【摘要】目的探讨无张力疝环填充式修补术在腹股沟疝手术中的应用价值。方法对68例腹股沟疝患者行无张力疝环填充式修补术后的临床资料进行回顾性分析。结果手术时间平均40min，切口疼痛2d～7d，术后6h下床活动，无感染病例；腹股沟异物感10例，麻木2例。结论疝环充填式无张力修补术是一项更符合生理解剖结构的治疗技术，操作简单，损伤小，恢复快，复发率低。
【关键词】无张力疝环；修补术；腹股沟疝
无张力疝环填充式修补术（Plug&meshherniarepair）［1］是采用MesshPlug进行疝修补术的一种新方法，我院自1998年6月起应用此方法治疗取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例共68例。男60例，女8例；年龄31a～90a，平均62.5a，年龄≥60a46例（67.6%）。诊断：斜疝43例，直疝7例，双侧疝9例，复发性斜疝6例，斜疝嵌顿3例。同时伴有心脑血管疾病26例，老年性慢性支气管炎4例，有哮喘病史4例，前列腺肥大2例，肝硬化腹水3例，不同程度便秘11例。
1.2手术材料选用美国巴德公司生产的定型产品（网状锥形疝环充填物和成型补片）。该产品由聚丙烯单丝编织而成，能迅速与人体组织粘合固定［1］，不易被机体组织吸收，具有良好的抗感染能力和组织相容性。
1.3手术方法采用连续硬膜外麻醉，找到疝囊后游离至颈部，显露腹膜外脂肪。如疝囊较大做疝囊成型至容纳一个锥形物，游离精索到内环口。将疝囊纳入腹腔，锥形充填物充填至疝环内，如疝环过小，剪掉充填物内的1～4个支撑花瓣，将充填物外瓣与腹横筋膜及周围坚韧组织缝合固定4~6针，再将补片平摊于精索后方腹横筋膜表面并与周围组织固定6～8针，缝合腹外斜肌腱膜，分层缝合切口。
2结果
无张力疝环填充式修补术所需时间，单侧疝平均25min～40min，单侧复发疝1h，双侧疝平均90min。术后6h下床活动，6h进食，3w恢复正常活动。56例患者术后体温正常，12例低热，但72h内降至正常。术后并发尿潴溜4例，因疼痛明显辅助应用止痛类药物5例（7%），局部异物感10例，麻木2例。住院时间5d～10d。
3讨论
腹股沟疝是一种常见病、多发病，老年发病率较高。由于其解剖结构的特殊性，该手术需两种不同解剖结构组织的缝合，且是错位对合，张力过大，难以抵抗腹内压力［2］，所以传统手术方法治疗对组织损伤机会较多，恢复较慢，复发率高（10%～15%）。
疝环充填式无张力修补术操作简单，既缩短了手术时间，手术创伤又小，并且这项技术容易掌握，因其符合人体生理解剖结构，具有无张力的特点。加之所用材料具有良好的抗感染性和组织相容性，不仅减少了切口感染率，并且修补部位更加牢固。本资料显示，无张力疝环填充式修补术单侧疝最短时间为25min，双侧平均为90min。术后均6h下床活动、进食，疼痛2d～7d内消失，3w恢复正常活动。而传统修补术后需3d才能下床活动。
Rutkow和Robbins［3］1989年首先开始应用这项技术，并连续观察2733例，随访6.5a，术后并发症＜1%，术后复发性疝2%，其他疝1%。由于这项技术采用了疝囊高位分离后纳入腹腔，然后充填和后壁修补双重加固方法，其优点更符合人体生理解剖结构特点，无张力，损伤小，手术时间短，术后至恢复自主活动时间短，并发症少，复发率低，适应症相对增宽，如中度腹压增高、慢性咳嗽、前列腺肥大、排尿困难、习惯性便秘及高龄患者等，特别对患有心血管疾病的老龄患者更适合。
对于已有肠管绞窄坏死而行肠切除吻合的嵌顿疝患者，因有可能发生术后感染而致修补失败，有人主张行二期疝修补［4］。在手术过程中要用生理盐水纱布保护好周围组织，以免疝囊内积液或肠内容物造成污染，术后用抗生素预防感染。本组3例嵌顿疝中，1例因肠坏死行肠切除患者采用此种手术式，未出现感染或修补失败。
本组病例异物感10例，麻木2例，可能与补片固定不紧、卷曲或压迫损伤神经所致，无需处理，只需观察。有文献报告［5］充填式无张力修补术的术后疼痛和异物感较Lichtenstein无张力修补术轻，而且恢复快，这可能与所用材料和术中平片缝合固定方式有关。
综上所述，疝环充填式无张力修补术是一项更符合生理解剖结构的治疗技术，操作简单，损伤小，恢复快，复发率低，尤其对老年人或伴有其它合并症者更为适宜。
参考文献
［1］马颂章，李燕青.疝环充填式无张力修补术［J］.临床外科杂志，1998，6（4）：230
［2］肖乾虎.疝修补术的现代解剖学生理基础［C］.中华医学会第十四届全国外科学术会论文汇编，2001：75～77
［3］RutkowIM.RobbinsAW.Meshplugherniarepairafollowupreport［J］.Surgery，1995，117（5）：597
关键词：焊接技术、修补方法；冷焊原理特点；无损冷焊应用
DOI：10.16640/ki.37-1222/t.2017.13.153
0 引言
M入新世纪以来，我国的工业技术创新发展迅速，就我国现阶段工业化发展情况来说，焊接广泛应用于多种材料的连接和填补，而随着高新技术的不断发展，原来的传统焊接焊接方式也转化为激光、电子束焊等先进的焊接技术。可以说，无论是在建筑行业，还是车辆、机械、医疗设备等方面，离开焊接技术是根本无法运转的。而随着焊接设备的不断创新，也使得焊接技术在连接、焊补方面向着范围更广泛、质量更优良、操作更简便方向发展。
1 电力生产中焊接技术及焊接设备应用概述
电力生产使用的焊接设备是随着我国工业技术水平的提高而不断变化的，随着发展，最早使用的交流焊机逐渐淡出我们的视线，取而代之的是硅整流焊机，随着电力生产中钢材材质的多样性及焊接质量要求的提高，焊接设备随之升级，现在大部分已更换为逆变直流焊机[1]。
2 零部件缺陷的种类
零部件缺陷依据形成原因分为四种，及磨损、冲刷、腐蚀、拆卸伤。其缺陷程度各不相同，小的局部磨损、拆卸伤缺陷深度0.02-0.2mm或0.5-1.5mm，大的大面积冲刷、腐蚀缺陷深度2-10mm。修复难度可见一斑。
3 零部件缺陷的修补方法
3.1 传统焊接焊补
3.1.1 交直流焊机焊补
交流焊机只能使用酸性焊条焊补焊接低碳钢，受电压影响焊接参数不稳定，负载率低，且笨重，在电力生产中已被淘汰，基本不再使用。直流焊机可以使用各种酸性、碱性焊条，焊接电弧温度高，飞溅小，焊接参数电子调节精确度较高。但是在零部件焊补方面，直流焊机焊补产生的热能大，对焊点的焊补冲击巨大，焊后工件极易变形，且焊花飞溅造成精密工件精度降低[2]。
3.1.2 氩弧焊焊补
氩弧焊的电弧燃烧稳定，热量集中，焊弧温度高焊接效率高，热影响区窄，焊补的焊件应力、变形、裂纹倾向小，但是对于精密零部件的焊补还是存在变形的影响[3]。
3.2 激光焊机焊补
激光焊接技术属于熔融焊接，以激光束为能源。 激光焊接可将入热量降到最低的需要量，热影响区金相变化范围小，且因热传导所导致的变形亦最低。因不属于接触式焊接制程，焊接基件变形可降至最低。但是，激光焊接焊补工件位置需非常精确，务必在激光束的聚焦范围内，焊补工件受焊机夹具和工作台面的限制，速度较慢且补焊焊接结合度不高，焊接设备昂贵。
3.3 喷涂、刷镀修补
（1）热喷涂技术，是采用某种高温热源，将欲涂覆的涂层材料融化或至少软化，并用气体使之雾化成微细液滴或高温颗粒，高速喷射到经过预处理的基件表面形成涂层的技术。此项技术具有一定的优点，但其缺点是热喷涂涂层与基件的结合主要是物理机械结合，结合强度不高，涂层耐冲击和重载性能较差；喷涂涂层含有不同程度的孔隙，在耐腐蚀、抗氧化、绝缘等方面不如基体材料；热喷涂手工操作时劳动条件较差，有噪声、粉尘、热和弧光辐射等问题。
（2）刷镀是一种不用镀槽使用专门设备，将涂层有选择地镀到指定部位的电镀技术。专门用于修复表面损伤（如：划痕、凹陷及局部腐蚀），与传统的修复方法相比，刷镀技术具有刷镀时工件温升低，不会引起变形、残余应力及表面组织变化：对部件不会产生任何损害，且镀层种类多，结合强度高等优点。刷镀技术的缺点是速度慢，劳动强度大，不适用孔、洞、细缝沟槽、棱角、尖峰部位的修复。
3.4 无损冷焊修补
3.4.1 无损冷焊原理
无损冷焊技术采用特制的焊机实现（热输入低）放电时间（Pt=毫秒）与下一次放电间隔时间（It=毫秒）极短的周期，机器有足够的相对停止时间，热量会通过工件基本体扩散到外界，因此基件的被加工部位不会有热量的聚集。虽然基件的升温几乎停留在室温，可是由于瞬时熔化的原因，电极尖端的温度可以到达2700～3300℃左右。焊丝瞬间产生金属熔融，过渡到母材金属的接触部位，同时由于等离子电弧的高温作用，表层深处开成像生了根一样的强固的扩散层，呈现出高结合性，不会脱落。进行冷焊焊补作业该技术的焊补精度达到甚至超过激光焊接的焊补精度，同时又兼有氩弧焊的速度，灵活性。
3.4.2 无损冷焊的特点
（1）发热量小。此焊接技术可在几十毫秒（1秒=1000毫秒）内完成焊丝与焊接基件的熔接；相对氩弧焊（大于几秒）来说其传导到焊接基件的热量相当少，所有就基件本身而言，发热量较少，焊点以外基件区域升温小，因此，基件不会产生退火、变色问题。又由于每个焊接脉冲产生的熔池小于2mm3。所以焊接基件应力产生的也较小。虽然一个焊点需要很多熔池产生，但焊点的应力方向分散，焊接基件受到的集中应力也较小，焊补后基件变形很小。
（2）焊补精度高。由于冷焊技术的焊机采用微电脑芯片控制输出电流和时间，使得脉冲电流和电压可任意调节（1-99），因此可根据不同的焊补要求，选择合适的焊丝规格（0.2-2.5mm），设置对应的焊补参数，使得0.2mm焊丝也可以得到完美焊接，从而达到激光焊机的焊补精度。
（3）焊补结合面牢固度高。采用特制的冷焊机焊接的结合牢固度高，可以达到氩弧焊的效果，并适用于各种机加工方式的再加工，不会出现焊补处结合不牢固产生的起皮、脱落问题。
（4）焊补速度快。最快焊补速度可达到100mm3/分钟。
3.4.3 无损冷焊适用于各种焊补部位
A、平面部位的凹陷、孔、洞的焊补。
B、细缝、沟槽和磨损后的拉痕焊补。
C、棱角、楞线、尖峰部位缺损的焊补。
D、沙眼、气孔及氩弧焊焊后咬边问题的焊补。
3.4.4 应用范围广
A、适用金属范围：球墨铸铁、灰口铸铁、铸钢、铜铝铸件、不锈钢零件。
B、适用零部件范围：轴类、齿类、阀类、液压杆、液压缸、叶轮叶片。
4 无损冷焊技术在零部件缺陷修复方面的应用
火力发电生产在设备检修中经常出现轴颈磨损、端盖内孔磨损、阀门密封面冲刷、叶轮叶片冲刷等缺陷，其修复周期要求较短，采用热喷涂、刷镀技术进行修复即无法在短时间内完成，又有其技术条件限制到不达零部件的技术要求。而采用无损冷焊技术进行修复，即能够在短时间内完成，又能达到零部件基件原有的技术要求。
4.1 轴类零件缺陷修复应用
首先，用无损冷焊修复泵轴，泵轴材质为45#钢调质处理，缺陷部位轴颈直径60mm，长40mm，缺陷轴颈外圆磨损深度1-1.2mm，选用直径2mm的碳钢焊丝冷焊修补，焊补时间为45min，机床再加工时间30min，零部件缺陷累计修复时间仅需75min（以上时间不含辅助准备时间）。
4.2 盘盖内孔类零件缺陷修复应用
其次，用无损冷焊修复电机端盖，端盖材质为球墨铸铁，缺陷部位轴承孔，直径100mm，宽50mm，缺陷轴承孔磨损深度0.5-0.8mm，选用直径1.2mm的铸铁焊丝冷焊修补，焊补时间60min，机床再加工时间40min，端盖缺陷累计修复时间100min。（不含辅助准备时间）
4.3 叶轮叶片类部件缺陷修复应用
再次，用无损冷焊修复大型水泵叶轮，材质为不锈钢，其叶片表面冲刷出的凹坑缺陷，直径在10-25mm，深度在5-10mm之间大小不等30多个，选用直径2mm的不锈钢焊丝冷焊填补凹坑缺陷，焊补时间3.5个工作日，修复后仅需用手持角磨机打磨处理无需机床再加工。
4.4 其他异形零部件缺陷修复应用
冷焊技术可以用来对一切金属材料进行相互连接、填补、固定焊接和密封，并且和基件金属一样能机床再加工。对于快速修复设备，延长设备寿命，具有重要意义。用在铁、钢、铝、铜等铸造零部件产生的裂纹、沙眼、凹坑、气孔、磨损、缺口、划伤等金属表面缺陷的修补，冷焊补焊后工件不产生热裂纹、不变形、无色差、没有硬点、熔接强度高。更可用在曲轴磨损、阀门冲刷洞眼、气孔沙眼等缺陷进行修复。再者某些薄壁器件连接修复用一般的焊接法时，由于焊接时温度很高，不仅有p材料的强度，而且还容易变形，冷焊技术特别对薄型材料的焊接就不用考虑变形问题。
5 结论
冷焊技术在设备维修领域的应用正处在发展阶段，但是在火电设备检维护方面的应用还处在起步阶段。运用冷焊技术可以对难以搬动的大型设备进行现场修复，可以对各种材质的零部件进行缺陷焊补修复，可以对面、棱、沟槽、曲面等各种部位进行精密焊补修复，并且不用考虑变形、焊接残余应力，其操作方便灵活、修复工期短，投入少、修复效果好等特点非常适合在电力检维护生产中使用。
参考文献：
[1]姚河清，陈亚政，孟庆芹.现代焊接技术发展的现状及展望[J].河海大学常州分校学报，2004，18（03）.
【关键词】疝；腹股沟；无张力修补术
文章编号：1009-5519（2008）16-2444-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
本院2005~2007年应用补片手术治疗136例腹股沟疝，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男136例，女21例；年龄24~87岁，平均60岁。斜疝115例，直疝21例，复发疝8例，病程1个月~36年。伴发病：前列腺肥大、慢性支气管炎、便秘91例，心脑血管病17例。手术时均无尿路梗阻。诊断标准均以术中能触摸腹壁下动脉和疝环口为最后判定斜疝和直疝的标准，嵌顿疝和复发疝以病史和体征为标准，嵌顿疝均无肠管坏死。
1.2 手术方法
1.2.1 修补材料：均选用美国Bard公司生产的定型产品聚丙烯网塞，即由聚丙烯单丝编织的不可吸收材料，包括一张6 cm×4 cm大小的长方形网片，一个高、直径均为3 cm的锥形带花瓣网塞。
1.2.2 手术方式：均在椎管内麻醉下完成手术。腹股沟疝斜切口长3~5 cm，解剖腹股沟管，游离精索，找到疝囊并分离疝环口处，手指深入腹腔触摸腹壁下动脉以分辨斜疝和直疝。分离疝囊至其颈部，对疝囊较大者需切除一部分，保留的疝囊以能容纳网塞即可。根据缺损大小用1~2个人工合成的锥形带花瓣网塞填塞疝环，如果疝环直径>5 cm则置放2个网状锥形疝环充填物，嘱患者咳嗽，证实充填物到位，将充填物外瓣与疝环固定3~7针，再将补片置地精索后方，补片上沿及内侧缘分别置于弓状缘和联合肌腱深面，并与周围组织间断缝合，精索通过处缝线勿卡紧精索，再逐层缝合腹壁组织。对直疝和后壁损坏较重的斜疝、复发疝，将补片缘与耻骨梳韧带予以缝合固定（仿Mcvay氏修补法），以彻底关闭耻骨肌裂孔，术后伤口沙袋压迫6~8小时，平卧3天，并床旁大小便。
2 结果
本组手术时间25~90分钟，平均75分钟。术后切口无明显疼痛，仅个别患者需使用去痛片镇痛。本组术后并发急性尿潴留予留置导尿11例，其中3例拔管后再插管，经抗前列腺肥大药物治疗3天后拔管，无切口感染病例，随访1~2年无复发病例。
3 讨论
腹股沟疝是常见病、多发病，其形成受多种因素的影响，除先天性因素外，常与腹内压增高有关，手术是成人疝惟一有效的治疗方法[1]。疝修补术后应达到疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少的目的，并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。传统的腹股沟疝修补术解剖剥离范围较大，须切开疝囊，将邻近的不同组织强行拉拢缝合，存在着大小不等的张力，缝线的切割及腹内的压力导致手术困难，尤其在腹股沟管组织薄弱、损害较重的情况下，手术操作较复杂，修补更难完成，且患者有紧张牵拉感，术后疼痛时间长，常需限制患者的活动，其术后复发率高达10%~20%[2]。无张力疝修补术的优势在于充填式无张力疝修补术是腹膜前的锥形疝环充填物和精索后的补片相结合的双重修补方法，制造网塞的材料每平方米可承受93.3 kg的张力强度；同时制成的网塞为圆锥体形，放在腹股沟管的缺损区后可以有效的分散腹腔压力，起到加强腹股沟管的作用。该材料由聚丙烯单丝编织形成，不吸收，与人体组织有良好的相容性，且有较好的抗感染能力，可明显预防和降低疝的术后复发率。该材料较强的耐冲击性、较好的组织相容性及无张力的修补技术明显拓宽了疝手术的适应证，对于各型腹股沟疝，都可行无张力疝修补术。对有慢性气管炎、前列腺肥大、便秘患者也不属手术禁忌，但若按传统手术方法修补，则存在巨大的复发隐患。文献报道[1]腹股沟直疝手术后复发率较斜疝高5~8倍，除发病因素外，与传统术式没有修补耻骨肌裂孔有很大的关系。手术注意事项：行充填式无张力疝修补术必须遵照严格无菌操作、术野彻底止血和固定补片到位的原则。因嵌顿疝行急诊手术时，如疝内容物已发生绞窄则不提倡使用人工补片技术。对腹股沟管未发育完全的儿童，也不提倡使用人工补片技术[2]。本组8例复发疝均为传统手术方法修补术后复发病例。无张力修补术对复发疝和直疝采用将补片下端于耻骨梳韧带缝合固定，达到了补片、填塞、封闭耻骨肌裂孔同时修补，降低了复发率，同时也封闭了腹股沟疝和股疝的突出间隙。
参考文献：
[1] 马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）[J].中华外科杂志，2004，12（14）：834.
[关键词] 超普疝修补装置（UHS）；无张力疝修补术；老年
[中图分类号] R656.21[文献标识码]B[文章编号] 1673-7212（2011）07（b）-081-02
Application of UHS in the repair of tension-free hernia in the elderly
XIONG Bin，YI wei
Department of General Surgery, the First Hospital of Nanchang City, Jiangxi Province, Nanchang 330008, China
[Abstract] Objective： To evaluate the method and outcome of UHS in the repair of tension-free hernia in the elderly. Methods： We summarized the experience of 85 cases of inguinal hernia during the period from february 2008 to february 2010. Results： The operating time was 35-55min. Hydrocele occurred in 1 case and subcutaneous congestion occurred in case. All cases were followed up for 2 to 6 months. During the follow up time there was no recurrence, local foreign body sensation, chronic pain. Conclusion： Application of UHS in the repair of tension-free hernia in the elderly,with high safely and shorter hospital stay,fewer complications,is worthy of clinical use.
[Key words] Ultrapro hernia system（UHS）; Ension-free Hernia; Elder
腹股沟疝是临床普外科常见病、多发病，尤其是老年腹股沟疝患者基础疾病较多，体质较弱，出现并发症及复发率较高[1]。超普疝修补装置（ultrapro hernia system，UHS）是一种轻量型部分可吸收疝修补装置，将其应用于无张力疝修补术中能显著降低复发率及并发症发生率[2]。本文应用UHS技术为85例老年腹股沟疝患者行无张力疝修补术，疗效肯定，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2008年2月～2010年2月我院普外科老年腹股沟疝患者85例，均采用UHS技术行无张力疝修补术。85例患者中，男72例，女13例；年龄55～86例，平均66.5岁。腹股沟斜疝74例，直疝11例，其中复发疝6例，双侧疝6例。基 础病：糖尿病36例，高血压46例，慢性支气管炎26例，慢性前列腺增生38例，冠心病37例。
1.2 方法
1.2.1 材料UHS疝修补装置由美国强生公司生产，包括三部分：①上层片，大小12 cm×6 cm，覆盖于腹股沟管后壁，以保护耻骨结节区；②下层片，直径10 cm圆形，覆盖于耻骨肌孔趋于，用于修补腹股沟管后壁；③连接柱，连接上下层片，减少其移动。
1.2.2 手术方法 本组病例全部采用局部麻醉，于术前10 min肌注75～100 mg度冷丁，局部浸润1%利多卡因30～40 ml。具体步骤：①于腹股沟韧带中点上方1.5 cm处向耻骨结节做一4～5 cm斜行切口，依次切开皮肤、皮下脂肪层，剪开腹外斜肌腱膜，完全显露内环及其上方，注意保护髂腹股沟神经及髂腹下神经；②游离精索（或子宫圆韧带），并将其悬吊于外下方，注意保护生殖股神经；③找到并游离疝囊，于疝囊颈肩部切开腹横筋膜，钝性分离腹膜前间隙，分离大小：向内至腹直肌后、外上至疝外侧3～4 cm，内下到耻骨联合后面、下至耻骨梳韧带下面；④还纳疝囊及其内容物进腹腔，将UHS下层补片置于此间隙并展平，完全覆盖整个耻骨肌孔区域，连接柱位于腹横筋膜孔内，上片长轴平行于腹股沟韧带，在上层补片剪一豁口容纳精索，并缝合豁口，女性则横断子宫圆韧带并将其与疝囊一起结扎回纳，缝合固定UHS上片，增加腹压观察补片是否外突；⑤逐层缝合切口各层。术后处理：500 g沙袋压迫切口局部6 h后，鼓励患者下床活动。
2 结果
手术时间为35～55 min，平均38.5 min。围术期无死亡病例，术后发生阴囊血肿1例，在严格无菌下穿刺抽出积液后沙袋压迫后好转，皮下淤血1例，未经特殊治疗，数日后好转，无切口感染，住院时间为3～9 d，平均5 d，随访2～6个月，无复发、局部异物感及慢性疼痛等并发症。
3 讨论
3.1 普理灵疝修补装置（prolene hernia system，PHS）的不足
PHS应用于疝修补术后，明显降低了复发率，但术后仍存在局部异物感等并发症[3-4]。研究发现[5]，该植入装置中的重型聚丙烯网片与术后切口周围炎症反应及局部异物感等有直接关系，易引起切口感染、术区局部僵硬，腹壁运动受限、局部异物感等并发症[6]。
3.2 UHS的优点
UHS是一种具有独特的三合一设计的三维疝修补装置，由50%未染色可吸收单乔纤丝和50%未染色不可吸收的普理灵纤丝组成，能同时对腹横筋膜前、后壁进行修补。与PHS相比，它还具备以下优点：①单乔纤丝可于术后84 d左右被完全吸收，残留异物更少（比PHS少50%）；②更轻（28 g/m2），纤丝更细（0.5 mm），能降低手术感染率，网孔更大（3～4 mm），有利于周围组织长入，弹性瘢痕形成，恢复腹壁顺应性[7]。本组结果显示，随访2～6个月，无感染、局部异物感及慢性疼痛等并发症发生。
3.3 手术注意事项及体会
①术中成功建立腹膜前间隙是手术的关键，即所谓的“颈-肩技术”[8]：自疝囊颈肩部环形切开腹横筋膜，以手指或纱布钝性分离，大小为能使UHS下层片充分展开，以完全覆盖耻骨肌孔区域，避免术后复发。②因UHS下层补片在未吸收前既薄又硬，边缘较锐利，故术中应避免腹内脏器如肠道、腹膜等嵌入腹横筋膜与下层补片之间，造成腹内脏器或腹膜损伤，导致肠瘘、出血、感染等严重并发症。本组85例老年患者术中均注意此点，无一例出现上述并发症。③因UHS上层补片较大，若术中发现精索较短小，腹股沟管短窄，可用组织剪裁剪其至合适大小，以利于完全展平。④UHS连接体应置于疝环内，故当内环过大时（>3cm），应先将腹横筋膜缝合几针，使其缩小，以防腹内压增高时下层补片经其突出而导致疝复发。⑤补片固定：UHS仅需将上片于联合腱、耻骨结节、腹股沟韧带处固定3~5针即可，不需固定下层片，减少了缝合损伤腹腔器官的风险和因缝合过多导致的牵拉痛和神经损伤。⑥术中动作应轻柔，注意避免损伤髂腹下及髂腹股沟神经，若上片展平时有神经阻碍，可适当剪开补片以利神经穿过，以防卡压神经，减少术后慢性疼痛的发生。⑦术中彻底止血，术后放置引流并压迫切口，回病房后切口局部给予沙袋压迫6 h，以减少血肿形成。对疑有血肿形成者，可行B超确诊后，无菌条件下穿刺抽吸积液，局部压迫，多可治愈，本组1例患者术后出现阴囊局部血肿，经上述方法治愈，疑有活动性出血者需二次手术止血。⑧老年腹股沟疝患者常有并发疝、骑跨疝可能，术中应仔细检查，以免遗漏，导致术后早期出现“复发疝”[9]。
综上所述，因UHS重量轻、网孔大、弹性好、部分可吸收等优点，用于治疗老年腹股沟疝，可明显减少术后感染、局部异物感、慢性疼痛等并发症，降低复发率[10]，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1]唐健雄.我国疝外科的进展和存在的问题[J].国际外科学杂志,2010,37(1):3-5.
[2]明刚,陈杰,申英末,等．聚丙烯非编织补片和编织补片在腹股沟疝腹腔镜TAPP术中应用的对照研究[J]．中华疝和腹壁外科杂志,2010,4(1):6-8．
[3]马颂章.回顾我国无张力疝修补手术发展的十年历程[J].外科理论与实践,2008,13（6）:493-495.
[4]马颂章.疝外科实践中的一些问题[J].中华普通外科杂志,2009,24(11):865-866.
[5]马颂章. 疝和腹壁外科的现状和疝材料学的进展[J].中华微创外科杂志,2007,12(7):1115-1117.
[6]Schmidbauer S,Ladurner R,Hallfeldt KK,et al.Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshs for open sublay mesh repair of incisional hernia[J].Eur J Mid Res,2005,10(3):247-253.
[7]Bernd K, Karsten J,Uwe K. The lightweight and porous mesh concept for hernia repair[J].Expert Rev Med Devices,2005,2(1):103-117.
[8]吴崇山,朱雄文,陈国平.超普疝修补装置在无张力疝修补术中的应用[J].实用医学杂志,2010,26(11):1999-2000.
[9]鲁存智,王在同.无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用[J].中国老年保健医学,2007,5(4):13.
【关键词】 腹腔镜；切口疝；疝修补术
腹壁切口疝是术后的常见并发症， 发生率约为5%～15%[1]。多数切口疝均需手术修补。传统手术创伤大、皮下积液、术后感染等并发症发生率较高。腹腔镜切口疝修补术具有疼痛轻、创伤小、恢复快等优点。本院2010年1月～2013年1月完成腹腔镜下腹壁切口疝修补术36例。本文对其疗效进行评价， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 36例腹腔镜下切口疝修补术患者， 男16例， 女20例， 年龄36～62岁， 平均42.5岁， 胆囊切口疝8例， 肠梗阻术后16例， 胰腺术后12例。
1. 2 手术步骤 患者取仰卧位， 气管插管麻醉成功后， 在离原切口10 cm处作一小切口， 长约1 cm， 充分分离， 置入10 mm Trocar， 充入CO2并建立气腹， 压力在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并在相应位置上建立另外两个5 mm的Trocar。但要超过疝环边缘。探查腹腔粘连情况， 用超声刀分离粘连的组织， 并注意勿损伤肠管， 显露疝环， 粘连分离后须的对整个腹腔做一探查， 确认无出血及肠道损伤后， 将补片边缘用不可吸收线对称缝合4针， 保留两端线头， 经10 mm Trocar将补片送入腹腔， 在腹壁外预先标记的位置垂直穿刺腹壁全层， 引出补片预留缝线， 拉紧缝线， 使补片悬吊在腹壁上， 使用螺旋钉将补片钉于腹壁， 在补片边缘及疝环边缘固定缝线打结于皮下组织内， 检查无腹腔及穿刺孔出血后， 解除气腹， 缝合切口， 加压腹带包扎。术后1～2 d应用抗生素预防感染， 必要时给予止痛药物。
2 结果
所有病例均在腹腔镜下成功完成修补术， 手术时间40～100 min， 平均50 min。术后住院时间3～10 d， 平均住院时间6 d。术后随访2～50个月， 平均23.2个月， 未见疝复发， 发生血肿2例， 经抽液及腹带加压包扎后消失。
3 讨论
随着微创技术的发展和理念的深入， LeBlane等首次报告了腹腔镜下腹壁切口疝修补术。与开放疝修补术相比， 腹腔镜下腹壁切口疝修补术具有住院时间短， 复发率低， 术后恢复快等优点[2， 3]。
3. 1 手术原则 ①不宜手术的患者可采用腹带限制切口疝的发展。②较大的或巨大的切口疝和有张力的中切口疝应使用人工材料进行无张力修补。小切口疝采用连续缝合修补技术[4]。
3. 2 手术时机 ①对于无感染的初发切口疝患者， 在切口完全愈合后， 在进行修补手术。存在切口感染的患者， 建议在感染彻底治愈后， 经过至少3～6个月观察， 再行修补术。②对于使用过人工材料的出现复发疝的患者， 应在感染治愈、切口愈合后， 经过6个月或更长时间再行修补术。③急诊手术应慎重使用补片， 要考虑到术后感染的风险。
3. 3 术后并发症的处理
3. 3. 1 疼痛 疼痛多数与补片的固定有关， 缝合的补片对局部肌肉及神经的刺激， 加之术后活动不可避免的牵拉术区而引起疼痛。当补片与组织完全融合为一体时， 疼痛可逐渐缓解[5]。
3. 3. 2 局部血肿 血肿是最常见的并发症， 发生率为1%～24%， 平均为11%[6]， 血肿一般可在3个月吸收， 为了降低血肿的发生率， 术后腹带加压包扎至少在3个月左右。
3. 3. 3 复发 国外文献报告腹腔镜下切口疝修补术的复发率在2%～5%[7]。作者认为复发可能与补片材料大小及患者病情相关。
总之， 腹腔镜腹壁切口疝修补术具有住院时间短、并发症少及恢复快等优点。是一种安全有效的手术方法。随着微创技术的发展， 腹腔镜腹壁切口疝修补术将成为腹部切口疝首选的手术方式。
参考文献
[1] Cheng H， Rupprecht F， Jackson D， et al. Decision analysis model of incisional hernia after open abdominal surgery. Hernia， 2007， 11（2）：129-137.
[2] Bower CE， Reade CC， Kriby LW， et al. Complications of laparoscopic incisional-ventral hernia repair： the experience of a single institution. Surg Endosc， 2004， 18（4）：672-675.
[3] Sanchez LJ， Bencini L， Moretti. Recurrences after laparoscopic ventral hernia repair： Results and critical review. Hernia， 2004， 8（2）： 138-143.
[4] 中华医学会外科分会疝和腹部外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）.中华外科杂志， 2004， 42（14）：834-835.
[5] 姚琪远， 陈浩.腹腔镜下腹部切口疝补片修补术. 中华外科杂志， 2010， 30（3）：192-195.
[6] Cobb WS， Kercher KW， Heniford BT. Laparoscopic repair of incisional Hernias.Surg Clin North Am， 2005， 85（1）：91-103.
【关键词】腹股沟斜疝;充填式无张力疝修补术;耻骨肌孔
45 cases experience sharing how to treat the inguinal hernia with filling and tension-free herniorrhaphy
Feng ShanbinHu Xudong
【Abstract】Objetive: To evaluate the clinical value of filling and tension-free herniorrhaphy and share the theraphy experience. Methods: with Bard Composix to use filling and tension-free herniorrhaphy to treat inguinal hernia in 45 cases. Results: All cases have been operated successfully,have 30m to 1h in operation and 40m in avarage, all the patients can get out of bed for exercise only after 6 to 12 hours without obvious complication and reoccurance during the 24 months follow-up visit. Conclusion: the filling and tension-free herniorrhaphy is the ideal treatment for inguinal hernia.
【Keywords】Inguinal hernia; Filling and tension-free herniorrhaphy; Myopectineal orifice
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0055-02
腹外疝是普外科最常见的疾病之一,以腹股沟疝居多,而且该病多见于老年人,无张力疝修补术自20世纪80年代问世以来,目前已成为治疗腹股沟斜疝的主要方法,该方式具有手术创伤小,切口无张力,患者痛苦小,术后恢复快及住院时间短等优点,我院于2007年11月~2009年11月采用美国巴德补片对腹股沟斜疝进行无张力疝修补术治疗45例,疗效满意,现报到如下:
1 资料与方法
1.1 上报资料本组病人45例,均为男性30~75岁,平均43岁,单侧斜疝30例,双侧斜疝9例,6例复发性斜疝,有伴随疾病者占35例,主要有慢性呼吸系统疾病、便秘、前列腺增生、糖尿病、高血压等。
1.2 修补术材料,由美国巴德公司定型产品,包括一个网状锥形疝环充填物(plug)和一个网状补片(mesh)。该材料为聚丙烯单丝编织而成,不可吸收。
1.3 麻醉切口。本组45例病人均采用腰麻+连续硬膜外麻醉,切口为内外环之间斜切口长4~6cm,术前30min抗生素静滴。
1.4 手术方法。按标记逐步切开皮肤,皮下组织,腹外斜肌腱膜,游离腹外斜腱膜下间隙,游离并保护髂腹下和髂腹股沟神经,游离精索,先不寻找疝囊,而是自相当于内环位置向耻骨结节方向切开腹横筋膜,暴露腹膜外组织,在内环内侧找到腹壁下动脉并注意保护,在其上方用手指钝性分离腹膜外间隙,显露耻骨肌孔,在游离过程中必遇到疝囊,小的疝囊可将其游离推向腹腔,较大的斜疝疝囊将其横断,近端结扎,远端旷置。将疝环充填物置入耻骨肌裂孔并固定在疝环周围4~6针,将平片裂孔环绕精索、顶点固定在耻骨结节骨膜上,两边分别固定在联合肌腱及腹股沟韧带处各3针,环绕精索裂孔补片鱼尾交叉固定,置回精索,逐层关合。
2 结果
本组手术时间30~60min,平均40min,术后6~12h均下床活动,切口仅轻度疼痛能忍受,术后均恢复顺利,全部治愈,无并发症发生,发生尿潴留4例,置导尿管一天后治疗拔除,全部切口Ⅰ/甲愈合,术后住院时间2~6天,平均4.5天,随访24个月无复发。
3 讨论
传统的疝修补方法较多,但都由于不符合人体正常生理解剖而将不同部位的组织用缝线强行拉拢缝合。张力大不易愈合,缺陷部位的修补也不确切,因此并发症多,病人术后切口疼痛剧烈,恢复时间长,复发率高,部分患者术后长期有局部不适感。术后要卧床3~7d,出院后要休息3周,3个月内避免剧烈活动,经患者带来许多不便,而且术后复发率高。有报道传统的腹股沟疝修补手术后初发腹股沟疝的术后复发率高达10%,总的并发疝发生率为7%~12%。自1986年Lichtenstein报道用聚丙烯网片修补腹股沟疝,开始引用“无张力修补”这一全新观点,使疝外科发生了一场深刻的革命。因这种手术方法不破坏正常的解剖结构,无张力缝合,有着技术简单、快速、疼痛少、恢复快等优点,同时复发率较低,国内报道复发率为0.6%~1.6%。本组患者恢复良好,随访12~24月无复发。
3.1 首先我们了解耻骨肌孔的概念是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔,它的构成是:上界为腹内斜肌和腹横肌的下缘,下界为上耻骨支的骨膜,内侧为腹直肌,外界为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后髂耻束分隔为上下两个区域,上区有内环和直疝三角,此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝。以美国巴德公司生产的疝补片即应用这一理论而生产的产品,由于该技术是创伤小、缝合少,术后反应轻恢复快,复发率低等优点,逐渐受制外科医师的推崇,通过这组病例的总结①直视下游离腹膜前间隙可以更加清楚地了解耻骨肌孔的概念和解剖,从而更快熟练掌握这一技术。②盲目地解剖破坏正常的解剖结构而进一步增加手术困难和血肿等术并发症的发生,而切开腹横膜筋后寻找疝囊就得非常容易。③由于很多地暴露整个耻骨肌孔区域降低疝复发遗漏的风险。④在内环上方切实做到精索腹壁化,使精索紧贴腹壁肌层。
3.2 无张力疝修补术是传统疝修补术的补充和改进,已被全世界广泛接受和应用,在临床工作中取得了良好的疗效。与传统疝修补术相比,无张力疝修补术优点在于:①手术时间短破坏小恢复快操作相对简单剥离范围小,血管神经损伤小,可局麻下进行手术,对人体的刺激降到了最低限度,特别适合于老年患者;患者下床时间早,可早期恢复日常工作和生活。②术后并发症少,复发率低。术后局部血肿,阴囊水肿,尿潴留较传统少。人工材料具有抗感染能力和良好的组织相容性等特点,其网孔大于10mm,中性白细胞能自由通过,有良好的抗感染能力,这就减少异物刺激,减少感染和窦道形成的机会。同时无缝合张力减少术后疼痛等并发症。
3.3 对于合并慢性支管炎,前列腺增生慢性便秘,大量腹水等疾病的患者,我们主张先治疗基础疾病,等其控制或治愈后,再行无张力疝修补术。当然对于疝嵌顿需急诊手术时,应先行解除嵌顿,择期再行疝无张力修补术。
无张力疝修补手术作为现代腹股沟疝的首选方法,适合推广运用。但在实际工作中,传统的修补方法也不能完全摒弃,应根据患者的不同情况,综合运用,以达到最佳的治疗效果。
参考文献
[1] 蒋志再.腹股沟疝无张力修补术后18例复发分析[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(6):667~668
[2] 马颂章.仍然要重视疝修补手术后的复发[J].临床外科杂志,2006,14(11):683~685
[3] 中华医学外科学分会疝和腥壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)[J].外科理论与实践,2004,9(1):84
[4] Kugel RD. The Kugel repair for groin hernia[J].Surg Clin North Am, 2003,83(5):1119~1139
关键词：腹股沟疝；腹腔镜；开腹手术
腹腔镜完全腹膜外疝修补术（Totallyextraperitoneal，TEP）是目前临床治疗腹股沟疝修补的首选术式[1]，和传统开腹手术相比，具有切口小，对腹腔肠道影响小，产生的并发症少，术后恢复快的优点，受到越来越多普外科医生及患者的青睐。本文采用对比研究的方法，分析腔镜下腹股沟疝补片修补术的有效性和安全性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2013年6月～2014年12月，在本院接受腹股沟疝补片修补术的162例纳入研究。依据手术方式不同分为腔镜组和开腹组各81例。其中腔镜组：男75例，女6例；年龄21～76岁，平均（43.67±4.51）岁；单侧67例，双侧14例；腹股沟斜疝73例，直疝8例。开腹组：男74例，女7例；年龄22～78岁，平均（44.23±5.21）岁；单侧65例，双侧16例；腹股沟斜疝75例，直疝6例。两组患者性别、年龄、位置、类型等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 对照组患者行传统开腹手术，在硬膜外麻醉下行开放式腹股沟疝补片修补术。观察组行腹腔镜完全腹膜外疝修补术，具体操作如下。
1.2.1术前导尿，气管内插管麻醉显效后，协助患者取仰卧位，保持头低脚高15°～30°，术者站立于患者健侧，在患者脐下缘取1 cm弧形小切口，显露腹直肌筋膜，钝性分离至后鞘，沿腹直肌后鞘继续向下分离，充分暴露患侧腹股沟区域。在该切口处插入10mm Trocar，连接CO2充气机建立人工气腹，设定压力为15mmHg（1mmHg=0.133kpa），作为腹膜前手术操作点。
1.2.2分别于耻骨结节上约两横指和五横指处各置一个5mm Trocar，作为副操作孔。电凝勾分离并扩大腹膜前手术间隙，注意保护精索血管、髂外动、静脉、股外侧皮神经和生殖股神经，充分显露腹股沟区域解，腔镜下游离疝囊，术中重视"疼痛三角"、"死亡三角"的操作。直疝或腹股沟斜疝疝囊未进入阴囊者，疝囊游离后不需处理，如疝囊进入阴囊，游离疝囊后骨骼化精索，再切断并结扎疝囊[2]。
1.2.3通过10 mm Trocar置入疝气补片，第一块补片尺寸15 cm×10 cm，展开并覆盖于疝全部区域，内侧超过中线，外侧超出内环口3 cm。距补片下缘1.5 cm剪一豁口固定精索；随后取尺寸5 cm×7 cm的第二块补片置入，两张补片相对放置。术毕清除术野周围渗血，移除Trocar套管，缓慢放气，切口用创口贴覆盖。
2结果
2.1手术及恢复情况 所有患者均顺利完成手术，腔镜组患者单侧手术平均时间长于对照组，早期下床活动时间及平均住院时间均短于对照组（P0.05），见表1。
2.2术后并发症及复发率比较 腔镜组术后发生切口感染1例，阴囊血肿9例，术后疼痛3例，随访2年无复发病例，和对照组比较差异均有统计学意义（P
3讨论
腹股沟疝是临床普通外科最常见的疾病之一，既往采用开腹张力性疝修补术，由于开腹手术破坏了原有的解剖结构，切口相对较大，术后并发症多、恢复慢，且容易复发。上世纪九十年代，腹腔镜腹腔内疝囊补片植入术、腹腔镜经腹膜前补片植入术（TAPP）和腹腔镜完全经腹膜外补片修补术（TEP）相继开展。随着腹腔镜技术的迅速发展，腔镜下腹股沟疝补片修补术日益成熟，应用越来越广泛。
腔镜下完全腹膜外疝补片修补术适应症广，常见腹股沟斜疝、直疝、腹股沟复发疝、双侧疝、较大疝、老年疝患者均可进行腔镜手术[3]。普外科医生对腹股沟解剖结构了解一般非常清楚，手术熟练的医生经过腹腔镜疝修补术学习后，能掌握并独立完成TEP手术。由于腹股沟疝在临床普外科发病率高，手术部位相对表浅，因而开腹手术难度不大，手术时间相对较短。腹腔镜腹股沟疝补片修补术在时间上不具备优势[4]。但腔镜下手术创伤小、术后可早期下床活动，恢复快，能缩短患者住院时间。
切口感染、阴囊血肿、腹股沟区慢性疼痛、术后复发是腹股沟疝补片修补术后常见的并发症[5]。腔镜手术切口小，操作者的手未直接接触术野，切口感染几率低；腔镜直视下操作，腹股沟区域的解剖结构显露清楚，你准确进行疝囊游离，且止血彻底，避免发生阴囊血肿及术后疼痛；使用免钉合、双补片交叠置入，极大降低了复发率。本研究中，腔镜组术后切口感染率、阴囊血肿、疼痛及复发率均低于对照组，说明腔镜下腹股沟疝修补术疗效好，安全性高，值得临床推广。
参考文献：
[1]Krishna A， Misra M， Bansal VK， et al. Laparoscopic inguinal hernia repair：transabdominal preperitoneal（TAPP）versus totally extraperitoneal （TEP） approach： a prospective randomized controlled trial [J].Surgical Endoscopy，2012，26（3）：639-8649.
[2]陈双，杨斌.解读欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》[J].外科理论与实践，2010，15（6）：668-670.
[3]余义，陆燕，夏梦楠，等.无钉合技术应用于经腹腹膜前腹股沟疝修补术29例[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2014，02：169-170.
【摘要】 目的：探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方法和术式选择，评价其手术并发症、术后复发率及远期慢性疼痛等临床效果。方法：回顾分析2004年11月至2005年12月全麻下施行的经腹腔及腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术184例（246侧）的临床资料。结果：245侧手术成功，1例中转开放手术。7例患者出现非严重并发症，占3.8%；平均随访（90%的患者）36个月，1例（2侧）复发，占0.54%，随访患者中无远期不适感。结论：腹腔镜腹股沟疝修补术安全，并发症发生率低，复发率低，且远期慢性疼痛发生率低。
【关键词】 疝，腹股沟；疝修补术；腹腔镜术
【Abstract】 Objective:To investigate the methods of laparoscopic inguinal hernia repair，and evaluate its effect with regard to complications，recurrence rate，and late discomfort.Methods:A retrospective analysis was made on the data of 184 patients (246 sides) who underwent totally extraperitoneal prosthesis (TEP) or transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP) between October 2004 and December 2005.Results:Two hurdred and fortyfive procedures were performed successfully，while one case was converted to open surgery.Complications were observed in 7 patients (3.8%).The recurrence rate was 0.54%.None of the followup patients complained late discomfort.Conclusions:Laparoscopic operation for inguinal hernia is safe with less complications，and discomfort incidence and low recurrence rate.
【Key words】 Hernia，inguinal;Herniorrhaphy;laparoscopy
自1982年Ger［1］报道腹腔镜腹股沟疝内环关闭术以来，应用腹腔镜行腹股沟疝修补术取得了令人瞩目的变化。目前腹腔镜全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)和经腹腔腹膜前置补片修补腹股沟疝（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）已成为成熟的术式。从90年代起不同术式的腹腔镜腹股沟疝修补术在我国也陆续开展［24］，主要的术式为腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、TAPP及TEP。2004年11月至2005年12月我们为184例患者施行了腹腔镜腹股沟疝修补术，现将临床效果和术式选择方法的体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组184例共246侧，其中男170例（220侧），女14例（26侧），平均62岁。其中直疝96侧，斜疝132侧，复合疝18侧；复发疝48例，双侧疝62例；采用TAPP 174侧(免钉合22侧)，TEP 72侧，另有1例是早期IPOM未列入统计。
1.2 手术方法
1.2.1 TAPP与免钉合TAPP 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取头低脚高位，建立气腹，压力为10～12mm Hg，建立3个通道，沿疝环切开腹膜，切除全部或部分腹膜，腹膜前分离、显露肌耻骨孔，全部结构包括耻骨结节、联合肌键、耻骨梳韧带、髂耻束，腹壁下动脉、精索，补片完全覆盖疝环、直疝三角，补片不做精索剪孔，用螺旋钉或环状钉钉合补片；也可采用（12～15）cm×（8～15）cm补片，无需钉合固定(免钉合TAPP)，随后缝合腹膜覆盖补片。
1.2.2 TEP 于脐缘下部做长1.2cm切口，切开分离达腹直肌后鞘，用手指沿切口进到腹直肌与后鞘的间隙，向患侧方向做扇形分离，形成腔隙，分别于脐下3cm及6cm处或脐旁4cm处穿刺置入两枚5mm Trocar，切口穿刺10mm Trocar，建立气腹，用镜头沿疏松间隙分离扩大腹膜前间隙，辨认腹壁下动脉位置，依此判断疝囊的突出部位，腹壁下动脉内侧为直疝，外侧为斜疝，逐步将疝囊从精索上剥离，过大的疝囊可切断其颈部，远端不予处理，断端严密止血。近端随腹膜继续向下剥离扩大腹膜前间隙直至显露耻骨肌孔全部结构（Bogros间隙），用（12～15）cm×（8～15）cm补片覆盖全部耻骨肌孔，上缘越过弓状缘3～4cm，内侧越过耻骨结节2cm，不做精索剪孔。
2 结 果
245侧手术成功，1例中转开放手术手术。时间单侧为40～80min，双侧为60～120min，术后次日患者可下床活动。2～7d出院，术后定期复诊，随访12～72个月，1例补片修补术后复发疝行免钉合TAPP，术中损伤腹壁下动脉，术中止血，术后出现腹膜前血肿，经保守治疗痊愈出院；1例补片修补术后TAPP，术后出现远端疝囊血肿，经穿刺抽吸治疗3次好转；6例补片修补术后复发疝行TEP治疗，其中5例因分离腹膜前间隙失败转为TAPP，1例双侧疝TEP中转开放手术；1例双侧疝行TEP，于术后2、3个月双侧先后复发，复发率为0.54%；1例TEP术后脐部切口愈合处继发感染，造影显示感染区域未及补片，经换药治疗3周痊愈。无内脏损伤、慢性疼痛及感觉异常的病例。
3 讨 论
现代疝外科手术源于一百多年前的Bassini修补术，虽然这种手术使疝修补术后的复发率减少到10%，但由于未从根本上解决复发的原因，因此复发率并没有进一步降低，直到Lichtenstein等［5］引进了无张力疝修补术，才发现并解决了疝修补失败的潜在问题。疝修补失败的根本原因与疝本身的解剖特点有关，仅是腹膜前技术不能完全避免疝修补术后的复发，Schapp等［6］的研究表明，腹膜前技术如果不能重视技术细节或未用足够大的网片覆盖后壁可能有30%的复发率。寻找能够完全在直视下用补片覆盖腹股沟管后壁，更确切的说是覆盖疝可能形成的部位，成为外科医师的愿望。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术使实现这个愿望成为了可能，尽管尚有争议，但此技术已越来越引起外科医师的重视，欧洲Aberdeen大学疝协作中心［7］为4 165例患者行腹腔镜修补术(TAPP和TEP)并与开放补片手术进行了多中心的随机调查，结果显示，腹腔镜术后患者恢复正常运动要早于开放手术，慢性疼痛也比开放手术少，然而手术时间较开放手术长，发生严重并发症如血管损伤的风险高于开放手术。
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我们回顾分析了184例患者的临床资料，我们认为：（1）腹腔镜腹股沟疝修补术是一个逐渐认识和熟练的过程，学习曲线长于开放手术，医师需要熟练掌握腹股沟管和肌耻骨孔后入路的解剖，术中应清晰显露耻骨结节、联合肌键、耻骨梳韧带、髂耻束，髂血管、腹壁下动静脉、精索等解剖标志；无论TAPP或是TEP，补片要将耻骨肌孔全部覆盖，放置补片时要认识到肌耻骨孔的“凹”形特征，补片要放置平整，避免卷曲，塑性补片有利于平整放置；如需钉合器固定补片，要准确辨认以下几个重要解剖结构，即脐侧韧带（内侧为膀胱）、“死亡”三角（输精管与精索血管相交区域，内有髂外血管、股神经，钉合时一定要避开）、髂耻束（固定钉不能钉在髂耻束以下的部位，否则伤及生殖股神经引起神经痛）；（2）确认修补满意及防止复发的关键是关闭肌耻骨孔和防止补片移位；补片应满足覆盖耻骨肌孔的要求，是否需钉合固定补片与选用补片的大小有关，我们认为小于12cm×7.5cm大的补片需钉合固定，以防止补片移位而致复发；如果腹膜前间隙分离足够大［可放置（12～15）cm×15cm的补片］，无论是TAPP或TEP免钉合均可避免补片移位；本组1例复发，是因再次手术时补片靠近中部而没有完全覆盖所要求的部位；（3）补片大小、是否钉合均与术后早期的疼痛程度有关，大补片和多钉合都会增加疼痛的几率；尽管目前的研究［7］都支持用足够大的网片覆盖薄弱区域以减少术后复发，但用“小补片”固定覆盖薄弱缺损区域的方法值得探讨，我们在手术开展早期对24例后壁缺损小于1.5cm的患者用（4～6）cm×（4～6）cm的补片行“个体化”修补，随访4年均未复发；尽管这不能成为支持可以采用“小补片”的依据，但此组患者术后早期低疼痛的特点仍引起了我们的注意；（4）TAPP容易发现腹腔内伴发的病变、对侧早期隐性疝和复合疝；本组174例术前单侧疝患者行TAPP时发现对侧隐性疝46例，占26.4%，术中均一次性修补；早期隐性疝患者可一次完成双侧疝修补，不仅节约了手术费用，而且可避免再次手术；复合疝也能通过腹腔镜观察疝环内口的数量作出诊断［8］；（5）腹腔镜手术治疗复发疝目前已得到大多疝外科医师的认同。复发疝缺损本身的复杂性甚至高于复发疝修复手术的复杂性，过去我们更多的提到直疝、斜疝而不是复合疝，腹腔镜疝修补术具有认识并进一步修补复合疝的能力，本组48例复发疝中12例是复合疝，占25%，术中均予以修补，表明复发与前次手术对疝的遗漏有关。美国加州Fresno疝治疗中心［8］的一项关于腹腔镜治疗复发疝的研究中表明，25%以上的患者是复合疝，是原发疝手术中发现的两倍，此外，将近10%的患者术中发现合并股疝，也是原发疝手术中发现的两倍，研究结果支持后壁组织本身薄弱和疝的遗漏是复发疝手术失败的主要原因。这项研究也提示复发疝手术失败率较高与对复发疝本身解剖的复杂性认识不足有关。腹腔镜手术可使医师直观看到全部的后壁并修补，能避免疝的遗漏与复发。如果能避免技术错误，腹腔镜疝修补术可进一步降低术后复发率，很多医师的经验已经证实了这一结论［9，10］。本组患者经随访复发率为0.54%，低于目前报道的开放补片修补的复发率和腹腔镜手术的复发率。2年的随访结果表明复发率低于1%，说明腹腔镜疝修补术（TAPP和TEP）用于修补复发疝是可靠的。Stoppa［11］和Wantz［12］都报告腹膜前修补术后复发多在术后1年内，复发原因多与技术错误有关；（6）虽然McCormack的多中心研究［7］表明，TAPP与TEP的结果相似，但本研究表明，TEP或免钉合TAPP术后早期疼痛患者少于TAPP，我们认为明确为原发腹股沟疝的患者可选择TEP手术治疗。因为TAPP具有发现对侧隐性疝的优点，我们认为，对疑有对侧疝的患者选择TAPP较为理想。本组48例复发疝中36例行TAPP，其中6例为补片修补术后复发患者，9例TEP因术中分破腹膜而转为TAPP，其中5例为补片修补术后复发患者，失败原因都是难以将腹膜同前次手术放置的补片分离形成致密的粘连。所以，补片修补术后复发患者选择TAPP是适宜的。
腹腔镜疝修补术的费用高于开放式修补术，从经济角度来讲，这种手术是不适宜的，但随着腹腔镜手术的慢性疼痛和麻木减少而改变了这种评估方法［8］。如果这种方法能降低再手术率和复发率，从长远考虑还是节省了费用。腹腔镜腹股沟疝修补术在学习曲线上要比开放手术长，如果建议每位医师都把腹腔镜腹股沟疝修补术作为标准修补术，我想这是不应该的，但如果所有的疝外科医师都能以复发率低于2%～3%的能力去完成这个手术，大家是会接受这个观点，许多国外治疗中心已经在这样做［8］。我们的目标是降低腹腔镜修补术的费用（接近开放式手术的费用）。这在今后是可行的，我们希望在若干年后实现这个愿望。
参考文献
［1］ Ger R.The management of certain abdomina hernia by intraabdominal closure of the neck of the sac.Preliminart communication［J］.Am R Coll Surg Eng，1982，64(5):342344.
［2］ 杨羽，周林，王平，等.腹腔镜腹股沟疝内环口关闭并腹腔内补片植入术43例临床报告［J］.中国内镜杂志，2003，9（10）：2930.
［3］ 王存川.腹腔镜下腹股沟疝修补术50例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）：8890.
［4］ 何荣佳，师天雄，缪建航，等.改良法腹腔镜下成人腹股沟斜疝修补术［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7（3）：167.
［5］ Lichtenstein IL，Shulman AL，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157(2):188193.
［6］ Schapp HM，Van de pavoordt HD，Bast TJ.The preperitoneal approach in the repair of recurrent inguinal hernias［J］.Surg Gyn Obstet，1992，174（6）:460464.
［7］ McCormack K.Transabdominal preperitoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal(TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review［J］.Hernia，2005，9(2):109114.
［8］ Edward L.Laparoscopic repair of recurrent hernia［J］.Am Surg，1996，172:581584.
［9］ Tetik C，Arregui ME，Dulucq JL，et al.Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernia:a multiinstitutional retrospective analysis［J］.Surg Endosc，1994，8(11):13161323.
［10］ Phillips E，Arregui M，Carrol J，et al.Incidence of complication following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(1):1621.
