【关键词】 实习护生 血压测量 知识
血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，也是指导医生治疗用药的重要依据，临床血压测量主要由护理人员完成，因此，护理人员正确掌握血压测量的知识，对病人的治疗与康复起重要作用。
1 对象与方法
采用自设问卷对在我院实习3个月以上护生120名进行问卷调查，护生年龄在18-22岁，本科20名、大专70名、中专30名，现场发放问卷120份，完全回收有效问卷120份。调查表分为两个部分，第一部分调查护士学历，第二部分调查正确测量血压方法知识。
2 结果
2.1 对血压测量知识掌握情况结果为：最高得分98 分，最低得分 64分，平均 81分，及格为 100 %。
2.2 经过比较结果显示，本科护士与大专护士和中专护士得分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明学历越高分数越高。
3 讨论
调查结果显示，实习护生对血压正确测量知识掌握情况不乐观，总体较差。血压测量作为生命体征监测的一项指标，临床上需要测量血压的病人较多，特别是重危病人血压测量对抢救和用药起到十分重要的作用。我院是一所三级甲等综合医院，每年要接收各医学院校实习护生180人左右，如果不加强护生正确测量血压方法的知识及实际操作培训，实习护生毕业后在工作中为病员测量血压不正确，就不能为医生提供治疗的有效资料，不能为抢救重危病人赢得保贵的时间。
4 小结
护士临床实习是护理实训的重要环节，也是护理教学的重要组成部分[1]。要培养高水平、高质量的护理人员，为社会输送合格的护士，满足临床护理工作的需要，减少医疗纠纷的发生，血压测量技术必须从实习护生开始抓起。
无创血压监测（NBP）是ICU常用的血压监测方法，具有操作简单、无痛、安全等优点，但无法提供实时数据变化情况，且在某些病理状态下测出的数据波动性较大，尤其是老年重症患者。有创血压监测（ABP）是于动脉内置管连接压力传感器，利用监护仪直接读取数据，故应用起来更为直观、准确。此外，ABP能反应瞬时动脉血压变化情况，可反复取动脉血进行血气分析，故在重症监护领域及急救领域应用价值很高。本研究对我院中心ICU收治的危重患者采取自身对照方法分别进行桡动脉穿刺ABP与肱动脉NBP，旨在探讨ABP在中心ICU中的应用价值，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院中心ICU2015年7月～12月间收治的行有创血压监测的176例危重住院患者。男性110例，女性66例，平均年龄（52.3±4.2）岁，其中开颅术后47例，腹腔大手术36例，脊柱损伤11例，急性胰腺炎12例，口腔肿瘤术后15例，骨科患者23例，心肺血管病20例，血液病13例。
1.2 方法
NBP测量方法，采取肱动脉为监测部位，使用标准袖带，袖带气囊包裹80%以上上臂，宽度至少为臂围的40%。连接监测仪，将测出的血压以数码形式显示于监测屏上。手动设置测压时间间隔为15min，24h持续监测。
ABP测量方法，选择桡动脉穿刺，将250ml生理盐水袋装入加压袋，连接一次性压力传感器，并加压至300mmHg，将传感器管路中的空气排尽；经外桡动脉置入动脉留置针，穿刺成功后迅速连接压力传感器，将回血冲净；待干，贴透明贴膜，用3M胶带固定，将压力传感器与监护仪连接，观察监护仪上的压力波形，波形规律整齐后进行动脉血压监测。采集动脉血气标本时，采用不弃血的采血方式，即从传感器上端校零处三通回抽2mL盐水，使动脉血回流至传感器处，留置针至传感器的导管长120cm，容积约3.5ml，打开传感器下端三通，用2ml注射器从此处取1ml-1.5ml动脉血标本。关闭三通，开放传感器，用加压袋中的盐水冲净回血。
1.3 观察指标
测量两种血压监测方式下患者的收缩压与舒张压。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，显著性水平σ=0.05。
2.结果
ABP组收缩压为（13.26±1.06）kPa，明显低于NBP组（P0.05），具体见表1。
表1 两组血压监测结果比较（kPa）
3. 讨论
血压监测是重症患者所需监测的重要生命指征之一，NBP具有便捷、无痛、安全、无创伤等优点，但易受到多种因素的干扰，准确性欠佳。ABP将动脉导管插入动脉内，并与显示屏相连接，不受袖带松紧度与宽松度以及人工加压、减压的影响，故能准确、及时、直观地记录瞬时动脉血压变化情况。ABP既能根据血压变化情况随时调整治疗方案，为抢救与用药提供依据。此外，动脉测压导管也是动脉血标本采集的途径，可避免反复穿刺造成的损害与痛苦。本研究中，ABP组的收缩压明显低于NBP组，考虑到这主要与中心ICU患者动脉搏动微弱，而袖带常因反复充气校正，易造成局部血液积聚，进而引起NBP值要高于真实血压值。故对于ICU重症患者来说，NBP显示的血压值可能会偏高，而ABP则更为准确、客观。但ABP监测过程中要掌握好正确的护理方法，严格无菌操作，以避免与减少并发症的发生。具体如下：
3.1 严密监护
严密观察患者的生命体征，观察穿刺部位有无红肿、疼痛等，如有异常立即拔针。对血压不稳定者或使用血管活性药物者，观察记录输液量与24h尿量，维持水电解质平衡。若存在末梢循环不良者，更换穿刺部位。
3.2 保持测压管畅通
妥善固定好套管针与压力传感器，以防套管针与测压管移位、脱落，影响测压结果。
3.3 保持测压系统的准确
ABP使用过程中注意每4h调零1次，测压时对数值存在疑问的，应随时进行零点、定标等核对，检查导管内有无空气、血块，若有及时纠正，定时冲洗。
3.4 预防感染
每日络合碘局部消毒，3M透明贴以便观察穿刺口情况。将三通管使用无菌巾包裹住，每72小时更换压力传感器。若存在与置管相关原因发热者，立即拔除动脉置管，将管道前端液体送检行细菌培养。
3.5 预防局部出血与皮下血肿
保持测压管密闭与连接牢固，防止出现接口处渗血。拔管后应持续加压10min，再用绷带加压包扎1h。
关键词：社区护理 高血压
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1008―1879(2010)02―0102―02
高血压病是最常见的心血管病，在我国，由于人口的老龄化，健康教育的欠缺，高血压病的患病率、并发症的发生率居高不下。高血压患者出院后的社区护理是整体护理的重要组成部分，也是患者实现完全康复、降低并发症发生的前提和保证。笔者对40例高血压病患者，在进行生活方式和服药情况调查的基础上，有针对性的加强了社区护理，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料。40例原发性高血压患者，均符合《中国高血压防治指南》高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg或／和舒张压≥90mmHg，并排除继发性高血压及严重心、肾、肝功能衰竭的高血压患者。其中，男21例，女19例，平均59.6岁，收缩压164.z5±15.Z3mmHg，舒张压97.37±17.53mmHg。按照WHO／ISH分类方法，Ⅰ级高血压14例，Ⅱ级高血压15例，Ⅲ级高血压8例，单纯收缩期高血压3例。
1.2方法。根据所掌握的临床资料，在社区医疗机构和护理人员协助下，对40例已出院的高血压患者一一上门进行有针对性的护理服务，并发放相关健康教育宣传资料，在患者较集中的社区组织由患者和家属参加的高血压患者护理与健康保健座谈会，进行集中面授，在公共场所举办健康教育专题宣传专栏，发现患者康复过程中出现问题给以及时纠正和正确护理。
2 社区护理措施
2.1 制定严密的护理计划。根据门诊资料和家庭访视资料评估患者的全身情况，社会支持系统和社区、家庭、环境等情况。根据评估情况做出护理诊断，建立慢性病档案，制定严密的护理计划。
2.2健康知识宣教。在患者集中的社区针对具体情况，定期召开座谈会，向患者讲解高血压病的常见症状、发展后果、治疗原则、预防措施、血压监测的方法，特别要向患者宣传高血压病发病与精神过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、高钠饮食等生活方式有密切关系。介绍高血压急症的临床表现，若血压在短期内(数小时至数天内)急剧增高，出现头痛、乏力、视力模糊等，应及时通知医生。
2.3心理护理。要加强自我心理调节。情绪紧张、急躁生气、心理不平衡等，都可使交感神经兴奋.血压升高。在家访和心理咨询过程中，耐心倾听患者诉说，了解患者的性格特点及有关社会心理因素进行心理疏导。提出改变不良性格的方法，教会患者提高自我控制的能力，通过其自身努力，保持心理平衡。在护理过程中使患者在理解病情的基础上以“接受、支持、保证”的原则进行治疗性接触，使患者得到直接的心理援助，并拥有高血压相关的保健知识，提高自我保健能力。
2.4饮食的护理干预。合理的饮食结构有助于保持血压平衡，干预的核心是饮食的“质”与“量”。“质”是改善和调整饮食结构：保持高纤维素，低盐及低脂饮食；“量”是控制饮食的总热量，保证能满足机体的生理需求。应限制钠盐摄入，每日摄盐量应低于6g，超重者还应注意限制热量和脂类的摄入。食低盐、低脂、低胆固醇、优质蛋白的食物。如鱼类、瘦猪肉、兔肉、豆类制品、脱脂牛奶。蔬菜宜选用含维生素、纤维素高的新鲜蔬菜，如芹菜、萝卜、胡萝卜等。水果选用含钾和维生素高的，如香蕉、山植、柑橘等。多食用有降脂作用、含碘的食物，如海带、紫菜、海蜇等，食用油应选择植物油，少吃动物油。忌食腌制品、皮蛋及含钠高的食物。积极向病人宣传酒的危害，帮助病人戒烟禁饮烈性酒，饮酒不超过25ml／d，尽量不饮酒。
2.5身体锻炼指导。要求注意劳逸结合。但高血压患者尽量避免长期休息。必须坚持做力所能及的工作和体力劳动，作适当的运动，在遵守动静结合，循序渐进的原则上可根据年龄、体质情况进行如散步、慢跑、太极拳、气功等。心率偏快的高血压患者可进行适当等张运动如体操、骑自行车等，如有严重心血管并发症者，要求其在医生的指导下进行体育锻炼，运动中应避免俯身、低头或憋气的动作，呼吸尽可能地深慢均匀，以免使血压急剧升高引起头痛，头晕。
2.6指导病人的血压监测。定期给病人测血压，以便及时根据血压的高低来调节用药的剂量。患者家中最好准备一个血压计，教会病人家属测血压的方法。家庭测量血压应注意两点：第一，血压计应准确无误，每年至少到有关医疗部门校正一次，以免因准确性下降而影响对疾病的判断。第二，家庭成员必须经过医务人员的正规训练方可测血压，在家中测血压最好由青壮年担任，老年人由于身体条件差，如视力、听力下降，测血压时易造成很大误差。
2.7安全用药指导。首先要向患者详细介绍药物的治疗作用和坚持服药的重要性，并告知用药期间的各项注意事项，熟悉各种降压药物的使用方法及毒副作用，注意观察疗效和用药的不良反应。从低剂量开始。如果低剂量反应较好但未达目标血压，适当增加该药物的剂量。要注意合理的联合用药；加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。如果一个药物的疗效反应不佳，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。尽量使用一天一次具有24h降压疗效的长效药物。优点是提高患者治疗的依从性，更平衡地控制血压，将血压的波动减少到最低程度，并尽可能地保护靶器宫，减少发生心血管疾病事件的危险性。3结果
经过详细调查，凡接受1年以上社区护理的高血压患者防病意识明显提高，经问卷测验，他们回答高血压病理基础知识和自我护理与健康保健常识的正确率大多在75％以上，血压明显下降，并发症发生率显著降低，接受社区护理后40例高血压患者血压平均下降了25～40mmHg，接受社区护理期间仅有1例患者因高血压复发或高血压并发症而再次入院接受治疗，发病率仅2.5％。
【关键词】 隔衣;;血压;效果
动脉血压的测量是查体中心护理工作中的一项基本操作技能,血压测量的准确程度直接影响到查体结果的判断、处理。寻找一种简便、快捷、准确的测量方法一直是各医院查体中心护理人员的一个期盼。全国中等卫生职业学校教课书上规定,测量血压必须是在上臂条件下进行[1],但秋冬季节上臂易使被测者受凉感冒,汗液和皮屑会增加查体者之间交叉感染的几率,而且血压计袖带由化纤材料制成,查体者皮肤会感到不适。在查体过程中,我们试图探索能否隔着单层衣服测量血压,这样即可预防冬季感冒、增加舒适度,又避免交叉感染的机会。但是隔衣测血压是否会影响血压值准确性,此类报道较少。为此,我们对200名健康查体者用电子血压计分别在隔衣和上臂的状态下测量肱动脉,观察血压值及测血压所需时间,采用同测肢体对照进行比较,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2006年5月至2006年10月随机选取查体人员200人,男128人、女72人,平均年龄(46.5±28.5)岁,工具为经计量部门校正检测符合标准的欧姆龙公司生产的电子血压计,血压以mm Hg为单位,时间观察用具为秒表,所耗时间以(s)为单位。
1.2 方法
1.2.1 测前休息15 min,以消除劳累或紧张因素对血压的影响。所有被测者统一取坐位测量右上肢肱动脉。由经验丰富的资深护士先用隔衣法(脱去右测上臂外衣,留下厚度不超过0.5 cm单层衣物,衣袖宽松以不勒胳膊为宜)隔3 min测量1次血压,连续测3次,取其平均值做记录,再用法同法测量并取其平均值记录。2种测量方法间隔时间不应少于5 min,以免脱衣时肢体活动影响血压值。
1.2.2 观察指标 隔衣法从脱完外衣,留下单层衣物准备测量血压开始记时至血压计屏幕上显示出血压读数后停止记时;法从脱单层衣袖开始记时至血压计屏幕上显示出血压读数后停止记时。
1.2.3 统计学处理 所有资料输入计算机进行计量资料整理,采用配对t检验的方法进行统计学检验。
2 结果
2.1 2种方法测得收缩压及舒张压见表1,2种方法所耗时间见表2。结果显示,无论是正常血压,还是异常血压,与隔衣测量出的血压值比较差异无显著性,而且隔衣测量减少了工作时间,2种方法测量血压平均时间比较差异有显著性(P
表1
2种方法测得收缩压、舒张压结果比较(x±s,mm Hg)
测量方法 隔衣法法 t值
收缩压118.44±20.97117.61±20.421.851
舒张压 75.22±12.6374.92±12.361.904
注:两种方法比较,P>0.05
表2
2种方法测量血压平均时间比较(x±s,s)
测量方法平均时间 t值 P值
隔衣法 40.42±1.75-38.34
法55.26±4.13
3 讨论
3.1 影响血压的因素除心输出量、循环血量、动脉管壁弹性、血液粘稠度及外周阻力外,还受被测者心理、测量时间 、袖带、体征等诸多因素影响[2]。隔衣法中单层薄衣不妨碍肱动脉搏动的传导,不会影响血压值的准确性[3]。秋冬季节由于被测量者脱衣和由此带来的寒冷刺激,可出现生理和心理因素的的变化[4] 。隔衣测量有一定保暖作用,避免了寒冷对查体者的直接刺激和由此带来的生理心理因素的影响。
3.2 隔衣法避免了内衣的穿脱,缩短血压测量时间,提高工作效率。
1 健康行为干预的理论基础
1．1 知信行理论（KABPModel） 知信行理论是改变健康相关行为的基本模式之一。这一理论认为：卫生知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变相关行为的基础，而信念和态度是行为改变的动力。高血压患者对于相关知识的掌握可以增加患者对生活方式的改变及药物治疗的依从性。
1．2 健康信念模式（HBM） 在HBM模式中，健康行为的采纳与患者对疾病威胁的认知、对健康行为益处和障碍的认识以及社会人口学因素和社会支持有关。分析以上因素，对患者护理措施要个体化，护士有责任和患者一起促进其生活方式的改变和控制自理活动。
1．3 健康促进模式（HPM） 健康促进模式通过分析健康促进行为的决定因素来解释人们采用或不采用健康行为的原因。在此模式中，健康促进行为的决定因素被分为认知感受因素（个人想法）、影响因素、行为意向。Wu等[4]运用此模式对台湾青少年的体育锻炼行为进行了研究，取得满意效果。
2 健康行为干预措施
对高血压患者的干预措施主要是加强患者的健康教育、提高患者的用药积极性、指导患者自我监测血压、饮食指导、控制体质量和肥胖、适量运动、保持健康的心态、家庭社会支持等。
2．1 加强健康教育 健康教育是预防和控制高血压病的基础和前提，健康教育的效果直接影响到高血压患者的健康信念模式，社区健康教育是医院健康教育的延续，对患者更有针对性。定期由专科护士在社区中心活动室进行健康教育，讲解高血压的相关知识，并向患者发放高血压知识小手册，制定健康教育路径表并进行实施，内容包括：什么是高血压，高血压的诱因和危害性，血压的正常范围与异常，饮食要求及目的，运动时的注意事项，坚持用药及注意事项，血压与体质量的监测目的和方法，各类并发症的防治，吸烟饮酒对高血压的影响等保健知识。1个月后随访、记录、同时解答患者在建立健康生活方式中遇到的各种问题，以及对饮食、药物、运动等健康知识掌握情况，执行不力的患者应及时纠正，并说明其危害，强化教育患者按标准执行，建立健康的生活方式。
2．2 服药干预 高血压需要长期甚至终身服药治疗，良好的用药依从性是有效控制血压和减少并发症的关键[5]。有调查显示，高血压人群中，服药率仅为24．8%，血压控制在正常范围的只有5．8%[6]。忘记服药是服药率低的重要原因，制作提醒系统可有效提高患者的用药依从性[7]。在Skaer等[8]的研究中，给其中1个干预组定期邮寄服药提醒单，1年后评价其药物依从性，结果干预组用药依从性显著高于空白对照组。针对年轻人、中年人工作忙忘记服药的现象，要求他们设计手机铃声来提醒按时服药。而对老年人，将用药与日常事件联系起来，提醒患者用药 [9]。也可让家属（最好是配偶及子女）或亲戚提醒患者用药。另外，减少用药次数和减少用药种类，此种干预法对经常忘记服药的患者具有更显著的意义[10]。但按照中国高血压防治指南中提出的提倡联合用药的原则，又应注意高血压患者的服药依从性。因此目前急需开发一些新配伍的长效复方制剂抗高血压药物，这样可以提高患者的遵医行为，达到更好地帮助患者控制血压的目的。
2．3 饮食指导 过多的摄入脂肪、钠盐是高血压病的一个危险因素。许多研究已证明高血压病与高钠、高脂饮食密切相关。膳食中钠盐的摄入量与高血压病发生呈正相关。有资料表明，Na+含量增加将导致体内Na+潴留，循环血量增加，激活肾素-血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ增加，交感神经活动也增加，使小血管痉挛收缩，总外周阻力升高；低盐饮食可以提高降压药的效果，从而减少降压药的用量，降低降压药的不良反应，因此高血压患者的饮食宜低盐、低脂肪、低胆固醇、优质蛋白质的食物。每天摄入8 368 KJ（2 000 Kcal）以下的热量，每日摄入脂肪的热量应低于总热量的30%（饱和脂肪酸占10%以下），患者平时以清淡素食为主，少吃动物脂肪及高胆固醇食物，如蛋黄、骨髓、动物内脏等，选择鱼类、兔肉、牛奶；蔬菜宜选含维生素、纤维素高的新鲜蔬菜，如芹菜、萝卜、胡萝卜、荠菜等；水果选用含钾含维生素高的，如香蕉、西瓜、山楂、柑橘等；多吃含钾、钙、镁丰富的食品，如豆类、杏仁、花生、茄子、竹笋、海带等；食用油应选择植物油，少吃动物油。忌食腌制品、蛤贝类、皮蛋及含钠高的饮食，食盐量控制在3~5 g/d，严重高血压患者的食盐量控制在1~2 g/d[11]。注意饮食要定量，不暴饮暴食。饮酒少则活血，过量则破血，并损及心、脑、肝、胃和神经系统，因为酒直接刺激血管壁，使其失去弹性，并刺激肝脏促进胆固醇和三酰甘油的合成，促进动脉硬化。饮酒超过30 ml/d，其收缩压可增高0．53 KPa，舒张压可增高0．266 KPa[11]。因此每天饮酒应少于20 g，即红酒50~100 ml/d，白酒25 ml/d，啤酒300 ml/d，禁饮烈性酒。“吸烟有害健康”已成为常识，高血压患者吸烟危害更大，据测，吸2支烟10 min后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高，而尼古丁影响降压药的疗效；吸烟加速动脉硬化，又可增加血液的粘稠度，易使血栓形成，造成心肌梗死，因此要指导患者以坚强的意志戒烟，还可采用尼古丁替代疗法和戒烟糖帮助戒烟 。
2．4 控制体质量和肥胖 超重或肥胖是高血压的重要危险因素。我国10组人群前瞻性研究表明体重指数（BMI）是高血压发病的一个独立危险因素，控制了年龄、性别、基线血压、心率、烟酒、地区等因素后，BMI每增加一个单位（kg/m2）。高血压的相对危险性增加约10%[12]。肥胖者高血压的患病率是正常的2~6倍，有关文献报道[2]，体质量增加12．5 kg，收缩压可上升1．33 KPa，舒张压升高0．93 KPa，体质量是监测高血压患者生活质量的一个重要指标。导致肥胖的原因是人体摄入与消耗平衡失调导致机体脂肪过度蓄积，因此要限制摄入热量，减少含脂肪较多的高热量食物的摄入，适当减少主食。另外，要加强有氧体育锻炼，如快步走、太极拳、健美操等，肥胖者每周减体质量不宜超过0．5 kg，每天减少1751．55 KJ热量的饮食或通过运动额外消耗1751．55 KJ热量，就能控制肥胖的发展，达到逐渐减肥的目的[13]。
2．5 运动干预 运动是高血压病的重要非药物疗法之一[14]。体育锻炼一方面可使静息心率减慢，心排血量下降；另一方面可调节交感神经系统活性，使血浆中儿茶酚胺水平降低，前列腺素E水平提高，引起外周血管扩张，外周血管阻力下降而降低血压 [15]。 运动能降低血液粘稠度和红细胞聚集，促进侧支循环的建立，改善器官灌注，使血压下降。体育锻炼还可以通过改善糖、脂肪代谢，清除与高血压发病密切相关的肥胖及内脏脂肪蓄积等因素而达到降压的目的。轻度高血压患者仅靠控制饮食、适当运动就能将血压控制在正常范围内。运动的方式有太极拳、散步、体操、慢跑、骑自行车等。运动强度以最大心率减年龄的70%~80%以下作为运动指标，这个范围内安全有效。每次运动时间20~30 min，每周运动3次或5次。应指导患者选择最佳的运动时间。对有明显心血管病者，不宜清晨运动，应在16：00~18：00运动，因清晨起床时交感神经兴奋，心率加快，血粘度高，是心血管意外的好发时间。应强调注意防止在两个最容易诱发猝死的“危险三联征”，即“饱餐、酗酒、激动”，“寒冬、凌晨、扫雪”时间运动。还应根据患者的血压情况和自觉症状来制定锻炼计划。锻炼应循序渐进，开始运动量宜小，以后逐渐增加，锻炼应持之以恒，达到增强体质，减轻体质量、控制血压的目的。
2．6 指导患者自我监测血压 自我监测血压为患者提供抗高血压药物治疗反应的信息，提高患者对治疗方案的依从性，还可评估“白大衣性高血压”[16-17]。由于多数高血压患者无明显自觉症状，自认为血压不高就自行减少用药次数或用药量，甚至停药，而测量血压所得的客观结果，则可使患者清楚自己的血压是否得到有效控制，督促患者遵从医药方案。此外通过监测血压，将结果定期与医生交流，医生可以根据血压变化情况及降压药物的特性，合理的制定治疗方案，有利于提高降压治疗的疗效及抗高血压药的准确性、安全性和有效性。家中有血压计、每天定期测量血压者用药依从性好；患者监测血压的次数越多，越会减少忘记服药的次数，用药依从性提高[5]。因此，高血压患者的家庭应常规配备血压计，医护人员应教会患者和其家属正确的血压测量方法，鼓励使用高准确性的自动电子血压计 [18]，提高血压的准确性，还可协助患者制定1张家庭测量血压记录，用于标明测量时间及血压值，有助于测压前后的比较。测量血压的方案，目前没有统一规定，一般建议每周测血压3 d，每天测2次（7：00~8：00和19：00~20：00），每次测三遍取平均值，血压控制较平稳者，可以每月测1～3 d；治疗方案变更或者血压极不稳定者需要每天测量，连续监测2～4周[19]。
2．7 心理干预 高血压为心身疾病，其发生，发展及转归均与心理、社会因素有关。高血压患者的心理反应是极其复杂的，紧张、焦虑、烦躁、易怒是最常见的心理障碍，这些心理障碍直接影响着疾病的发生、发展及预后。社区护理干预的目的就是要了解患者的心理、家庭及社会情况，帮助患者分析造成心理障碍的因素，寻找支持和帮助，提高患者的遵医行为。针对不同的心理因素，耐心细致地做好疏导工作，对易激动、情绪暴躁的患者，要加强修养指导，保持情绪稳定，心境平和，避免情绪激动或过度紧张。教导患者如何处理人际、婚姻、家庭、工作与社会等方面的问题及日常生活应激的应付技术，当有较大精神压力时，应设法释放，如向朋友、亲人倾诉，与他人交谈等，注意使患者保持乐观精神，树立战胜疾病的信心，也可以通过放松疗法，倾听音乐、兴趣培养、催眠暗示等心理治疗降压[20]。
2．8 社会支持 社会支持是建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的影响。社会支持是患者应对疾病和治疗过程中最有潜力的资源之一，无论那种形式的社会支持，均有助于患者维持良好的心身状态 [21]。对于高血压患者而言，社区是他们主要的生活环境，社区及其成员所能给患者提供的社会支持在社区防治中起到举足轻重的作用[22]。护理人员应确立社会支持理念，构建和完善社会支持网络，这种社会支持网络主要以社区为依托，社区中的个体在生活中与他人交往或接触而建立各种关系及联系，是个体获得感情和物质支持，从而掌握各种信息资讯和知识技能，解决自己所遇到的问题及压力 [23]。社区护理人员应当成为服务对象社会支持网络中的一员，有意识的创造一种在服务对象寻找帮助时，愿意为其提供帮助的氛围，在资源的提供和利用之间起桥梁作用。其次护理人员在为患者提供支持性的行为之前，还应先进行家庭评估，判断患者是否需要社会支持以及需要哪一类的社会支持，从而采取有针对性地支持行为，因而有必要建立居民家庭健康档案等相关的资料库[24]，并根据实际情况的变化而不断地进行评估与修正。家庭成员是患者主要的支持来源，护理人员应积极开展以家庭为单位的社区护理的支持干预，充分发挥家庭为患者提供社会支持的潜力[25]。
3 小结
高血压是一种慢性病，需要长期甚至终身治疗。多数高血压患者无明显症状，，很难长期坚持治疗，社区护理干预应充分发挥监督和帮助的作用，帮助患者建立健康的行为模式，同时鼓励家庭成员参与，建立社区-家庭双重监督机制，家庭监督员可随时与社区医护人员联系，使患者及时得到相应的指导和帮助。由于高血压是由多种因素综合作用的结果，因此应采取综合的护理干预措施，但无论什么干预措施都应该基于患者个人的需要来进行，这样才能保证患者在整个护理活动中的独立性和自主性。随着人们健康观念的转变，健康知识已不能满足不同层次的患者需求，因此广大医务工作者要加强以高血压为核心的心血管疾病知识、健康教育理论、统计学和预防医学等方面知识的学习，以期更好地促进人民健康，提高人们的生活质量，减轻我国不断增加的慢性疾病的负担。
参考文献
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【关键词】 不同角度;侧卧位;卧床患者;血压
血压是人体重要的生命体征之一，也是护理人员最常用的测量指标。尤其在重症监护病房，须24h监测血压[1]。体位对血压的影响，同一个人在卧位和坐位时血压差异显著，已经得到普遍认同[2，3]。在临床工作中，我们发现不同角度坐卧位时测得的血压值有一定的差异。取得更精确的休息，是每名护理人员应尽的职责。针对该疑问，我们采用自身对照实验，观察改变侧卧位的角度对血压变化的影响，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年4月至8月在ICU住院的患者，入选标准：未应用脱失利尿、扩张或收缩血管的药物24h以上;排除疼痛、情绪、活动等因素的干扰，双上肢肢体有畸形或外伤者。复合条件者60例。男34例，女26例;年龄22～81岁，平均45.40岁。颅脑手术后32例，缺氧行脑病6例，子宫肌瘤术后7例，气管异物2例，重症肌无力3例，ICU脑梗死10例。有高血压病史30例。
1.2 方法 选用上海鱼跃牌台式血压计，各部件完好，水银槽内水银充足，无水银外溢，橡皮球弹性好，橡皮袋宽14cm，长24cm，外层布套长50cm。听诊器各连接处完整，传导性能好。血压计和听诊器固定使用，2名操作者均由临床护理工作10年以上，测量时眼睛与水银柱凸面平，同一受试者不同角度右侧卧位左上肢的血压由同一操作者一次性完成测量，做到定人、定时间、定血压计和听诊器，定放气速度(每秒水银柱下降2mmHg)以避免测量误差。意识清楚者，预先征得患者同意。在测量血压时，患者体位舒适，身心处于放松状态，没有疼痛;意识丧失者，体位由测量者按要求摆放。按血压的测量要求，袖带与心脏处于同一水平，即平卧位时肱动脉平腋中线水平测1次，驱尽袖带内气体后间隔2min再重复测量1次，取2次均数为测量值。更换体位右侧30°卧位，即两肩胛上角连线与床面呈30°角，肱动脉平腋后线水平，只带意识清楚的受试者深吸气后屏气2 s，然后缓慢呼出，重复1次，信息10min，按同样方法测血压2次，取均数为测量值。更换体位右侧90°卧位，即两肩胛上角连线与床面垂直，右上肢屈曲放于枕前，左上肢伸直，手心朝向头侧放置胸腹前的垫枕上，垫枕的高度使肱动脉平左锁骨中线水平，双下肢微屈，受试者体位舒适，全身放松状态，指导意识清楚的受试者深吸气后2 s，然后缓慢呼出，重复1次，休息10min，按同样方法测血压2次，取均数为测量值。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行配伍设计方差分析和q检验。
2 结果
三种角度右侧卧位时左上肢肱动脉血压测量结果，见表1。表1 三种角度右侧卧位时左上肢肱动脉血压测量结果
3 讨论
3.1 不同角度右侧卧位时左上肢肱动脉血压差异分析 随着临床研究的深入，动脉血压可随血管内重力势能的改变而发生变化已达成共识，但到底如何变化和变化多少，结论不一[4]。对于卧床患者，侧卧位角度对血压测量值的影响尚未见报道。本研究对70例ICU卧床患者不同角度右侧卧位时左上肢肱动脉血压进行测量，结果示，各组间差异有统计学意义(均P
3.2 由于护理人员获取血压出量值时应注意体位变化，减少误差 有于ICU患者病情危重，需连续监测生命体征的变化，但是为预防并发症需定时改变患者体位。不同角度侧卧位可引起血压测量值的变化虽属于正常的生理现象，但是对于病情危重，尤其在临界状态下的患者，忽视这种差异的存在会导致临床护士和医生作出不同的治疗方案。本研究进行自身对照试验研究，使用结果具有较高的可信度。在临床工作中，对连续监测血压的患者要记录监测时的体位和部位，以便在判断病情、作出诊断及决定治疗方案时排除体位因素，尤其是血压值在临界波动时，可以减少误差。护理人员在更换体位后获取血压测量值时，应注意体位变化对血压值的影响，可采取低角度侧卧位。
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【关键词】 动态血压监测 临床应用 护理
【Key words】 Ambulatory blood pressure monitoring Clinical application Nursing Care
动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）是对高血压患者检查的另一种无创、便捷式监测血压的方法，随着应用的发展，ABPM比起偶测血压（easual blood pressure，CBP）来能够更真实的反映血压变化，并及时发现高血压患者。我科自1993年以来应用美国太空90217-B型号动态血压监测盒，由专人负责管理，监测门诊、住院病人约2000余例，现将血压监测的临床应用、监测方法及注意事项总结如下：
1 动态血压监测的临床应用
1.1“白大衣”高血压 许多患者在医院或诊所由医师或护士用血压计给患者偶测血压时，患者血压明显升高，且持续存在于测压全过程，其中测压第4min上升到最大值，平均上升值为27/14mmHg，因此把这种CBP升高现象称为白大衣现象，其原因是由于患者对于医院环境和医务人员的警觉反应所致[1]。“白大衣”高血压在临床中相当普遍，是指异常的诊所血压（＞140/90mmHg），应用ABPM监测血压正常。随着ABPM的应用，已把ABPM作为诊断“白大衣”高血压的首选方法，通过ABPM监测可以明确诊断，从而解除就诊人员的心理负担，避免抗高血压药物的不合理应用。
1.2反“白大衣”高血压 随着ABPM的应用，发现了一些病人，他们的CBP正常，而ABPM则高于正常值，这类患者被称为“反白大衣”高血压或“白大衣正常高血压”或隐匿性高血压[2]。这类患者只有通过ABPM监测才能得到诊断。在有：CBP偶尔增高；家族史中父母均为高血压患者；糖尿病患者等因素时需进行ABPM监测以明确诊断。
1.3顽固性高血压 当连续使用3种或3种以上降压药物，CBP仍高于140/90mmHg时，通过ABPM监测来鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣效应引起的高血压，进一步指导用药剂量和服药时间[3]。
1.4低血压 ABPM可用于年轻人出现低血压症状时的诊断，也可发现由于抗高血压治疗时引起的低血压，对于可能存在动脉灌注不良例如冠状动脉和脑血管疾病的患者，能尽早发现和诊断在抗高血压治疗过程中出现的低血压。ABPM有助于诊断体位性低血压及饭后低血压，这将使患者避免在低血压时活动而加重重要器官血流灌注不良，以及避免在血压低时服用降压药。
1.5评估高血压靶器官损害的作用 正常人血压在0：00-3：00处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8：00-10：00时达到高峰（第1峰），白天基本处于相对较高水平，在下午16：00-18：00时可再次轻度升高（第2峰），从18：00时起开始缓慢下降，故动态血压曲线常呈“双峰单谷”。这种昼夜变异对适应机体的活动，保护心脑血管起着重要作用。夜间血压下降值大于白天血压的10%为“灼型曲线”，夜间血压下降值小于白天血压的10%为“非灼型曲线”，应用ABPM监测其曲线很容易观察这种变化。高血压患者尤其是老年高血压患者（年龄＞60岁），夜间血压呈“非灼型”预示心脑肾重要脏器损害及预后不良[4]。
2 ABPM使用方法和注意事项
2.1动态系统的准确性 英国高血压协会（BHS）公布了综合评价动态测试系统的方案，要求仪器至少达到B/B级。美国医疗器械联合会（AAMI）的标准为：在同一上臂ABPM与汞柱血压计测量的血压值平均差应＜5mmHg，每次使用ABPM时应与汞柱血压计进行校对。我们采取的是AAMI的标准，此方法方便容易掌握。
2.2监测频率的设置 应根据病人的情况和监测的目的进行设置，一般白昼20min-30min监测1次，夜间考虑对病人睡眠系统的影响，一般30min-60min监测1次。
2.3监测部位的选择 首先测量两上臂血压，若收缩压差＜10mmHg，选用非优势手，若收缩压≥10mmHg时，选择血压较高侧安装袖带，袖带放置肱动脉处，松紧适宜，不可过松，以免滑脱，影响监测效果。并避免在有静脉输液处、放置留置针处、瘢痕挛缩处，有瘫痪的肢体侧佩带袖带监测。
2.4出现异常数据的检查 每次监测前应安装使用新电池，需要连续监测者，每24小时更换一次电池，更换电池时，先关闭开关，一节一节换，这样数据不会丢失（不可将所有电池卸下再换）。遇有报警时及时检查原因：是否有导管扭曲受压，低电压，袖带脱落以及病人活动佩带侧肢体等情况，给予及时处理。
2.5影响监测结果的因素 当患者为房颤或发生频发期前收缩时；患者血压非常高及非常低时；患者躁动不安时；测量血压的错误可达5-20%以上。ABPM有效血压读数标准：收缩压70mmHg-260mmHg，舒张压40mmHg-150mmHg，脉压20mmHg-150mmHg，心率20/min-250min，有效血压读数应达到监测次数80%以上[5]。对于房颤等情况下最好不要用ABPM监测（因该患者监测时，由于脉率不规整，记录成功率很低），如必须使用时应与主管医生进行有效沟通。
3 护理
3.1监测知识的宣教 向患者解释应用ABPM的意义和必要性，尤其告知夜间监测的重要意义。许多患者往往因ABPM影响睡眠而自行摘除，所以耐心、细心的宣教工作是保证监测成功的重要因素。瞩患者监测时站位状态下肢体放松自然下垂，卧位时尽量取平卧位，佩带监测盒袖带侧肢体不要过度运动。
3.2心理护理 许多患者佩带ABPM后，精神紧张，每次充气时都紧紧盯着监测盒，有时甚至整晚上不眠，其监测结果并不真实可信。告知患者监测盒监测的时间，监测的方法，并告知患者监测白昼和夜间睡眠时血压的意义，以解除其心理负担，从而获得真实可信的监测数据。
3.3加强巡视 住院患者进行ABPM监测时，护士应坚强巡视，及时排除故障，并鼓励患者或陪伴家属记日记，有利于监测结果的分析。
3.4动态监护系统的维护 由于监测的袖带是直接接触皮肤使用的，每个病人用完后应将布面取下清洗，如使用人员多无法及时进行清洗的，应用酒精棉球擦拭待干后再给下一位病人佩带，每周用消毒液浸泡袖带和监测盒的布袋，并用无水酒精擦拭监测盒，以保证监测系统的清洁、完好。
总之，ABPM已广泛应用于临床，但ABPM本身还存在局限性，如：房颤病人及剧烈活动会导致较大误差，另外，监测过程中血压测量对病人的日常生活尤其是夜间睡眠有较大影响，进而会影响到血压水平，如何克服这些干扰，提高监测的准确性有待进一步研究。
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【关键词】 腰椎疾病;高血压;围术期
高血压病是常见的心血管疾病之一，极易复发冠心病、脑血管病、肾衰竭等危及生命。腰椎患者中高血压病的合并者也越来越多，通过手术治疗是一种发展趋势[1]。2008年1月至2009年10月我科对22例腰椎疾病合并高血压患者进行手术治疗，效果满意现报告如下。
1 临床资料
本组22例，男12例，女10例，年龄35~76岁，平均57.6岁。入院时血压：180~160/110~90 mm hg，患病之前已知高血压为8例，由心内科会诊后诊断为高血压病14例，均在全身麻醉下行手术治疗，其中腰椎管狭窄6例行腰椎板减压术，腰椎骨折4例行腰椎内固定术，腰椎间盘突出12例行腰椎髓核摘除术。22例患者术前血压均得到有效控制，平均住院日14天，无一例发生术后并发症，切口全部甲级愈合，功能恢复满意。
2 护理
2.1 术前评估 患者入院时常规进行血压监测，收缩压≥120~139 mm hg或舒张压80~89 mm hg者，为高血压病前期请心内科医生会诊，定时监测血压，诊断是否为高血压病，对确诊高血压病患者制定合适患者的降压方案，做好术前准备。wwW.133229.cOM
2.2 心理护理 心理因素及情绪影响在高血压的治疗中起着重要的作用，当患者得知患病后，尤其是需手术治疗时常感到恐惧、多疑，存在着巨大的心理压力，不能正确面对患病事实，加上对疾病知识的缺乏，显得尤为突出，责任护士在热情接待的基础上，及时向主管医生反映情况，向患者介绍成功病例，让住院患者现身说法，通过谈话减轻患者的心理压力，确诊为高血压病者请专科医生或护士到床边为其讲解高血压病的有关知识，增加患者的自信心，使其早日康复。
2.3 饮食护理 患者应严禁烟酒、腌制品、蛤贝类、皮蛋及含钠高的饮食，对家居进行指导，提高患者家属的认识，鼓励和支持患者限盐行为的实施，宜食低脂、低胆固醇、优质蛋白饮食，平时以清淡素食为主，少吃动物肥肉、骨髓、黄油、内脏等，多食维生素高的新鲜蔬菜和水果。
2.4 服药指导 高血压病患者除了坚持长期服用降压药外，还要根据患者24 h动态血压变化情况来给药，一般患者收缩压在6∶00~8∶00 am和9∶00~11∶00 pm，舒张压在6∶00~8∶00 am和6∶00~10∶00 pm处于高水平状态，因此晨间服药以6∶00 am为宜，服药后休息30 min再起床，尤其是服用α-受体阻滞剂患者要特别注意，警惕体位性低血压[2]。老年高血压患者因记忆力减退，认知分辨力差，易记不清药品的名称、剂量，导致误服、漏服、多服，作为药疗护士一定要做到服药到口，以确保降压药物的疗效。将血压控制在(140/90 mm hg的正常高峰血压内)，以利于手术的顺利进行。同时将所有高血压监测结果登记于护理记录单上，供医生参考。
2.5 全麻术后护理 术后去枕平卧禁食6 h，注意观察患者排尿，胃肠道反应及双下肢感觉及运动情况，严密监测声名体征变化，引流液的颜色、量、性质。尤其是憋尿可引起出血、血压升高，护士应重视及时排尿的重要性，必要时给予各种方法诱导。
2.6 疼痛护理 疼痛可引起血压升高，术后6 h遵医嘱常规给予口服萘丁美酮胶囊0.3 g，对使用镇痛泵的患者要向患者讲解镇痛泵的使用方法、不良反应及相关注意事项等，同时加强对血压及使用镇痛泵止痛效果及不良反应的观察。
2.7 预防褥疮 腰椎疾病患者因怕痛或扭伤腰部不敢翻身，护士应根据病情主动给患者翻身，并制订翻身卡，早、中、晚用温水擦洗背部及骶尾部，并用35%~45%酒精按摩皮肤受压部，及时更换污湿的被服，保持床单位平整，干净[3]。本组无一例发生褥疮。
2.8 腰椎护理 术后绝对卧床休息，平卧及翻身时注意保持头、颈、躯干水平位，给予腰围固定，同时根据患者病情，对6例腰椎管狭窄，4例腰椎骨折，12例腰椎间盘突出患者，早期按摩双下肢、行直腿抬高，防止神经根黏连，在病情允许的情况下行腰背肌功能锻炼。
2.9 出院指导 出院时为患者制订不同时间进行腰背肌功能锻炼卡，注明方法、注意事项、下床活动及定期复查时间。嘱其坚持服药，定时监测血压，饮食起居有规律，坚持运动，同时教会患者家属测量血压方法，并做好记录，为合理调整药物控制血压提供依据。家中备有便携式或电子血压计时应定时进行校正，以测定正规血压读数，如有不适随时就诊。
【参考文献】
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