹手术率为0.72%。在分析腹腔镜手术的并发症及中转开腹情况后认为,随着术者手术经验的积累，中转开腹手术率也随之降低。本组中转开腹手术率为7.44%，比国内文献报道高。Sokol等［4］报道的妇科腹腔镜手术中转开腹手术的原因依次为术者经验不足、手术复杂、患者肥胖、可疑恶性肿瘤、盆腔粘连等。本组资料显示，妇科腹腔镜手术中转开腹手术的原因依次为严重的盆腹腔粘连、器械故障无法镜下操作、手术并发症出血和脏器损伤以及恶性病变特殊部位的病变致镜下操作困难。中转开腹手术并不是衡量手术是否成功的唯一标准，故在腹腔镜手术过程中，术者不必刻意地去追求较低的中转开腹手术率。基层医院技术力量相对薄弱，手术器械相对落后，但可以通过采取以下措施降低中转开腹手术率:（1）加强腹腔镜技术的培训，努力提高手术技巧；（2）Ⅰ、Ⅱ级手术循序渐进，适合基层医院，Ⅲ、Ⅳ级手术难度大，不易在基层医院开展；（3）加强术前对疾病的评估，根据术者镜下实际操作水平，严格掌握腹腔镜手术的适应证；（4）对附件肿物患者术前应详细询问病史，细致地进行妇科检查、肿瘤标记物监测、彩色多普勒超声等联合检查，必要时行CT或MRI，对可疑恶性者应尽早转上级医院，选择开腹手术为宜。
总之，腹腔镜手术是安全可靠的，但必须认识到它是一项专业技术性很强的手术，因其受到仪器本身的局限，手术存在着并发症的潜在危险。Ⅰ、Ⅱ级手术循序渐进，适合基层医院，Ⅲ、Ⅳ级手术学习曲线长，不易掌握而且并发症多，不易在基层医院开展。
参 考 文 献
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[关键词]卵巢巧克力囊肿；破裂；临床特点；误诊
[中图分类号]R711.75；R713.6 [文献标识码]A [文章编号]1671-7562(2010)06-0624-03
卵巢巧克力囊肿破裂是子宫内膜异位症的较常见并发症，是妇科的急腹症，临床上误诊率较高。作者就2002年11月至2009年1月在我科住院治疗并经手术及病理证实的18例卵巢巧克力囊肿破裂患者的临床资料进行分析，报道如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
2002年11月至2009年1月在我科住院治疗的卵巢巧克力囊肿破裂患者18例，经开腹或腹腔镜手术并经病理证实。患者年龄22～46岁，平均为(30.4±7.7)岁。其中7例未婚，11例已婚，从未受孕者8例，有人流史者4例，有足月妊娠分娩史者6例。8例患者有痛经史(44.44％)，8例有类似急腹症发作史(44.44％)。8例患者既往检查曾发现盆腔肿物，其中2例曾被诊断为子宫内膜异位症。
1.2 症状及体征
18例患者均有突发性、持续性下腹疼痛，其中7例(38.89％)为持续性下腹疼痛突发性加重，5例(27.78％)腹痛由一侧下腹开始，逐渐发展为全腹痛。11例(61.11％)伴有恶心呕吐，4例(22.22％)伴有坠胀感，1例(5.56％)伴有腹泻及里急后重。18例患者全部有下腹压痛及反跳痛，半数患者有肌紧张。发病时间在月经期6例(33.33％)，经期后7例(38.89％)，经期前5例(27.78％)。发病到就诊时间3h至3d不等，平均19.5h(突发性加重者从加重开始计算)。腹痛发生前有性生活史4例，无明显诱因者14例。入院时体温36.0～39.2℃，其中37.3℃以上者11例(61.11％)，18例均无血压下降及休克。妇科检查有3例(16.67％)于后穹隆可触及触痛结节，12例(66.67％)于宫旁触及活动度较差的包块。
1.3 辅助检查
患者外周血白细胞总数为(13.8±5.3)×109L-1，其中13例高于10×109L-1。术前14例行B超检查，均提示卵巢囊性肿物，其中8例(44.44％)提示盆腔积液，行后穹隆穿刺抽出淡咖啡色血性液体1～15ml不等。7例患者术前行癌抗原125(CAl25)检测结果均高于正常值，4例术前行癌抗原199(cAl99)检测，其中3例高于正常值。
1.4 误诊及漏诊情况
术前误、漏诊的患者共10例，其中误诊为急性阑尾炎2例，急性胃肠炎1例，急性盆腔炎1例，卵巢囊肿蒂扭转2例，黄体破裂1例，异位妊娠1例，卵巢恶性肿瘤1例，另1例患者因晚期妊娠而漏诊。
1.5 术中所见
所有患者腹腔内均见巧克力样液体，液体量20～1200ml不等，部分患者因为发病时间到就诊时间较长，可见巧克力样黏稠状物分布于肠管及大网膜上，其中8例巧克力囊肿为双侧性，余10例为单侧性，单侧囊肿患者中左右侧发生率几乎相等。
1.6 术前确诊率及发病率
2002年11月至2009年1月共收治子宫内膜异位症患者188例，其中包括卵巢巧克力囊肿172例，占内膜异位症患者91.49％；卵巢巧克力囊肿破裂18例，占卵巢巧克力囊肿的10.47％；8例手术前确诊为卵巢巧克力囊肿破裂，确诊率为44.44％。
1.7 治疗
18例患者均经手术治疗，其中行单侧卵巢巧克力囊肿剥除术10例，双侧卵巢巧克力囊肿剥除术8例(1例在腹腔镜下行卵巢巧克力囊肿剥除术)。所有标本均送病理检查，结果符合子宫内膜样囊肿。8例患者术后给予达菲林或孕三烯酮等药物治疗3～6个月。
2. 讨论
2.1 发病原因
异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血，使卵巢不断增大而形成囊肿，称为卵巢巧克力囊肿。卵巢巧克力囊肿受卵巢激素周期性变化的影响，囊壁内膜呈周期性脱落出血，囊内压力高低变化，有自发破裂倾向及反复破裂的特点。该病多发生于月经期前或月经周期后半期，部分患者发生于外力后，如、盆腔检查等。本研究中18例患者仅4例发生于之后，其他均无明显诱因。
2.2 临床特点
卵巢巧克力囊肿破裂随着子宫内膜异位症发病率的上升已不罕见。由于对本病的认识及经验积累，加之B超在妇产科的应用，确诊率大大提高。尽管如此，误诊率仍高达42.9％～85.7％。作者分析的18例病例中误诊10例，误诊率为55.56％。卵巢巧克力囊肿破裂后，由于囊内液流入腹腔引起急性腹膜炎表现，容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。因此在急腹症的鉴别诊断上还应当注意如下特点：(1)既往是否有痛经史、不孕史或曾经诊断为子宫内膜异位症。对无痛经史者也不能忽视，本组50％无痛经史。(2)发生时间：多在月经期或月经后半期。(3)突发性剧烈腹痛伴恶心、呕吐，可有坠胀感伴腹膜刺激症状。(4)妇科检查可在附件区触及活动性差的包块并具有触痛，子宫直肠窝触及痛性结节。(5)血清CAl25升高。(6)后穹窿穿刺抽出咖啡色腹腔液，对明确诊断有十分重要意义，阳性率可达92％。(7)B超检查多见附件区囊性肿物，囊壁厚，囊内透声差，其内充满散在密集细小光点回声或边界不规则、回声不均匀的团块，子宫直肠陷窝可有液性暗区。
2.3 误诊的原因
B超在卵巢巧克力囊肿的诊断中具有重要作用，其诊断的符合率为89.3％。但在囊肿破裂后囊内液体流出导致囊肿缩小，有些患者发病到就诊时间较长，囊腔液扩散于大网膜及肠系膜之间，使B超无法发现卵巢囊肿及盆腔积液，是导致误诊的原因之一。本研究中仅44.44％患者行B超提示存在盆腔积液，因而不能因为后穹窿穿刺阴性而排除此病，而后穹隆穿刺无法穿出液体是误诊原因之一。患者因腹膜炎腹肌紧张造成查体困难，也是误诊原因之一。此外，询问病史不全面，对卵巢巧克力囊肿破裂缺乏认识等也是误诊的原因之一。因此，仔细询问病史，充分认识卵巢巧克力囊肿破裂的临床表现，结合B超影像学的特异性改变以及血CA125的检查，对提高手术前
的诊断率、降低误诊率具有重要作用。
2.4 治疗方法
有研究者认为一旦确诊，无论囊肿破裂或扭转都必须行急诊腹腔镜或开腹手术，以免巧克力囊液引起盆腔粘连和新的异位病灶及不孕。但亦有人认为，子宫内膜异位症囊肿破裂是否手术及手术时间应根据破裂的时间、病变程度以及手术能达到的治疗目的综合考虑，如果破口不大、症状和体征不严重也可先行保守治疗，若囊肿破口大、急腹症明显、破裂时间在24～48h以内则行急症手术，如破裂时间在48h以上，患者腹痛缓解，此时组织水肿、糟脆，手术困难，效果不理想，可先保守治疗，待局部反应消退后进行手术治疗。郎景和认为无论何种治疗，子宫内膜异位症总体复发率为50％以上，作为一种慢性活动性疾病，患者总处于复发的危险之中，特别是年轻的行保守性手术者，手术加药物治疗可有效降低复发。由于巧克力囊肿破裂行手术治疗者其复发率远高于未破裂行手术治疗者，作者主张一但明确诊断或可疑诊断均应尽早行卵巢巧克力囊肿剥除术，并充分、彻底地清洗流入腹腔内的囊液，且术后辅以药物治疗。对于年龄较大、无生育要求者，为避免复发可选择附件切除术或全子宫、双附件切除术。对于无法明确诊断而临床高度怀疑的病人，主张尽早行腹腔镜探查，以便明确诊断并及时治疗。
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腹腔镜肾癌根治术目前是治疗T1期肾癌标准术式。对于病灶体积较大的T2、T3期肾癌，其适用性还需进一步探讨。部分医师尝试对大体积肾癌（直径>7cm）行腹腔镜手术，认为在熟练手术技巧前提下也可取得良好疗效。本研究对开放性根治术和腹腔镜根治术治疗大体积肾癌的临床疗效和安全性进行对比性分析，以期为大体积肾癌根治术方案选择提供资料。
1资料和方法
1.1一般资料回顾分析本院2010年7月至2012年12月行肾癌根治性手术切除，术后随访资料完整65例患者资料。所有患者均经术前B超、CT扫描及临床症状、体征诊断为肾癌并并经术后病理证实。腹腔镜肾癌根治术组33例，开放性肾癌根治术组32例。两组一般资料比较见表1。
1.2治疗方法开放组取完全健侧卧位，静吸复合气管插管全身麻醉，均采用上腹部肋缘下斜切口，切口长度16～26cm，根据患者病灶大小调整。入腹后，先沿肾筋膜和腔静脉定位肾蒂，结扎并切断肾蒂血管。再依次切除患肾、肾上腺、肾周脂肪和肾门淋巴结。腹腔镜组28例采用经腹腔径路，5例采用经后腹膜径路。经腹腔径路平脐腹直肌外缘制备人工气腹，采用三点一线法置入Trocar，先切开侧腹膜和部分韧带，游离肾脏，结扎切断肾蒂血管、肾动脉、肾静脉及其属支。使用超声刀分离切割肾周筋膜上极内侧至肾蒂、分离输尿管，双重钛夹离断。经后腹膜径路首先在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，再向内侧游离。沿腔静脉和生殖腺静脉找到肾蒂，结扎切断肾蒂血管、肾动脉、肾静脉肾静脉及其属支，超声刀分离病灶。术毕均常规留置肾周引流管。
1.3观察指标记录手术时间、住院时间及术中出血量，随访1～3年，记录并发症、复发、转移及死亡情况。复发为肾窝内再次出现病灶，转移为肾窝外出现病灶。
1.4统计学方法以统计学软件SPSS16.0进行分析；计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以率或构成比表示，行卡方检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况腹腔镜组患者平均手术时间显著高于开放组（P<0.05）；出血量显著低于开放组（P<0.001）；术后住院时间显著少于开放组（P<0.001）。
2.2并发症发生率腹腔镜组2例术后发生脂肪液化和延迟愈合，并有轻微乳糜漏，并发症发生率6.06%。开放组术中肾静脉损伤2例、腰静脉损伤1例，并发症发生率9.38%。腹腔镜组并发症发生率稍低，但无统计学意义（χ2=0.804，P=0.427）。
2.3复发率、转移率及死亡率随访期内腹腔镜组19例（57.6%）发现复发或转移病灶，13例（39.4%）死亡；开放组术后22例（68.8%）发现复发或转移病灶，15例（46.9%）死亡；两组之间的病灶转移率和死亡率无统计学差异（P>0.05）。
3讨论
