发布时间：2023-03-22 17:37:49
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从该病临床症状出发，要求必须要有极为严格的医学护理。如果医学护理不当容易发生褥疮、坠积性肺炎，从而使死亡率增加。这时必须做好严格的医学护理。首先，密切观察患者病情的进展。该病的主要致死因素为呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭，因此，要严格的观察病人的病程进展情况，出现不同的情况要不同对待。若出现声音嘶哑、咀嚼无力、吞咽有咳呛，口腔分泌物潴留等情况，则说明迷走神经、舌咽神经功能发生障碍。若出现胸廓起伏明显减弱，咳嗽消失、面色发绀，烦躁，呼吸音减轻，不能经拍背吸痰而改善呼吸者应马上向主管医生报告，以便做出相应的处理。半数以上患者上呼吸机治疗，患者容易对呼吸机过分依赖【4】，若使用呼吸机，不仅要观察患儿面色，呼吸运动，呼吸道是否畅通等情况，还应该注意呼吸机的各项参数，如吸呼比、潮气量、氧浓度、每分通气量、呼吸道压力等。同时，严格检测血氧饱和度、动脉血气分析，并根据血气调节呼吸方式。其次，要保持呼吸道的畅通【5】。需做到以下几点：
1、选择合适的。若患者处于急性期或行气管插管，气管切开术者应取平卧位，将颈后部稍垫高，经常变换，如左侧卧位右侧卧位互换，使痰液移动，易于排出；病情好转，脱离呼吸机后可取半坐位，这样可以增加胸腔容量，促进肺部血液循环，有利于肺部炎症吸收。
2、湿化呼吸道。湿化呼吸道能降低痰液的粘稠度而利于痰排出,减轻呼吸道粘膜炎症而降低呼吸道阻力,改善通气功能。采取两种方式:(1)超声雾化吸入,适用于轻症患儿未行气管插管者,其方法为以氧气为风动力,行超声雾化吸入,每日2~4次,每次15~30min,此法颗粒较小,可深达细支气管又不易造成缺氧。(2)呼吸道湿化液,适用于气管插管患儿。湿化液的配制:每500mL生理盐水内加庆大霉素8万U每日更换,重新配制。将湿化液用吸管或空针滴入气管插管内,每次0.5~1mL,1~2h次,可防止痰痂及肺不张的形成【6】。
3、肺灌洗结合拍背吸痰。格林巴利患儿由于呼吸肌麻痹，咳嗽反射弱，易有痰液阻塞呼吸道，影响气体交换，故应及时清除痰液，其中以拍背吸痰尤为重要。有以下几种方法吸痰前洗手、戴口罩，备齐用物，对使用呼吸机的患者，应先将人机分离，使患儿平卧，抽取生理盐水20ml(痰粘稠者加糜蛋白酶)，每次注入气管2～3ml。‚操作者用两手掌按压患儿胸部或接气囊按压数次，使注入的生理盐水向支气管及肺部弥散；然后立即用空心拳拍击患儿一侧胸部，再使患儿侧卧，拍击同侧背部，震动气管内壁使附着的痰液脱落，一般拍3—5min。ƒ使患儿平卧，操作者自下而上挤压患儿胸廓，使痰液往上排，然后右手戴一次性手套拿吸痰管吸出气管套管内的痰液，再将导管插入深部，将吸痰管慢慢转动抽出其他部位痰液，同法拍吸另一侧，若痰液多而粘稠的患者可反复灌洗，即再往气管内注入2～3ml生理盐水，接气囊辅助呼吸2～3min，以提高血气饱和度，同时也使患者得到休息，然后取下气囊，操作者两手自下而上挤压患儿胸廓后再行吸痰，如此反复2～3次。吸痰后滴入抗菌药液(生理盐水20ml加庆大4万UDx2mg)2—3滴。根据病情，一般每4h拍背吸痰、灌洗1次。最后，要做好行气管切开术患者的医学护理。
4、气管切开及预防感染：临床经验证明,经口吸痰常不能将气管内痰液彻底吸出,故目前多主张气管切开吸痰,其好处是经切开的气管吸痰能将总气管以上的痰液彻底吸出,防止痰液堵塞引起脑缺氧，及时彻底吸痰,而气管切开要突出一个"早"字,"宁早勿晚"是抢救成功的关键。小儿病情变化快,加之本身的一些生理、病理特点,呼吸肌麻痹导致的周围性呼吸衰竭较成人来的快且早因此绝不能抱侥幸心理,等待观望【7】。因此具备以下几点应考虑行气管切开:①咳嗽无力,语音小,咽反射消失,有轻度呼吸困难;②有轻度呼吸肌麻痹合并肺炎者;③呼吸运动减弱;④发病后24～48h内迅速出现呼吸肌麻痹者【8】。住单人间或两名同类病患者住一室，室内空气新鲜，经常通风；每日紫外线照射1次，不得随便探视，室内温湿度适宜。按常规做好气管切开医学护理。
5、要做好口腔感染和褥疮的预防。在患儿鼻饲期间每日进行两次口腔医学护理，定时为患儿翻身按摩，肢体瘫痪的患儿不能自行翻身,疾病致皮肤感觉障碍,自主神经功能紊乱导致多汗,机体免疫力下降,极易引起压疮及皮肤感染。护士应每1h~2h为患儿翻身1次,骨隆突处用50%乙醇按摩,每日40温水为患儿全身擦身2次,随时擦干汗液,更换浸湿的衣裤、被褥。衣服应松软,床铺保持平整、干燥、无渣屑、无皱褶,以减少对皮肤的刺激。
随着医学的发展，医学模式由“生物医学模式”转化为“生物心理医学模式”。这就显示出心理医学护理更加突出的地位。由于患儿运动障碍、感觉障碍、呼吸障碍，他的任何要求都不能通过语音来表达，只能通过眼神或口型来告诉护士，因此，我们要极具耐心，照顾他们，还要帮助他们思考，替他们表达，给他们以心里的支持，使其主动配合治疗。
当因病入院时，患儿由原来熟悉的环境而进入陌生的医院，离开父母，同时又突然失去刚刚具有的运动和语音能力，疾病的折磨，气管套管的异物刺激，使患儿情绪极度不安、波动剧烈。主要临床心理表现为：季度的焦虑、恐惧、孤独感、濒死感，对疾病不理解，充满了疑问。针对以上临床心理表现，我们需要实施如下有计划的心理医学护理：首先，将患儿送到宽敞、明亮的病房，尽量减少呼吸机等其他辅助仪器的不可避免的噪音，给患儿一个安静的环境，利于睡眠、休息等。同时将同年龄组的患儿安排在一个房间，每日定时播放轻松的音乐，床头剪贴色彩明快的儿童图等。其次，在不同的时期给予患儿不同的心理支持。处于急性期的患儿，情绪焦虑、紧张、疾病进展迅速。这时护士就应给患儿多解释如“你为什么会生病，为什么妈妈不在身边，什么时候病就会好的”等患儿心中疑问。同时语气和蔼，轻轻抚摸患儿脸部、头部，同患儿交流感情，使之产生信任感，逐步消除或减轻焦虑紧张的情绪。有利于疾病的好转。对治疗操作的恐惧和濒死感的患儿，我们每次在操作前，都要耐心解释这样做得重要性，并征得同意后再行操作。操作后，帮患儿整理好床铺，同时对患儿的痛苦表示同情和理解，并给予极大地鼓励和表扬，使之渐渐接受治疗。从而消除恐惧、配合治疗、有利于每次操作的效果。对于孤独和没有安全，患儿会失眠、大小便失禁。对此，我们分别于上午、下午治疗间隙讲一些有趣的、有积极意义的故事，并提一些关于儿童自己的问题，让孩子们用眼睛去回答，使他们忘记是在病房中，认为护士阿姨和妈妈一样重视和关心他们，消除孤独，晚上睡眠前，尽量陪伴左右，通过抚摸头部运动肢体语言缩短心理距离，渐渐使患儿产生安全感，建立新的睡眠、排便规律，增强患儿战胜疾病的信心和勇气。逐渐让患儿适应病人角色，有利于疾病康复。由于儿童天真烂漫，适应性强，思维简单，以上措施仅仅2~3天，患儿就会进入角色，为以后的心理医学护理、生理医学护理打下良好的基础。因而，最初几天至关重要。而为满足患者的需要而进行的心理医学护理可有3种途【11】，（1）预案医学护理，。对这些有规律性出现的心理障碍和心理需要,要有计划、有步骤地开展对症性医学护理。要把工作尽量做得超前些,防止和消除某些心理障碍,使患者处于最佳的心理状态。（2）随机医学护理，外界因素引起的心理需要是随机的,难以准确地预测,对这些患者的心理医学护理也应当是随机的。当然,随机医学护理并不是临时应付。要满足患者的心理需要,医学护理人员经常和患者谈心,注意了解患者的文化程度、兴趣爱好、工作经历、家庭情况等,和患者交朋友。还要注意观察患者亲属的表情、言语、举止,间接了解患者的思想变化,这样,就可以较为有效地对患者进行释疑和疏导,达到心理医学护理的目的。（3）强化医学护理，强化医学护理也可叫做巩固医学护理。主要是通过多次、反复、不断的工作,巩固心理医学护理成果,并使患者的积极心理不断地得到强化。
三、格林巴利综合征的康复医学护理
做好良好的前期医学护理是战胜疾病的关键，但如果忽视了恢复期的医学护理工作，前期工作做得再好也会功亏一篑。
由于病程较长，患儿体质消耗过多，因此，应加强支持疗法，饮食给予高蛋白、高热量、高维生素、高铁且美味可口易于消化的食物。本病急性期过后自主呼吸逐渐恢复故应
逐渐锻炼呼吸肌的功能以尽早脱机【12】。可用轻叩法：护士半握拳，呈碗口状，腕部贴在胸壁，呼气时，随腕关节屈伸，用指尖轻轻叩击前胸部。根据患儿具体情况每次15~30分钟，6~8次/天。催咳法：催咳前，雾化吸入20min，使痰液稀释有利于排除。嘱其深吸气后屏气片刻，护士协助患儿将屈曲放于胸壁两侧的手臂内收稍加压，同时鼓励用力收缩腹壁肌肉，收缩困难者护士协助稍加压腹壁肌肉，使其处于收缩状态或辅助活动患儿下肢已达到催咳的目的。根据患儿具体情况，鼓励其反复练习，要不厌其烦指导协助。对患儿实施运动功能的康复医学护理急性期可用夹板、支架、沙袋等固定肢体大小关节，使其处于功能位，此后应用针灸，按摩和四肢功能锻【13】。被动运动，上指指关节屈曲伸直、腕关节内收、外翻、旋转。肘关节外展、屈曲、旋转、松肩。下肢指关节内收、伸直。踝关节屈曲、伸直、旋转。膝关节屈曲、伸直、旋转、抬起等。在被动运动后，肢体肌力有所恢复，逐渐协助患儿做主动运动、使其用手方面对侧耳际，捏橡皮胶圈，取东西放入容器或拆装组合积木，拿取筷子，绞毛巾等。并训练站立、行走、上下台阶等【14】。
恢复期进行的心理医学护理以患儿进行复健为主题，护士门可以设计一些简单的游戏，如：传悄悄话，猜谜等，达到丰富患儿思维和想象力的作用，让患儿帮助照料自己的生活，提示护士解决其他患儿的要求等，使之产生参与的责任感和参与后受表扬的愉悦感。
1.2ECS综合模拟病人的制作实验前教师根据学生设计的内容，利用ECS综合模拟人制作各种危重疾病的模拟病人，设定抢救时限及各种情况下（如抢救及时、操作准确性、时间延迟等）可能出现的结果．
1.3实验程序制作ECS综合模拟病人测量正常生命体征指标（由电脑显示，将与学生测定值做比较，让学生练习各种生命指标的测定方法）让ECS综合模拟人进入疾病状态（如休克、心跳呼吸骤停）学生对疾病进行判断学生进行急救及实施护理措施（如输液、保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、胸外心脏按压、除颤、给药等）抢救结果观察进行评价．
1.4预期结果以心肺复苏术为例，呼吸变化：ECS综合模拟病人停止呼吸逐渐恢复自主呼吸（ECS综合模拟病人发出呼吸声音；胸廓随着呼吸起伏）；循环变化：心跳停止（大动脉搏动消失）心脏复跳（出现大动脉搏动）；其他指标随着抢救发生改变（血压回升等）；若抢救不及时或抢救方法不准确，模拟病人可因抢救无效而进入死亡状态．
1.5急救及护理技术包括心肺复苏技术、各种损伤抢救技术、气管插管、呼吸机的使用、除颤器的使用、输液及用药、血压测定等．
2实验结果与评价
2.1实施抢救措施认真观察并记录ECS综合模拟人在正常状态及各种危重疾病状态下的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及其他生理指标，准确判断并及时进行抢救，观察、记录抢救成功后的生命体征及其他生理指标变化．
2.2实验评价实验评价分为对学生实践能力的评价及实验教学效果的评价．学生实践能力的评价包括对相关知识、技能、态度，抢救及时性、操作准确性、实验报告完整性及创意性程度的评价．学生根据抢救过程及观察记录结果分析抢救措施的效果，完成实验报告，教师根据实验过程及实验报告内容进行评价．实验教学效果的评价包括对实验设计的合理性及目标达成度的评价等．
3讨论
重度妊娠高血压综合症（妊高症）指妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿三大症状，分为轻度、中度、重度（先兆子痫，子痫），是产科四大死亡原因之一，一般轻中度妊高症对患者的影响易控制，但重度妊高症，先兆子痫，子痫，病情变化莫测，是导致孕产妇及围产儿发病率和死亡率升高的重要原因(1(。妊娠期肾病综合症的患者较少见，除具有妊高症特征外，以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/l),高脂血症（血清胆固醇>7.77mmol/L），伴有水肿为特征，加之孕期有高脂血症的增重，可出现高凝状态，血栓性并发症增多<2>。我院于2000年5月底收治了一位孕233/7W的重度妊高症（先兆子痫）、合并肾病综合症、低蛋白血症、胎儿畸形的病人，经积极治疗，精心护理，病情好转，如期出院，现介绍如下：
1病例介绍：
1.1主要病史介绍：
患者女性，33岁，因233/7W，因头晕眼花、胸闷气急于2000.5.31外院就诊,因先兆子痫、肾病综合症由我院会诊而急诊于收治入我院，入院当天主要体格检查：神清，BP：170/110mmHg，尿蛋白（++），四肢浮肿（+++），HR：120次/分，律齐，未及病理杂音，腹部膨隆，移动性浊音（+）；腹部肝肾B超示：腹腔积液(肝前腹水)；产科B超示：胎儿畸形（脑膜膨出、脑膨出；眼底检查：双眼底动脉痉挛渗血。给予吸氧、心电血压持续监护、24小时出入量监测、解痉降压、扩容利尿、补充白蛋白等治疗。6.1因主诉胸闷，胸片示：双侧胸腔积液、心界左移；EKG示：窦速、窦不齐；实验室检查：明显的低蛋白血症（白蛋白：23.3g/l)，血尿酸(，血脂(，考虑疾病程度严重，有心肌严重受损及心衰征兆，故急诊在全麻下行小型剖宫产术终止妊娠，术后24小时持续心电血压氧饱和度的监护、24小时出入量监测，气管插管持续给氧，抗感染，降压，扩容利尿，同时予西地兰强心治疗，配合积极有效的抢救护理。于6.1日（术中），6.2分别放腹水，胸水:3000ml,1200ml,减少压迫症状，同时于6.2晨8AM因生命体征平稳拔除气管插管该面罩吸氧，2天后为一般低流量给氧，2天后停氧。期间经积极治疗和精心护理，病人病情稳定好转讯速，于2000.6.9出院，只住院9天。
1.2入院后前三天和后三天的主要监测比较
针对病人情况在心率、血压、呼吸、SaO2、尿量和中心静脉压（CVP）等前三天（5.31-6.2）和后三天(6.3-6.5)比较，见表1
1.3入院后前三天和后六天的主要实验室检查比较
针对病人的病情在尿素氮、肌苷、尿蛋白、总蛋白、白蛋白和白细胞计数等方面的比较，见表2
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1一般护理：
病人应绝对卧床休息半卧位（因腹水），可根据病情适当进行四肢被动操的运动,以防肢体血栓形成；同时保持病室安静，避光，避免噪音刺激，可以戴上深色墨镜,以减少光源刺激；控制家属的探视，减少对外界的接触以防感染；床旁桌上备好急救物品，如：开口器，压舌板，拉舌钳，10%的葡萄糖酸钙等。
2.1.2饮食护理：
宜予清淡可口、易消化、低盐、高营养的饮食，如：鱼、肉、蛋、奶，莲子，赤豆等；根据水肿、血压情况确定钠盐、蛋白及水的摄入量：食盐控制在3g/日，若浮肿明显者应无盐饮食<2>，根据患者饮食习惯，劝之不吃腌制食品，如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等，蛋白控制在2g/kg/日，以优质蛋白为主，如禽肉、鱼类等；调整脂肪摄入量，少吃动物性脂肪以植物性油脂代替；增加钙锌的摄入，如多吃海产品和奶制品。
2.1.3心理护理
患者由于妊娠和疾病，造成身体上的严重症状，且胎儿又为畸形儿，感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导，告之患者疾病与妊娠的关系，使其对我们的治疗有信心；同时要她接受丧失胎儿的事实，并积极鼓励她家属给予她心理支持和疏导，取得患者的合作，以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激，这些不利因素易导致大脑皮层功能失调，使体内加压素，儿茶酚胺分泌增多，使血压增高而加重病情。该患者在入院时曾出现一度精神高度紧张和抑郁的情况，使血压和心律间接出现持续上升和变化不稳，经过护士的耐心劝导和有效的护理，使病人以比较平稳的心态进入手术室。
2.1.4观察护理
严密监测生命体征，尤其是血压和心率的变化，认真听取和观察病人的主诉和症状，如有头痛、恶心、呕吐、明显的心悸等症状立即报告医生；同时密切观察脑水肿，心力衰竭，肾功能变化可能出现的临床表现，如眼花、血压下降和尿量减少（警惕急性肾功能衰竭）等；注意先兆流产的症状（如宫缩，见红及胎膜早破等），一旦有临产征象，做好及时终止妊娠的准备。同时正确记录24小时出入量，尤其是每小时的尿量，每天测尿蛋白（必要时每1-2小时测），同时测腹围，体重，了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。该病人由于病情变化需要进行急症小型剖宫取胎术，故不仅要及时有效的进行术前准备，而且要在不增加任何不良刺激的情况（包括治疗和护理操作）下进行各项观察护理。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
去枕平卧位，头偏向一侧，12小时后可半卧位。麻醉未清醒前禁食，6小时后可进流质?半流质（排气后）?软食（通便后）。由于术后子宫收缩痛及切口的疼痛，使体内的儿茶酚胺分泌增加，使血管收缩，血压升高，故要保持病室安静，减少噪音，继续给患者戴上墨镜，医护人员动作轻柔，各种治疗、护理操作相对集中，清除诱发抽搐的刺激因素，并且注意保暖和少动。
2.2.2.心理护理
患者由于术后留置气管插管，极度烦躁不安，应做好解释工作，这是因为病情需要，一旦病情好转，可及早拔除插管，让病人懂得厉害关系，取得积极合作，故予术后第二天上午由于病人的恢复较好及时拔除气管插管。
2.2.3.药物护理
患者术后应用降压药（硝普钠），利尿剂（速尿），西地兰等，我们应掌握药物的用法，主要药用原理，按医嘱准确给药，硝普钠应避光，由于作用强而降压速度快，故开始剂量要小，10?15ug/min，以后逐渐增加，以免引起低血压，应严密观察血压；利尿剂应用后，应观察尿量，尿量过多应及时和医生联系；西地兰静脉推注时要慢，至少5min以上。必要时应用输液泵和推注泵，以利有效控制。
2.2.4.重症监护护理
2.2.4.1吸氧
氧流量4-6L/min,使氧饱和度维持在95%以上。表1得出:通过有效的氧疗，病人的氧饱和度从原来的89%(均值)上升到96.3%(均值)。
2.2.4.2保持呼吸道通畅
患者应呼吸道插管，呼吸道护理尤为重要，严格无菌操作，气管插管内吸痰时，应按无菌操作原则，每吸一次痰，更换一根吸痰管，吸痰前鼓励病人咳嗽，根据氧饱和度的测定和按医嘱抽取血液监测血气分析，及时了解病人是否缺氧。插管拔除后要帮助病人翻身、拍背，以防发生坠积性肺炎。
2.2.4.3必要时的有创监测
患者因妊高症和肾脏疾病，大量的胸腹腔积液，而使心肌有不同程度的损害，故应在中心静脉压（CVP）的监测下，用输液泵严格控制补液的总量和滴速，持续监测心率，每小时测尿量，如发现心率>120次/分或<40次/分，胸闷气促，CVP>12cmH2O，尿量<30ml/h应及时报告医生，患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O（均值在14.5cmH2O），但患者的其他指标控制良好并无不适主诉。
2.2.4.4各项指标的密切观察
对血压的控制波动不能太大，舒张压控制在95-100mmHg左右较为理想，下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。从表1得到:血压均值165/100mmHg(入院三天)至143/97mmHg(四至六天),控制下降的比较稳步；患者产后仍有可能发生子痫和先兆子痫的危险，故护理人员仍应严密监测血压的变化，重视患者的主诉症状，如有异常，及时报告医生，做好抢救准备；另患者因合并肾病综合症，故产后仍应定时测尿蛋白，做蛋白定量，记录24小时尿量，并按医嘱定时送检尿常规；由于扩容，利尿剂的应用，应注意电解质是否异常，及时抽取血电解质，根据报告及时补充电解质。
2.2.5胸腹水护理
患者因有严重的胸腹水，要定期测体重，腹围，正确记录24小时出入量。保持皮肤的清洁，干燥，避免擦伤，受压，定时翻身。同时保持一个舒适和耐受的，放腹水时要注意无菌操作，速度要慢，一次放腹水<300ml，放腹水后腹部要放置沙袋，以免腹压骤降引起的低血压。
2.2.6产后护理
观察子宫收缩情况，及时应用宫缩剂，以防产后出血，应及早应用中药皮硝给患者回乳，不能用苯甲酸雌二醇（因妊高症患者有不同程度的肝损），配合麦芽煎茶饮用，减少患者乳胀痛苦，以免加重病情。
2.2.7.基础护理
认真做好早晚两次的基础生活护理（包括会阴、导尿护理，颈静脉留置和气管插管的护理等），保持口腔和皮肤的清洁，使病人拥有一个舒适的感觉，同时又预防感染，引起并发症。
2.3健康指导
该患者入院9天，恢复良好，于2000.6.9上午出院。护士为了是患者能够保持生理的健康和良好的心理状态，准备下次顺利的孕育，为患者进行了细致详细的健康的健康指导。具体包括：饮食、休息、活动、卫生、复诊和随访、检查治疗、避孕方法、受孕前的准备、受孕时机等等。
3.小结
这例妊高症合并肾病综合症的病例，在临床上较少见，面对这种重症病人，护士一定要有高度的责任心，丰富的临床经验，和扎实全面的业务知识，以及熟练掌握各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。我们的护理和医生的治疗配合得当，是重危病人转危为安的关键。
参考文献:
【摘要】目的探讨低分子肝素（LMWH）治疗冠心病急性冠脉综合征的效果与护理。方法70例冠心病患者在给予常规治疗的基础上，给予低分子肝素腹部皮下注射，加强用药前后的护理，观察药效及其不良反应。结果治疗后患者心绞痛发作程度及心电图改变有明显好转，差异有非常显著性（P＜0.01），未发现严重的不良反应。结论联合应用低分子肝素治疗冠心病急性冠脉综合征疗效好，且较安全。
【关键词】低分子肝素；冠脉综合征；护理
近年来，低分子肝素作为冠心病急性冠脉综合征规范治疗的一部分，在临床上已广泛应用［1，2］。治疗过程中的护理问题，也逐渐引起人们的重视，包括正确的注射方法、病情观察、疗效判断、不良反应等。我科应用低分子肝素治疗急性冠脉综合征，期间配合积极的健康教育和人性化护理，取得满意的效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象
随机选择2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年龄42～74岁，平均56.4岁。患者用药前查血小板、出凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围，无严重的凝血障碍，近期无活动性出血、手术或外伤史。
1.2方法
70例患者在给予常规治疗（包括扩冠、调脂、阿司匹林抗凝等）的基础上，给予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天为一疗程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：选择脐周围U状区域，用左手拇指和食指捏起皮肤，形成隆起的皱褶，右手持注射器紧贴皮肤，垂直进针，抽吸无回血，缓慢注射完毕，以原进针角度快速拔针。
1.3观察指标
通过常规心电图检查和实验室检测，观察以下指标：（1）心绞痛发作频率、程度及持续时间。（2）心电图ST-T改变。（3）有无猝死及心脏事件的发生。（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（5）出血并发症及其他不良反应。
1.4统计学方法
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2结果
2.1疗效
住院期间所有病例均未发生猝死及其他严重的心脏事件，治疗前后各项观察指标比较，见表1。表1治疗前后各项观察指标比较（略）
2.2不良反应
62例次注射部位出现不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬结，并伴有压痛感；1例次注射部位针眼处出血；4例患者皮肤黏膜出现淤斑；2例患者大便潜血阳性；2例患者有牙龈出血；未发现颅内出血、消化道出血等严重出血现象，未出现过敏反应。
3护理
3.1注射前护理
询问患者近期有无手术外伤史、消化道溃疡等，发现问题及时与医生联系。低分子肝素费用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易产生疑虑和紧张情绪。根据患者的心理状况，及时给予耐心细致的解释工作，讲解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收［3］，使药物发挥更好的作用。腹壁脐周皮下脂肪层较厚，组织疏松，对药物吸收渗透作用好，同时不易误入肌层引起出血［4］。大部分患者听了我们的讲述，非常乐于接受此项治疗，取得满意效果。
3.2注射时护理
操作时密切观察患者的感受，尽可能少暴露患者，同时观察上次注射部位的情况。注射时容易忽视的问题：（1）一次性预灌制剂（法安明、速碧林、海普宁）注射前不排气，第一确保药液使用完全，剂量准确，保证药效；第二可以有效减少注射部位出现淤斑。研究表明：针尖及针柄外附着药液，注射时随针头带入针眼刺激皮肤，可致针眼处血管出血，形成皮肤淤斑［5］。同样道理，如果不是一次性预灌制剂，例如：临床上常用的博普青，需用1ml注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸入约0.07ml空气，并将空气全部弹至活塞端，注射完毕注射器内少量空气进入针头腔内，起封堵药液外流的作用，这样不使药液得到充分利用，而且避免了拔针时残余药液对组织的刺激［5］，减少局部淤斑。因为注射器的及针头内残留量为0.07～0.08ml［6］，因此，这样做是安全的。（2）操作轻稳，避免用力过猛，损伤毛细血管，保证垂直进针，垂直拔针，减少组织损伤。（3）注射完毕，不用干棉签按压，以避免人为因素造成损伤，引起血管壁破裂出血［7］。临床观察，按压力度越大，时间越长，出血的可能性越大。这一点应与患者其他部位注射、输液、抽血后延长按压时间相区别。（4）左右交替，严格执行12h注射1次，以保证药效的持续稳定，因为皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h达到药效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后护理
操作后嘱患者避免热敷，按摩注射部位，严密观察有无出血倾向，教会患者重视并进行自我监护，包括观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向，注意观察尿液、大便颜色，发现问题及时与医护人员联系。经常巡视病房，倾听患者的主诉，掌握患者的情绪变化及心理反应，密切观察患者的病情变化及药效，分析心绞痛发作的诱因及特点，观察心绞痛发作的程度和次数以及心电图ST-T改变，给患者高度的信任及安全感。
4讨论
低分子肝素与普通肝素比较其抗凝血因子Xa活性增强，而抗凝血因子Ⅱa活性减弱，理论上引起出血的危险性明显下降。临床上无需相应的实验室检测，易放松对可能发生的出血合并症的警惕性，忽视对患者的临床观察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出现注射部位以外的出血，均出现在用药后7～9天。提醒护理人员在用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，询问患者尿液、大便颜色、有无牙龈出血等情况，及早发现出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分护理人员对药物的性能不熟悉，或没有掌握正确的操作方法引起。2例患出现注射部位较大面积淤血和皮下硬结是由于患者腹胀时，按揉、热敷腹部引起出血，提醒护理人员要认真细致地做好宣教工作，使患者明白各项要求的意义，提高患者的遵医行为。3例患者出现皮下硬结，是由于患者消瘦，注射时误入肌层引起。提醒我们要加强全员培训，提高护理操作技术。然而，低分子肝素为抗凝药，损伤小血管后易引起出血，临床上在操作规范的情况下，偶尔可见注射部位出血现象，考虑为注射时损伤小血管所致，嘱患者不要紧张，并给予积极的对症处理。
低分子肝素治疗急性冠脉综合征，常因注射部位出现不同程度的出血，引起患者的紧张、不满，甚至投诉，从而影响治疗效果。我科改进了注射方法，提出了防范出血的措施，并严密观察药效及不良反应，及时给患者讲解有
关知识及注意事项，加强与患者的沟通交流，得到了患者的信任和支持，提高了护理质量。
【参考文献】
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长沙市第四医院，湖南长沙 410006
[摘要] 目的 观察和评价综合护理干预在寻常痤疮患者行LED红蓝光照射治疗中临床疗效。方法 将100例寻常痤疮患者随机分为观察组50例和对照组50例，将100例寻常痤疮患者随机分成观察组和对照组两组，两组均接受LED红蓝光照射治疗8次，在此治疗基础上，对照组给予常规护理，观察组给予综合护理干预，比较两组疗效。结果 经过综合护理干预后，观察组的总有效率为92.0%，对照组的总有效率为86.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 综合护理干预可以有效提高LED红蓝光照射治疗的疗效，值得临床推广使用。
[
关键词 ] 综合护理干预；面部痤疮；LED红蓝光照射
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0067-03
[作者简介] 王琳（1976-），女，本科，湖南人，主管护师，研究方向： 临床护理。
寻常痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，好发于青少年，发病率高达85%以上，严重者可以留下永久性的瘢痕，对青少年的生活质量、心理、社交均造成一定的影响[1]。目前临床上治疗痤疮的方法很多，但疗效均不够理想，LED红蓝光治疗痤疮起效快、疗程短、不良反应少[2]。为观察和评价综合护理干预在寻常痤疮患者行LED红蓝光照射治疗中临床疗效，该科门诊自2012年1—12月对50例寻常痤疮患者行综合护理干预，旨在提高LED红蓝光照射的临床疗效，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
100例患者均来自该院皮肤科门诊，符合目前常用的Pillsbury分类法I～III级寻常痤疮诊断标准。皮损主要为颜面部散在分布的黑头或白色粉刺、炎性丘疹及脓疱。将患者随机分成两组，观察组50例，男26例，女24例，年龄14～32岁，平均21.5岁，病程4个月～16年；对照组50例，男27例，女23例，年龄14～33岁，平均20.3岁，病程3个月～13年。排除标准：①近6个月使用过维A酸类药物者；②妊娠及哺乳期妇女；③有皮肤癌倾向者；④免疫缺陷性疾病患者；⑤有光敏性皮肤病患者。所有患者在评价前2个月内均未接受过任何治疗。
1.2治疗方法
两组患者均接受LED红蓝光照射照射辅助治疗8次，对照组给予常规护理：对患者的病房进行消毒，播放视频对患者进行宣传教育，使患者认识到治疗过程中的注意事项，播放轻音乐，缓解患者的心理压力。观察组在对照组护理基础上给予综合护理干预。
1.2.1治疗前护理
1.2.1.1详细说明要注意的事项 在治疗前，要向患者详细说明需要注意的事项，如：治疗过程中，患者需要一直紧闭双眼，避免眼睛受到损伤；进行光疗前患者有无服用光敏性药物；患者在治疗过程中要平卧在床，调整好之后，不可以随意调整；LED红蓝光照射辅助治疗一般是20 min，照射2次/周，1个疗程包括8次[3]。
1.2.1.2保持面部皮肤清洁卫生 LED红蓝光照射（型号KN-7000A）辅助治疗之前，为了提高LED红蓝光照射辅助治疗的效果，需对患者的面部皮肤进行清洁，从而保持面部皮肤卫生清洁，此外，根据患者的情况，用针头帮助患者清理面部的粉刺，尽量缩小黑头或白头粉刺、脓包、皮疹角质层的覆盖面积，如果患者是重度的脓包型皮损，为了避免扩散炎性反应，不需要做任何清理。告诉患者来进行光疗前不要涂用任何化妆品。
1.2.1.3患者心理的护理 由于面部痤疮是一种损容性皮肤病，会影响患者面部美观，所以面部痤疮患者一般都会在患病期间有自卑感，伴有程度不同的焦虑，不愿与人交往，拒绝参加任何社交活动。对自己的容貌感到不满意，希望自己的外貌尽快得到改善。所以在治疗前和治疗过程中，要注意对患者进行心理上的护理，主动和患者进行交流，注意言语上的措词，用轻松的语气缓解患者的紧张情绪，减轻患者对治疗不可预见性的焦虑和恐惧。回答患者的问题时，用专业的理论知识让患者产生信任感，增加患者治疗的信心和依从性。对于皮损比较严重的患者，要鼓励他坚持进行治疗，帮助患者树立康复的信念，恢复容貌[4]。
1.2.1.4 LED红蓝光照射辅助治疗前要做好充分的准备 治疗过程中要保护好患者的眼睛免受伤害，因为LED红蓝光输出的光功率密度都在2.5~25 mW/cm2,红光是一种很刺眼的肉眼可见光，蓝光是比较柔和的肉眼可见光，两者都会对眼睛造成一定程度的伤害，所以在治疗过程中，要给患者带上专业的防护眼罩。但是厂家配套的防护眼罩并不能完全阻挡红蓝光的联合照射，避光效果不好，还是会损害患者的眼睛。可采用厚毛巾裁剪成眼罩的样式，在厂家配套的防护眼罩上再缝制两层，双层保护患者的眼睛，尽量减少患者的眼睛在治疗过程中受到的伤害。将治疗室安排在医护人员办公室附近，以利于观察患者情况。
1.2.2治疗过程中的护理
1.2.2.1时刻观察患者的病情 要加强对患者病情的观察：①对于以下患者，避免使用LED红蓝光照射辅助治疗，避免发生意外：光敏患者、不能平卧的心肺疾病患者、孕妇等；②在治疗过程中，要密切观察患者的皮肤是否发生不正常的变化，如有明显的灼痛感、皮肤出现红斑等情况，异常情况严重的患者要立即停止治疗；③在治疗过程中可能会出现一些不良反应，如皮肤干燥或者有瘙痒的情况，要向患者解释，消除患者的紧张情绪，帮助患者树立康复的信心[5]。
1.2.2.2治疗过程中确保操作规范 ①将治疗仪的高度调整到一个合适的位置，照射板应该在患者面部上方10 cm处放置，确保治疗仪器照射的面积可以全部覆盖患者面部的皮肤；②治疗的参数要根据患者的皮损情况来确定，不能大众化；③治疗过程中，定时询问患者是否有不舒服的感觉，若有严重的不适，应该立即停止治疗，重新设置治疗的参数[6]；④嘱咐患者在光疗过程中不要随意摆动头部的位置。
1.2.3治疗后的护理
1.2.3.1保持心情平稳 患者应该时刻保持愉快、开朗、乐观、平稳的心情，良好的心理状态有利于病情的恢复。
1.2.3.2生活要有规律 患者的作息时间要有规律，避免在治疗过程中和治疗以后一定时间内出现过度疲劳或者熬夜的现象，同时患者每天必须要有充足的睡眠。
1.2.3.3良好的饮食习惯 患者在治疗过程中和治疗以后一定时间内，尽量吃清淡的食物和水果、蔬菜，远离刺激性、辛辣的食物和咖啡、甜品、油腻食物，尤其是要避免浓茶和烟酒等[7]。
1.2.3.4患者面部要卫生 ①患者在治疗过程中和治疗以后一定时间内，不要使用化妆品或者劣质护肤品，避免造成面部的油脂分泌太多，从而堵塞毛孔；②为了避免引发感染、扩散感染、脓疮破溃吸收以后形成的色素沉着和瘢痕，影响患者的美观，不能挤压、用手触摸患者的面部；③不能用热水烫洗，不能用手挠抓面部，不能使用糖皮质激素，不能使用刺激性强的外用药[8]。
1.2.3.5患者要尽量少使用电子产品 电离辐射能导致皮脂腺的异常分泌，不利于病情的改善和恢复。
1.3疗效判断标准
根据面部皮损总积分减少的百分率来判断治疗的疗效。减少率=（治疗前炎性皮损数-治疗后炎性皮损数）/治疗前炎性皮损数×100%；无效：面部皮损总积分减少<20%；好转：面部皮损总积分减少20%~59%；显效：面部皮损总积分减少60%~89%；痊愈：面部皮损总积分减少≥90%。总有效率=显效率+痊愈率，在治疗结束时进行疗效评估[9]。
1.4统计方法
应用spss 13.0统计软对数据件进行分析，有效率的比较采用χ2检验。
2 结果
观察组患者的总有效率是92.0%，对照组患者的总有效率是68.0%，经χ2检验，两组差异有统计学意义（χ2=29.13,P<0.05），见表1。
3 讨论
寻常痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，病程慢性，易复发，发生原因较复杂，是多种致病因素共同作用的结果，包括皮脂分泌过度、毛囊上皮角化过度、痤疮丙酸杆菌过度增殖及炎症反应等。目前治疗痤疮的方法有很多，临床主要使用抗生素、维A酸、雌孕激素等药物进行系统治疗。随着细菌耐药性的增加和各种药物相关不良反应的产生，安全有效的物理治疗方法成为治疗痤疮的新趋势。
目前光学疗法为皮肤病的治疗开辟了新途径，应用波长为（415±5）nm的蓝光与（633±6）nm的红光结合治疗痤疮，可取得满意的疗效，其机制为蓝光能量有效作用于痤疮丙酸杆菌上，使痤疮丙酸杆菌內源生成的光敏剂卟啉被415 nm的蓝光激活产生光毒环境，转换成的单态氧能迅速杀死痤疮丙酸杆菌，蓝光还可以通过影响痤疮丙酸杆菌的跨膜分子的流入和改变细胞内pH值杀灭细菌。
护理干预是护士为促进病人康复而采取的各种护理措施，它是以临床判断能力和丰富的医学知识为基础的。在对寻常痤疮患者进行LED红蓝光照射的过程中实施综合护理干预中，治疗前做好治疗的准备，对患者进行心理上的疏导，治疗过程中，保护好患者的眼睛，操作要规范，治疗以后要督促患者保持健康的饮食习惯，有充足的睡眠等。该次研究选取100例面部痤疮患者作为研究对象，分为两组，分别进行常规护理和综合护理干预，研究结果表明，观察组患者的总有效率是92.0%，对照组患者的总有效率是68.0%，经χ2检验，两组差异有统计学意义，这说明综合护理干预有助于提高患者的治疗总有效率，提高LED红蓝光照射辅助治疗的效果，同时提高患者的满意度，将治疗效果最大化。根据相关研究报道，在采用LED红蓝光照射辅助治疗面部痤疮患者过程中实施综合护理干预可提高治疗的总有效率，达到86.5%[10]，与该次研究结果较为相似，充分证明了综合护理干预对提高面部痤疮患者的重要性。另一方面，该文认为红光可以最大限度的减少与痤疮有关的红斑反应，能刺激细胞，特别是纤维细胞增生，对组织起修复作用，并通过调整基质金属蛋白酶（MMPs）,使胶原再生从而改善肤质，减少瘢痕的形成。从两次研究数据中仍可看出，数值存在差异，故分析原因一方面可能是研究人数存在差异，针对该问题应在此研究基础上继续增加研究案例，另一方面可能是护理人员专业水平有待提高，因此需要加强护理人员的专业护理技巧，进而保证所获取数据的准确性。
[
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（收稿日期：2014-09-06）
通过培训使学员掌握疗养康复专科理论知识和技能，了解学科动态，拓宽专业视野，提高临床实践能力，为临床培养专业素养精深、护理实践丰富、富有创新能力的实用型专科护士和护理骨干。培训采取理论与临床见习(实践)相结合、基础知识与专科技能相结合、学科发展与岗位需求相结合的方式。疗养骨干培训班培训时间为10d，其中理论授课52学时，临床见习13学时；康复护理培训时间为2个月，其中理论授课150学时，临床实践为160学时。理论授课主要采取课堂讲授的方法，授课教员主要安排我院全军康复医学中心、信息中心、软伤组织疾病诊疗中心、护理培训中心等专业知识渊博、临床经验丰富的学科带头人，同时聘请国内、军内多名知名专家教授进行前沿知识、学科发展等知识授课；临床实践主要以模拟操作和临床跟班形式进行，安排实践操作能力强、临床经验丰富、语言表达清晰、个人作风品质过硬的教员进行带教[2]。疗养机构骨干培训内容主要包括疗养学与疗养事业、特勤疗养员心理特点及心理干预对策、疗养护理咨询及心理评估方法与技巧、数字化疗养院与护理工作、核武器杀伤因素及防护、部队官兵常见心理问题的早期发现及干预、潜水减压病的诊治护理与预防、亚健康的评估流程、方法与调理等。康复护理培训内容主要包括疗养康复医学概论、康复护理发展现状、颈椎康复、脑瘫康复以及卒中康复训练与护理等；并结合护理工作需要，安排了共同科目授课，主要包括疗养康复心理护理、专科护士综合素质、护理科研、学术论文写作、战伤救治、沟通技巧以及护理质量管理等内容。
培训效果评估
严密的组织管理和严格的考核评价是保障培训成效的关键[3]。根据培训对象的不同，我们将考核分为三部分：理论考核、专科技能考核和临床实践评估。其中疗养骨干培训只进行理论考试，以笔试形式进行。康复护理培训除进行理论考核外，还进行专科技能考核及临床实践评估。修完规定全部课程并通过考试者，颁发《军队疗养康复专科护士培训证书》。培训后进行问卷调查，主要包括对授课老师教授内容、对教学计划安排、对编写的教材、对教学及生活服务保障的满意度以及学习收获等方面的内容。调查显示，通过培训，开阔思路(75%)、提高理论水平(95%)、提高科研工作能力(52%)、提高操作能力(85%)；同时护士对专业相关的新知识、新技能、人际沟通技巧相关法律法规等方面需求很高[4]。康复培训班结束后组织召开学员座谈会，让学员畅所欲言，谈体会，讲收获，提建议，对下一步改进培训方法，调整课程安排，提高组训能力和教学质量提供依据。
摘要：目的：为规范临床教学，设计并实施科学的产科护生训练计划书，以有效提高产科教学质量。方法：对205名护生采用阶段式学习任务及考核内容相结合的教学方法，根据计划书内容实施带教。结果：通过实施产科护生训练计划书，提高了产科护生的临床综合护理能力，为护生今后从事临床护理工作奠定了基础。结论：制定并实施科学的护生训练计划书，能够有效提高产科护生的教学质量，培养出实用型护理人才。
关键词 ：护生；训练计划书；带教
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.069
The design and implementation of the training plan of obstetric nursing students
JI Xiu-ming，FENG Shi-ping，XIA Shan-min
（The Medical Center for Maternal and Child Health of Suzhou Municiple Hospital，Suzhou215002）
AbstractObjective：For standardizing clinical teaching， design and implementation of scientific obstetric nursing students training plan，and effectively improve the teaching quality of obstetric nursing students.
Methods：205 nursing students used a combination of teaching methods of the stage learning tasks and assessment content，according to the implementation of the plan content with religion.
Results：Through the implementation of the obstetric nursing students training plan to improve the obstetric nursing students clinical nursing ability， laid the foundation for the future of nursing students in clinical care.
Conclusion：To develop and implement the scientific nursing students training plan to obstetric nursing students can effectively improve the quality of teaching， practical training nursing talent services.
Key wordsNursing students；Training plan；Teaching
临床实习既是高等护理教育的最后环节，也是帮助学生理论联系实际，提高其综合能力的阶段［1］。实习教学质量直接关系到护理人才的培养，是影响护生未来职业能力和水平的关键因素［2］。实习带教计划是护生临床实习的主要依据，是护生临床实践的具体指导［3］。带教老师是实现教学目标、落实教学计划的关键［4］。针对这些问题，为此，我院产科自2010年10月起对护生带教计划进行了改革，根据产科临床护理特点及各院校护生教学大纲自行设计了产科护生训练计划书，应用效果满意，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象2010年10月～2013年2月经本院产科实习护生205名，实习时间6周，年龄20~24岁。学历：大专126名，本科79名。
1.2方法从2010年10月开始使用，采用阶段式学习任务及考核内容相结合的教学方法，内容涵盖产前、母婴同室、家庭化产科病房（产房除外）。带教老师根据每个阶段的学习任务传授相关知识，护生也能根据学习任务来检查自己哪方面知识欠缺，同时主动向老师询问。分阶段的教学计划使护生明确学习目标和要求，保证高效有序完成教学任务。
训练计划书的主要使用者是护生，每人一本，具体内容由护生和带教老师共同完成，护生一入科就给予训练计划书，本科室实习结束后收回计划书。该手册为表格式，护生学前自评只需填写3，2，1数字，“3”代表熟悉，“2”代表不熟悉，“1”代表没经验，产科6周（1周在待产室，内容省略）学习内容详见表1。
2结果
通过实施护生训练计划书，不仅提高了护生的临床护理能力，而且注重护生沟通、协作及服务意识的培养，全面提高了护生的临床综合护理能力；阶段式学习任务及考核内容相结合的教学方法，使带教任务做到周周清，周周有提高，保证了高效有序地完成带教计划；同时训练计划书内容贴近临床，为护生今后从事临床护理工作奠定了基础。
自行设计调查问卷进行调查，采用Liket 5级评分量表，编制成“产科护生训练计划书问卷调查表”，将本院产科临床实习的护生作为调查对象，采用不记名方式填写，要求调查对象独立完成并当场回收。调查问卷由17个条目组成，其中16个为封闭式问题，分为5个纬度，包括计划书的目标和内容2个条目，计划书的作用8个条目，计划书提高护生的能力6个条目；另外1个为开放式问题，主要调查护生对于教学提出自己个人的看法和建议。将此作为计划书使用效果的主观评价指标，并根据调查结果有针对性地进行干预。
发放调查问卷205份，收回有效问卷205份，回收率100%，对回收资料进行整理分析总结。结果显示，护生反馈教学目标具体，计划制定详细，可操作性强，有助于提高临床工作能力；护生对专科理论、疾病能熟练掌握，各项基础、专科操作技能明显提高；护生对带教计划执行满意率100%；护生对带教老师的满意度达98分以上。
带教老师反馈：新教师以此为蓝本，边学边干，具有指导意义；资深教师以此为督导，避免盲目；了解自己带教过程中存在的问题，不断学习和钻研业务，提高带教能力。
3讨论
3.1内容全面，切实可行护生训练计划书是根据学校教学计划及教学目标结合临床教学实际制定，教学内容全面，学习目标明确，表格化的形式清晰简明，方便实用。护生本科室实习结束后收回手册放科室存档，为今后书写教学方面的科研论文提供真实数据。
3.2简化流程，提高效率使用护生训练计划书后，带教老师只需面对一份教学计划表，实习周期和相应带教内容一目了然。根据计划书内容实施带教，规范、全面地指导护生，避免盲目和遗漏，提高了教学效率和质量。护生根据计划书内容，明确学习任务，认真运用该手册，提高了学习效率和质量。
3.3评价护生全面、客观、具体对护生的实习评价采用护生实习期评价表，评价项目包括护理学识技能占60%、学习态度占10%、协调沟通占10%、人际合作占10%、适应能力占5%、发展潜力占5%。比如护理学识技能评价内容包括：能运用专业知识判断患者健康问题，制定具体护理目标，拟定个性化及可行性的护理措施，执行正确的护理等。协调沟通评价内容包括：情绪稳定，能理性沟通处理问题，善用有效沟通技巧与他人建立良好的人际关系等。可见评价内容全面、客观、具体且贴近临床，不仅仅是理论或操作的评价。
对每位护生的评价由护生本人、带教老师和护士长等共同填写。护生在学习过程中会根据评价项目、内容等全面学习、提高自己，增强了护生的自我约束力，调动了学习积极性、主动性，使其专科理论、操作和沟通协调等各方面的能力全面提高。
带教老师“一对一”带教护生，有利于带教老师对不同时期护生的思想、生活和工作进行全面了解和管理，按照训练进度和训练主题逐层深入、有针对性地进行带教，在有限的临床实习时间内使护生得到正确的指点和全面的关心，保证了教学质量［5］。
产科护生训练计划书使用两年多，护生方面反馈实习目标细化，学习任务加重；带教老师反馈产科工作繁忙，带教任务重，压力较大，在具体实施过程中仍需不断改进以求更科学的教学方法，探索出一套能适应新时期发展需要的科学、有效并适合临床护理教学的计划。
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护理质量是医院为患者提供的医疗服务质量的重要组成部分。如何客观、全面、科学地评价护理质量，是各级医院护理管理工作的重要任务之一。本研究的目的在于结合护理学理论自身发展需求和护理工作的实际需要，尝试制定医院护理质量评价指标体系。在此基础上，运用模糊层次分析法，对某医院若干科室的护理服务质量进行综合评价，为医院护理管理部门和医院管理工作者实施科学决策提供基础方法和客观依据。
模糊层次分析法
模糊层次分析法（FAHP）就是将现代数学中的模糊逻辑原理引入到原有的AHP中，它不仅在很大程度上克服了AHP拥有的一些不足，也大大拓展了AHP的运用范围。该方法在企业技术创新评价、门诊护理质量评价、环境质量评价以及科研工作质量评价等方面都有广泛运用【sup】［1～3］【/sup】。
在运用FAHP过程中，通常情况下，采用模糊比率级别来表示评价指标体系中各个具体指标的相对重要性，建立模糊判断矩阵。用模糊数来表示各评价对象的最终得分。最后，对各评价对象的模糊数进行排序，就可以得到各评价对象相对优劣程度。FAHP的工作程序，如图1。
限于篇幅，对于模糊层次分析法的具体操作步骤和原理不再展开说明，有兴趣的读者或研究人员可以参考有关书籍或文献，也可以向作者本人索取。
医院护理质量评价指标体系
王建荣、张黎明、马燕兰、冯志英和魏畅（2005）曾经建立医院护理过程质量综合评价体系，该指标体系由四项一级指标构成，即护理管理、护理服务、护理安全和护理技能，在此基础上，指标体系还包括十三项二级指标和五项三级指标【sup】［4］【/sup】。李群和崔佩（2011）运用统计学和管理学的有关思想，结合手术室护理的实际需要，研究探讨了手术室护理过程质量评价指标体系【sup】［5］【/sup】。借鉴前人相关研究成果，本文建立的医院护理质量评价指标体系，如图2。
模糊层次分析法在医院护理质量评价中的运用
以某医院甲、乙、丙、丁四个科室为评价对象，通过制定调查问卷的形式收集资料，对其护理服务质量做出评价。
首先，建立评价医院护理质量的层次结构。
其次，确定模糊判断矩阵和权重向量。
第三，计算模糊乘积。
第四，排列模糊数，找出护理服务质量最高科室。
由最终计算结果可知，科室丙的护理服务质量最高，其次是乙，科室甲服务质量居第三位，科室丁护理服务质量最差。对于科室甲而言，要重点改善其护理安全意识。对于科室乙来说，要重点提高其护理服务质量，在提高病人满意度方面狠下功夫。对于科室丙而言，要不断提升其护理质量意识，与此同时，不断强化服务意识，加强团队和合作精神，构建和谐科室。对于科室丁来说，要重点加强其整体护理工作，力争在护理评估、护理健康等方面有所突破。
小 结
本文简要介绍了FAHP方法，并采用FAHP对某医院四个科室的护理服务质量进行综合评价。在此基础上，对各个科室提高和改善护理质量提出若干对策建议。需要说明的是，本论文虽然构建了医院护理工作质量的评价指标体系，但认为这一指标体系还存在一些瑕疵，在未来的学习、工作和研究过程中，还需要将该研究向前推进。
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图1 FAHP程序
