1心血管手术的标准（常规）
切口以胸部正中、胸部后外侧或腹部联合切口是常规标准切口。优点：视野宽广，操作方便，可以处理任何复杂心血管病手术（包括术中发现的意外畸形的处理）、手术安全系数高。缺点：切口大，创伤大，渗血多。（1）小儿胸部正中切口破坏了胸廓的稳固性，术后均发生不同程度的胸廓变形（医源性鸡胸、漏斗胸），部分病人胸骨切面的骨蜡不断向外排出，致皮肤切口经久不愈，愈合的皮肤高高隆起并且痛痒，患者为了掩饰胸部正中切口瘢痕，在炎热的夏季穿高领衣服，苦不堪言。（2）胸部后外侧切口长，对病人的创伤也大，肋间神经被切断，神经支配区麻木，刺痛在所难免，尽管矫正了心血管病，同时又给病人造成了新的痛苦-由此给我们提出了更高的要求—微创小切口。
2微创胸部小切口
心血管手术自从20世纪90年代中期国际心血管外科领域有人在临床上探索性地设计并率先在临床上用微创胸部小切口完成心内直视手术以来，在我国各医院如雨后春笋纷纷采用了各种小切口入径。但是，微创的标准至今未有明确的界定。近几年来，采用这种切口也遇到了麻烦，有沉痛的教训，也积累了丰富的经验。下面是目前胸部常采用的小切口。（1）胸骨上段小切口-主动脉瓣、肺动脉瓣手术。（2）胸骨下部小切口-可完成大部分心内直视手术（胸骨角以下切口或在此平面）斜向右侧横段部分胸骨。（3）右胸前外侧小切口-经右心可直视的心内手术。（4）右胸骨旁小切口-经右心可直视的心内手术。（5）左胸第二肋间小切口-PDA结扎术。（6）右腋下横/纵小切口-可完成右心直视手术。
3微创胸部小切口要求
3.1胸骨上段小切口仅适用小儿主动脉瓣、肺动脉瓣手术，保持了胸廓的部分稳定性，在显露心脏时、悬吊心包很关键。虽然此种切口较小，但不隐蔽。
3.2胸骨下部小切口（1）切口小，长度仅为常规切口的1/2～2/3，美观；（2）仅劈开胸骨体，创面小，渗血少，避免了胸骨上窝出血、止血困难和术后感染。（3）可以较好地显露升主动脉、右心房、右心室和左心房。（4）遇到意外情况随时可扩大切口。（5）胸廓的稳固性未被完全破坏，减少了术后胸廓变形的可能，亦有利于呼吸功能的恢复。操作要点：切口上端在胸骨角之下，插主动脉管时稍显不便利，所以，心包要向下牵拉悬吊，结扎心耳牵向下方，钳夹主动脉外膜下拉，可以较好地显露升主动脉，为了心内直视手术便利，上下腔静脉以直角插管为宜。
3.3右胸前外侧弧形切口（1）不切断肋骨和胸骨，保持了完整的胸廓。（2）出血少，不输异体血，恢复快。（3）切口在女性比较隐蔽，皮切口略显长。（4）适当悬吊心包，可以比较好地显露右心。（5）适用于ASD、VSD、MVR、AVSD等。（6）以下情况慎用此切口：合并PDA或其他畸形，心脏畸形诊断未完全明确；心胸比值>0.6；年龄>40岁，胸膜粘连重的，右前胸壁有病变者。技术要点：通过X线胸片定切口及进胸肋间（3～4肋间），心包悬吊和助手配合是关键。
3.4右胸骨旁小切口显露情况与右胸前外侧弧形切口相同，但是需切断1～2根肋骨，术后呼吸时伤口较痛，影响呼吸，所以现采用此切口比较少。
3.5左胸第二肋间小切口与左腋下小切口胸膜外结扎PDA，对术者的技术要求高。
3.6右腋下横/纵小切口在腋下背阔肌与胸大肌之间切口，长约6cm，仅切断肋间肌，一般经3～4肋间入胸，切口隐蔽最佳的一种，是目前ASD、VSD、MVR常用的一种切口。慎用与右胸前外侧弧形切口近似，如巨大心脏，廓，胸膜广泛紧密粘连等。技术要点：要胸器。
【中图分类号】R739 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0640-02
颅内肿瘤是人类生命健康的大敌，而手术切除为当今最有效、最常用的治疗手段。要成功手术，术前必须完善相关检查，尤其要了解肿瘤的血管及肿瘤与周围大血管的关系。通过研究CT脑血管造影（CTA）了解肿瘤的供血动脉，肿瘤周围的血管分布情况，以及与肿瘤的三维关系，探讨CTA对手术治疗是否具有参考价值。
资料与方法
1.临床资料
我院自2007年10月～2008年12月经CT或MR诊断为颅内肿瘤17例，女9例，男8例，年龄3～73岁，平均43.6岁。其中脑膜瘤10例，星形细胞瘤3例，室管膜瘤2例，听神经瘤2例。手术前均行CTA检查，经手术治疗、术后送病检确诊。
2.CTA扫描方法
16层螺旋CT机为西门子公司生产的Somatom Emotion 16。先在肘静脉建立通道，接着固定好头部，增强前用CT机自带的DSA（数字减影）程序进行一次平扫，然后经高压注射器注入70～90 ml非离子型碘对比剂，注射速度为3.0～4.0 ml/s。在注药后延迟8 s开始监测，当对比剂在靶血管（颈总动脉）达到峰值（110 HU）浓度时开始增强连续扫描。扫描层厚0.6 mm，螺距0.8，管电压110 kV，电流平扫80 mA，增强150～200 mA，扫描范围自颅底至颅顶，扫描采集时间为12～18 s。平扫和增强的扫描始止范围、层面中心及视野保持完全一致，扫描结束后，用增强的薄层图像减去平扫的薄层图像，得出去骨的脑血管的数字减影图像，然后把减影图像和增强薄层图像分别用最大密度投影法（MIP）、多层面重建（MPR）及容积重建（VR）观察肿瘤、血管与颅骨的三维关系，并记录和测量三维重建观察的结果，对病变区域进行多方位摄片，尽可能显示肿瘤血管的来源、行走及与周围组织的关系；同时，对脑底动脉环、双侧大脑前、中、后动脉等也要尽可能显示及摄片。
结 果
17例同时显示颅内肿瘤瘤体与周围血管、颅骨及其空间关系，11例发现了供血动脉，利用MIP、MPR及VR等三维重建技术，通过旋转图像，多方位观察，能见到血管起源。其中1例室管膜瘤病例的供血动脉较大，其供血动脉来源于左侧小脑上动脉（见图1）；脑膜瘤较早期即可见不均匀强化，供血动脉迂回伸入瘤体内，10例脑膜瘤有 7例可见供血动脉（见图2），其中1例右侧横窦见结节状静脉血栓（见图3）；17例均能清晰显示颅内肿瘤对周围血管压迫移位的情况（见图4）。神经外科根据上述图像信息，制定了较详尽的手术计划，术中所见与CTA提示相符，手术进行顺利，手术时间较短，术中出血少，17例手术均取得成功。
讨 论
近年来，由于CT技术的飞速发展，CT血管造影（CTA）具有无创、安全、快速、精确的特点，已显示出了巨大的优势，CTA 已取代大部分常规血管造影术[1]。目前，脑CTA主要用于脑血管性病变的诊断。国内学者乐维婕、叶道斌等对CTA在诊断脑血管病变方面作了较系统的研究[2，3]，取得令人瞩目的成果。但有关CTA在颅内肿瘤外科手术计划中的作用，国内外文献尚少见报道[4]。本组17例患者，11例可观察到肿瘤的供血动脉，所有病例均能显示瘤体与周围血管、颅骨及其空间关系，对术中采用何种开颅切口，进入到哪一层次会遇到什么血管，讨论决定哪些是可以结扎的，哪些是不能结扎的，选择从哪个方向结扎或切除血管等，都有指导性的意义。另外，术前了解肿瘤的血供是否丰富，术中是否有可能需要输血，甚至可能需要大量输血等，有利于术者对切除肿瘤难度的评估；也有利于让患者及其家属了解手术的风险，在一定的程度上减少医疗纠纷。17例患者手术计划详细，术中止血确切，操作准确，术中出血少，没有1例因术中出血过多需要大量输血，手术全部成功。验证了术前CTA提供图像信息的可靠性。由于CTA不需要作特殊准备，一次注药可满足全部信息的采集，不会引起严重并发症，既安全、又快速，属于无创伤性检查，所以患者易接受。其中去骨CTA同时拥有常规CTA和DSA的长处[5]，其影像能360°旋转，完美显示肿瘤及瘤周血管的起源、位置、大小、行走，对手术切口的位置、大小设计有极大的帮助，对确定手术入路有指导性意义，术中可能遇到的血管做到心中有数，利于术中的寻找和保护，以减少术中出血和术后的合并症的发生。另外，对显示为粗大血管供血的大型肿瘤可考虑术前栓塞[6]，以减少术中出血。
参考文献：
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[3] 叶道斌，高建华，张如意.64 层CT血管成像技术对脑血管病的诊断价值[J].中国康复理论与实践践，2007，13（5）：412-414.
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关键词：纳美芬；血管内治疗；拔管时间
神经外科血管介入手术日渐增多，特殊的手术方式和环境，要求麻醉手术后病人意识恢复，可配合做指令性动作，增加术后转运的安全性。盐酸纳美芬注射液作为一种新型的阿片受体拮抗剂［1］，可有效的拮抗阿片类药物过量引起的呼吸抑制及其他不良反应［2］，静脉注射纳美芬 2min即可产生受体拮抗作用，5min便达到血药浓度峰值［3］［4］。为了解盐酸纳美芬在神经外科血管介入治疗手术麻醉复苏中的临床疗效及安全性，进行如下临床观察。
1.资料与方法
1.1病例选择
选取我院神经外科血管介入治疗病人50例，年龄18至65岁，体重指数20-30，asa分级ⅰ-ⅱ级，无意识障碍，无肝肾功能异常，无精神类药物使用史。随机分为纳美芬治疗组和对照组，每组各25例。
1.2麻醉方法
两组病人均采用全凭静脉全身麻醉，入室后常规开放左上肢静脉通路，监测心率，血压及血氧饱和度，术前均给予东莨菪碱0.3mg,地塞米松10mg,托烷司琼2mg。麻醉诱导：给予咪唑安定0.05mg/kg， 舒芬太尼 0.2μg/kg，异丙酚初始靶浓度3μg/ml，罗库溴铵 0.8mg/kg，行气管插管。麻醉维持：机械通气，潮气量8ml/kg, 呼吸频率12次/min，术中持续靶控异丙酚输注，根据血压调整血浆靶浓度1.5-4 μg/ml，按时按需追加罗库溴铵0.2mg/kg，如发生低血压则给予去氧肾上腺素50μg/次，至血压纠正。手术结束时即停止异丙酚靶控输注，手术结束后2min，治疗组给予盐酸纳美芬注射液0.25μg/kg，对照组给予生理盐水2ml，当患者steward苏醒评分达到5分时拔除气管导管,拔管后脱氧观察5min，无特殊后送回病房。
1.3 观察指标 患者基本情况，性别、年龄、体重指数、asa分级等， 监测生命体征，心率、血压、脉搏血氧饱和度。记录两组病人的手术时间，异丙酚总用量，舒芬太尼总用量，记录两组病人入室时（t1），手术结束停止异丙酚靶控时（t2），给药后1min（t3），给药后2min（t4），拔管时（t5），拔管后5min（t6）的生命体征，计录给予试验药物至拔除气管导管所用的时间，观察两组病人不良反应如恶心，皮肤瘙痒，躁动等的发生情况。
1.4 统计学处理
采用spss 17．0统计软件统计分析，计量资料以x±s表示，两组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，p < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况
两组病人一般情况比较均无明显差异(p > 0.05)，见表1。
表1 一般资料
3 讨论
近年来，随着人们生活水平的提高、生活节奏的加快及社会平均寿命的延长，脑血管疾病的发病率逐年上升，随着神经外科介入手术的日趋成熟和治疗手段的不断发展，越来越多的病人及家属愿意选择微创的血管外科治疗手段。全身麻醉下行血管内操作治疗，可以降低病人的焦虑紧张情绪，避免术中的体动，平稳的控制生命体征，无疑使得介入手术更加安全。鉴于神经外科介入手术的独有特点，如何使病人更加迅速而平稳的复苏，尽早按指令进行肢体活动锻炼，成为考验麻醉医生的一项重要任务。本实验表明，盐酸纳美芬是一种具有高选择性和特异性的纯吗啡受体拮抗剂，能安全有效地应用于拮抗术后芬太尼过量引起的呼吸抑制及苏醒延迟。术后使用盐酸纳美芬复苏，可以大大降低病人恢复时间，是复苏更加平稳，且无不良反应的发生，可以安全有效的用于临床。
参考文献
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［2］仁爱国，苏俊峰．纳美芬一 一种可供注射用的阿片受体拮抗剂[j]．国外医学药学分册，1996，23(4)：2434．
[摘要] 目的 分析探血管内介入疗法和显微神经外科手术治疗颅内动脉瘤的临床疗效和安全性。 方法 方便选取2013年7月―2016年7月期间该院收治的145例颅内动脉瘤患者，采用随机数字表法分为观察组（n=72）和对照组（n=73）。对照组患者采用显微神经外科手术治疗，观察组患者采用血管内介入疗法治疗。分析比较两组患者的各项手术相关指标、临床疗效和不良反应发生率。结果 观察组患者的术中出血量为（95.34±20.53）mL，小于对照组，手术时间为（89.43±16.77）min、住院时间为（14.08±3.64）d，短于对照组，差异有统计学意义（P
[关键词] 血管内介入疗法；显微神经外科手术；颅内动脉瘤
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0091-03
Comparison of Clinical Curative Effect and Safety of Intravascular Interventional Therapy and Micro-neurosurgery in Treatment of Intracranial Aneurysm
YU Xu-dong， LI Lei， DING Jian-jun， WANG Shao-guang， WANG Ke-hui， XU Qing-jin， FU Ji-dong
Department of Neurosurgery， Longkou People’s Hospital， Longkou， Shandong Province， 265700 China
[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical curative effect and safety of intravascular interventional treatment and micro-neurosurgery in treatment of intracranial aneurysm. Methods Convenient selection 145 cases of patients with intracranial aneurysm admitted and treated in our hospital from July 2013 to July 2016 were selected and randomly divided into two groups， the control group were treated with micro-neurosurgery， while the observation group were treated with intravascular interventional therapy， and various operation related indexes， clinical curative effect and incidence rate of adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results The intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay and treatment good rate in the observation group were respectively（95.34±20.53）mL，（89.43±16.77）min，（14.08±3.64）d， 60.27%， which were lower than those in the control group， and the differences had statistical significance（P
[Key words] Intravascular interventional therapy； Micro-neurosurgery； Intracranial aneurysm
颅内动脉瘤多指颅内动脉血管壁上的异常膨出，是引发自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因[1]。因此，临床常将颅内动脉瘤称为“不定时炸弹”，是严重威胁人类生命健康的疾病类型。目前，临床治疗颅内动脉瘤多采用血管内介入疗法和显微神经外科手术。对此，该研究对该院收治的145例颅内动脉瘤患者分别行血管内介入疗法和显微神经外科手术，分析探讨2种术式治疗的临床疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的145例颅内动脉瘤患者，采用随机数字表法分为观察组（n=72）和对照组（n=73）。观察组患者中男40例，女32例。年g57～82岁，平均年龄（66.24±5.37）岁。动脉瘤位置：前交通动脉瘤26例、前后交通动脉瘤25例、大脑中动脉瘤21例。动脉瘤等级：Ⅰ级33例，Ⅱ级20例，Ⅲ级19例；对照组患者中男39例，女34例。年龄53～86岁，平均年龄（67.98±6.01）岁。动脉瘤位置：前交通动脉瘤25例、前后交通动脉瘤25例、大脑中动脉瘤23例。动脉瘤等级：Ⅰ级32例，Ⅱ级21例，Ⅲ级20例。纳入标准：①患者对实验知情并自愿签署知情同意书；②本实验经过该院伦理委员会批准；③患者多方面诊断均确证为颅内动脉瘤[2]；④患者未合并可能影响实验结果的疾病[3]。排除标准：①患者无绝对手术指证；②患者凝血功能异常，血小板小于50×109/L；③患者脱落；④患者合并脑部恶性肿瘤等疾病。比较两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
两组患者入院后均接受抗癫痫、镇痛、导泄药物、营养支持等治疗。
对照组：患者行血管内介入疗法。具体方法为患者术前静脉滴注尼莫地平（国药准字：H44025019）20 mg，预防术中血管痉挛。之后全麻，行气管插管和肝素化抗凝。然后持续使用0.9%的生理盐水冲洗导管，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，确定患者动脉瘤的形态及大小。选择合适规格的脱铂金弹簧圈进行缠绕，反复血管造影。确定患者的栓塞止血满意后，将导管水解撤除，留置导管鞘，完成操作。手术6 h后，拔出导管鞘，对切口进行压迫止血和加压包扎。
观察组：患者行显微神经外科手术。具体方法为患者行气管插管和静脉复合麻醉，然后术者在显微镜下从 Yasargil 翼点进入患者脑腔，沿外侧裂静脉将蛛网膜剪开，分离颈动脉池、外侧裂池和鞍上池，慢慢释放脑脊液，降低颅内压。之后充分显露病变的动脉，采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，同时关注止血效果。确定夹闭适当后，用含罂粟碱的棉片覆盖被分离的动脉瘤，关闭颅腔，进行抗感染治疗。
1.3 观察指标
记录两组患者手术期间的术中出血量、手术时间、住院时间和治疗期间的不良反应情况。
1.4治疗效果
参考格拉斯哥预后评分[4]良好：患者基本能正常生活。轻度残疾：患者有轻度缺陷，可正常生活。重度残疾：患者有重度缺陷，日常生活需要照料。植物生存：患者GOS评分
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用[n（%）]表示，用χ2检验，P
2 结果
2.1 比较两组患者的手术相关指标
观察组患者的术中出血量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 比较两组患者的治疗效果
观察组患者的治疗良好率小于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 比较两组患者的不良反应发生情况
两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常突出的部分，患者常表现为脑血管痉挛、动眼神经麻痹及自发性脑出血等局部性症状。而瘤体一旦破裂，患者患处血管立刻大量出血，患者几分钟之内陷入昏迷，严重者甚至会因脑干受损而迅速死亡。因此，颅内动脉瘤也被称为大脑的“不定时炸弹”。目前，为避免患者治疗过程中发生大出血，临床针对颅内动脉瘤多采用手术治疗取得了良好的治疗效果。
血管内介入疗法是目前应用最广的颅内动脉瘤治疗术式之一，其治疗原理为利用弹簧圈本身及其促进形成的血栓闭塞动脉瘤。具有创伤小、成功率高、安全性高、恢复快等优点。但临床研究[5]显示，血栓的形成易导致血管内栓塞复发。而显微神经外科手术的治疗原理为在微创环境下为患者开颅，保护神经系统，夹闭动脉瘤。该方法能较为彻底的清除患者脑内血肿，且若患者在手术期间出现动脉瘤破裂，术者可立即进行急救治疗。在该文实验中，观察组患者的术中出血量为（95.34±20.53）mL，小于对照组，手术时间为（89.43±16.77）min、住院时间为（14.08±3.64）d，短于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，血管内介入疗法治疗颅内动脉瘤对患者损伤较小，显微神经外科手术治疗效果更佳。因此，临床治疗颅内动脉瘤需根据患者的实际生理情况制定治疗方案。
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“五化”，心血管的学科发展趋势
据记者了解，张瑞成教授1988年毕业于河南医科大学医疗系，大学毕业后一直从事心血管外科临床、教学及科研工作，并长期保持与国内外同行的紧密合作，掌握国际最新动态，始终站在心血管外科领域的最前沿，他先后在中国协和医科大学北京阜外心血管病医院、上海第二军医大学长海医院、华中科技大学附属协和医院心血管外科研修。2007年至2008年，先后在美国弗吉尼亚大学医院及哈福大学附属波士顿儿童医院，学习治疗复杂、危重、疑难等心脏及大血管疾病的先进技术。因此，记者在张瑞成教授的办公室落座之后，首先希望他能够介绍一下目前国际国内心血管外科领域学科发展情况。
针对这个话题，张瑞成教授以“五化”给予了高度概括，即：“先心病外科治疗渐趋低龄化”、“ 成人心血管手术实施趋于标准化”、“未来心血管外科更趋于微创化”、“‘杂交’手术广泛应用达到常规化”和“新型心脏替代物研发使心脏手术疗效完美化”。之后他详细介绍说：“近年来，随着心血管病基础及临床研究的不断深入，医疗设备的改进，医疗技术的提高，心血管外科发展非常迅速，接受手术治疗的心血管病人越来越多，心血管外科疾病的治疗范围逐渐向婴幼儿、老年病人深入开展，微创技术广泛推广应用，心脏手术成功率逐渐提高，并发症发生率及死亡率逐渐下降……”
张瑞成教授首先提及了先天性心脏病（以下简称“先心病”），他说：“先心病患儿如果得不到及时治疗，20%~30%会在1周岁内自然死亡。但随着现代医学科技、比如现代体外循环、术后监护技术等的发展，先心病外科矫治的年龄越来越低。目前在欧美国家，除了分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损和极复杂的先心病外，绝大多数先心病病人在1岁以内可以得到及时矫治。另外，先心病手术矫治越来越更合乎解剖和生理需求，一些减状手术或非解剖学矫治的术式正逐步被更先进、更符合人体解剖生理的手术方式所代替。”张瑞成教授还介绍说，“目前，一些欧美学者甚至尝试在胎儿期就进行矫治手术，也已经在羊的动物模型上成功尝试，相信不久的将来可以看到更多相关报道。”
大致介绍了先天性心脏病的学科发展状况之后，张瑞成教授的话题触及了成人心血管手术的学科发展问题。他认为：“与国内临床医学以经验医学为主不同，欧美心血管外科医生遵循的是循证医学。以冠脉搭桥术为例，从它诞生至今，大规模多中心临床研究对其疗效的评价一直在进行。从最初的冠脉搭桥术与内科保守治疗，到上世纪90年代冠脉搭桥术与经皮冠状动脉腔内球囊扩张成型术比较，到目前非体外循环心脏不停跳与体外循环下冠脉搭桥术疗效比较等，使外科医生对这种术式的了解更深，从而可以制定出各种治疗指南。治疗指南的确定，对指导外科医师手术适应证的选择、术前及术后的处理有着重要的意义。目前，关于心脏瓣膜外科、冠脉搭桥术后抗凝、心衰等诸多的临床指南也已广泛应用，大血管病、复杂性先天性心血管病外科治疗的指南也将在临床上应用。”
谈到“未来心血管外科更趋于微创化”趋势时，张瑞成教授首先回顾说：“较早的心血管外科手术多数是锯开胸骨的大切口手术，由此给患者带来很大的身心创伤。随着各种新型医疗器械的开发，外科观念和技术的进步，尤其是面对来自快速发展的介入治疗技术的挑战，微创化已成为心脏外科发展的必然趋势。目前，60%~70%的心脏手术可以通过小切口完成，包括大部分先心病矫治术、所有瓣膜手术、单支及多支血管病变的冠脉搭桥术、房颤射频整，例如冠心病人同时接受介入与外科手术，这一新形式的出现提示心血管病的介入治疗、微创手术和传统的外科技术已经相互融合，也许将来会结合成为某种新学科。”
张瑞成教授还介绍说：“随着医学科技的进步，新型心脏替代物研发将使心脏手术疗效完美化，越来越多的心血管替代物已进入心血管外科，人工心脏瓣膜、同种异体管道、膜式氧合器、心室辅助装置已大量应用于临床。目前，心室辅助装置不仅仅作为心脏移植之桥，而且可以作为心脏康复之桥在心衰治疗中得到较广泛的应用；机械瓣膜的研制目前已趋于精致；无支架生物瓣膜的开发应用使心脏血流动力学性质得到明显改善；各种同种管道材料表面播种自体细胞，开发出人工小口径血管应用于冠脉搭桥术；转基因技术开发猪心作为心脏异体移植源；急性主动脉Debakey I型夹层的外科治疗取得了很大进展，尤其是由河南省胸科医院等单位创新发明的主动脉弓部三分支象鼻支架的临床应用，大大简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了手术并发症，使手术成功率提高到95%以上，已在国内多家心血管诊疗中心广泛应用。可以设想，未来的心血管外科医师将拥有更多更好的心血管替代物，从而使心血管手术更完美、安全和有效，更有利于病人的康复。”
谈到这里，张瑞成教授归纳说：“总之，我国的心血管外科无论从先心病、瓣膜外科、冠心病、大血管外科、心脏终末期心脏移植等各个领域都在迅速发展，心血管外科必将拥有美好的发展前景。但必须看到，我国临床与基础研究、婴幼儿复杂先心病手术、老年人心血管病手术、二次或二次以上心血管手术、心室辅助装置的应用、心脏移植、杂交手术等技术或操作的质和量，与发达国家相比还有一定的差距，但由于我国病例多，可能会逐步成为心血管手术数量最大、病种最多、临床经验最丰富的国家。”
“高精尖”学科特点促使临床不断探索
此前据记者了解，张瑞成教授在常规开展房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、部分心脏瓣膜病等心脏病侧开胸小切口手术，常规开展复杂先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成型和置换手术、非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术、心房纤颤外科治疗、主动脉瘤的外科治疗等手术方面，积累了很多宝贵的学科财富，就其中的一些难点、热点话题，张瑞成教授凭借深厚的临床经验和学术造诣，也有着自己独到的认识。
他首先概括道：“心血管外科是一个发展迅速、同时又要求外科技术高尖端化的一门学科，涉及面从先心病到成人瓣膜病、心律失常、冠心病及大血管疾病，范围广，难度大，确实需要在不断挑战中逐步积累经验，在临床工作中不断探索。例如，对于房间隔缺损、室间隔缺损等简单的先心病采用微创切口，目的是为了解决传统手术方式带来的美观问题，但随之而来的肺部并发症和外周神经损伤发生率较高；还有体外循环建立相对困难、灌注困难和心脏排气困难等带来的风险增加。这就需要各项相关工作比如手术技术、特殊的体外循环建立技术以及胸腔镜技术等得到发展，使上述一些技术难点得到解决。”
张瑞成教授进一步解释说：“对于一些复杂先天性心脏病如完全性心内膜垫缺损、完全性大动脉转位，其心内结构畸形复杂，病理生理更异常于一般的先心病，如何能使之矫治更合乎解剖和生理需求，一直对心血管外科医师是个挑战，这要求医师在临床中积累大量手术矫治的经验，从而在手术台上根据自己日积月累的经验对病例果断地选择最佳术式，进行完美的解剖学矫治。比如，法洛四联症手术矫治要尽可能减少右心室切口，一般肺动脉瓣环向下延长不超过2cm，根据肺动脉发育情况决定是否做跨环补片，年龄小于2岁的婴幼儿右心室肌束不宜切除过多。而对于更为复杂的完全性大动脉转位的治疗，如何掌握左心室功能锻炼即肺动脉环缩后把握二期手术间隔的时间，以及术中显微精确操作都是要点。心脏瓣膜外科则不同，瓣膜存在着风湿、钙化、退行性变以及单纯的瓣环扩大、腱索断裂、瓣叶损伤等，选择瓣膜置换能迅速改善心脏功能，但是在远期耐久性和组织相容性上存在一定的缺点；而瓣膜成形能使患者长期存活，更好保护左心室功能，更大可能免于心内膜炎、血栓以及抗凝治疗相关出血。所以，对于瓣膜患者来说，关键是‘何时修、何时换’。在心房纤颤的外科治疗方面，我在省内较早开展微创射频消融术，从早期的标准迷宫手术到现在的射频消融技术替代切割和缝合技术，治愈率可达到90%以上，此技术的手术要点在于如何能消融折返环的同时最大程度避免心肌的损伤。通过此技术可消除由于心房纤颤而给患者带来的脑卒中危险、劳累后不适或发作时的濒死感。”
谈到很多中老年人特别关注的冠心病，张瑞成教授说：“由于生活水平的提高，我国冠心病发病率逐年增加，冠心病手术治疗亦日趋精湛，选择非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术，显微操作要求技术非常高，是在心脏上跳舞，就像人们常说的‘台上十分钟，台下十年功’，精准找到靶血管，吻合桥血管通畅、不狭窄、不扭曲是手术的关键。而对于主动脉外科如主动脉瘤包括马凡综合征、主动脉夹层等，由于疾病的特殊性，对术者的要求更是非常高。主动脉瘤的患者随时都有瘤体破裂的可能而丧失生命。50%的急性主动脉夹层患者在48小时内死亡，而且此类病人的并发症发生率也非常高。近年来，随着主动脉弓部三分支象鼻支架的研发与临床应用，手术风险大大下降。但是对于这类手术绝不能掉以轻心，从术前监护、控制理想的血压、止痛、准确评估患者的病情，再到术中选择何种动脉插管、停循环期间的神经系统保护、手术中血管吻合技术、主动脉根部和弓部以及冠状动脉的处理等，都要求医师不能有一点儿闪失。”
张瑞成教授曾经在全国率先研究应用温血心肌停搏液连续灌注心肌保护法，自1991年以来，临床应用即达3000多例，且效果优异；此外，他还在国内较早开展微创伤美容小切口心脏手术。因此，在采访中，记者特别希望张瑞成教授能够详细介绍一下这方面的情况。
对此话题，张瑞成教授首先介绍说：“温氧合血心肌停搏液连续灌注心肌保护法是心肌保护在概念和理论上的更新与进展。自1991 年9 月，继加拿大多伦多医院之后，我在国内率先研究应用温氧合血心肌停搏液连续灌注心肌保护法施行心脏直视手术，该方法可应用于所有心脏停搏下需要心肌保护的心脏手术中，通过临床观察，心肌保护效果良好，已在国内多家医院推广应用。这个研究项目曾获河南省卫生厅一等奖、河南省科技厅二等奖。”
关于微创手术目前在心血管外科领域的应用情况和其在心血管外科领域的发展前景，张瑞成教授认为：“微创心血管外科可用于多种先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成形或置换术、冠脉搭桥术、大血管手术、心脏肿瘤切除术、心房颤动射频消融治疗等。杂交手术是心脏学界的前沿领域，目前有代表性的就是冠心病杂交手术。我应用微创伤美容小切口技术施行各种心脏手术700多例，无死亡及严重并发症发生，畸形纠正彻底，效果安全可靠。随着微创心血管外科技术的提高，越来越多的心脏中心将开展更多的微创心脏手术，不仅在简单病种的青少年和壮年患者开展，而且在疑难、危重、复杂病种的老年及婴幼儿患者开展。全胸腔镜下心脏手术及机器人心脏手术逐渐在临床上推广应用，将给更多的心脏病患者带来福音。”
一流的学科建设和一流的个人修为
记者在采访前了解到，河南省胸科医院是全省唯一的现代化省级专科医院，该院的心血管外科，医疗设备先进，心脏手术例数居全河南省第一，仅2011年就做了近2000例手术、排在全国前列，被国内同行认为是省内心血管病种最全、急危复杂疑难病例最多、差错事故最少、手术成功率和患者满意度较高的医院，总体手术成功率99.3%以上，达到了国内先进水平。
据他的同事介绍，作为科主任的张瑞成教授，对科内各项工作都有很强的责任心，业务上该放手的就大胆放手，但严格监控，把好质量关，避免或减少差错事故发生。平时，张瑞成教授尤其注意提高自己与科室医护人员、医院各级领导、各职能部门、各医技科室、各兄弟科室、患者及家属的有效沟通方式和技巧，协调各方面的关系，减少群众与领导之间、科室之间、同事之间、医患之间的矛盾，及时处理不利于发展的一些问题，为科室的发展创造了诸多有利条件。他结合实际，制定了合理绩效考评方法，定期进行考评和经验教训总结。平时，因为白天工作太忙，但再忙他也总是在晚上挤出时间查阅有关文献，了解本专业发展的最新信息，积极开展新项目。不断宣传医院及科室的发展状况，扩大和提高医院、科室及个人的社会地位和影响力。在他的带领下，该科每个人都能够认识到医院及科室需要自己，自己应时刻为医院及科室发展着想，都愿意以最真诚的心、最好的工作态度、最优的服务、最高的质量向医院及科室交一份最满意的答卷。桃李不言，下自成蹊。多年来，张瑞成教授不仅连续多年被评为先进个人，他带领的病区也连年被评为先进集体。
作为一名医务人员，张瑞成教授不仅平时工作认真负责，一丝不苟，还时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。近两年来，他拒收患者及家属送的红包200多次，金额达十几万元。他的同事介绍说，病人及家属给张瑞成教授送红包时，当时能拒掉的就拒收；当时拒不掉的，手术后自己或让别人交给病人或家属，或交到病人住院费里。有的患者术后送红包，出院后通过邮局给患者寄回去。
目的：探讨微创手术治疗高血压脑出血手术时机、手术方式与手术效果；分析影响手术治疗预后的因素。方法：回顾性分析我院2000年1月～2009年12月行微创手术治疗的高血压脑出血患者105例的临床资料。结果：105例患者生存86例，术后随访12个月，根据日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)分级法，Ⅰ级21例，Ⅱ级34例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。结论：选择恰当的手术时机及手术方式，能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率；术前意识状态及并发症的防治是影响手术疗效的重要因素。
【关键词】 高血压；脑出血；微创手术；预后
［ABSTRACT］ Objective: To explore the time， mode and effect of minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage due to high blood pressure， and analyze effect factors on prognosis. Methods: Clinic data of 105 cases with cerebral hemorrhage due to high blood pressure， treated by minimally invasive surgery from Jan 2000 to Dec 2009 were analyzed. Results: Out of 105 cases， 86 cases survived. The followup for 12 months showed that according to activity of daily living(ADL) scale， 21 cases were at gradeⅠ， 34 cases at grade Ⅱ， 15 cases at grade Ⅲ， 12 at grade Ⅳ and 4 at grade Ⅴ.Conclusions: The proper time and mode of surgery can obviously decline mortality and disablity rate， and increase cure rate. And consciousness before surgery and prevention and treatment for complication play important roles in surgery.
［KEY WORDS］ High blood pressure; Cerebral hemorrhage; Minimally invasivesurgery; Prognosis
高血压脑出血是脑血管病中病死率及致残率都很高的一种疾患， 微创手术能快速缓解血肿压迫，且手术创伤小，适应证广［1］，治疗费用低，易被患者家属接受，我院神经外科自2000年1月～2009年12月共手术治疗105例高血压脑出血，本文对此临床资料进行回顾分析，探讨如何提高手术成功率，降低手术死亡率及影响其预后的因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者105例中，男性78例，女性27例，年龄36～80岁，105例患者发病时血压均高于正常水平。GCS评分＜8分81例，脑疝52例，其中一侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大21例。冠心病17例，糖尿病24例，慢性支气管炎8例。所有病例均行头颅CT扫描:壳核出血53例，皮层下出血32例，丘脑出血11例，小脑及脑干出血9例。伴脑室出血梗阻性积水17例。根据多田公式：血肿量60mL11例。 患者发病后手术时间＜6h 13例；7～24h82例，24～72h 8例，＞72h 2例。术后常规行降低颅内压、控制血压、营养支持、防治并发症等综合治疗。
1.2 手术方式
1.2.1 小骨窗血肿清除术
根据术前CT定位血肿穿刺点，避开大血管和重要功能区，骨窗3cm×3cm左右，清除血肿＞60%即可，于血肿腔置引流管，可注入尿激酶溶解残余血肿。
1.2.2 血肿穿刺置管引流术
根据术前CT定位，穿刺血肿成功后置入引流管，抽吸血肿量控制在30%～50%范围， 术后复查头颅CT，根据CT显示引流管与血肿的位置关系，可调整引流管的位置，术后引流管注入尿激酶一般引流3～5d，残余血肿量在20mL以下可拔除引流管。
1.2.3 脑室外引流术
对于丘脑基底节出血破入脑室的患者同时行侧脑室持续外引流术治疗，术后每日脑室内注入尿激酶， 一般引流不超过7d。
2 结果
105例患者生存86例，术后随访12个月，根据日常生活活动能力(activity of daily living， ADL)分级法，Ⅰ级21例，Ⅱ级34例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例。死亡原因：脑疝致循环呼吸衰竭11例，再出血1例，肺部感染3例，消化道出血1例，多器官衰竭3例。
3 讨论
高血压脑出血是脑血管疾病中病死率最高的疾病［2］。以高血压动脉病变引起的出血最为常见，主要以动脉硬化性脑内小动脉破裂，造成出血，其高发年龄为50～60岁，男性多于女性，本组病例中，男:女为2.8:1。出血部位于皮层下壳核丘脑脑室内脑干和小脑，其中最常见的是壳核出血，其次是脑皮层下出血和小脑出血［3］。外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，而且可以预防血肿自身释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害，挽救患者的生命和提高患者的生存质量，改善患者的预后［4］。高血压脑出血，血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周围组织缺血［5］， 脑出血后继发性脑水肿造成的损害比出血本身所致的损害还要严重。CT的问世改变了过去人们对脑出血只靠临床及血管造影得出的间接判断，手术治疗，手术指征及手术方法已渐趋一致［6］。传统的外科手术为经额颞部大骨瓣开颅，经颞叶入路清除血肿，由于损伤大，手术复杂，病死率高，现已较少采用。近年来随着现代医学影像学，显微神经外科学，立体定向与功能神经外科学，神经内窥镜，神经导航技术的飞速发展，手术对脑组织的损伤已大为减轻，外科治疗效果明显，微创治疗是目前国内、外治疗高血压脑出血的重要手段，符合微创神经外科发展方向。
3.1 微创手术治疗高血压脑出血手术时机及手术方式
3.1.1 手术时机的选择
手术时机分为发病后6h内的超早期，3d以内的早期或3d以上的延期手术。本组超早期手术13例，死亡2例，死亡率为15.4%;早期手术90例，死亡17例，死亡率为18.9%；延期手术2例，死亡0例。高血压脑出血的基本病理变化包括两个方面:血肿本身急剧膨胀引起脑疝和血肿，在此过程中对周围脑组织产生损伤压迫引起局部微血管痉挛梗阻;血肿分解产物的损害作用，使血肿周围的脑组织由近及远的发生水肿变性出血和坏死［7］，因而主张发病后24h内的早期手术，即在血肿周围脑组织的血运改变或继发性脑水肿不严重的时期手术Tomoki等认为，高血压脑出血的血肿向周围脑组织挤压引起脑疝，从而导致中枢性的功能衰竭是该病致死的主要原因。我们认为，早期微创手术可解除血肿对重要神经结构压迫和破坏，促使意识障碍和神经功能的恢复。
3.1.2 手术方式的选择
(1)小骨窗血肿清除术:尤其适合皮质下或壳核外侧浅表的血肿，清除血肿量在60%～70%以上即可，对于血管破口处被较大血凝块包裹住，且血凝块质地较硬时，最好不要勉强将其彻底清除，大部分清除达到减压的目的即可，但也有双侧瞳孔散大者不得不扩大骨窗减压。(2)钻孔引流尿激酶溶解术:适合于丘脑深部出血或壳核内侧型出血的超早期或早期手术，局麻即可，操作简单，损伤小，因此，高龄、危重及全身欠佳者应选择。缺点是引流不彻底，需注入尿激酶溶解引流，有颅内感染发生可能。(3)脑室外引流术：适合于出血破入脑室者，梗阻性脑积水使颅内压急剧升高，尽早行脑室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解脑室内血肿，解除脑室系统阻塞，改善脑脊液循环，减轻脑继发性损害，是抢救出血破入脑室患者的重要手段。关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。
3.2 影响手术疗效的重要因素
术前意识障碍的程度，GCS计分的高低对手术效果影响很大，GCS计分愈低则预后愈差，GCS
3.3 术后治疗
术后常规行降低颅内压、控制血压、营养支持、防治并发症等综合治疗。可应用冬眠合剂、亚低温治疗，减少脑组织代谢，脑功能保护；静脉泵入钙拮抗剂，缓解脑血管痉挛，有利于脑水肿的消除，防止脑梗死；积极防治多器官功能衰竭，维持水电解质平衡；稳定血压，血压过高造成再出血，过低导致脑供血不足；控制颅内压，减少高颅压所致继发损害，防治并发症［9，10］。
总之，高血压脑出血是临床常见病，死亡率高，致残率高。高血压脑出血的患者，大多死于脑疝，因此，微创手术治疗高血压脑出血的手术时机、手术方式及术后治疗是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存质量的关键。
参考文献
1 尚进，肖峰，杜静，等.微创穿刺治疗高血压脑出血的疗效观察与分析［J］.实用临床医药杂志，2007，11(5): 8283.
2 Wayame KR， Xi G， Hua Y，et al， Early metabolic alterations in edematoks perihematomal brain regions fonoting expeximeata intracerebral hemorrhage［J］.Jneuosurg，1998，88(6):10281065.
3 薛庆澄.神经外科学［M］.天津:天津科学技术出版社，1990.
4 毛群.外科治疗脑出血:回顾与展望［J］.国外医学神经外科学分册，2003，30(5):420423.
5 Siddique Ms， Femandes HM，Wooldridge TD，et al. Reversibke is chemja around intracerebral hemorrhage a singlephoton enission computerized tonography ［J］.Neurosurgery，2002，96(4):736741.
6 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998.686690.
7 NehlsD G. Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of aspontaneous mass lesion［J］.Neurosurgery，1988，23:439444.
8 Tomoki T，Masaaki U，Kintomo T. Treatment severein traventricular hemorrhage by intraven triculain fusion of urokinase［J］.J Neurosurg，1991，74:8186.
9 张彬.高血压脑出血的外科治疗进展［J］.医学综述，2007，13(4):288.
10 张群.ICU内高血压脑出血微创清除术后的护理体会［J］.实用临床医药杂志，2007，3(4): 4142.
11 王忠诚.神经外科手术学［M］.北京:科学出版社，2000.361.
3.1.2 手术方式的选择
(1)小骨窗血肿清除术:尤其适合皮质下或壳核外侧浅表的血肿，清除血肿量在60%～70%以上即可，对于血管破口处被较大血凝块包裹住，且血凝块质地较硬时，最好不要勉强将其彻底清除，大部分清除达到减压的目的即可，但也有双侧瞳孔散大者不得不扩大骨窗减压。(2)钻孔引流尿激酶溶解术:适合于丘脑深部出血或壳核内侧型出血的超早期或早期手术，局麻即可，操作简单，损伤小，因此，高龄、危重及全身欠佳者应选择。缺点是引流不彻底，需注入尿激酶溶解引流，有颅内感染发生可能。(3)脑室外引流术：适合于出血破入脑室者，梗阻性脑积水使颅内压急剧升高，尽早行脑室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解脑室内血肿，解除脑室系统阻塞，改善脑脊液循环，减轻脑继发性损害，是抢救出血破入脑室患者的重要手段。关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。
3.2 影响手术疗效的重要因素
术前意识障碍的程度，GCS计分的高低对手术效果影响很大，GCS计分愈低则预后愈差，GCS
3.3 术后治疗
术后常规行降低颅内压、控制血压、营养支持、防治并发症等综合治疗。可应用冬眠合剂、亚低温治疗，减少脑组织代谢，脑功能保护；静脉泵入钙拮抗剂，缓解脑血管痉挛，有利于脑水肿的消除，防止脑梗死；积极防治多器官功能衰竭，维持水电解质平衡；稳定血压，血压过高造成再出血，过低导致脑供血不足；控制颅内压，减少高颅压所致继发损害，防治并发症［9，10］。
总之，高血压脑出血是临床常见病，死亡率高，致残率高。高血压脑出血的患者，大多死于脑疝，因此，微创手术治疗高血压脑出血的手术时机、手术方式及术后治疗是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存质量的关键。
参考文献
1 尚进，肖峰，杜静，等.微创穿刺治疗高血压脑出血的疗效观察与分析［J］.实用临床医药杂志，2007，11(5): 8283.
2 Wayame KR， Xi G， Hua Y，et al， Early metabolic alterations in edematoks perihematomal brain regions fonoting expeximeata intracerebral hemorrhage［J］.Jneuosurg，1998，88(6):10281065.
3 薛庆澄.神经外科学［M］.天津:天津科学技术出版社，1990.
4 毛群.外科治疗脑出血:回顾与展望［J］.国外医学神经外科学分册，2003，30(5):420423.
5 Siddique Ms， Femandes HM，Wooldridge TD，et al. Reversibke is chemja around intracerebral hemorrhage a singlephoton enission computerized tonography ［J］.Neurosurgery，2002，96(4):736741.
6 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998.686690.
7 NehlsD G. Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of aspontaneous mass lesion［J］.Neurosurgery，1988，23:439444.
8 Tomoki T，Masaaki U，Kintomo T. Treatment severein traventricular hemorrhage by intraven triculain fusion of urokinase［J］.J Neurosurg，1991，74:8186.
9 张彬.高血压脑出血的外科治疗进展［J］.医学综述，2007，13(4):288.
【关键词】门静脉高压; 再出血; 食管横断;吻合器
Analysis of transthoracic esophageal transection and reanastomosis use the stapler for management of postoperative recurrent bleeding of portal hypertension
ZHI Qing-jiang,LI Shu-liang,LV Xu-kun.Department of General surgery,the Second People’s Hospital of Liaocheng,Linqing Shandong,252600,China
【Abstract】 Objective To retrospectively evaluate the effect of transthoracic esophageal transaction and reanastomosis use the stapler for management of postoperative recurrent bleeding of portal hypertension.Methods Used the transthoracic esophageal and reanastomosis to make low esophageal transection and transect the intraabdominal residual or recurrent varices of coronary vein in the treatment of recurrent bleeding of portal hypertension.Results In 11 cases of postoperative rebleeding of portal hypertension,9 cases were treated by selective operation,2 cases were treated by emergency operation,without postoperative mortality.All the patients received long term follow-up,no patients with bleeding or severe complications,1 cases died of liver function failure in 1 year postoperative,1 cases died of hepatoma in 2 years postoperative,the others existed over 5 years,and the 5-year survival rate was 81.82%.Conclusion The transthoracic esophageal transection and reanastomosis use the stapler is a rational operative method for postoperative recurrent bleeding of portal hypertention.The operation time is short,the hemostatic effect is reliable and the postoperative results are well.
【Key words】
Portal hypertension;Recurrent bleeding;Esophageal transection;Stapler
肝硬化门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血发展到一定程度,常采用手术治疗,主要包括断流术、分流术及断流加分流联合手术,然而无论采用哪种术式,均属对症治疗,肝硬化病变依然存在,术后均有可能发生再出血,其发生率约为5%~15%[1],这是目前外科治疗面临的难题之一。我们从2000~2009年,应用经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压术后再出血11例。经过随访效果满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例,其中男8例,女3例,年龄23~65岁。全部病例均为肝炎后肝硬化行断流术、分流术或断流加分流术后再出血者,其中脾切除加贲门周围离断术6例,脾肾分流术3例,肠腔分流术1例,断流加分流术1例。手术前均行胃镜或上消钡透检查,证实为食道、胃底静脉曲张。本组病例中择期手术9例,急症手术2例。肝功能分级:Child A级6例,Child B级4例,Child C级1例。
1.2 手术方法 全麻下采用右侧卧位,经第7肋间隙进胸。切断肺下韧带,将肺叶向头侧牵挡,显露出食管三角,切开纵隔胸膜,以胃管为引导将食管提出,以细带牵引。膈肌裂孔至肺下静脉之间的食管外周血管全部离断。切开膈肌,仔细分离粘连,彻底止血,将腹段食管、贲门周围残存或再生的冠状静脉属支离断。将胃管向外拔出至贲门上5 cm,以利吻合器置入。在距贲门4~6 cm处胃体部大弯侧切开胃壁约3 cm,经此切口置入26号管状胃肠吻合器,在贲门上3~4 cm处横断并同时吻合食管。退出管状吻合器,关闭胃体部切口。以上步骤完成后将胃管送回胃内,缝合纵膈胸膜及膈肌,放置胸腔闭式引流、关胸。
1.3 治疗效果 本组11例手术均顺利完成。手术操作不复杂,手术时间平均为1.5 h。无1例患者死亡。术后肝功能分级与术前无明显变化。有2例患者进食时有不同程度的哽噎感,该症状于术后1个月左右消失。术后2周复查胃镜或上消钡餐,食管静脉曲张得到不同程度的改善。其中,消失者1例,明显好转6例,好转4例。本组共11例患者,择期手术9例,急症手术2例,无手术死亡。11例患者均获得长期随访,无再出血发生,于术后1年因肝功能衰竭死亡1例,术后2年1例死于肝癌,其余9例均生存5年以上。
2 讨论
门静脉高压症术后再出血是指:因门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血而行各种旨在止血的手术治疗,术后再发生与门静脉高压症相关的呕血和黑便[2,3]。肝硬化门静脉高压症无论采用断流术、分流术或断流术加分流术,术后均有一定程度的再出血率,约在10%左右[4]。门静脉高压症术后再出血首选应采用非手术方法止血,包括垂体后叶素、生长抑素、三腔二囊管压迫止血、内镜下硬化剂注射及套扎、经颈内静脉肝内门体分流术等。尽可能不做急症手术,经非手术治疗止血后再考虑手术治疗。
若非手术治疗无效,明确为食管胃底静脉曲张破裂出血,可采用经胸或经腹进行再手术。蔡润之报道外科治疗的再出血死亡率为8%,内科治疗的再出血的死亡率为47%,外科疗法比常规内科疗法优越。手术治疗时,应根据再出血时间、出血量及次数、患者的肝功能分级、术前检查及术中情况决定手术方式。再手术的方式较多,原则上不外乎断流术后再出血行分流术,分流术后再出血行断流术[5,6]。然而再次手术存在的主要问题是:①因患者身体条件较差,或设备不足等,术前不能进行必要的检查,如内窥镜、数字减影血管成像术等,以致影响再手术方式的选择;②肝硬变门静脉高压症术后再出血的患者身体条件较差,前次手术所导致的腹腔粘连及解剖的改变等,往往不允许以手术探查为主要手段来决定或改变手术方式。现阶段,脾切除+贲门周围血管离断术(断流术)占主导地位,随时间的延长,离断了的侧枝循环有可能逐步恢复或重建,加之贲门周围离断术对食道肌层和黏膜下层的静脉丛未予处理,从而导致再出血。近年来国外对食管静脉曲张的病理研究证实,由贲门起始的帘状血管区(相当于贲门上方2~4 cm,膈肌裂孔的部位)与蛇形扩张的食管静脉丛间的过度区域,称之为“移行部”,是出血的好发部位,也称之为Crital Area,相当于贲门上方4 cm区域[7]。1967年 Sugiura在 门静脉高压症血流动力研究中发现,胸腹段门、奇静脉血流同时阻断的重要性,首创Sugiura术式,即:经胸横断食管和经腹离断贲门周围血管,术后食管静脉曲张复发率低,约为5%,在出血率为1%,但是手术死亡率高。基于上述原理,自2000年以来,我们采用经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压症患者术后再出血,效果满意。其优点为:①由于回避前次手术的腹腔大部分粘连和门静脉系统血管栓塞等矛盾,无论以往做过哪一类手术,皆可顺利完成;②应用管型胃肠吻合器横断食管的同时又完成了重新吻合,操作简便而迅速,能缩短手术时间,适应证宽;③近期止血效果可靠,远期疗效良好。应注意,在切开膈肌,分离粘连时需耐心、仔细,对创面出血点逐一结扎,彻底止血,慎用电凝止血。
经胸食管横断吻合器再吻合术可普遍适用于门静脉高压症术后出血者。凡术后再出血者,经上消钡餐或胃镜检查证实为食道静脉破裂引起,或排除门静脉高压性胃病,采用本术式多可获得良好的疗效。
参考文献
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[关键词] 外科阻塞性黄疸；围术期
[中图分类号] R657.3[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-031－02
外科阻塞性黄疸常要用外科手术的方法解除阻塞，以使引流通畅。由于术后并发症高，死亡率高，如何安全度过围术期及减少术后并发症，除合理的掌握手术适应证、选择适当的手术方式外，手术前的处理亦同样重要。我院1998年1月～2008年1月共手术治疗121例阻塞性黄疸患者，有关围术期处理问题分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
121例中，男79例，女42例；年龄10～80岁，平均49岁。全部病例均根据临床表现、B超检查、肝功能、尿常规确诊，部分患者辅以CT扫描、经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)检查、逆行胰胆管造影(ERCP)确诊。病因：胆道结石85例，胰头癌14例，胆管肿瘤10例，先天性胆总管囊肿3例，壶腹部肿瘤9例。
1.2手术方式
胆道结石：胆总管切开取石加“T”管引流85例。先天性胆总管囊肿：囊肿切除加空肠胆管-Y吻合术3例。胆管肿瘤：肿瘤切除，加胆肠吻合10例；胰头癌及壶腹部肿瘤：胰十二指肠切除19例；姑息手术胆总管十二指肠侧侧吻合4例。
1.3围术期的治疗方法
肠道准备；合并内科疾病的治疗；纠正低蛋白血症改善营养不良；抗生素的应用；凝血机制改善；肝和肾功能衰竭的预防。
2结果
安全度过围术期115例；死亡6例，死亡原因为肝功能衰竭、肾功能衰竭、败血症、腹腔出血。黄疸消退时间：7～35 d，平均16 d。主要并发症：肝功能衰竭2例；肾功能衰竭2例；败血症1例；伤口愈合不良(裂开)6例；腹腔出血3例，肝脓肿2例，胆汁瘘2例。
3讨论
外科阻塞性黄疸直接致死原因主要为黄疸、胆道感染和脓毒血症，因此如何控制黄疸，保护肝细胞功能和预防感染，以及由阻塞性黄疸所致的全身各脏器功能的变化，是提高阻塞性黄疸外科治疗效果的重要基础。
3.1围术期处理
3.1.1肠道准备。术前1 d下午服泻药，如蓖麻油、硫酸镁液或甘露醇，清除肠内容物。术前晚作清洁灌肠；对拟行R-Y吻合的患者口服肠道抗菌药物。
3.1.2心血管疾病是最常见的并存病，主要有高血压、冠心病、心律失常等，故高龄患者术前应常规作心电图、动态心电图、心功能测定，以便及时发现和处理心血管疾病。心功能不全应积极内科治疗，病情稳定1个月后方可手术。对心肌梗死患者至少稳定6个月后才能手术，但癌症患者应限期手术，故我们常规由心内科、麻醉科、外科医生一起术前讨论，共同制定高血压、冠心病、心律失常等治疗方案，以便及时手术。
3.1.3并存呼吸系统疾病的围术期处理，呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，故术前常规拍胸片，做呼吸功能测定、血气分析，并嘱患者禁烟，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时术前3 d即用抗生素治疗。
3.1.4并存糖尿病的围术期处理，糖尿病是阻塞性黄疸患者的常见并存病，不仅高血糖对患者有危害，而且低血糖对患者危害更大，故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖，及时发现和处理血糖异常。糖尿病患者术前空腹血糖应严格控制在6.6～8.9 mmol/L并稳定1周方可手术。术前3 d开始用正规胰岛素控制血糖，不用林格乳酸盐溶液，手术前测血糖1次，术中每2小时测血糖、尿糖各1次，胰岛素一般先用术前量的1/2，术中根据血糖情况调整用量。在补胰岛素情况下给予一定量葡萄糖(4～6 g∶1U)和氯化钾是保证患者正常代谢和手术顺利进行的有效方法。术后动态监测血糖、尿糖(每日3～5次)，每日给葡萄糖150～200 g。常规全胃肠道外营养，脂肪乳剂占总能量的50%，1/2量胰岛素加入营养混合液中，余1/2量用微量注射泵持续定量注射，并根据血糖、尿糖调整用量。
3.1.5纠正低蛋白血症，改善营养不良。低蛋白血症是指血清清蛋白
3.2凝血机制异常
阻塞性黄疸影响凝血功能涉及多方面机制[2]，维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和非维生素K依赖凝血因子V、Ⅺ、Ⅻ、X、Ⅲ以及纤维蛋白原在肝脏合成。胆管阻塞后，胆汁不能排入肠内，脂溶性维生素K吸收不良，使凝血原减少，凝血酶原时间降为正常的20％可能发生自发性出血，10％以下则预后不良。故阻塞性黄疸患者常有出血倾向，术前应常规补充维生素K，以纠正凝血因子合成障碍，使凝血酶原活动度接近正常。
3.3抗生素的应用
阻塞性黄疸的患者本身抵抗力低下，而且部分患者手术复杂、创面大，损伤亦大，手术后发生感染的机会增多；部分胆石症的患者，其本身就并发有胆道感染，所以必须常规应用抗生素抗感染治疗，第三、四代头孢菌素+甲硝唑或替硝唑比较敏感，甲硝唑对厌氧菌比较敏感[3]。并注意避免选用对肝脏和肾脏有毒性的抗生素。抗生素的选用应结合血或胆汁细菌培养加药敏的结果及时进行调整，以达到最佳的治疗效果。
3.4肝和肾功能衰竭的预防
阻塞性黄疸术后发生肾功能衰竭涉及到的因素有低血容量、高胆红素和内毒素血症，内毒素血症被视为最重要，内毒素可引起肾血管收缩，血管内血栓形成，肾小球和肾小管周围纤维蛋白、胆盐、胆红素沉积，发生急性肾小管坏死。有研究表明大鼠血浆内毒素水平进行性升高与肾功能损害成正相关，胆管炎和手术是促发因素[4]，因此，术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐值。阻塞性黄疸导致的淤胆性肝硬变，常伴有门脉高压和低蛋白血症，肝脏储备能力差，术后死亡率高，因而术前应进行保肝和增加肝细胞再生的药物。高蛋白饮食可促进肝细胞再生，维生素B族和维生素C、E、K可增加肝细胞抗氧化能力及清除自由基、保护细胞膜等作用，避免应用对肝功能有损害的药物，以免肝脏缺血低氧，加重肝功能的损害。
3.5术前胆道引流
对恶性阻塞性黄疸是否行术前减黄的争论目前仍有较大分歧，综合我们的经验及国内外的文献报道，现在大多数学者倾向不主张穿刺置管外引流作为拟行治愈性切除手术前的准备，因为这并不能提高术后患者的生存率，而导管引起的并发症和胆道感染常造成严重的后果[5]。
总之，影响阻塞性黄疸手术死亡率的因素是多方面的，手术前后改善营养状况，维持水和电解质平衡，降低血胆红素，控制感染和内毒素血症，对外科阻塞性黄疸患者安全度过围术期是十分必要的。
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