论文摘要:阐述现行分级护理中存在的一些问题和原因,从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等分析由护士下达分级护理护嘱的可行性。
分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度,通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1],目前已成为护理工作中一项重要的管理制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题,从而引发了护士下达分级护理的思考。
1分级护理执行现状
1.1存在问题
1.1.1分级护理医嘱的准确性肖小文[2]调查发现:一级、二级护理所占比例高,达43.2%、50.4%,比相关资料[3]高;一级护理符合率仅27.8%,二级护理符合率仅36.2%,护理级别实际评定符合率低;从入院到出院一直是一级护理者占38.5%,一直是二级护理者占40.0%,护理级别大多未能客观反映病情变化;医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,毕慧敏等[4]调查结果是52.55%,具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。毕慧敏等[5]将医嘱护理分级和标准护理分级作比较,发现两者有统计学意义。王淑琴等[6,7]将医嘱护理分级与Barthel指数护理分级作比较,也得出同样结论。
1.1.2护士落实分级护理的随意性较大由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性,使医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性[4,8];护士淡化分级护理并形成思维定势,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,结果是分级护理对部分病人只是一种形式[2,8]。
1.1.3临床护理人力资源配置不合理魏畅[9]调查发现,分级护理执行人员中有9.01%~58.57%是由分级护理服务体系规定的最低资质标准人员提供的;2.21%~87.96%是由低于规定的最低资质标准人员执行的;1.83%~41.68%是由超过最低资质标准人员执行的,这说明临床护理人力资源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1医学教育要求与分级护理制度不相符医疗与护理相辅相成,但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容,绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识[10]。王淑琴等[6]调查发现:住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识,其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。由于临床医生对分级护理的知识了解有限,医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别,造成分级护理制度执行中的不规范[6,10]。
1.2.2医生认识上的偏差如有些医生对护理级别从思想上未引起重视,下达的医嘱存在随意性[2];有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱,以提醒护士注意[5];有些医生从经济考虑,认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入[2];有些医生为自我保护,在病人病情变化时不及时更改护理级别[9]。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。
1.2.3护理人员严重短缺国家卫生部曾调查了全国210所医院,结果显示,护士缺编的医院占被调查医院的93.3%[11]。有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因,而这种观点在学历、职称高者比例更高[4]。现有护士很难满足分级护理的需要。
2护士下达分级护理的可行性
2.1由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性普通高等教育“九五”部级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述,护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉,而且能熟练掌握操作规程[12],理论上说,护士是有能力下达分级护理的。
2.2由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国恢复高等护理教育20余年来,已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系[13,14]。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计,至2005年,我国已有4所学校开设了护理学博士教育,30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校
开设了本科护理教育,近250所学校开设了护理高职教育,400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外,成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业,加上毕业后教育和继续教育,我国已基本形成了完整的护理教育体系[14]。
完善的教育体系使护士掌握了大量护理专业知识,在理论上,护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在实际工作中,护士可以根据自己的临床经验做出决策,对病人进行分级护理,组织安排护理措施的有效实施[15]。
2.3由我国医院护士的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国已经培养了大批护理人才,具有中级以上职称的护理队伍不断壮大[12]。至2004年底,全国护士数量为130.78万名,其中具有大专以上学历者达25.6%[13]。根据“中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,护士中有大专及以上学历者不低于30%,三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%,二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%[13]。
高学历护士的加入是医院一笔宝贵的财富。但是在现实的工作中却存在着高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题[16],这不仅大大挫伤高学历护士的工作积极性,而且极易造成由于不能体现自身价值而流失的现象;而由护士下达分级护理就是体现自身价值、展示护理工作独立性的一个尝试。
2.4由护理专业的自主性看护士下达分级护理的可行性专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明,负完全责任[17]。目前,尽管护理专业在不断发展,但护理专业作为一门独立的学科还未被社会乃至被医院的管理者所认可,护理工作仍被看作是从属于医疗工作之下,甚至有人认为在医院是“以医养护”。在这种思想的指导下,医生是医院的主体,具有绝对的权威性和决策权,护士没有权利参与真正的决策和决定[18],护士的工作自主性在某种程度上受到一定的束缚[19],工作满意度也受到影响。有研究[20]认为,对工作环境缺乏支配能力、参与机构决策机会过少是影响护士工作满意度的因素之一。
弗莱德森在他著名的《医疗职业:应用知识的社会学研究》(Freidson,1970)一书中认为:将职业与其他行业区分开来的唯一标准在于“自主性的事实”,即一种对工作具有合法性控制的状态,一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权力的时候,才具有稳固的地位[21]。但是在临床护理实践中却普遍存在着由医生确定病人护理级别,护士被动执行的现象,如此下去护理专业自主性将如何体现?护士的专业知识将如何综合应用?
2.5从护理伦理角度看护士下达分级护理的可行性护理伦理是以医德的基本原则和一般规范为指导而形成的一种意识形态,它控制和调整着护理人员的思想感情和形态。护理伦理学的基本概念:支持维护、行动负责、互助合作、关怀照顾。
分级护理执行中存在的问题常常使护理人员陷入了“伦理困境”,出现专业伦理与专业角色要求的冲突[22]:一方面在护理专业的伦理规范中,护士应该支持维护病人的利益和权利,给予其相应的护理;另一方面,在专业角色上,护士应配合医嘱的执行。护理伦理学指出,护士对自己所做的行动负有责任,即行动负责,指在护理领域内有关护理决策由护士做出,可见护理业务范围内如分级护理的问题应由护士自己决策并采取措施[19]。2.6由学者观点看护士下达分级护理的可行性胡斌春等[8]通过了解香港地区部分医院的分级护理情况发现:香港地区的护理级别由护士确定,这样既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得借鉴。肖小文等[2,4,5,19]认为,分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出;这样既可避免跨专业指挥带来的问题,又可调动护士工作的积极性,发挥各级护士主观能动性,体现责权利和专业价值[23]。
在医疗护理工作中,医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据医嘱进行,但不等于说护理工作没有相对独立性;护士与医生是平等的分工合作关系,而不是主从关系。因而在如何护理病人问题上,应该由护士做出决策,进行组织安排,这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性,树立职业责任感和自豪感[19]。护理人员若能取得下达分级护理的权力,其工作主动性和积极性必能提高,我国护理事业必将翻开进一步发展的新篇章。
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论文摘要:目的探讨分级护理标准在病区公示的效果。方法分别选取4个病区作为实验组和对照组,对照组按常规方法实施分级护理和质量控制,实验组采取分级护理标准公示和宣传推广、巡回单的应用及质控检查等辅助质控方法。实施1年后评价效果。结果实验组4个季度的护理质量3项指标均相对高于对照组,患者对分级护理的了解和护理满意度显著高于对照组(均P<0.01),实验组85.53%~98.68%护士、全院76.67%~100%护士长认为分级护理公示对护理人员素质及护理质量有正性促进作用。结论在病区实施分级护理公示有利于提高护理质量,保证患者的知情权和监督权,提高患者满意度,对打造高质量护理服务品牌,构建和谐护患关系有促进作用。
分级护理制是护理工作的一项重要管理制度,也是护理环节质量控制和综合医院评审的一项指标,同时也是护士实施临床护理及护理收费的重要依据。分级护理通常是在患者入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1]。由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性,使等级护理的医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性[2-4];护士落实分级护理的随意性较大,护士淡化分级护理并形成思维定势[5]。鉴此,我院护理部自2006年3月开始,在住院部选取内、外、妇产、儿科4个临床病区试行分级护理标准公示,由患者、家属、社会共同参与对护理质量进行评价,获得较好效果,现将方法与结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院是一所三级甲等综合性医院,床位800张,年收治患者23000余例。全院护士446人,床护比为1∶0.56,护士均为女性。实验组选取神经内科、普外一科、妇产科、儿科病区,共有床位172张,护士76人,年龄19~50岁;护龄2~28年;学历:中专15人,大专43人,本科18人;职称:护士41人,护师20人,主管护师15人;床护比1∶0.44。对照组选取心血管内科、普外二科、骨二科、呼吸内科病区,共有床位170张,护士75人,年龄20~50岁;护龄1.5~29.0年;学历:中专24人,大专30人,本科21人;职称:护士39人,护师20人,主管护师16人;床护比1∶0.44。两组病区床护比,护士的年龄、护龄、学历、职称比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。
1.2方法
1.2.1实施方法
对照组按常规方法实施分级护理及护理质量控制[6]。实验组采取以下措施。
1.2.1.1提高护理人员“标准”意识2006年1月开始,护理部将护士掌握分级护理内容的情况纳入护理质量控制检查及全院每季1次的理论考试中,使大家有一定的压力,能够自觉学习并熟练掌握分级护理制度的内容,规范自己的日常工作,增强标准意识及参与意识。
1.2.1.2分级护理标准标示牌的制作与应用①分类。共分为3类:分级护理标准标示牌,一览表标示牌,床尾标示牌。②制作。各标示牌统一由院基建科负责制作。分级护理标准标示牌采用金属铝板制成,规格、颜色统一,大小为40cm×60cm,内容为《江西省护理质量标准》中的等级护理所对应的特级、一级护理、二级护理、三级护理标准、指征、护理要求以及收费标准。一览表标示牌采用亚克力板,规格为0.8cm×5.4cm,特级护理用文字标明,一级护理为红色,二级护理为蓝色,三级护理无牌。床尾标示牌采用亚克力板,规格为1.8cm×8.4cm,颜色与一览表标示牌相同。由医嘱执行护士负责落实,护士长负责指导。③应用。将分级护理标准标示牌悬挂在实验组病区醒目处,每病区1块。一览表和床尾标示牌根据相应护理级别插入一览表相对应的床号中和病区床尾处。
1.2.1.3质量控制①宣传推广。将开展“分级护理标准在病区公示”的创新服务举措刊登在院报上,同时将其内容纳入患者入院介绍和工休座谈会的常规内容中,使患者、全院职工及社会了解本举措,参与、支持和监督本举措的执行与落实。②标识的应用。实验组护士长负责检查落实标示牌应用情况,住院患者一览表及患者的床尾插入相对应的标示牌;一级护理及病重、病危患者统一佩戴黄色腕带(软塑料材质,为一次性使用,其上注明床号、姓名、性别、年龄、血型、诊断等),以促使分级护理标准的正确应用。③巡回单的使用。由护理部设计、医院统一印发,内容包括时间、内容(一般巡回,静脉输液,更换液体,测血压,测T、P、R,发药,晨间护理,晚间护理,翻身,生活护理,给氧,采血等)、签名;每个病室1张,用完续页。对病情稳定的一级护理患者每30分钟巡视1次;危重、病情不稳定的患者,根据需要随时巡视,每次巡视后在巡回卡上注明巡视时间、患者的情况以及所做的护理项目,并在相应栏目内打钩签全名,以督促护士按时巡视。巡回单不随病历保存,患者出院时单独装订置病区保存,以备护理质量检查和作为举证依据。④护理部每月组织“分级护理、基础护理”组及“护理服务反馈”组进行护理质量控制检查,检验“分级护理制度公示”后的实施效果,促进此举措的开展和推进。
1.2.2评价方法①护理质量。取2006年6月至2007年5月护理部的护理质量检查资料,统计两组病区分级护理落实率,基础护理质量合格率,危重患者护理质量合格率。②住院患者对分级护理的认知及满意度。由课题组成员设制问卷,内容为患者的护理级别、分级护理的内容等8项,采用是、否2级评价;选取上述时间段两组住院患者各3960例,由护理部干事发放问卷,讲明填写方法后由患者不记名独立完成后当场收回,分别收回有效问卷3956和3932份。③护士和护士长对分级护理公示的认知。由课题组成员设计问卷,内容为分级护理公示对护理工作带来的影响共9项内容,采用是、否2级评价。选取全院389名护士和30名护士长进行调查,由课题组成员发放问卷,讲明填写方法后不记名完成,当场收回,分别收回有效问卷389份(提取实验组76份问卷进行分析)和30份。
1.2.3统计学方法数据采用统计描述和χ2检验。
2结果
2.1两组护理质量比较见表1。
2.2两组住院患者对分级护理的认知及满意度比较见表2。
2.3护士及护士长对分级护理公示的认知见表3。
3讨论
医患关系是一种平等有偿的医疗服务关系,医疗服务过程实际是一个履行合同的过程。通过“公示”,将对护理要求的规范公之于众,为护理工作提出了“诚信度”建设的高标准,使护理工作的规范和责任在患者和社会公众的监督下得以落实。从机制上强化了管理,使从上对下的直接管理转向满足患者对护理服务需求的服务性管理,弱化了管理者与护理人员之间的矛盾,强化了患者意识和市场意识,体现了管理机制的重大转变。
分级护理公示保证了患者的知情权和监督权:患者是护理工作的第一感受者、第一目睹者、第一评价者。通过公示,患者及家属能了解自己(家人)的护理级别,知晓护理服务内容,同时促使护士按照规范实施护理措施。表2显示,实验组患者87.39%~99.39%了解自己的护理级别和内容,且认为分级护理公示有助于提高护理质量,使护理收费透明,对自己有益,对护理服务满意;对照组则较少了解自己的护理级别和内容,护理满意度低(均P<0.01),但对护理公示的认同则与实验组无统计学差异(均P>0.05)。提示分级护理公示的直接受益者是患者,保证了患者的知情权和监督权,突出了护理工作中的“患者地位”,因而获得了患者的肯定。
分级护理公示对护理质量有促进作用,表1显示,同季度实验组的分级护理落实率、基础护理质量合格率、危重患者护理质量合格率均相对高于对照组。分级护理公示,患者一方面可据此核实自己所获得的服务和付出的费用,做到心中有数,从而安心享受医院提供的治疗、护理,作为回馈,患者会主动配合各项检查和治疗,使各项服务能顺利开展;另一方面因为分级护理公示,医护人员会更加规范各项操作,以防范医疗纠纷,如此相互作用,良性循环,使护理质量持续上升。从2008年开始,我院在所有病区全面开展分级护理公示举措,从服务内容到服务方式都更具体、更实在,此举使患者、社会对医院的信任度逐年提高,对构建和谐医院、和谐护患关系,打造医院高质量护理服务品牌起到了不可低估的作用。
执行分级护理要强调医护协调,医生与护士共同执行。王淑琴等[7]调查发现:31.75%住院医生在校期间接受过分级护理的相关知识,68.25%在后期工作实践中逐渐了解;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,在本次分级护理标准病区公示举措实施过程中,强调护士长及主管护士针对患者的病情及医生开具的护理级别医嘱,自查是否合适,如有异议,及时与主管医生沟通,提出合理化建议,使其对不恰当的护理级别医嘱及时做出适当的修改;一方面使不当护理级别得以纠正,医生更多地了解了护理工作内涵;另一方面护理人员的建议被采纳,体现了护理知识的价值,医护相互学习,共同提高,形成了良好的工作氛围。因此,无论是护士还是护士长,都对分级护理公示持肯定态度,如表3示,护士85.53%~98.68%认为分级护理公示对护士个人护理服务质量有正性作用,且不会增加护理工作难度及导致患者要求过高;护士长76.67%~100%认为该举措对护士长个人及护理质量具有促进作用,但有43.33%认为可能导致患者满意度下降、投诉率上升。对于护士长的担忧,笔者认为,只要全院医护人员认真按照医院的各项规章制度办事,急患者之所急,想患者之所想,诚心诚意为患者服务,患者就会对我们的服务满意,因此,这些担忧是没有必要的。据此,也从一个侧面反映了护士长对自己病区的护理质量没有把握,护理部应帮助她们查找原因,从根本上解决问题,使护理人员快乐工作,患者安心、舒心地住院。
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1对象与方法
1.1对象选取某部队医院内科、外科系统11个病区的住院患者,排除年龄≤6岁、ICU及特级护理病人,共188例,男118例,女70例,年龄7岁~86岁,平均年龄41.9岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查由一名护士对内科、外科系统11个临床科室的63名住院医师(有处方权),采用自行设计的《医生对住院患者分级护理认知调查表》,调查表内容依据中国人民《医疗护理技术操作常规》分级护理制度的相关知识。
1.2.2级别护理评定首先由1名中级职称以上的护师随机对内、外科系统11个临床科室当日、次日连续两天按医嘱确定为1级~3级护理的病人进行逐个登记(医嘱护理等级);其次根据中国人民《医疗护理技术操作常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行三级10大项日常生活活动能力评估(Barthel指数计分)。
1.3评定标准①中国人民《医疗护理技术操作常规》中分级护理制度为护理分级依据;②Barthel指数分级法进行日常生活活动能力评定;③分值等级分为3级。差(或一级):指重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的伤病员,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数计分≤40分者;中(或二级):指病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱生活不能完全自理的伤病员,生活上稍依赖需二级护理或Barthel指数计分41分~60分者;良(或三级):病情较轻或康复期的伤病员,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数计分>60分者。
1.4统计学处理采用SPSS10.0统计软件包进行多独立样本的K-W检验。
2结果
2.1军队医院住院医师对分级护理制度认知程度调查内科、外科系统11个临床科室71名临床医师,有效问卷63份,回收率为88.73%。结果见表1。
2.2护理级别评估(见表2)
表2显示:医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级有显著性差异(P<0.001),而标准护理分级与Barthel指数分级法无显著性差异(P>0.05)。
3讨论
分级护理是护理工作中一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。中国人民《医疗护理技术操作常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、病人病情的轻重缓急及其护理要求,对临床护理工作及管理起着规范性与指导性的作用。
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为病人提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该病人病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。本次调查资料显示,住院医师对分级护理制度的相关知识在工作中了解者为79.37%,提示住院医师在校并未全面系统的学习其内容,走向工作岗位后才逐渐了解的;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对临床护理要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%;一级护理的病人在生活上应该是完全依赖护理的,但医嘱分级护理中完全依赖护理的只有3.17%,部分依赖护理的为76.19%,让一级护理病人生活自理者20.63%。说明以医疗为职业的医师,对各护理级别的实施及要求较含糊,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为[4],医师多用惯性思维提出护理级别,与以病人为中心、以满足病人的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此医师应加强对分级护理制度内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
以病情为依据的标准护理分级,虽能体现病人实际需要的护理,反映护理工作量,为病人提供满意的服务,但不能有侧重点地解决病人日常生活自理缺陷,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充完善其内容。
Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测病人治疗前后独立生活功能的变化,体现需要护理程度。因此,在病人入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数计分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,对各项生活自理缺陷进行针对性护理,不断的反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,提高病人对护理效果的满意度,规范护理服务行为。
随着医学模式的转变,护理学的发展已成为一门独立的学科,通过评价一个人能否完成各项日常生活活动及完成的程度来衡量个体的生理健康水平,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容。3种护理级别评估显示,标准护理分级与Barthel指数计分法无统计学意义(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映病人对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,是评估者对分级护理制度内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现病人的护理需求。
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论文摘要:[目的]确立分级护理的决策主体。[方法]在确立分级护理决策主体层次结构模型后，请医生和护理专家就指标间相对重要性程度进行两两比较，建立判断矩阵，最后得出分级护理的最佳决策主体。[结果]护士组以护士独立决策合成权重最高，医生组以医护共同决策合成权重最高，医护组以医护共同决策合成权重最高。医生决策的合成权重在三组结果中得分均最低。[结论]医生尚不能认为是分级护理的最佳决策主体;在决策分级护理的方式选择上，护理专家认为是护士独立决策，医生专家认为是医护共同决策。
韩淑芳[1]、毕慧敏[2，3]、王芳[4]、肖小文[5]认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据，应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出。通过理论研究[6]、访谈[7]、调查[8]等发现多数护士认为护士应该参与分级护理的决策，加之现阶段分级护理存在的问题[2，3，5，9，10，11]，由此引发了对分级护理决策主体的探讨，虽然王旭梅等[8]已对该问题进行了初步探讨，但是只限于在调查临床护理人员后得出的结论，对分级护理决策主体的进一步深入研究尚未见报道。2007年8月—2008年2月笔者用层次分析法对分级护理的最佳决策主体进行了论证。现报告如下。
1 层次分析法的概念和基本原理[12，13，14]
层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)是美国著名运筹学家汤姆斯·萨蒂(Thomes Saaty)于20世纪70年代提出的一种决策方法，本质是一种思维方式的体现[14]，也是一种定性分析和定量分析相结合的新方法[15，16]。该方法强调人的思维判断在决策过程中的客观性，并通过特定模型将人们的思维判断规范化[17]。
应用AHP方法解决问题，可分为以下几个步骤进行:①明确问题，建立层次分析结构模型;②建立判断矩阵;③层次单排序及其一致性检验;④层次总排序。
2 运用层次分析法确立分级护理的最佳决策主体
2.1 构建层次结构模型 根据分析结果构造层次结构模型，详见图1。
2.2 资料来源 根据分级护理决策主体评价指标层次结构，结合理论分析、专家意见，自行设计层次分析专家评分表，问卷题目是以两两要素间相对重要性来进行成对比较。本研究选取山西省三级甲等医院11名医生和13名护士共24名专家进行评分，护理评分专家选取山西省科研委员会和护理学会的专家，医生评分专家选取具有高级职称的医师。
3 结果(见表1~表3)
4 讨论
本研究显示，护士组合成权重排名:护士独立决策合成权重(0.618 95)>医护共同决策合成权重(0.305 12)>医生决策合成权重(0.075 95);医生组合成权重排名:医护共同决策合成权重(0.696 68)>护士独立决策合成权重(0.207 36)>医生决策合成权重(0.095 96);医护组合成权重排名:医护共同决策合成权重(0.565 45)>护士独立决策合成权重(0.340 67)>医生决策合成权重(0.093 89)。护士组以护士独立决策合成权重最高，医生组以医护共同决策合成权重最高，医护组以医护共同决策合成权重最高。综合各个结果，可以发现，医生决策的合成权重在三组结果中得分均最低，因而尚不能认为医生是分级护理的最佳决策主体;在决策分级护理的方式选择上，护理专家认为是护士独立决策，医生专家认为是医护共同决策。护理专家是护理领域的带头人，他们对护理专业的发展现状感触颇深，在高学历、高资历护理人才增多和护理专业依附于临床、缺乏自主性形成鲜明的对比的情况下，护理专家希望可以找到解决问题的途径，希望护理范畴内的事情可以让护士独立决策[5]，这不仅使得高学历、高资历的护士学有所用，而且一定程度上也是提高护理专业自主性的一种途径，这不仅是对护士决策能力的肯定，也体现着对护理专业实现自主性的期望。鉴于研究的局限性，本研究的结论需要进行进一步的研究进行论证。转贴于
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摘要目的：探讨应用FOCUS-PDCA程序对妇科护士培训进行有效管理，提高护士培训效果。方法：成立质量改进（QI）小组，按照FOCUS-PDCA程序9个步骤找出影响护士培训效果的原因，对护士实施分层级管理，改变培训方式方法，对实施FOCUS-PDCA程序前后护士理论考试成绩均分、操作考核均分、护士对培训效果满意度等项目进行比较。结果：实施FOCUS-PDCA程序前后护士理论考核均分、操作考核均分、护士对培训效果满意度比较有统计学差异（P<0.05）。结论：应用FOCUS-PDCA程序对护士培训过程进行有效管理，可提高护士培训效果。
关键词 FOCUS-PDCA；妇科护士；培训管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.059
作者单位：533000百色市广西壮族自治区百色市人民医院妇科
覃丽锦：女，本科，副主任护师，护士长
基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（Z2013119）
随着医疗科学的发展及优质护理服务方案的实施，护理工作要求护士提供更细致、规范、专业的护理服务，为提高护士专业技术水平及护理病人的能力，2013年3月起，妇科应用FOCUS-PDCA程序分析影响护士培训效果的因素，并制定相应对策的培训计划，取得良好效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料妇科现有护士15名。职称结构：护士6名，护师5名，主管护师3名，副主任护师1名（护士长）。工作年限：1年内2名，2~3年3名，4~5年1名，10年以上9名。学历层次：中专1名，大专12名，本科2名。
1.2方法按照FOCUS-PDCA程序9个步骤对护士培训进行管理。该程序主要包括发现、组织、确定、了解、选择、计划、实施、检验、执行等9个步骤［1］。最后对实施FOCUS-PDCA程序化前后护士理论考试成绩均分、操作考核均分、护士对培训效果满意度进行比较。
1.3评价方法记录实施POCUS-PDCA前后护士理论考试、操作考核均分满分100分。护士满意度得分采用问卷考试记分，每份问卷满分100分。
1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计量资料的比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3FOCUS-PDCA程序具体实施措施
3.1发现问题表1显示，2012年3~12月妇科护士理论考试、操作考核得分较低，护士对培训满意度得分也较低。针对问题确立QI题目为规范护士培训管理，提高护士培训效果。
3.2组织阶段成立由护理部、科教科、科护士长组成的护士培训QI小组，妇科护士长担任组长，护理部干事1人任秘书，组长负责制定质量改进计划及整个工作布暑，秘书负责资料的收集与整理，组员协助质量改进计划的实施。
3.3确定阶段明确现阶段的培训流程是科室、科教科统一培训考核及护士自学、参加学历再教育。自设问卷调查表查找影响护士培训效果的原因及了解护士对目前培训方式的满意度、参加学习培训的态度、对培训内涵的需求等。
3.4了解阶段根据要因分析法得出影响护士培训参与率及培训效果的原因有以下几个：
3.4.1培训计划缺乏个性化没有根据护士不同阶段的技术能力水平、职业成长需求制定符合护士特点的个性培训计划与措施，如安排高年资护士参与基本知识、基础护理技术操作培训，低年资护士参与护理科研、护理管理、重症护理培训，没有考虑护士接受能力及岗位需求。
3.4.2护士学习主动性差护士学历深造、继续医学教育、考试考核结果没有与护士绩效、奖金分配、职业晋级挂钩，护士学多学少一个样，导致护士学习主动性不高，培训效果不理想。
3.4.3学术时间安排不合理2012年院部安排学术活动及各类培训时间为15∶00~18∶00点，临床科室护士排班方式为APN连续性排班模式，每天护士在岗人数为A班4~6名，P班2名，N班1名。A班上班时间为8∶00~16∶00，P班接班时间为16∶00，院部安排的学术活动与护士上班时间有冲突，导致护士不能有效参与院部组织的学术活动及各项培训，直接影响护士培训参与率及培训效果。
3.4.4培训环境差妇科住院病人逐年增长，原有病床配置已不能满足住院病人需求，科室为了发展，将用于医务人员培训的教室改装成住院病房，护士统一学习培训场所安排在护士站，而护士站进出人员多，又无多媒体设备装置，培训课件无法播放，影响护士培训质量。加上医院培训模具少，很多操作培训如徒手心肺复苏术、简易呼吸器使用等不能使用模型示范，护士训练局限于理论授课形式，无法动手操作，因而操作技能不熟练。
3.4.5培训师资力量不足目前我院护理内训师资少，大量培训工作主要以科室为单位，科室设有护士长1人，教学秘书1人，护士长除监管科室护理质量、完成院部、护理部、大科指令性任务外还要承担教学、护理人员培训、科室业务工作等繁重任务；而教学秘书、高年资护理技术骨干除完成临床护理工作外还要担负带教实习生、进修生、指导下级责任护士等工作，因此科室护士培训工作滞后，未能按培训计划要求对护士实施培训考核。
3.5选择阶段QI小组内部根据护士理论考试、操作考核分数低的要因分析结果，选择可改进的对策为改变护理人员培训方式方法、完善护士绩效考核方案、增加培训经费投入3个方案，并设定护士培训效果改善目标值。
3.6计划阶段根据选定的对策方案制定了妇科护理人员分层级管理实施方案、护士分层级培训与考核计划、护士在职继续教育培训与考评计划、护士规范化培训方案及新入科轮转护士培训计划，按计划对护士实施培训考核，结果记入护士个人层级技术档案本，作为护士各阶段学习培训的记录。
3.7实施阶段
3.7.1改变护理人员培训方式方法
3.7.1.1对护士实施分层级管理科室成立护士能级评定及培训考核小组，根据工作年限、职称、学历、工作能力将妇科15名护士分为助理护士（N0级）、初级责任护士（N1、N2级）、高级责任护士（N3级）、专科护士（N4级）4个级别，设定不同层级护士的岗位职责、培训目标及考核方法。科室能级评定考核小组按照层级培训目标及继续医学教育学分达标要求组织护士培训并对各层级护士进行考核，考核合格者可缩短培训周期，向上一层级护士晋级，享受相应的级别待遇，否则继续留在原岗位接受原层级培训。
3.7.1.2培训内容与形式培训内容有基础护理服务工作规范、临床护理实践指南、专科疾病护理等基本知识、基本技能、急救技能及专科护理技术操作、护患沟通技巧、护理科研、护理教学、护理管理等。科教科、科室针对各层级护士培训目标及需求，对不同层级护士培训内容侧重点有所差异。培训方法以临床实践为主，集中理论培训为辅。毕业1年内N0级无证护士采用跟班式临床带教培训，有条件情况下安排N2级以上护理骨干院内进修学习。
3.7.1.3考核方法科室护士能级评定及培训考核小组对各层级护士实施考试考核，QI小组再对护士培训效果进行抽查考核。轮转护士考核方法是在轮转结束出科前，对分管的病人进行床边综合能力考核，内容涵盖临床护理基本知识、专科操作技能、护理文件书写、患者健康教育等。毕业4~5年以上护士除进行相关理论、操作考核外，将论文写作作为一项考核项目考核。
3.7.2完善护士绩效考核方案修订妇科护士绩效考核与奖金分配方案，将护士考试考核合格率、培训参与率纳入护士月绩效考核，并将绩效考核结果与评优、评先、奖金分配、执业晋级挂钩，激发护士学习主动性。同时把护士培训完成情况、护理人员每次考试考核合格率纳入护士长的绩效考核评分，提高护士长对护士培训的重视度。
3.7.3增加培训经费投入科室支出一定经费安排教学秘书、护理培训小组成员参加医学院校的护理教学培训，提高培训小组成员授课水平及多媒体课件制做能力，同时购买多媒体设备、教学模具供医务人员学习使用。科教科根据护士上班时间特点调整学术时间为下午16∶00~18∶00点，护士长根据各层级护士培训计划合理排班，使各层级护士能按培训要求参加院部的医疗、护理新业务新技术培训及护理管理、护理科研与论文写作技巧等相关内容的学术讲座。
3.8检验阶段科室护士能级评定及培训考核小组对实施FOCUS－PDCA程序化培训的各层级护士进行理论考试、操作考核。表1结果显示，理论考试操作考核均分以及满意得分与实施前比较结果有统计学差异。
3.9执行阶段此次QI活动过程中，对不同资历的护士实施分层级管理，制定个性化的培训计划，在培训过程中使用PDCA质量管理工具持续改进培训质量，规范培训管理流程，能激发护士学习主动性及提高培训效果。
4讨论
4.1可有效查找影响护士培训质量的因素PDCA循环这一规范化的科学管理程序，已被诸多领域所采用，并成为国际通用词汇［2］。FOCUS-PDCA是在PDCA的基础上进一步延伸，能更仔细地了解和分析程序中的环节，科学分析影响护理人员培训效果的主要问题，针对问题找出影响要因，并制订相应的对策方案，科学安排工作内容、提高护理人员培训质量。
4.2有针对性改进护理人员培训方法不同职称、工作年限护理人员在获取知识和技能的途径方面存在差异。肖爱军等［3］报道年轻护士参与院内授课的培训方式较多，提示院内讲座的对象多是低年资护士，而高年资的护士在体力、精力和学习热情上与年轻护士相比有较大差距，业务上的进取心减弱，业务训练不积极，参与学习的积极性不高，参加讲座的人数较少。运用FOCUS-PDCA程序能针对不同职称、工作年限、技术能力的护士科学地制定分层级培训方案及安排培训任务，能更有效提高培训效果，促进各个层级护士对专业知识和专业技能的掌握［4］，满足不同人群的培训需求。
4.3便于不断总结经验，提高护士培训效果专科护士培训既要在短时间内交给学员相关的理论知识，更要注重培养其专科护理技能［5］。通过FOCUS-PDCA程序9个步骤能帮助查找影响培训效果的因素，制定可行的培训目标及方法，充分调动护理人员学习的积极性，提高护理管理者对培训质量的重视度，从而提高护理人员培训效果。
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【关键词】护理管理模式；日常护理；常规护理管理；分层管理；应用效果
近些年来，我国各级医院陆续开始了病房建设。然而与西方国家相比，我国在这方面起步较晚，在岗护理人员在理论知识和专业技术上有着鲜明的差异[1]。常规管理主要针对护理人员的基础知识进行加强，对所有护理人员均是一视同仁，缺乏针对性；而分层管理可以根据护理人员的实际情况给予更符合其自身情况的管理，因此可以全面提高护理人员的工作能力。本文选择在岗的护理人员80例作为研究对象，试对比分层管理和常规管理的不同应用效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年6月～2016年6月在我院工作且目前依然在岗的护理人员80例作为研究对象，按照其接受的护理管理模式分为对照组与研究组，各40例。接受常规护理管理的护理人员归入对照组，接受分层管理的护理人员归入研究组。对比两组护理人员的基本资料：①研究组：年龄22～42岁，平均年龄（32.11±6.72）岁；文化程度：中专8例，职高或专科19例，本科及以上13例；职称：护士21例，护师13例，主管护师5例，护士长1例。②对照组：年龄21～43岁，平均年龄（32.23±6.88）岁；文化程度：中专7例，职高或专科18例，本科及以上15例；职称：护士22例，护师14例，主管护师3例，护士长1例。对比两组护理人员的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组实行模式为常规护理管理，护士长应结合医院以及可视的具体情况，为各个护理人员安排好值班时间，以确保弹性排班制的落实。若初级护士工作经验比较匮乏，可安排其首先接受一些技术难度较低的护理工作，若条件允许则可以在高级护师的带教下接受护理难度稍有提高的护理工作，如此可以获得一定的工作经验与护理机会。研究组实行模式为分层管理模式，由护士长根据所属科室的性质、不同等级护理人员的工作性质、经验是否丰富、工作能力强弱进行针对性的任务分配，同时基于上述情况制定相应的指责明细，以规范各自的工作范围与护理责任。一般而言，护理职务从高到低为护士长护师护士，分层管理应明确上述职务层次及互相之间的上下级关系，固定各自的权责，令各层次护理人员在坚守本职任务的同时为下一级护理人员提供一定的管理干预[2]。并且，针对同一层次的护理人员，也应结合其工作素质的高低为其进行针对性的任务划分，如经验丰富的高级护师可以接受数量较多的患者，或是有一定技术难度的护理工作，而经验匮乏的初级护士则少接受一些患者，在分配的护理工作的难度上也应该稍低一些。
1.3观察指标
（1）对比管理前后两组护理人员在理论知识和专业技术上获得的考试成绩，＞85分为优秀，85～60分为及格，＜60分为不及格[3]；（2）对比两组护理人员在患者中得到的满意度评价，评价结果分为“非常满意”、“比较满意”、“不甚满意”三个等级，护理人员将科室内自拟而成的调查问卷发放给患者进行填写并全部回收，汇总结果：总满意度=比较满意率+非常满意率。1.4统计学方法采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验；计量资料以“x±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
理论知识和专业技术掌握程度对比管理前，两组护理人员在理论知识和专业技术上成绩相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，两组护理人员在理论知识和专业技术成绩上均有一定提高，且研究组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
目前，我国人民对于治疗和护理的要求正在不断的提升，而为了满足患者在护理过程中的诸多需求，对其实施个性化的护理服务极为重要。但需要注意的是，分级护理制度是实现护理质量提升的重要条件，因此对其进行分析就显得极为重要[5]。有研究显示，护士对患者自理能力评估的指数是目前使用的最为广泛以及有效的评定方法，通过使用这种方法护士能够较好的对患者的症状好转以及依赖情况进行实际的分析，对患者的正常诊治有着重要意义。但仍需注意的是，由于护士自身能力以及年资等不同，在临床对患者实施细化分级护理时，其临床效果也是参差不齐的。甚至会出现一些患者在应用细化分级护理后，效果不如一般的护理效果[6]。而基于这一点，对患者实施日常生活功能评估量表的评价非常重要。而通过本次研究的结果也显示，在临床对住院患者实施护理时，细化分级护理组患者使用日常生活功能评估量表进行评估和护理后，患者满意程度得到了明显的提升。因此，护士可以根据日常生活功能评估量表的结果决定护理级别，更好的提升护理效果，为护理服务质量的提升打下基础。
作者:于爱萍 孔祥顺 单位:高密市市立医院1护理部
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[关键词] 绩效考核；护理人员；德尔菲法
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0128-05
Construction of nurse three-level performance evaluation index system
TAO Fengqin ZHU Xiaoping
Department of Nursing， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China
[Abstract] Objective To construct performance evaluation index system for clinical department and nurses. Methods Data were collected by literature method. Refer to balanced scorecard and performance structure theories， by the research group discussion， clinical department performance evaluation and nurse performance evaluation first drafts were formed. Delphi method was used for 2 rounds of enquiry of 18 experts in the province， determine the performance appraisal index and the index weights. Results The nurse three-level performance evaluation index system was constructed. 4 one-level indicators， 10 two-level indicators， 45 three-level indicators were included in the clinical department performance evaluation. 3 one-level indicators， 8 two-level indicators， 41 three-level indicators were included in the nurse performance evaluation. Conclusion This study constructs a nurse three-level hospital performance evaluation index system， which has certain reference to the nurse performance management and salary distribution.
[Key words] Performance appraisal； Nurse； Delphi method
绩效考核是考评主体对照工作目标或绩效标准，采用科学的考评方法，评定员工的工作任务完成情况，员工的工作职责履行程度和员工的发展情况，并且将评定结果反馈给员工的过程[1]。护士绩效考核是医院人力资源管理的重要组成部分，科学、合理的绩效考核不仅可以提高护理服务质量，而且可以提高护士的工作积极性，稳定护理队伍。目前，国内已有不少学者从不同角度对护士的绩效考核展开了研究，但仍然存在诸多问题，研究指标的选取缺乏科学的理论框架，指标体系的信度和效度有待进一步验证。多数研究只针对护理人员或护士长，而有关团队绩效考核的文献研究较少[2]，未形成系统的绩效考核体系。因此，建立一套系统的绩效考核体系，并在此基础上设立合理的护士绩效薪酬分配制度仍然是一个值得研究的问题。本研究应用德尔菲法，构建护理人员三级（护理部-科室-护理人员）绩效考核体系，包括护理部对科室的考核（科室绩效考核）及科室对护理人员的考核（护理人员绩效考核），现报道如下：
1 资料与方法
1.1 理论基础
1.1.1 平衡计分卡理论 平衡计分卡理论由罗伯・卡普兰及大卫・诺顿首度提出，其框架体系包括4个指标类别：财务维度、顾客维度、内部流程维度、学习成长维度。平衡计分卡理论构成的指标体系由于其体系性和系统性，通常更适用于全院统一的绩效指标体系的构建，而非单独部门。
1.1.2 绩效结构理论 国外绩效结构理论主要包括Campbell八因素绩效结构模型[3]、任务绩效与关系绩效二维结构模型[4]、适应性绩效概念及相关结构模型[5]。Koopmans等通过系统综述所概括的个体绩效结构模型，主要包括任务绩效、关系绩效、反生产绩效和适应性绩效4个维度。国内所依据的绩效结构模型只涉及其中2或3个维度。
1.2 小组讨论制订专家函询问卷
成立研究小组，小组成员由主任护师1名，副主任护师5名，教授1名及4名研究人员共计11人组成。研究小组在对核心概念进行多次分析的基础上，通过查阅大量国内外文献，参考平衡计分卡理论、绩效结构理论，初步拟定三级医院临床科室绩效考核指标和三级综合医院护理人员绩效考核指标，并制成专家函询问卷，临床科室绩效考核指标包含4个一级指标，11个二级指标，43个三级指标，护理人员绩效考核指标包含3个一级指标，8个二级指标，40个三级指标。
2.3 各指标权重的最终确定
对第二轮专家函询结果进行整理、分析和统计，按照指标权重确定方法计算各岗位权重系数，最终形成临床科室绩效考核建议案（表2）和护理人员绩效考核建议案（表3）。
3 讨论
3.1 构建护理三级绩效考核体系的意义
新的医疗体制改革方案中要求公立医院实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性[8]。对护理人员实施绩效考核就是对其工作中的成绩和不足进行系统评价的过程[9]。对护理管理者而言，绩效考核有利于把握工作的薄弱环节，从而制定切实可行的培训计划；绩效考核是确定劳动报酬的依据，完善的绩效考核制度有利于实现多劳多得、优劳优得；对护理人员而言，良好的绩效考核有利于护理人员发现自身工作中的不足，提高护理人员的业务水平和责任感，同时绩效考核为护理人员创造了一个公平公正的环境，有利于充分调度护士工作的积极性和主动性。本研究构建的三级绩效考核指标体系，有助于解决当前医院临床护士绩效评价中评价工具过于主观的问题。另外，在此基础上建立的护士绩效奖金三次分配有助于解决目前护士收入仅与临床科室效益挂钩，而与工作量和工作质量关系不大的弊端，使绩效分配向工作量大、技术含量高、风险大的护理岗位倾斜，真正体现多劳多得，优劳优酬，从而稳定护理队伍，降低护理人员离职率。
3.2 护理人员三级绩效考核建议案的科学性
3.2.1 理论依据 护理人员三级绩效考核指标体系的研究是在结合大量相关文献的基础上进行的。在研究过程中，研究者对相关概念进行了反复推敲，并严格遵循平衡计分卡理论和绩效结构理论等广泛应用的绩效考核理论，初步形成临床科室分类模型的各级指标。临床科室绩效考核指标选取时充分考虑临床科室工作量、工作难度、管理效果及经济收入等方面，护理人员绩效考核指标选取时充分考虑工作量、工作能力和态度等方面，综合考虑自评与他评，正真体现多角度、全方位的考核。
3.2.2 德尔菲法确定建议案指标 本研究在专家函询的过程中，选取的专家均为医院资深护理管理人员，他们具有丰富的临床管理工作经验，从而保证了指标来源的可靠性与稳定性。本研究严格按照德尔菲法的筛选标准，经过2轮函询，最终确立了各级指标。两轮函询问卷的回收率都为100%，满足统计学要求并体现了专家们相当高的积极性。专家的权威系数在0.7以上，说明专家的预测是建立在实践经验和理论基础之上，有较高的可靠性。
3.2.3 指标权重分析 本研究构建的绩效考核指标体系，对临床科室考核时，充分考虑工作量、工作效率、经济效益和患者满意度，兼顾不同病区风险系数和技术难度，同时纳入科研、教学、培训等利于临床科室长期发展的指标。从指标权重来看，顾客维度、内部流程维度两项比重较高，学习成长维度比重最低。这是因为医院中医疗工作是第一位的，从临床科室层面抓好护理质量和安全，医院的护理质量才能得到保证。而护理质量满意度是评价护理质量的效果的重要指标，这与钱飚[10]的研究结果相同。对护理人员的考核，指标涵盖工作质量和安全、工作态度和能力、教学与科研等各方面，同时采用自评与他评相结合、主观与客观相结合的多角度、多方位的评价方法。护理人员绩效考核指标权重来看，任务绩效比重最高，适应性绩效比重最低，因为护理质量是护理工作的核心，其他工作的开展全部是围绕护理质量的提高为目的。这与国内多项研究结果相似，即护理质量和安全是护士绩效考核的重要部分[1]。
综上所述，人力资源管理和绩效考核研究是一个系统而复杂的工程，不可能一蹴而就，下一步研究应致力于构建不同层级护理人员绩效考核方案。
[参考文献]
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关键词：分级护理;巡视时间;改进;效果
【中图分类号】R711.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)01-0023-02
我国的分级护理制度由护理前辈张开秀、黎秀芳创始并沿用至今。是根据患者病情的轻、重、缓、急及患者的自理能力评估，给予不同级别的护理[1]。分级护理制度为我国护理事业的发展作出了很大的贡献，但随着临床患者的需求及护理理论的发展，逐渐暴露出一些问题，突出问题之一表现在各护理级别的时间上[2]。分级护理制度要求对特级护理患者24h连续监护,I级护理15～30分钟巡视一次,II级护理30～60分钟巡视一次,III级护理要求每天巡视患者3次.因临床患者就诊增多,服务要求高及护理人力资源配备不足的情况下,专家认为这样的巡视要求可操作性差[3-4],与患者实际要求有一定差异[5]。我院执行颁发的新分级护理制度巡视时间改进为：特级护理患者连续24小时监护，I级护理1小时巡视一次,II级护理2小时巡视一次,III级护理3小时巡视患者一次。现将护理体会报告如下。
1对象与方法
1.1对象:抽取江西省吉州区某三甲医院2011年8月内、外科各3个普通成人病区的患者376名,男164例，女212例，年龄16～78岁，平均年龄45.6岁，文化程度：大学及以上101例，初中及以下275例。内科包括:呼吸内科、心血管内科、消化内科；外科包括:矫外、神经外科、妇科。其中I级护理164例，II级护理138例，III级护理74例。随机数分成实验组和对照组，每组188例。两组患者在年龄、性别、病情轻重方面经比较无统计学差异（p＞0.05）。
1.2方法:经过课题组培训的六个病区主管护师、本科生各一人,通过统计巡视单签名时间、问卷调查，对实验组、对照组10h(8:00-18:00)的巡视间隔时间,各病区每天各级护理患者数量及患者护理的满意度，护理工作量的完成情况。每个病区调查一个月。实验组：执行I级护理每1小时巡视一次,II级护理每2小时巡视一次,III级护理每3小时巡视患者一次，于巡视单签名。对照组：I级护理15-30巡视一次,II级护理30-60分钟巡视一次,III级护理要求每天巡视患者3次，于巡视单签名。两组均按分级护理内容完成护理工作量。护理人员将护理项目工作量表挂于床尾，使用“正”字登记。每个患者出院前一天发放患者满意度调查表，收集资料。
1.3资料的统计分析方法:运用SPSS软件进行方差分析。
2结果
两组分级护理巡视效果比较:各病区护理级别比例、巡视间隔时间、护理质量、患者满意度见表1。两组比较差异有显著性意义(P＜0.01)。
3讨论
3.1原分级护理执行中存在的问题
