参保人员就诊须持市社会保险经办机构制发的城镇职工《基本医疗保险证》、《基本医疗保险病历处方手册》和基本医疗保险Ic卡(以下简称基本医疗保险证卡)。医疗费用按《市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》执行。
门诊住院
一、参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药，并在《基本医疗保险
病历处方手册》中记载病情，填写一式三联(存根、取药、结算)专用处方并签章。定点医疗机构、定点零售药店依据结算联同市社会保险经办机构按《市城镇职工基本医疗费用结算管理暂行办法》结算。
在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，除符合特殊规定外，市社会保险经办机构不予支付。
二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗服务项目》的范围和给付标准。
三、参保人员住院，三日内持基本医疗保险证卡、入院通知单、市基本医疗保险住院登记审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。
(一)住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押基本医疗保险证卡。出院时，由定点医疗机构同职工结清住院医疗费中个人自负部分。
(二)年度内一次住院时间超过三个月的，除《特殊病种目录》范围的病种外，视为二次住院，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。医疗费用采用年度累加计
算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院
(三)一次住院医疗费用在2000元以内的，个人负担(含起付标准)最多不超过总医疗费的40％，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。
(四)连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。
四、年度内住院医疗费用达到封顶线，还需继续治疗的，须办理大病救助医疗保险审批手续。出院30日内，持基本医疗保险结算资料、医疗费用明细表、发票，到市社会保险经办机构按大病救助医疗保险的规定报销。
五、囡急诊在非定点医疗机构救治的．三日内持基本医疗保险证卡、急诊证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手续，未经批准的，医疗费用由4"A负担。待病隋稳定后需继续治疗的，必须转入定点医疗机构。
特检特治
六、患《特殊病种目录》范围内疾病，需在门诊、社区卫生服务机构医治时，应持主治大夫出具的疾病诊断证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手结，发生的医疗费用按规定标准报销。
七、因患瘫痪、肿瘤晚期等疾病到定点医疗机构就医有困难需住家庭病床的，应持《基本医疗保险证卡》、《家庭病床审批表》，到市社会保险经办机构办理审批手续。
八、门诊医治《特殊病种目录》范围内的疾病，需采用高新技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写《特检、特治审批表》．科主任签字后，报市社会保险经办机构审批，费用个人先负担20％再按规定报销。住院需特检特治的，由主任医师和患者本人或家属签字后，可检查治疗，费用个人先负担20％再按规定报销。
九、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填写《特检、特治审批表》，报市社会保险经办机构市批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。
异地治疗
十、出病情或医疗设备限制需转外地治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写《异地治疗审批表》，经省卫生厅确认，报市社会保险经办机构审批，医疗费个人自付20％后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。
十一、异地安置的退休人员相因公驻外地工作一年以r的职工，个人医疗帐户资金拨给个人管理，结余旧己。应由统筹基金支付的医疗费由用人单位持基本医疗保险证号、发票、
病历(复印件)、处方等资料，按季报送市社会保险经办机构核报。核报标准以上年度本市同类人员人均医疗费为准，首次返还80％，待复核后在三个月内付清剩余20％。
十二、在国内因公出差、探亲假期间，住院须在县级眦t医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，由用人单位按季汇总并同时将基本医疗保险证卡、发票、病历处方等相关资料报送市社会保险经办机构。
【关键词】医疗保险；卫生资源消耗；医疗服务过度
为了保障我国广大人民群众的健康医疗问题，国务院于1998年12月频发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。随着医疗保险制度的制定和实施，相应出现了医保患者的医疗需求过度而造成的卫生资源的消耗和医疗保险中的医疗服务“过度”现象，现分析报告如下：
1医保患者医疗需求过度
基本医疗保险患者的医疗费用大部分是由医疗保险基金支付，患者在接受诊疗过程中除关心自己病情外，还非常关心医保报销哪些费用，以及怎样减少个人承担的部分费用。医保患者在诊疗过程中，大多数患者希望做全面的辅助检查，愿意接受大型医疗设备诊疗和检测，主动要求使用医保范围内贵重药品，这些因素极易导致医疗需求过度，造成卫生资源消耗。
1.1小病要求“大医”介于门诊、住院都能治疗的疾病，很多患者要求住院治疗，以享受医保住院费用报销的待遇，减少个人医疗费用支出，造成了卫生资源的过度消耗。
1.2一些慢性病、常见病、多发病，患者一旦病情复发就想办法住进医院，住院后就要求做全面检查、并要求得到系统、彻底的治疗。
1.3有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。
1.4患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目；个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。
医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。
2医疗保险中的医疗服务“过度”
医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。
2.1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。
2.2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。
2.3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。
2.4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。
3对策探讨
3.1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。
3.2医院与医保政策制定部门间要经常沟通，建立良性互动，医院可以提出合理的建设性意见，拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据，争取政策调整和政策性补偿，要合理控制医疗费用。
关键词：医疗保险；住院费用；公费医疗；补偿比
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）28-0038-02
以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险为支柱的三大社会医疗保险在我国建立，标志着覆盖城乡的基本医疗保险体系初步建成，老年人群因生理和健康原因，易受疾病风险影响，是医疗服务利用较多、医疗费用较高的社会群体之一。关于医疗保险和老年人的医疗服务利用及医疗费用成为研究热点。本文关注的问题是，不同类型的医疗保险对中老年人的住院医疗费用及其住院自付医疗费用产生何种作用和影响，其影响是否因医保类型而有差异。
一、数据、方法和描述性统计量
数据来自中国健康与养老追踪调查2013年数据，调查对象为45岁及以上中老年人家庭和个人，用于研究样本共16 948人。简单分析样本发现，不同医疗保险类型的中老年人其住院总医疗费用和住院自付医疗费用存在差别，在中老年人的住院总医疗费用方面，公费医疗最高为36 165.38元，其次为城职保16 792.39元、城居保13 197.33元，新农合最低为10 066.42元，最高的公费医疗为最低的新农合的3.6倍，城职保为农合的1.7倍；在中老年人住院自付医疗费用方面，最高的公费医疗为11 090.24元，其次为城职保为6 361.03元，城居保为7 970.21元，最低的新农合为6 042.42元，最高的公费为最低的新农合的1.8倍，城职保为新农合的1.3倍。使用对数线性模型估计医疗保险类型与住院医疗费用的关系。因变量为住院医疗费用和住院自付医疗费用。自变量为医疗保险类型，包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，均为虚拟变量。控制变量包括个体社会经济特征、健康状况、家庭特征，主要有年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、收入水平、子女数量、患有大病、慢性病数目、医疗服务可及性、自评健康状况。
二、实证研究、结果及相关分析
将住院总医疗费用和住院自付医疗费用对自变量回归，结果（见下表）。由于本文主要关注医疗保险类型，因此只列出医保类型的回归系数估计结果。
在上表中，不同医疗保险类型的参保人之间，在住院医疗费用上有显著差异，在住院自付医疗费用上也存在显著差异。与新型农村合作医疗参保人相比，参加职工医保的中老年人的主要医疗费用高出93%，城居保高出57%，公费人群高出142%。在住院自付医疗费用方面，与享受新型农村合作医疗的参保者相比较，享受城职保的中老年人的住院自付医疗费用高出41%，享受城镇居民基本医疗保险的参保者高出66%，而享受公费医疗中老年人高出10%。对比发现，在医保报销前，住院医疗费用方面，公费医疗人群比新型农村合作医疗人群高142%，报销后，公费人群的自付住院费用只比新型农村合作医疗高10%。在对各类医疗保险的住院医疗费用实际补偿比例进行分析后发现，参加公费的参保人的实际住院医疗费用补偿比例为64%，参加城镇职工医保的参保人的住院费用实际补偿比为61%，参加城镇居民医保的实际住院补偿比为42%，参加新型农村合疗的中老年人参保人的主要医疗费用实际补偿比例为41%，在四种保险状态类型中最低。医疗保险补偿相对降低了医疗服务的价格，在参保者收入不变的情形下，使得参保人可能消费更多的产品和医疗服务，从而使不同医疗保险类型的参保者之间的主要医疗费用体现出明显的区别。总结而言，不同医疗保险对中老年人住院总医疗费用、住院自付医疗产生的影响有所差异，这种差异应从医疗保险费用补偿机制角度分析，即较高的补偿比相对降低了医疗服务的实际价格，鼓励参保人使用更多、更高质量的医疗服务，使得住院总医疗费用有明显差异。
一、岱岳区城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些?
具有岱岳区城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括：
（1）老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员；
（2）成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员；
（3）未成年居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童；
（4）其他符合条件的非从业城镇居民。
二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?
老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元；成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元；未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元；未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。
三、城镇居民如何办理参保缴费手续?
符合参保条件的城镇居民（在校学生和入托学龄前儿童除外），不受城区户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一到乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。
对经审核确认的参保人员，由乡镇（办事处）劳动保障所、企事业单位主管部门按规定的缴费标准代收医疗保险费，开具缴费收据，所收款项当日存入市医疗保险处在工商银行开设的城镇居民基本医疗保险收入专户，并填写缴费人员花名册，3日内报送市医疗保险处。下一步为参保人员发放医疗保险卡以后，可由银行直接代扣医疗保险费。
各类学校、托幼机构的学生和学龄前儿童，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。
四、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?
城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日为一个医疗保险年度。
五、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?
享受住院和门诊大病医疗补助：对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。
六、对连续缴费的参保居民有何激励措施?
成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1％；连续缴费6至10年的，提高2％；连续缴费11至20年的，提高3％；连续缴费21年以上的，提高5％。
七、如何选择定点医院就医?
城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由区劳动保障局向社会公布，城镇居民参保时应就近选择1家二级及以下定点医院作为本人的住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到原参保登记单位变更定点医疗机构。
八、参保人员如何住院治疗?
参保人员患病，须持身份证、《居民医保卡》，到本人选择的首诊定点医院住院治疗（其中未发放《居民医保卡》期间，在校学生可凭学生证或学校证明，其他未成年居民需提供乡镇(办事处)劳动保障所或企事业单位主管部门证明）。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写《泰安市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医疗保险处办理网上备案手续。
在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害详细情况证明，区医疗保险科调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。
九、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?
起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元：异地急诊和转诊外地医院的起付标准每次均为500元。
城镇居民的医疗保险年度为每年4月1日至次年的3月31日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线（最高支付限额），是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用），成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。
十、参保居民出院带药有何规定?
参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。
十一、住院费用如何结算?
参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。
参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负
部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。十二、参保居民住院应自负哪些费用?
参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。
十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?
（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。
（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。
（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。
（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。
十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?
（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。
（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。
转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。
（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。
因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。
十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?
参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。
十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?
恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。
十七、如何办理门诊大病补助手续?
患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。
门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。
十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?
参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。
城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。
十九、门诊大病费用如何结算?
持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。
一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。
二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?
在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。
二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?
（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；
（二）中断缴费期间发生的医疗费用；
（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；
（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；
（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；
（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（七）生育费用；
（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；
（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。
二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?
一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门
诊费用，由统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。二十三、对定点医院是如何管理的?
一、主要目标和基本原则
（一）主要目标：建立由政府组织引导、覆盖全市城镇居民的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。
（二）基本原则：坚持城镇居民医疗保险筹资水平、保障标准与我市经济社会发展水平相适应；坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合；坚持大病统筹和医疗救助相结合。
二、统筹范围和层次
（一）统筹范围：全市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的城镇非从业居民（含学龄前儿童），市及县（市、区）所属城镇大中专院校、技校、普通高中、初中和小学在校学生，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
凡具备参加城镇职工基本医疗保险或参加城镇灵活就业人员基本医疗保险条件的人员，须参加城镇职工基本医疗保险或参加城镇灵活就业人员基本医疗保险，不属于城镇居民基本医疗保险范围。
（二）统筹层次：城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。全市执行统一政策、统一筹资水平、统一支付标准。
建立市级调剂金制度，用于市直及各县（市、区）城镇居民基本医疗保险基金不足支付时的调剂。
（三）属地管理：本市范围内的所有城镇居民，按照属地管理原则，自愿参加户口所在县（市、区）的城镇居民基本医疗保险。市直所属院校的学生参加市直城镇居民基本医疗保险。
（四）参保方式：在校学生以学校为单位参加城镇居民基本医疗保险，其他人员以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险。
三、统筹标准
（一）城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集，由财政和个人共同承担，具体统筹标准是：
（1）城镇居民（含学龄前儿童）每人每年150元。其中：个人缴费80元，省财政补助30元，市财政补助15元，县（市、区）财政补助25元。
城镇居民中的低保人员每人每年150元。其中：个人缴费20元，省财政补助50元，市财政补助30元，县（市、区）财政补助50元。
（2）全日制在校学生每人每年100元。其中：个人缴费40元，省财政补助20元，市属院校（含民办学校）市财政补助40元；县（市、区）属学校（含民办学校）市财政补助10元，县（市、区）财政补助30元。
（二）对民政部门认定的城市一、二类低保人员，个人缴费部分由县（市、区）民政部门从城市医疗救助资金中代缴。
未就业的残疾人个人缴费部分，由县（市、区）残疾人联合会从残疾人就业保障金中给予适当补助。
大中专和高困学生，因家庭困难无力缴纳个人部分的，经所在学校审查，提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，由同级财政和所在学校给予适当补助。
鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予适当补助。
（三）城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。
四、基金管理
（一）财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。城镇居民基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用，确保城镇居民基本医疗保险基金全部用于城镇居民的医疗保障。医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险支出户，用于城镇居民住院医疗费用的支付。
城镇居民基本医疗保险基金利息按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的计息办法计息，当年筹资的部分，按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（二）财政补助资金由财政部门按城镇居民和在校学生的实际人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由县（市、区）医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。财政部门要按照经办机构的实际支付情况，及时将应付资金从财政专户拨入医疗保险经办机构的支出户。
（三）建立城镇居民基本医疗保险基金风险预警制度，各县（市、区）要加强参保人员入住院控制管理，做好基金预测，及时对基金收支情况进行分析，按月向市劳动保障和财政部门上报基金收支情况。
（四）医疗保险经办机构要加强基金收支管理，建立健全基金管理的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，保证基金安全正常运行，并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。
五、基金使用和医疗服务管理
（一）城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员住院医疗费。同时，从统筹基金中按城镇居民基本医疗保险费筹集总额的10%提取调剂金，按每人每年20元的标准建立大额医疗保险基金。
调剂金由各县（市、区）从统筹基金中上解，统一存入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。调剂金的使用，由各县（市、区）劳动保障部门和财政部门向市劳动保障部门提出申请，市劳动保障部门会同市财政部门审查后拨付。拨付调剂金后仍不足支付的，由同级财政全额补助。
大额医疗保险基金单独列帐管理，主要用于参保人员住院所发生的医疗费超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗补助。
（二）城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，在城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》尚未出台前，暂参照*城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》执行。
（三）统筹基金的起付标准、最高支付限额和住院费用负担比例。
1、统筹基金起付标准：一级医院150元；二级医院350元；三级医院700元。
2、统筹基金最高支付限额：在一个缴费年度内，各级别医院的住院费用累计计算，统筹基金的最高支付限额为12000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。
3、个人应支付的自费部分：
（1）起付标准以下的住院费；
（2）城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围规定的部分报销项目，个人自付30%；
（3）乙类药品个人自付20%；
（4）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。
4、住院费用报销标准：参保人员住院发生的医疗费用，由统筹基金和参保人员共同承担。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，属于个人自费的由个人自付，属于统筹基金支付的按一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%的比例报销。
参保人员转外就医或在统筹地区以外居住及探亲期间发生的住院医疗费用报销时，在以上比例的基础上降低5个百分点。
建立缴费年限和享受待遇水平相挂钩的激励机制。在城镇居民基本医疗保险启动当年参保和连续缴费的，根据不同人群和缴费年限，适当提高住院费用报销标准和统筹基金最高支付限额，以鼓励早参保、早受益，多缴费、多受益。
市劳动保障行政部门根据运行情况和统筹基金收支情况适时调整住院费用报销标准，制定出台激励机制的具体实施办法。
5、大额医疗费用补助标准：在一个缴费年度内，参保居民住院发生的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额以上可以报销的医疗费用，由大额医疗保险基金给予适当补助，补助标准为可以报销医疗费用的40%，年度最高补助限额为10000元。对享受基本医疗保险和大额医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《*人民政府批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔*〕104号）规定，给予医疗救助。
（四）下列情况不属于城镇居民基本医疗保险报销范围
（1）因交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故受到伤害产生的医疗费用；
（2）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成自身伤害产生的医疗费用及戒毒治疗而发生的医药费用；
（3）因自伤、自残、酗酒等致使自身伤病产生的医疗费用；
（4）不按规定转诊或在非定点医疗机构就诊的费用；
（5）因严重自然灾害或其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费用；
（6）育龄妇女因生育发生的医疗费用；
（7）有关政策规定的不予支付或限定支付范围的费用。
（五）各级劳动保障部门要加强对定点医疗机构的管理，建立科学的管理约束机制和合理的费用结算办法；医疗保险经办机构要按照风险共担、方便就医的原则，与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对定点医疗机构的检查考核，将考核结果与定点资格、费用给付挂钩，提高基金的使用效益，防止浪费。
（六）各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险的各项政策规定和医疗服务协议，向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受劳动保障部门的监督检查。
六、参保和就医
在校学生参加基本医疗保险，个人缴费部分按学年一次性缴纳全年的基本医疗保险费，由学校于每年9月底前统一到医疗保险经办机构缴纳；除学生以外的其他城镇居民参加基本医疗保险，个人缴费部分以家庭为单位到社会保险经办机构按自然年度一次性缴纳，下一年度的基本医疗保险费应于上年12月底前缴清。
城镇居民在2007年内参保的，在本方案实施后一次性缴纳当年医疗保险费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；以后年度参保的，在一次性缴纳全年的基本医疗保险费满三个月后，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费的人员再次参保的，在一次性足额缴纳中断期间基本医疗保险费满三个月后，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费由个人承担。
城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民住院时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心或二级及以下医院，作为首诊医疗机构。首诊医疗机构不得推诿病人或将本级医疗机构可以治疗的病人转出。对一些诊断、治疗有困难的疾病，按照逐级转诊原则转上级医院或专科医院诊治；对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病，实行由上向下转院制度。
参保人员因病需要住院时，持个人身份证或其他有效证件、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院治疗，住院所发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算，统筹基金应支付的医疗费用部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
参保人员转入本地上级医院或转外就医的，须经原住医院副主任以上医师或科主任建议、院长签字、医保科签章，报医疗保险经办机构审查同意后方可转诊。
参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。
各县（市、区）政府要加快建设社区卫生服务设施，建立激励机制，创造良好的就医环境，引导参保人员小病进社区，大病进医院。劳动保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构及时纳入基本医疗保险定点范围。
七、工作职责
劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和对定点医疗机构的管理和监督检查工作。财政部门负责制定城镇居民医疗保险基金监督管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，对医疗机构的监督和管理。民政部门负责贫困居民的社会医疗救助工作，从城市医疗救助资金中代缴城市一、二类低保人员的个人缴费部分。教育部门负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。城镇街道办事处、社区居委会负责协助医疗保险经办机构，办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、缴费等有关事宜。各学校负责做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。市直及县（市、区）医疗保险经办机构负责城镇居民医疗保险的具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人保险费、统筹基金支出管理、报送资金使用计划、编报基金决算、上报统计报表等。
八、组织领导和保障措施
（一）城镇居民基本医疗保险工作政策性强，涉及到城镇居民的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各县（市、区）政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织实施，做好宣传工作，动员广大城镇居民和社会各方面积极支持和参与这项工作。市上成立由政府分管领导任组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。各县（市、区）也要成立相应的机构，形成统一领导、分工协作的工作机制。
（二）城镇居民基本医疗保险涉及人数多、范围广、工作量大。为保证这项工作的顺利启动实施，各县（市、区）政府要为劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和街道、社区劳动保障工作机构增加编制和人员，同时由财政安排必要的工作经费，切实做到有人管事、有钱办事。
【关键词】医疗保险基金 结算办法
基本医疗保险结算办法是社会保障机构使用基本医疗保险基金为参保人员购买药品和医疗服务，向定点医院、定点药店支付费用所采取的方式、标准、管理措施等办法。医疗费用结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带，结算方法对医疗行为起导向作用，直接关系到医疗保险政策运行的效果。本文通过分析山东省临沂市医疗保险制度实施以来基金结算办法的发展历程，分析不同结算办法的利弊，为完善医疗保险基金结算办法提供参考。
一、医疗保险基金结算办法比较
1、总额预付制
总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。总额预付制的优点表现在以下三方面：一是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权；二是医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；三是医疗保险机构支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，管理成本较低。总额预付制的缺点主要表现在以下几个方面：一是预算额度的合理确定有一定难度；二是医疗服务提供方可能会不合理的减少支出；三是这种结算办法可能影响医疗机构提高技术水平的积极性。
2、项目付费制
项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩。项目付费制的主要优点是：一是易于被医疗保险各方理解，便于操作；二是有利于医疗服务提供方努力提高业务技术，积极为病人提供服务；三是病人容易得到各种医疗服务上的满足。其缺点主要表现在以下两个方面：一是容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；二是医疗保险机构审核工作量大。
3、病种付费制
病种付费将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额向医院支付费用。病种付费制的费用制约力度较强，在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高。但是，病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。
4、服务单位付费制
服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。这种结算方式的费用控制力度不大。对医疗质量的影响，根据医院的不同反应有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿病重人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低，该方式的优点是操作简便，管理成本低。
二、临沂市医疗保险基金结算办法演变历程
山东省临沂市基本医疗保险改革于2000年正式启动，建立统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。临沂市对医疗保险基金结算办法的调整和完善大体经历了三个阶段。
1、最早实行项目付费的结算办法
在制度建立初期，根据参保人员人数较少、基金支出规模较小、定点医疗机构较少的情况，于2002年制定了临沂市最早一个医疗保险基金结算办法，实行按项目付费为主的结算办法。结算方式为门诊费用刷卡结算。住院费用采取按项目付费为主，定额控制，每月结算，年终考核决算的方式。生育费用按病种付费。住院结算：参保人员在定点医疗机构住院，参保人员只需结算起付段和个人负担部分，剩余部分由医疗保险经办机构与定点医院结算。医疗保险经办机构与定点医院实行月结算，留存保证金，根据其年度考核结果决算。医疗保险经办机构每年末测算各定点医疗机构年度市直参保人员人均住院费用，根据考核结果返还保证金。在制度建立初期实行按项目付费为主的结算办法，有利于基本医疗保险各项政策的贯彻实施；有利于控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡；有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，促进医疗机构建立自我管理、自我约束机制。
2、改革为定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式
制度运行几年后，临沂市医疗保险参保人员不断增加，基金规模不断扩大，定点医疗机构和定点药店也在不断增多。原有的按项目付费的结算办法已不适应医疗保险基金结算的需要。由此，2007年，临沂市制定了新的结算办法，实行定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式。定额结算：定点医院住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。按单元付费：精神病医院的精神病种实行按单元付费的结算方式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。积极开展按病种付费。从常见、单纯和易于按一定标准控制的病种入手，根据病种付费的成熟程度逐步扩大病种数量。新的结算办法建立了科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。
3、实行总量控制的结算办法
由于按次均住院费用作为结算控制指标，缺乏对住院费用总量的控制，定点医院可以通过分解住院、诱导住院等手段来增加基金拨付，造成住院人次和结算基金大幅度上升。从2008年起，临沂市开始对住院医疗费结算实行总量控制，即对各定点医院住院统筹金支付按资金总来那个和最低服务人次两项指标进行控制。具体办法是：根据医保基金收缴情况预算可用于住院总量控制的基金。在此基础上，确定各定点医院的结算基金总量控制指标。以上年度实际结算的人次核定最低服务人次指标。实行月结算和年度平衡。实行双控结算办法后，医疗保险基金支出得到了有效控制，较好地解决了控制费用与促进医院公平发展的矛盾，保证了医疗保险基金的安全运行。医疗保险基金结算办法将不断完善，逐步实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。
三、进一步完善医疗保险基金结算办法
医疗保险基金结算办法要坚持合理、有效、持续的原则，要求医疗保险管理部门必须从制度安排、经办管理、机制建设等多方面入手，尤其要在以下几个方面下功夫。
1、应建立总量控制为基础，多种结算办法互相补充的复合型结算办法
首先，总量控制是非常重要的。在定点医院一味追求利益的体制下，没有对基金总量的控制，任何结算办法都解决不了医疗消费的无序增长对基金平衡的威胁。其次，单纯总量控制办法难以实行，必须有相应的辅助结算办法来补充。在总量控制的基础上实行单病种结算、危重大而费用补贴、弹性结算等办法，较好地解决了实行总控后出现的一些矛盾，缓解医保患三方的矛盾。
2、综合运用多种结算方式
每个单一的结算方式都有其优劣，各统筹地区根据自身的管理能力和当地实际，选择一种主要的结算方式，同时根据医疗服务的多样性，综合运用多种结算方式，充分发挥各种结算方式的长处，避开或限制其短处。对于诊断明确、治疗办法相对固定的病种可以实行按病种付费；对于床位日费用变动较小、床位利用率高的疾病可以实行按平均床日费用给付；对于特殊疑难病症可以实行按服务项目付费的方式。
3、建立科学合理的引导机制和考核机制
医疗行为和就医行为具有较大的灵活性和可选择性，要通过综合运用多种付费方式和结算办法，引导医疗卫生服务机构通过降低成本、提供优质服务等方式，获得参保人员的认可。要通过制定向社区卫生服务机构有所倾斜的结算办法等，引导参保人员“小病进社区，大病进医院”。同时，要建立起严格的考核机制，通过对关系医疗保险基金支出的核心指标的考核，就医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出评判，制定相应的激励惩罚措施，促进医疗卫生服务机构实现合理医疗，提供优质服务。
4、加强监督检查，加大反欺诈力度
实践表明，无论采取何种付费方式和结算办法，都不可能完全避免欺诈行为的发生。加强监督检查，加大反欺诈力度，要在以下几个方面着手：一是加强立法，对机构和个人的欺诈骗保行为的处罚要有法可依。二是运用计算机和网络等现代技术手段，对医疗行为进行实时监控，建立预警监测机制，及时发现不合理的医疗费用支出。三是就不同的付费方式和结算办法可能引发的欺诈行为，有针对性地进行检查防控。不断完善医疗保险付费方式和结算办法，是医疗保险制度改革和经办管理永恒的主题。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构结合当地实际，善于创新，不断实践，一定可以探索出相对完善的基本医疗保险结算管理办法，实现医疗保险基金的合理有效使用，保障全体参保人员的基本医疗需求和长远利益，促进医疗保险制度的健康协调可持续发展。
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按照《*省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》的要求，保证在基金安全的基础上让参合农民群众最大程度的受益，根据我县2009年度新型农村合作医疗运行情况，经认真测算，制定如下补偿方案。
一、基金筹集
（一）资金筹集：新型农村合作医疗实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。2010年度中央财政补助参合农民每人每年60元，*省、*县财政共补助每人每年60元，参合农民每人每年交纳20元。全县农业人口共有280764人，因考虑到筹资水平有所提高，2010年参合率按照90%计算，参合人数应为252688人。筹资总额达35376320元，其中：中央财政补助15161280元;地方财政补助筹资15161280元;个人筹资5053760元。
（二）补偿模式
住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊统筹
二、基金分配
（一）门诊基金
门诊统筹基金按每参合农民25元统筹，共计6317200元。供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿，占当年总筹集基金的17.86%。
（二）风险基金
2010年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10%。2007年已提取筹集资金总额的4%，提取资金455174元；2008年将按筹资总额的3%提取,提取资金626688.9元；2009年已提取风险基金3%，提取资金1341057.1元；2010预计提取风险基金为：35376320元x10%-455174元-626688.9元-1341057.1元=1114712元。风险基金规模根据每年筹资总额的变化适时调整，以保持应有的规模。
（三）大病统筹基金
大病统筹基金为基金总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的部分。大病统筹基金共计27944408元，占基金总额的79%具体划分为：住院补偿基金，特殊重大慢性病大额门诊补偿基金和正常产住院分娩定额补助基金三部分，分别用于参合农民住院补偿、慢性病大额门诊补偿和正常产住院分娩定额补助。
三、医疗费用补偿
（一）门诊统筹费用补偿
参合农民在*县境内乡、村两级定点医疗机构就医的门诊费用，按照《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省乡村医生基本用药目录》及《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》予以报销药费、检查费、治疗费等。
1、报销程序：参合农民持合作医疗证、身份证或户口本在定点村卫生室或定点卫生院就诊时实行即诊即报，由该定点医疗机构先垫付补偿金并在合作医疗证上核销。定点乡医或定点卫生院定期将门诊补偿情况登记表、处方、门诊补偿情况汇总表等相关资料送至该乡镇驻地合作医疗办事处，合作医疗办事处人员将初审结果通过网络传至县合管中心。办事处人员每月持相关资料（门诊补偿登记表、门诊补偿汇总表、处方等）到合管中心核销一次。县合管中心根据原始资料结合网络进行复审后，将复审结果报财政部门审核并将补偿资金由银行拨付到定点医疗机构的银行帐户。
2、报销标准：门诊统筹以个人为单位，不可以共用。每人每年最高报销限额为40元，不设起付线，报免比例为30%。家庭门诊帐户基金未使用或有结余的，可以用于门诊统筹的自费部分，但不得顶替下一年度个人缴费。
（二）大病统筹补偿
1、住院费用补偿
（1）报销范围：参合农民在*县境内定点医疗机构及经批准到市内、省内定点医疗机构及省外医疗机构住院所支付的药费、住院费、手术费、检查费、治疗费等，按照《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》范围予以报销。
（2）县内住院报销程序：在县内各级定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报制。即患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证和户口簿，并向医院足额交付押金。患者出院后，由定点医院合作医疗专职人员或办事处人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，由定点医院先行垫付补偿资金支付给患者，在合作医疗网络管理系统上进行登记录入，打印出补偿结算清单，让患者签字，同时在合医证上进行核销。合作医疗办事处持相关资料（正式发票、费用清单、补偿结算单、诊断证明、身份证复印件等）每月到合管中心核销一次。合管中心审核人员根据原始资料结合网络进行复审，复审后将复审结果报财政部门审核，开具支付凭证后，由银行将资金拨到定点医疗机构的银行帐户。
（3）域外住院报销程序：经批准到域外医疗机构住院治疗的人员，外出打工及因事外出患急病在域外医疗机构住院的人员，出院后15日内，由本人或家属持电脑打印住院收费机打发票、住院费用一日清单、诊断证明、病历复印件（病历首页、医嘱单、辅助检查报告单、出院小结）、身份证（户口簿）、合作医疗证、转院证明、村委员会证明、打工单位证明（外出务工）、粮补存折到户口所在地乡镇卫生院合作医疗办事处进行初审后,由办事处人员将医疗费用录入网络管理系统后报县合管中心复审。复审合格后将复核结果报财政局，财政局将补偿金负责打入个人粮补存折。
（4）报销标准：
在县内定点乡（镇）卫生院住院起付点为150元，可报销起付点以上部分的75%。
在县内定点的县级医院住院起付点为400元，可报销起付点以上部分的65%。
在市内定点医院住院起付点为1200元，可报销起付点以上部分的55%。
在省内定点医院住院起付线为2000元，可报销起付点以上部分的45%。
在省外医院住院起付线为3000元，可报销起付点以上部分的35%。
2、慢性病大额门诊费用补偿
2010年度我县将以下20种慢性病列入补偿范围：
（一）1、高血压（三期）2、脑血管后遗症；
3、糖尿病伴并发症4、心肌梗塞
5、慢性心功能衰竭6、慢性肺原性心脏病
7、再生障碍性贫血8、慢性肾小球肾炎
9慢性中及重度病毒性肝炎
10、肝硬化11、甲状腺病
12、精神病13、活动性肺结核
14、糖网病
（二）15、恶性肿瘤放化疗16、肾病综合征
17、红斑狼疮18、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂。
（三）19、白血病20、尿毒症肾透析
慢性病大额门诊补偿标准按照2010年慢性病补偿方案执行。
参合患者治疗慢性病发生的门诊医疗费用，先由参合者个人垫付，报免时将诊断证明、门诊病历手册、处方、有效微机打印发票、合作医疗证、身份证或户口本复印件报送户籍所在的乡镇办事处，乡镇办事处按照医学标准初审后，统一收集报送县合管中心，县合管中心认真审查，核定补偿金额。
3、住院分娩补偿
为鼓励孕产妇住院分娩，保障母婴安全，对计划内正常产住院分娩的产妇给予100元的定额补助。对计划内的剖腹产住院产妇给予800元的定额补助。
4、封顶线
参合农民年度医疗费用补偿不分医疗机构级别累计不超过40000元，包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和二次补偿等。
四、相关规定
（1）同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。
（2）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（3）2010年因工（公）伤、机动车交通事故、违章作业、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、斗殴等原因所导致产生的各项医疗费用和不属于自然疾病或病理范畴疾病所致的外伤所发生的医疗费用不予补偿。
（4）已参加商业医疗保险和在校学生医疗保险的人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件报销，由商业保险单位在发票复印件上加盖公章，并注明保险单和报销单的编码，以及注明经手人姓名、联系电话等以便查询。
（5）严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录》、《*省新型农村合作医疗诊疗项目目录》。县级医院目录内药品使用率达到90%以上，诊疗项目使用率达到85%以上；乡镇级医院药品使用率达到96%以上，诊疗项目使用率达到90%以上。
一、总体要求
（一）指导思想
以科学发展观为指导，按照中央和省、市深化医药卫生体制改革的部署要求，坚持以人为本，以提高医疗机构医疗服务和管理水平为目标，以便民、利民、惠民为目的，积极推进医疗服务收费管理和城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称新农合）结算管理制度改革，优化医疗机构服务流程，构建和谐医患关系，为患者提供方便、快捷、质优的医疗卫生服务，切实减轻广大群众医疗负担，努力提高人民群众医疗保障和健康水平。
（二）基本原则
1.坚持以人为本原则。把提高医疗机构公益服务水平、满足人民群众健康需求作为出发点和落脚点。
2.坚持利民惠民原则。优化服务流程，细化服务措施，有效缓解人民群众看病难、看病贵问题。
3.坚持开拓创新原则。努力破除影响卫生事业发展的体制机制障碍，鼓励进行多种形式的诊疗模式改革。
（三）任务目标
自年6月1日起，在市人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市南医院、市北医院、市皮肤病医院、市妇幼保健院和各镇卫生院、中心卫生院全面推行“先住院、后付费”诊疗模式。鼓励各民营医疗机构结合各自实际积极推行“先住院、后付费”诊疗模式。
二、主要内容
（一）制定实施方案
推行“先住院、后付费”诊疗模式的医疗机构要结合单位实际，制定具体实施方案，细化服务措施，规范就诊流程。在制定实施方案时，要充分考虑现有病床使用率、医护人员配备、城镇基本医疗保险政策和新农合支付方式改革情况以及医疗机构运转承受能力等综合因素，确保“先住院、后付费”诊疗模式的稳步推行。同时，要通过推行“先住院、后付费”诊疗模式，引导常见病、多发病患者到当地卫生院就医，危重、急症和疑难病症患者要及时转诊到二级及二级以上医疗机构，充分发挥基层医疗机构作用，合理分流病人，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。
（二）界定服务对象
1.以下患者享受“先住院、后付费”诊疗服务：
（1）参加市城镇职工基本医疗保险的职工；
（2）参加市城镇居民基本医疗保险的居民；
（3）参加市新农合的农民；
（4）除上述范围外，濒危、危重及其他病情危重需要紧急救治的患者。
2.以下患者不享受“先住院、后付费”诊疗服务：
（1）因打架斗殴受伤致病的患者；
（2）因自杀自残受伤致病的患者；
（3）因交通事故受伤致病的患者；
（4）外伤、分娩等其他需办理审核手续的患者；
（5）恶意逃费患者及其家庭成员。
3.恶意逃费患者的界定：办理并享受“先住院、后付费”诊疗服务、超过出院结算日期30天仍未向医疗机构缴纳个人承担费用的患者。
（三）规范服务流程
参加城镇基本医疗保险或新农合的患者，在推行“先住院、后付费”诊疗模式的医疗机构办理住院手续和住院治疗期间，只需与医疗机构签订《住院治疗费用结算协议书》，并将城镇基本医疗证（新农合医疗证）原件和本人身份证、户口簿原件及复印件交医疗机构审验（其中身份证、户口簿原件审验后当场退回，其他证件由医疗机构暂为保管），无须缴纳住院押金；患者出院结算时向医疗机构支付城镇基本医疗保险（新农合）报销后个人所承担的费用；出院结算完成后，医疗机构应及时归还患者的有关证件。医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度，每天向患者提供其上一天所采取的治疗措施和治疗费用清单；对住院医疗费用较大患者，实行分段预付管理，患者住院医疗费用在一级定点医疗机构达到5000元、在二级定点医疗机构达到10000元时，应预付一次个人应承担的费用。
（四）落实周转金政策，优化医疗费结算程序
落实完善城镇基本医疗保险、新农合配套措施，为“先住院、后付费”诊疗模式提供周转金支持。城镇基本医疗保险经办机构、定点医疗机构应按照《市基本医疗保险周转金管理办法》的规定，按时申请、拨付周转金；新农合经办机构周转金预拨比例原则上不低于15％，应于每年3月底前拨付到位，实行年终结算。
继续优化医疗费用结算程序，缩短结算时间，各定点医疗机构应按规定及时准确提报医疗费结算材料，城镇基本医疗保险经办机构于每月月底前将审核无误的医疗费用拨付到位；新农合经办机构至少每月进行一次费用结算，并于结算完成5日内将资金拨付到位。
（五）建立诚信信息保障系统
各医疗机构要加快医院信息化建设进程，严格按照工作流程提供优质服务；城镇基本医疗保险、新农合经办机构要进一步完善信息管理平台，实现患者信息在基本医疗保险、新农合定点医疗机构资源共享。对恶意逃费患者及其家庭成员，计入医疗保险结算网络“黑名单”，在恶意逃费未纠正前暂停其医保待遇资格，并于今后在全市任何定点医疗机构就诊，将不再享受“先住院、后付费”诊疗服务，也不再享受我市城乡居民重大疾病救助和城乡困难居民医疗救助；同时，将其信息纳入相关部门不良信用记录，问题严重的，由司法机构依法追究。各定点医疗机构可依法向市人民法院提讼，追缴恶意逃费患者所欠费用，城镇基本医疗保险、新农合经办机构可依据市人民法院的裁决，协助市人民法院执行。
（六）完善医疗救助体系
市红十字会要会同市民政局等有关部门进一步完善医疗救助制度，对我市城乡中低收入家庭人员、五保供养对象及其他家庭特别困难的群众患病住院所产生的医疗费用，在城镇基本医疗保险、新农合报销后，其个人承担部分可按照《市医疗救助办法(试行)》（即政发〔〕15号）规定申请医疗救助。
三、保障措施
（一）提高思想认识、加强组织领导。全面推行“先住院、后付费”诊疗模式，是践行科学发展观的重要体现，也是我市深化医药卫生体制改革、实施公立医院改革试点、改善医院服务质量、增进医患和谐的创新性举措。为加快推进、确保成效，成立市推行“先住院、后付费”诊疗模式工作领导小组，负责加强对推行“先住院、后付费”诊疗模式工作的组织领导，及时研究解决在实施过程中出现的新情况和新问题。
（二）明确责任分工，做好部门配合。各有关部门要根据职责分工严格落实责任，加强沟通协调，密切配合，形成工作合力。市发展和改革局（医改办）负责推行“先住院、后付费”诊疗模式的综合调度、协调指导工作；市卫生局负责具体组织实施，加强监督检查，将实施情况纳入医疗机构年终目标绩效考核，并调整完善新农合政策，落实新农合资金的及时拨付、结算，同时做好基金运行状况预测，规避、防范资金风险；市人力资源和社会保障局负责落实城镇基本医疗保险资金的及时拨付、结算，同时做好基金运行状况预测，规避、防范资金风险；市财政局负责经费保障，加强资金运行监管，支持医疗机构信息化建设；市红十字会负责牵头建立健全医疗救助保障机制，落实医疗救助政策；市公安局要加强医疗机构周边环境的治安管理，指导医疗机构加强内部保卫，严厉打击“医闹”、恶意逃费等扰乱医疗秩序的违法行为，依法保护医疗机构和患者的合法权益；市人民法院负责做好医疗机构提讼患者恶意逃费案件的审理工作，协助做好恶意逃费患者医药费、诉讼费返还医疗机构工作；中国人民银行负责做好恶意逃费患者及其家庭成员的不良信用记录工作；各镇（街道）负责做好辖区农民、城镇居民参加新农合或城镇基本医疗保险的调查、审核工作，并做好医疗救助资金的申报和发放；市审计部门负责相关经费的审计监督，确保资金的合理使用；市新闻宣传部门负责做好宣传工作，努力营造社会各界共同关注、共同参与的浓厚氛围。
