关键词：社区慢性病 高血压 家庭医生工作室 药学服务管理
当前慢性病在社区中备受重视，家庭医生具有重要服务价值。社区中慢性疾病患者较多，其社区家庭医生工作室服务仍不能全面满足社区人群的需求。慢性病属于非传染性疾病，主要是指病程长、发病因素较多、病情隐匿、长时间治疗未明显好转、无相关传染性证据的疾病称为慢性病[1]。临床上主要包含心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、高血压、糖尿病等。以往社区用药指导已不能满足人们的需求，因社区人群对疾病知识和用药知识的认知度较低，现在社区实施家庭医生工作室方式进行药学服务管理，使社区人群合理用药，将病情控制在正常范围内[2]。
资料与方法选取2018年12月-2020年8月社区慢性病高血压患者130例，随机分为两组，各65例。对照组男30例，女35例；年龄50～74岁，平均(67.21±2.08)岁；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干预组男32例，女33例；年龄51～75岁，平均(67.13±2.11)岁；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴对照组以家庭医生为主，实施高血压防治工作，主要将家庭医生作为主导，实施高血压防治工作，对社区慢性病高血压患者实施相关疾病知识、治疗方法、药物服用方式和剂量等宣教[3]。⑵干预组实施家庭医生工作室和药学服务管理措施。(1)从治疗角度出发，将发病原理、预防工作告知患者，在日常生活中对患者实施健康宣教，将健康知识向患者和家属进行普及。(2)依照患者实际情况，由专职药师进行管理，制定相关健康方案，对患者的合理用药情况予以记录。(3)将药物的种类、使用方法、剂量、时间等予以讲述，进而充分掌握用药情况，防止发生用药不合理情况，审查治疗方案，如发生不合理用药情况应及时调整。以社区家庭医生和护理人员为工作中心，实施高血压防治工作。在社区全部人群中实施慢性病知识宣教，帮助社区人群建立正确、健康的生活方式，进而从根本上预防慢性病发生。针对社区高血压患者实施定期随访干预，对患者和家属进行疾病知识宣教和用药指导，重视运动训练，如跑步、散步、打太极、健身操等运动方式，帮助患者减重，为疾病恢复鉴定基础[4]。主要依据不同高血压患者的实际病情，制定相应的合理、科学饮食干预，将食物的主要成分和作用详细告知患者，将不可摄入的食物予以告知，且将相关食物对应的不良反应进行讲述。尽最大能力获得患者和家属的支持与理解，针对使用降血压、降血糖药物治疗的患者，由家庭医生和护理人员将药物的基础知识告知患者，并告知正确用药方法，对其用药剂量进行严格控制，针对多种不良反应予以重视，做到第一时间发现并实施治疗[5]。定期举办慢性病用药知识讲座，将慢性病相关发生因素和用药方法予以讲解，重点讲述用药注意事项。讲座结束后，可让患者之间进行交流，分享治疗方法和经验，由家庭医生对其进行指导，将用药错误情况予以纠正，保证社区慢性病患者用药安全性，进而提高预后效果。明确全科医护分工情况，根据医生排班，有计划地对患者进行预约，保证接受随访工作，主动指导患者在空闲时间进行就诊，将就诊的随机性和盲目性减少，将主动预约工作予以完善。
观察指标：比较两组患者对高血压疾病的认知度、高血压复发情况、满意度以及生活质量评分。使用我院自制的满意度调查量表对患者满意度情况进行评估，总分为100分，90分以上为非常满意，70～89分为满意，69分以下为不满意，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。使用SF-36量表对生活质量进行评估。
统计学处理：计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果两组患者高血压疾病认知度、高血压复发情况比较：干预组高血压疾病认知度高于对照组，高血压复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者高血压疾病认知度、高血压复发情况比较[n(%)]
两组患者满意度比较：干预组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。见表2。
表2 两组患者满意度比较[n(%)]
两组患者管理前后生活质量评分比较：两组管理前生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组管理后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者管理前后生活质量评分比较
讨论在社区中实施家庭医生服务属于政府给予社区居民温暖关怀的方式，现今此项工作逐渐开展，多种家庭医生服务团队逐渐进入社区，充分使用黑板报、宣传栏、公开信等方式进行健康知识宣教。在社区外设置便民点，为社区居民免费测量血糖、血压、体检等，帮助居民建立健康档案，对居民的健康情况和需求予以信息记录，为社区居民提供零距离服务。
家庭医生为社区人员提供健康管理服务，针对公众而言具有较高价值，维持稳定关系。社区首诊可将防治效果强化，使家庭医生对社区人员的健康管理水平提升。家庭医生工作室主要以家庭医生作为载体实施相关管理。据相关研究显示，社区人群对家庭医生缺少信任和了解，而当前社区人群对家庭医师的依从性逐渐提升，使高血压健康管理工作顺利开展。
以往主要以医生为中心，对社区居民实施相关健康管理和相应服务，方便居民，具有较高的积极性。但仅以医生为主导实施服务，具有相关局限性。而实施家庭医生工作室方式药学服务管理后不仅让患者充分认知自身疾病和相关治疗方法，并重视患者的用药情况，帮助患者认知药物种类，将药物使用方式和相应剂量告知患者，同时将按时按量服药的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。进而使药学服务管理水平提升。
综上所述，对社区慢性病高血压患者实施常规管理措施较为单一，且存在局限性，实施家庭医生工作室方式药学服务管理后可使患者用药情况得到改善，使社区慢性病的控制率提升，进而保证了社区居民的医疗效果。
参考文献
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[关键词] 慢性病；发生率；普查
[中图分类号] R195.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0081-03
佛山市南海区沙头街道（沙头社区）所有村居已参加健康村建设，所有居民均参加门诊基本医疗保险，政府部门给予财政支持，所有居民免费健康体检并给予奖励，我们利用此体检机会，按照设计好慢性病现患调查方案对沙头社区18岁以上居民进行普查，掌握了本地区慢性病发生情况，为本地区慢性病防治制定相关政策和干预策略、采取有针对性的防治措施提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2012年1～6月沙头社区居民，8个村56个组，6821户家庭，共29 116人。调查对象为本社区18岁以上居民共22 663人，进入本调查组人数（即调查资料齐全）20 928人，其中男10 147人，女10 781人。
1.2 调查内容
包括问卷、体格检查和辅助检查三部分。问卷由项目组先设置好内容，体格检查内容包括量身高、体重、腰臀比、血压，心肺听诊等。辅助检查（门诊医保及健康村免费检查项目）：查血常规、血脂二项、血糖、肝功二项，胸透。
1.3 调查方法
组成体检调查队伍，做好专项调查岗前培训，统一标准。与村委会联系，组织村民在约定时间、指定地点，按制定方案问卷、体检、辅助检查。被调查对象外出未归者，与其家人约定时间逐户调查。
1.4 质量控制
严格调查标准，调查数据进行统一录入，录入完成后，对资料进行10%的抽样复核，二次符合率在90%以上为合格。
1.5 评价与判断标准
①高血压：指收缩压（SBP）≥140 mm Hg和/或舒张压（DBP）≥90 mm Hg，或者2周内服用抗高血压药物者；②糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖（OGTT）2 h血糖≥11.1 mol/L或正在接受降糖药物治疗者为糖尿病患者；6.1 mmol/L≤空腹血糖
1.6 统计学方法
监测数据采用Epi-Info3.5.1建立数据库，采用SPSS11.5进行数据统计分析。
2 结果
2.1 主要慢性病总患病率
在本组18岁以上20 928调查人群中，有12 716人所有调查项目完全正常，其余人员均不同程度患有一种或多种慢性病，总患病率为39.24%，社区居民主要的慢性病顺位为：高血压、高血脂、糖尿病、肝吸虫病、关节炎、鼻炎、慢性胃炎及消化性溃疡、肥胖、心脏病、慢性阻塞性肺病（COPD）。本组人群中60岁以上有4548人，18岁以上居民及60岁以上居民前10位慢性病病种及患病率见表1。
2.5 肝吸虫病
本次只对人群肝吸虫自患知晓率进行了调查，沙头社区患肝吸虫知晓率（4.35%），自知晓感染肝吸虫人员中驱肝吸虫率24.26%，驱肝吸虫治疗后人员复查率15.68%。
3 讨论
社区慢性病患病率和死亡持续上升[1]，慢性病将占我国人群死亡原因的79%[2]。本次调查采取普查形式，获取资料较全面，本社区18岁以上人数22 663人，进入本普查资料齐全人数20 928人，应答率92.34%。本社区18岁以上人群慢性病总患病率为39.24%，与卫生部公布慢性病患病率（按病例数计算）为20.0%明显升高[3]，考虑与选择慢性病范围和调查方法有关。本地区高血压发病率（16.59%）低于2002年中国居民营养与健康状况调查的高血压患病率（18.8%）[4]，可能本地区为南方农村，与本地区地理环境、生活方式等有关[5]。高血压知晓率、治疗率、控制率（分别为74.03%、58.05%、48.52%）较临汾市（分别为60.63%、49.18%、11.24%）相比高[6]，考虑与本地区多年开展免费体检、建立高血压健康档案、健康教育、随访、高血压专科门诊、高血压列为特殊病种门诊医药费医保报销比例高等高血压综合防治管理有关。在社区加强对居民生活方式疾病的综合管理就是行之有效方法[7]。糖尿病发病率（5.18%）较北京居民（11%）明显低[8]，考虑与地区、生活习惯有关。糖尿病知晓率、治疗率、控制率（分别为38.34%、27.00%、18.70%）也较北京社区（分别为62.0%、55.2%和32.2%）低，糖尿病早期无症状，居民不愿抽血体检而漏诊，本次普查新发现糖尿病（512例）较原诊断有糖尿病（416例）还多，空腹血糖受损有较高发生率（4.85%）。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军，他们的大量存在预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展[9]。血脂异常是心血管疾病的重要危险因素，中国18岁及以上人群血脂异常特点研究发现中国18岁及以上成人血脂异常患病率为18.6%[10]，本社区调查18岁以上人群血脂异常发生率（14.77%）低于全国平均水平。沙头社区鱼塘分布广泛、淡水养殖业相对发达，本地人肉食主要以吃鱼为主，且好吃“鱼生”，一直以来是肝吸虫病的高流行区，据文献报道本地区肝吸虫卵感染率高达36.54%[11]，但自患知晓率低（4.35%），主要是人们对肝吸虫的危害认识不足，认为感染肝吸虫不是病。
综上所述，在本社区人群中高血压、高血脂、糖尿病是最为常见的慢性病，通过社区高血压综合防治后高血压诊断率、知晓率、治疗率明显升高，但高血脂、糖尿病等患病率较高，知晓率、治疗率和控制率较低，社区卫生机构应要定期筛查，做到早期发现、早期治疗，同时加强健康教育，提高居民的健康意识，帮助他们建立健康的生活方式，包括合理营养、适当体育锻炼、控制体重和自我调节情绪、改变吃鱼生习惯等，以预防和减少慢性病的发生。
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【关键词】 农村地区；慢性病；防控
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章编号：1004-7484（2013）-08-4630-01
随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，以及百姓生活行为习惯的改变，同时，我国逐渐进入老龄化社会，各种慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，尤其是农村地区的医疗卫生水平相对较差，一些常见的慢性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等的预防和控制已成为当前农村地区重点关注的问题[1]。本文主要针对现阶段农村地区慢性病防控现状进行深入分析，探讨原因，并针对现状提出一些可行性的改善对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料，其中男性1563例，女性1336例，年龄29-82岁，平均年龄（64.1±15.5）岁。主要慢性疾病种类有：高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死、冠心病、肺源性心脏病、肿瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手术史。
1.2 方法 主要采取回顾性分析的办法，对我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料进行分析，探讨农村慢性病的流行特点以及慢性病预防、控制不善的原因，再通过客观分析，总结出应对措施。
2 结 果
2.1 农村慢性病的流行特点 ①近三年中，农村居民部分慢性病的发病率虽然低于城市，但其发病的升高幅度高于城市。如1998年与1993年的卫生服务总调查结果显示，城市城镇居民在高血压、糖尿病方面的发病率升高了32%、53%，而农村地区则升高了36%、128%[2]。②患病年龄明显提前。研究中显示，农村地区居民病发脑卒中的年龄在35-54岁阶段明显多于过去10年，本组研究中，最小的脑卒中患者为36岁。③农村地区的慢性病的发病风险是随着年龄的增加而增加的。
2.2 农村慢性病预防、控制现状 因为农村地区普遍存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善等因素，农村居民在知晓、预防、治疗慢性疾病的水平较低。本组研究显示，农村地区成年人对于高血压和糖尿病的知晓率分别为22.8%、31.9%，治疗率仅为17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。
3 讨 论
现阶段，我国农村地区的慢性病预防、控制形势比较严峻，存在较多问题，如：存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善、疾病防治经费投入不足、农村基层医疗机构对慢性病的预防和控制力度不足、缺乏先进的疾病监测体系和专业的防治人才，因此，农村地区关于慢性病的预防、控制水平明显差于城市[3]。城市对于慢性的防治控制有着较好的做法，通过开展社区综合性防治以及管理，目前，我国已有部分经济发展较好的农村地区，参照了城市慢性疾病管理的经验，逐渐摸索出一套适合农村地区的防控疾病模式。例如广东省中山市的古镇村，对整个管辖地区进行一次慢性病的基线调查，并据调查资料制定一系列防治规划、干预方案、监测及评价等措施，形成全民性的慢性病防治体系[4]。
本组研究中，针对我县海河镇农村地区慢性病的流行特点，客观地体现了当前苏北地区慢性病发病的基本特征及防控现状，及防治现状对此，可尝试制定出笔者总结出以下三点防控对策：
3.1 除充分用好国家下拨的基本公共卫生服务项目资金外，卫生行政主管部门应积极争取当地政府的财政扶持，以获得充足的防治基金，同时，努力完善农村医疗卫生体系，促进政府基本公共卫生职能的实施，以保障农村居民享有均等的公共卫生服务机会。
3.2 建立以村为单位，以医、护、防、村医为组成人员的慢性病防治责任健康团队，对辖区进行划分，实施片区负责制，尽量为居民提供个性化的疾病防治服务，严格落实疾病的发现、随访等环节管理，增强责任意识，积极对居民和患者进行慢性疾病的健康宣教，采取宣传册、座谈、电视广告等多种途径，实现慢性病健康知识的普及，努力提高居民的医学知识掌握程度及增强其保健意识[5]。
3.3 建立农村地区慢性疾病监测体系和完善居民健康档案管理措施 利用已建网络，进一步强化对村级医生的计算机操作及综合业务能力的培训，实现县、镇、村三级网络防治、管理与考核，对患者的资料实现网络共享，同时，进一步规范做好居民健康档案的随访与管理，以方便对慢性病患者疾病信息的查询、监测等活动。
总的而言，上述提出的各项对策是否能够顺利在农村实施，并获得成效，需要在各级公共卫生及医疗机构中做进一步的探索和研究，才能不断完善慢性病防治理论体系建设，全方位做好农村地区慢性疾病的防控工作。
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随着慢性病管理工作的不断深入,探索社区管理的有效模式,规范糖尿病管理,有效预防慢性并发症的发生,是社区卫生服务工作重点之一。因DM的治疗是一种对专业知识和治疗经验依赖性非常强的工作,良好的DM管理需要社区医院和综合医院内分泌科的合作。为此我们以大孙各庄卫生院的424例DM患者为研究对象。目的:探讨充分利用社区医疗资源,规范有效的DM管理途径观点,总结报告如下:
1 对象及方法
1.1 调查对象:北京市顺义区大孙各庄卫生院中已确诊的DM患者424例。入选标准:居住本地区已确诊的患者[1];排除严重并发症(心、脑、肾、周围血管);知情同意者。排除标准:中途搬迁外地者;中途出现其他严重疾病者;不服从管理、接受定期随访率
1.2 调查方法:2009年5月-8月应用自拟调查问卷调查大孙各庄社区符合上述标准的DM患者。共发放调查问卷424份,回收424份,回收率为100%。调查人员深入社区站、面对面地调查DM患者的基本情况,治疗情况、DM知识知晓率、患者满意度、费用情况等、生活质量评估采用SF-36量表同时通过体检获取相关生理、生化指标。
1.3 质量控制:(1)调查工具是根据研究目的自行编制的问卷。在使用之前,以专家咨询的方式对问卷进行效度的评估。(2)所有调查人员经统一培训。(3)在大孙各庄社区服务中心对20例患者进行了3次预试验,测得调查问卷的信度值0.94,问卷具有可信性。(4)采用双份录入。
1.4 统计学方法:用SPSS11.5建立数据库,计算资料用(X±S)表示,计数资料用率或构成比进行描述。
2 结果
2.1 基本情况:共调查424人,其中男、女各212人。平均年龄60岁,平均病程6-7年,并发高血压占58.9%,冠心病占20%。
2.2 DM综合治疗情况:饮食控制232人(54.71%)每日坚持运动锻炼196人(46.22%),药物治疗152人(35.85%)。患者治疗行为,坚持合理饮食、运动、药物治疗、遵医嘱复诊查血糖,主动检查足部134人(31.60%)。
2.3 生活质量评估:SF-36量表得分:生理得分为(65.0±16.5)分,心理得分为(68.7±17.3)分,量表总分为(67.6±15.5)分。
2.4 DM相关知识知晓率,知道控制饮食总热量的达到264人(6200%),知道运动最佳时间308人(73.00%),知道HBA1C值的180人(42.51%),知道计算标准体重公式的200人(47.25%),知道DM诊断标准的326人(77.00%),知道血糖控制理想指标的319人(75.26%),知道血压控制理想指标的289人(68.12%),知道DM慢性并发症的280人(66.04%)。二级预防知识率158人(37.26%),三级预防知晓率175人(41.27%)。
2.5 DM患者对社会卫生服务机构的利用情况及满意度,社区DM患者的健康知识主要来源为读书、看报166人(占39.15%),社区卫生服务站人员221人(占52.12%),电视,广播27人(6.37%),二、三级医务人员7人(1.65%),其他3人(0.71%)。
3 讨论
3.1 DM防治工作,成为社区慢病管理工作的重要任务,应着手研究建立社区DM综合管理模式,对患病人群进行系统管理,此次研究显示:①与周围建立了紧密的医患关系,包括DM患者,患者看病首选社区卫生服务机构296人(69.81%),而去二、三级医院的仅为92人(2170%),说明社区卫生服务机构已经得到DM患者的认同。这与全国社区卫生服务现状调查中显示的社区居民对社区卫生服务不认可、不信认的结果有很大差别[2]。②以二、三级医院为依托,能够形成通畅的双向转诊通路,可以进一步确保患者治疗管理的连续性[3]。③通过对DM患者的管理,使患者对DM知识的正确认识得到提高。
3.2 存在的问题:(1)DM健康知识知晓率较低:DM二、三级预防知晓率37.26、41.27。(2)患者不规律接受治疗及检查的患者比例较高;(3)患者生活质量比较低,总的生活质量得分仅为(67.8±14.5)分,分析其中原因可能为:1)患者自我健康保护意识不强,未能定期就诊,仅凭感觉就诊、服药或进行检查,这种现象普遍存在。2)对DM的综合治疗教育尤其重要,经过系统的DM教育,提高患者的知、信、行、程度,以其提高其依从性,达到控制慢性并发症的目的。患者因受年龄、文化、经济状况等因素的限制,对讲座、发放材料的方法,仍有一部分记不住内容,或仅仅停留在知道和了解的层面,治疗的行为改变不大,不能达到预期的效果。
3.3 建议:(1)强化DM教育。通过讲座、书面传授知识的基础上,指导和督促患者的饮食、运动、药物治疗,可以增强患者对全科医师的信任及治疗疾病的信心,加强和改善医患关系,从而提高患者的知、信、行及依从性,最终达到有效控制DM的目的。(2)进一步提高社区医生的防治技能;(3)依据指南规范DM患者的社区管理[4]。(4)充分利用地区内的医疗资源,以二、三级医院为依托,建立社区和二、三级医院双向转诊网络,提高社区DM防治的深度。
总之,规范DM患者的社区管理有待进一步加强和规范,但DM患者的管理规范还是需要在政府的支持下,全科医生的努力下,DM患者的配合下才能日渐完善。
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关键词：社区卫生服务；慢病管理；卫生事业
1 社区慢性病综合防治的策略
以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略。这是国内外公认的一条低投入、高效益的战略决策。根据慢性病特点，采取以社区为中心，针对高危人群和病人，实施慢性病的三级预防：一级预防是在社区进行健康生活方式等的健康教育，防病于未然，推迟或减少慢性病的发生。二级预防是通过社区普查、筛检、定期健康体检等方法，使慢性病能够及早发现、及早诊断、及早治疗，改善预后。三级预防是对慢性病病人进行规范治疗和康复指导，控制病情，缓解症状，预防或延缓并发症的发生，提高病人的生活质量，延长寿命。
2 社区慢性病综合防治的方法
2.1提出工作思路
针对社区慢性病综合防治的策略，提出社区慢性病综合防治的工作思路。①制定社区慢性病、健康教育等管理制度。②对社区主要的健康问题及重点人群的主要健康教育需求进行调查，并做出诊断。③建立社区健康档案，对慢性病患者实行系统管理。④医院成立慢性病管理小组，对慢性病患者制定防治计划，落实干预措施，定期进行随访，指导治疗及康复。⑤扩大健康教育覆盖面，在社区开展健康主题日活动和义诊，并组织进行健康知识讲座。⑥多方协作，贯彻社区全面康复。
2.2健康教育是手段
健康教育是疾病预防控制的主要手段，也是社区慢性病综合防治工作的重要组成部分。事实说明，人们的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭和个人的健康问题可以产生相当大的力最，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为重要的卫生资源和有力武器。健康教育采取的主要方式有：①制作、展出慢性病宣教资料、宣传板块。②编印慢性病健教处方和宣传画免费发放和张贴。③在“世界肿瘤日、全国肿瘤防治宣传周、世界心脏日、全国高血压日、世界糖尿病日”组织开展社区慢性病宣教活动。③慢性病专题讲座。⑤社区责任医生下点上门服务，进行点对点的健康指导。
2.3规范慢性病的综合管理，干预各种危险因素
开展社区慢病综合管理工作重点对社区高血压、糖尿病患者及高危人群进行综合管理，内容包括开展慢病筛查、体检，建立健康档案，分析人群中的主要健康危险因素，针对不良生活方式进行定期随访和健康教育等干预活动，提高居民健康知识知晓率，促进其健康行为的形成。有调查表明，97.5％的居民认为最需要的社区卫生服务为常见慢性病防治，有58.9％的居民愿意参加综合健康管理服务。
3 社区慢性病综合防治的内容
3.1建立健康的生活方式
不良的生活方式和行为是慢性病重要的致病因素。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的膳食、钠摄入过多、钾摄入过低、精神紧张、坐着的生活方式、体力活动少等等，其中最为重要的是吸烟和不合理的膳食。就老年人而言，督促老年人改进不良的生活方式和行为，对预防老年人心脑血管疾病具有十分重要的意义。国内外研究表明，健康的生活方式可以预防80％的冠心病、90％的2型糖尿病、33.3％的恶性肿瘤。以社区为基础，社会各方面参与，通过健康教育和社区干预等方法，在社区全人群中开展控制慢性病主要危险因素的活动，创造有利于健康的环境，改变人们的生活方式和行为。减少慢性病的发生和发展。主要方式有：①开展控烟活动。②限制饮酒。③广泛宣传合理膳食，预防肥胖，提醒有肥胖倾向的个体，定期检查与肥胖有关的疾病，及早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病。④改变居民的运动理念，宣传合理的体育锻炼方式。运动员适宜力量型运动，如举重、拳击等；普通大众适宜伸展运动，如各种广播操、健美操、太极拳等；而能提高心肺功能的耐力型有氧运动，如步行、骑自行车、爬楼梯、慢跑等适合于各种人群，对提高人体素质，预防慢性病起着良好的作用。⑤开展心理咨询、危机干预提高社区慢性病人的精神卫生水平。总而言之，我们应倡导控制慢性病的四句话：“不吸烟、少吃盐、经常运动、合理膳食。”并利用各种方式广为传播，将慢性病防治工作做到实处。
3.2及早诊断、及时治疗
在社区动员的基础上，进行基线调查，找出社区主要的慢性病和主要的危险因素，并作出社区诊断。通过调查建档，相关资料的收集、整理与分析，对主要卫生问题和影响居民健康的主要因素的分析，确定慢性病防治的重点人群、策略措施，评估疾病经济负担和防治影响因素等。多种渠道发现患者：①定期综合体检发现。这是发现患者的主渠道。糖尿病、高血压、冠心病和恶性肿瘤基本上可在此渠道发现。②门诊就诊发现。要求门诊医生对35周岁以上首诊病人免费测量血压，对糖尿病高危人群建议测空腹或餐后2h血糖。③患者自我申报。这部分主要是外院检出的慢性病患者。
3.3规范治疗，促进社区康复
方法：对本地区的社区慢性病的患者进行规范化管理。
结果：完成全年走访的分别为1192人（高血压），395人（冠心病），442人（糖尿病），195人（脑卒中），管理率分别达到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。经过规范化的全称管理将高血压、冠心病、糖尿病及脑卒中的控制率分别控制在65.0%（860人）、7.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制率相比，有显著的统计学差异（P
结论：社区慢性病的有效干预和管理在一定程度上可以提高广大群众的疾病预防意识和健康保健意识，这对于减轻各种心脑血管等重要慢性病的发生率和提高慢性病患者的生活质量有着十分重要的意义。
关键词：社区慢性病卫生服务管理模式
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0469-02
目前，由于人们生活水平的提高，人们在生活习惯上发生了很大的变化，不适当的生活习惯等导致了非传染性的慢性疾病的患病率及死亡率有显著的升高。结合本地区对于慢性非传染性疾病的防治工作方案，围绕“查、治、康、防、保、教”等方面进行全方位的展开对社区慢性疾病管理等工作[1]。本文结合在社区慢性病管理的工作中体会，分析高血压等社区慢性病的服务模式与价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。对本社区61004份建档的居民进行了高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等进行了筛查。发现糖尿病患者1264人、冠心病患者375人、糖尿病患者460人、脑卒中患者188人。其中高血压患者1级690人、2级435人、3级139人；冠心病患者1级185人、2级96人、3级64人、4级30人；糖尿病患者1级221人、2级152人、3级87人；脑卒中患者1级75人、2级62人、3级51人。
1.2分类及标准化管理方式。针对社区服务的相关要求，社区的医生必须提供慢性病的预防、诊断及治疗等各方面的诊疗服务。对于初次管理的高血压、冠心病、脑卒中及糖尿病病人时，应建立慢性病患者的登记、询问病情、存在的危险因素等方面的资料，针对相关情况采取必要的防治措施，且医生要照规定，定期进行随访工作，并对随访进行相应的资料整理归档。医生须对高危人群进行相关的健康知识的培训，指导患者对疾病有一定的了解，同时培养患者要有良好的生活习惯，同时要进行定期体检和相应的药物辅助治疗。对于已经发展为高血压、冠心病等慢性疾病的患者，要及时有效的将其列入慢性病管理的范畴，加强管理。
1.2.1社区慢性疾病（高血压）患者管理[2]。对于社区高血压疾病的患者分级具体分为：①一级管理（针对低危病人）：患者每3个月要进行1次及1次以上的血压测量，同时进行相应的健康教育等；②二级管理（中危病人）：患者每2个月要进行1次及1次以上的血压测量，治疗方面主要以健康指导为主，随访三个月，发现患者的血压仍然大于140/90mmHg时，必须进行药物治疗；③三级管理（高危与极高危病人）：患者每个月要进行1次及1次以上的血压测量，建议并指导其到相关医院的科室进行规律性的降压治疗。
1.2.2社区慢性疾病（糖尿病）患者管理[3]。糖尿病的社区管理主要以预防为主，提倡合理膳食，加强运动及保持良好的心态，若患者发病，必须尽早进行诊断与治疗，同时采取相应的措施来稳定患者的病情，避免病情的恶化。在糖尿病的筛查中，要加强对糖调节亏损的患者的管理力度，如加强对于糖尿病知识的宣传，对健康生活方式的指导，减少其转化为糖尿病的机率。
1.2.3社区慢性疾病（糖尿病）患者管理。对于冠心病患者的社区管理较为复杂，对社区医生的职业素质要求较高。同时依据患者的临床特征分为以下几种情况：①稳定性心绞痛患者（慢性）；②冠状动脉搭桥患者；③冠心病合并慢心衰患者；④冠状动脉重建术的患者。随访了解患者目前使用的药物与治疗方案。
1.2.4社区慢性疾病（脑卒中）患者管理。将社区人群分为一般人群（无脑卒中及危险因素）、有脑卒中危险因素及脑卒中患者三种人群，并实行分级管理：①对于一般人群采取的方法：加强宣传及健康知识讲座；②有脑卒中危险因素：加强管理，特别对与60岁以上的患者，按照社区慢性病管理的要求进行管理（药物与非药物管理）；③对于相应的脑卒中患者进行特殊管理，积极控制脑卒中原发疾病等[4]。
1.3统计学分析。采用SPSS17.0软件进行统计分析，所得数据使用百分率表示，采用卡方检验进行分析，P
2结果
2.1慢性病患者的管理范畴。针对社区慢性病患者实施规范化管理，对其完成全年走访的分别为1192人（高血压）、395人（冠心病）、442人（糖尿病）、195人（脑卒中），管理率分别达到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。见表1。
2.2慢性病患者管理前后病情控制情况。经过规范化的全程管理将高血压、冠心病、糖尿病及脑卒中的控制率分别控制在65.0%（860人）、77.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制总有效率相比，有显著的统计学差异（P
3讨论
近年来，中国已成为重要的老龄化国家之一，与此同时慢性病的发生率也呈现逐年升高的趋势，已引起了广大医务人员的广泛关注。目前，社区慢性病管理在全国得到了较大的进展，然而还有很多地区亟需进一步的加强。
本组资料中，所有进行慢性病管理的糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病患者的病情均得到了有效的控制，且与管理前差异有统计学意义（P
总之，社区慢性病的有效干预和管理在一定程度上可以提高广大群众的疾病预防意识和健康保健意识，这对于减轻各种心脑血管等重要慢性病的发生率和提高慢性病患者的生活质量有着十分重要的意义。
参考文献
[1]肖美玲.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].现代预防医学，2011，37（11）：2052-2053
[2]马文华.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].中医药管理杂志，2010，18（9）：837-838
[3]廖艳，林殷，张聪.社区老年人高血压中西医营养KAP健康教育效果分析[J].中国老年学杂志，2010，30（1）：82-83
【关键词】社区居民 健康教育 强化干预 健康行为形式
随着人们物质和文化生活的提高，人们饮食习惯和生活方式也由原来单一生活变为丰富多彩。饮食结构转为高脂、高蛋白。因此生活方式转变带来了不少健康问题。在近10年来，我社区居民总人数为5万人。由2001年慢性发病率3.5%到2008年不断攀升至发病率为10.7%。所以从2008年1月起，我单位针对如何做好社区居民健康教育，改变不良生活方式和行为习惯开展工作。
1 做好健康教育计划
1.1 确定健康教育的人群
为切实搞好健康教育计划，使城镇居民健康素质得到明显提高，必须做好健康教育计划，以社区居民为人群，重点是慢性病人。如高血压、糖尿、慢支炎肺气肿，冠心病等病人，病人信息来源于本社区服务中心的工作人员采集的健康档案，上面登记有居民的电话号码、身份证号、工作单位、身体状况等信息。
1.2 确定健康教育的讲课者和讲座内容
采取“请进来和走出去”的方式，确定健康教育讲课者，到上级医院请知名专家来我单位讲座，和本单位医务人员讲座，内容为各种慢性病。特别是高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，内容涉及发病机理，表现症状，药物治疗，饮食治疗，运动治疗及疾病的防预，讲课者尽量不用专业用语，语言生动、风趣，深入浅出，让居民能够理解讲课内容，更易于接受疾病的知识。
1.3 确定健康教育的方式
健康确定的方式有健康讲座、健康教育专栏、公众健康教育宣传、咨询费、病区医务人员对病人的个别健康教育。
我单位健康讲座每年24次，每月2次，定期每月1次高血压，每1次糖尿病讲座，每月15日和每月19日进行，等大部份居民对这两类疾病有所了解掌握后，再改为别的常见疾病。
健康教育专栏每月1期，在5个社区居委会和我单位病房、门诊设7个健康教育专栏，内容覆盖各类疾病的预防，治疗纠正不良生活习惯、生活常识等，并每期有完整记录，包括主题、内容、日期、照片等。公众健康教育宣传咨询等，是对社区居民每月1次在街上人多处设咨询点，发放健康教育处方，播放健康教育vcd，测血压、听诊等简单体检，解答疾病咨询。
对病区的病人针对疾病由医务人员个别讲解，发健康教育处方，从饮食护理、心理护理、体检、休息等进行详细讲解，并记录在护理单上。
1.4 确定干预措施
结合本单位的社区诊断情况，制定具体的干预活动计划及措施。针对运动、膳食、控烟、限酒等方面开展相关的行为干预活动。将“健康社区”、“健康单位”、“健康学校”的建设与卫生先进社区工作相结合，探索建立以社区居民为主体，全社会共同参与的全民健康的支撑系统，并针对建立了健康档案的个体居民的不良方式进行干预。
2 落实健康教育实施方案
成立以“一把手”为组长的健康教育领导小组，小组下设办公室，配备专职工作人员，制定出工作措施，考核标准、奖惩措施和阶段工作总结，明确目标任务，建立健全目标管理制度和考核制度，确保每次任务不落空，并签定健康教育目标责任书。落实健康教育讲课地点及环境，应有1个能容纳100名群众参加的会议室供使用，环境应整洁、卫生，温度适宜，并开展一些免费项目。如：免费测血糖、免费测血压、免费为早上查饿血的病人提供无糖低脂奶粉、免费发放资料、免费茶水提供。
3 做好健康教育总结
通过做社区健康教育，强化干预社区居民的生活方式和不良行为，使其养成好的生活习惯，减少疾病发生，每半年做半年小结和年终总结，收集各类资料，汲取别的单位好的经验，将居民健康教育中不足的地方加以改进，更好地服务于社区居民。
4 做好健康评价工作
将健康教育工作进行一个评价，包括居民健康行为形成的测试，居民健康教育的问卷调查，做为健康评价工作的一个指标。如同一范围人群或调查对象，按自然存在的状态分组，比较暴露隐私组和非暴露因系组，观察比较酗酒和不爱喝酒人群，比较吸烟和不吸烟组，这比较结果中发病的差异让中心对社区居民的生活行为进行干预提供了可信的依据，研究母乳喂养率，某种疾病的发生和流行，分别与母亲或病人的有关卫生知识水平、生活习惯和行为有关等。
通过两年多以来，健康教育工作，慢性病由原来10.7%下降至2010年慢性病发病率为5.3%。我们深深感受到过去社区居民对心理卫生与健康知识、合理用药知识以及多种疾病的预防知识，了解和知道的很少，同时很多还有许多居民生活方式和生活习惯。为此，我们把健康教育的重点放在一般卫生知识、日常生活卫生知识、各科慢性疾病知识，使社区居民彻底改变了过去陈旧观念。比如错误的认为健康只能求助于医院和医生，疾病的到来是无法抗拒的事情，得了病自认倒霉，经过健康教育，社区居民认识到疾病可以预防，健康掌握在自己手中。只有自我保健意识和改变不良的生活习惯、生活方式和生活环境才能达到健康目的。过去社区居民不懂安全用药知识，有病了不去医院，有的自己随便找点药吃了，有的打听别人，别人吃什么药，去药店买点就吃了，这样非但没有治好病，反而耽误了治疗。极大地损坏了身体健康。例如：社区中有很多中老人患者有高血压，从来不吃药，说药有副作用。为此，我们在健康教育中强调，不吃药的危害大于吃药产生的副作用，同样是高血压病人，有临床上根据高血压患者的年龄、病程比较，病情轻重，以及有关并发症等特点。因人而异，根据每个人的具体情况进行治疗，才能有好的效果。总之，通过普及健康知识增强了人们的健康意识和自我保健能力，促进了全民健康素质的提高。
1.1宣讲糖尿病知识
糖尿病知识的普及、知识的宣传和讲授会使社区居民提高对糖尿病的认识，有利于糖尿病患者更好地改善身体状况，减少患病率和病发率，从而提高生活质量，同时还有助于未患有糖尿病的居民加强预防，避免患病。
1.2指导科学饮食
通过合理摄食，可以使胰岛B细胞减负，减少糖尿病患者对胰岛素的需求量[2]。宣讲人员可以为糖尿病患者制定食谱，按照人体摄入的热量合理搭配肉类、五谷类、蔬菜类和奶制品的比例，制定合理的饮食结构并烹饪菜肴，这样既能使糖尿病患者得到初步治糖尿病的慢病教育和社区管理效果分析王海楠北京市东城区社区卫生服务中心 北京市 100010【摘 要】糖尿病是一直以来最为困扰广大患者的一种疾病，因此相关工作人员应积极采取措施缓解糖尿病患者的病情，为糖尿病患者的康复送去福音。本文首先阐述了糖尿病的概念，接着从宣讲糖尿病知识、指导科学饮食、指导合理运动和指导适当用药等四个角度叙述了社区糖尿病的慢病教育内容，然后根据数据采集样本以定量和定性的方法对社区管理效果进行分析并得出结论。
1.3指导合理运动
运动是治疗各类疾病的良方，糖尿病也不例外。运动对糖尿病患者来说，可以减少堆积的脂肪，消耗人体热量，增强自身体质，还能增强胰岛素的活性，有利控制血糖。医生推荐用药的糖尿病患者在饭后一小时左右运动，未用药的患者可以空腹进行运动，并且应规律地制定运动强度。例如，中老年人可以采用慢跑、竞走、散步、打太极拳等方式运动，每周进行三次以上运动，每次持续时间为半小时以上，还可以组织老年人做游戏和旅游等。有效的锻炼胜过任何药补，运动是治疗疾病最有效的方法之一，既能增强自身体质，有减少了医药的费用，还能促进血液循环，可谓是一举多得，这种治病良方经济又适用。
1.4指导适当用药
一旦患上糖尿病，就需要终身服药治疗，因此糖尿病患者应调整好心态，愿意配合医生治疗，并坚持服药，才能维持和缓解病症[3]。患病的老年人记忆力较差，经常忘记吃药，因此应设计出三餐服药的不同颜色水杯，并把药摆放在容易看到的地方，这样能督促患者按时按量服药，避免出现忘记服药的现象。宣讲人员还应提醒患者注意如何保存胰岛素以及怎样注射胰岛素，并且定期督促患者对血糖、尿糖进行测量，指导患者使用血糖仪等，这些都有益于糖尿病患者缓解病情，减轻病痛的的折磨。
2糖尿病的社区管理效果分析
通过在社区宣讲糖尿病的相关知识，使糖尿病患者及家属基本了解了糖尿病，懂得应该以良好的心态去面对糖尿病并积极采取措施来缓解病情。宣讲前后，人们的思想认识和态度行为都发生了很大的变化，而且在控制血糖和使用胰岛素等方面都做的非常好。调查研究表明，糖尿病患者在饮食、运动、服药等方面没有显著的变化，因为在宣讲之前人们已经非常重视这些方面知识的积累，基本上做到了心中有数。然而在吸烟、饮酒、定期测量血糖以及采取措施控制血糖等方面有明显的改善，患者大体上接受、采纳了减缓糖尿病病发的建议，并付诸行动。跟踪调查结果表明，宣讲前后糖尿病患者的血压、血脂均无显著效果，但测量显示空腹血糖有明显下降趋势，效果显著。社区的宣讲促使大多数糖尿病患者乐于接受社区的签约管理并欣然接受相应的管理费用。据进一步深入调查显示，与社区签约管理的糖尿病患者在血糖方面有明显的下降趋势，而未进行签约的糖尿病患者在甘油三酯、血糖和总胆固醇均有显著的上升趋势，总体来讲，非签约组血糖整体高于签约组。
3总结
