对患者安全的认识是一个漫长的过程，对比当今医学科学和管理科学的飞速发展，患者安全工作虽然取得了较快进步，但国内患者安全的现状仍不容乐观。
1.1患者安全教育缺失
既往的医学教育中缺乏患者安全教育的内容，关于患者安全的认识多数在于从医者、管理者在工作实践中自发地摸索与应用，往往是不自觉地获得相应知识和技能，鲜见于上升到完整理论水平及观念；对患者安全的认识显然失于片面，“知其然而不知其所以然”，缺乏推广、普及、警示及教育意识，管理者对系统的改进缺乏积极性和敏感性[3]。
1.2医疗整体化概念缺乏
医疗从业者多数混淆患者安全与医疗安全的概念，缺乏医疗整体化概念，仅仅注重生物医学模式的运作特点，只见树木不见森林，只见疾病不见患者，将疾病部位和患者总体割裂，缺乏诊疗过程中所有相关部门的交流与配合，缺少患者重要信息的传递与沟通；医疗、护理、检验、放射、后勤、物流、设备、水电、安全、财务、管理等所有相关部门各自为政，“就事论事”，无法将患者就诊全过程做到整体连贯，导致隐患处处，且反复出现、难以纠正[4]。
1.3患者安全文化建设被忽视
现代医院的体量增大，危重疑难患者的救治日益增多，尤其是区域性中心医院，医疗压力巨大。在近10年的医院扩张大潮中，多数医院的硬件设备得到极大提升，现代化诊疗设施应有尽有，医院的信息化程度进步加快，高素质人才积累增多，现代企业的成功管理经验开始应用于医院与科室及部门管理，如戴明环、PDCA、根因分析、项目管理、品管圈等；但医院的软实力，医院的文化建设，尤其是医院文化建设重中之重的核心——患者安全文化，多数医院仍认识不足，推进无力，造成医院文化建设落伍，缺乏发展后劲，持续磁吸效应乏力，缺乏现代人文医院发展所必备的“精、气、神”[5]。
1.4非惩罚性文化推行缓慢
优秀的患者安全文化，其特征必须包括：主动上报机制、非惩罚性处理过程、良好的沟通环节、注重持续改进与提高。处理个人无法提高患者安全；如果仅仅针对个案处理，而不去深究个案背后隐藏的系统性缺陷，其后相关安全事件依然会不定时发生，这是一个客观事实[6]。目前国内医疗不良上报管理存在以下不足：（1）上报系统多数不能较好满足科学管理需求，从业者对不良事件上报的内容、方法、途径不明确，管理者对随后的跟踪与改进措施不积极，反应迟钝，事件上报的开始往往就是结束，流于形式；其事实是很多有利于系统改进的不良事件没有得以上报，触目惊心的漏报事件比比皆是。（2）由于多年形成的惩罚性文化思维，从业者及管理者忽略现代医学中的固有风险，将发生的安全事件与个人的疏忽大意挂钩并对照处置，实施惩罚依然是管理者最爱使用的手段，更加导致从业者隐瞒不报、推诿过失，管理者则忙于救火，而危险因素持续存在。（3）涉事部门及团队自身难以形成公开、透明、坦然的讨论分析机制，将上报不良事件与对个人的惩罚和打击报复挂等号，各种评优先进与不良事件联系，与个人利益攸关[7]；导致从业者主动上报安全事件、自发履行职业责任的积极性严重降低，患者安全工作水平提高缓慢。
2南京鼓楼医院患者安全建设推进实践与经验
2.1医院安全文化建设持续推进
针对国内外患者安全工作理论建设及实践工作现状[8-10]，结合南京鼓楼医院发展的具体情况，就如何切实有效推进患者安全工作，如何建立和加强患者安全并进一步建设完善提升医疗质量所必须的科学体系，如何将医院文化建设的所有内涵向以安全为目标的方向推进，南京鼓楼医院进行了连续十余年的探索与医院文化建设，对患者安全文化的认识与推进逐步深入[2,6,11]。我们认为：对于患者安全文化内涵和核心的认识，不能一蹴而就；如果没有建立起系统化、科学化的管理方法与手段，单纯依靠行政部门的强力推行、依靠个别领导、少数管理者的智慧来管理患者安全，显然与时代落伍，与现代医院管理理念背道而驰。在重视医疗设备升级、人才配备优化、医疗环境改善的过程中，必须同步推行医院的文化建设；在其具体实施过程中，必须真正让患者安全文化思想落在实处，真正做到全面覆盖、深入人心、铸造品牌、打造精品。
2.2南京鼓楼医院患者安全文化实践
2004年开始，南京鼓楼医院在国内率先[2]对Singer等人关于医院安全文化的研究结果进行了细致阐述，此项研究使安全文化开始得到了我国卫生医疗机构的关注，为随后全国兴起的医院安全文化的研究工作奠定了坚实基础；在国内率先建立医疗（不良）事件非惩罚上报制度、最早开展患者身份识别工作（推行腕带身份识别）、最早提出安全问题的终极要点在于系统管理，简化程序、减少选择，将人为错误可能降到最低；特别指出医院的文化建设是提升医院软实力的核心，重视医疗安全、推进患者安全文化的建设是现代医院良性发展、提高核心竞争力不可或缺的重要一环。在注重医院文化品牌的建设过程中，南京鼓楼医院在全国率先开展人文医院建设，提出“建设国内最好的人文医院”的目标，连续不断地推进医院文化建设。2005年在全院范围内展开医院文化和职工价值观的专题调研工作，形成了10万字《鼓楼医院价值观建设调查报告》，制定了医院文化建设规划；2007年建成国内第一个西医院历史纪念馆，被定为省市爱国主义教育基地、对外文化交流基地；2008年，医院提出“建设国内最好的人文医院”愿景目标，提出了“病人好，员工好”两项管理目标，构建了人文医院建设理论模型；2014年医院进一步深化文化建设内涵，提出建设汇聚“品牌医院”“优质医院”“精益医院”“人文医院”“研究型医院”为一体的“卓越医院”构想，将“人文鼓楼，卓越鼓楼”作为医院的发展愿景，提出“最好的优质研究型人文医院，建设国际一流医院”的建设目标，以“人文落地（人性化服务），等级医院建设（精细化管理）”为重要抓手，用最好的优质研究型人文医院文化来引领医院的医疗、教学、科研、管理等，以文化管理来推动医院全方位的发展。
2.3南京鼓楼医院针对患者安全推行的具体措施
患者安全问题体现在患者就诊的全过程中，涉及到医院运行的所有部门。有鉴于此，鼓楼医院采取下列具体措施，力争做到患者安全管理无死角。（1）改善医院就诊环境的安全、推进无障碍医院建设、升级改造就诊流程、无缝对接医技科室辅助检查。（2）推进非惩罚上报和积极干预医疗不良事件、讨论与整改非计划再次手术，实施针对患者身份识别及手术安全核查工作、严格执行医疗设备及药品的安全使用。（3）完善不同部门工作人员的工作交接、准确传递患者重要信息、建设患者安全信息化系统。（4）制定应对突发公共事件预案、防控院内感染，注重后勤与服务部门职工安全教育、逐步探索患者参与患者安全工作的方式和内容[11]等诸多方面。只有将患者安全的理念真正落地生根、全面覆盖，传递到每位员工，与所有员工的岗位职责密切相关，才能形成医院独特的文化和精神，并将其鼎力传承，发扬光大。
2.4经验交流与推广
除了多个部门积极参与患者安全工作，南京鼓楼医院特别注重将工作收获及体会与国内多家医院同行分享：如邀请国内患者安全问题核心专家来院授课，发表医院文化建设相关论文近两百篇，受邀至清华大学、复旦大学等高校及北京、上海、浙江、广东、山东、湖北、福建、安徽等地医院进行百余次的授课，在海峡两岸交流中行专题讲座，健康报、人民日报、中国卫生等多家媒体给予聚焦性报道，接待来自国内外两千余批次、两万余人次的参观交流。在该项工作的持续推进过程中，作为江苏省医院协会医疗质量与安全管理委员会主任委员单位，该院每年主办的江苏省医疗质量与患者安全管理年会，已成为国内规范科学管理、统一提高认识、积极推广患者安全理念的重要平台之一；连续两届全国品管圈大赛获一等奖、多部门参与全国患者安全大会典型病例上报并行大会分会场主持及交流；2014被评选为全国文明单位（江苏省惟一一所医疗单位），2015年获中国最佳医院管理团队奖和3个五星管理板块奖，分别为“医院形象与传播”“医疗质量与安全”“患者服务与体验”；围绕患者安全相关研究获江苏省卫生计生委、南京市卫生计生委及南京大学医院管理研究所多个部门研究课题资助等，南京鼓楼医院在推行患者安全文化工作中做出的努力得到了业界同行的认可。经过持之以恒、十年如一日的连续推进，南京鼓楼医院的文化建设逐渐被多数员工知晓和认同，人文服务和人文管理的理念开始被越来越多的员工所自觉践行，全面提升了患者满意度、员工忠诚度和幸福感，齐心协力建设人文医院、秉行患者安全理念的氛围方始形成。
3对现阶段中国医院患者安全工作的建议
3.1患者安全文化领悟与推广
作为对医疗安全工作引领、监督的管理者本身，必须深刻理解并掌握患者安全文化的核心与内涵。管理者自身必须持续学习和把握安全文化的理论和实践特点，掌握巩固其精髓，自觉运用非惩罚管理理念，针对系统做出改进[12-13]——安全文化建设永远在路上！在部级层面上可以有各级、各类医院或会员组织参与组成非政府背景的患者安全组织，该组织的成立与发展本身具有自愿加入、公开分享的文化特点；以该组织名义建设覆盖全省、全国范围的不良事件大数据分析中心，向所有单位倡议及提出患者安全警示，提供安全工作建议。
3.2学习与借鉴
以WHO教本《患者安全教程指南》（多学科综合版）为蓝本[14]，广泛学习国内外患者安全推广教育经验；学习使用医院患者安全文化调查表(HSOPSC)[15]，结合各级医院的实际情况，积极参与患者安全文化测评，并行相关数据统计分析，制定个性化患者安全工作方案[16]；在医学院校、住院医师规范化培训阶段，开展患者安全培训，由国家、学会制定符合中国国情的《患者安全工作指南》，并每年更新。
3.3患者安全事业的推进与困难
注重患者安全信息化建设[17]、加大患者安全文化宣传力度、加快推进非惩罚文化，注重不同部门、不同层次员工的规范化、系统化患者安全知识相关教育[18]；强调必须达成视安全为第一要务的共识，甚至以牺牲生产和效率为代价。患者安全事业的推进是一个漫长的过程，依然会面对各种困难和挑战；只有将患者安全贯彻到每位员工的日常工作中，当作其首要责任与义务来对待，深刻认识到在医疗全过程中所有岗位的职工具有同等重要的责任、担当共同的使命；克服这些困难，迎接这些挑战，患者安全文化才能真正做到枝繁叶茂、落地生根，中国医院的发展才会走上一个新的台阶，中国患者安全工作的推进才会取得更大的成功。
作者:刘志坚 孙蓉蓉 韩光曙 单位:南京鼓楼医院
参考文献：
[14]吴菁,叶旭春,沈洁,等.WHO的患者安全课程对加强我国患者安全教育的启示[J].护理杂志,2011,28(11B):73-74.
[15]李洋,刘鑫,韩硕,等.HSOPSC问卷在我国的应用现状研究[J].哈尔滨医药,2015,35(3):242-243.
关键词：健康教育；网络健康信息；Android；医患沟通；移动APP
中图分类号：TP317.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0033-03
健康教育是指通过系统的、有目的、有计划的健康教育活动，使人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病促进健康[1]。世界各级医院都非常重视住院患者的健康教育，传统的健康教育方式包括疾病知识讲座、宣传展板、患者谈话、电话回访、短信回访等[2-3]。随着信息技术的发展，部分医院逐渐开始利用飞信、微信平台等具有互动功能的工具进行健康教育[4]。通过文献来看，不管哪种手段，健康教育都增加了患者的疾病知识，提高了患者治疗的依从性和满意度，缓解了紧张的医患关系。但目前能完全实现患者健康信息查询、医患沟通的专业工具都是基于不同目的，如乐乐医的医患咨询是收费项目等。为了提升住院患者教育效果、满足患者对疾病知识的了解，加强医患沟通效果，方便患者出院后的随访，构建良性的疾病知识-患者-医生信息生态体系，作者尝试开发了基于Android的健康信息查询、健康教育与医患沟通的APP。
1总体设计
健康信息查询与健康教育医患沟通APP平台分为服务器端和客户端。前者负责数据库管理、基础数据维护和后台管理；客户端分为医生客户端和患者客户端端，患者客户端主要实现用户注册于登录、健康信息查询、信息评论、医患在线沟通交流等功能，医生客户端主要实现信息简单编辑、添加与删除、医患在线沟通交流功能、信息推送、出院患者随访。
1.1设计目标
系统设计目标是构建一个经过医疗专业人士提供并审核的、适合患者的、免费的疾病信息查询与医患沟通平台。由医生编辑、审核与（含推送）信息，患者可以浏览与查询，订阅相关疾病信息，评论信息，医患在线沟通，出院后的随访等功能。
1.2开发环境
操作系统：Win8.1中文版；内存：8GB；处理器：i5-5200U 2.20GHz；系统类型：64位。
1.3开发工具
服务器端开发工具采用XAMPP（Apache + MySQL + PHP + PERL）。在服务端编写PHP语言管理MySQL数据库保存为PHP网页文件，在客户端以Post方式请求服务端编译相应PHP网页文件，最后通过JSON轻量级的数据交换格式返回结果给客户端。
客户端开发工具采用Android开发工具：ADT-bundle和Android Studio，使用Java语言进行开发，首先需要配置JDK，然后安装相关的工具。
2系统结构
该系统的结构主要由3部分组成：服务器端的基础数据维护平台、医生端APP和患者端APP等构成，见图1。
2.1服务器端的基础数据维护平台
服务器端的基础数据维护平台的主要功能是负责数据的采集、编辑、添加、删除、保存等功能；医生个人信息和健康信息消费者个人注册信息维护等。
2.2医生端APP
医生端APP可以实现的功能包括三个方面：①对健康信息的采集、审核、；②对信息进行评论及回复；③与患者进行在线沟通与交流；④出院患者在线随访。
2.3患者端APP
健康信息消费者客户端APP可以实现的功能包括：①注册、登录、修改密码；②在线检索健康信息并能实现对健康信息的评论，收藏重要的健康信息；③浏览查找医生并实现与医生的直接在线交流。
3系统实现
3.1 My SQL数据库连接
4结论
该APP功能实现了由专业人士对健康信息采集、审核与，避免了患者由于专业知识缺乏而被其他质量不能保障的信息的误导，满足了患者对疾病相关知识的需求，提高了其参与临床决策过程的积极性和依从性，缓解了医患矛盾，也M足了医生对健康知识的传播，出院患者的随访需求。
参考文献：
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[2]邵霞，李瑾瑛.健康教育对支气管哮喘患儿疗效的影响[J]. 中国医疗前沿，2011，06（11）：77-78.
关键词：临床实践教学 医患沟通技能 肿瘤医学 SEGUE量表
中图分类号：R73-4 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）02（a）-0217-02
随着医学由生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式，患者在医疗活动中的参与越来越受到重视，医患沟通的效果倍受关注。1989年世界医学教育联合会在“福冈宣言”中指出医生必须学会人际交流的技能，缺少共鸣（同情）的沟通应视为同医疗技术不合格一样，是医生无能力的表现。2000年纽约中华医学基金会（China Medical Board of New York.Hic，CMB）提出医学教育“全球最低基本要求”（global minimal essential requirements in Medical Education，GMER）的七大技能，交流能力位居第三，而且被强调是医学生的核心能力[1]。我国政协委员钟南山教授曾说一名优秀的医生除了有责任感和对病人的关爱之心外，更重要的是学会与他人沟通。
1 肿瘤患者医患沟通的特殊性
2002年9月起，我国《医疗事故处理条例》开始实施，明文规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等事实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利后果。”文中不仅明确医患沟通是必然要求，而且明确了在医疗活动中医方的告知责任，这从法律上确定了医务人员须与患者交流沟通的法定要求。一方面，随着我国法律制度不断建全，医疗活动更加制度化、规范化、法律化，患者的维权意识也在不断增强，对疾病的认知权和知情同意权日益看重，对治疗方案及检查的选择权等意识日趋增强。而另一方面，我国的医疗保障制度还不健全，加剧了医患矛盾的发生、发展，甚至演变为医暴。近年来，患者或家属对医务人员进行人身伤害的事件越来越多，给医院、教师和学生带来了巨大压力，也引起社会的广泛关注。2007年“两会”期间，钟南山曾说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通，不会沟通，沟通方式不恰当，都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。
肿瘤学专业医学生在学习、见习、实习以及今后的临床工作中都将面对一个特殊群体――恶性肿瘤患者及其家属。学生常面临一些诸如“告之坏消息”、“临终通知”、“病情进展通知”、“破坏性、致残性手术的通知”、“毒、副作用剧烈的放、化疗通知”等具有很强肿瘤专业特色的医患沟通情景。目前，恶性肿瘤的治疗效果还不尽人意，患者和家属常常是忍受了治疗痛苦和花费了高昂医疗费用后却又面对治疗无效、肿瘤转移、复发、病情恶化等沉重的打击，使医生在与患者沟通时也倍感压力。因肿瘤患者的治疗相对复杂、周期长、效果差，毒副作用强、会造成很多终生后遗症，而医疗费用高昂，预后差，生活质量低下等，再加上普通老百姓对恶性肿瘤的认识存在较多局限，导致了肿瘤患者和其家属承受着巨大的精神压力和经济压力，焦虑、紧张的情绪较其他病种患者更为严重，一方面表现出他们对医生有更强的心理依赖，另一方面又容易对医生产生不信任感，情绪会更加极端和矛盾，更易引发医患矛盾，这对学生的医患沟通能力提出更高要求和更大挑战。如果学生与患者沟通达不到目的，更易产生医患纠纷，也难以让医学生实现向医生的转变，会直接影响他们今后的临床工作质量和效率。因此，如何提高肿瘤专业医学生的沟通能力的培养效果显得更加迫切。
2 肿瘤专业医学生医患沟通能力的培养现状
国外医学教育一直非常重视医患沟通，20世纪60年代就开设了“有效沟通策略”、“评估医患关系处理方式对医疗结果的影响”、“了解与医患关系相关的法律事宜”等课程，不仅强调培养医学生的沟通能力，而且还重视对学生的评价和考核。国外医学生沟通能力的培养规范、系统、完整，而且内容丰富，比如有“告之坏消息”、“临终关怀”等等。我国医学院校对学生医患沟通能力的规范性培养起步较晚，直到《医疗事故处理条例》实施后才逐步开设了《人际沟通交流技巧》、《医学伦理学》等课程。在这方面，南京医科大学、中国医科大学、华西医科大学等走在了全国前列，但也仅处于初步阶段。我国培养学生沟通能力的教学方法单一、落后、脱离实际，以讲解、讨论、角色扮演法为主，教学效果不尽人意，而且多数院校并未设置专门针对医患沟通课程的见习教学，学生对医患沟通仅停留于理论认识。事实上，临床带教教师也缺乏专门培训，更没有具体科学规范的实践方式和考核评价方法。临床教师往往更注重对学生的临床操作技能的培养，而忽略对学生沟通能力的培养，对培养学生沟通能力的研究更少，也缺乏一个统一的标准来客观、全面、立体地考核学生沟通能力水平。学生对自己的医患沟通效果和标准也很茫然，表现出对医患关系认识不深，沟通技巧缺乏专业训练，对患者及家属的需求缺乏理解和关注[2]，而专门针对肿瘤专业医学生的沟通能力培养几乎处于空白。
3 如何提高肿瘤专业医学生医患沟通能力培养效果
3.1 加强教师培训
首先应提高肿瘤专业临床教师医德医风修养，其次应：（1）提高教师对医患沟通重要性的认识。医患双方掌握的医学信息是不对称的，而部分教师自身却对此认识不够，“见病不见人”的情况还普遍存，尚未转变“以患者为中心”的理念，更缺乏对患者的人文关怀。医患沟通虽是将医学信息传递给患者和家属，但也是医患双方情感的交流。如果忽视患者心理和情感的需求，缺乏对患者关怀，则难以达到医患沟通目的。（2）提高教师的沟通技巧，注重中国礼仪和习俗。俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，肿瘤患者与自己医生的交往往往长达几年，更需要医生的鼓励、理解、关心来增强其战胜疾病的信心，更好地配合医生坚持治疗。医生如果没把握好说话的语气、声调、面部表情和姿势，忽略沟通对象和所在场合，对患者使用过于专业的医学术语而又不作耐心讲解说明，则沟通变成了单向信息传递，而不是双向、互动的。（3）提高教师的业务能力。肿瘤专业的研究进展较其他医学专业发展更快，知识更新可谓日新月异，教师不加强业务学习，则不能对患者全面系统评估和介绍诊疗方案、治疗可能存在的风险意外、疾病的预后情况，也不可能满意地解答患方所提出的疑问，难以获得患方的信任，从而影响了沟通效果。加强肿瘤专业教师的业务学习，提高教师自身修养，使其自觉为创造“合作型的医患关系”而努力，才能提高教师的医患沟通能力教学水平。
3.2 设置肿瘤专业特色的医患沟通见习课
医患沟通具有很强的实践性，教材中的理论要先融入到医生的医德理念中，对患者的需求给予关心和理解，再加上交谈的技巧和礼仪，才能达到有效沟通，这其中包括了语言沟通和非语言沟通。学生需直接观察和模仿教师与患者沟通时的言谈举止和与患者的互动过程，才能更好地掌握医患沟通的要领。因此，学校应在完成医患沟通的教材内容后，安排3～5次临床见习，特别是肿瘤专业的医学生更应安排前述的各种肿瘤专业特色的医患沟通情景见习课。学生不仅可现场观看和感受，还可直接参与沟通过程。教师可在见习课中有意识地引导学生与学生、学生与患者进行讨论，帮助学生学会观察和理解患者的需求、想法、感受，同时也可让学生帮助患者去理解医生解释说明的沟通内容，学生通过讨论和参与就非常容易理解怎样的沟通才是信息双向交流，才算有效沟通。一堂好的见习课，不仅可帮助学生将医患沟通的理论应用于实际，而且还增强了学生的学习兴趣，更重要的是较快地提高了他们的医患沟通能力，具有重大的现实意义。
3.3 引进国外各类医患沟通能力的评价标准
国外医学院校早已经建立起行之有效、通俗易懂的评价体系，大多能客观评估学生的沟通能力，值得国内借鉴。常用的评价量表有USMLE量表[3]、利物浦医生沟通能力评价量表（Liverpool Communication Skills As sessment Scale，LCSAS）[4]、卡尔加里剑桥观察指南（the Calgary Cambridge Observation Guide）[5]、卡拉马祖共识申明（Kalamazoo Consensus Statement，KCS）[6]、AACS（Amsterdam attitude and communication scale）量表[7]等。这些评价表已经逐步被国内各医学院校引入，通过应用后证明对我国医学生的沟通能力培养均有不同程度效果，相对应用和研究较多的是SEGUE（SEGUE Framework）量表。SEGUE量表是由美国西北医科大学Gregory Makoul等人[1]于2001年编制，主要用于美国医学生沟通能力评估。SEGUE量表包括5个维度25个子项目，5个维度即准备（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patient s perspective）、结束问诊（end the encounter），5个维度的首字母组成SEGUE。SEGUE量表的25个子项目的排列顺序与我们临床医患沟通的实践过程基本一致，评分标准简单，易于掌握，目前已成为北美地区培训和评价医学生沟通技能最常用的指标体系，具有很高一致性系数和测量者间信度效度，适用性强，可用于教学、评价以及科研。2006年中国医科大学首次引进该量表并进行中文版修订与试用[8]。国内学者如蒋[9]、汪轶等[10]尝试应用此量表来培养医学生沟通能力，认为应用SEGUE量表来培养医学生的沟通能力效果良好，学生进步明显。该文更推荐肿瘤专业医患沟通教学首选此评价表，简单明了，内容全面，易于学习和应用，而且可同时让旁观学生、考查教师、现场专家、沟通患者对应试者进行评价。评价表的最大优点就是将医患沟通的理论知识变成具体可实施的细则，教师和学生都有统一的评价标准，学生可自我评估，了解自己沟通过程中的不足，利于学生更快地进步。
如何进一步提高肿瘤专业医学生医患沟通能力培养效果还需做更多工作，比如：（1）目前我国应用的评价量表都是从国外引进的，尽管在国内医学生中通过了信度、效度、一致性等方面的评估，但如果能研究出国内自己的医学生评价量表，更加符合中国人的文化礼仪和意识形态，肯定具有更强的适用性。（2）可根据肿瘤专业的特色细化出肿瘤专业的医患沟通评价量表，可更好地促进肿瘤专业医学生沟通水平的提高。这些工作都有待于医方、患方、校方三方都共同提高对医患沟通重要性的认识程度，某一方缺位都会影响这些工作的开展和完善。
参考文献
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【关键词】社会学;社会冲突;医患纠纷;医患关系
【中国分类号】R67【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0327-02
一、绪论
（一）问题的提出
近几年来，医患纠纷的数量大幅度上升，处理难度加大，赔偿额越来越高，已成为社会关注的热点。在社会主义市场经济形成和发展阶段，导致医患纠纷、医患关系紧张的原因成多元化趋势，其中社会学因素日益突出，值得我们认真分析和对待。
当前国内外对医患纠纷的研究不在少数，但多从医疗技术、医院管理、法律方面出发进行研究。而本文力图利用社会学的冲突理论，通过对医患纠纷现实状况的探究，对医患纠纷加以理论上的澄清，并为和谐医患关系的构建提供合理化建议。
（二）概念的澄清
（1）医患关系: 医患关系作为社会关系的一种，是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。著名医史学家西格里斯曾经有过这样精辟的阐述：“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，成为有用的社会成员。每—种中医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是和两群人之间多方面的关系。”
随着现代医学的高度发展，“医患”中的“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院机构及全体医务人员，包括医疗机构、医务人员；“患”也由单纯求医者扩展为与之相关的每一种社会关系，包括病人、病人家属及除家属以外的病人的监护人。
医患关系不仅是医患间双主体的互动关系，而且是社会各种关系在医疗领域中的反映。从社会学的角度分析医患关系，找出医患纠纷的社会学因素，对于解决医患纠纷，建立和谐医患关系有重要的意义。
（2）医疗纠纷: 医疗纠纷的相关话题屡见不鲜，但无论社会生活或是学术研究中，人们常习惯于将之与医疗事故的概念相混同，因而医疗纠纷有时也被称为医疗事故纠纷。医疗事故显然是导致医疗纠纷的重要原因，但绝非最主要的原因，尤其在涉及医疗纠纷成因的探讨等相关问题上，本文认为首先有合理区分的必要。
依常识，医疗事故是指经法定程序的专业鉴定结果，预示着一定的法律责任，相关理论研究应当是注重医疗技术层面的原因分析或法律层面的责任判定；而医疗纠纷则是一类特殊社会现象的指称，强调的是医患双方的矛盾冲突，因此理论研究中也更应当注重社会学层面的分析。医疗事故的概念法律上已有明确的定义，而对于医疗纠纷，虽研究者众多，但予以明确定义者却较为少见，有的也只是就事论事式的表浅描述。
二、医患关系的现状
最近几年，我国正处于医疗体制改革时期。医疗体制正处于转轨阶段，虽然和谐的医患关系仍是主流，但近几年医疗纠纷事件呈现上升趋势、有些医患关系逐渐恶化的现象却不能忽视。
一方面，中国消费者协会的资料显示，消费者对医疗纠纷的投诉近几年呈加速上升趋势，2001年已成为全国六大投诉热点之一。而2002年一项对114所医院的2000名医生的调查结果显示：74．29％的医师认为自身的合法权益无法保障，约80％以上的中青年医师认为自己的执业环境和执业具有的高技术性、高风险性与自己获得的待遇和社会认同度不相符合［2］。
另一方面，中华医院管理学会为了解医患纠纷和侵权事件的发生状况，抽样性对全国326所医院进行了问卷调查。调查结果显示，在这些医院中，医患纠纷发生率高达40％。中华医院管理学会调查表明，发生医患纠纷后，7515％的病人及其家属曾发生扰乱医院工作秩序的过激行为，其中43186％发展成砸医院。这些过激行为对医院设施直接造成破坏的有35158％，导致医务人员受伤的有34146％。另外，326所医院中，有86％至96％的医院发生过因医患纠纷滞留医院或不缴纳医疗费用的现象，这些情况已成为医院所面临的最棘手的问题。
这些数据在一定程度上客观反映出了医患双主体间的互动出现了很严重的问题，这些问题使得医患双方的合法权益都受到不同程度的伤害。可以说，医患纠纷不仅伤害了患者，也极大的伤害了医生，甚至对于整个社会的良性运行都有一定影响。
三、医患纠纷（医患冲突）的社会学解释
医患纠纷，实际上一种也可以称之为医患冲突，是我国现阶段发展中由医患对角色、权利、义务、利益等方面的认识和要求出现了巨大的差距，社会诸多因素的交叉、碰撞而导致产生的一个社会问题。
从社会学的冲突理论来看，我国现阶段的医患冲突的核心问题是医患利益的再分配，是患者需求增长与医疗资源有限所引发的：是由于医患利益差别发生矛盾未能得到合理解决，医患双方相互否定对方合理利益存在而发生的：是主体对医疗的需求一时难以满足，利益得不到切实保障的外在表现；也是医患利益在道德、法律和制度层面上得不到有效整合的必然结果［3］。从冲突的方式、程度、目标来划分，医患冲突可以分为直接冲突和间接冲突、暴力冲突和非暴力冲突、现实冲突和非现实冲突。由于间接冲突和非现实冲突的隐秘性、潜存性和对医患关系影响的深刻性，所以需要特别关注。
（一）我国现阶段医患冲突的主要表现形式
（1）医患之间的直接冲突和间接冲突: 从冲突的方式上来划分，冲突可以分为直接冲突和间接冲突。目前我国医患之间的直接冲突主要表现为患者在诊疗过程中与医护人员因疗效、收费和服务不满意而发生的面对面的冲突。如经常引起冲突的“物化”诊疗方式。调查显示，绝大多数患者强烈希望在看病的过程中能与医生交谈，能得到专业的医务工作者在生理和心理上的指导和帮助，患者认为这是他们在诊疗过程中应该享受的权利。而医生辩解说，由于我国医疗资源的有限，医生每天要接诊大量的病人，问明症状后，借助高科技的精密医学仪器能很快的做出诊断，这种诊疗程序本身没有什么过错。一方面是患者抱怨：我们到医院是去“看医生”而不是去“看仪器”，医生太缺少“人情味”；一方面是医生在对高科技手段依赖的无过错心理下，对工作繁重，工作压力大，社会价值低的抱怨，由此常常引发患者与医生的直接冲突。还诸如医生开大处方、过度治疗、重复治疗等的“逐利”行为和患者由于权力、角色意识觉醒的“刁难”行为之间的矛盾冲突。
很显然，医患直接冲突的实质反映出的是医患在诊疗过程中对公平医疗、人格尊严、知情同意等权利和利益的直接争夺。我国现阶段医患之间的间接冲突大多是隐性的，表面上似乎不直接反映出医患之间的利益关系，且常不直接发生于医患之间，但其本质上是医患之间的利益冲突。如医与药的相互关系、医疗事故处理中的相关规定就隐藏着医患双方的利益关系。应该承认，我国现阶段的医患直接冲突暴露出了医疗改革过程中的许多问题，引起了社会各方面的重视，也在一定程度上促进了医患对各自角色、观念、权力、义务的反思，对调整医疗关系有一定的作用。这正如科塞在社会冲突功能理论中阐述的那样：冲突在群体中经常发生有助于现存的规范获得新生，或者推动新规范的产生，通过创新和改进规范保证在新的条件下继续生存。值得关注的是，间接的隐性冲突虽然不容易被社会重视，但就医患关系实质来说却是根源性的，影响是深刻的，常常引发或激化医患之间的直接冲突，隐性是显性直接冲突的重要源头。
（2）医患之间的暴力冲突和非暴力冲突: 从冲突的程度上来划分，冲突可以分为暴力冲突和非暴力冲突。目前我国医患之间的冲突主要以非暴力冲突为主，表现为医患在冲突发生后大多通过合理的途径，如向医院或卫生部门提出诉求，双方协商，或向法院提起医疗诉讼，得到法律的判决。这主要是得益于患者法律意识的增强和我国相关的医事法律法规建立和完善。有资料表明，在2002年我国未颁布《医疗事故处理条例》前医患之间的暴力冲突表现明显，据统计，1998-2001年北京71家二级以上的医院发生患者影响医院诊疗秩序的事件1567起，医务人员被打事件502起，其中被打伤致残者90人。2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布后，虽然此法律法规还有很多地方需要完善，但毕竟我国有了一部专门解决医患纠纷的法律法规，而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于“举证倒置”的规定，在一定程度上对患者有利，所以患者也愿意以这种理性的手段来解决纠纷。
但我们发现很多暴力冲突，是从非暴力冲突转化而来的。其实，任何医疗纠纷并不是一开始就是恶性的、非理性的，只是在患方多次诉求未得到满足时，才演变成为暴力冲突。这一冲突形式提示我们，医院要建立医患沟通的制度，设立专门的调节医患关系机构，尽可能地将矛盾化解在早期。国外依据社会学相关理论外就有了“医学社会工作者”这一职业，由他们来增强医患间的沟通，避免恶性冲突的发生。目前我国国内只有上海东方医院设立有社会工作部，有专职的社会工作者来加强医患之间的沟通，调节医患之间的矛盾，并取得了较满意的效果，这种经验值得推广。
（3）医患之间的现实冲突和非现实冲突: 从冲突的目的来划分，冲突可以分为现实冲突和非现实冲突。这是科塞在冲突社会学理论中划分出的最重要的一种冲突类型。所谓现实冲突是指“那些由于在关系中的某种要求得不到满足以及由于对其他参与者所作所为的估价而发生的冲突”［4］。简言之，现实冲突就是为达到某种目标而作为手段的冲突，现实冲突大多通过协商等方式可以解决。所谓非现实冲突“不是由竞争性目标引起的，而是由冲突中至少有一方为释放紧张情绪的需要而引起的。”这时，无论人们是否认识到冲突的存在，冲突本身就是目标*。
运用科塞的理论来分析我国目前医患之间的冲突，我们发现现阶段我国医患之间的非现实冲突表现更为突出，也更为严重。主要表现为：
首先，患者对医护人员的信任度低甚至不信任。在这种心理下，医疗过程中的任何一个细小的点都可能引发医患之间的冲突。在这里要特别提到当前医患关系中第三者媒介不适当介入对医患双方乃至整个社会产生极大的不利影响，例如部分新闻媒体在报道医疗事故时没有按照客观全面的要求报道，对患者抱有同情心，更照顾患者的感受，因此医院及医务人员没有足够的正面宣传，更多的宣传患者的弱势形象、这样就会让患者对医院以及医务人员产生误解，甚至与医方产生冲突。
关键词：面子理论；医患沟通；礼貌策略
礼貌是用来满际双方“面子”需要的一种个人行为，是为了减轻面子威胁而采取的某种积极或者消极的有目的性的策略行为。人际沟通中采取礼貌策略可以减少人与人之间潜在的冲突与对抗，促进人际间的和谐交流。布朗和列文森将面子分为积极的面子和消极的面子。在社交过程中人的面子总是受到威胁。有些礼貌行为如“不同意、反对”常会威胁说话者的积极的面子，而“要求、命令”常会威胁听话者的消极的面子。因此，人们在交际中会采取某种礼貌策略来避免面子威胁行为，或减轻言语行为的威胁程度。礼貌策略分为五种：（1）直接策略，即说话人向听话人直接表明自己的意图，裸地公开威胁对方面子的行为。（2）积极礼貌策略，即说话人以拉近交际双方的距离为基础，为满足听话人的积极面子需要而采取的一种补偿策略。（3）消极礼貌策略，即不干涉听话人的行动自由而采取的语言策略，如通过问句间接要求对方完成某项任务，采用“如果”等条件句来维护听话人的面子，采取间接、悲观等语气方式或者采用反意疑问句的句式等。（4）间接礼貌策略，采取委婉的方式或暗含的手段，使听话人明白说话人的意图，以避免损伤听话人的面子。（5）回避策略，为了维护听话人的面子，说话人不采取任何威胁对方面子的行为。人们通常通过行为动作或语言等手段来表达礼貌。采用礼貌语言策略可以为交际双方赢得“面子”，双方通常会采取各种言语策略来减少面子威胁行为。
医患会话是一种典型的机构话语，是医患之间基于“治疗患者疾病”这一共同目标的一种有目的性的语言交际行为。医患之间良好的沟通交流有利于增进医患人际关系、提高诊疗效果。自20世纪70年代起，国外便开始了对医患会话的研究，着重医患会话元分析、医患会话与社会文化的关系及医患会话与就诊结果的关系。20世纪90年代国内才开始从语言学角度和社会学角度对医患会话进行研究。在众多研究中，对医患沟通双方礼貌策略研究很少。因此，本文基于苏州九龙医院、苏州同济医院和苏州东吴中西医结合医院三家私立医院的医患门诊口语交际语料，分析研究私立医院医患在交际过程中采取的各种礼貌策略，为改进医患沟通方式、提高沟通效果提供科学依据。
一、研究对象与方法
本研究通过对苏州三家私立医院的年龄为35～55岁的8名医生进行语料收集，其中男医生4名（其中主任医师1名，副主任医师2名），女医生4名（其中主任医师1名，副主任医师1名）。采取现场录音的方式收集每位医生与5名患者的相关门诊语料，一共40份医患对话语料，1821个话语，其中医生话语952个，患者话语869个。对收集的语料采用定量分析的方法，分析医生与患者在沟通过程中分别采取的礼貌策略。
二、研究结果
1.总体情况
从语料的总体统计结果看，医生和患者采用最多的是直接策略共954个话语，占总数的53.49%，其次是积极礼貌策略共525个话语，占27.73%，位居第三的是消极礼貌策略共215个，占11.81%，排名第四的则是间接礼貌策略共97个话语，占5.33%，使用最少的是回避策略共30个话语，占1.65%。医生、患者具体各类策略话语数及所占比例见表1。
表1 医患礼貌策略话语数及比例
2.策略对比
从表1可以看出，总体看来医生的话语总数比患者多。从采取的不同礼貌策略看，医生采取直接策略、积极礼貌策略和消极礼貌策略的话语数比患者多，所占比例均比患者高。其中直接策略医生为534个，占56.09%，患者为440个，占50.63%；积极礼貌策略医生为272个，占28.57%，患者为233个，占26.81%；消极礼貌策略医生为128个，占13.45%，患者为82个，占10.01%。但是医生采取的间接礼貌策略和回避策略话语数比患者要少，所占比例也少。医生的间接礼貌策略为15个，占1.58%，患者为82个，占9.44%；医生的回避策略话语数为3个，占0.32%，而患者为27个，占3.11%。
（1）直接策略
医生和患者在交际过程中采取最多的就是直接策略。为了解和掌握病人的病情，医生通常会用简洁、明了的语言来直接询问患者的临床症状。例如，医生问：“这个月你小便失禁过几次？”当医生要求患者配合检查时通常也会采取直接策略。如，“请把你的上衣脱掉让我看看你背上的伤口。”所以，一般在医生诊断时，其交际话语通常不考虑是否损害患者的面子，而是考虑话语内容是否有助于全面了解病情，以便作出正确诊断与治疗。
同样，医患交际中患者采用最多的策略也是直接策略。为了尽快描述病情，讲述症状，协助医生诊断或表达自己的治疗意愿，对医生的提问或治疗建议，患者通常也是采用简短、直接的回答。
（2）积极礼貌策略
医患积极礼貌策略总体比例虽然相当（28.57%，26.81%），但在其过程中采取的具体方式不同（见表2）。
表2 医患积极礼貌策略话语数及比例
首先，在展示共同点方面：医生语料中34.93%（95个话语）的积极礼貌策略是展示共同兴趣或观点、态度等，医生通常通过谈论双方都熟悉的话题来拉近双方的距离。如医生说：“最近天气变化大，人们容易感冒。”患者说：“就是，几乎每次天气变化我都要感冒。”但是，患者展示共同点的话语很少，只有2.15%（5个话语），因为患者为解除病痛，在交际过程中更注重目的际。其次，在展示合作方面，双方话语数都极少，医生话语数仅为3个（1.10%），而患者为0。医生通常也只是在要求儿童或老年人配合身体检查时会少量使用“我们”等词汇。再次，在满足听话人的需求方面，医患双方使用频率都很高：医生63.97%（174个话语），患者97.85%（228个话语）。医生通常通过称赞儿童患者来满足患者和家长的面子，或者不打断老年病患的冗长病情描述以示对老年患者的尊重，或者通过“老大爷、小妹妹”等称呼缩小医患距离，维护患者的面子。患者则常通过同意或赞同医生的诊断或建议来维护医生的面子。
（3）消极礼貌策略
表3 医患消极礼貌策略话语数及比例
由表3可见，在采取消极礼貌策略时，无论是医生（75%，96）还是患者（89.66%，78）大都采取了传统的间接要求方式来达到自己的交际目的。医生通常采用带有“能不能”“是否”“怎样”“好吧”“要不要”等词的话语来弱化自己的指令，让听话人容易接受自己的意见或建议。而患者通常因为自身的某些原因不能完全按照医生的建议执行，因此通过问句的形式让医生理解接受自己的难处，从而采用双方都能接受的治疗方案。如患者问：“是否可以帮我先进行保守治疗，实在不行再开刀？”
此外，为了避免武断医生诊疗时一般用“假如”“如果”“假使”“万一”等话语来维护患者的面子。如，“如果不拍片看一下骨头是否有伤，万一有骨折，那后期就很难完全康复了。”
通常在诊疗过程中，为了避免强制，医生通常采用“不是吗？”“您说对吗？”等附加疑问句的形式来阐述自己的看法与要求，以最终达到让患者理解与配合治疗。
（4）间接礼貌策略
在医患交际过程中无论是医生（15，1.58%）还是患者（82，9.44%）间接礼貌策略使用话语数都很少，所占比例也很低。医生一般采用“一般说来”“差不多”等模糊性词语来解释治疗方案或者治疗效果等。如，医生：“一般情况下，我们不建议用这种药物。”对一些病人禁忌的话题，医生通常也采取委婉的方式。如，医生对晚期癌症患者说：“你什么都不要想，回家想吃什么就吃什么，想干什么就干什么。”而患者或不愿直接回答医生的问题时，常采用间接礼貌策略。如，医生问：“你上次是什么时候腹泻、发烧的？”患者（HIV感染者）答：“就那个十来天以后。”或者当患者一般对医生的话语表示不确信时也会采取间接礼貌策略。如，医生说：“三天以后，你就可以停药了。”患者问：“医生，您的意思是三天以后我的病就好了？”
（5）回避策略
医患沟通中，有时一方对另一方的问题不予回答，只是通过摇头等其他行为暗示自己的意图。
三、讨论与结论
医患交际过程中，医患采取了不同的礼貌策略。表1显示，医生比患者更多的采用了直接策略，积极礼貌策略和消极礼貌策略。而患者比医生更多地采用了间接礼貌策略与回避策略。由此可见，医生的相对权势要高于患者。这正如布朗和列文森所说交际过程中权势较高者大都采用直接策略，而权势较低者更多采用间接礼貌策略。
虽然医患沟通过程主要以医生为主体，但医生和患者都基于同一个目标――治病，所以双方一般都秉承“和谐”交流、避免冲突的原则，充分维护双方的面子。但是，医患沟通话语作为机构话语，带有其自身的特点。首先，掌握医学信息的医生拥有机构权力，有权询问与疾病相关的信息和进行相关体检，而且有义务为患者进行病情诊断与治疗。因此，医生的部分话语与行为不可避免地会侵害患者的面子。患者作为机构话语参与者，因医学信息不对等，为了配合医生的诊疗，常让自己的面子处于威胁中。其次，医患之间地社会距离也相对较大，中国传统文化对专家或专业知识的尊重也造就了患者对拥有医学权威的医生的尊重。
从话语资料总体看来，在私立医院医生和患者采取的直接策略最多。这一结果说明在医患交际中，医生无论采取何种沟通策略其主要目的都是为了医治患者，而患者无论采取什么策略大部分都是为了配合医生提供自己的疾病信息，以便医生能对症下药，早日解除病痛。因此，医患双方采取礼貌策略时，较少地考虑对方的积极面子，而更多的注重与对方的沟通与合作，维护双方的消极的面子。这一问题在公立医院可能更明显，公立医院，尤其是三级以上的医院医生每天要面临几十个患者，平均每个患者与医生的交流时间只有短短几分钟，双方很少有时间考虑面子问题，交际中也很少会考虑礼貌策略。因此在当今，尤其是医患关系相对紧张的情况下，采取恰当的礼貌策略，维护双方的面子，对促进与发展和谐的医患关系尤为重要。
参考文献：
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关键词：医患矛盾；医学人文教育；临床实习
中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0036-03
目前我国医患关系日趋紧张，医患矛盾日益突出，医疗纠纷明显增加；这既与我国目前经济、社会、文化及个人的价值观处于转型期有关，也与我们的医学教育在某些方面的缺失有很大的关系。作为医学临床教育工作者，我们不能只埋怨外部执业环境的恶化，而应该反思医务人员本身自身素质的提高，特别是医师本身沟通技巧、人文关怀方面的欠缺是加重医患矛盾的一个不能忽视的因素。临床实习阶段是医学生成为一名合格临床医师的桥梁阶段，这一阶段的学习效果直接影响到一名医师的行医态度、方式及目标；因此在这一阶段如何进行合理的人文教育是本文探讨的内容。
一、医学教育中人文教育的重要性
医学的研究对象是以生命为主体具体情感基础的自然人，最重要的核心是医病救人，因而医学是具有人文精神的学科。随着社会的发展，互联网的普及，人们受教育程度的提高，人与人之间沟通的无缝连接，人文精神愈加凸显其重要性。上个世纪，医学模式经历了从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的转变。本世纪的医学将更加注重“环境-社会-心理-工程-生物”的综合医学模式，更加重视整体医学观和有关复杂系统的研究；注重健康促进（promotion）、疾病预防（prevention）和个体化处理（personality）的3P医学模式将会得到空前重视与普及。可以说，现代医学是体现现代科学、工程技术、社会科学和人文关怀等能力的复杂学科，因此适应当前医学模式的转变，在医学临床教育中加强人文教育就显得尤为必要。同时随着社会各方面的深度发展与持续推进，慢性病、老年病、职业病、重大传染病、心理健康等健康问题日趋严重。有关研究表明，在美国初级保健诊所中，自述有躯体症状的患者大约有30%并无器官的实质性病变。同时伴随着社会的进步，越来越多的患者和家庭已经不满足于医生以权威的姿态进行单向交流，他们希望与医生的交流更加平等，能够与医生更加深入地共同探讨和决定医疗中的问题。这就需要在医学临床教育中，帮助未来的医务工作者建立对社会、心理和行为方面的认知。为了适应患者需求的变化，医生必须改变传统的行医方式，更加注重在执业中的人文关怀和与患者沟通交流的技巧。这就需要在医学生的培养过程中，增加医学人文学、伦理学的学习，以增加对不同文化、不同社会背景和不同经济条件患者的认知和理解。
二、人文教育与医患矛盾
现阶段我国的各级医院中，各地医疗纠纷频发，医患关系紧张，医生与患者摩擦升级。医学临床人文教育的脱节可能是造成目前这种状况的重要原因。近几年发生的浙江温岭耳鼻喉科主任医师被刺死一事以及最近的湘潭县妇幼保健院孕妇死亡事件就是医患矛盾的极端体现。深入探析这两起事件，医生在诊疗过程中并无明显过错，也没有造成患者的健康和利益损失。医生本身并不存在过失，但是医患之间的沟通可能存在问题，进而造成医患之间的信任问题。医务人员对患者及家属没有尽到充分告知的义务，造成患者及家属对于对于医务人员实施的治疗没有充分的理解，对自身疾病的发展和预后并没有清晰的了解，因此并没有感觉到医护对病人的关心和安慰。而医生对患者在精神上的支持对病人是很重要的，是行医过程中重要的组成部分。在临床实习阶段人文教育的缺失导致我们的医生过于重视医疗技术，而忽视甚至不知如何在医疗诊治中进行人文关怀；而这一阶段的人文学习是如此的重要，以至于它能影响我们一生的行医习惯；当医学生独立走上临床岗位上，以他的经验与学识，如何帮助患者在解决身体上的病痛同时，再进行精神上的抚慰，心理上的疏导？“医疗有时是治愈，经常是帮助，却总是抚慰；因为当前医学发展并不发达，很多疾病依旧是无法解决的难题。在就诊过程中医生结合病患的实情对其进行积极的心理的引导，对病患显示出更多的关怀，让他们认识到医生的诚意。在此基础上，就算是疾病无法医治，依旧会得到医患家属的宽慰理解。医生对待病人表现出了尽心尽力的态度，而病人能在医疗结果后表示接受，就不会产生医疗纠纷问题。解决医疗纠纷的关键是医生的人文精神是否体现，体现出在医疗过程中对生命的敬畏，人与人间的相互关爱。
三、当前我国医学教育临床实习阶段人文教育的现状
当前我国的医学人文教育主要包括医学史、医学哲学、医学伦理学、医学法学以及医学社会学、医学心理学等医学人文学科，这些学科一般在大学的前面4年开设，这一阶段的医学生对临床疾病的认识还处于理论学习阶段，与患者的接触还处于见习阶段，对人文与医学的结合理解不深；而在临床实习阶段，人文教育存在严重不足，主要表现在以下几个方面：（1）实习基地较为分散，很多学校没有足够的人文学科老师进行分散授课，主要以少数讲座形式为主。（2）进行讲座的人文教育的老师大部分缺乏医学专业背景，没有相关的临床经验，对理解医学人文不清楚；教学过程中采用直接灌输人文精神，不能与医学结合，无法在医疗临床的基础上进行讲解讨论。因此不能和学生在思想上得到共鸣。同时学生对人文类课程的期望与人文老师的教学效果存在偏差，表现为老师在授课时仅仅采用板书式教学，不能对临床中实际人文问题进行具体问题具体分析。流于泛泛而谈，难以引起学生的兴趣与共鸣。（3）学生更大的兴趣在于学习临床技能，对人文学习重视不够，认识不深；大部分医学专业的学生只对专业知识、实际应用技术重视，对于其他学科一律采用忽视态度，对自身修养和人文素质不在乎，从而导致“有高达68.3%的学生不了解‘人文精神的内涵及人文主义的产生背景’”。（4）实习阶段临床带教老师临床经验丰富，但又缺乏系统的人文知识，更为严重的是改革开放以来，由于受到西方拜金主义浪潮的冲击，同时还没有制定比较完备的监督制度，导致部分医务人员的人生价值取向出现偏差，主要表现为向物质利益倾斜，用市场化原则来处理医患关系，放松了医生对救死扶伤的职业素质修养，医生态度事不关己，对生命、对病人的关爱减少，有的甚至违背医德，开大处方、收受回扣和红包等，医学在这里失去了崇高的本质，相反被异化，形容成“钱篮子”。不少医院对医师的考核越来越趋向经济化，强调考核指标。对违反医德医风的行为不能有效地管制，对医德医风的教育与要求流于形式，致使医疗行业不良风气愈演愈烈，在损害病患有效权益的同时造成了医院甚至整个行业的名誉受损。在医学人文方面表里不一，严重地影响临床实习生树立正确的行医观。（5）实习阶段采用笔试和临床操作为主要考核方式，在考核过程中对学生的病理理论的理解程度更偏重。在学生的沟通能力和医德教育方面并不重视，致使医学专业的学生对这方面的认识并不重视，认为对以后的职业生涯并不重要。从而造教育讲座的冷遇，也影响了人文教育老师上课的积极性。
总之以上这些因素导致学生从主观上重视不够，客观上又没有条件进行系统的人文理论与实践相结合的学习的机会，再加上社会上拜金主义及少部分医德低下的医务人员的影响；造成了人文教育在临床实习阶段严重脱节的现实。
四、临床实习阶段医学人文教育改革的探索
1.以融合的方式解决人文教学的条块分割问题。要加强临床实习阶段的医学人文教育，我们要正视临床实习阶段的特点。首先临床实习阶段基本上实行二十四小时住院医师制，学生很难再集中进行长时间的人文课程学习；其次开设单独的传统人文课程或讲座很难引起学生的兴趣。2009年的《医学发展高峰论坛北京共识》强调不应该忽视医学人文和医学专业的整合。针对临床实习阶段的学习特点，如何将医学人文与社会的内容与临床医学内容进行整合、避免条块分割是我们探讨的重点。如美国伊利诺伊大学芝加哥分校的“临床医学基要”课程，以医学生和医生最基本的技能（问诊和查体）为主，将人文、社会等内容放在平时课程教导中交叉学习，例如沟通能力、团队合作、职业素养与病人安全、伦理学以及性问题和使用等社会问题交织在一起，并鼓励学生在临床实践中运用起来。要求学生在问诊、查体和临床决策时应用这些知识与技能，同时在学生学业评价、自我检核和评价等环节进行强调，提醒学生医学离不开人文与社会知识，不再是“附加于”医学的部分，而是基本的、必要的内容之一。采用小组学习、角色扮演等多种教学方法，注重学生在实践中学习，注重自我教育与反思和团队合作与教学相长，形成了良好的教学效果。这一模式在我看来能够应用于临床实习阶段，其比较好地解决了我国医学人文教育条块分割、脱离临床实践的问题；围绕临床实践，很好地把人文教育融入临床知识并成为其一部分，使得学生的素质得到了全面的提高。
2.加强临床师资建设，提高医院人文气氛，搞好医学人文教育。医院实习阶段人文教学要发展起来离不开教师队伍的发展。同志在2010年全国教育工作会议上指出，教育事业的发展关键在教师，必须紧紧依靠广大教师和教育工作者，遵循教育规律办学教学，不断提高教师政治和业务素质。一个强大的具有合理知识结构的教师团队是建设人文医学的必要条件。一个具有良好医德医风的临床医生，通过适当的医学人文与社会的培训，可以成为医学人文教育方面的传教士。临床前的教学不能代表所有的医学人文教育，医学人文的内容必须融入医学教育的全过程，特别需要融入临床医学教材中。医院要培养合格的具有人文知识背景的临床带教老师，可以参照医学技术论坛或者病例讨论会的形式，定期举行医学人文的学习与讨论，甚至可以进行考核，考核结果可与职称晋升挂钩，提高临床医师的学习积极性。当前体制不够完善，部分医疗系统和医生有过度“商业化”的价值倾向，持续不断的医学人文学习与讨论，能持续不断地提醒临床医生和医学生们对“好”的医学、人文的医学的坚持。其次需要医院在各个场所提高人文气氛。主要表现为三个方面：第一为医院硬件、设施与环境的人文关怀，处处能够体现出一种人性化的便利与关怀；第二为医院管理与政策层面的人文关怀，让每一个医务人员能够安心工作，以最好的精神状态面对患者，同时针对不良医德医风，制定严格的处罚措施；第三为医疗实践全过程中的人文关怀，作为临床一线的医务人员，医疗行为中我们每一个细节体现出的人文关怀对病人而言是最真诚、朴实的情感表现，同样是病人在无助时渴望的，是最重要的医学人文关怀。良好的言行举止会产生由小即大的影响。身处于温馨的医疗环境，医者在成为医师的过程中受益。同时教学相长，临床老师不断地把人文知识融入临床教学中，相应也会促进自身医德修养的提高。
3.从问诊、查体、书写病例入手，培养学生的人文素养。问诊、查体、书写病例是临床实习阶段的主要工作内容，沟通能力是医生基本人文素质的表现之一，是做好问诊查体的重要因素。病人不仅是以身体疾患就诊，而且还有随疾病产生的心理症状，患者就诊后不仅想缓解身体上的不适，更希望在心理上能得到医生的宽慰与疏导。一定的沟通技巧是需要的，不过更重要的还是要培养仁爱之心。例如体查前，先将双手洗净、搓暖，为患者拉好帘子以保护病人隐私，查体完毕后为患者盖好被子等。这些细节看起来很琐碎，恰恰体现了医生对患者真诚体贴，能够医患之间的关系。临床实习生每天都要跟随临床带教老师问诊体查各种不同类型的患者，每天耳濡目染对患者的人文关怀，学生自身的人文素养也在潜移默化中不断得到提高。
同时，目前医学教育和临床实践中，存在“见病不见人，懂病不懂人，治病不治人”的现象。针对这种现象，我建议医学实习生在撰写好临床常规病历的基础上，同时还要书写人文病历，以便全面了解患者生活状况、心理状况，真正做到我们所倡导的“环境-社会-心理-工程-生物”的综合医学模式。用心感受，感悟生命，感悟医道、医术，塑造医学生的职业道德和职业素养是必须贯穿临床工作始终的。另外，在书写医学病历中，培养学生尊重患者权利，增强法律意识。在病历书写中，应帮助医学生重视相关的法律问题，如保持病历书写的真实性和完整性，落实书写者的责任，反映患者的知情权和选择权等等。如果面对病历没有责任心和认真的态度，要想在更为复杂的操作和诊疗上万无一失是不可能的。让医务工作者对待病历书写树立高度负责的精神和实事求是的科学态度，也是医学人文进临床的体现。
4.临床考核为导向，增加医学生对医学人文的重视。临床见习是医学生进入临床，成为一名合格医师迈出的第一步，这一阶段的教学对学生以后的行医态度、方式可以产生决定性的影响。然而目前我国临床实习阶段的教育考评，仍停留在对学生临床专业理论、临床实践操作技能的测试上。这样培养出来的医师，践行的仍是我们传统的生物-医学模式，在实践中易于暴露出医患沟通不足、医疗纠纷不断的问题。因此在医学生的临床实习阶段，一个包含有人文精神的教学与考评体系的建立势在必行。比如我们可以在考评项目上增加患者对实习医师的评价，采用随机调查问卷的方式进行；带教老师的评价中增加对学生医患沟通能力的评价；这样有助于医学生增加对病人的关怀，培养具有人文精神的习惯，逐步养成一个合格的、适应当下社会、病患需求的良医。
参考文献：
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关键词：知情同意 法律经济学 权利配置 替代决定
中图分类号：DF529 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）11-053-03
上世纪60年代，作为生命医学伦理四原则之一的尊重患者自主原则，逐步取代医疗领域的父权主义思想，成为医学伦理的核心内容。该原则是指医生在为病人提供医疗活动前，先向病人说明医疗活动的目的以及可能后果，然后征求患者意见，听由并尊重病人的决定，除非病人的决定超越了法律所容许的范围或有悖公序良俗，否则不得加以干涉。这一原则在医学伦理学上确立之后，逐渐扩展到法学领域，其核心内容就是知情同意（Informed Consent）制度。心智健全的患者或其他知情同意主体在此基础上，在非强制状态和充分理解的情况下有自主作出选择的权利。最早因未履行知情同意而发生医疗纠纷的案例是1957年美国加州上诉法院的Salgo诉Leland Stanford University Board of Trustees一案。该案判决不但为美国其他各州所接受并“输出”到国外，使得“Informed Consent”成为一个法律上的概念。
一、知情同意制度的本土化特色
知情同意制度是医学研究和临床实践必须贯彻的基本原则，这一原则具有其产生的特定的文化土壤。美国文化作为西方近代思想的交汇点，以“个人主义”价值观为其文化核心，并以其特有的创造性法院判例创造并发展了知情同意制度。“个人主义赋予个体比赋予团体更高的或社会更高的道德价值，因而它提倡个人随心所欲地做他们认为最有益于他们自身利益的事。”在各国的知情同意制度的实践中，又会打上沉重的历史与文化烙印。与美国不同，儒家文化在中国传统社会取得长时期的统治地位，并渗透到中国社会的各领域。儒家文化以宗法家族为背景，以血缘关系为纽带，以家庭利益为目标，强调个体服从于群体。家庭主义的文化价值观所折射的权利观更为强调家庭甚至是家族权利。中国传统文化在现代社会中延伸，集体主义成为我国社会意识形态中占主导地位的价值观。当生成于西方个人主义文化背景下的知情同意制度传入我国之后，因较大的文化差异和路径选择，面临种种尴尬境地。
我国的知情同意制度不是“源发性”的，而是社会发展进程中强制性的制度变迁。即首先在法律制度中引入，而后贯彻到医疗实践当中去。中国现阶段规范知情同意制度的法律规定主要体现在《医疗事故处理条例》第11条、《执业医师法》第26条、《医疗机构管理条例》第33条，《医疗机构管理条例实施细则》第62条，《临床输血技术规范》第6条、《计划生育技术服务管理条例》第14条、《人类辅助生殖技术管理办法》第14条、《品、处方管理规定》第14条、《人体器官移植条例》第19条等。就权利主体来看，法律文件之间并不协调，有的规定为仅是患者，有的规定为患者及其家属，或者患者及其关系人，有的规定为患者或其家属。就法律规定来看，这些法律文件强调了通常情况下中国知情同意权的主体的二元化：即患者及其家属，这区别于西方国家权利主体的一元化现象。因此，我国传统文化所倡导的家庭主义及现代社会所倡导的集体主义，决定了知情同意制度必然打上中国特有文化的烙印。这与知情同意制度的本意即强调患者本身的自具有一定的矛盾。就我国医疗实践来看，不论是医生的说明义务还是医疗行为的决定上都赋予家属广泛的权限。知情同意决定权问题是知情同意理论的核心问题，从法律经济学的角度看，其本质是为了在患方利益和社会利益之间找到平衡点。本文以权利主体为分析视角，以法律经济学为分析路径，探讨知情同意制度的权利配置与替代决定之制度设计。
二、法律经济学对于研究知情同意制度的意义
随着20世纪70年代法律经济学理论的诞生，该流派因其理论体系之不断完善，方法之独特、视角之新颖和实际的运用价值，在西方当代法理学界的地位日益提高，影响不断扩大，出现与自然法学派、社会法学派和分析法学派这三大主流法学派相抗衡的趋势。正如美国当代法理学家庞德所指出：“在以往50年中，法学思想方面发生了一种转向于强调经济的变化。”法律经济学的核心思想是“效益”。它认为法的宗旨是通过价值得以最大化的方式来分配和使用资源。一切法律制度和法律活动都是以有效地利用资源，最大程度地增加社会财富为目的。它主要运用微观经济学的方法和观点来分析和评价法律的功能和实效，并力图以效益最大化的目标来改革法律制度。由此确立了法律的经济分析方法。美国芝加哥大学法学院教授科斯（Ronald Coase）提出的“科斯定理”对这一分析方法作了具有奠基性的理论概括。它是由两条具体的定律构成。第一定律的表述方法是：如果市场交易成本为零，则不论法定权利的最初配置状态如何，不会影响经济效益。这一定律说明，只要法定权利界定明确，权利可以自由交换。主体积极合作，则无论权利归属于谁，权利的配置都会发生有效益的结果。然而，实际的交易成本不可能为零，这时应该适用第二条定律：如果存在实在交易成本，有效益的结果就不可能在每个法律规则下发生。此时，理想的法律规则是选择那些使交易成本降至最低而使效益导致最大化的规则。法律经济学理论的一大特色和魅力就是其方法论上别具一格。它运用微观经济学的理论和方法来对法律进行分析，尤其是对法律进行实证性经济分析，具有明显的定量分析优势，它使人们的思维更加趋于准确。科斯的上述理论不仅适用于产权的配置，也适用法律价值的选择，法律权利的配置。对于解决知情同意制度下的权利冲突具有重要的方法论意义。
就法律制度而言，重要的不仅是承认权利，更在于如何恰当地配置权利。“知情同意”作为患者的一项权利，是由患者的自和生命健康权共同派生而来的，两者都是公民人格权的体现。患者通过自由意志的选择、决定，来表达其价值观和维护个人尊严，并使其生命健康权得到保障，两者是紧密联系、同等重要的。当患者具有充分的决定能力，很好地理解了医疗相关信息、医疗决定的后果，并基于自己的生命健康自愿作出医疗决策时，其实现了自和生命健康权的统一。但自和生命健康权有时也会出现权利冲突，即只要保护一种权利时，实质上必然侵犯另一种权利。这种权利冲突可能发生在不同的主体之间，比如患者权利与社会公共利益的冲突，患者的权利与家属权利的冲突，也可能发生于同一主体即患者身上。由于文化、宗教、道德、伦理等因素的共同作用，不同主体的价值取向是不同的，从而作出不同的决定而不利于自身生命健康权的实现。运用法律经济学的研究视角解决上述权利冲突将会取得更加具有说服力的研究结果。
三、医患双方权利配置的法律经济学考量
1.肖志军案件的思考。从法律经济学的角度看，在医患关系中，患方最后决定权对医方权力是一个最好也最有效的制约。此处的患方是指患者本人及其家属所形成的共同体，医方是指医疗机构及其医务人员。2007年11月发生的肖志军案件触动了很多人的敏感神经，许多媒体和学者反思、质疑了手术知情同意制度以及医院坚守这一制度的正当性。很多人都道貌岸然地指出人的生命高于一切，医方应当强行救治。甚至有一些专家建议修改法律。学者们引用最多的是《医疗机构管理条例》第33条的规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
本案中，患者李丽云当时清醒、有行为能力，但她授权肖行使知情同意权；肖作为李的同居者或者胎儿的父亲至少可以“关系人”的身份并且有能力签字，但肖令人不解地签字拒绝了手术。此处我们需要认真考量是否属于该法条中的“特殊情况”。尽管肖的举动很反常，但按照法律解释的同类规则，当一法条列举若干情况之后跟随以及“其他”的字样时，这一“其他”只能包括未列举的同类情形而不能包括不同类情形；签拒与无法获得签字显然不同类。前者若手术将直接违背患方明确表达的意志；后者仅仅是真实表达缺位，手术不直接对抗，相反，符合推定的患方意思表示。因此，肖的签拒（注意不是拒签）行为不属于“特殊情况”。医方的措施并无不当。
2.法律经济学对于医患双方权利配置的意义。虽然上述事件的发生是一个悲剧，有人建议修改甚至废弃这一制度。但是根据法律经济学的理论进行理性的分析，应该充分理解知情同意的制度意义。制度的存在目的是处理常规问题，而非像本案之类的特例。制度化治理是现代法治社会治理的基本方式，而制度化的核心是处理社会常规问题。由于具体问题千差万别，任何制度都不可能也不应当事先一一规定所有可能发生的情况。因为无论从经验上看还是从理论上看，规则一旦复杂繁多，即使看起来严格全面，也会留下更多漏洞，容易被人上下其手，追求不正当利益。因此，尽管世界各国都强调严格依法，但实践中总是试图而且必须平衡法律的细密和粗略。法治追求以简单规则来应对复杂世界。否则整个社会的运行成本会大大提高，不符合效益的原则。这就是为什么时至今日上述法律条文仍然没有废弃也没有修改。该案应受到追究的是作为家属或者关系人肖志军的责任，而非制度本身或者是严格遵守该制度的医方。
坚守知情同意制度，对于当下处于社会转型期的中国利大于弊。尽管每个社会都会通过各种非正式制度，包括道德、职业伦理甚至社会的意识形态激励医生以患者利益为重，但医患双方在实践中仍不可避免地具有利益冲突。上述非正式的制度措施都不足以保证医方任何时候都以患者利益为重。唯一的出路在于强化患方的知情和最后决定权，防止并制约医方牺牲患者利益，从而从根本上改善医患关系。
四、患者知情同意替代决定的法律经济学考量
基于法律经济学的观点，患者“知情同意”决定权的享有者应是患者本人，因为一般情况下，患者本人是自己利益的最佳代表者与归属者，但有时基于实现患者个人权益最大化或维护社会更大多数人利益的考虑，由患者以外的人替代患者行使决定权恰恰是更符合效益要求的。但应该对替代决定作出严格的限制，避免其滥用和过度膨胀。笔者认为，在以下五种情况下“知情同意”决定权的主体发生转移符合法律经济学的效益价值理念：
1.维护社会公共利益的需要。根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定患有特定种类的传染病病人、病源携带者与及其密切接触者，都应当依法接受隔离治疗、留验等。另外，对精神病人、吸毒人员进行强制治疗时，此类病人也不得以自己享有知情同意决定权加以拒绝。因为此时需要权衡的是患者利益与整个社会利益，而不仅仅是患者个人权益能否达到最大化，价值取向应以社会利益为重，但强制治疗必须有法律的明确规定。
2.患者不具备同意能力时的替代决定。不具备同意能力的患者一方面是指没有判断能力的未成年人以及处于发病状态的成年精神病人，他们的“知情同意”决定权一般由其监护人行使。关于替代决定人的顺位可以参考《民法通则》中有关监护人的设立的规定。另一方面是指无意识的患者，国外法律较为合理的解决方法是利用先前预嘱或委托医疗人的方式，希望尽量通过患者在有意识时的指定来解决其无意识时的难题。如果当患者无任何指定时，则由法院代其指定一名医疗人，由医疗人来代患者进行知情后的决定。此时，由相应人员来替代决定有利于实现患者利益最大化的效益原则。
3.患者具有同意能力时家属的替代决定。在现代医学模式中家庭本身并不受到尊重，家庭的完整性和利益总是次于患者的利益。在这种模式当中，医疗被假定为应该满足患者的利益，家庭成员的利益被认为与医疗决定毫不相干，至少不应优先于患者的利益。如前所述，就目前的法律规定和医疗实践来看，大多数情况下医疗决定在患者本人具有同意能力时应由患者本人和家属的共同作出，甚至很多情况下由家属单方面作出。因为东方文化倾向于以整个家庭为病人作出医疗决定，并不认为这种方式是剥夺患者的医疗决定权，相反，家属的介入被视为是代替患者承受了作出决定的负担，而这种负担对于患者往往是难以承受之重。从法律经济学的角度分析，这也符合患者利益最大化的要求。因为，患者并非所有情况下都如病患自主理论所预设的前提一样是一个自由且理性的选择者，通常情况下，患者家属最为了解患者的情况及利益诉求，会选择最有利于患者利益的决定。从博弈论的角度，由患者及其亲属组成的群体因其具有一定医学知识，为同医师平等协商参与医疗决策提供了可能。另外，在我国目前的财产制度与医疗保障体制之下，对于大多数人而言，一旦面临严峻的病患风险，家属往往是其医疗成本以及医疗后果的直接承担者。当医疗决定牵涉到家庭成员的重大利益时，患者自应该受到家属决定权的制约。当然，家属的替代决定权应当受到一定的限制，此不赘述。
4.医方医疗干涉权的行使。在特定情况下，医生需要限制患者的自利和家属的决定权，以达到完成医生应对病人尽义务和对病人根本利益负责的目的，这种权利即为医疗干涉权。有的学者称之为医生特殊干涉权。
笔者认为，医疗干涉权作为一种权利让渡的结果，具体存在于下列情形：第一，完全民事行为能力人在精神耗弱的情况下，无法表达自己的真实意思，又无家属及关系人在场；或有家属或关系人在场，但其不具备意思能力。第二，限制民事行为能力人自己无法理解医疗行为，无监护人在场，或虽监护人在场但其不具备意思能力。第三，无民事行为能力人无监护人在场，或虽监护人在场但其不具备意思能力。第四，患者自主决定权的滥用。作为权利的一种，患者的知情同意权也可能存在滥用的情况，如拒绝治疗。一般认为，患者具有拒绝医疗的权利。前提是医师应向患者说明在是否接受治疗时所需要的一切信息。但这种拒绝权要受到一定的限制。医方要考虑患者自身的利益，同时要考虑到拒绝治疗对社会和家庭产生的影响。第五，家属决定权有害于患者的生命健康。在特殊情况下，患者的生命健康权可能完全由家属决定。但如果家属认知能力、判断能力低下或出现心理障碍，就会对患者生命健康造成极大威胁。如果家属有恶意倾向，其危险性就更大。
5.医方采取保护性医疗。保护性医疗制度是根据前苏联巴甫洛夫学说而建立起来的，已在医疗界实行多年，它指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良条件反射的因子，而向患者隐瞒部分病情，其基本精神是使患者的身体和精神完全处于轻松愉快的自然休养环境中，从而提高医疗和康复效果的一项措施。如对患者进行必要的病情保密、为患者保守个人隐私及保证病情不外泄等。《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》都规定：向患者告知病情、医疗措施、医疗风险等时应当避免对患者产生不利后果。1970年美国在夏威夷州Nishi V.Hartwell案确立了医疗特权的标准。即只有从医学角度看，告知患者治疗的危险会带来对伤害患者的威胁而使告知不可行时，适用医疗特权才是适宜的。并指出，即使可以适用医疗特权，医生也必须向患者提供与治疗有关的对治疗无害的信息，并对其家属作出说明。
[基金项目：本文系山东省高校人文社科研究计划：《医疗干涉权制度研究》（项目编号：J10WB02）的阶段性成果。]
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关键词：医学生；医患沟通；教育现状；培养策略
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0034-02
近年来，我国医疗纠纷逐年增多，大部分是缺乏医患沟通造成的?良好的医患沟通能力已成为好医生不可或缺的条件之一?临床医学生作为未来的医生，如何提高他们的医患沟通能力将是临床医学院面临的一个严峻课题?
一、临床医学生医患沟通能力教育现状
作者简介：王晴，女，1992.10，汉，本科，毕业院校：江苏省徐州医学院，现有职称，学生，研究方向：医患沟通能力?
1.重自然科学知识，轻社科人文知识
不少医学院只重视学生专业知识的学习，忽视了学生人文素质的提升?学生们书生气十足，社会化程度很低，对社会及一般的人情风俗缺乏了解，对患者缺乏理解与同情?实习后，由于生活环境?接触对象都发生了很大变化，这时医学生往往表现出与环境的不和谐，缺乏适应能力?人际沟通能力，这将大大影响医学生的临床实践工作?
2. 重技术性医患关系，轻非技术性医患关系
带教老师在临床带教中，往往偏重专业知识的传授，欠缺沟通技能的培训，在医患沟通中只停留在询问病史上，没有在比较大的范围内使病人感到心理舒适，使得医学生难以和病人建立和谐的医患关系?
3.重操作技术考核，轻沟通技能评估
不少医学院把考核的重点放在医疗技术上，无论是实习生出科考试，还是医学生毕业考试及执业资格考试都过分侧重技术考核，注重诊断?治疗?用药及心肺复苏?各类穿刺等技术，却对如何与患者交流?交代患者的病情和治疗方案?消除患者及家属顾虑等方面重视不够?
二、临床医学生医患沟通能力培养策略
1. 注重人文理念熏陶
医学人文精神的价值，不仅在于间接地以医学科学技术为中介来实现人们对身心健康需要的满足，而是直接地通过学习知识?追求真理来满足人们的精神需求?那么，如何对临床医学生进行人文理念的熏陶呢？
（1）在对医学生教育中自始至终渗透人文理念?从对医学事业的正确理解?对解剖尸体的尊重爱护?对见习病人的呵护关心，还有对老师?家人?朋友?同学的关注与理解?让他们能够经常换位思考，对人?对事有高度的责任心和细致入微的观察能力，对他人的痛苦和困难能够由衷地产生同情并主动伸出援手?不断强化医学生的理念：医生并不仅仅是一个职业?我们为了拯救生命而来，这就赋予了这个职业一种“神性”?我们面对的不是机械也不是冰冷的石材，面对着一个个热血沸腾的生命，这就要求我们不只是用脑子去思考该怎么治疗，还应该用心去感受?去帮助?去安慰?
（2）在专业课教学中渗透人文理念?医学课程中蕴含着丰富的人文理念，这些内容经过了时间的考验和打磨，经过了无数次实践验证，具有严谨的科学性和超时代性?通过生动的事例演绎人文精神的可贵，通过吸引人的细节折射人文精神的美丽?教师对学生也要进行人文关怀，使他们亲身感受人文精神的巨大感召力?在今后的医疗活动中他们就可能自然而然的做到尊重病人的地位?肯定病人的价值?维护病人的尊严和幸福?满足病人的需要和利益，实现“以人为本”的服务理念?
2.注重教学方法改革
（1）开展多种形式的活动，为培养医学生的医患沟通能力搭建载体?如定期举办专题讲座，邀请资深专家与学生进行面对面的交流，或组织学生成立课题小组，利用假期做一些有关医患关系以及医患沟通方面的社会实践项目，让学生以调查员的身份接触患者，了解患者的疾苦和愿望，深化对医患沟通重要性的认识?
（2）采用讨论式教学方法，选取有关医患关系的典型病例与学生进行分析和讨论?
（3）设立模拟病房，让学生分别扮演特定的角色或某种疾病，“医生”与“病人”进行交流，如果条件允许可以视频录像，使学生有机会观察自己和他人的行为，进行自我评价或相互评价，从而改进交流方式?
（4）尽早让学生接触病人，训练医学生接触病人和与患者交流的能力?在临床见习?实习中，可规定一定的与患者交流的时间，如询问病史?了解病人心态等，在实践中培养医学生关爱病人?理解病人?帮助病人的理念?
3. 注重沟通技能培养
在临床实习阶段，医学生要多去病房，与患者交谈，帮助患者解决问题，在实践中提高他们的医患沟通能力?此外，医学生在实习时应当仔细观察临床教师如何与患者沟通，学习老师的沟通技巧?
（1）良好的仪表和仪态?医生良好的仪表和仪态可以给患者留下好的第一印象，有利于后续的医患沟通顺利进行?如果医生衣冠不整?手忙脚乱，则会给患者留下邋遢的印象，失去患者的信任?
（2）耐心倾听?医生应当耐心倾听患者的诉说，不要随便打断，这既是对患者的尊重，又可以全面了解患者的病情，有助于正确诊断?
（3）解释?《中华人民共和国执业医师法》规定：患者对自己的疾病有知情同意权?因此，医生在适当的时候要向患者介绍各种检查的目的?必要性和局限性?疾病的诊断?各种治疗方案的利弊及选择的依据?治疗后的效果和并发症?疾病的预后和医疗费用等，取得患者的理解和同意?
（4）提高语言沟通能力?在医患沟通时，医生应当使用礼貌的语言，尊重患者的人格，不要伤害患者的自尊心?在告诉病人坏消息时，要运用保护性言辞，防止交流信息对患者心理产生不良刺激?
4.注重沟通能力评估
应制定与患者交流的量化表格以及患者评价表，用于考核或反映医学生在见习或实习中与患者交流沟通的情况?在学生出科考试中，除考核理论知识?临床基本操作?病历书写等常规内容外，增加医患沟通技能考核?考核形式可以采用模拟病例进行考核，也可选用经过培训的标准化病人进行考核，考核分数以一定的比例纳入出科考试总成绩?医学生上岗前的执业资格考试，毕业考试以及执业考试应逐步采用客观结构化临床考试?
总之，医患沟通教育应致力于引导医学生适应医学模式的转变，在加强临床技能学习的同时，加强学习与患者沟通的艺术?技巧及策略，学习如何建立医患信任关系以及治疗关系，使医学生具有宽厚的人文社会科学知识，良好的职业沟通能力和健康的心理素质和人格，毕业后，能较快地完成从医学生到医生的角色转化，成为一名合格的医生?
参考文献
