1.1一般资料
本文共选取被确诊急性心力衰竭的患者68例，男38例，女30例；年龄41～74岁，平均年龄(60.3±1.3)岁；患者均经临床B超、心电图检查确诊。临床症状表现为发作时呼吸不畅，呼吸困难，入院时面色惨白，出现不同程度的烦躁和大汗，咳粉红色泡沫痰。
1.2方法
1.2.1抢救措施
①吸氧：为患者提供高流量吸氧，在吸氧过程中采用抗泡沫剂将肺泡内泡沫清除。②吗啡：起到一定的镇静效果，同时减轻心脏负荷，舒张小血管。③使用利尿剂：发挥拓展静脉、利尿的功效，减轻肺水肿症状。④使用血管扩张剂。⑤使用洋地黄制剂。⑥氨茶碱：发挥正性肌力、解除支气管痉挛、利尿、扩张血管的作用。
1.2.2护理措施
1.2.2.1心理护理
急性心力衰竭患者患病突然，变化迅速，病情危急，使得患者高度恐惧，产生紧张甚至消极悲观的情绪，不配合相关治疗和护理。护理人员应留意观察患者，适当抚慰，如果患者出现不良情绪，护理人员积极主动与其进行交流沟通，耐心倾听患者的主诉，构建相互信任、相互依赖的医患关系。护理人员在抢救过程中不得慌乱，沉稳操作，降低患者和家属的紧张情绪。
1.2.2.2吸氧和心电监护
为患者提供全方位心电监护和持续高流量吸氧。急性心力衰竭患者由于心功能损伤严重，使得组织严重缺氧，如果患者血氧饱和度低于95%时立即提供高流量鼻导管吸氧(6～8L/min)。病情严重的患者给予面罩加压给氧，给氧时留意乙醇湿化情况，如果出现不良反应，应该降低乙醇浓度。如果患者同时出现氧气和二氧化碳时，需要进行低流量持续给氧。急性心力衰竭患者可能会出现一定程度的心律失常并发症，遵照医嘱进行全方位心电监护，动态监测患者可能出现的各种心律失常现象。急性心力衰竭患者病情危急，变化多端，需要进行动态监测，有助于治愈急性心力衰竭。
1.2.2.3用药护理
①吗啡：采用时需要留意患者是否出现血压骤降、恶心、心动缓慢、呼吸不畅等。有颅内出血、呼吸衰竭、神志模糊、慢性肺疾病、休克、低血压患者不得使用。②氨茶碱：室性心律失常、休克、低血压、猝死等均为不良反应，在这种情况下静脉注射必须缓慢，将0.25g氨茶碱溶入到40mL质量浓度为0.5g/mL的葡萄糖液中，并必须将静脉推注时间控制在15min内；氨茶碱具有增加心肌耗氧量的作用，因此心肌缺血和心肌梗死者不能使用，老年人肝肾功能不全者使用时需要减轻剂量。
1.2.2.4与日常活动指导
大多数患者都是急诊住院，病情危急，发病时尽量卧床，采取半卧位缓解患者各项临床症状。尽力帮助患者清洁皮肤、进食服药、洗漱、排便、日常护理，并与家属一同帮助患者翻身，避免出现并发症；危急症状逐渐消失后鼓励患者进行适当锻炼。住院治疗过程中必须食入刺激性小、易消化的食物，不得摄入钠盐，预防低钠血症的出现。
1.2.2.5出院指导
急性心力衰竭患者大多数都还需要做好出院指导，指导内容包括药物、运动、饮食等方面，引导患者及家属了解有关发作诱发因素，避免急性心力衰竭复发。
2结果
68例急性心力衰竭患者，62例抢救成功，6例死亡，抢救成功率为91.18%。同时，68例研究对象中30例非常满意，16例比较满意，14例满意，不满意8例，护理服务满意度为88.23%。
3讨论
①:救治过程中保持患者的坐位姿势，同时使双腿保持下垂状态，以降低心脏的负荷。对于心源性休克的患者，取半卧位或是平卧位，可降低患者的呼吸频率，减少静脉的回流量，帮助组织氧气的供应。②氧疗:将患者的血氧饱和度控制在95%～98%，给予患者持续供氧治疗，帮助患者降低呼吸做功，减轻临床症状。③镇静:给予患者3～5mg的吗啡进行镇静，能有效降低患者的心率，扩张患者的静脉与动脉，可根据患者的具体情况多次注射，对于昏迷、高龄、严重呼吸道疾病的患者使用时应谨慎［2］。④利尿剂的使用:给予患者20～40mg呋塞米注射液静脉推注，若有需要可重复使用。利尿剂能降低患者的心脏负荷，同时扩张静脉，降低循环血容量，提高组织的供氧。⑤血管扩张剂的使用:给予患者硝普钠或是硝酸甘油进行血管扩张，对于严重心力衰竭的患者采用硝普钠具有良好的治疗作用，而硝酸甘油能有效降低左心室的负荷，帮助静脉迅速扩张。⑥正性肌力药的使用:患者若合并房颤伴心室率加快，则给予0.2～0.4mg的西地兰+5%的葡萄糖溶液静脉推注，若合并低血压，则给予多巴胺静脉推注。
1.3观察指标
观察50例患者抢救过后的生命体征变化，包括心率、血压，同时复查患者抢救结束后的相关临床指标［3］，并监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)。
1.4疗效判定标准
显效－－患者用药后的15～30min内，各项临床症状完全消失或明显减轻，各项临床指标恢复正常或略有异常;有效－－患者用药后的15～30min内，各项临床症状有所减轻，各项临床指标明显好准;无效－－患者用药后的15～30min内，各项临床症状及临床指标无显著变化或加重;死亡－－患者在用药后的1h内，抢救无效死亡;总有效率=显效率+有效率［3］。
1.5统计学处理
本次研究数据采用SPSS14.0软件包进行数据处理，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，检验结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.150例患者经抢救后的疗效情况
50例患者中经抢救后显效43例(86.0%)，有效6例(12.0%)，无效1例(2.0%)，死亡0例(0.0%)，总有效率98.0%。
2.250例患者抢救前后的生命体征变化
150例患者抢救前后的生命体征变化(X±s;次/min;mmHg)时间例数心率收缩压舒张压抢救前50167.5±58.2166.9±28.6100.2±15.6抢救后50120.1±13.7124.9±11.075.7±12.0t值5.60579.69198.8023P值0.00000.00000.0000
2.350例患者抢救前后动脉血气分析比较
250例患者抢救前后血流动力学障碍情况及动脉血气分析比较(X±s;mmHg;%)时间例数Pa02PaC02SpO2抢救前5050.5±5.552.2±4.879.3±4.1抢救后5088.3±4.836.8±6.296.7±2.1t值36.614613.888026.7092P值0.00000.00000.0000
3.结论
随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯发生明显的变化，心脑血管疾病的发生率也随之日益上升。在临床急诊中最常见的心脏疾病是急性心力衰竭，对患者的生命安全造成了严重的威胁。其中最为常见的为左心衰竭，大部分左心衰竭患者均为本身合并心脏疾病的患者。一旦发生左心衰竭，左心室的心排出量就会下降，造成左心排出受阻，肺静脉以及毛细血管的压力随之升高，而血管会释放大量渗出液到肺泡与肺间质中［4］，造成患者气体交换受阻，影响心排出血量，最终导致组织器官的缺氧缺血。
急性心力衰竭发生时病情凶险、急骤，且变化迅速，病死率高。对于该病的救治原则是在0.5h内控制患者的临床症状，降低患者的病死率。对于急性心力衰竭患者的最佳抢救时间应当控制在患者发病内的1h，一旦超过6h患者死亡率会明显增加［5］。另一方面，在救治急性心力衰竭的过程中，采用静脉给药具有一定的困难度;但静脉给予利尿剂能迅速降低心脏的负荷，缓解患者的症状。所以在抢救前，应立即给予患者建立静脉通道，方便整个救治工作的顺利进行。呋塞米具有明显的利尿作用，能有效改善肺水肿与脑水肿症状;硝酸甘油能迅速扩张患者的血管，并降低心肌耗氧量，减轻患者呼吸困难的症状;采用小剂量的吗啡对于患者具有良好的镇静作用。对于急性心力衰竭患者的抢救，仍然应当结合患者自身的病情，选取最佳的救治方案。
中图分类号：R541.7 文献标识码：B 文章编号：1009_816X（2013）04_0332_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.34
脑钠肽（BNP）在临床心力衰竭诊治中的应用，已取得很多经验。临床研究发现脑钠肽对于心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后判断甚至指导治疗均有重要价值。血浆脑钠肽已成为公认的诊断心力衰竭的标志物。本文通过检测心力衰竭患者的脑钠肽浓度探讨血浆脑钠肽在心力衰竭诊断、疗效评估中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年8月至2011年10月在我院心内科住院的心力衰竭患者450例，其中男232例，女218例，年龄41～70（56.38±15.26）岁。基础疾病包括冠心病250例，高血压性心脏病110例，心脏瓣膜病40例，心肌病50例。另选200例有胸闷而非心力衰竭患者作对照，男110例，女90例，年龄39～68（49.57±15.12）岁。其中呼吸道感染133例，血液、消化道疾病67例。所有受检者治疗前及治疗半月后均做血浆BNP，超声心动图检测。
1.2 方法：BNP采用美国雅培公司的电化学发光法测定。心力衰竭组根据纽约心功能分级进行分级，给予正规抗心力衰竭治疗（速尿、螺内酯等利尿，硝酸甘油扩血管，贝那普利、卡维地洛等改善心室重塑），部分严重心力衰竭患者应用洋地黄或多巴胺。
1.3 统计学处理：使用SPSS10.0版统计软件进行分析，数据以（x-±s）表示，治疗前后比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间比较采用q检验，相关性分析采用pearson相关分析，P
2 结果
2.1 治疗前BNP的比较：心力衰竭组BNP测值明显高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论B型脑钠肽（BNP）是属于脑钠肽家族中的一员。BNP最初从猪脑组织分离出来并被称为脑钠肽，但其合成及分泌主要在心室肌细胞。心力衰竭时，神经内分泌系统激活，同时由于心室容量负荷或压力负荷增加，心室肌受到牵张心室壁张力增加，使血中BNP浓度增高。BNP是唯一可以通过取血检验诊断心力衰竭的指标[1]。早期研究发现BNP浓度在严重心力衰竭（NHYAⅢ～Ⅳ级）明显高于轻度心力衰竭者，对比心力衰竭患者BNP与左室射血分数（LVEF）、NYHA心功能分级之间相关性，发现血浆BNP比其他指标能更灵敏地反映NYHA心功能分级的变化，从而对心力衰竭程度有一个比较准确的估量。本研究发现心力衰竭患者血浆BNP水平明显高于非心力衰竭患者，与LVEF成明显负相关。以BNP分界值定量100pg/ml，BNP判定舒张性心力衰竭的敏感性85%，准确性78%，阴性预测值96%[2]。脑钠肽对于心力衰竭的诊断、鉴别诊断及指导治疗均有重要价值。无论收缩性或舒张性心力衰竭患者血浆BNP水平明显高于非心力衰竭人群。BNP>500pg/ml高度支持心力衰竭的诊断，BNP
参考文献
[1]胡大一，吴彦.规范心力衰竭治疗加强患者护理[J].中华心血管病杂志，2005，33（6）：495-497.
[2]金振一，孙抒，李华，等.脑钠肽对老年心力衰竭致呼吸困难的鉴别诊断价值[J].中国老年学杂志，2008，28（18）：1848-1849.
【关键词】B型-钠尿肽；心力衰竭；临床意义
DOI：10.14164/11-5581/r.2016.03.029
Nesiritid是重组B型-钠尿肽、而B型-钠尿肽作为心功能不全的反应物,心动能不全时心室分泌增多。近年许多临床研究提示炎症和神经内分泌激素的激活在心力衰竭的发生和发展过程中起着重要作用［1］。为避免对心力衰竭患者诊断的疏漏,本文选择2012年9月~2015年9月在本院治疗的25例心力衰竭患者为研究对象,探讨B型-钠尿肽对心力衰竭诊治的临床意义。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本文选择2012年9月~2015年9月在本院治疗的25例心力衰竭患者(观察组)和25例心力正常的患者(对照组)为研究对象。男20例,女30例,年龄50~75岁,平均年龄(66.0±5.1)岁。观察组中男12例,女13例,年龄51~67岁,平均年龄(65.0±5.5)岁；对照组男8例,女17例,年龄50~75岁,平均年龄(66.0±5.3)岁。观察组患者经病理证实全部具有心力衰竭的症状,心力衰竭Ⅰ级患者10例,心力衰竭Ⅱ级患者6例,心力衰竭Ⅲ级患者5例,心力衰竭Ⅳ级患者4例。所选患者无其他重大传染性疾病及精神障碍疾病。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2治疗方法采用荧光酶标免疫测试系统,本院采用的是法国梅里埃公司miniviads仪器对两组患者的血清B型-钠尿肽进行检测［2］。1.3观察指标观察两组患者体内的B型-钠尿肽含量以及检测心力衰竭各级间B型-钠尿肽含量变化［3］。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1观察组患者体内B型-钠尿肽含量为(594.2±136.7)ng/L,对照组患者(66.5±4.5)ng/L,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。2.2随着心力衰竭患者临床心功能不全的加重,患者体内检测到的B型-钠尿肽含量呈逐渐升高的趋势。其中心力衰竭Ⅰ级患者体内的B型-钠尿肽含量含量为(265.3±60.1)ng/L,心力衰竭Ⅱ级为(484.9±150.1)ng/L,心力衰竭Ⅲ级患者为(734.7±263.2)ng/L,心衰Ⅳ级患者为(904.7±318.8)ng/L,心力衰竭各级间B型-钠尿肽含量水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
心力衰竭又称“心脏泵衰竭”,是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。魏绍震等［4］利用快速床边B型-钠尿肽测定正常人群和心力衰竭患者血浆B型-钠尿肽浓度,结果显示心力衰竭患者血浆B型-钠尿肽水平高于正常人,且随心力衰竭程度而增加。通过本研究结果可知,观察组患者B型-钠尿肽含量为(594.2±136.7)ng/L明显高于对照组中的(66.5±4.5)ng/L；心力衰竭各级间B型-钠尿肽含量水平不等,且随着心力衰竭程度的升高,B型-钠尿肽含量也随之增加,升高幅度较大,差异具有统计学意义(P<0.05)。B型-钠尿肽含量水平在慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、心房颤动和急性肺栓塞等疾病中也可显著升高。对于心力衰竭的诊断仍需结合病史、体征和其他辅助检查来综合判断［4］。总之,随着对心力衰竭治疗监测方面的深入研究,B型-钠尿肽含量测定必将成为评估心功能、指导治疗、判断预后的重要补充手段。B型-钠尿肽含量检测对了解心力衰竭患者的病情严重程度、评估患者预后具有重要意义。临床应该重视对心力衰竭患者的B型-钠尿肽含量的测定,为患者病情的正确诊断奠定坚实的基础。
参考文献
［1］王嫘,范姝丽,孟馨,等.B型脑钠肽、超敏C-反应蛋白与老年难治性心力衰竭患者心功能的关系.中国老年学杂志,2011(10):1726-1727.
［2］谭卫.N末端B型脑钠肽检测在老年心力衰竭诊断中的应用价值.中国当代医药,2013(15):177-178.
［3］王贵亮,崔兰.老年心力衰竭患者B型脑钠肽测定的临床意义.中国老年学杂志,2008(10):1007.
【关键词】充血性心力衰竭；胸腔积液；误诊；临床特点
临床上各种原因所致的心力衰竭均可出现胸腔积液，其中以充血性心力衰竭最常见。本文对充血性心力衰竭致胸腔积液患者的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。
1资料与方法
1.1资料
样本来自1998年1月～2006年1月在我院住院的51例胸腔积液患者。其中，男33例，女18例；年龄30a～83a；病程15d～2a。
1.2方法
依据病历统计患者的胸腔积液的原因、部位、量及性质，诊断，治疗方法及预后等临床资料进行分析。
2结果
2.1胸腔积液原因及诊断
冠心病39例（76.5%），高血压性心脏病10例（19.6%），扩张型心肌病2例（3.9%）。全心衰竭31例（60.8%），左心衰5例（9.8%），右心衰15例（29.4%）；其中充血性心力衰竭引起的胸腔积液占同期收住心衰患者的38.1%。
2.2胸腔积液的部位、量及性质
部位：双侧胸腔积液35例（68.6%），其中右侧积液多于左侧者占98%；单纯右侧胸腔积液15例（29.4%）；单纯左侧胸腔积液1例（2%）。积液量：大量胸腔积液16例（31.3%），中等量积液30例（58.8%），少量积液5例（9.9%）。性质：漏出液37例次，渗出液8例次，中间性积液32例次。
2.3误诊率
首诊确诊23例（45.1%），误诊为结核性胸膜炎14例、恶性胸腔积液6例，误诊率39.2%，漏诊8例，漏诊率15.7%。
2.4治疗方法及预后
本组患者均给予休息、吸氧、控制钠盐摄入、利尿、扩管、强心、适量抽胸水等治疗，其中治愈40例（78.4%），明显好转10例（19.6%），死亡1例（2%）。
3讨论
任何原因引起的充血性心力衰竭均可引起胸腔积液，约1/3的重度心力衰竭患者有胸腔积液，尤以慢性右心衰竭常见，但全心衰竭患者更易伴发胸腔积液。据报道［1］，右侧胸腔积液较左侧多见，双侧胸腔积液患者右侧积液量常多于左侧。本结果显示，引起胸腔积液的原因以冠心病多见，双侧胸腔积液占68.6%，以漏出液、中间性积液为主，充血性心力衰竭引起的胸腔积液占同期收住心力衰竭患者的38.1%。美国统计100万胸腔积液患者，50%系心衰引起［2］。从理论上讲，心衰引起的胸腔积液应为漏出液，但约1/3患者呈渗出液或中间性胸腔积液［3］。中间性胸腔积液是指积液的性质介于渗出液和漏出液之间，中间性积液和渗出液的形成均以漏出液为基础。常因使用利尿剂和改善心功能，使积液吸收浓缩，导致蛋白、细胞数相对增多；其次，在漏出液基础上伴发细菌感染，穿刺损伤引起局部反应，也使漏出液与渗出液并存［4］。本结果还显示，胸腔积液在临床上误诊、漏诊率较高（54.9%），可能原因为：（1）医师凭经验仅考虑胸腔积液因胸膜炎或恶性肿瘤等疾病引起；（2）对心力衰竭引起胸腔积液的性质认识不足：没有认识到胸腔积液可呈漏出液、中间性或渗出液；（3）对心脏和肺部的影象学检查经验不足，导致对间质或肺泡性水肿，少量胸水和特殊部位胸腔积液，如叶间、肺底胸腔积液的误诊、漏诊。
【参考文献】
［1］陈灏珠.心性胸水的诊断与治疗［J］.新医学，1993，24（1）：10
［2］LightRw.Approachtothepatientinpleuraldiseases［M］.Malvem，1990:75～84
【关键词】非洛地平；慢性充血性心力衰竭；临床疗效；安全性。
【中图分类号】R54 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-107-02
慢性充血性心力衰竭是老年患者的常见性疾病。伴随近些年来，我国老年人口数量的逐渐增加，同时慢性充血性心力衰竭患者明显上升，因此针对慢性心力衰竭的治疗逐渐获得人们的重视和关注。本文中对我院收治的慢性心力衰竭患者162例，进行分组分别采用常规治疗和联合口服非洛地平缓释片进行治疗，对比两组组患者的临床治疗效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料： 选取2010年12月―2013年5月我院收治的慢性充血性心理衰竭患者162例，依据患者的临床症状、体征和相关检查结果均明确诊断，在患者的知情同意下选择治疗方法。随机分为两组患者，常规组患者80例，其中男性患者49例，女性患者31例，年龄60―81岁，平均年龄（64.50±3.50）岁；非洛地平组患者，其中男性患者49例，女性患者31例，年龄60―81岁，平均年龄（64.50±3.50）岁；对比两组患者的性别比例、平均年龄等无显著性差异，（P>0.05）。两组患者均排除患者有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍及严重药物过敏等情况。
1.2治疗方法
1.2.1常规治疗： 常规组患者80例，采用常规性治疗；依据患者的临床症状、体征分别进行抗生素、止咳、化痰、氧疗治疗，在患者病情加重或是必要时可短时间应用激素类药物进行治疗，在发生左心衰竭时可适当应用洋地黄治疗，但应谨慎应用利尿剂药物，在用药过程中，注意保持水电解酸碱平衡。
1.2.2联合治疗： 非洛地平组患者采用常规治疗联合口服非洛地平缓释片进行治疗，常规治疗措施和用药方法与常规组相同，同时进行口服非洛地平缓释片一次一片，一天一次。
1.3疗效评价的标准： 在进行1周的治疗后，依据心功能的改善情况，心功能改善II级为显效；I级为好转；没有心功能改善的患者是为无效治疗[1]。
1.4统计方法： 统计学分析选用 SPSS11.0软件进行统计学分析，计数资料采用 X2检验，差异有统计学意义为P
2结果
2.1对比临床疗效： 非洛地平组患者显效72例、好转6例、无效4例，临床有效率78（95.12%）明显优越于常规治疗组患者显效54例、好转8例、无效18例，临床有效率62（77.50%），差异性显著，具有统计学意义（P
2.2对比临床症状和体征缓解： 非洛地平组患者治疗前存在心悸、气短82例；哮喘、哮鸣音患者78例；肺部罗音及下肢水肿患者75例，治疗一周后缓解率为77（93.70%）、78（100.00%）、74（90.24%）均明显优越于常规治疗组患者心悸、气短75例；哮喘、哮鸣音患者72例；肺部罗音及下肢水肿患者79例，治疗一周后缓解率为58（72.50%）、45（56.25%）、50（62.25%），差异性显著，具有统计学意义（P
3讨论
目前已公认洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）是慢性充血性心力衰竭（CHF）的标准治疗。钙离子拮抗剂（CCB）由于其负性肌力作用，一般避免应用于收缩功能障碍的CHF，然而是否所有的CCB 对心衰患者都有不利的影是微生物或酶直接转化，或利用氧化还原酶、合成酶、裂解酶、水解酶、羟化酶、环氧化酶等直接从前体化合物不对称合成各 种复杂的手性化合物[3]。
血管扩张剂的应用曾为心力衰竭的治疗开辟了新纪元。近20年来 的实验室和临床研究证 明血管扩张剂不仅改善心功能，而且增加心肌活动能力，延长病人存活时间[4]。作为血管扩张剂之一的CCB 类药其药物学发展迅速，新一代更高效、长效、副作用小的制剂不断涌现。非洛地平作为第二代二氢毗吮类CCB对小动脉平滑肌力和心脏传导无直接作有高度选择性，治疗剂量对心肌收缩用，是用于 CHF 治疗的较为理想的CCB[5]。
本文中对我院收治的慢性心力衰竭患者162例，进行分组分别采用常规治疗和联合口服非洛地平缓释片进行治疗，治疗结果显示针对慢性充血性心力衰竭患者，在常规治疗基础上口服治疗可显著提高患者的临床治疗效果、明显改善患者治疗后的临床症状、体征，无不良严重不良反应发生，安全性较高，适宜临床上依据患者的情况进行治疗和应用。
参考文献
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[3] .徐利.郭俊 强化利尿在慢性心力衰竭急性失代偿期的疗效研究[期刊论文]-实用心脑肺血管病杂志 2013（1）.
关键词：社区；慢性心力衰竭；生活质量；影响因素
中图分类号：R541.6 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672
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1349（2011）09
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1042
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03
Analysis on Quality of Life in Patients with Chronic Heart Failure in Community and Its Influencing Factors
Zhang Qi，Xu Zhihong，Wang Ruiying // Shanxi Medical University (Taiyuan 030001)
Abstract:Objective To investigate the quality of life (QOL) in patients (pts) with chronic heart failure in the community in Taiyuan and its influencing factors，to provide a theoretical basis for management of community health care institutions.Methods The QOL of 116 pts with chronic heart failure was evaluated with self
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developed demographic questionnaire and the quality of life questionnaire of Minnesota in heart failure.The influencing factors of QOL were analyzed.Results The total score of life quality in pts with chronic heart failure in the community was 39.13±25.28.The total life quality was lower than that in Shanghai.The bad life quality was related female，not outgoing character，family history of heart failure，being at work，cared by children or others instead of spouse，the less exercise，and the more drug types.Conclusion The total life quality in pts with chronic heart failure in the community in Taiyuan was lower than that in Shanghai.It was influenced by gender，character，family history，care，exercise，drug types，and occupational status.
Key words:community；chronic heart failure；quality of life；influencing factors
慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段。随着我国人口老龄化趋势的日益严峻及医学诊疗技术的提高，其发病率逐年升高。我国2003年心力衰竭流行病学调查表明，35岁~74岁成年人中约有400万心衰患者，患病率为0.9%，而北方地区人群的患病率高达1.4%［1］。近年来，国内外已将心力衰竭患者的生存质量作为评价其治疗效果和临床研究的终点。本文旨在调查太原市某社区慢性心力衰竭患者的生存质量现状，分析其影响因素，为社区医疗机构管理慢
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1） 为山西省科技厅攻关基金项目（No.20100311098
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6）性心力衰竭患者提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2010年1月―2010年12月太原市某社区医疗机构治疗并已经三级甲等医院确诊为慢性心衰的患者共116例。纳入标准：纽约心功能分级［2］（NYHA）为Ⅱ级~Ⅲ级；年龄≥18岁；同意参加本研究。排除标准：精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；患有恶性心律失常、影响生存质量的其他疾病，如恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍等；正在住院治疗的重症心力衰竭患者。
1.2 研究方法
1.2.1 调查方法 由经过培训的调查员在调查开始前向研究对象解释研究目的，患者自行填写一般资料问卷及明尼苏达心力衰竭生存质量问卷。共发放调查问卷118份，有效问卷116份，有效率98.31%。
1.2.2 研究工具
1.2.2.1 一般资料问卷 包括患者的性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、饮食、运动、经济情况及睡眠等。
1.2.2.2 明尼苏达心力衰竭生存质量问卷 该问卷中文版具有可靠的心理学测量特征，其信度、效度已得到证明，被广泛应用于心力衰竭患者生存质量的测评［3，4］。该问卷包括8个身体领域条目、5个情绪领域条目和8个其他领域条目，共21个问题。每个条目最低分是0分，最高分是5分，各条目得分相加得总分，因而综合分是0分（最好）~105分（最坏），身体领域得分是0分（最好）~40分（最坏），情绪领域得分是0分（最好）~25分（最坏)。得分越高，生存质量越差；得分越低，生存质量越好。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0分析，计数资料采用构成比，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用t检验；采用多重线性回归分析社区慢性心力衰竭患者生存质量的影响因素。
2 结 果
2.1 社区慢性心力衰竭患者一般情况 116例患者中男性52例（44.83%），女性64例（55.17%）；年龄34岁~95岁（68.49岁±13.31岁）；心功能Ⅱ级 52例（44.83%），Ⅲ级64例（55.17%）；病因为冠心病53例（45.69%），高血压43例（37.07%），其他20例（17.24%）。
2.2 社区慢性心力衰竭患者生存质量得分（见表1） 太原市社区慢性心力衰竭患者的总体生存质量处于中上水平，但较上海市普通门诊就诊治疗的心力衰竭患者的总体生存质量［5］低（39.13±25.28比37.30±1.29，P
表1 社区慢性心力衰竭患者生存质量得分（n=116）
2.3 社区慢性心力衰竭患者生存质量影响因素分析 分别将生存质量综合分、身体领域得分、情绪领域得分作为应变量，以性别、年龄、婚姻、文化程度、职业状况、运动、性格、照顾者等17项因素作为自变量并赋值，按入=0.05，出=0.10为水准进行多重线性回归分析。结果显示，社区慢性心衰患者总体生存质量受性别、性格、用药种类、运动、职业状况的影响（F=7.73，P
表2 社区慢性心力衰竭患者生存质量多因素分析
社区慢性心力衰竭患者身体领域生存质量受性格、职业状况、性别、照顾者、用药种类及家族史的影响（F=7.25，P
表3 社区慢性心力衰竭患者身体领域生存质量多因素分析
3 讨论
3.1 社区慢性心力衰竭患者的生存质量 西方国家经过多年探索已证明慢性疾病的管理场所应该主要在社区［6］，而我国学者研究的主要对象仍多为住院的心衰患者［7
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9］。李伟等［7］采用明尼苏达心力衰竭生存质量问卷对204例住院心衰患者的调查得出，我国80.9%的慢性心衰患者的生存质量处于中低水平。本研究以社区慢性心衰患者为研究对象，其总体生存质量较上海市普通门诊就诊治疗的心衰患者的生存质量低，这可能与上海市医疗卫生水平相对较高、患者健康保健意识较强等有关；但却高于张凤侠等［9］调查的北京郊区慢性心衰患者的生存质量，这可能与后者农村人口（55.0%）及心功能≥Ⅲ级（77.00%）的患者高于本组（分别为11.2%和55.17%），调查对象为住院心衰患者有关。农村医疗卫生水平相对较低，患者的医疗负担相对较重，心功能≥Ⅲ级患者生存质量低于Ⅱ级的患者［7］。本研究对象均为处于临床缓解期的社区心衰患者或普通门诊心衰患者，其躯体症状较轻。
3.2 影响社区慢性心力衰竭患者生存质量的因素 社区慢性心力衰竭患者的生存质量主要受性别、性格、家族史、照顾者、运动、用药种类及职业状况的影响。女性患者的生存质量较男性患者低，这可能与女性在传统家庭中承担着较多的家务劳动及照顾其他家庭成员的责任有关；再者女性情感较男性更加细腻与敏感，她们在睡眠、症状控制、体力消耗、身体功能和情感方面较男性有更多的困扰。研究表明，女性心衰患者更愿意获得更多的家庭照顾而不愿意接受护理随访，其生存质量较差［10］。
性格是影响慢性心衰患者生存质量的主要因素，性格开朗的患者生存质量较不开朗者高，这与邓红华报道相同［8］。虽然性格是较难改变的因素，但可通过对患者进行心理干预，提高其心理应对水平和自我效能感，提高其生存质量［11］。
有家族史较无家族史的心衰患者可能更了解心衰是一种慢性进展性疾病，其再住院率高、住院时间长、预后差，会给家庭带来沉重的经济负担。这些不利信息促使患者产生不良心理反应，而不良情绪使其免疫力及生理功能进一步下降，从而导致躯体症状的扩大和社会功能缺陷，严重影响其生存质量［12］。
受我国传统养老观念的影响，心衰患者多由其配偶或子女提供照顾，而由配偶以外的子女或他人照顾者生存质量较低，这与李伟等［7］及国外报道［13］相一致。其原因可能是由于有配偶的心衰患者较单身患者生存质量高［14］。
随着心衰诊疗指南的更新，适量的有氧运动可显著改善心衰患者的症状，降低其身体和社会活动限制，提高其生存质量［15］，这一观念以已逐渐得到人们的认可。本研究表明，偶尔运动（
本研究心衰患者的平均年龄较大，多伴发其他疾病，常需服用多种药物治疗。而用药种类越多，患者的服药依从性越差，生存质量越低［16］。因此，社区医生应依据心衰诊疗指南并结合患者的病情选择性价比较高的药物，以提高患者的服药依从性，从而提高其生存质量。
在本次调查中，在职患者23例（19.83%），离职者93例（80.17%），离职者多为已退休患者。在职者较离职者社会活动更多，劳动强度相对更大，更容易产生一系列躯体症状，影响其生存质量。
本组社区心衰患者的生存质量处于中上水平，但仍应进行科学管理，加强心衰的一、二级预防，延缓疾病的进展。影响社区慢性心衰患者生存质量的主要因素包括性别、性格、家族史、照顾者、运动、用药种类及职业状况。因此，在社区心衰患者的管理中，不仅应通过合理用药改善患者的躯体症状，还应多关注女性患者，加强心理干预，进行科学的运动康复训练等综合管理。本研究将进一步通过在社区医疗机构开展多学科合作的家庭医生责任制，为患者提供全程、质优、连续、便捷、价廉的医疗服务，发挥社区医疗卫生机构集医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体的职能，以有效提高社区慢性心力衰竭患者的生存质量。
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作者简介：张琦（1979―），女，山西医科大学硕士在读(邮编：030001)；许志红（通讯作者）、王瑞英，工作于山西医科大学第二医院（邮编：030001）。
(收稿日期：2011
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关键词：左心衰竭；咳嗽
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2012年10月共接诊以夜间阵咳为早期表现的左心衰竭18例，排除其他病因所致的阵咳。年龄83～51岁，平均65岁，女性13例，男性5例。其中，冠心病10例，高血压性心脏病5例，肥厚性心肌病2例，风湿性心脏病1例。心功能属于Ⅱ级13例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。
1.2发病经过 其中7例在卫生所诊断为急性上呼吸道感染，给予口服抗生素和化痰止咳类药物，症状无好转且加重，出现夜间不能平卧而就诊；有6例按过敏性咳嗽治疗3～5d无好转而就诊；有3例在门诊经胸透检查双肺纹理增强，口服抗感染药物及止咳中成药治疗5 d左右出现夜间阵发性呼吸困难而就诊；有2例未治疗直到出现劳累后呼吸困难就诊。
1.3临床特征 左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状，夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。患者突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30 min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关[1]。
辅助检查：均给与血常规、尿常规、胸片和心脏彩超检查。其中白细胞总数增高者7例，降低者1例，其余均正常；中性粒细胞增高者5例，淋巴细胞增高者2例，其余正常。尿常规：潜血（+）1例，蛋白（++）1例，蛋白（+）2例。胸片：肺纹理增粗增多紊乱15例，心影增大者9例。彩超：左心室收缩功能减退者12例，其中兼有左心室肥大者6例，有6例彩超正常。
1.4治疗方法和预后 有5例在门诊给予给与呋塞米、安体舒通、单硝酸异山梨酯缓释片和地高辛治疗，3 d后均明显见效，病情逐渐得到控制。其余13例均收住院，除了给予基本病因的治疗外，根据病情需要分别给予吸氧、静脉推注呋塞米、静脉点滴硝酸甘油、多巴酚丁胺，口服地高辛等治疗，病情均得到控制好转出院。（18例中凡有白细胞增高者均同时给与5～7 d抗生素治疗）。
2讨论
左心衰竭指左心功能不全而发生的心力衰竭，在临床上最常见也最重要，以肺淤血为特征，常表现为咳嗽、咳痰、咯血，劳累性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，心源性哮喘甚至急性肺水肿，同时伴有疲乏无力，头晕失眠，心悸，苍白，紫绀或尿少。查体常有心浊音界增大，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区闻及舒张期奔马率，双肺底可闻及湿性罗音。左心衰竭在临床上有轻有重有缓有急，较轻患者只在较重体力活动时出现胸闷、呼吸困难、心悸、气急等症状，经休息或适当治疗症状就能缓解；左心衰竭严重者，轻微的体力活动或平静状态下就可出现严重胸闷、呼吸困难、咳白色带血丝泡沫状痰，当肺水肿出现时咳粉红色泡沫状痰，因心排血量减少出现心脑肾等重要器官供血不足的症状和体征，甚至心源性休克或猝死，若抢救及时或可挽救患者的生命[2-3]。
左心衰竭引起的呼吸困难容易与肺部疾病引起的呼吸困难相混淆，特别是慢性阻塞性肺气肿，因为慢性阻塞性肺气肿也可有夜间呼吸困难，但咯痰后就能缓解，不一定需要做起；心源性哮喘有时难以与支气管哮喘鉴别，前者有粉红色泡沫状痰。
心力衰竭是一个逐渐缓慢发展的过程。NYHA（美国纽约心脏病学会）分级是按照诱发心力衰竭的活动程度将心功能的损伤程度分为4级。这一分级方案于1928年由NYHA提出，临床上沿用至今。心力衰竭分期不能取代这一分级而只是对它的补充。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏 、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重[1]。2001年美国AHA＼ACC的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念，在2005年更新版中仍然强调了这一概念：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病，如左室肥厚，LVEF（左室射血分数）降低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭[4]。
6 min步行试验：是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的走，测定6 min的步行距离，若6 min步行距离
左心衰竭初期，在所有的临床症状中，往往咳嗽症状出现较早且仅在夜间出现，白天无症状，其他症状不明显，患者往往不在意，初次就医时也往往因为缺乏左心衰竭的阳性体征而被医生误诊漏。
本文收集的18例病例，左心衰竭初期均有夜间阵咳的症状，白天症状非常轻，无特异性，部分患者就医时缺乏典型的左心衰竭的阳性体征。分析误诊和漏诊的原因：①询问病史不详细，对患者的既往病史和发病过程缺乏了解。②对症状缺乏全面的分析，对左心衰竭的早期症状缺乏足够的认识。③没有做心电图心脏彩超等辅助检查。
所以，临床医师面对患者要详细询问病史，尤其中老年患者，要询问有无高血压、冠心病、心肌炎、肺心病等疾病史，仔细体格检查，结合必要的辅助检查，进行综合分析，早诊断早治疗，避免误诊、漏诊[6-7]。
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