信息管理论文2600字(一)：“大数据”时代下医院病案信息管理论文
医院病案记载着各个时间段的患者诊疗状况以及疾病演变状况，其中关键的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、医院诊疗过程、病情检查与病情诊断得出的报告等。
由此可见，医院病案信息牵涉各项日常的医院业务，有关部门对此有必要予以全方位的信息审核、信息收集以及档案存储。但从现状来看，当前仍有某些医院并没能全面关注综合性的病案信息管理，而与之有关的病案管理措施也没能真正实现健全。在此前提下，医院应当尝试在现阶段的病案管理中全面使用大数据模式，以此来全面保障病案信息管理的成效性。
医院对于病案信息管理运用大数据手段的重要意义
第一是提升医院当前利用各类病案信息的整体水准。大数据手段在客观上有助于实现多层次的数据与信息整合，从而显著提升了利用医院病案的水准。医院在全面集成当前现有的病案信息基础上，应当能够妥善划分各项相应的患者信息，确保将其分成收费信息、患者检查信息、患者诊疗信息、门诊信息、报告与检验信息等。在划分上述各类信息以后，运用大数据手段还能创建针对各个患者的识别身份编码，以便于实现多层次的信息关联集成。
第二是全面支撑医疗决策。医院由于具备了大数据手段作为管理病案信息的必要辅助，因此针对实时性的病案信息都能着眼于精确进行搜集。在决策系统的全面支撑下，有关科室就能全面明晰现阶段的患者病情种类、院内患者分布与其他相关要素。相比于传统模式，大数据手段更加有助于汇总信息以及统计信息，对于某些潜在误差也能予以彻底杜绝。除此以外，医院针对当前入院的各科室危重患者应当予以侧重关注，以便于提供日常各项医疗决策必需的信息支撑。
第三是拉近护患关系并且突显以患者为本的宗旨。在集成病案信息的基础上，医护人员针对当前阶段的各项患者信息都能予以全方位的精确掌握，上述措施有助于增强现有的患者满意度，拉近护患关系。例如近些年来，患者已经能够凭借电脑或者手机等工具来随时查找个人诊疗信息，对于实时性的自身健康状态也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表现为某些危重病情，临床医师对其就要及时进行处理，全面保障患者健康并且提升患者生活水准。
医院当前病案信息管理现状
目前各地已有较多医院正在尝试引进病案信息的大数据管理模式，并且逐步将大数据手段渗透于管理医院病案信息的各个流程中。但是不应忽视，各地医院在现阶段仍然表现为相对较低的病案管理综合水准。探究其中根源，就在于医院及其有关部门针对病案管理仍然欠缺必要的关注度，同时也没能着眼于引进大数据手段作为其中必要的辅助与支撑。
此外，多數医院并没能设置独立性的病案管理专门科室，医院现存的病案管理部门体现为较强的附属性特征。作为管理医院病案信息的专门人员来讲，上述人员本身应当具备优良的病案管理水准。与此同时，上述人员也要掌握涉及到大数据的有关常识，并且将其灵活适用于当前的医院病案管理。但是截至目前，负责管理医院病案信息的专门人员仍然表现为滞后性的专业素养，甚至没能熟悉日常性的病案信息汇总、信息分析以及信息处理操作。除此以外，医院部门针对此类管理人员也没能给予专门性的管理技能培训，甚至聘用某些兼职人员代替专职性的病案管理人员。
探求改进举措
增设专门的病案信息管理机构
医院如果要着眼于优化病案管理的综合效果，那么关键在于设置专门的病案管理部门，有关领导对此也要引发更多的关注。近些年以来，各地医院都在致力于建成病案管理的专门委员会，在此前提下助推信息化的医院建设。与此同时，医院还需结合自身的真实状况来增设病案信息的新科室，确保该科室在整个医院体系内占据独立的位置并且拥有独立职能。
通过运用上述的改进举措，病案管理机构就能全面突显其具备的价值与意义，确保该科室能够覆盖于医院临床管理、制定病案管理规划以及收集病案信息等领域。每隔相应的时间段，管理委员会针对当前的医院病案信息要予以全方位的归纳汇总，此举措有助于保障病案管理能够达到的综合水准。
运用信息化手段来辅助管理
在目前阶段中，各地医院已经能够凭借信息化技术来显著增强病案管理的实效性，在这其中包含自动式的条码识别、微缩光盘技术、数字化的病案管理与其他相关技术。医院通过灵活使用上述大数据手段，就能够着眼于挖掘深层次的患者病案信息，确保现有的病案信息符合准确性与真实性的基本要求。近些年各地医院都在致力于创建资源共享的病案管理网络，在此前提下诞生了新型的电子病案。此外，医院在存储各类患者病案时，也能够借助大数据手段予以完成。这是由于运用电子化存储的方式有助于在线查询各项病案信息，从而服务于现阶段的临床治疗优化与完善。针对出院后的患者来讲，运用大数据手段就能打印并且查询患者现有的各项病历信息。数字化管理应当能够覆盖于医院当前的各项日常管理工作，此项举措在根本上保障了病案信息共享，同时也便于利用与存储病案信息。
全面提升人员素养
从目前现状来看，各地医院针对自身保存的患者病案都给予了更多关注，同时也认识到了病案具备的价值。在此基础上，作为管理医院病案的专门人员而言，应当全面提升自身具备的综合素养，针对医学统计学、外语、计算机与其他学科的有关知识都要予以相应的掌握。
因此可见，病案管理人员是否拥有优良的专业素养，在根本上关乎病案信息管理的整体效果。病案信息管理牵涉多领域以及多层次的学科与专业，因此作为管理人员而言，上述人员应当能够精确检索各项信息，以便于实现全方位的信息获取。在此前提下，医院针对各类临床信息应当予以全方位的传递，确保病案信息能够体现其应有的临床价值、科研教学价值以及其他价值。在目前阶段中，医院针对原有的病案管理思路应当予以相应转变，确保将病案管理的侧重点全面落实于分析收集以及汇总各类病案信息。
结束语
医院病案信息在医院现有的管理系统中占据了重要位置，这是由于病案信息记载着全过程的医疗信息。与此同时，医院如果要给出相应的医疗决策，那么也必须凭借病案信息予以完成。
截至目前，医院及其有关部门正在逐步意识到医院病案管理与大数据手段相互融合的必要性，对于医院当前的各项管理举措也能够予以相应的优化。因此在病案信息管理的有关实践中，医院针对信息化手段有必要着眼于灵活加以运用，在此前提下服务于病案信息管理实效性的提升。
信息管理毕业论文范文模板(二)：信息管理到知识管理过程中档案价值重新发现论文
【摘要】基于信息与知识、信息管理与知识管理之间的关系，分析在知识管理过程中档案价值的新特征。档案价值的实现主要是通过将其主体与客体之间的关系显现化，通过知识管理对档案信息进一步挖掘使档案更好地实现其应有的价值。
【关键词】信息管理；知识管理；价值特征
一、信息管理到知识管理
对于知识管理与信息管理之间的关系，我们可以从信息与知识之间的关系入手。有关知识与信息之间的关系有很多种观点。一种观点持有者们认为，信息存在于自然环境、人类社交活动以及人们思维之中，而知识的存在局限在人们的社交活动范围之中，因而信息包涵了知识。另一种观点持有者认为，信息是可编码化的知识或显性可视的知识，而知识除了显性之外，还包涵隐性知识，即存在于人类大脑之中、不可编码化的知识，因而知识包涵了信息。对于以上两方观点，有学者认为，从本质上来说，信息是一种具有物质属性并以物质存在的方式反映呈现给大众，这种物象化及其存在方式可以广泛地包含人类活动及其成果。而知识是人们对这种反映的一种主观性的认识结果，是一种智力成果。因而，就信息与知识两者之间的关系而言，信息是具有知识属性的，并以知识成果作为其具体的表现形式。知识管理这一概念最早是在企业管理中被提出来的，知识管理的概念可能会因为其所涉及的学科领域的差异而存在各种不同的版本，但是知识管理的目标大抵是相同的，即知识管理想要实现的是在最恰当的时间将信息传递给最需要的人，以便于此人可以利用这一信息做出最恰当的决策并付诸实践活动。然而档案又是如何与知识管理存在联系的呢？档案根据其定义我们可以了解到，其最明显的特征为原始记录性。档案的这种原始记录性的特征奠定了档案不可动摇的地位，也是将档案区别于图书、信息等的重要凭证。因此档案凭借其固有的原始记录性的根本属性无可厚非的可称其是信息的最根本来源。知识是我们依靠自身主观能动性对信息进行筛选的结果，故档案也可以称为是知识的源头。
二、知识管理的档案价值
当今由于知识管理层次的不断深入，档案的使用价值呈现出来了新特征，因此对于知识管理中档案价值的重新发现，笔者认为是必要的。知识可以分为显性知识与隐性知识。档案是一种直接呈现在人们眼前的显性知识，是知识的来源，因此档案也是知识管理的核心部分。
（一）从理论基础角度分析。理論基础角度主要可以从档案后保管范式与档案双元价值理论两个方面。档案后保管范式包括新来源观、宏观价值鉴定论、知识服务三个方面。1.新来源观。新来源观就是对于文件的来源问题进行一种全新的认识，传统意义上，我们是在文件转化为档案之后才开始对档案进行管理，而新来源观理论则强调对于文件的管理工作应该从文件形成之初就着手开始进行，从开始形成时就开始对其管理，即强调的是一种“前端控制”“全过程管理”，通过这种管理方式可以方便人们从文件形成之初的背景，文件形成过程的结构层次以及文件未来可能会涉及的研究发展的方向进行全面系统的管理。2.宏观价值鉴定论。宏观价值鉴定论强调的是对于档案价值的鉴定我们不能仅仅局限于对其本身形成部门、机关所产生的价值作用上来判断是否对其进行保存，而应将价值的鉴定提升到对整个社会层级上来。使更广大的人群可以受益，进而实现档案的第二价值，这也正是谢伦伯格所强调的档案双元价值理论中的第二价值。3.知识服务。知识服务顾名思义主，要是将档案信息上升为知识层次对其进行管理，这一理论主要表现在传统档案保管员身份的变化上，可以说档案保管员的工作并非只局限于对档案的排列、档案、上架等一些基础性的工作。在知识服务中档案保管员的工作主要是将档案中的文字信息加工、提炼出有价值的部分，对这些有价值的部分进行整理，使有价值的信息可以提供给人们利用，即提高了档案信息的质量，也节省了档案利用者筛选档案的时间。以上就是档案后保管范式中所包括的三个方面的基本内容，档案后保管范式是在电子文件不断产生的背景下提出来的，将档案价值鉴定工作与知识服务有机结合起来，从而肯定了档案价值在知识管理中的地位。4.档案双元价值理论主要指档案的工具价值与档案的信息价值。工具价值所指的就是档案产生之初所赋予的价值。正如一个事物的产生是有其原因的，并能在其产生的基础上发挥其应有的价值，为社会提供利用服务。信息价值主要是依据信息接收者，即知识主题与知识客体之间的关系而形成的一种价值关系。这种价值的实现是需要一定的载体对信息进行传递实现的。知识主体的不同对知识的需求自然就会不尽相同。主体带着目的和需求查询接受信息，并且由于每个人的知识素养，知识储备的不同，对同一信息的理解也是大相径庭的。正如每个人读研究生的目的是不同，每个人的人生经历也是不同的，所以对待同样的问题我们会有自己的想法，我们会根据自身的经验分析理解所获取的信息。
（二）从实际理论角度分析。实践基础主要表现在公共档案管提供利用的层面上，主要包括知识获取、知识管理与知识服务三个方面。1.知识获取是实践的前提保障工作。正所谓没有原材料我们就无法进行生产加工一样。所以要想使公共档案真正体现价值，首先我们需要获取到一定的知识。知识管理权主要指的不再是对纸质文件的有序化整理过程，而是对文件上所反映出来的知识内容进行整理加工，对文件上面的信息进行分析，挖掘出更有价值的部分，对其进行管理。2.知识服务体现在政府信息公开这一层面上，档案馆作为政府信息公开查询的场所，具有提供知识服务的合法地位，同时主动提供信息查询等方面的服务也是其应当履行的义务，满足公众的需求是其应当做的。同样也是公共档案管发展的动力所在。在知识服务提供利用方面，公共档案馆可以借鉴公共图书馆的成功措施，如举办展览，提供远程服务，提供电子化检索平台等等。公共档案馆通过提供新的利用服务方式可以吸引更多的公众，进而实现其公共服务的价值。
三、知识管理中档案价值实现的特征
传统档案管理活动中只有有价值的文件才可以转换成档案进行管理、保存。而在知识管理活动过程中，档案的价值与使用价值时同等重要的。档案的价值主要体现在隐性知识层面，档案的使用价值主要体现在显性知识层面。因此对于知识管理中档案的这种价值与实用价值并重的条件下，档案价值也呈现出了新的特征。
（一）集成化与灵活性。传统的档案价值体现在主题对客体的需要，对主体需要的档案进行归档保存以实现其价值。而知识管理中更加注重的则是知识，并且这一管理从文件形成之初就需要开始着手进行了，体现在外在内在结合的全过程中，在整个过程中因可能涉及的不同人提出的不同要求，故灵活性也是必不可少的。
（二）多元化与共享性。公众对于档案的利用可能是间接的，而公众对于知识的获取则不同，这是一种主动性的活动。正如约翰奈斯比特曾经提到的“我们淹没在信心之中，但我们仍处于知识的饥渴中”。作为知识个体的人因其自身处于不断发展中，所以人作为知识个体是渴望获得知识的。知识管理的过程中则强调的是，将档案中的知识以一种共享的方式传播开来，呈现在公众面前，以便于公众根据自身的需要获取知识。这种共享性是多元化的，可以是一对一、一对多、多对一、多对多的方式。正如我们需要完成一项工作可能一份文件就包括了我们所需要获取的全部信息，也有可能我们需要通过搜集不同文件中的部分信息，进行整合后的信息才是我们真正需要的。个体的需求可能是单一的也可以是多元化的。
（三）显性化与增值型。知识管理需要的是主体通过交流的方式将隐形的知识显性化，知识管理中侧重于人力资源管理、成本投入管理、技术管理三个方面，这三点主要是依据企业知识管理所提出的。而当前就档案而言为了实现档案的价值应更加趋于主动性。主动性主要指主动提供服务，知识管理重视的是个体之间，个体与组织之间的知识共享过程，进一步促进知识创新以实现档案信息的增值型。
四、档案价值在知识链中的体现
（一）知识获取。知识获取包括信息采集與信息创造两个方面。采集的过程我们强调的是对于信息的获取要注重其完整性与信息的可靠性。创造则更加侧重于，将隐形信息显性化的过程。档案室信息是一种外在存在形式，因此可以说档案室信息的承载体，也就是知识获取的主要来源，对于有价值的信息获取应该对其加以记录以便日后更多人利用。
（二）知识开发。知识开发的过程是对信息进行分析，加工，处理，存储整合的过程。使信息有序化、体系化。这种信息开发的过程要遵守信息本身的客观性原则，知识开发者不可以根据个人的主观意识对信息进行任意的更改，要保持信息的原貌。知识开发就是档案工具价值和信息价值转换的过程。
（三）知识利用。知识获取与知识开发的过程都是为了知识最终能被有效地利用，利用过程中的个人与组织之间的信息传播、信心交流、信息之间的转移，到最后的信息共享过程都是档案价值实现的体现。
（四）知识评估。知识评估就是对知识的有用性进行评估。同样也是对于档案价值重新进行鉴定的过程。评估的标准主要是以下三种：对无用的知识进行删除，对有用的知识加以保护，对可用的知识进行创新，其中重点在于知识的创新。在利用过程中将知识显性化，并通过人们之间的交流共享实现知识创新，知识创新实现了价值链的进一步循环。
【关键词】疾控中心；档案管理；利用
一、疾病预防控制中心档案管理工作存在的问题
（一）档案管理人员的职业素养有待提高。疾病预防控制中心的工作，是与各种恶劣的疾病、传染病打交道，疾病预防控制中心的档案管理工作专业性非常强。作为疾病预防控制中心的档案管理人员，必须具备过硬的专业知识，适应档案管理工作的要求。如果档案管理人员的职业素养不达标，会直接影响档案的管理和使用，直接影响疾病预防控制中心的工作开展，对于疾病预防控制中心的发展产生极其不利的影响。目前，我国对口的疾病预防控制中心档案管理工作者数量稀缺，一些疾病预防控制中心难以找到合适的人才，只能“将就”或是由其他职位兼职。档案管理人员的专业素养不达标，水平良莠不齐，档案管理工作的经验不足，导致工作效率低下，影响了整个疾病预防控制中心工作的开展。同时，这也是我国目前医疗卫生行业发展中存在的重大问题，是导致行业混乱的关键因素。（二）档案管理的规范性不强。疾病预防控制中心对档案管理工作没有做出规范化的要求，没能建立起完备的档案管理制度，致使档案管理工作混乱，档案资料梳理不清晰，归档不仔细。在需要调取使用档案的时候，往往要浪费很长的时间用于寻找档案，效率低下。另外，档案的制作规程不够规范统一，很容易出现前几年和近几年的制作标准不一，装订规则不一，给档案的装订保存造成困难，降低了档案管理的工作效率。（三）档案管理工作的信息化程度低。在计算机信息技术快速发展的今天，科技给我们的工作生活带来了诸多便利。应当将信息技术引入到疾病预防控制中心档案管理的工作中来，利用计算机技术进行存档，梳理档案条例，方便进行永久保存和随时调取，这样不仅减小了档案管理人员的工作压力，还能够提升档案管理工作的效率。疾病预防控制中心在尝试建立起自己的档案管理系统，但是系统适应性差，功能不健全，使用起来束手束脚，一直难以发挥预期作用。所以，提升档案管理工作的信息化程度，也是迫在眉睫的。（四）疾病预防控制工作方面资金投入不足。在经济不断发展的过程中，我国也越来越重视医疗卫生事业的发展，大力建设和发展医疗卫生行业。但是，作为医疗卫生行业重要组成部分的疾病防治工作，却没有得到多少资金支持。各疾病预防控制中心的发展和建设一直十分缓慢，而且，在一些小型的疾病预防控制中心，环境十分简陋，各种基础设施不达标，开展工作变得十分困难。
二、提升疾病预防控制中心档案管理水平的对策
（一）优先聘用高素质的档案管理人才。首先，疾病预防控制中心要提高对于档案管理工作的重视程度，设立专门的部门，招聘专业人才进行管理。同时要注重档案管理人员职业素养的提升，定期开展技能培训，在业务技能提升的同时，让档案管理人员意识到档案管理工作的重要性，全面提升职业素养和职业道德。疾病预防控制中心的档案管理工作具有专业性、复杂性、保密性等多重特点，所以在招聘专门的档案管理人员时，一定要严格把关，重视人员的职业道德的培养，一旦发现合适的人才，不要吝惜，给出较好的待遇，让档案管理人员能够无后顾之忧，将精力集中在档案管理工作上，减少档案管理人员的离职几率，加强档案管理工作的连续性。（二）建立严格的档案管理工作制度。要提高档案管理工作的工作效率，就必须建立起严格的档案管理工作制度。以我国的《档案法》为核心，根据疾病预防控制中心的工作性质和工作特点，制定完备的档案管理制度，规范档案的制作和归档工作，制定统一的检索条例，方便档案的检索和调取使用。保障档案的完整性和保密性，定期对档案书里情况进行检查，用严格的档案管理制度，来提高档案管理工作的工作效率。（三）提高档案管理工作的信息化水平。档案管理工作人员要有意识地提升自己的计算机水平，适应当今信息化发展的潮流。档案管理部门要定期开展信息技术培训，提升疾病预防控制中心整体的信息化水平，培养专门的电子档案信息管理人员，建设完整的电子档案信息库。档案管理部门还要对疾病预防控制中心档案管理工作的过程进行梳理，积极与档案管理系统的编制人员进行沟通，使得系统功能更加完备，更加切合档案管理工作的实际。根据各种查询需要，完善档案管理系统的查询功能，提高查询效率，从而提高档案的利用效率。（四）加大对疾病防控工作的支持。疾病预防控制中心的工作是医疗事业中不可缺少的一部分，国家相关部门应当加大对于疾病预防控制中心的支持力度，增加在此方面的资金投入，进一步完善疾病预防控制中心的基础设施，为疾病预防控制中心各项工作的开展创造一个良好的环境。
三、结语
档案管理工作是疾病预防控制中心整体工作中不可缺少的一部分，良好的档案管理可以为疾病、传染病的防治工作提供充足的依据，为我国医疗事业的发展奠定坚实的基础。不断提高档案管理工作的质量，提高档案使用的效率，对于保障老百姓的健康，对于提升疾病预防控制中心的整体水平，都有着至关重要的作用。
作者:余惠红 单位:湖北省疾病预防控制中心
【参考文献】
[1]陈君英.疾控中心科技档案管理中存在的问题与解决措施研究[J].世界最新医学信息文摘,2016(53).
摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。
关键词：医院 病案 管理
一、医院病历档案的管理方法 1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。 2.规范化管理。加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理;二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容;三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。 3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。 二、医院病历档案的组成 1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。 2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。 3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。 4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。 三、医院病历档案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
[关键词] 病案管理；信息化；问题；对策
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）10（a）-0149-02
随着现代的医学飞速发展，医疗的技术日渐更新，但病案管理就有点跟不上医疗发展的步伐。为了适应当今医学的需要，需要尽快解决病案管理的难点，以提高住院患者病案管理水平。
1 病案的作用
1.1 协助医疗纠纷的妥善解决
病案是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证。在发生医疗纠纷后，及时封存病历，保全相关证据，可以最大程度地保证病历的真实性，有效地保护患者和医务人员合法权益，以利于纠纷顺利解决。
1.2 有助于商业医疗保险的赔偿
商业医疗保险是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。在签订医疗保险合同前，保险公司首要考虑的就是被保人真实的身体状况，根据实际情况计算出保险金额的数目，此时患者的病历就是最关键的证明[1]。
1.3 提升医疗与科研的水平
病案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，是医院的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
2 病案管理面临的问题
2.1 医护人员对病案管理的责任感不强
在多数的医疗机构里，相当一部分的医护人员不了解病案的重要性，促使病案管理上的杂乱无章；有些医护人员思想比较散漫，总认为病案越精简越好，使病案记录不全面，为患者以后的医疗带来很大的影响。
2.2 病案整理不善
传统的病案管理存在以下特点：体积大、数量多、保管差、查找困难、利用率低、安全性差。上述因素容易造成病案的损坏、丢失，阻碍了病案管理工作的发展，也使得许多宝贵的病案资料流失。有些医院在借阅病案时不做登记，导致病历不能及时归还。另外，部分医院的医护人员给再次入院的患者使用了不同的病案号，促使同一患者住院产生多份病案；或是两个不同患者共用同一个病案号，从而合并至一份病案中；或是患者的病案摆放多处等。
3 提高病案管理效率的对策
3.1 重视病案管理人员培训
信息时代的病案管理工作依赖于一支高素质、高水平的病案管理专门人才。这就要求病案管理员一定要具备一定的管理能力、文化水准，以及电子技术操作技能和较全面的医学知识。所以只有通过高层次的学习培训，才能不断提高病案管理人员的理论水平和管理技能，才能不断适应现代医院病案管理工作的需要，才能在信息化条件下实现病案管理的创新与发展。
3.2 制定完善的病案管理制度
按照有关的法律法规并且切合单位的实际状况制定病案管理制度，并使之经常化。包括病历书写、病案编码、录入、病案质检、病案回收整理、装订和病案借阅。实践中，要经常学习，适时检查，不断充实，从而有效地增强病案管理的规范性。
3.3 信息化下的病案管理
信息化下的病案不仅是简单地把记录输入电脑中，而是通过医院信息系统（HIS）将各个科室的信息汇总在一起，无时无刻收集着患者的临床信息，不但可以记录病程、医嘱、病史、收据单、护理文件等，还可记录MRI、影像图片、超声和声像动态，完成以患者为主体的信息集成系统。医生可以随时提取相关的患者资料信息，就像站在患者床前一般。
现在纸质病案中虽然有统一的医疗文书书写规定，但是手工记录的随意性较大，而且字迹除了医生能看懂之外患者很难看懂，而且根据不同医生写的病案很难完全规范统一。电子病案的实施必需以医学术语一致为前提。电子病案的疾病名称、规格、医学诊断、传输方式、图像解压缩等等应统一制定规则，病案中各个基本状况也该设置统一的编号，如家庭编号、职业编号、医疗设备编号等，才能形成国家和国际的标准，以便信息资源的共享以及交流[2]。与此同时，电子病案的实践中提高了医生书写病案时的效率与质量，把医生从病历书写费时的工作中得到解放，然而把所有精力放在临床治疗中。
数据的网络共享，是纸质病案无法取代的。随着网络信息时代的发展，卫生领域的网络化逐渐产生，电子病案在网络环境下实现信息共享，医生无论在哪都能取得所需要患者的情况，无论患者在哪个医院治疗，都能及时取得自己的病案；同时医务人员能够在远程通过网上聊天进行治疗以及解说疑难病例的讨论等。此外，各个医院的信息交流可提高它们相互之间的医疗水平[3]。需要看纸质病案的信息资料时，必须先查下索引，然后找到住院号，找到病案进行翻阅，不仅费时费力，而且信息还不够全面。而电子病案的数据格式和海量存储，有利于快速查找，迅速搜索查询、调用资料信息，为临床治疗、科研提供了大量的信息[4]。
纸质病案的保存，必须要有巨大的空间，规定保存时限，同时还要注意纸张的老化、磨损、防火防潮等问题，需要投入大量的人力物力。电子病案须经过扫描或数码影像处理，既可以存储在光盘上，也可以存储在计算机硬盘上，存储容量相当大，而所占空间非常小，还能够永久保存[5-6]。
病案是机密性文件，它们一部分包含了患者生活情况，必须考虑病人的隐私权；病案内容同时具有法律效力，不允许医疗人员以外的人阅读或修改。
[参考文献]
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[关键词] 电子病历档案；规范管理；开发利用；病历质量
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-105-02
Standard management and utilization for electronic medical record
CHEN Qiao-ling,LI Shao-ling, LUO Xiu-mei
(Huizhou Municipal Central Hospital of Guangdong Province, Huizhou 516001,China)
[Abstract] In this paper, the standard management and utilization for electronic medical record(EMR) are presented,and as a new idea that can promote the management of medical record and improve both the medical record quality and medical quality, the new management mode ofmedical record and utilization mode should be established according to the status of medical record management.
[Key words] Electronic medical record;Standard management;Development and utilization;Quality of medical record
电子病历档案是医务人员对病人进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和；它不仅是病人住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
1电子病历档案的规范管理
环节病历质量的规范管理与监控是病历管理中最重要的一环，它能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，最大限度地减少医疗缺陷的发生，提高医疗安全。医院质控部门应按《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中，规定的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正，有效地提高了医疗安全，保证病历质量。
终末病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病历，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终末病历质量监控是对归档病历认真履行职责，严把入库关工作。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步：①各科室主任全面负责本科室已完成归档前的电子病历的质检、评分、签署等质量管理。②归档后由医院病案统计室的质控部门对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和各种法规进行全面质检，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，并将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值；杜绝和预防丙级病历的存在。
病历书写及时性的规范管理是病历质量符合客观、真实、准确的要求。住院志、入院记录应当于病人入院后24小时内完成；首次病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录，抢救结束后6小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录，患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成；出院病历档案72小时内完成和归档等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，影响其真实性和可信度；病历书写按时限完成是保证病历质量的重要一举。
2 电子病历档案的开发利用
设计医院电子病历（EMR）与病案统计模块进行数据交换的网络接口，从EMR提取病历档案信息内容到病案统计系统，病历内容就是医院业务统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。经过编辑、整理、分析的病历档案资料：①可为医院管理和上级部门提供报表服务；为临床业务开展、专科的建设、病床的分布、人员的安排等制订切实可行的工作计划，改善管理方式，提高工作效率提供依据。②与医院信息管理系统衔接，可在医院的局域网内查询到医疗动态、临床经验、病人诊疗过程及病人基本情况等资料，为医院管理和临床诊疗提供了必要的内容。③据病历资料可筛选病种输出至Excel表中进行量化后，导入SPSS中分析某疾病的发生发展、变化趋势、密切关系、危险因素的相关关系、设计某疾病的诊疗模型和鉴别诊断服务于临床。
在临床教学中，需要利用大量病历档案作为生动的示范教材，通过各种形式的病例讨论(如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等)，使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，更让学生终身难忘，受益匪浅。一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书无法替代的作用。
电子病历档案是病人接受医疗诊治过程中的详细记载，它不仅是病人住院期间疾病诊疗的真实反映，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。尤其对再次入院病人的诊治，病情的追踪，更要参考以往的病历档案。它还可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料。也是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。有些在治疗过程中还可发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。
随着社会医疗保障体制改革的深化，法律制度的不断完善和人民法律意识的增强，病历档案的使用范围日益扩大，社会化的利用比例日趋上升。在解决医疗纠纷中，病历档案作为真实有效的凭证和判定责任的重要依据，处理各类肇事、事故、伤残等刑事、民事案件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险，病历档案为医疗保险、保险公司补偿或理赔提供真实信息。故病案档案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据和重要依据。
[参考文献]
[摘要] 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是患者在医院就医期间形成的全部医疗资料,它是医院管理的重要信息,是医疗教研的重要参考,是维护医患权益的重要依据。病案管理工作者必须提高认识,强化四个意识,科学管理,提高病案管理效率,认真做好新时期病案管理工作。
[关键词] 病历档案;科学管理;管理效率;四个意识
[中图分类号]R197.323 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02
近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。
病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。
1 病历档案是医院管理的重要信息库
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
2 病历档案是医疗教研工作的重要参考
病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。
3 病历档案是生动的教学示范材料
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
4 病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据
一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。
综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。
一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。
二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。
三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。
四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。
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关键词：中医 档案 不可替代
中医是中国国粹，是中华民族灿烂文化的重要组成部分，其历史悠久，源远流长，为中华民族的繁荣昌盛做出了卓越的贡献。几千年来，中医在医疗活动中形成了大量档案。中医档案是中医智慧的精华，在中医发展过程中起到了不可替代的作用。本文仅以作者有限的视野，谈谈档案在中医发展中的作用，不当之处，还请方家包涵。
1.中医历史与档案
从中医发展的历史看，我们的祖先在自然生存中，创造了原始医学。据考古发现，在使用石器作为生产工具的过程中，人类发现人体某一部位受到刺伤后反能解除另一部位的病痛，从而创造了运用砭石、骨针治疗的方法，并在此基础上，逐渐发展为针刺疗法，进而形成了经络学说。
两千多年前，中国现存最早的中医理论专著《黄帝内经》问世，对人体的解剖、生理、病理以及疾病的诊断、治疗与预防等做了比较全面的阐述，初步奠定了中医学的理论基础。成书于汉之前的《难经》是一部与《黄帝内经》相媲美的古典医籍，其内容亦包括生理、病理、诊断、治疗等各方面，补充了《黄帝内经》之不足。
秦汉时流传下来的《神农本草经》是中国现存最早的药物学专著，被誉为中药学经典著作。东汉著名医家张仲景的《伤寒杂病论》。该书以六经辨伤寒，以脏腑辨杂病，确立了中医学辨证施治的理论体系与治疗原则，奠定了临床医学的基础。后世又将该书分为《伤寒论》和《金匮要略》。唐朝的《诸病源候论》，是中国现存最早的病因证候学专著。
宋代设立的“太医局”，不仅是培养中医人材的最高机构，而且有计划地对历代重要医籍进行了搜集、整理、考证和校勘。目前我们所能读到的《素问》、《伤寒论》、《金匮要略》、《针灸甲乙经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼方》和《外台秘要》等，都是经过此次校订、刊行后流传下来的。
上述医学著作，都是以文字形式流传于世，成为不可替代的档案材料，自形成以来，一直被当做经典利用。
2.中医活动与档案
唐朝的孙思邈是中国乃至世界史上最伟大的医学家和药物学家，被后人誉为“药王”和“医神”，他勤于著书，一生著书八十多种，其中以《千金要方》、《千金翼方》。二书合称《千金方》，还对临床各科、针灸、食疗、预防、养生等均有论述，被誉为我国最早的临床医学百科全书，对后世医学发展影响深远。
明代医药学家李时珍，亲自上山采药，广泛地到各地调查，搞清了许多药用植物的生长形态，并对某些动物药进行解剖或追踪观察，对药用矿物进行比较和炼制，参考文献800余种，历时27年之久，写成了《本草纲目》。该书收载药物1，892种，附方10，000多个，对中国和世界药物学的发展做出了杰出的贡献。
在十一世纪，中医即开始应用“人痘接种法”预防天花，成为世界医学免疫学的先驱。到了清代，中医在治疗温病（包括传染性和非传染性发热性疾病）方面成就的代表著作有叶桂的《温热论》、薛雪的《湿热条辨》、吴瑭的《温病条辨》及王士雄的《温热经纬》等。
清代医家王清任，根据尸体解剖和临床经验写成《医林改错》，改正了古代医书在人体解剖方面的的一些错误，强调了解剖知识对医生的重要性，并发展了瘀血致病理论与治疗方法。
由于一代代人对上述文献的保管、整理和继承，使这些珍贵的中医档案得以传承下来，历久弥新，造福后世。
3.中医档案的特殊性与缺失
中医和西医，其实最大的区别是在于对疾病的认知，就是认识和治疗方法上。从诊断上和现代西医的先进的检查手段相比，中医的望、闻、问、切四诊已经显得有点落后。西医借助X光、B超、CT和核磁共振及化验能快速地查找出问题的所在部位和病情的轻重程度，同时，在治疗上外科手术在先进设备的配合下，医生对外伤的处理更好、更快、能在有限的时间内挽救更多的病人的生命。
中医的治疗是辨证施治 ，一个人一个医案一个药方，药理和药性同西医比较缺少确定性，与西医相比，在发展和继承上有很大的不同，档案的管理上也有不同。
据中医学术流派研究课题组介绍，中医流派很多，大多是中医学同一个学科内，因不同的师承而形成的以独特的研究旨趣、技艺、方法为基础的不同学术派。如历史上著名的岭南医学、新安医学、少林医派、平乐正骨流派、陈氏儿科流派等。中医学术流派是医学理论产生的土壤和发展的动力，也是医学理论传播及人才培养的摇篮。但是，据课题组初步调查，目前中医学术流派发展极不平衡，大多数面临断层甚至消失。流派的流失应该就是流派主流医治主旨的流失。
如果说，一个武术流派的流失和发展往往就在于祖师爷的一本“秘籍”，至多失去一个流派，那么，一个中医流派的流失，或许就是一方百姓受苦。
多年来一直没有相应的政策措施引导，目前统一化的中医药高等教育模式排斥个性化学术流派，现代医院管理以及科研方法存在诸多限制中医学术流派发展的因素，名师带徒等。因为没有规范的制度，所以老一代的中医人才的遗产没有很好的继承下来，医疗文献和方剂。学术论文和临床病例没有在辨证施治的基础上进行整理，完善 保存，这也是阻碍中医发展的因素之一。
4.中医档案管理的特点
中医特色决定了中医档案管理的特点，必须建立独立的收集、整理、管理中医档案的部门或设专职人员管理。
作为医学的组成部分的中国医学，是研究人体生命活动、疾病防治、增进健康、延长寿命和提高劳动力的知识体系和实践活动。中国医学与西方近现代医学是有许多差异的，它的发展与地理、气候环境，以及社会的经济结构、科学技术、哲学思想和文化传统等都有着密切的联系。在档案管理工作中，也要考虑到这些因素。
根据中医“把脉”诊断，辨证施治的医案，中医药方的唯一性和可变性，专科专病的治疗特点，档案工作应当选择有针对性的对象，进行跟踪立档。
尽管中药的作用机理、物质基础、应用理论还在发展中，还缺乏些规范的科学数据证明，但是患者的康复和治疗效果最有发言权。在中医医疗活动中，中医临床实践中的验方显得非常重要，及时的收集、 整理档案材料，形成文献记载下来也就十分重要。
5.基层中医档案工作不容乐观
作为有三十多年历史的锦州市中医院 ，在成立的初期， 聚集了辽西地区的中医人才和名医。老中医们都各有绝技，活跃在医疗第一线，为许多患者解决了病痛。慕名而来的患者，络绎不绝。就是进入市场经济后，老中医的门诊量丝毫没有减少。有的年近耄耋，还在为患者服务。
纸质病案数量的逐年增加与病案的存放、调阅使用的滞后性和社会各个层面需求病案数据的增多之间的矛盾逐渐凸显，阻碍了医院病案管理的现代化发展。大多数医院的病案管理已经从简单的回收、整理、上架逐渐的过渡到高度集成计算机化的电子病历管理，本文阐述了数字化病案系统在医院病案管理中的应用优势。
【关键词】
数字化病案系统；病案管理；医院管理；电子病历
长期以来，纸张是病案信息的主要载体，管理纸质病案存在着检索信息繁琐、纸张易损坏、病历容易丢失等诸多问题，近些年计算机软硬件技术的提高并在医院管理中的充分应用，为传统的纸张病案转化为扫描后的数字化病案提供了强大的软硬件基础。病案数字化系统就是利用计算机网络互连共享技术、电子印章加密的防修改技术、大型的数据库存读取技术等组成的现代化计算机集成系统，对病案中原有的化验单、影像检查、病历记录等纸质病历通过高清扫描和照相手段，使之转变为可被计算机识别存储的图像资料，并且可通过多样化的检索方式，提供给不同人员对病案资料的调阅与使用。在病案管理中病案数字化系统有以下特点
1对纸张病案的完全复制性
进行纸质病案的转化过程中，工作人员对病历里的文字、影像记录通过高清扫描仪和高清摄像头的扫描、拍照等方法，能够完整地使纸质病历快速转换为影像文件从而存储在计算机硬盘上。由于转化后的数字化电子病案是通过原有的纸质病历的逐页扫描而得来的数据，因此保证了与原有纸质病案的高度统一性。
2便于病案资料的复印
随着人们对健康意识的重视以及社会医疗保险的普遍开展，人们对病案复印报销的需求逐年增加。以往工作中，通过复印机复印纸张病历，不但复印时间慢、部分影像病历复印效果不清晰，而且反复的拆开、折叠纸张病历造成二次磨损，不利于病历的保存。扫描后的数字化病历，原有纸质的病历内容以照片格式存储在磁盘中，通过电脑终端使用打印机输出打印，高速打印出病历不仅节省了复印病历的时间、提高了工作人员的效率，同时原始纸质病历不用下架，对纸质病历起到了保护作用。
3病案查询方便，清晰流畅
以往传统的查阅纸张病历信息内容，首先要先查病人入院时所登记的索引卡片，找到与之相对应的住院病历号，工作人员再通过病历号，找到与之对应的存放密集架，近而找到病历，此工作大大降低了工作效率，病历的逐年增加也导致了调阅病历的范围越来越大，从而导致调取病历的工作强度加大、效率降低。扫描后的数字化病案可以通过专门的调阅系统软件，通过多样化的检索方式和高度集中的病案数据，医务工作者可以快速、准确的调阅其想要的相关病案数据，从而减少了借阅的等待时间，数据的精准性也为工作提供了便利性，从而提高了工作效率。
4在日常医院的诊疗、教学、研究疾病方面提供了全面精准的数据信息
病案信息资料是临床工作人员诊疗患者过程中的原始文字记录，是医生对疾病进行讨论、记录从而作出正确诊断和对症治疗过程的全部总结。病案数字化系统，通过多样性的查找方式，可以快速精准的调阅出某一类具有代表性的疾病治疗的相关资料作为数据参考，也可为医疗工作者为医学论文的撰写提供详实，可靠的参考资料。同时为医院各病种的治疗质量控制提供科学的统计数据，从而有力地辅助医院管理决策机构对全院各科室的治疗、管理、质量进行跟踪和控制。
5病案数字化系统的安全可靠性
病案资料是病人就诊治疗的文字记录，病人的隐私要充分得到保护；病案资料也是医生为病人诊疗的相关记录，具有法律效力。因此病案资料是不允许随便调阅、复印、修改的。转化为数字化的病历通过先进的水印加密、电子签章等保密技术，防止了电子化病历数据的修改和造假，调阅相关的数字化病历要经过专业病案管理人员的密码授权，才可以在电脑终端上浏览病历内容，因此数字化病案数据得到了严密的防修改、防泄露保护。
6有效的保护了原始纸质病历，同时解决了病历存储空间不足的问题
传统病案管理，病历经过多次翻阅使用，对纸张有很大的磨损，不利于病历的保存。同时频繁的借阅使用，也会出现人为的排放错误。病案数字化系统通过电脑查找病历，避免纸张病历频繁的出入库，杜绝了纸质病历的丢失和存放位置错误，同时病历不用反复翻看，便于纸张病历的保存。病历的借阅、复印、调用可通过电脑完成，纸质病历可以密集存放，从而节省了存储空间，解决了日益增多的病历存储问题。
7病案数字化系统是现代病案管理的发展方向
病案数字化系统的建设使病案在医务工作中的重要价值得到更大深度的挖掘及综合利用，这也为将来实现完全电子化病案以及疾病的计算机分析、研究打下基础，从而极大程度的推动医疗行业信息化的进程。病案管理及数字化系统的建设是医院进行现代化管理总体系统工程中不可缺少的重要组成部分。当然病案数字化系统在某些方面还有不足，例如扫描纸张病案后生成的照片数据尺寸的大小、病案数据中各项分类的不统一；由于扫描仪分辨率低导致的扫描照相后的数字化病案不清楚影响阅览、打印；同时还要加强存储数字化病案服务器的稳定性，做好数据光盘备份；从法律上讲数字化病案还不具有法律效力，因此还无法完全取代、销毁已扫描完成的纸质病案，所以在一定时期内还要实行纸质病案与病案扫描数字化并存的病案管理方法。
综上所述，随着现代化信息社会的来临,病案管理已从老式的回收、整理、装订、入库等纯手工管理,转化为更先进的计算机大数据化管理。随着科学技术的进一步发展，以及计算机软硬件的不断提高、发展、完善，同时国家相关法律政策、行业标准的出台，病案数字化系统的发展将越来越好。
作者：王溪 单位：北京市顺义区妇幼保健院
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