关键词：缓慢性心律失常药物治疗
缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。
缓慢性心律失常的常见病因：①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染药物：④迷走神经兴奋.常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。
病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其他病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
缓陧性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起症状。如心率低于50次/min或者出现大于3s的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑蒙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证，药物治疗只是短期内用于缓解症状。
一、临床资料
自2007～2009年本院共收治52例患者，52例均为门诊治疗患者，男20例，女32例；年龄36～72岁，平均57岁；病程1个月～23年。根据病史、体征及心电图等检查，确诊为缓慢性心律失常。
二、治疗步骤
【相关药物】
(一)抗胆碱能药
1.阿托品(Atropine)为阻断M胆碱受体的抗胆碱药。能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，另可使瞳孔散大、眼压升高、兴奋呼吸中枢。大剂量能解除小血管痉挛，使周围及内脏血管扩张，改善局部血流灌注。
2.山莨菪碱(Anisodamine.654-2)从茄科植物中提取的生物碱，阻断M胆碱受体的作用与阿托品相似或稍弱。可解除血管痉挛。改善微循环。同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱.且极少引起中枢兴奋症状。
(二)拟交感胺类药
1.异丙肾上腺素(Isoprenaline)为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。主要作用：作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。心排血量和心肌耗氧量增加；作用于血管平滑肌β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低；心血管作用导致收缩压升高、舒张压降低、脉压变大；作用于支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。
2.肾上腺素(Epinephrine)是一种直接作用于肾上腺素a、β受体的拟交感胺类药。本品的效应包括：使心率增快、心肌收缩力加强、血压增高、支气管扩张。
(三)解痉平喘药
氨茶碱(Aminophylline)为茶碱与二乙胺复盐，药理作用主要来自茶碱，包括松弛支气管平滑肌、增加心排出量、扩张输出和输入肾小动脉，适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的哮喘。
【选择原则】
1.抗胆碱能药物可以消除迷走神经对窦房结的抑制，使心率增加。对窦房结起搏细胞本身自律性并无作用，增加心率幅度有限，适用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，Q-T间期延长所致的室性心律失常，急性心肌梗死伴有房室传导阻滞也可用本药。
2.异丙肾上腺素主要使交界区或心室起搏点自律性增加。对窦房结自律性无影响。可以用于治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停、支气管哮喘、心源性或感染性休克。
3.肾上腺素适用于缓慢型心律失常、心脏骤停的复苏、过敏性休克和其他过敏性疾病。
4.氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶，可影响窦房结的除极过程，使其自律性提高，传导性加速，同时也可以解除迷走神经对窦房结的抑制效应。
三、讨论
1.避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
2.用于提高心率的药物缺乏长期治疗作用，只能作为暂时性的应急处理，为起搏治疗争取时间。
参考文献：
［1］石毓澍.临床心律学［M］.天津:天津科技出版社,1994:165,180,197.
据了解，“首届天津滨海心律失常论坛”的会议内容涵盖了起搏器植入、起搏器术后的程控和随访、复杂心律失常的三维标测和消融、复杂体表心电图的分析和诊断、疑难心律失常病例分析和讨论等诸多学科热点内容。与会专家、代表们普遍认为，通过这次学术交流，既提高了天津市心律失常的诊疗水平，又带动了周边地区心律失常诊疗技术的发展。
因此，趁着相隔不久的两次学术会议的东风，本刊记者就会议涉及的诸多热点话题，对林文华教授做了独家专访。
搭建高端平台
在采访中，林文华教授着重向记者介绍了“首届天津滨海心律失常论坛”各方面的情况。他说，这个论坛是天津心血管领域首次举办的心律失常专科会议，作为本届大会的执行主席和会议的东道主，林文华教授说，自己最大的愿望就是能为与会代表和专家的相互交流构建一个良好的学术平台，为提高天津市复杂心律失常的诊治水平起到积极的推动作用。林文华教授有这样的想法，记者非常理解，因为他所在的天津泰达国际心血管病医院是天津市主要的心律失常诊疗中心之一，同时也是国家卫生计生委心律失常介入诊疗培训基地。自2003年开院以来，他们已治愈了大量疑难病症并填补了多项技术空白，在天津市和全国心血管领域的地位和声誉正不断提高。
“医生不应只注重临床，科研、学术和临床是相辅相成的，彼此可以互相促进，共同发展，我们通过彼此交流，可以互相提高，增进友谊，这也是我作为本届大会的执行主席和会议的东道主举办此次心律失常专科会议的原因之一。”关于这个平台的搭建和前期相关筹备工作，林文华教授告诉记者：“这次会议是在部级开发区天津滨海新区第一次、大规模举办的心律失常专科会议。医院虽然在海滨新区，但为了方便专家、学者等参会人员参会，会址仍选在了天津市区。会议邀请了包括北京朝阳医院刘兴鹏教授、北京阜外医院华伟教授、北京大学人民医院李学斌教授、天津医科大学总医院万征教授、天津医科大学第二医院李广平教授、武警医学院附属医院姜铁民教授等知名专家。会议的内容涵盖起搏器植入、起搏器术后的程控和随访、复杂心律失常的三维标测和消融、复杂体表心电图的分析和诊断、疑难心律失常病例分析和讨论等。所以，无论从哪个角度来说，会议的召开都具有重要意义。”
据记者了解，林文华教授所带团队总结自己8年来在起搏器的植入、程控和随访工作中的经验，在早些时候已经出版了专著《心脏起搏与除颤》。此外，他们在复杂心律失常的分析、诊断、鉴别诊断、标测和消融方面也有自己的经验和体会，并以论文、综述和专著的形式相继发表和出版。不过，当记者问及目前天津心血管界在心律失常研究和临床方面所取得的主要成就时，林文华教授首先说：“近15年来，天津的心律失常诊疗水平有了突飞猛进的发展，天津各大心律失常中心在起搏器植入、ICD植入、CRT-D植入及植入后的随访，阵发性室上速、房扑、房速、室早、室速等复杂心律失常的诊断和诊疗方面均取得了突飞猛进的发展，达到了国内先进水平。我院作为主要的心律失常诊疗中心之一，同时也是国家卫生计生委心律失常介入诊疗培训基地，在这方面也做了很多工作，使很多心律失常达到了根治的效果。此外，我院还积极开展了CARTO3三维标测系统在室早、室速、房速、房颤等复杂心律失常诊疗中的应用，使复杂心律失常的诊断更明确，诊疗更彻底，复发率更低，从而进一步提高了我院心律失常的诊疗水平。”然后，他也谈到了在心律失常研究方面天津心血管工作者亟待提高哪些方面的素质、需要加大哪些方面的投入，才能适应我国乃至心血管领域的发展趋势，“目前在心律失常的临床、科研、教学等各方面，天津主要的心律失常诊疗中心都有一批非常优秀的专家，同时，我们也会继续加强人才的培养，形成出一支由老、中、青年组成的人才梯队，把天津的心律失常诊疗工作做得更好。”
同时，林文华教授还解释说：“本次会议是天津滨海新区第一次举办的最大规模的心律失常专科会议，具有十分重要的意义。本次会议内容精彩纷呈，涵盖起搏器植入，起搏器术后的程控和随访，复杂心律失常的三维标测和消融，复杂体表心电图的分析和诊断，疑难心律失常病例分析和讨论等，既可以提高我市心律失常的诊疗水平，并可以带动周边区县心律失常诊疗技术的发展。医生不应只注重临床，科研、学术和临床是相辅相成的，彼此可以互相促进，共同发展。我们通过彼此交流，可以互相提高，增进友谊，这也是我作为本届大会的执行主席和会议的东道主举办此次心律失常专科会议的原因之一。”
观点异彩纷呈
林文华教授继续介绍说，在“首届天津滨海心律失常论坛”上，各与会专家、学者遵循“注重基础，追踪前沿，坚持学术”的宗旨，以临床实际应用为主题，对心律失常疑难病例及诊疗中的热点和难点问题进行广泛深入的讨论和争鸣。
林文华教授进一步介绍说，在论坛上，中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授就“心脏性猝死”话题谈到：“猝死在所有心脏死亡中占到50%以上，西方国家研究数据表明至少占63%。我国作为一个人口大国，心脏性猝死发生率是41.8/10万，也就是说至少有50万人死于心脏性猝死。心脏性猝死最主要的原因是快速的室性失常，研究显示大概有80%以上的患者是由于快速室性失常引起，而现在看来，埋在体内的除颤器是预防心脏性猝死的最有效的方法，因为它能在最短的时间内识别室速、室颤，及时发放电击治疗，挽救患者的生命。关于ICD预防心脏性猝死有二级预防和一级预防，国际上很多临床研究都充分证明了埋藏式心脏转复除颤器能够挽救患者的生命，降低死亡率。”
天津医科大学总医院心血管病中心主任、天津市心脏学会会长、博士生导师万征教授在会上则与大家分享了“起搏器的计时周期”这一精彩内容。他在发言中谈到：“计时周期是起搏器专业里面最古老、最复杂、最烦人的，如果计时周期看不懂的话，心电图也根本看不懂，即使看懂了也只是皮毛而已；遇到复杂情况，不知道参数、不请教工程师，你可能也无法解决，所有的医生都必须和工程师保持良好沟通关系。众所周知，起搏器必须具备3个良好的特性：自律性、传导性和规律性。起搏器的心律必须和患者自身的心律相匹配，避免其他的一些信号干扰，造成起搏器的失灵，而这些精准的功能都有赖于计时周期。”
另外，来自专业学术媒体的向晋涛教授在谈及专业的“室性节律发生的节律特征及可能机制”这一学术课题时，也给与会者带来了全新的认知。向晋涛介绍说，以时间为横坐标，以RR间期（R波与其前一个RR波的时间间隔）为纵坐标，在二维坐标系中描绘RR间期随时间发生的散点，便构成时间-RR间期散点图（简称t-RR散点图）。由于时间较长，一般将24 h或一段时间压缩在一个可视的视野中，便成为可供分析的t-RR散点图。t-RR散点图中的图形呈条带状。窦性心律时，条带上下边缘呈毛刺状，宽窄不一，有昼夜变化规律。早搏呈分层现象，有几种RR间期就表现为几层条带。房室传导阻滞时，初步观察发现：条带状昼夜变化规律消失；Ⅰ度房室传导阻滞时，条幅变窄；Ⅱ度Ⅱ型出现两层条幅；Ⅲ度房室传导阻滞时，上缘整齐。心房颤动时，分层现象消失，表现为增宽的条幅状图，下缘清晰整齐；起搏散点图可表现为一直线（固定频率起搏），或表现为一宽幅条带，其上缘整齐（起搏的下限频率）。当散点图特征不典型或存在散发的个别点时，诊断或推测心脏节律困难，可采用散点逆向技术，选取散点后，通过计算机处理和操作，回归显示该点所对应的有其R（QRS）波的一段心电图，通过分析心电图，达到诊断心律的目的。24 h或一段时间的t-RR间期散点图提供了心律变化的整体视野，对于典型的心脏节律，一眼就能诊断，并能评价机体状况，以及节律发生的时间。对于疑惑的散点，可针对性使用散点逆向技术，从而作出快速、准确的诊断。
天津医科大学第二医院副院长，天津心脏病学研究所所长，天津医科大学第二医院心脏科主任、教授，国家卫生计生委全国冠心病介入诊疗培训基地天津医科大学第二医院培训基地中心主任、国家卫生计生委全国心律失常介入诊疗培训基地天津医科大学第二医院中心主任李广平在讲解“心肌病与室性心律失常”时提到，致心律失常性右室发育不全（arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy，ARVD/ARVC）是由Dalla Volta 1961年首先描述，1976年才正式命名的以心律失常为突出表现的右室心肌病。RVD心律失常的治疗包括药物治疗、外科治疗和电消融治疗等几个方面。药物治疗仍然是治疗的基本方法。ARVD的药物治疗主要是针对发生的室性心律失常，与心律失常药物治疗的一般原则相同。但有关ARVD药物治疗方面的研究表明，β-受体阻滞剂和Ⅲ类抗心律失常药的治疗效果优于Ⅰ类抗心律失常药物，联合用药优于单独用药。索他洛尔兼具Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药的效应，对ARVD的治疗是比较有益的。ARVD的外科治疗是切除造成室性心律失常的基础，但会因外科治疗造成患者巨大创伤，影响心室功能，应该对外科治疗的危险性和效果做充分的估价和后才能施行。外科治疗的有效率尚不能达到80%以上，复发者超过50%，严格把握指征是十分必要的。消融治疗的方法与一般VT的消融方法相似，但成功率较特发VT低，危险性高，而且复发的机会也较多，总的根治治疗率仅接近50%。近年来在CARTO或EnSite指引下的射频消融治疗提高了总体成功率，降低了复发率。对于高危患者可以考虑植入式心脏电复律除颤器（ICD）。
分享专题研究
目前，带有除颤功能的心脏再同步起搏器（CRT-D）已较广泛地被应用于临床，而多中心临床随机评估试验也肯定了CRT-D的作用，但植入过程中经常会遇到左室起搏阈值增高或膈神经刺激问题。据记者了解，林文华教授在CRT-D应用方面进行了专题研究，同时，在“第一届天津滨海心律失常论坛”上，林文华教授也对此作了系统的介绍。因此，利用采访之便，记者希望林文华教授能将研究结论介绍给大家，与读者分享。
林文华教授就此介绍说：“关于CRT-D的作用，我所报道的这9例患者都是使用了PROMOTE 3107-36 CRT-D，此型CRT-D具有VectSelect可程控的左室起搏配置功能，与普通的CRT-D不同的是，除了将左室头端作为阴极，左室环作为阳极形成传统的电流回路以外，还可增加另外两种起搏模式，即可以将左室头端或者左室环作为阴极，把右室除颤电极的线圈作为阳极，形成两套新的电流回路系统。这样在手术过程中，当传统左室头端至左室环阈值不满意时，通过调整起搏模式，可获得满意的起搏阈值并可减少膈神经刺激的发生率，减少更换起搏位置的几率，缩短手术时间。我总结的这9例病例当时治疗时均一次成功。CRT-D国内外报道成功率可达到百分之八九十，但PROMOTE 3107-36有了可以程控的左心室电极起搏模式和配置后成功率大大提高了，并且缩短了手术时间。以前普通的CRT-D只要从端极到环极不合适就需更换位置，使用PROMOTE3107-36 CRT-D后，位置不需调整，只需改变起搏模式和配置，缩短了手术的时间。此外，植入PROMOTE3107-36 CRT-D术后的患者，如果左室电极出现微脱位，可能会出现阈值升高及膈肌刺激问题，也可以通过调整不同起搏模式和配置来解决此问题，避免通过二次手术进行电极复位。我希望以后随着科技的进步，CRT-D植入的成功率会越来越高，希望CRT-D的植入时间越来越短，这也能减少植入后囊袋感染的发生率。”
采访到最后，林文华教授还谈及了自己供职的医院和科室。他首先告诉记者，泰达国际心血管病医院是由天津经济技术开发区政府投资兴建的公立三级甲等心血管病专科医院，于2003年9月26日开院，是天津医科大学心血管病临床学院，相继通过了美国国际医院标准（JCI）评审、国家药监局心脏内科和心脏大血管外科两个专业GCP认证、医学实验室ISO15189认证、中心实验室美国病理学会CAP认证，2011年心脏大血管外科和护理成为国家临床重点专科建设项目，建立博士后科研工作站。2012年7月医院通过JCI的复审，同时急性心肌梗死和心力衰竭两个诊疗项目通过了JCI的临床诊疗项目认证（CCPC），是我国内地首家通过心血管领域疾病国际认证、成为唯一获得三块JCI金章的医院。医院是天津市基本医疗保险定点医院，还开创了我国跨省医保的先河，相继成为河北省唐山、廊坊、张家口、秦皇岛等市及辽河油田非转诊医保定点医院。
林文华教授继续介绍说，泰达国际心血管病医院以“博爱·济世”为院训，高举“人道主义和市场经济”两面大旗，始终坚持公立医院的公益性质，努力把以人为本、以病人为中心的服务理念落实到各项改革措施中，把维护人民的健康权益放在第一位，力求用坚定的信念和务实的行动，细分消费人群，满足不同层次的需求，在满足“基本”需求的前提下，也满足“非基本”需求，努力实现“穷人看得起，富人看得好”的目标。目前，该院已经为包括港澳台在内的全国所有省、直辖市、自治区及美、德、加、俄、黎等国家的七万多名患者实施了心脏手术和介入治疗，成功完成八例心脏移植和国内第二例长期存活的心肾联合移植。
林文华教授进一步介绍说：“泰达国际心血管病医院内一科自2004年组建以来，在任自文教授的带领下，治愈了大量疑难病症，并填补了天津市多项技术空白，得到了业内人士和广大患者的一致好评。我自2010年底接任内一科主任以来，深感责任重大，我将继续在任自文教授的基础上，争取把内一科的科研、教学、临床等工作做得更好，从而更好地回报社会。”
林文华教授认为：“相对于那些老牌的医院而言，我们医院是年轻的，但随着我院心律失常诊疗工作的进展，我们将继续总结我们的病例，从而写出更多的专著、论文等。我院有很优秀的病例资源，这些病例资源非常珍贵，来之不易，我们将继续利用这些优秀的病例资源造福于广大患者，推动我国心律失常诊疗工作的发展。此外，我们将继续加强人才培养，把年轻医生派往国内外重要的心血管病诊疗中心进行深造，从而为科室将来的发展打下坚实的人力资源基础。”
关键词：心律失常；总体原则；中医治则；中西医结合
中图分类号：R541 R256 文献标识码：A
文章编号：16721349（2015）03038302
治则，是治疗疾病时必须遵循的基本原则，它是在整体原则和辨证论治精神指导下而制定的治疗疾病的准绳，对临床立法、处方等具有普遍的指导意义[1]。早在《内经》中就奠定了中医治则治法的理论基础，经过后世历代医家的补充完善，现已成为完善的治疗理论体系。作为中医基础理论的重要组成部分，中医治则从不同角度、不同层次指导着中医临床治疗。在心血管系统疾病中，心律失常是最为严重的病症之一[2]。心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常，可分为快速性和缓慢性心律失常。心律失常可发生在正常人，但多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理，否则会危机患者的生命[3]。常见病因包括各种器质性心脏病及自主神经功能失调、电解质和内分泌紊乱等多种疾病[4]。中医古籍中并没有心律失常这一病名，根据其临床表现，多将其归属于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脉结代”等范畴。快速性心律失常的病因病机普遍认为是心脏亏虚、血脉瘀滞、瘀而化热。缓慢性心律失常的病因病机目前多认为是心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉，心脉瘀阻流通不畅[5]。临床上中医药治疗本病越来越凸显优势[6]，中医治疗本病有着悠久的历史和丰富的经验，治疗有其独到之处，副作用小，疗效显著[7]，从中医治则角度探讨心律失常治疗具有现实意义。
心律失常发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血流动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。2013年，中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会，为普及抢救知识，推动规范治疗，正式了 《心律失常紧急处理专家共识》（ 以下简称 《共识》） 。内容基本涵盖临床最常见的 13 种心律失常急诊情况，澄清了常见的诊疗误区，能帮助解决绝大多数临床实际问题。现从中医治则角度分析《共识》中心律失常紧急处理的总体原则。
1 标本缓急
《素问・标本病传论》云：“急则治其标，缓则治其本”。标与本是相对而言的，在中医学中常用来概括病变过程中矛盾的主次先后关系。掌握疾病的标本，就能分清主次，抓住治疗的关键，有利于从复杂的疾病矛盾中找出和处理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在复杂多变的疾病过程中，常有标本主次的不同，因而治疗上就有先后缓急之分。《共识》中“首先识别和纠正血液动力学障碍”即是体现了这一治则。《共识》指出：心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血流动力学障碍者，需立即纠正心律失常。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。其中纠正血流动力学障碍，则为急则治其标，标急的情况多出现在疾病过程中出现的急重、甚或危重症状，或卒病而病情非常严重时；若病情缓和，病势迁延，暂无急重病状的情况下，此时必须着眼于疾病本质的治疗，因标病产生于本病，本病得治，标病自然也随之而去，上述原则中血流动力学相对稳定者，选用适当治疗策略，必要时可观察，则属于缓则治其本。
2 治病求本
《素问・阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。治病求本，是指在治疗疾病时，必须辨析出疾病的病因病机，抓住疾病的本质，并针对疾病的本质进行治疗。病因病机是对疾病本质的抽象认识，因其涵盖了病因、病性、病位、邪正关系、机体体质及机体反应性等，因而是疾病本质的概括。故“求本”实际上就是辨清病因病机，确立证候[1]。《共识》中“基础疾病和诱因的纠正与处理”体现了这一治则。在处理心律失常中，对于病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运，心力衰竭者尽快改善心功能，药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。
3 治未病
中医学历来注重预防，早在《内经》就提出了“治未病”的预防思想，《素问・四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。治未病就是预先采取措施，防止疾病的发生与发展、转变，其包括四个方面：未病先防，欲病救萌，既病防变和瘥后防复。对应心律失常紧急处理总体原则，则为治疗与预防兼顾。
3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前，采取各种措施，做好预防工作，以防止疾病的发生，在平时注意保养身体，从培养正气，提高机体抗邪能力和防止病邪侵袭两个方面预防疾病的发生。结合临床，对于心衰病人，在大量利尿时要注意补钾，以预防频发室早、室速或者室颤的发生则属于未病先防。
3.2 欲病救萌 《黄帝内经》中提出：“上工救其萌芽”。欲病救萌就是说疾病虽然还没有发生，但已经出现了某些征兆，或者是疾病还处于萌芽状态时，就应该采取有效措施，防微杜渐，防止疾病的发生，这就要求临床医生要谨小慎微、仔细观察。在临床上，对于p波离散度增大的频发房早的病人，提前采取措施以预防房速、房扑或者房颤出现，属于欲病救萌。
3.3 既病防变 既病防变指的是在疾病发生的初始阶段，力求做到早期诊断，早期治疗，以防止疾病的发展及传遍。在疾病的过程中，由于邪正斗争的消长，疾病的发展，可能会出现由浅入深，由轻到重，由单纯到复杂的发展变化，早期诊治，其原因就在于疾病的初期，病位较浅，病情多轻，正气未衰，病较易治，因而传变较少。如不及时诊治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趋复杂、深重。在心律失常中如出现紊乱性房性心动过速，部分p波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，如不治疗，常进一步发展为房颤，这属于既病防变。
3.4 瘥后防复 瘥后防复按照“调摄为主、治疗为辅”的基本原则，在疾病初愈后，要采取适当的调养方法及保健手段，着力祛除留滞未尽之余邪，恢复机体气血精神、脏腑功能，促使机体完全恢复健康状态，防止疾病的复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发，恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作，在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗，这属于瘥后防复。
4 异病同治
异病同治，指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。它充分体现了中医辨病与辨证相结合的辨证论治精神。异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，能揭示病变的机制和发展趋势，中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据[1]。《共识》中“对心律失常本身的处理”体现了这一治则。“有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状”。此时不同的心律失常属于异病，而都出现了快速心室率则为相同的证，从而异病同治，减慢心室率，稳定病情。
5 以平为期，中和思维
“平”指不偏不倚，协调适度。“以平为期”是《内经》中提出的治疗理念，是指根据正邪的盛衰，斟酌阴阳之虚实，用相应的方法调整人体机能，以达到平和、协调、稳定的状态。临床上中病即止，要避免用药太过的弊端，亦要避免妄用药物、过伤正气[8]。中和，又称“中庸”“中行”“中道”，是中国古代哲学中重要的思维方式。中，即不偏不倚，无太过、无不及的平衡状态；和，是对一切有内在联系的事物进行协调，使之达到和谐状态的过程。在中国古代，几乎所有的哲学家都把“中和”这种平衡、和谐、适中、适应等看作是事物内在的最好也是最理想的状态。中医学实践证实，“中和”思想不仅对中医学理论体系的构建起了重要作用，而且对指导养生防病、诊疗用药都有重要指导意义[1]。对应《共识》中的总体原则，“衡量获益与风险”中，对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险，使病情复杂化。这体现了“以平为期，中和思维”的理念；“急性期抗心律失常药物应用原则”中应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，也体现了上述理念。
6 因人制宜，随证治之
因人制宜，是一条重要的中医治则，是指在遵循辨证论治的前提下，根据具体病人，选用适宜的治疗方法。在临床中，针对不同的病人，首先要确定用什么方法来解除疾病，不同病人辨证不同，方法不同，应当择优而用。在《共识》“衡量获益与风险”中，在心律失常紧急处理遇到治疗矛盾时，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。不同的病人用不同的方法，如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管心房调搏；“急性期抗心律失常药物应用原则”中根据患者基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物也属于“因人制宜，随证治之”的范围。
中医治则体现在心律失常紧急处理总体原则的各个方面。从中医治则的角度分析心律失常紧急处理的总体原则，可以更好的把握其临床应用方法和意义，对临床上中西医结合治疗心律失常具有指导价值。
参考文献：
[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：19291.
[2]杨宝峰，蔡本志.心律失常发病机制研究进展[J].国际药学研究杂志，2010，37（2）：8188.
[3]徐蓉娟.内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：73.
[4]孔玉霞，张康民.心律失常中医治疗思路探析[J].陕西中医，2011，32（12）：16391640.
[5]朱浩.心律失常中医证治研究进展[J].中国中医急症，2008，17（6）：828829.
[6]牛琳琳.心律失常发病特点与中医证候相关性临床探析[J].中医临床研究，2013，5（20）：1922.
[7]宋丹，丁碧云.心律失常的中医药治疗进展[J].中医药临床杂志，2012，24（1）：7678.
[关键词] 心律失常;期前收缩;中药
[中图分类号] R541.7 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-069-02
心律失常是临床常见病,其主要表现有心悸、胸闷、气促、晕厥、乏力、胸痛等症状,严重者可致使血流动力学改变而危及患者生命,因此治疗心律失常,减少患者发病率、死亡率,已引起广泛重视,在治疗心律失常过程中中医药以其毒副作用少、疗效确切、远期预后好等特点逐渐得到广大医学工作者认可[1-2]。笔者临床自拟养心复律汤治疗心律失常取得较为理想的效果,现介绍如下:
1资料与方法
1.1一般资料
观察患者共80例,随机分为治疗组和对照组各40例,其中治疗组男18例,女22例;年龄32～81岁,平均63岁;病程1个月～17年,平均5.2年;房性及房室交界性期前收缩18例;室性期前收缩12例,其中包括室早二、三联律1例;阵发性窦性心动过速6例;房颤3例;窦性心动过缓2例。对照组40例,其中,男21例,女19例;年龄29~83岁,平均62岁;病程3个月~15年,平均5.5年;房性及房室交界性期前收缩16例;室性期前收缩13例,其中包括室早二、三联律2例;阵发性窦性心动过速6例;房颤3例,窦性心动过缓2例。两组在性别、年龄、病程和心律失常类型等方面无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2诊断标准
诊断依据心电图及Holeter结果,标准依据1988年《美国心脏病学会杂志》制定的心律失常诊断标准。
1.3治疗方法
两组均常规治疗原发病如冠心病、高血压、风心病、肺心病等,心律失常重者适当应用β受体阻滞剂或胺碘酮。对照组除上述治疗外,采用自制中药养心复律汤,基本方:人参10 g,丹参20 g,赤、白芍各20 g,生龙骨、牡蛎各25 g,生龙齿30 g,桂枝10 g,川芎10 g,麦冬20 g,五味子15 g,甘草10 g。阳气偏虚、脉结代者,桂枝可加至15 g;阳虚明显脉沉或迟缓者,加附子10 g;阴虚明显的去桂枝,加生地20 g,百合20 g,龟板15 g;胸闷者去白芍药,加瓜蒌20 g、枳壳12 g,胸闷痛或发绀明显者,加薤白15 g、红花10 g;心火偏旺者,加栀子10 g、苦参15 g;少寐多梦者,加炒枣仁20 g、夜交藤25～40 g;心烦易怒、心悸汗出、心肝失调者,加浮小麦30 g,大枣10～15枚;痰蒙头昏的加半夏10 g、白术10 g;心悸、咳喘、下肢水肿的加泽泻20 g、葶苈子10 g;便干者加肉苁蓉20～30 g。中药治疗组在辨证分型的基础上,根据不同证型使用相应方药,150 ml/次,每日2次,早晚温服。两组均以4周为1个疗程,观察症状、心律失常发作时间、次数、程度、持续时间等变化。
1.4疗效标准
治愈:心律失常未发作;显效:心律失常发作次数减少80%以上;有效:心律失常发作次数减少60%～80%;无效:心律失常发作次数减少60%以下。
2结果
治疗组治愈4例,占10.0%;显效13例,占32.5%;有效19例,占47.5%;无效4例,占10.0%,总有效率为90.0%。对照组治愈4例,占10.0%;显效11例,占27.5%;有效18例,占45.0%;无效7例,占17.5%,总有效率为82.5%。两者总有效率比较,差异有统计学意义(P
3讨论
心律失常可出现于多种疾病中,常包括心动过速、心动过缓、窦性心律不齐、过早搏动、心房纤颤、房室传导阻滞等,中医多见于心悸、怔忡、胸痹、肺胀、喘证、痰饮、痹证等病中。《平人气象论》曰:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”《 素闻・痹论》又云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中有“…水停心下,甚者则悸。”《伤寒明理论》曰:“其气虚者,由阳气虚弱,心下空虚,内动而为悸也。”《丹溪心法・惊悸怔忡》云:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也。”纵观古代医家论述,结合临床,分析心律失常之病机多为心脏气血两虚,损及阴阳,阻滞脉络,临床常虚证为主,虚中夹实,证型不外乎气阴两虚、气虚血瘀、水饮凌心、痰浊遏阻、阴竭阳脱等,治则多为益气养阴(血)、调和阴阳,佐以活血通络等。本方为生脉饮、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、芍药甘草汤、桂枝甘草汤等化裁,而且可有多种配对方式:生脉饮加丹参、芍药补益气血,其中人参(也可用党参)、甘草相配补益心气,麦冬、五味子滋养心阴,丹参 、芍药补血,芍药、甘草养阴,桂枝、甘草相配又温通心阳,龙骨、牡蛎、龙齿潜阳安神,川芎、赤芍、丹参活血宁心通络,诸药合用使气血得补,阴阳调和,血脉通畅。
临床研究显示,生脉饮可改善心肌细胞代谢、抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性、降低心肌细胞自律性、调节自主神经功能,对临床多种心律失常具有治疗作用;龙骨、牡蛎、龙齿有调节自主神经功能作用[3];川芎、赤芍、丹参能降低血黏度,增加冠脉血流量,改善心脏传导功能和心肌缺血、缺氧[4]。目前困扰心律失常治疗的最大问题就是西药的毒副作用,许多药物治疗的有效剂量与引发毒副反应的剂量非常相近,用不够剂量不能有效控制心律失常,用足剂量又有可能引发更严重的心律失常,甚至增加心血管病的死亡率,因此近年对中药治疗心律失常的研究渐增。笔者在常规药物基础上加用中药养心复律汤治疗心律失常确能取得较为理想的效果,且无明显毒副作用。
[参考文献]
[1]王锦鸿.新编常用中药手册[M].北京:金盾出版社,1994:8.
[2]宋国庆,张立德,苏维广.复律煎剂治疗快速性心律失常疗效观察[J].辽宁中医杂志,2004,31(10):861.
[3]叶书敏,赵新爱.抗早搏丸治疗早搏120例疗效观察[J].新中医,2003,35(1):31-33.
关键词：心律失常；数据挖掘；严世芸；名医经验
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.013
中图分类号：R2-05；R259.417 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0045-03
Abstract：Objective To discuss medicine using regularity of Yan Shiyun’s treatment for arrhythmia. Methods Medical cases of arrhythmia treated by Yan Shiyun were collected. The method of frequency of SPSS19.0 was used to analyze the frequency of single herb and common prescriptions. Results Totally 112 medical cases were collected. Three different kinds of arrhythmia in totally 315 prescriptions were collected and 18 same herbs were used in the 20 highest frequently used herbs. The first two were Chuanxiong Rhizoma and Persicae Semen. Buyang Huanwu Decoction is the most commonly used prescription， followed by Zhenwu Decoction. Conclusion Most Chinese herbal medicine included in Yan Shiyun’s prescriptions can tonify qi and invigorate the circulation of blood. The medicine use is concentrated， and composition law is clear.
Key words：arrhythmia；data mining；Yan Shiyun；famous doctor experience
上海中医药大学严世芸教授数十年来悉心研究中医药治疗心血管疾病的理论，临床注重辨病与辨证相结合，中医理论与现代医学理论相结合，用药特色尤著，尤其在心律失常的诊治用药上积累了丰富的临床经验。为了更客观地总结严老治疗心律失常的临床诊疗规律，我们以严老门诊医案为研究对象，运用数据挖掘方法分析严老治疗心律失常的用药规律。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 数据来源
病历资料来自2011年9月-2013年3月严世芸教授在上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市中医文献馆门诊部诊治的心律失常患者。全部病案均由严老本人亲诊，学生随时记录，内容包括患者一般情况、病史、四诊信息、辅助检查资料、治法方药等。共收集病例112例，共计315诊次。
1.2 纳入标准
心电图或动态心电图诊断为各种类型心律失常的病例，包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞（窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞）、房颤、期前收缩（房性期前收缩、房室交界性期前收缩、室性期前收缩）、窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速、窦性心律不齐等。
1.3 排除标准
曾诊断为“心律失常”，但本次就诊不是因为此疾病作为首要诊断的病例；中医诊断为“心悸”，但无心电图检查以确诊心律失常者；病案信息记录内容不完整，四诊信息采集存在欠缺的病例。
1.4 数据规范
由于医案中的四诊信息均是严老的不同学生采集，在记录过程中难免存在错别字、表述欠准确等问题，因此，首先要对这些脉诊信息数据进行整理、统一，使之规范化。如“口干苦”应统一为“口干、口苦”，“胃酸”统一为“反酸”，“大便秘结”“大便2日一行，便干”统一为“便秘”。医案中的中药记载均为严老亲自记录，故中药部分按照严老记载原文分别录入。数据规范过程中，症状名称参照《中医诊断学》[1]、《中医诊断与鉴别诊断学》[2]；药物名称分类参照《中药学》[3]、《中华本草》[4]。
采用二分类法，将规范后的四诊信息及中药按照出现标为“1”、不出现标为“0”，逐项录入Excel软件，再进行归类、统计分析。
1.5 统计分析
采用SPSS19.0统计软件中频数法进行分析。
2 结果
2.1 单味药使用频率统计
心律失常类型不同，严老所采用的治疗原则有异，故按照快速心律失常、缓慢心律失常、各种类型早搏分类，统计所用中药的频率，发现用药规律。3种不同类型心律失常使用频率最高的前20味中药中有18味相同（附子、猪苓、茯苓、白术、白芍、桂枝、黄芪、桃仁、酸枣仁、川芎、土鳖虫、地龙、葛根、淫羊藿、骨碎补、知母、黄柏、首乌藤）。依据《方剂学》及严老的经验介绍，这18味中药实为真武汤、补阳还五汤及严老常用的葛根、淫羊藿、骨碎补和知母、黄柏、首乌藤2个药组。见表1。
2.2 方剂使用频率统计
3种类型心律失常的方剂使用频次、频率显示，补阳还五汤、真武汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤的使用频率均居前4位，说明此4首方剂可作为治疗心律失常的通用方使用。麻黄细辛附子汤的使用差异性较大，通常只用于缓慢心律失常的治疗。治疗快速心律失常处方中，丹栀逍遥散的使用频率相对较高。在缓慢心律失常的治疗中，瓜蒌薤白半夏汤使用频率较高。见表2。
3 讨论
3.1 气虚血瘀是心律失常的基本病机
心律失常的病因病机复杂，其病因归纳起来有内因和外因两类。外因主要为感受外邪，如病毒性心肌炎迁延不愈，遗留心律失常；内因主要为七情内伤、饮食不节、劳倦损伤，导致气血失和、阴阳失调、脏腑功能失常。此病病程较长，常多种病因交错复合，造成病机错综复杂，证候兼夹多变。
严老推崇“气血观”[5]，认为气血调和，百病乃安。据此，严老常采用益气活血的代表方剂“补阳还五汤”加减作为治疗此病的基本处方。补阳还五汤出自《医林改错》，药用黄芪四两（生），当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱（去土），川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。功效补气活血通络，主治气虚血瘀证。严老在此方组成的基础上，对药物略有加减，常用药物与剂量为黄芪30 g，桃仁12 g，酸枣仁12 g，川芎15 g，地龙12 g。瘀血明显者，加土鳖虫12 g、丹参15 g、三棱15 g、莪术15 g中的2～3味药活血化瘀；如有胸痛者，加蒲黄15 g活血化瘀、止痛。
3.2 确立以基本病机为基础的活法合方
严老认为，心律失常的基本病机为本虚标实，本虚包括心气虚、心阳亏虚、心阴不足、气阴两虚、肾阴阳两虚等，标实主要为因虚致实，导致血瘀、痰湿、水饮内生。
基于心律失常的复杂病机，严老在临证中确立以病机为核心的“活法合方”。严老常根据病证，灵活合用经典古方：心阴不足或气阴两虚，合生脉散、炙甘草汤、酸枣仁汤补心阴、养心神；心阳不足，合苓桂术甘汤、柴胡加龙骨牡蛎汤温补心阳、安神定悸；肾阴不足，合六味地黄汤、知柏地黄汤滋补肾阴；肾阳不足，合真武汤温阳利水；肾阴阳两虚，合二仙汤；肝郁气滞或气郁化火，合柴胡疏肝散或丹栀逍遥散；血瘀明显，合血府逐瘀汤活血化瘀行气；痰饮明显，合瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊、豁痰开结；水饮明显，合苓桂术甘汤、真武汤温阳利水。
3.3 辨病与辨证相结合
“辨病”是以西医学的病理学内容为核心的疾病分类体系以及以此为基础的诊断模式。“证”的概念属中医理论范畴，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。
心律失常是一种慢性疾病，病情往往在各种诱因刺激下反复发作，若长期迁延不愈则最终导致不同程度的心衰，患者表现为心悸，胸闷，动则气喘，难以平卧，颜面及肢体浮肿，脘痞腹胀，形寒肢冷，舌体胖大、质淡，苔薄白，脉沉细无力或结、代等心肾阳虚证候。严老遣方用药时，常根据心律失常多伴有心衰的特点，辨病与辨证相结合使用真武汤。实验研究表明，真武汤有降低心衰患者一氧化氮、B型钠尿肽的作用[6]。严老使用真武汤的剂量为附子12 g、猪苓15 g、茯苓15 g、白术15 g、生姜3片。
麻黄细辛附子汤的使用亦是体现了辨病与辨证的结合。此方基本用于缓慢心律失常，基于患者阳虚证候，严老往往采用麻黄附子细辛汤温经散寒。
此外，对于早搏的治疗，严老常用甘松12 g、桑寄生30 g、丹参15 g、苦参30 g、茶树根20 g这一药组，现代药理及临床试验表明上述药物均具有抗心律失常作用[7-10]，反映了严老将中医理论与现代研究相结合的临床诊疗思想。
本研究通过数据挖掘探讨了严老治疗心律失常的处方用药特点，运用数据挖掘方法从诸多中医药信息中总结规律不失为一种创新与探索。但是，单纯使用某种或几种统计方法，所得出的结果难以全面反映名老中医的临床经验，故应采用多种数据挖掘的方法从多种角度对名老中医医案进行分析统计，相信会使名老中医的临床经验得到更加客观的体现。
参考文献：
[1] 邓铁涛.中医诊断学（修订版）[M].上海：上海科学技术出版社，2013.
[2] 朱文锋.中医诊断与鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2006.
[3] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007.
[4] 国家中医药管理局.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社.1998.
[5] 杨爱东，徐燕.严世芸教授学术经验概览[N].上海中医药报，2006- 06-30（3）.
[6] 刘镇，宋银枝，古春花，等.心肾阳虚型心衰患者用真武汤治疗前后血浆B型钠尿肽与一氧化氮的变化[J].黑龙江医学，2012，36（6）：407-408， 419.
[7] 蒋树中，张毅刚，付强.苦参抗心律失常作用电生理机制研究[J].现代中西医结合杂志，2004，13（21）：2812-2813.
[8] 崔志斌，刘芬，黄家锟，等.甘松抗心律失常有效组分的药理筛选[J].西南民族大学学报：自然科学版，2008（3）：504-506.
[9] 岳仲文，刘素荣，魏大钧.北寄生注射液对西地兰诱发心律失常的对抗作用[J].吉林医学院学报，1981，1（1）：15-18.
[10] 肖业伟，何光凤，刘紫全，等.丹参注射液对兔室性心律失常心外膜单相动作电位的影响[J].时珍国医国药，2009，20（10）：2512-2513.
【关键词】 心律失常；胺碘酮；临床疗效
1 绪论
心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常的情况。在许多器质性心脏病例如高心病、冠心病等疾病患者中，心律失常是常见的临床症状[1]。心律失常患者可能会伴有心悸、头昏、胸闷等不适症状，更加严重的患者将出现血流动力学的改变从而危及生命。在治疗上可以采取药物治疗的方法，目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，取得了一定的进展[2]。为了探讨胺碘酮对心律失常的治疗效果，我们收集并分析了2007年8月到2011年4月期间本院收治的心律失常患者临床治疗资料，并报道如下。
2 资料与方法
2.1 一般性资料 选择2007年8月到2011年4月期间本院收治的100例心律失常患者，其中男124例，女76例，最小年龄为45岁，最大年龄为77岁，平均54.3岁。患者入选标准为患者有慢性心衰病史而且在心电图上有心律失常表现，LVEF＜40%，VPC＞10/小时。100例患者中病因甲亢和甲亢性心脏病42例，高血压和高血压性心脏病32例，冠心病18例，原因不明8例。临床检查发现窦性心动过速29例，慢性房颤24例，阵发性房颤17例，室性早搏16例，心房扑动8例，频发房性早搏并短阵房速6例。
2.2 治疗方法 患者用药前停用其它抗心律失常药3天，入院后所有患者均给予强心、利尿、扩血管、心肌细胞营养剂等积极治疗，并进行常规心电图、24h动态心电图、心脏超声、肝、肾功能、电解质、甲状腺功能、胸片检查。采取胺碘酮治疗，将150mg胺碘酮加入20mL 5％葡萄糖溶液中，于10-15min内静脉缓慢注入，如果无效则在30min后再次注入150mg。在6h内以0.5-1mg／min微泵注入胺碘酮，6h以后以0.5mg／min持续微泵注入胺碘酮24-88h。待病情好转或平稳后，逐渐减少胺碘酮静脉入量，至改口服维持。
2.3 疗效判定 显效：用药观察期间心律失常完全消失；有效：早搏比治疗前减少50％以上，窦性心动过速、房颤心室率减慢20次／min以上；无效：治疗1周后仍未达到以上标准。
3 结果
心律失常经过治疗后，100例患者中63例显效，34例有效，3例无效，显效率为63%，总有效率为97%。具体治疗疗效见表1。100例患者无1例出现室性心律失常加重、心功能恶化或猝死。
4 讨论
心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时[3]。本次研究中100例患者病因甲亢和甲亢性心脏病42例，高血压和高血压性心脏病32例，冠心病18例，原因不明8例。心律失常治疗方法主要包括病因治疗，药物治疗以及非药物治疗等。病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗等。药物治疗一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物[4]。本次研究中采取药物治疗的方法。
胺碘酮是一种苯呋喃衍生物，属Ⅲ类抗心律失常药，具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂，而且具有轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。胺碘酮主要电生理效应为延长各部心肌组织的动作电位以及有效不应期，有利于消除折返激动。其还可抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度，并减低窦房结自律性[5]。心律失常经过治疗后，100例患者中63例显效，34例有效，3例无效，显效率为63%，总有效率为97%。按心律失常种类划分，窦性心动过速疗效最佳，其显效率分别为96.6%，总有效率为100%。在本次研究中胺碘酮治疗副作用较少，100例患者无1例出现室性心律失常加重、心功能恶化或猝死。
综上所述，胺碘酮治疗心律失常的临床疗效较好。而且副反应轻，适合临床推广。
参考文献
［1］何英. 稳心颗粒治疗心律失常临床疗效观察[J]. 中国中医急症, 2008, 17(7)，930-932.
［2］王新强．胺碘酮治疗充血性心律失常的临床疗效分析[J]. 海峡药学, 2011, 23(1)：83-85.
［3］邵剑明, 徐敏敏, 陶谦民．胺碘酮在慢性心力衰竭合并心律失常中的应用探讨[J]．中华心血管病杂志，2003, 31(6)：460．
关键词：心力衰竭；动态心电图；12导联心电图
充血性心力衰竭（简称心衰）是大部分心血管疾病终末情况的表现，其发病率与心血管疾病的诊治水平成正比，且充血性心力衰竭患者容易发生心律失常。心衰和心律失常两种情况常同时出现又互相恶化。本文通过对我院76例心血管疾病心衰患者实行常规和动态心电图监测，比较与分析心衰患者发生心律失常的概率及其具体情况。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院住院病人经临床确诊为心衰患者76例，其中男性49例，女性27例，年龄37～81岁，平均年龄65.3岁，其中风湿性心脏病31例，冠心病29例，高血压心脏病10例，扩张性心肌病4例，法洛氏四联征2例。
1.2检测方法 使用12导联动态心电图分析仪对患者进行24 h连续记录，并由专人分析， 监测前常规12导联心电图检查；详细统计心律失常的种类和例数。
2结果
在76例心衰患者中，常规心电图记录有一种心律失常者39例（51%），两种心律失常者14例（17%），三种心律失常者6例（7%），其中室上性心律失常者51例（68%）以心房颤动为主，室性心律失常者14例（19%），房室传导阻滞9例（12%）。
动态心电图检出一种心律失常者6例（9%），两种心律失常者25例（33%），三种心律失常者43例（57%），其中室上性心律失常63例（84%），室性心律失常者42例（55%），房室传导阻滞20例（27%）。
76例心衰患者动态心电图发生心律失常种类与病种的关系见表1。
3讨论
心力衰竭是各N心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于电解质紊乱、心肌缺血、心肌纤维化及心脏扩大等方面的原因，心力衰竭患者常常会出现各种心律失常，心衰时伴发的心律失常不仅可引起和加重心衰，而且可引起心脏性猝死[1]，从本组附表观察发现心衰患者可出现各种类型的心律失常。最多见于房性心律失常以房颤多见，其次是室性心律失常以频发室早为主。本文房颤发生率高，可能与观察组中风心病患者占多数有关，其次为冠心病，也提示房颤在临床上除风心病外，亦多见于冠心病患者。检出频发室早33例中有15例发生于冠心病患者中，12例发生于风心病中，3例发生于高血压心脏病中。短阵室速11例中有7例发生于冠心病患者中，1例发生于扩心病患者中，由此可见，冠心病心衰患者常可见多种恶性心律失常。目前，扩张性心肌病患者的猝死原因机制尚不清楚，可能与心脏机械收缩不稳定，导致心力衰竭；心脏电不稳定，易并发心律失常甚至猝死有关，而也有研究表明室性心律失常并不能预测扩心病不良心血管事件的发生[2]。
对76例心衰患者分别用12导联常规心电图及动态心电图同时监测，心律失常的检出率以动态心电图明显高于常规心电图。本文用常规心电图检测到室性心律失常14例（19%），而在动态心电图检测中室性心律失常42例（55%）。当心衰患者出现复杂室性心律失常，提示心脏性死亡和猝死的危险增加[3]。因心衰和心律失常两种情况常同时出现又互相恶化，我们认为心衰患者在常规心电图的基础上有必要做动态心电图检查，这样能更好地反映心律失常变化情况，对病情估计及预后判断具有很高的临床意义。
参考文献：
[1]黄振华.心力衰竭时心脏性猝死的预防[J].临床心电学杂志，2000，09（4）：233.
[关键词] 参松养心胶囊;美托洛尔;心律失常
[中图分类号] R972 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-051-02
心律失常尤其是室上性早搏、室性早搏及房颤在老年人群中是非常常见的一种疾病[1]。2007年1月~2009年6月本院采用参松养心胶囊与美托洛尔联合治疗老年心律失常60例,取得满意效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例均为老年患者,经心电图、动态心电图诊断为心律失常,其中室上性早搏30例,室性早搏19例,混合性早搏11例;包括冠心病35例,高血压性心脏病20例,风湿性心脏病3例,扩张性心肌病2例。将60例患者随机分为两组,治疗组30例,男19例,女11例,年龄61~78岁,平均(66±7)岁;对照组30例,男20例,女10例,年龄62~76岁,平均(64±5)岁。两组年龄、性别及心律失常情况经统计学比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 排除标准
严重心力衰竭,Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞,严重肝、肾功能不全,电解质紊乱、病态窦房结综合征及心室率
1.3 治疗方法
入选患者在接受治疗前停用所有抗心律失常药物1周,两组中所有患者均接受美托洛尔、阿司匹林等常规基础治疗,在治疗原发病的基础上,治疗组再加用参松养心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产),每次4粒,每日3次,6周为1个疗程。
1.4 观察指标
观察两组治疗前后心电图、24 h动态心电图、肝肾功能、电解质、临床症状改善情况及不良反应。
1.5 疗效判定标准
参照卫生部《心血管系统药物临床研究指导原则》及中西医结合会议制定的疗效标准判定效果[2]。显效:24 h无早搏或
1.6 统计学处理
采用t检验和χ2检验,P
2 结果
2.1 两组临床症状改善情况
见表1。
2.3 不良反应
无不良反应,复查肝肾功能及电解质,与用药前比较无特殊变化。
3 讨论
老年心律失常多见于各种器质性心脏病,其中以冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等多见,其发生机制与心肌细胞损伤后自律性增高、交感神经兴奋、折返及触发激动有关。不及时纠正心律失常会引起严重的后果,甚至猝死。而临床常用的抗心律失常药物(西药),在抗心律失常的同时,又有致心律失常、负性肌力作用和负性传导作用,长期服用可引起较多副作用[3]。单一用中药又不能完全控制心律失常。因此采用联合治疗加用中药制剂,既可以减少抗心律失常药的用量及副作用,又可以增加疗效。
心律失常属中医心悸、怔仲的范畴。根据中医络病理论,心律失常的发生主要是由于气阴两虚导致心络的络虚不荣和络脉淤阻所致[4]。参松养心胶囊是一种抗心律失常的纯中药制剂,选用人参、麦冬、五味子益气养阴,丹参、赤芍、土鳖虫、甘松益气活血通络,佐以黄连清心安神,配龙骨、山茱萸、酸枣仁等镇静养血安神[5]。补、养、敛三法并用,具有降低心肌细胞自律性,改善心肌细胞代谢,调节自主神经功能,抑制折返激动的作用,从多途径、多环节、多靶点阻断心律失常的发生[6]。
本研究结果表明,治疗组临床症状较对照组明显改善,治疗组总有效率为90.0%,对照组为66.7%。从动态心电图结果看,治疗组早搏数比对照组明显减少,治疗组总有效率为86.7%,对照组为70.0%;且未发现有致心律失常的作用,无肝肾功能不良表现。参松养心胶囊与美托洛尔联合应用,既能有效地控制心律失常,又能明显改善患者临床症状,安全有效,值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1]俞英,单文军,张琦.老年急性心肌梗死心律失常临床分析[J].中国医药导报,2008,5(10):59.
[2]中华心血管杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床实验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(6):405-413.
[3]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管病杂志,2001,29(6):323-335.
[4]武亚峰,李庆海,李庆玉,等.参松养心胶囊联合美托洛尔治疗快速型心律失常疗效观察[J].中国医药导报,2008,5(5):72.
[5]封会珍,刘秋英,谷彦红.参松养心胶囊治疗心律失常30例疗效观察[J].中国现代医生,2007,45(25):85.
[6]郑家善.参松养心胶囊治疗室性早搏60例疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(9):1104.
