采用自行设计的调查问卷了解学生对教学方法的评价，内容包括提高理论知识和技术操作水平、提高团队合作精神、提高人际交往能力、提高分析问题和解决问题的能力、对后期临床实践有帮助5个项目，每个项目评分为20分、15分、10分、5分4个等级，满分100分。统计学方法数据采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。两组学生理论及操作考核成绩及对教学方法评价的比较采用独立样本t检验。
2结果
两组学生考核成绩比较见表1。从表1可见，实验组学生理论及操作考核成绩均高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组学生对教学方法的评价比较两组学生对教学方法的评价比较见表2。从表2可见，实验组学生对教学方法的评价高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
3讨论
3.1双轨教学法可提高留学生理论和操作水平
近年来，随着我国国际地位的不断提高，医疗水平的不断提升，越来越多的海外留学生选择来我国学习医科［5］。临床见习是医学生将学科知识与实践结合的初步过程。由于留学生在文化背景、民俗习惯、、道德标准等方面与国内学生存在差异［6］，他们活跃，独立性强，自信心足，敢于提问，留学生的特殊性导致了他们对传统教学方法的不适应。PBL是1969年由美国神经病学教授Barrow提出的一种教学模式，并于1993年在世界医学教育高峰会议中被广泛推荐。目前PBL教学法在医学院已广泛开展［1］。PBL教学提倡以学生为中心，以问题为基础，以教师作为引导。其中，特别强调学生的核心地位，调动了学生学习的积极性，从而提高教学质量［7-8］。本研究通过采用LBL教学法讲授理论知识，随后与PBL教学法相结合，形成教学相长的过程，引导学生主动和积极学习，利用教科书、期刊、网络等可得到的学习资源去探寻知识，对所得资料进行评判性思考，寻找解决问题的方法，不但加深理论知识的理解，而且促进学生思维的培养和调动他们探究知识的兴趣［7］，弥补留学生基础知识的缺乏，对新知识理解不深的缺陷。在这一过程中，学生通过查找与问题相关的资料，形成自己对问题的看法，进而通过与团队成员交流讨论，对问题的答案有一个统一的认识，通过带教老师的分析和总结，进一步加深对理论知识的了解。在技术操作过程中，通过带教老师操作示范，了解操作流程；通过自身的操作基本掌握操作的过程和基本要求；通过带教老师点评，掌握了操作要领和明确注意事项。本研究结果发现，实验组学生理论及操作考核成绩均高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。结果说明，采用PBL与LBL双轨教学法可提高留学生理论和操作水平。
3.2双轨教学法获得了留学生的认可
护理学是一门实践性很强的学科，具有理论与临床结合紧密的特点。留学生理论基础和临床能力上参差不齐，以教师为主体，采取灌输式教学不适合留学生临床教学需求［9］。文献报道［10-12］，学生对双轨教学模式满意度较高，PBL和LBL双轨教学模式更乐于被学生接受。在留学生临床见习带教过程中，在理论知识教学中我们增强老师的指导作用，但是在实际解决问题方面以学生为主体，以问题为基础，鼓励学生查阅文献拓展知识面，提高了学生独立学习和解决问题的能力［13］，达到PBL与LBL教学方法的相互完善与补充，避免了PBL教学法可能存在的知识面不全面，基础不扎实的局限性［10-11］，使学生在不断获取学习乐趣的同时，提高了团队合作精神、人际交往能力，从而获得了留学生的认可。本调查结果显示，实验组学生对教学方法的评价高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
4结论
内科护理学是护理学中的一门重要学科，对于护理专业的学生而言，学好内科护理学非常重要。内科护理按照护理程序，主要是针对患者病情进行预防、治疗，以增进健康、减缓病痛、促进康复。在内科护理教学过程中应始终贯穿整体护理的核心理念，培养护士与患者的沟通交流能力，还可以提高护士观察问题的能力，进而提高其综合素质。内科护理对我校中职护理专业的学生而言是极为重要的一门学科，以笔所带班级的150人为研究对象，使用金中杰和林梅英主编，人民卫生出版社出版的《内科护理学》教材，根据该课程的教学要求，每周安排6个课时，针对不同的教学内容采取不同的教学方式。
2传统教学法巩固知识点
传统的教学法老师占据主体地位，学生被动地接受知识。在教学过程中，教师根据事先准备好的教案，把教学内容有条不紊地向学生讲解，学生通过老师课堂的讲解以及课后的练习题来巩固和吸收所学的知识，以此实现教学大纲的要求。这种教学法充分体现了教师在课堂发挥的作用，也使得学生获得一定的知识，因此这一教学方法在内科护理学中被广泛运用[2]。值得一提的是，采用传统教学法，会造成在教学过程中由于长期采用单一的教学方式，让学生产生厌学情绪，丧失学习的积极性。因此，老师在教学过程中，应该结合其他的教学方式，改变传统、单一的教学方式，培养学生的思维能力与创造能力。让学生在轻松的氛围中，更好地进行学习。
3PBL教学法增强学习积极性
PBL教学法是在1969年由美国学者提出的一种以问题为导向的教学方式，在1983年，就有学者关于这一教学方式的优缺点进行了论证，也因此倡导在医学教学中可以将其与传统教学相结合。当前这种教学方式已经被广泛运用，如在学习肝性脑病、心律失常、风湿性心瓣膜病患者的护理等内容都运用该教学方法。例如风湿性心瓣膜病患者的护理这一节，具体制订了以下教学方案：①在学习这一节之前，先导入一些与之有关的问题，如血液循环、肺循环，主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄及关闭不全时血液循环会出现怎样的变化。②根据提出的问题查阅有关文献资料。③教师以问题作为导向，引导学生学习。④课堂讨论：学生可以借助图画展示或者多媒体动画，直观看到主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄及关闭不全时血液循环会出现怎样的变化，这时我们该如何对其进行护理。⑤总结评价：教师根据学生的学习效果进行评估，总结知识框架结构以及重点、难点。PBL教学法还融合了其他学科的知识，使得学生在问题的引导下能够积极思考，学生为了使问题得到解决会积极主动地查阅相关资料，同时对自己所学知识进行总结。
4病例导入式教学法拓宽知识面
病例导入式教学法通过列举病例，使得学生完成学习任务。列举与讲课内容有关的病例，能使学生联系实际生活，对知识也有深刻的理解和记忆，同时还能提高学生的学习兴趣。例如，在学习肺炎患者的护理时可以先列举1例肺炎患者，在受凉状况下出现发热、肌肉酸痛、咳嗽等一系列症状，根据体格检查的结果可以看出其呼吸减弱、肺纹理增多等[3]。然后，教师引导学生根据体检的数据报告进行分析，再让学生列举出肺炎的特征。还可以选择与呼吸系统有关的病例，针对肺结核、肺炎及其呼吸衰竭这三者进行分析，探究其相似以及不同的特征。因此想要对疾病有正确的认识，仅仅从教材上获取的知识是无法满足的，还需要查阅有关文献资料，才能进一步拓宽知识面。
5小组讨论法培养协作能力
小组讨论法是针对病例，每个成员都可以发表自己的见解，集思广益。例如，学习呼吸衰竭患者的护理时，可以先让学生自学，之后再针对病例进行小组讨论，关于该疾病的护理，要求每一小组制订可行的方案，最后由老师进行评估。在整个小组的讨论过程中，需要注意以下几方面：①教师要鼓励学生积极参与到讨论中，让每位学生都能发表自己的观点。②在讨论时，教师要正确引导学生讨论问题的方向，对于学生要求解答的问题，应暂时保留。③教师要合理地安排小组，使得每个小组都可以团结协作，促使小组最后的护理方案得以有效实施。
6模拟教学法提高实践性
[关键词] 中药学；毕业生；毕业实习；带教模式；教学改革
[中图分类号] G642.0[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0166-02
中药学专业毕业生毕业实习主要包括选题、文献研读、实验设计、实验过程、数据处理、结果分析、撰写毕业论文等几个环节，富有成效的实习带教方法会使毕业生从毕业实习的各个环节中受益匪浅，可极大提高中药学专业毕业生的专业素质。
PBL是从国外引进的教学理念，是时刻不离问题的教学模式，具有有的放矢、高效率等优势。通过PBL可增强学生发现问题、分析问题及解决问题的能力[1]。笔者结合毕业生实习带教实际，首次将PBL教学模式应用于毕业生实习带教的选题、文献研读、实验设计、实验过程、数据处理、结果分析、撰写毕业论文等多个环节，提出基于PBL的中药学毕业实习带教模式。本文提出的PBL毕业实习带教模式，将为中药学及其他学科实习生带教方法的教学改革提供有意义的参考。
1 基于PBL的选题指导
当前中药学专业毕业生实习期间主要从事偏向于中药药理或化学的实验研究，往往是对具体中药或复方的研究。因此，在实习之初，带教老师可多通过PBL启发学生思考。比如，引导学生首先选取待研究的中药，接着启发学生思考研究选用药物的哪方面内容，是偏向于化学成分的提取分离质量控制还是药理研究，若是药理研究，是研究抗癌、保肝、抗抑郁还是其他等问题。
2 基于PBL的文献检索、研读指导
在选好题之后，文献查阅就显得非常重要。教师基于PBL启发学生搜索、思考当前常用的中文数据库、外文数据库有哪些，通过哪些数据库能下载到全文而哪些只能看到摘要等；在清楚了文献数据库之后，就要启发学生思考通过数据库搜索文献的方法和技巧。学生在教师引导下，掌握文献查阅方法之后，需要对所下载的文献进行系统的研读。此时，可以通过开展让学生讲解文献的方式来发现问题，及时纠正问题，并在纠正问题的过程中，培养学生文献研读的能力。
3 基于PBL的实验设计指导
在选题、文献检索、研读之后，即进入实验设计阶段。此时，基于PBL启发学生思考如何安排实验时间、准备哪些实验材料、采用哪些实验方法、实现实验方法是否具备应有的实验条件、如果不具备局部的实验条件如何来解决等问题。通过基于PBL的启发引导，从而使学生为即将开始的实验奠定扎实的实验设计基础。
4 基于PBL的实验过程指导
实验设计完成之后，即进入了具体的实验操作过程阶段。此时，基于PBL启发学生思考需要强化哪些实验方法操作、实现这些操作需要掌握哪些要点、有哪些核心实验步骤等问题。在此基础上，教师可找出专门的时间给学生演示操作过程，并边演示操作边讲解要点，使学生具有扎实的实验操作能力，从而能更好地完成实验。
5 基于PBL的数据处理、结果分析指导
在实验操作阶段完成之后，即进入了实验数据的处理、结果分析阶段。此时，基于PBL启发学生思考选择何种统计软件、利用所选统计软件中的何种检验方法来分析、如何分析、何时有统计意义、如果需要用图表来呈现结果如何来制作图表等问题。通过基于PBL带教，学生掌握了统计数据、分析数据、呈现结果的方法，不仅使学生独立完成了对实习期间获得实验数据的处理、分析、呈现，而且为毕业后科研生涯的数据处理结果分析奠定了扎实的科研素质基础。
6 基于PBL的论文撰写指导
在数据处理、结果分析之后，即进入了毕业论文的撰写阶段。此时，基于PBL启发学生思考毕业论文撰写的基本要素、每一部分撰写要点、注意事项等问题。之后，教师抽出专门时间对学生讲解自己的认识，以弥补学生认识之不足，从而有助学生撰写出更专业的符合要求的毕业论文。
7 结语
当前，实习带教方法的优化改革已成为高等院校从事毕业实习带教同仁共同关心的话题。PBL作为从国外引进的优秀教学方法，在国内已有广泛的应用，目前已渗透到普外科[2]、肿瘤[3]、麻醉[4]、神经外科[5]、护理[6-7]、急诊科[8]、血液科[9]、中医内科[10]、检验科[11]、医学影像学[12]、乳腺病科[13]、病理学[14]等多个学科。本文结合中药学实习带教实际，首次将PBL教学模式应用于中药学毕业生实习带教的选题、文献研读、实验设计、实验过程、数据处理、结果分析、撰写毕业论文等多个环节，提出基于PBL的中药学毕业生实习带教模式，以期为中药学及其他学科实习生带教方法的教学改革提供有意义的参考。
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【关键词】PBL教学法；病理学；教学方法
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0006-01
病理学是医学专业的一门重要的基础学科，是基础医学和临床医学之间的桥梁学科，在医学教学体系中起着承上启下的作用[1]，其实践性很强。但传统的教学方法往往使病理学理论教学与实践脱节，已无法满足新形势下医学类人才的培养需求[2]。为适应新形势下高素质中医人才培养需求和当前教学方法的变革，我校病理学学科组结合本校教学改革特点，在病理学教学中尝试应用 PBL 教学法，取得了一定效果，现总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象
随机选择2010级临床专业2个班[10（2）班和10（5）班]的学生作为研究对象，10（2）班61人，10（5）班61人。其中10（2）班为对照组（传统教学法组），10（5）班为实验组（PBL教学法组），授课时每班分为8个小组，每组有7-9人。两组基础理论成绩等一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
对照组：采用传统教学方法，即教师利用多媒体课件、板书、示教等传统意义上的教学手段。
实验组：采用PBL教学法，即在应用PBL教学法的同时，结合多媒体、课件、板书等教学方法。PBL教学法即“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结”的五步教学法。在新的理论课前数周，教研室全体教师根据病理学理论和实验教学大纲的要求，精心选择并编写或修改典型的临床病例，设计问题，然后分发给学生。学生7-9人为一个学习小组，利用图书馆、网络和其它途径，自学和预习相关教学内容，并充分进行资料的收集和整理，提出自己的观点，同小组的其它成员应积极地进行交流，求同存异，形成小组的整体意见，制作成PPT形式。理论课时由学生介绍病例，教师需引导或启发学生思考。各学习小组针对病例及问题，推选代表以PPT的形式向大家报告各自的观点看法，阐述问题，展开辩论。教师在听取小组代表发言后进行点评，分析各小组解答的问题；对学生的讨论结果和倾向性问题进行小结和集中解答，归纳、总结本次课的重点和难点，指出不足和需要改进的要求。另外，还需对每个学生进行评价。
成绩组成：理论成绩由客观成绩、主观成绩组成，分别各占50分，期末考试总成绩为100分。
1.3 统计学方法
成绩采用 ±s 表示，用SPSS 16. 0 统计软件包对实验数据进行双尾t检验，P < 0. 05表示差异有统计学意义。
2 结果
与对照组（传统教学法组）比，实验组（PBL教学法组）病理学客观成绩较对照组高，但无显著性差异（P>0.05）；实验组病理学主观成绩和期末考试成绩均较对照组有明显提高，有显著性差异（P
3 讨论
PBL（Problem-Based Leaning）即以问题为基础的学习，强调以学生为主体，提倡以教师为导向的讨论式教学法，与传统教学法比较有根本的区别。PBL教学法更有利于提高学生主动学习能力、独立思考和逻辑思维能力、分析问题和解决问题能力。目前国内已经有一批高等医科院校已经开始尝试PBL教学。作为基础医学课程之一的病理学，其传统的教学模式使病理学理论教学与实践脱节，因而，实施PBL教学可望在一定程度上为该问题的解决提供新的思路，但实施PBL教学目前尚处于摸索阶段。
我校自2006年开始进行PBL教学，其中病理学就是首批开展PBL教学的课程之一。目前PBL教学法已被应用于病理学理论教学和实验教学之中。通过理论教学发现，PBL教学法能提高学生主观成绩和期末考试成绩，并有显著性差异（P
分析成绩取得的原因可能与PBL教学法为学生营造了一个轻松而主动的学习氛围，使其能自主地、积极地畅所欲言，表达自己的观点，加深了参与度；因可获得其他同学甚至老师的信息，致使有关未引起重视的问题当场暴露，在深入讨论中深化了对该问题的理解，有利于把握住正确理论，能不断发现新问题，并解答新问题；另外，可使学习过程缩短，但学习印象深刻，这不仅对理论学有益处，还充分地锻炼了学生文献检索能力、查阅资料能力、归纳总结能力、综合理解能力、逻辑推理能力、口头表达能力、主导学习能力、终身学习能力等，特别是提高了文献识别及质量评价和汲取学科前沿知识的能力，这样有助于启发学生的创新性思维，对创新能力的培养极为重要[3]。这些都将为学生今后开展临床工作打下坚实的良好基础。
综上所述，病理学采用PBL教学法后，教学理论成绩有明显进步，充分显示了其优越性。PBL教学方式的新颖性极大地激发了学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，充分发挥学生的主观能动性，致使教学效果得以提高。因此，PBL教学法是优于传统教学法的一种新的教学方法。然而，在应用PBL教学法时，也需要与其它的教学方法配合，互相取长补短，发挥各自优势，病理学教学质量才会不断提高[4]。但在当前形势下，尚不具备单独开展PBL教学，而摒弃其他教学方法的条件。
另外，在PBL教学法的实施中，也有些问题值得深思：如没有现成的PBL教材，没有现成的PBL教学大纲，没有现成的病例体例可供参考，大班授课如何开展PBL教学？……针对没有现成的PBL教材，教学主管部门可否指使编辑部组织相关专业专家教师编写？针对没有现成的PBL教学大纲，学校可否指派教务处组织专家编写？针对没有现成的病例体例可供参考， PBL教学组可否组织人员编写？……针对在PBL教学法实施中，带教老师的指导非常重要，其素质直接影响该法成败，所以开展PBL教学的教师培训工作有待加强；另外PBL教学时，教师工作量将会成倍增加，学校如何计算？相信，只要以上问题逐个解决，PBL教学法将在医学院校病理学教学中发挥越来越重要的作用。
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作者简介：
戴建国，男， 1971年生，江苏溧阳人，博士，讲师
基金项目：
南京中医药大学教改项目（NZY1103）和哲学社科基金（11XSK29）
摘要：目的：观察PBL教学法在护理本科教学中的应用效果。方法：采用自身前后对照法对本校2013级护理本科生在实施PBL教学前后发放和回收问卷，采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。结果：PBL教学法实施前后学生在自主学习能力方面和对教学的总体评价差异有统计学意义（P0.05）。Y论：PBL教学法能有效提高学生的自主学习能力，改善学生对教学的总体评价。
关键词：护理本科生；PBL教学法；效果评价
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）18-0154-03
PBL（Problem-based learning，PBL）教学法是一种以学生自主学习为主体，教师为辅助，培养创新型人才的教学方法。它结合了临床实际案例，通过学生自主学习，培养学生临床思维、解决问题能力及团队合作能力等，使得教学效果大大提升[1]。该方法是由1969年Barrows等人在加拿大McMaster University 首创，目前广泛流行于世界各大高校。中国于1986年由上海第二医科大学和西安医科大学首次引进[2]，随后国内各大高校也相继引入并实施该教学法，并在学生自主创新、评判性思维等能力方面取得了良好的效果，但受国内长期使用的传统教学方式的影响，PBL的实施和推广受到一定的阻碍，至今仍属于探索阶段。因此，为进一步推广PBL教学法在医学本科生中应用，总结PBL教学经验，本研究在海南医学院2013级护理本科学生教学中实施PBL教学法，并观察其应用效果。
一、对象与方法
（一）研究对象
选择海南医学院2013级护理本科生共219名，其中男生25人，女生194人，年龄20―25岁。课程选择本科三年级的《内科护理学》。纳入标准：接受《内科护理学》课程学习的学生；本科生；未接受过PBL教学法的学生。排除标准：专升本学生；未接受《内科护理学》学习的学生；已接受PBL教学法的学生。
（二）研究方法
1.课程设置。课程内容为内科护理学的呼吸、循环、消化、泌尿和内分泌5大系统，辅助的课程包括健康评估、药理学、急危重症护理学、护理心理学等。进行5个案例的课程学习，每个案例分2次小组讨论课进行，每次讨论为5个学时，总共50个学时。具体实施方法如下：①分组学习阶段：将本次研究对象分为7个小组，每组14―15人，课前确定组长和记录员各1名，组长和记录员轮换担任。②学生自主学习阶段：教师创设临床工作场景及问题，并制定相关案例的学习目标，提前一周将案例发放给学生，学生通过阅读教材、查阅图书馆资料及网络资源等途径进行自主学习。在此期间，学生自主组织课前讨论一次，并将讨论的资料以及每人提出的问题收集送给指导老师批阅。③小组课堂讨论阶段：每个小组都设置指导老师一位，由小组推选的组长进行协调、组织小组讨论。首先，由组长组织小组成员进行案例的课堂汇报与讨论并汇报案例的2个主要问题并讨论；其次，组长主持每位同学积极发表自己的观点和提出疑问，记录员记录各个成员有价值的观点和问题解决情况。教师记录每位学生表现、待解决的问题和难点，过程中不介入讨论。④总结评价阶段：课堂讨论结束后，小组成员进行本次PBL学习的总结与反思汇报。教师总结本次PBL学习每位同学的亮点，同时对讨论过程中同学的论点进行补充、矫正或说明，解决讨论中待解决的问题，对难点进行解析。最后鼓励学生对本次PBL教学提出建议及要求。课后发放学生自我评价表、学生互评表和教师评价表。
2.研究工具。本研究通过查阅文献[3]自行设计PBL教学法实施效果调查问卷，并在PBL教学法实施前后对2013级护理本科生实施调查。
PBL教学法实施效果调查问卷由对教学方案的评价、对教师的评价、对自我学习能力的评价以及对学习环境的评价四个维度组成，共25个条目。在每个条目中：“1”表示不同意；“2”表示不太同意；“3”表示不确定；“4”表示同意；“5”表示非常同意。问卷总分为每个维度的分值和，每个维度的得分为各维度包含所有条目的总和，分值越高，表示评价越高。该问卷的内部一致性信度Cronbach's α系数值为0.89，内容效度为0.87，说明具有较好的信效度。
3.统计学方法。采用SPSS19.0进行统计分析。计量资料采用均值±标准差（x±s）描述。经正态性检验，实施前后的问卷得分均服从正态分布。因此，统计分析采用配对资料的t检验。P≤0.05视为有统计学意义。
二、结果
纳入的219名学生在实验结束时无一例退出。实验前后分别发放219份问卷全部收回，有效回收率100%。
1.实施PBL前后学生对PBL教学的总体评价情况。通过比较，结果显示，实施前后学生在自我学习能力和对PBL教学总体的评价差异具有统计学意义（P0.05），结果见表1。
2.实施PBL前后，学生对自我能力评价情况。结果显示，实施PBL后，学生在教学目标了解程度、掌握知识、独立解决案例问题、参与兴趣程度、发现和解决问题能力、推理和批判性能力、知识运用、人际沟通和团队协作能力八个方面与实施前差异有统计学意义（P
三、讨论
1.学生对PBL教学的总体评价较好。学生对PBL教学的总体评价主要从教案、教师、自我学习能力和学习环境方面体现，从本研究结果来看，学生对PBL教学法的实施评价得分较高。与刘继荣等[4]的研究结果相似，说明学生对PBL教学比较认可。PBL作为一种新型的教学法，与传统教学法不同，很大程度上引起了学生的好奇心，激发学生想要尝试的欲望。其次，PBL的案例设计接近于临床实际病例，学生将理论知识与实际相结合，达到学以致用的效果；PBL讨论前，学生通过自主查阅文献资料来解决案例提出的问题，促进学生主动获取知识和自主解决问题，收集资料过程可以扩宽学生知识面，在讨论中，学生自行组织、安排和管理讨论过程，使学生的管理能力得到锻炼，每个学生都参与讨论和发表个人观点，锻炼了学生的人际沟通能力。
2.学生对自身能力的评价表示认可。自我学习能力的评价主要从学生对教学目标及教案的了解和掌握程度、兴趣度以及学生在发现和解决问题能力、推理、评判性、知识运用、人际沟通和团队协作能力方面进行。本研究结果显示实施PBL后学生对自身的各项能力评价均提高（见表2）。可能与课前发放案例、课前讨论、激发学生探索和尝试的精神；第一次总结与发现问题，其过程提高了学生发现和解决问题的能力，也培养团队合作精神，同时提高学生学习的积极性；课堂讨论（第二次）由组长组织成员进行，其要求组长合理安排讨论流程、控制讨论和成员发言时间、带动成员参与讨论的积极性和均衡成员的发言机会，每次讨论组长和记录员轮流担任，使得每位学生都有机会锻炼和提升自己的领导和组织能力；讨论过程学生综合运用了各学科的知识，对案例进行分析和推理，逐渐培养学生分析和推理问题的能力；每位学生参与发言和讨论，促进人际沟通能力的发展。
3.学生对教案及教师的评价没有改善。学生对教案及教师的评价没有改善的原因可能与教学案例的设计、教师自身的准备及学生的个体差异性有关。教学案例的设计是PBL教学课程的辅助工具，它来源于临床实际病例。但从本次的研究结果显示学生对教案的评价没有改善，可能与案例设计与所学课程的紧密程度和知识扩展程度不够，使得学生不能很好地运用、结合学科内容进行分析，且使其解题思路受限。因此，案例设计可以根据学习目标，从多个角度提出问题。其次学生普遍认为PBL教学设置的教学内容有难度，极大影响了学生对案例的理解和分析，同时案例对多种学科知识运用不够充分有关。因此，建议以后设计案例应注重以《内科护理学》为主，多种学科穿插学习，并针对案例中涉及的难点进行备注说明。
教师在PBL教学中引导和辅助学生学习，是不可缺少的角色，但本次调查结果显示学生对教师的评价没有改善，也许与教师角色转换不到位有关。国内许多教师长期受传统教学模式影响，很难从授课者转换为辅助者，这就要求教师对该教学法熟练掌握运用；其次还可能与教师的知识储备、临床经验有关。尽管本研究在实施前，对担任PBL教学的教师进行了相关知识培训，但由于其理论知识和临床经验参差不齐，е陆萄效果有差异性。因此，教师应学习更多知识、增加临床经验，以便更好地答疑解惑，提高教学效果。
此外，学生个体差异是影响教学效果不可忽视的原因之一。学习能力强的学生能很快地适应PBL教学模式，对于案例的理解能力较好；而对于学习能力稍差的同学，在模式的适应和案例的理解方面存在一定的困难；少部分自律性稍差的学生在学习过程中产生厌倦的心理，从而抵触学习，对PBL教学法也失去兴趣，影响对教案以及教师的评价。
四、PBL实施现阶段存在的问题
PBL教学法在促进学生自我学习能力的提升以及对教学总体评价效果不错。但在实施过程中也暴露出一些问题：（1）PBL长时间的进行，学生积极性逐渐降低，开始敷衍了事，进而影响教学质量。究其原因可能与PBL教学法实施时间较长，学生课后需花费大量的时间进行自主学习，从而产生疲惫心理，进而开始应付了事。（2）学习能力稍差的学生在该过程中会感到非常吃力，他们往往偏向于传统教学模式，会对PBL教学产生抵触心理。（3）学生在收集资料时，盲目相信某些网络资源，对于那些错误的信息，识别能力差，在评判性思维能力方面显示稍弱。因此，PBL教学的改进，应当注意根据学生接受程度来安排实施的时间长短；此外，应按照学生个体差异性设计案例的难易程度；最后，教师推荐正规网站及学习资源，帮助学生及时纠正错误信息，以保证知识的准确性。不过，PBL教学法仍处于探索阶段，需要更多学者的参与，使PBL真正适用于我国教育。
参考文献：
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[4]刘继荣，孟共林，丁建华.护理大专生对《内科护理学》PBL教学的满意度调查[J].当代护士（下旬版），2012，（12）：137-138.
收稿日期：2016-12-30
基金项目：2014年部级大学生创新创业训练计划立项项目基金资助 项目课题：医学本科生对PBL教学法接受度调查及影响因素分析（编号：201411810052）
【关键词】PBL；护理；教学
随着健康观的发展和护理学的进步，护士在医疗保健中的作用日益明显，而在护理实践中护士需要解决服务对象复杂的健康问题，因此，能够正确发现问题并解决问题的高素质的护理人才培养已成为国际护理教育关注的重点。学生在传统的教学方法培养下往往遇到新的问题时解决问题的能力稍有欠缺，而PBL重视学生创新能力的培养，在学习中充分调动学生学习的积极性，帮助学生发现问题，通过自主学习并与小组成员合作更好地解决问题，可以弥补传统教学方法的不足，已在医学护理教育界广泛应用中，并得到高度评价。
一、PBL的概念及特点
PBL，是以问题为基础的教学方法，指将学习设定在问题情境中，通过学生以小组合作的形式共同解决复杂的、真实的问题，学习隐藏在问题背后的知识，由此促进学生自主学习及解决问题的能力。
PBL教学的特点表现为问题是基础，学生是主体，教师是引导者，教学过程中无学科界限，可培养学生自主学习、创新、获取新知识、解决新问题的能力。在PBL教学中，问题的设置是关键，它不是直接提出来的，而是由真实的情境展现后提出的，问题应该是开放的、复杂的，必须通过学生自主合作学习后才能更好地解决的；PBL教学中，学生是主体，每个学生分工不同，充分发挥自身特长自主学习，提高学习的积极性，并与小组其他成员共同合作，共同解决问题；在PBL教学中，虽然学生是主体，但不能忽视教师作为引导者的作用，教师引导学生解决问题，帮助选择学习资源、在学生讨论时给予监督和启发、对教学成果进行评价和反馈。
二、PBL护理教学现状
自20世纪末期PBL引进我国医学院校以来已有30多年的历史，在我国护理教学中应用的时间有限，但已成为我国护理教育改革发展的方向，广泛应用于护理教学中，在中专、高职高专、本科、研究生等各层次开展研究，取得一定成果。护理教学PBL具体的实施过程中也有一部分问题，对这些问题的探讨，如何解决并形成适合我国护理教学的PBL模式是当前教学研究的趋势。
（一）PBL教学提高了学生的成绩
PBL教学对学生的理论及实践成绩的提高都有作用。如在本科生护理学基础课程的理论教学中选取部分章节采用病案法进行PBL教学，结果表明学生对教学满意，理论成绩提高，PBL教学法明显提高了学生分析问题与解决问题的能力。在对医院不同学历层次的实习生的专科操作学习中采用PBL教学法，学生根据专科操作流程图，自主学习，分组讨论，结果表明PBL教学法受学生欢迎，有助于学生护理实践能力的提高。
（二）问题及对策
1.学生
学生一直以来接受的都是传统的教学方式学习，突然使用PBL教学法会让部分学生难以适应，这部分学生希望教师能够直接告诉他们问题的答案，缺乏主动发现问题的积极性和解决问题的能力。因此，教师在采用PBL 教学法时，对于基础较差、适应不良的部分学生，要帮助他们逐渐适应，否则PBL的效果会达不到效果，甚至不如传统教学法；而对于适应能力较好的学生，可以充分发掘他们的潜力。
2.教师
PBL 教学法要求教师不仅对PBL教学法熟悉，具备本学科及相关专业知识，还要具有良好的组织能力，对教师的要求非常高，目前达到标准的教师数量有限，有些教师由于对PBL不是很了解，本身都不太能接受，因此需要应有计划地对教师加强PBL的培训，并加强教师专业素质及信息采集能力的培训，保证PBL 教学法达到有效的实施。
3.教材及教学设备
目前国内还没有护理PBL教学的专门教材，多为根据教学大纲和教学目标的自编教材，其科学性有待考证。解决这一问题需相关部门的大力支持，组织专家编写适用于护理各层次各科的PBL教学教材，需要一个长期的过程。
PBL 教学法中，学生的学习是自主性的，面对的问题又是开放的、复杂的，学生需大量的信息来源如电脑、图书馆书籍等支持自主学习，因此需要学校提供信息检索工具和大量的书籍，对教学设备要求很高，学校需增大图书馆及藏书量，添加教学器材等。教学设备需要相关部门对护理教育的大力投资才得以实现，特别是硬件教育环境的改善，以保证PBL教学法在教学中有效实施。
4.评价工具
目前国内对护理PBL教学效果的评价多用理论成绩、实践操作成绩，或自行设计调查问卷来反映，其信效度的可信性未做统计学验证。有部分研究涉及到学生学习后的效果使用的是中文版的批判思维意向量表（CCTDI）。但目前国内尚没有公认的PBL教学效果评价标准，不便于我们对教学的评估，PBL的评价体系将是今后研究的一个重点方向。
三、PBL在护理教学中的发展
经过30多年，我国护理教育中的PBL教学模式已经逐步成熟，而随着网络环境的不断发展，目前国外有关PBL的研究已经呈现在网络和计算机环境下进行教学，并取得一定的研究效果。我国护理教育也在逐步向这方面发展，即学生通过网络获取主要的解决问题的资料，学习小组的合作方式可通过网络上咨询、网上交流与讨论等网络环境下进行，学生的学习成果也可通过网页上传。
网络环境下的PBL在我国护理教育界中的应用尚处于实验阶段。张立力建立健康教育评估网站进行护理本科生教学，是对网络环境下的PBL的初步研究，但还未应用在护理专业课程中；另廖晓春在社区护理教学中尝试基于网络的“问题探究”模式的应用，体现了网络环境下的PBL的理论。
随着网络技术的迅猛发展及PBL教学模式在我国护理教育中的广泛应用，网络环境下的PBL模式在护理学中的应用将是未来的发展趋势，今后学生可以通过网络进行学习，看以看到更真实的问题情境，在更加丰富的网络上获取学习资源，在网络平台上交流合作，提交自己的研究成果，而教师可以通过网络对学生的讨论进行指导和监督，并对学生的研究成果直接在网络上评价反馈，不受时间和地点的约束。
参考文献
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关键词：医学高等教育；PBL教学模式；教育改革；
一、PBL内涵解读
1.PBL是以问题为导向的学习方法。
它是一种基于现实世界，以学生为中心的教学方式[1-2]。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在指导教师参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的自主式或互动式学习为主，而不是传统教学中以授课为基础（lecture-based learning, LBL）的单向教学方法；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入问题中；PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂而有意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，掌握解决问题的技巧和自主学习能力[3-4]。
2.PBL历史回顾
PBL最早起源于20世纪50年代美国西余大学；1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯大学首先把PBL引入到医学教育领域；1984年Schmidt详细论证了PBL的优点，倡导在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。从此，PBL的研究与实践在世界医学教育领域大规模展开。1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学；1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议上PBL得到了大会推荐；1994年英国曼彻斯特医学院在1~4年级的教学中全面采用了PBL模式；1997年香港大学医学院正式开始实施，目前，采用此种方法教学已占该校全部医学教育的60%以上；日本全国80所医学院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教学模式，另有14所院校（18%）已决定引入。据WTO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。¬¬¬¬
我国最先是由上海第二医科大学和西安医科大学于1986年开展的。90年代以来，我国开展PBL教学的院校逐渐增多，如湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等。这些院校分别在基础课、临床课和实验课中部分试行了PBL，取得了良好效果。因此，PBL教学方法已成为国际上一种十分流行的教学模式。
3.PBL实施要点
PBL基本授课方法是一个完整的师生共同参与、彼此沟通、合作学习、具体回馈、自省重建的学习过程，体现了从感知到认知、从感性到理性的认识过程。
典型的PBL课程由8~10名学生，加1名教师组成一个研究小组。教师负责控制课程进度，确保达到计划要求的学习目的，协助学生主持者制定表格，以表达学生研究结果外，更主要的是于一周前为学生提供案例或问题情境，使学生为探索问题的解决而提出多种假设，从而确认最可能的假设与问题解决方法之间的内在关联，有目的地搜集资料、分工合作、共享经验。教师应鼓励学生自己核实结论的正确性，鼓励学生用自己的语言和方式自由问答。在PBL中，教师的作用是促进者、激励者、协助者；学生是主动探索者、概念细化者、问题解决者、经验更新者、知能转化者。前提条件：①学生要有扎实的理论功底。②学生必须知道什么是PBL。③学生必须了解自己在学习中怎样做和做什么。
PBL实施的基本流程要素包括：提出问题，即以问题为中心（该问题必须是学生在未来专业领域所能遇到的“真实世界”的非结构化问题，无固定解决办法和过程）；提供材料，与本问题相关；自主学习（以问题为中心），小组合作学习；在每个问题（或每个课程单元）结束时，要进行自我评价和小组评价（口头、论文）；必须依据PBL的目标去测量（比较）学生的进步；
PBL案例的编写：PBL教学对教案要求比较高。只有高质量的教案才能保证PBL教学的顺利开展。需要确定具体教学目标；所选取的教案事例注重引导学生自然进入规定学习领域（轨道）并且适合预设目标；拟定的问题应该适合学习深度、教学进度以及学生理解水平；问题能引起学生学习兴趣，并与随后实践相关；将基础知识揉合在临床案例中，培养学生对知识的整合能力；案例中线索应能引导学生展开讨论并寻求答案；问题应具有广泛性和实用性；学生通过研究案例得出的学习目标应能够与教师制定的学习目标相一致。
二、PBL教学模式的优点
2.1 开放性和探究性。PBL可提高教师对相关学科之间的理解与联系。对教师而言，引导学生提出问题，指导其如何去解决问题，通过编写临床案例扩大知识面，有利于基础与临床研究的有机结合，教师可以从学生的讨论中或温故而知新或得到某些启发，真正做到教学相长。
2.2 与时俱进。当今社会是信息时代，随之发生的是知识、技能不断更新，迫使获取知识的方式、途径和技能要不断提高、转化的手段亦迅速更新，尤其使属于生命科学的医学更新、发展得更快。因此，传统的“灌注式”教学越来越无法适应信息社会的发展要求，这就在客观上要求医学教育工作者适应社会需求，改变传统的教学方法。而另一方面，新时代大学生无论是接受人类已有科学知识的手段，还是为了适应未来临床工作或科学研究而必备的创造能力的培养，都必须从学会自己寻找知识和创新知识的本领开始。PBL明显减少了传统教学形式中教授和学习负担，为学生的独立学习另辟蹊径。
2.3 以学生为中心。使学生养成积极学习习惯，提高理解能力、学习技巧以及克服困难能力，受益终身。
2.4 培养学生能力和技巧。培养锻炼诸如团队合作精神、主持能力、倾听与记录能力、互相尊重与宽容美德、对文献的评价（捕捉、整合、判断）能力、自我指导式学习能力、文献使用能力、表达能力与技巧、判断分析能力和创新能力等，充分体现学生学习的个体性，使学生亲身体验知识的产生和发展过程，充分开展积极思维，运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合，直到得出结论，成为具有个体发展优势的全面发展的高素质人才。#p#分页标题#e#
2.5 全员性、交叉性、系统性。这是一个整体性参与的过程，能激发并约束学生参与整个过程，使学生在把概念与实际生活中的事情关联起来的过程中，加深对知识的理解和记忆。
三、PBL实施的难点和缺点
3.1 师资不足。目前能用、善用PBL的教师明显不足。表面上看，运用PBL教学法时教师的工作量大大减少，但对教师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求越来越高，教师专业化特征越来越明显，仅有某一学科的知识结构远远不能满足PBL教学法对教师的要求。这是因为，我们的多数教师从小学、初中、高中、直至大学，所受的教育教学方法基本是“灌注式”。而现行高校教育体制、教育理念、教学方法，很难在短时间内培养出素质相当、数量相当、适应需要的PBL教学师资。
3.2 旧习难改。多数学生长时间习惯于“灌注式”，习惯于知识的单向输入，常常觉得PBL教学要自主学习，比较困难，费时，费精力，难掌控，效果不好。
3.3 PBL教学法的实施应具备一定的教学条件。如先进便捷的图书馆、网络、文献检索系统，必要的模型、教学录像等，必须给学生提供查阅参考书及文献资料，收集知识点的平台。PBL教学法在实施的过程中要涉及到课时安排的问题
3.4 学生有时无所适从。要查找研究大量参考文献，面对大量陌生信息；要使用这些文献资料；要写出自己分析问题、解决问题的提纲；要参加讨论，有时甚至是争议。
3.5 难以产生讲座式的学习效果。PBL几乎无法做到象传统形式的讲座那样有时给学生提供一种机会，即通过聆听大师讲座就可以学习到高水平教师的专业素养和人格魅力。
3.6 难以在多门课程或同一门课程的全部内容连续使用。这是因为：①PBL的每一个完整周期至少要一周时间（其中包括教师筛选问题、编写案例，以及学生接到问题和案例后查阅资料、搜集资料、撰写问题的解决提纲、参加小组讨论、形成问题正确的解决方案、教师辅导等环节而耗时较长）；②每门课程的所有内容都使用PBL是十分困难的；③连续使用将势必产生前后两个PBL过程的重叠，主观条件和客观条件都难以操作，对学生而言，应接不暇，其教学效果将难以保证；④多门课程交叉或同期使用PBL，在授课时间安排上、授课内容选择上都会遇到前所未有的挑战。
3.8 有效评价体系尚未建立。PBL是一种集教学过程和结果于一体的教学方法。而现行的对于学生的考核方式多为注重最终考核成绩，尚未建立一个行之有效的采用PBL教学模式下对学生学习成绩的评价体系。
综上所述，PBL教学模式通过以问题为基础的教育方式，能够促进学生掌握正确阅读和评价医学文献，快速有效查询相关文献资料方法。学会自学和终身学习，真正实现创新性医学人才的可持续发展。实施这种教学模式对推进素质教育有着深远的意义[5]，随着新知识和新信息的飞速增长，根本不可能在极其有限的课时使学生掌握所有的新知识，“授之以鱼，不如授之以渔”。唯一出路就是培养和提高学生的自学能力，使其最终成为独立学习者[6]，PBL教学法的重点是培养学生的自学能力，使之成为具备终身学习能力的人才的一种教育手段，必将会给今后高等医学教育改革带来深远的影响。
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在教育改革的环境下，我国各高等医学院校开始在临床医学教育中探索新的教育模式。PBL教学法作为国际流行的教育模式引起广大医学院校的关注。本文就我国高等医学教育中PBL在临床教学中的现状，指出与传统医学教育模式相比起到的积极作用及存在的问题，以期能提高教学质量，推进教育改革。
关键词：
PBL教学法；临床医学教育；教育改革
随着教育改革的不断深化，各医学院校越来越重视学生主动性、积极性学习和实用性医学教育。PBL教学法作为国际新兴的教育模式在医学教育中日益受到肯定。PBL教学法（Problem-basedlearning）是以问题为导向的教学方法，以学生为主体，以小组讨论为形式，在教师的帮助参与下围绕某一问题进行研究学习的过程。是由BARROWS教授1969年首创的一种新的教学模式。它强调把知识置于有现实意义的情境中，通过学习问题背后的知识，形成解决问题的能力和自主学习的能力[1]。这一新的教学模式得到全世界医学教育应用日益广泛，并成为我国临床医学教育模式改革的发展方向。
PBL在教学过程中以学生为主体，强调通过自主查找资料和讨论来学习到问题背后的知识点，而传统医学教育模式则以教师为主体，以讲课为主要方式，采取大班全程填鸭式教学。相比之下，PBL教学中学生通过自主学习以及小组讨论来解决问题，锻炼了自学能力、解决问题的能力，并开发了学生的潜力和创造力，这符合了当今社会创新型人才的需要。陈丽仙[2]等在广东中医药大学中医课程的教学中应用5年PBL之后通过问卷调查的方式评价了PBL教学法的作用。结果显示：在PBL教学课程完成后，有超过80%的学生认为口头表达与文字表达能力得到有效培养和训练；超过70%的认为查阅文献的能力、分析问题并解决问题的能力得到培养和提升。多项调查[3-4]显示在基础课程中应用PBL也可以提高学生自主学习能力、语言表达能力及实践能力。PBL同时也培养了学生的团队协作能力和沟通能力，这不仅有利于学生的个人发展，也适应了综合素质人才的需要。
PBL教学还强调从培养临床医生的角度进行实用性学习，以临床病例为载体，承载相关基础课程及临床知识，学生在解决问题的过程中，将课本和临床紧密联系起来。这种带着问题去临床、在临床中解决基础问题的学习方式，能够使理论学习和实践认知很好地结合，提高了学生运用理论解决实际问题的能力。多项研究[5-6]表明PBL教学法可以明显提高学生学习积极性，分析解决问题的能力明显加强。杨淑华[7]等对临床研究生应用PBL教学法后证明了PBL教学法的学生临床诊疗和实际操作能力均优于传统教学的学生。PBL教学法与传统的教学模式相比尽管有很多优点，但它作为一个新型的国外教育体系，在国内实际应用过程存在一些困难：1.学生难以适应新的教学模式：学生早已适应了传统的灌输式教学模式，对于PBL教学法无法接受。另外PBL教学的开展，需要学生的主动配合，结合病例查阅大量的文献资料，积极、反复讨论从而得出最佳结论，这无疑加重了学生的负担。我国医学生基础知识普遍较差，PBL重视自己学习、解决问题，对学生来讲有较大挑战，使学生产生抵触心理，难以收到良好的教学效果。2.教学资源跟不上：PBL强调学生自学，学生需要通过各种渠道(网络、图书期刊等)收集相关文献资料，而目前很多医学院校无法提供充足的教学资源。3.师资数量和质量不完善：理想的PBL课程由8～10个学生和一位教师组成一个研究小组[8]。这使得教师的需求量大大增加。此外，大多数教师目前对这种新的教学模式不甚了解，也存在争论和疑惑，从而影响PBL教学的质量。4.未形成合理的教学评价体系：教学方法改革，学生的考核方法没有改变，学生感受不到传统教学与PBL之间的区别，PBL的优势很难体现，无法享受PBL带来的益处。
PBL教学模式是一个全新的教学模式，与传统教学模式相比具备了较多的优点，但在实际教学中仍存在一些问题。针对PBL存在的各种问题，各医学院校可以通过加强教学资源的建设，培训重点教师等解决。同时仍要充分结合传统教学模式中的精华部分，如强调基础学科的课程，提高学生的基础知识水平，以利于临床PBL的开展，以培养出更多的优秀的临床高层次复合型临床实用性人才。
作者：孙文博 单位：河南中医药大学
参考文献：
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