【关键词】 目标教学； 普外科； 护理带教； 应用
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.16.039 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）16-0072-02
护理临床教学是当前一种重要的教学方式，最突出的特点是能够将理论与实际相结合，将知识变成可操作的实践过程，已经成为了当代护理教育中的重要部分，可以有效检验实习护士对所学知识的理解程度及实际的操作实践能力，对于提高实习生的操作技能和各项综合素质有明显的效果。本文主要的研究内容是探讨目标教学在普外科护理带教中的应用价值，针对164名实习护士进行分组研究，采用不同的教学方法，在经过一段实践的学习之后，比较两组实习生的学习效果，具体分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究中的主要对象为2015年1月-2016年1月在笔者所在医院接受实习的护士164名，严格按照入科的时间分为两组，即观察组和对照组，其中2015年1-7月的79名实习护士为观察组，男3名，女76名；年龄19～24岁，平均（22.10±0.32）岁；中专生59名，大专生20名。2015年8月-2016年1月的85名实习护士为对照组，男1名，女84名；年龄18～23岁，平均（20.10±3.32）岁；中专生23名，大专生62名。普外一病区可以带护士实习生的教师有18名，并且都具有5年以上的临床工作经验，学历都在专科以上。两组护士年龄、学历、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组实习护士采用的是目标教学法，大体可以分为目标的制定、目标的实施及目标达成三个阶段，结合实习护士生的实际情况，负责带教的老师根据普外科的具体特征，严格按照大纲的要求，将教学单元作为主要的单位安排在实习期间关于理论知识的教学及实践操作[1-2]。准备开始教学之前，深入了解学生已经掌握的现有知识，根据每个学生的特点，采用适当的方式进行有目标的教学，定期检验是否达到了想要的教学效果，结合现实的需要，不断修改及完善目标，没有达到预期的效果，可以采取及时的措施进行补救，直到达标为止，带领学生了解病区中每一个常见病的临床症状、特点及一般的护理要点，能够独立完成各个护理文书的格式及具体的书写方法，熟练掌握普外科常见病及多发病的护理方式，以及在进行抢救过程中的程序，认真对待医嘱处理及服用药剂的方法及用量，在必要的情况下安排实习护士协作责任护士进行病房的管理工作，根据护理程序的要求对患者进行整体护理，学习必要的沟通技巧及操作技巧，实习护士在学习完成之后，均进行既定目标的考核，检验学习的效果[3]。
对照组采用的是常规的教学方法，该种方法会有专门的人员负责带领，由护士长对新进的实习生进行统一的分组教学，每个分配教学的班都会选择具有带教资格的护士长进行教学，结合实际的情况及实习生具体的大纲要求进行教学计划的制定，以及后续的实施工作[4-5]。护士长均采用的是常规的教学方法，首先让实习生对医院的规章制度进行学习及了解，普外科常见病的一些护理的常识及方法都要掌握，操作技能也要熟练，结合实际的实习内容及任务，将在学校中所学的知识与实际的操作结合起来，更好地完成实习目标[6]。
1.3 观察指标
实习生完成学习任务之后，带教的老师对每一个实习生的学习情况进行考核，并且要评价负责带教的护士此次工作的满意程度，实习生的考核内容主要分为两部分，实践操作考试及理论知识的考试，满分均为100分，具体内容包括，基本理论知识的学习、基本护理的操作、护理文书的写作及护理沟通能力表达等，总共由10个条目组成，对带教老师的评价也包含在其中，评价总分为100分，包括是否达到了实习期间的目标，实习生是否熟练地掌握了学习的内容等，考核的分数越高表示对带教老师的评价及满意程度就越好[7-8]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
①识别护理风险：评估和识别2011年度普外科存在或潜在的护理风险，包括：护龄、学历和职称较低的护士较多；普外科急诊和抢救患者较多，护士工作强度和压力大；护理制度不能落实试行，增加了安全隐患；患者和家属对治疗期望较高，护士进行各项操作或治疗前未给予告知可能发生的危险，易引起护患纠纷或投诉；护理文件书写不规范、不及时、不准确；缺乏基础理论知识，技能操作能力较差，操作不规范；缺少风险意识，对护理工作中存在的风险因素认识不足，未进行充分评估，无预防措施。
②加强护理风险管理：建立护理风险管理小组，健全风险防范制度和护理风险应急预案，监督执行各项护理风险管理措施；对全科护士每个月进行一次风险管理知识和风险应急措施培训；合理配置护理的人力资源，弹性制排班，减轻护士的劳动强度和工作压力；鼓励护士进行、参加各种学习培训班，高年资护士对低年资护士实施“一对一”帮教，提高低年资护士的综合业务能力；强化“以患者为中心”的护理理念，增加服务意识，与患者及家属多沟通交流，减少护理纠纷，提高护理满意度；重视护理文件的书写，组织护理文件书写培训班，提高书写能力，加强自我保护意识。
2统计学方法：
使用SPSS18.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（x±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3结果
2012年度的护理不良事件发生率、护理满意度、护理投诉率、护士受患者表扬率及护理质控评分均明显优于2011年度（P＜0.05），见表1～2。
4小结
护理风险管理是对存在或潜在的护理风险事件进行评价、识别、制定对应措施的科学管理方法，将发生护理风险事件后的消极处理转变为风险事件发生前的积极预防。护理风险管理的目的预防和降低护理风险事件的发生，减少护理风险事件给患者带来的伤害，同时减少因风险事件给医院造成的经济损失和法律诉讼。近些年随着医学技术的迅猛发展，各种新技术在普外科广泛开展，因此，护理人员也面临着知识和技术的更新和挑战，尤其是病区低年资护、低学历护士较多，理论知识缺乏，实践技能操作能力相对较差，而且普外科患者病情较重，抢救患者较多，护理风险事件极易发生。
【关键词】 风险管理；护理质量；普外科；护士
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306334 文章编号：1004-7484（2013）-06-3085-02
在满足人民群众日益增长的医疗服务需求过程中，如何规避护理风险，减少意外事件的发生，对提高护理质量具有十分重要的现实意义。我院自实施风险管理以来，取得了较好的效果，现将经验介绍如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取我院实施风险管理以来的40例外科患者及15例护士为观察组，其中男性24例，女性16例，年龄25-76岁，平均（428±62）岁。联合麻醉及腰麻26例，局麻14例。文化程度均在小学以上。15例护士，年龄19-45岁，平均297±58岁；护龄1-25年，平均87±25年；学历：中专4例，大专10例，本科及以上1例；职称：护士10例，护师4例，主管护师以上1例；婚姻状况已婚10例，未婚5例。另选取实施风险管理以前的40例普外科患者及15例护士为对照组，两组患者的一般资料无统计学意义（P>005）。
12 风险管理的方法
121 提高风险意识 科室定期举办各种业务讲座及技能培训，不断更新知识，讲座由护师以上护士轮流组织和讲课，提高独立操作和处理手术室事务的水平。科室内的质量监控小组每个月进行质量监控，对近期工作中常遇到的易产生纠纷的情况进行了解，有护士长进行原因分析，总结会议，通过病历讨论及时发现问题，吸取经验教训，总结经验，并通过讨论总结出防范措施[1]。组织学习《医疗事故处理条例》和相关的法律、法规，及时通报医院有关安全的信息，建立和完善《查对制度》、《护理操作规范流程》、《重大危险事故报告制度》等。
122 加强对患者的护理 重点加强对急诊、危重、老年的患者的管理。切实落实告知制度，以达到医患间共担风险。加强病房环境管理，作好消毒隔离等医院感染管理工作，建立《护理巡视卡》，护士交接班提前15min进行，严格核查床头交接班内容[2]。注意病房适宜的温度和湿度，保持地面清洁，潮湿处防止防滑标识，防止患者摔倒。
123 激励制度 在奖金分配上，奖金向工作量大、风险大、技术要求高、夜班多的护理岗位倾斜，体现对护士工作优劣（满意度、投诉数、护理差错发生数等等）的经济奖罚，并以此工作优劣作为晋升、评优的主要条件，实现优质优薪，以此吸引富有经验的护士回到患者身边、改变青年护士承担一线主要工作的状况，并激励护士全心全意为患者服务。
13 评价指标 ①护理质量：采用我院自制的护理质量考核问卷，包括基础护理、护理文书、健康宣教、病房管理、消毒隔离6个方面，每个方面均采用百分制。②护理满意度采用我院自行设计的“住院患者护理服务满意度调查表”进行调查，共包括宣教、环境、态度、操作和治疗效果5个方面，每个项目分为4个等级，即：很不满意、不满意、较满意、很满意，将较满意以上统计为满意。
14 统计学处理 用SPSS130统计学软件。以频数表示计数资料，用（χ±s）表示计量资料，计量资料比较用χ2检验，计量资料用t检验。以P
2 结 果
观察组护士的基础护理、护理文书、健康宣教方面的评分均显著高于对照组（P005）。观察组患者的护理满意度显著高于对照组（P
3 讨 论
医疗护理行为关系到患者的生命与健康，护理质量是护理管理工作的重点、核心，随着经济的发展和社会的进步，人们对护理质量的要求也越来越高。任何护理不安全因素都可能致患者受伤、致残甚至死亡，延长患者的住院时间、增加患者的经济负担。护理风险管理可以防患于未然，防范和减少护理纠纷，降低护理风险的发生，为患者提供优质安全的护理服务。风险管理在医疗护理服务中的重要性已经越来越突出[3]。为加强医院护理人员的质量意识及安全意识，提高为患者服务的水平和抗风险能力，我院自2012年以来开始在护理管理中实施风险管理。通过风险管理的实施，不仅提高了护理人员的风险意识，增强了护理队伍的抗风险能力。通过及时使其发现护理工作中的薄弱环节，加强患者及家属沟通，还密切了护患关系，赢得了患者及家属对护士的尊重，保护了护患双方的利益，减少了患者投诉。研究结果显示，实施风险管理后，护士的基础护理、护理文书、健康宣教方面的能力提高了，患者的护理满意度也提高了，与实施风险管理前差异具有统计学意义（P
参考文献
[1] 杨慧娟风险管理在外科病房护理管理中的应用[J]中国实用医药，2011，06（34）：241-242
论文摘要:目的了解资源护士工作的主要压力源,以帮助护理管理者及资源护士正确认识并设法减轻工作压力,从而提高其工作效率和护理质量。方法采用问卷调查法和对照研究,对某三级甲等医院38名资源护士和40名普通专科护士的工作压力源和心理状况进行调查并比较。结果资源护士与普通专科护士在患者护理、时间分配及工作量、管理及人际关系、护理专业及工作、工作环境及仪器设备的评分及压力源总均分存在显着性差异(均P<0.05)。资源护士SCL一90评分与普通护士相比,除了强迫和人际关系敏感因子外,其他因子评分及SCL-90总均分比较。差异有显着性意义(均P<0.05)。结论资源护士在工作中面临较多压力源,其心理健康不容忽视。建议从管理角度为资源护士创造条件以减少工作压力源,并进行相应的心理训练。
工作压力(0ecupati0nalStress)或职业压力是指在某种职业条件下,客观需求与主观反应之间失衡而出现的(可感受到的)生理变化和心理压力,以及由于不能满足需求而引起相应的(可察觉的)功能性紊乱。许多研究结果一致表明,医院救护职业是存在高度应激的职业,工作责任重大、工作负荷过重、负性心理应激源过多,使医生、护士乃至医院服务人员在生理、心理、行为等方面出现应激反应的比例大大增高。资源护士也称为全科护士,是我院借鉴美国等发达国家医院的经验,根据我院自身护理特点和需要,设立的一个护理群体。资源护士区别于一般的专科护士在于其工作流动性大,工作地点不固定,需要具有很强的适应能力。为了解资源护士的工作压力,2007年11~12月笔者采用定量研究的方法,调查资源护士工作中的压力源并与普通专科护士进行比较,以期为管理阶层制订措施促进资源护士的心理健康,保障护理质量提供依据。
1对象与方法
1.1对象 ①资源护士。采用整群抽样方法,以某三级甲等医院40名资源护士为调查对象,获得有效样本38名,均为女性,年龄22~36(25.3±3.17)岁。学历:中专2名,大专14名,本科22名。参加工作年限2~18年,平均9.0年。成为资源护士3~5年,平均4年。职称:护士2名,护师27名,主管护师9名。②普通专科护士。采取随机抽样的方法,从同一所医院的87个病房随机抽取40个科室,再从每个科室随机抽取1名护士,获取有效样本40名,男5名、女35名,年龄21~38(26.5±2.89)岁。学历:中专4名,大专18名,本科18名。参加工作年限1~20年,平均10.0年。职称:护士8名,护师26名,主管护师6名。两组年龄、学历、工作年限、职称比较,差异无显着性意义(均P>0.05)。
1.2方法
1.2.1测量工具 ①一般情况调查表,由调查者自行设计,内容包括年龄、性别、工作年限、职称、文化程度。②资源护士工作应激源量表,以李小妹等编制的护士工作压力源量表为基础,增加6个资源护士可能面临的应激源:感觉前途无望、专业素质要求不高、工作不能胜任(归于护理专业及工作方面的问题);对陌生环境的不适应、病房的布局对护理工作造成不便(归于工作环境及仪器设备方面的问题);缺乏良好的归属感(归于管理及人际关系方面的问题)。最终量表由5个维度、41个条目组成,每个条目采用1~4级评分法,分数越高表明应激越大。量表内容效度为0.88。Cr0nbach’Sa系数为0.86,分量表信度也均在0.60以上。③症状自评量表(SCL一90)。此量表用于包括90项有关心理和精神方面的问题,10个基本症状因子。采用1~5级评分,分数越低,表明心理健康水平越高。此量表在国内广泛应用,信效度较高。
1.2.2调查方法 问卷由经过统一培训的护士深入科室发放,说明调查目的和意义,取得研究对象配合后采用统一指导语解释问卷填写方法,要求30min内上交。资源护士发放问卷40份,回收有效问卷38份,普通专科护士40份,均有效收回。
1.2.3统计学方法采用EpiData软件录入数据,数据调入SPSS13.0进行统计描述、秩和检验。
2结果
2.1资源护士和普通专科护士的工作压力源评分比较见表l。
2.2资源护士工作压力源评分较高的前l4个条目见表2。
2.3资源护士和普通专科护士心理健康水平比较见表3。
3讨论
3.1资源护士的工作压力源 国外许多研究证明,护士工作中主要的压力源为工作负担过重,而国内的研究表明,护理专业及工作方面的问题是引起中国护士压力的主要来源。表1结果显示,资源护士在患者护理、时间分配及工作量、管理及人际关系及压力源总均分方面显着高于普通专科护士(均P<0.05)。并且其时间分配及工作量维度的评分最高,达3.45±0.54,成为最主要的压力源,其子条目如“经常倒班”、“上班的护士数量少”、“工作量太大”、“无用的书面工作太多”、“非护理性的工作太多”评分也较高。这可能主要是因为资源护士支援的科室通常都比较繁忙,如各个重症监护室等,或者是缺编较严重的科室,责任比较重大,重危患者比较集中,因而工作负荷过重成为她们面临的最突出的压力源。与此同时,资源护士也面临着与普通护士一样的问题,如继续深造及晋升的机会太少。虽然资源护士大部分具有本科学历,但是临床护理环境提供给她们发展和进步的空间依然不够大,因为资源护士往往需要3~5年以后再确定科室,在这些年期间,虽然护理部制定了许多倾斜政策,但是没有科室的依托,她们的晋升和继续学习的机会依然比普通专科护士少。
值得指出的是,一些在普通专科护士较少碰到的压力源,如缺乏良好的归属感,病房的布局对护理工作造成不便等也出现在资源护士身上。这可能与资源护士的流动性过大,没有固定科室有关。有不少资源护士指出,频繁更换科室和工作环境使其觉得无论在哪个科室都犹如一个过客。因而,在以后的工作调配中,要充分考虑到资源护士的需求,在保障护理人力资源配置的同时,尽量减少流动性。
与普通专科护士相比,资源护士在患者护理、管理及人际关系等方面所承受的压力更大,而在护理专业及工作、工作环境及仪器设备方面的应激评分不高。这可能与以下几个方面有关
:资源护士的调动一般视病房的需要而定,大部分都在繁忙、危重患者多、责任重、人员编制少的科室,所以护理工作量较大,而流动性大决定了她们对新环境的人和物都不够熟悉,人际关系不如普通专科护士融洽;另一方面,由于医院对资源护士的培训和考核有一定的规划,再加上大部分都在急危重症的科室工作过,因而对仪器设备的使用,以及应急能力、抢救技能等方面的能力比普通专科护士强。
3.2资源护士的心理健康 表3结果显示,资源护士的心理健康水平与普通护士相比,除了强迫、人际关系敏感、偏执因子评分不高外,其他维度评分均较高,说明资源护士在心理方面存在一定的问题,如焦虑、抑郁、敌对等(均P<0.05),而且心理健康总体水平偏低。出现这些问题的原因,可能也与资源护士的随时流动、随时待命有关。心理健康水平低下,不仅会影响资源护士的工作热情及工作效率,而且会影响护理质量。很多研究结果表明,工作压力源与心理健康状况之间有显着的相关性,工作压力越大,心理健康状况越低。通过设法减少或消除引起护理工作压力的因素或压力源可以提高资源护士的心理健康水平,所以明确资源护士的工作压力源对临床护理管理工作是很有必要的。
1.1专科护士的发展
最早可追溯到1900年，但是一直到20世纪50、60年代，才开始在美国出现大规模的专科化发展，在20世纪80年代逐渐成熟并被各国引进。近年来，专科护理的领域不断发展，日本护理协会在1993年成立了专科护士认定委员会，1997年开始实施专科护士培养制度，伤口/造口领域是重点发展的领域之一[3]。我国大陆地区专科护士的研究和应用起步较晚，直到20世纪80年代末90年代初，才开始有护理专家建议在护理专科领域培养专科护士。2005年及2011年，我国卫计委颁布《中国护理事业发展规划纲要》均明确提出，建立专科护理岗位且加强专科护士核心能力的培养[4-5]。我国最早开展的专科培训项目是ICU、伤口/造口和手术室，截止到2010年底，专科培训项目开展数量排在前3位的依次是ICU、急诊和伤口/造口培训[6]。
1.2伤口/造口专科的发展
最早可以追溯到1854年，在克里米亚战争中就出现了创伤护士的足迹。目前，伤口/造口专科领域主要以学术机构培训、认证及再考核为主体。美国是伤口造口失禁发展较为成熟的一个国家，1900年，成立了美国伤口造口失禁护士协会（Wound，Ostomy&ContinenceNursesSociety，WOCNS）；1961年，开始逐渐在克利夫兰诊所和哈瑞斯伯格医院建立了世界最早的造口治疗师学校，目前已形成了系统的培训和实践标准，并于2010年被美国护士协会认证为“提供伤口造口和失禁护理及实践标准的护理实践专科”[7]；此外，2003年成立的美国伤口管理学院（AmericanAcademyofWoundCare，AAWC）主要负责美国伤口治疗师的资格认证。我国专科护士的发展历史可以追溯至1993年，在NormaGill奖学金的资助下，上海派2名护士赴澳大利亚学习造口护理[8]。2001年之后，我国伤口/造口专科护士培训逐步全国铺展开来，在《广东省护理事业发展规划（2006—2010年）》中[9]，明确将伤口/造口专科纳为广东省重点发展的专科护理领域。目前，广东、四川、安徽、湖北、江西及重庆等地均有伤口/造口专科护士培训基地。
2通科护士核心能力现状分析
2.1国外通科护士核心能力构成要素分析
为了促进护理学科的发展，许多团体组织及欧洲国家已经有关于护士核心能力的研究。2003年，医学研究所（InstituteofMedicine，IOM）[10]针对医务工作者提出的核心能力包括：尊重患者之间价值观、行为和表达的不同需求；具备团队合作、沟通交流以及跨学科合作的能力；具备运用以循证为基础的证据意识；具备运用有质量且安全措施提高照护的能力；在医学健康领域内可以理解、评估和运用信息学来减少错误，收集整理信息进行交流做出决策。国际护士会（InternationalCouncilofNurses，ICN）[11]于2003年在回顾文献、参考政策、法规的基础上，与各国护士协会沟通不断修改，提出的护士核心能力基本框架包括：专业、法律及伦理；提供护理及管理；专业可持续发展3个板块。在英国[12]，由英国皇家护理学院（RoyalCollegeofNursing，RCN）设计的核心能力框架包括6个方面、3个等级。6个方面分别为：领导力、相互尊重、关心同事及患者、团队合作能力、专业发展和变革能力；每个方面又划分为3个等级，每个等级均由行为指标组成。苏格兰护士与助产士协会[13]（NursingandMidwiferyCouncil,NMC）在2008年公布的护士与助产士的行为表现准则包括4部分，分别为：将患者放在第1位，将其作为整体对待，并尊重他们；与他人合作共同保护和促进个体、家庭以及社会的健康；提供高水平的实践及照护；正直、坦诚并且保护职业的声誉。澳大利亚护理和助产联合会（AustralianNursingandMidwiferyFederation，ANM）首次在2005年8月[14-16]公布的关于核心能力的文件是由澳大利亚卫生部门负责，TerriGibson和MarieHeartfield组织的澳大利亚南部大学的研究项目完成。包括了通科护士、高级注册护士和高级登记护士的核心能力。通科护士的核心能力[14]包括专业实践、提供临床护理能力、临床护理系统管理能力以及合作能力。高级注册护士的核心能力[15]包括实践能力（运用理论、循证证据以及临床经验评估、发现和解决问题，巩固护理效果）、适应性能力（即运用护理知识和经验解决临床复杂、具有挑战性的问题）和领导能力（即通过领导来促进和提高护理实践）3个框架。由此可见，虽然通科护士核心能力的组成及内涵有较大的差异，但均具有整合性、外显性、标志性、开放性和积累性，提示研究者需在理论研究的基础上，结合本国的特色与需求。
2.2国内通科护士核心能力现状分析
随着我国护理事业的发展，护士的角色也在不断变化，为了配合国际趋势，现在国内越来越多的地方在逐渐探索护士的核心能力。因为国家的不同，地域的差别，护士承担的角色责任亦有差异，因此难以形成一套通用的核心能力评价体系。在香港护理管理局官网上可以查询到[17-20]，2010年6月—2013年9月公布的注册护士和登记护士在普通科、精神科、弱智人士、病童科的核心能力标准及培养纲要，为不同专科的护士给予差异化的培养模式。例如：在2012年2月的由主要医护机构（包括医院管理局、卫生署、护理教育机构和护理教育专业团体的护理专业人员）编制注册护士（普通科）的核心能力中，提出护士具有5点核心能力：专业、合法及合乎伦理的护理实务；健康促进及健康教育；管理及领导能力；研究；个人效能及专业发展。将注册护士的角色定义为：照顾者、教育者、辅导者、健康促进者、护理服务统筹者、服务对象倡导者、管理者、督导者、转变推动者、合作者、公共健康促进者、研究者、专业护士等，并且从能力、知识、技术和态度4个角度进行了详细的阐述。此外，还制定了香港特别行政区注册护士（普通科）培训课程纲要及要求参考指引，就核心能力中知识这一点的19个方面对应的必修课题、“安全执行基本护理工作”的必修课题和全身身体系统的课题及相关内容概要进行了详细的阐述。在澳门，2007年，刘明[21]等对注册护士的核心能力进行研究，制定了注册护士核心能力测评量表，其包括7个维度、58个条目。7个维度分别是评判性思维与科研、临床护理、领导能力、法律与伦理实践、人际关系、专业发展、教育与咨询。因为此量表是对澳门的两所医院调查的基础上面形成的，并且作者亦指出该量表适用于澳门护理领域护士核心能力的测量，全国推广性未涉及[21]。在台湾，Tzeng[22-23]在Cleary等研究的基础上，构建了护士核心能力的框架，包含21个可以辨别注册护士的条目，并将其划分入了患者基本护理、介于患者护理与基本管理间、高级患者护理及管理3个领域。初级领域包含的核心能力是：一般护理技能、一般临床经验、评估能力、工作能力、临床思考及解决问题能力、职业定位、健康相关学科知识；中级领域包含的核心能力是：书面及口头交流能力、人际沟通能力、个案管理能力、资源管理能力、团队合作能力、领导能力、榜样能力、应变能力、归纳总结能力；高级领域包含的核心能力是：复杂的护理技能、专业临床经验、长期护理经验、培养员工能力、监督能力。大陆地区，关于普通护士或专科护士的核心能力综合评价体系的构建的研究较多，赵戎蓉等[24]以整体护理理论、护理程序及胜任力为理论框架，经过半结构访谈、专家评审形成了护士核心能力调查问卷，共计58个条目，但是其预实验针对的人群是北京地区的医生、护士和病人，可信度较差且未查到进一步的研究。可见，国内对于通科护士核心能力的研究局限于某些地区或个人，全国范围内的实证性研究不足，尚不能广泛应用。
3伤口/造口专科护士核心能力现状分析及启示
3.1伤口/造口专科护士核心能力研究现状
目前，国内外对专科护士核心能力的研究越来越多，如国外已经在肿瘤、急诊、家庭访视护士、助产士、初级卫生保健等有所研究[25-32]，国内在急诊专科、PICC专科、糖尿病专科、ICU专科及手术室专科均有研究报道[33-37]，但尚未检索到关于伤口/造口专科领域的官方核心能力评价，往往被纳入到临床护理专家（clinicalnursespecialists，CNSs）的大范围内进行讨论。例如：美国目前将伤口/造口专科护士归入急救这一大范围，进行统一评价（包括临床诊断能力、伦理决策能力、临床护理能力、系统思考能力、反应力、学习能力及科研能力）。但是有研究者指出[38]，创伤护士（traumanursepractitioner，TNP）可能存在于患者入院到出院甚至门诊的每一个阶段，经常会参与病案管理团队中促进患者的全面康复，但目前的研究尚不能对伤口/造口专科护士的核心能力进行有效测评，因此需要开发一个真正关于伤口/造口专科护士的核心能力评价体系。
3.2对开展伤口/造口专科护士核心能力研究的启示
目前，关于如何确定伤口/造口专科护士核心能力评价体系以及突出她们的专科领域性，只能从对总体临床护理专家出发，获取途径及理论依据。关于如何鉴别CNSs及突出专科性，1999年，美国护理学院联合会（AmericanAssociationofCollegesofNurs-ing，AACN）指出[39]，对于临床护理专家应该有专门的机构进行审核与认证，工作的领域、为患者提供的服务及工作地点均应与普通护士有所差异，例如：在美国，CNSs应当具有硕士学历并且顺利完成8h的专业学习。临床护理专家应该具备的核心能力有满足护理实践、创建及维持关系、教育/辅导、促进专业发展、管理与协调、监督及保障专业服务质量6项。美国护理学会（AmericanNursesAssociation，ANA）[40]提出的专科护士的核心能力有：健康问题管理、教育-指导能力、建立与维持护患关系、领导与协调能力、护理质量监测与保障能力、跨文化适应及提高跨文化护理和个人专业发展7个方面。美国Hamric等指出[41]，CNSs应该具备的核心能力包括：直接提供临床护理能力、教育和指导能力、咨询能力、科研能力、领导能力、合作能力以及伦理决策能力7项。此外，2003年，美国临床护理专家协会（NationalAssociationofClinicalNurseSpecialists，NACNS）[42]发表了1份关于CNSs再考核与注册的指导性文件。NACNS和美国护士资格认证中心（AmericanNursesCredentialingCenter，ANCC）一直在合作研制标准化考试指标，提出针对于CNSs的能力评估的工具应该包括标准化考试、专科领域的复审、个人或团队组织的认证或者再认证、计算机模拟、标准化病人、客观结构化临床考试、记录审查、实践评估、同行评审、完成培训项目、持续的自我评价可以鉴别实践中的弱点并有针对性的再继续教育项目以及患者的满意度。可见，伤口/造口专科护士核心能力与通科护士和其他专科护士有较大差别，研究者需要依照国情及国内专科护士培养、使用、注册及再考核的情况，以理论框架为依据，建立核心能力评价指标体系，促进专科的良好长远发展。
4小结
【论文摘要】目的为打造一支高素质的护理队伍，不断提高护理质量，我院推行了“全程护理教育管理模式”。方法建立护理部一科护士长一护士长三级护理教育组织管理体系，根据不同学历、不同职称进行不同的训练。其训练内容主要有：①职业道德教育，②“三基”训练，③专科护理，④护理新业务、新技术、新进展，⑤管理、教学、科研能力的培养教育，⑥外语能力的培训，⑦电脑知识培训，⑧护士礼仪，⑨人性化护理服务，⑩《医疗法规》及相关法律知识等。其训练方法采取院内培训为主，院外培训相辅。结果护士的整体水平大大提高。结论推行全程护理教育管理模式，能不断提高护士的整体素质，从而不断提高护理质量。
我院是一所地市级综合性三级甲等医院，现有在职护理人员340名。自2000年以来，通过推行全程护理教育管理模式，提高了护理队伍的整体素质，从而提高了护理质量。现将有关情况报告如下：
1全程护理教育管理模式概况
1．1组织管理体系
在建立健全护理部一科护士长一护士长三级护理教育组织管理网络的基础上，成立相应的组织机构，以保证目标任务的落实。
1．1．1护理教育委员会：由护理部主任，护理教学办公室护士长分别担任正副主任委员，科护士长及有教学组织管理能力的护士长、优秀护士代表担任委员。每月召开1次会议，总结医院护理教育工作的成绩和存在的不足，拟定下一步的工作计划等。凡重大的护理教育决策需提交护理教育委员会讨论通过。
1．1．2护理教学办公室：护理教学办公室系护理部下设的一个独立机构，配备了专职人员即1名护士长、1名主管护师。其主要职责包括全院日常护理教育工作计划的落实、管理和指导；全院在职护士、进修护士、实习护士教学计划的落实及“三基”训练、“三基”考试；新护士上岗培训等。
1．1．3科护士长领导下的大科护理教学质量考评小组，负责对本系统护理教学工作的计划、实施、考评等。
1．1．4全院各护理单元分别设1名总教学老师，在护士长的领导下负责管理全科在职护士、进修护士、实习护士的护理教学、业务学习、护理查房、三基训练及考试等；负责督促、考核、指导本科室护理带教人员的工作。
1．2基本原则：基本功训练与专科技术训练相结合、一般培养和重点择优培养相结合、当前需要和长远需要相结合。
1．3主要内容：①护士道德教育，②“三基”训练，③专科护理，④护理新业务、新技术、新进展，⑤管理、教学、科研能力的培养教育，⑥外语能力培训，⑦电脑知识培训：⑧护士礼仪，⑨人性化护理服务，⑩《医疗法规》及相关法律知识等。
1．4训练要求：主要根据不同学历、职称进行不同的训练。
2全程护理教育管理模式培训方法
实行院内培训与院外培训相结合。院外培训，采取走出去、请进来的方法，即：每年选派近百名护理人员，分别参加市级以上短训班学习；选派约20名优秀护士分别到武汉、北京、上海等大医院进修深造；组织护士长到省内外先进医院参观、考察、学习；每年选派近20名护理人员，参加省级以上各类学术交流会；邀请上级护理专家来院讲学等。院内培训是我院实行全程护理教育的主要培训方法。
2．1新护士岗前培训：重点培训“三基”、职业道德、护士礼仪、人性化护理服务、《医疗法规》及相关法律知识等；新护士工作一年内实行科室轮转，各科室护士长制定具体的培训计划。
2．2专题讲座：护理部每月组织一次全院性护理新知识专题讲座(均使用多媒体)；各护理单元每半月进行一次业务学习。
2．3护理业务(或教学)查房：护理部每两月、各科室每月举行一次护理业务(或教学)查房。
2．4整体舒适护理研讨会：各护理单元每周召开一次整体舒适护理研讨会或组织一次三级护理查房。
2．5护理疑难病例讨论会：建立护理专家会诊库，对疑难护理病例进行护理会诊。
2．6护理专题培训班：护理部每季度主办一期，护理新业务、新技术、新进展培训班(均使用多媒体幻灯片教学)。
2．7护理学术交流会(或读书报告会)：由护理部主持，每2年一次，同时开展“优秀论文奖”的评选活动。
2．8三基训练及考试：对实习、进修生按计划每周集中安排一次三基训练及考试的项目；对35岁以下的护士每年进行一次“三基”强化训练；对40岁以下的护理人员定期举办三基理论考试；对45岁以下的护理人员每月进行一次基础护理技术操作达标考核；年终对全院护理人员分层次进行理论统考；护理部每年举办一次护理技术操作比赛。
2．9三级管理者临床实践指导：护理部主任、科护士长及护士长分别到床边指导护士工作，结合病人病情讨论解决患者的护理问题和示范操作及有关专科知识。
2．10健康教育：开展“护士主动与病人沟通”的活动，建立了“护患沟通记录本”(全院护理人员人手一册)，强调护士对病人作入院、疾病、饮食、用药、手术、检查、休息、睡眠、出院等宣教工作，采取形式多样的健康教育方法，如播放录象带、录音带等。儿内科开设“儿童娱乐室”，JL#t-科推行“儿童娱乐玩具流动服务车”，门诊开办“健康快车”，心血管内科开设“天使信箱”、“天使热线”，各护理单元向患者发放小册子、建立音乐病房等。
2．11高年资护士指导：由临床高年资护士指导下级护士运用护理程序为病人服务，同时对新护士做好传、帮、带工作。
2．12学历教育：鼓励护理人员利用业余时间参加成人自学考试。全院护理人员参加高等护理自学考试者达95％以上。
2．13外语学习：长年主办了两个护理英语培训班(即基础班和中级班)，聘请鄂州大学英语系老师定期授课，学员200余人；成立了“护士英语之家”，定期开展活动；45岁以下护理人员参加“基础英语会话”学习；在ICU开展了“护士英语交班”已有3年余；在本院护理刊物《护理园地》上开办了“护士英语角”栏目。
2．14电脑培训：在护理人员中普及电脑知识，护理部相继主办了护士“多媒体幻灯片制作培训班”、“护士微机操作比赛”及“护士多媒体幻灯片制作比赛”。
2．15护理竞赛活动：近四年来，护理部坚持每季度举行一次护理竞赛活动，如“护士接待新病人、接待来访者‘临床路径”’的比赛，“护理安全管理路径比赛”，“病人在我心中”的演讲比赛，护士微机操作比赛，护理知识竞赛，护士普通话比赛，护士礼仪服务比赛，人性化护理服务规范比赛，护理急救技术比赛……
3全程护理教育管理模式培训效果
3．1护士学历层次普遍提高：我院在职护理人员340人中，原基础学历为中专者290人，占85．3％；基础学历为大专者10人，占2．9％；基础学历为本科者1人；无专业学历者41人，占12．4％。通过近十年的努力，尤其是开展全程护理教育管理模式之后，护理人员自觉参加学历教育，学历层次普遍提高。目前，取得本科学历20人，占5．9％；本科在读者55人，占16．2％；取得大专学历240人，占70．6％。
【关键词】 普外科；护理
伴随着当前医学模式的改变，医学科学也得到快速发展，医疗市场也随着市场化的大潮竞争激烈起来，人们的法律意识得到不断的增强，这些因素都直接间接地对护理管理提出了新的课题和挑战，而在当中，护士长作为医疗护理层面的一个领导者，其身份已经不能局限于一个单纯的管理者了，还要尝试去建立一个能够适应自身的护理管理体系，拥有高超的领导技术和高尚的道德品质，优秀的待人方式以及深厚的理论知识积淀。笔者调查研究所在的普外科集中了普外、泌尿外科两个科室，患者住院时间短，床位轮换速度快，病情种类多，急诊患者多，病情危重者多，抢救人数多，医疗护理任务非常繁重。在另一方面，患者家属对护理的要求也变得更高，如果在护理上出现了一些小问题，就会引起纠纷的产生。所以，科学正规的护理管理，增强护理实践的先进性和技术性，是当前护理安全管理的重要工作和保障。现将笔者的护理体会报告论述如下：
1 推行“五常法”管理
鉴于普外科病种繁杂、手术类型多，护理工作沉重的特点，为了达到普外科护理工作的加强目的，笔者在这里论述“五常法”管理模式，常组织，也就是要将那些不重要的东西进行废弃或回流。常整顿就是经常解决和改善问题，这是实现目标的前提，可以保证在极短的时间里找到所需的药物；常清洁就是要保持个人和环境的卫生与清洁，杜绝医院感染的出现；常规范就是要做到仪器以及药物的规范储存，降低损失；常自律就是要做好时间、管理上的规范，培养良好的个人行为准则。
1.1 建立并完善好五常法管理体系：要强化好该方法的培训过程，让所有相关人员熟悉并掌握该方法，树立相应的理念。并建立管理检查专门小组，制定好护理管理的检查标准，针对所遇的问题，实施相应的方法。
1.2 实施五常法的具体步骤:
①常组织:第一要做好患者必需药和非必需药的区分，以免混淆，将必需药物的用量减少到最低标准，合理规范放置非必需药物。把一些公共药物药放置在公共的地方，而勿存储于个人工作区域，并做好定时清点的工作。②常整顿：将所有的药物以及医疗设备依照疾病的种类和使用的频繁程度进行规范放置，并做好标签，以达到操作便利，省时省力、高效运作的目的。另外，作为一个领导者，护士长要时刻做好护士的工作态度和工作技能的教育和检查工作，并制定好评价机制。③常清洁：保持维护好医疗区域的清洁卫生，不仅保洁员，每一个护士也要以身作则保洁员，做好按时检查卫生，杜绝安全隐患。④常规范：切实规范好药物以及相关医疗设备，使其能够一直处于待命备用的状态，并做好班前班后的检查工作。相关专门小组也要对发现的问题依照原则进行纠正，促进全体人员行为的标准化和程序化。⑤常自律：病区内的护理人员要时刻牢记自己的责任和工作范围，强化“以病人为本”的工作理念，培养良好的工作作风，加强自身的主人翁责任感。
2 强化对护理操作技能的培训
要依据普外科的特征和功能，设立适合的学习培养计划，加强专业知识的学习和培训，做好各类疾病护理知识的普及工作，让所有的护理人员都能对各种技术操作牢记于心，以防遇到紧急情况时，护理人员都能够正确及时地解决好问题。保证患者的安全治疗和护理。
3 严格保证医疗护理的质量
要根据针对各个科室的特征，制定完善好医疗护理的质量考核标准并实行严格而具体的考核方案。针对护理人员，要做到公平对待，奖惩分明。做到“四不容忍”的原则，也就是事故原因没有查明不能容忍、责任人没有处理不能容忍、整改方案没有实施不能容忍、相关问题人员没有受到教育不能容忍。只有这样，才能保证护理工作质量逐渐提高。
4 强化护士和患者沟通方面的管理
强化医疗护理人员 “一切以病人为主”的理念，树立“病人的要求为第一要务”服务意识，从而不断激励自己，影响他人。任何医疗护理工作都要建立在患者及其家属同意的基础上，切实保障好维护患者的切身权益。从入院到出院，要完善好整个医疗护理工作的流程管理。要尽量充分与患者进行接触，加强与之的沟通与交流，注意收集和采纳患者和家属的意见和建议，改进工作方法和服务态度，增进双方的联系，杜绝医疗纠纷和冲突，真正做好护士和患者的和谐相处。
5 加强护士长影响力的作用
护士长作为护理工作的管理者和指挥者，其行为将会直接影响护士工作的正常发挥和质量的保证。要做好示范作用，第一，护士长一定要注重道德修养的提高，培养能为护理事业献身的精神。在护理工作中，能够不怕吃苦，集体利益高于一切，任何事情任何时刻都能做出典范，用良好的道德风尚和高尚的人格魅力影响他人。第二，护士长必须掌握非常全面的理论知识和扎实的护理操作技术，能解决一些困难棘手的医疗护理问题。护士长要注意洞察形势，掌握新的医疗护理技能，能别人之所不能，只有这样，才能树立在护士中的权威，形成一定的凝聚力，方便以后的工作。第三，护士长要关心好护士们地成长和工作，以诚待人待事，及时发现并纠正她们存在的问题，在工作和生活上多予以帮助和支持。第四，护士长要发挥好在护士和患者之间的桥梁作用，支持并配合好医生的医疗工作，向医生请教学习。
参考文献
本文作者：胡英曾英玉江美霞方海云工作单位：中山大学附属第一医院特需医疗中心
培养良好的沟通能力由于特需医疗中心收治的病人来自于不同的地区、不同的国家，因此我们要求护士不仅能说一口标准的普通话，还要掌握本地方言和简单的医用英语，面对不同病人采用合适的沟通技巧。病区每周举办1节英语培训课，每个病区备有医用英语系列书籍，方便护士随时使用和查寻；定期举办沟通技巧培训课，要求护士对不同知识、生活环境、文化背景的病人，采取不同的沟通方式，最主要的原则是采取病人最容易接受的方式交流，如收治外国病人，应先做好对病人文化背景的了解，了解他们的、饮食习惯、待人接物的习惯等。我们还举办了语言艺术及形体语言培训班，邀请南航礼仪培训部老师授课，加深护士对语言艺术及形体语言的理解。培养宽容的待人心态护理专业涵盖服务行业的精髓，护士必须设身处地地为病人着想，理解病人的感受，体谅病人和家属所承受的精神压力，以及他们对周围事物很敏感的特点。因此，我们要求护士对病人的抱怨、过激的语言给予包容，体谅病人的心理；包容和接纳每一位工作伙伴，欣赏同事优点和长处，理解同事的工作和生活方式，在生活上相互关心和帮助。病区定期举行团体户外活动、民主生活会、才艺展示等以促进同事之间的了解。培养团队的协作精神团队是指通过成员的共同努力，产生积极协同作用，其成员努力的结果使团队整体的绩效水平大于个体成员绩效的总和［2］。加强团队协作的关键在于促进团队成员的“有条件的利他主义”行为的形成［3］。交接班制度、两人核对制度等都有效促进护士的“有条件的利他主义”行为形式，同时护士长在工作中起到“利他主义”的表率作用，尊重每一位护士，尽量做到信息等同，促进护士间的交流与沟通。培养灵活的工作艺术工作的艺术性将直接影响病人的满意度。因此护士除了具有扎实的专业知识，娴熟的业务能力外还应该讲究灵活的工作艺术。工作中做到，①合理安排时间，健康教育贯穿在治疗和护理中。病人请假外出，将病人口服药分次包装，并编写随身卡注明药物作用、服药时间及用法并附药物说明书。②病房配置健康教育手册，方便病人阅读。跟随医生查房收集资料，动态安排治疗和护理时间。③了解病人需求，满足病人需求，集中安排检查时间，对体弱的慢性病人可将检查穿插到治疗的间隙进行。效果观察采用自行设计的调查表，调查病人对护士综合素质的评价，调查表内容包括理论知识、健康教育、服务态度、沟通技巧，分良好、好、一般和差4个等级。满意率＝良好率＋好率。培训前后分别发出调查表1357份和1548份，各回收有效调查表1331份和1495份，回收有效率分别为98．1％和96．6％。统计学方法数据采用SPSS13．0统计软件进行统计学分析。培训前后病人对护士综合素质的评价比较采用χ2检验。
培训前后病人对护士综合素质满意度比较见表1。从表1可见，培训后病人对护士理论知识、健康教育、服务态度、沟通技巧的满意率较培训前高，培训前后比较，均P＜0．05，差异具有统计学意义。
特需病房的病种涵盖了内科、外科、妇科、产科等专科的各类疾病，覆盖面广［4］。病人不再仅满足于医疗的基本要求，还追求最佳的防治效果，这就要求护士对各种疾病知识样样精通［5］。我们通过举办疾病知识学习、护理病历讨论、护理查房、护理重点和难点点评，努力把护士培养成为专科知识熟练的全科护士。由于本中心病人来自世界各地，有着不同的文化背景，因此我们要求护士不仅能说一口标准的普通话，还要掌握本地方言和简单的医用英语，面对不同病人采用合适的沟通技巧，为此我们结合日常工作编写统一规范的语言、模拟角色演示等方法进行训练，同时邀请专业人员进行礼仪的培训，加深了护士对语言艺术及形体语言的理解。护士规范的动作、自信的表情增加病人对护士的信任度，有利于护士与病人进一步的沟通，使他们更好地配合医疗护理工作的开展。护理服务不但要有科学性，还要有艺术性［6］。工作的艺术性将直接影响病人的满意度。因此我们合理安排治疗的护理时间，将健康教育贯穿在治疗和护理中，尽量不打扰病人的休息和工作；如病人外出，我们将病人药物分次包装，并编写随身卡，使病人外出时不影响治疗。本结果显示，培训后病人对护士理论知识、健康教育、服务态度、沟通技巧的满意率较培训前高，培训前后比较，均P＜0．05，差异具有统计学意义。结果说明，通过护士素质培训，在不断提升护士自身的素质和水平的同时，提高了病人对护士工作的满意率。
特需医疗中心的病人文化层次、社会层面、服务价值观定位较高，需要每一个护士在工作生活中不断学习、吸收、消化各方面知识养分，去适应病人的需要。通过护士素质培训，提高了病人对护士工作的满意率，而病人对护理工作的肯定，可进一步促进护士对理论知识等知识的学习，从而进一步提高护士综合素质。
