【文章编号】2095-6851（2014）05-0323-02
近几年，全国已报道多例医院感染暴发事件，事件的发生给患者及家属造成了身、心、经济的多重伤害，在社会上造成恶劣影响。为提高医务人员对医院感染暴发的应急处置能力，保障病人的医疗安全，根据医院等级评审细则的要求，医院应开展医院感染暴发应急处置演练。现就我院演练方案及演练活动的心得介绍如下：
1前期准备
1.1动员、安排：分管院长主持医院感染暴发应急处置演练动员会议，强调演练的重要性，各部门应分工协作，履行好自己的职责，确保演练的顺利进行。
1.2制定演练方案
1.2.1确定演练总指挥及参加成员。由分管院长担任总指挥，院感科主任、院感科专职人员、医务科主任、护理部主任，目标科室主任、护士长、科室院感兼职医生、院感兼职护士及科室其他人员，院内会诊专家参加演练。
1.2.2确定演练目标科室。选择医院感染发生率较高的科室进行演练，我院选择ICU作为演练的目标科室。
1.2.3确定演练时间及过程安排。包括总指挥宣布演练开始、具体演练模拟场景、各部门汇报情况、分管院长总结、感控科进行演练效果评价等环节。
1.2.4确定演练内容。模拟某科室发生某种医院感染暴发。模拟场景：①院感科专职人员进行流行病学调查采样、防护措施落实等。②院感兼职医生给患者查体，注意做好个人防护及手卫生。③医务科组织院内专家会诊，对患者进行诊断与治疗。④护理部组织ICU护士落实消毒隔离措施与感染患者的护理工作。⑤院感兼职护士落实各项消毒隔离措施及护理。
2演练过程
2.1科内汇报：科室感控兼职医生向科室主任汇报发生疑似医院感染暴发。科室主任立即查阅几位患者病历，并查看患者，看后初步拟定治疗计划并开启医嘱床边隔离，同时通知护士站工作人员。护士站工作人员接到医嘱后立即报告护士长，护士长指示分管护理组立即做好登记及具体消毒隔离工作。放置接触隔离标示，实施区域隔离，专人护理，物品专用，诊疗操作中加强手卫生，所有废物均按感染性医疗废物处理等。
2.2疫情报告：科室主任立即电话上报感控科。
2.3应急响应：院感科主任立即赶赴目标科室，向科室主任详细了解情况。并根据病原学判断确认为医院感染暴发。确认后院感科主任立即打电话向分管院长汇报。院长指示：启动应急预案，立即通知医务科、护理部、检验科对本起事件进一步调查、处理。并做好相应的消毒隔离措施。
2.4现场处置：各部门按分工履行各自的职责。①院感科专职人员对科室医务人员手、病房空气及相关环境物体表面等环节进行监测采样。督导科室采取相应的医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。②检验科及时对样本进行检验。③医务科电话调集院内专家到目标科室进行会诊，对病例进行讨论，研究治疗方案，积极救治病人。④护理部组织科室护士落实消毒隔离措施与感染患者的护理工作。
2.5向上级报告：经过讨论，专家们达成共识，目标科室发生医院感染暴发。院感科主任立即将讨论结果向分管院长汇报。分管院长向院长汇报。院长指示：上报卫生局和疾病控制中心。
2.6汇总、汇报：各部门就演练中自己履行的职责及工作中应注意的事项进行汇总、汇报。
2.7院长总结讲话：分管院长指出，各级各类人员一定要掌握医院感染暴发处置中各自的职责及上报处置流程，工作中要切实做好多重耐药菌感染病人的隔离防护措施，最大程度的减少和避免医院感染暴发事件的发生。
2.8感控科做演练效果评价报告：指出演练中存在的问题及不足，提出改进措施，以达到持续改进的目的。
3留取影像资料
我们所有的工作，做后都应留有工作痕迹，而照片是最直接的资料。在整个演练过程中，应按演练的流程留取照片，并为每一幅照片配简短的文字说明，直接点明流程步骤，使大家一目了然。
我院于2004年开始应用计算机对医院感染监测进行管理。2004年以前，上报省监近代网的资料均是手工统计汇总，不仅要耗去大量的工作日，而且数据容易出错，每月疲于完成这些繁琐的数据归类、汇总、统计分析工作，对提高医院感染监测质量与工作效率起到了积极、重要的作用，特别是近几年随着医院内部网络的迅速发展，经过计算机管理人员研究、开发，医院感染计算机管理系统与医院病案管理系统数据共享，大大提高了工作效率。
1医院感染监测计算机管理系统的功能
1.1感染病例监测。
1.1.1数据录入。医院感染病例的录入完全采用代码与数字，所有项目（姓名除外）均可通过鼠标点击选择输入，不需输入任何文字，操作简例、快速。感染病例录入表内容分为医院感染情况、危险因素、病原学检查与药敏结果4大块。疾病诊断按《国际疾病分类ICD-9码》标准设计，可录入三个诊断。感染部位分为：上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、泌尿道、胃肠道、表浅切口、深部切口、皮肤与软组织、血液、其它等17类。危险因素包括泌尿道插管、动静脉插管、呼吸机相关、免疫抑制剂、激素、化疗或放疗等，通过对危险因素的监测能及时发现苗头，为采取控制措施提供资料。医院感染计算机管理系统与医院病案管理系统端口对接，出院人数的录入只需按月导入病案管理系统的信息，就会自动生成按科室、疾病分类、常见疾病和本院科室4个部分的出院人数。
1.1.2数据查询与统计报表在确定时间范围后，可根据编号、姓名、病人编号、科室进行查询，所有数据统计均可按医院或科室范围统计任意时间段的资料，即可统计“科室与感染部位”、“疾病类与感染部位”、“常见疾病与感染部位”、“科室与侵袭操作”、“病原体与感染部位”、“抗生素与病原体”等六大类统计。统计报表可根据设定的时间段进行统计，方便快捷获取月、季、年报表。
医院感染病例的监测方法从过去的回顾性调查已经逐步过渡到前瞻性调查。
1.2环境物品的监测。将每月监测的空气、物表、医务人员手、消毒液、无菌物品等项目监测的结果录入，系统自动对各科室的各时间段的合格率进行自动汇总统计。及时了解全院各科环境卫生学及消毒灭菌效果等情况，为考核各科消毒灭菌措施落实情况提供依据。
1.3细菌药敏监测。将微生物实验室收集的各种阳性标本结果及试验结果录入，可以汇总和统计任意时间段内病原菌分布情况及耐药状况，了解全院及各科室病原菌分布和耐药状况，准确预测细菌耐药状况和流行趋势。定期汇总并反馈，为临床合理选用抗菌药物及经验用药提供依据，避免盲目投入和节约开支。
1.4手术感染监测。录入主刀科室、手术名称、主刀医生、切口分类、麻醉方式、手术性质等项目后，可显示任意时间段内外科手术操作的手术人数、感染人数、感染部位及某一手术科室或某一主刀医生的感染专率和调整感染率。外科手术切口感染专率调查是开展医院感染目标性监测的重要内容之一，通过监测，定期反馈切口感染专率，是降低切口感染率，提高医疗水平的一项有效措施。
1.5ICU病人感染监测。录入ICU感染病例、ICU病人日志、ICU病人等级，了解每月ICU病例感染率、病人日感染率、调正日感染率、尿道插管相关泌尿道感染率、动静脉插管相关血液感染率、呼吸机相关肺部感染率。了解ICU医院感染发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。
1.6打印与上报。系统通过自动汇总、分析、统计，可以对各种内容的报表进行实时打印，并可与历史同期资料进行比较，形成所需的线形图、直方图、圆饼图，真正做到图表清晰、美观、图文并茂。
通过多年的工作实践表明，使用计算机管理医院感染监测资料及数据，具有操作简便灵活、监测范围广泛、数据统计准确、信息反馈迅速、查询资料快捷、管理科学规范、打印方便直观等优点。使医院感染专职人员从繁琐的统计汇总工作是解脱出来，腾出更多的时间深入临床进行指导。
1.7系统维护。
1.7.1科室代码维护。
1.7.2数据备份。数据库的资料可备份到软盘或硬盘上，避免计算机出现故障等问题时导致数据库损坏。
1.7.3数据恢复。当系统出现问题或数据丢失时，可以随时将备份的数据恢复，保证了系统正常运行和数据的安全性与完整性。
2医院感染管理系统在应用中的不足
2.1医院感染病例监测方法从过去的回顾性调查已经逐步过渡到前瞻性调查，前瞻性调查的感染病例不能及时得到出院日期，医院感染病例监测计算机管理系统的录入界面如果出院日期是空白的话，系统就不能对录入资料进行保存。
2.2医院感染病例监测可自动生成“科室与感染部位”、“疾病类与感染部位”、“常见疾病与感染部位”、“科室与侵袭操作”、“病原体与感染部位”、“抗生素与病原体”等六大类统计报表，报表只能打印不能以文件形式导出，不便于网络上报信息资料。
2.3细菌药敏监测中缺少耐药类别一栏。随着医学技术的飞速发展，广谱抗生素广泛应用是引起耐药菌株产生的重要原因。加强特殊耐药菌株的监测，如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、PPSP（耐青梅的肺炎链球菌）、CRPA（耐头孢他啶的铜绿假单胞菌）、VRE（耐万古霉素的肠球菌）ESBL（产超广谱β）。
2.4ICU目标监测自动生成缺少各种导管使用率以及平均住院天数。
2.5系统自动生成的报表只能打印，上报资料只能以备份或软硬盘保存，但不能以文件形式导出，不便在内网共享已成资料。
在院领导的亲自领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感管理委员会在原有制度的基础上，完善了供应室管理制度。院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、加强了供应室器械的消毒管理工作
坚持初洗与精洗分开；坚持未灭菌与已灭菌物品分开。在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》等，院领导加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每星期检查一次，对发现的问题及时处理。特别是口腔科、五官科等科室，除对复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院感科每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录。因此，我院的一次性空针、输液器等的毁形、消毒率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，院领导组织开展了一系列的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。发放有关院内感染诊断方面的资料，提高大家对医院感染诊断水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
【关键词】计算机系统；医院感染；管理；监测
1.医院感染信息管理系统应用特点
医院感染信息管理系统是基于医院管理系统（HIS）的子系统软件，患者所有信息资料来源于医院信息系统（HIS），系统的操作过程简单，信息准确全面，具体功能分为以下两个方面：
1.1 医院感染监测管理
原于医院感染的监测内容复杂，需要统计和分析大量的数据，手工处理既不全面，也不完整，而且效率低下，很难做到及时监控。尢其对抗菌药物合理应用的分析与评价，涉及因素非常复杂，人工分析很难达到预期效果，是目前医院感染管理的重点和难点[3]。许多医院感染管理者都在寻求一套科学实用的医院感染监测系统，以解决以上难题[1]。但是，医院感染管理包涵了医院消毒卫生学监测、感染病例监测、抗菌药物合理应用分析等多个方面，数据流程复杂，专业性强，是一个跨学科、跨专业的问题。感染管理系统监测模块功能包括以下几个方面：
ICU监测病人感染监测主要对于成人及儿童重症监护病房（ICU）的病人进行目标性的监测。计算导尿管病使用率和与导尿管相关性尿路感染率、中心静脉导管使用率和与相关性原发性菌血症感染率、呼吸机使用率和与相关性肺部感染率。除此之外，还可根据病人的不同危险等级来调正感染率的计算。
高危新生儿感染监测主要对于高危新生儿（HRN）的病人进行目标性的监测，计算中心静脉导管使用率和与相关性原发性菌血症感染率、呼吸机使用率和相关性肺部感染率，可根据病人的平均住院人数来调正感染率的计算。
抗菌药物监测主要对于抗菌药物的使用联数、使用目的进行监测，输出相关统计分析图表。
环境卫生学监测由检验科人员或院感工作人员录入医院消毒卫生学监测的检验结果，软件可对监测结果自动评价，并打印监测报告单和各类统计图表和报表。
现患率调查供感染科做现患率调查时录入数据，基本上是仿照现患率个案调查表的形式来做的，重点用于统计各科室调查时的感染情况、抗菌药物使用情况、细菌培养等情况。相应的报表有按科室汇总报表、按疾病系统分类汇总报表、按易感因素分类汇总报表、病原体与抗菌药物情况统计、抗菌药物使用情况、抗菌药物使用剂统计等[1]。
针刺伤录入及处理提示是录入职工针刺伤的详细情况之后，系统可以自动根据关联病人的情况做出处理提示。相关报表有按科室汇总、按关联操作汇总、接工别进行汇总，可以从多个角度分析职工针刺伤的情况。
职业暴露录入及处理提示是录入职工的血液体液暴露情况之后，可以自动为此次暴露评级，并根据关联病人的情况做出处理提示。相关报表有按科室汇总、按关联操作汇总、接工别进行汇总等。
暴发预警是此暴发预警会从当前日期开始，向前推算一定的天数内，自动计算同一科室、同一感染诊断的次数（或感染同一病原体的次数），达到用户设定的次数时，给予提示，双击记录时可以自动打开该病人的详细感染记录。监测的天数、同时发病的人数等都可以由用户自己设置。用户还可以设置时间，每天到了设定的时间，系统就会自动计算一次，有暴况就自动提示。
以上数据均来源于医生工作站中医生对患者所下的医嘱，及患者所做检验项目的结果数据。再由计算机按照相应的计算方式进行计算，进而得出感染方面相关数据。
具体流图如图1。
1.2 医院感染信息管理
医院感染信息查询是指患者在院住院期间与医院感染有关的医疗数据，包括患者信息查询、感染病例报告、感染研究数据和字典维护。
病人信息查询是可以查询在院或出院病人的基本信息、在院时的感染情况、抗菌药物应用及侵入情操作信息及该患者在院期间的所有病历资料。
医院感染病例报告是医生实时在医生工作站完善患者的感染信息，如有发现新的医院感染病例可以随时填报，使医院感染管理部门能够及时了解全院的医院感染情况，及时发现和近代控制医院感染的流行。
感染研究数据，是提高对医院感染资料的利用率，形成智能立体的数据分析库。
字典维护是维护数据的基本项目，用于描述数据和标准数据。
2.医院感染信息管理系统优势
2.1 管理目标明确采取并行管理
即人工与计算机并用的统计方法,在逐步探索、理清上机处理统计资料的操作程序、完善了统计汇总方法之后完全摆脱人工计算方式。由于计算机处理统计资料的系统分析功能的高科技优越性,使我们的监测项目得到不断扩展,工作效率大大提高。
2.2 监测与控制密切结合
应用计算机技术处理医院感染监测资料,可迅速、准确地了解和掌握医院感染的第一手资料,获得多角度的综合监控数据。为我们及时发现潜在的医院感染危险因素提出相应预防措施提供了可靠依据。如抗生素合理使用监测,以大量实例统计分析结论,必然会得到令人信服的结论,从而推动抗生素合理使用的管理[2]。
2.3 监测内容全面
对住院患者医院感染发病率、漏报率,重危病人、手术病人医院感染的发病率,无菌手术切口人数及其感染率的监测,均能从中及时了解感染的发病情况、分布特点、有无感染的流行或暴发倾向。将统计分析结论及时反馈于临床科室指导工作,从而推动工作的深入进行,这些都是手工操作所不能达到的。在进行的临床标本细菌培养阳性菌株耐药率监测,可以随时掌握本院感染性疾病的主要致病菌分布情况,了解各主要致病菌对常用抗生素的敏感抗生素提供客观依据。这更是人工统计汇总监测资料时所难以奏效的。计算机的应用,为医院感染监控工作进行快速及时、准确可靠的信息分析反馈,创造了前所未有的光明前景。
2.4 设有阶段性的总结
数据自动储存、统计、分析,汇总形成图文并茂,阶段性动态监测的重要信息。如感染发生率、感染部位、高危人群、危险因素、抗生素使用率与耐药谱等监测信息均可以线形图、真方图、圆饼图表示。动态监测,并有同期对比,信息直观,形象一目了然,印象深刻,使各级领导充分把握本地区、本单位以及各科室、部门的医院感染及管理现状,为进一步加强医院感染管理、控制的决策提供理论与实践依据。
参考文献
[1]郑佳.医院感染信息系统的建立与应用[J].中国感染控制杂志,2005(4).
[2]赵文敏.医院管理系统在医院信息管理中的应用[J].中国感染学杂志,2008(6).
1 建立健全管理组织和各项规章制度
1.1 依据感染管理相关的法律法规，建立我院感染管理三级网络监测系统，充分发挥感染委员会、感染管理科及科室感染管理小组作用，认真落实各自的职责。
1.2 每年至少召开2次医院感染委员会会议，针对医院感染管理存在问题及时整改。
1.3 感染管理科不断完善感染控制规章制度，制定出“医院感染管理手册”，“感染管理标准操作规程”和“感染知识题库”。提供给科室，使医护人员有法可依、有章可循。
2 取得管理阶层的配合和支持
2.1 领导重视
院领导视感染工作为高压线，每周行政会感染管理部主任必须在行政会议上汇报上周的工作，及本周的工作计划，最后院长总结还强调感染管理工作应注意的问题；院领导班子每次班子会议之前院长都责成办公室主任询问院感方面是否有要解决的问题；院长在网上看到涉及院感的事件或内容及时告诉院感科采取不同形式进行培训，让医护人员尽快了解感染新动向。
2.2 注重工作的协调
感染管理工作时刻融入在医疗护理工作中，所以注重与护理、医务科、质控办、后勤部联合督导，达到事半功倍的效果。
2.3 强化科主任护士长的感控意识
利用感染委员会扩大会议和中层干部会议，以课件形式对我院感染存在的问题用相片展示给管理者；请感染专家来院讲课等，使管理者感控意识明显提高。
2.4 提高感控医生护士的意识
召开感染质控医生护士专项会议，组织无菌技术操作培训，做到以点带面。
3 进行不同层面感染知识的培训和考核
3.1 感染管理科主任和专干每年至少参加一次部级的培训；重点科室医护负责人至少每年参加部级或省市级的感染知识培训一次。
3.2 感染管理科采用多种形式对领导阶层，中层干部、感染质控医生护士、全体员工、医护人员、工勤人员、新上岗人员、突发事件机动队队员、重点科室等进行分层培训。
3.3 感染管理科及时获取和掌握卫生部国家层面的法律法规，感染管理科主任每天上卫生部网站和上海国际医院感染控制论坛及时获取感染控制最新的信息和法律法规，并及时将信息传递给临床科室。
3.4 培训后感染管理科深入科室，随机对医护人员进行无菌技术操作和理论知识考核，巩固所学的知识应用于临床。
4 针对医院的危险因素，采取主动干预
4.1 注重手卫生的管理
4.1.1 积极开展手卫生活动周活动：院长为形象大使，院长带头参与，强调手卫生的重要性，由医护人员示教，全体中层干部现场操作并对手采样监测。感染部又和护理部联合到全院各科室进行手卫生操作及知识考核，选出优秀者给予奖励。已此提高医护人员手卫生的依从性。
4.1.2 感染管理部对医护人员定期进行手卫生采样监测，将监测结果及时反馈科室，对监测结果超标的指导到本人。
4.1.3 每月感染管理部到科室抽查医护手卫生操作和考核相关手卫生知识。
4.1.4 半年对科室使用快速手消毒液的量进行统计和分析，指出不足，并通报反馈。
4.2 医院感染的监测
4.2.1 采取病例实时监测和回顾性监测
4.2.2 采取临床科室呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染和手术部位感染等危险因素监测。
4.2.3 重症医学科病人进行目标监测
4.2.4 示教和考核医护人员的无菌技术操作，列入绩效考核项目
4.3 多重耐药菌监测预防和控制
4.3.1 制定多从耐药菌预防控制制度和预警方案
4.3.2 感染管理科及时到科里督导，采取有效隔离措施
4.3.3 督导医生按抗菌药物制度合理应用抗生素
4.4 注重重点科室感染管理
4.4.1 每月至少一次对重点科室全面督导，跟踪无菌操作整个过程的督查
4.4.2 不定期的飞行检查
4.4.3 联合质控办、护理部、医务部、后勤等科室联合专项检查，加强检查力度，让相关职能科室了解医护存在问题。
4.5 严格医疗废物管理
4.5.1 除了常规管理，定期或不定期深入科室督导，发现问题及时解决
4.5.2 对存在问题科室多次反复检查，在医院内网上通报
4.5.3 现场让主任护士长清楚知道科室存在的问题，如何整改。
4.6 加强职业防护
4.6.1 从细节抓起，在处置车和换药车上均设了剪刀，便于医护人员处理锐器及时和防止针刺伤，
4.6.2 对针刺伤病人及时给予正确指导和处理，针对针刺伤者及时给予对症处置
4.6.3 感染管理科定期督导复检肝功等
4.6.4 示教防护物品的正确应用，纳入医护考核项目
4.7 加强各重点科室环节管理，不流于形式
4.7 注重环境卫生学监测
4.7.1 深入科室首先抓保洁员的工作，采取跟随和飞行检查的方式，发现问题及时指导。
4.7.2 定期抽查和随机抽查手、物表、无菌物品、空气、有感染危险因素物品等。
4.7.3 日常和定期考核医护和工勤人员工作的具体实施方法。
4.8 加强重点科室的管理
根据每个重点科室特点，制定出检查标准，对环节和过程进行监管。
5 有效的执行力
5.1 医院感染控制项目多，我院不但按规范要求执行，而且在实际工作中发现有隐患之处就去主动干预和解决。
5.2 理解领导的意图，及时落实新增的工作项目
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
医院的感染管理组织仍由三级体系构成：医院感染管理委员会＋医院感染管理科＋临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，按时向院感科汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感管理委员会在原有制度的基础上，完善了供应室管理制度。院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、加强了供应室的消毒管理工作，供应室验收达标
医院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。供应室的安排合理，坚持做到“三区”、“三线”、“四分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三线：污染线、清洁线、无菌线。
四分开：污物回收物与发放净物分开；
初洗与精洗分开；
未灭菌与已灭菌物品分开；
工作间与更衣室、办公室、活动室分开。
在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。全年消毒380锅次，合格率达100％。在市、县疾病预防控制中心对我院的消毒物品质量检测抽查时，合格率达100％。今年8月，市供应室达标验收小组的专家们对我院供应室进行检查，验收达标。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《四川省预防院内感染的规定》等，院感科加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。门诊新大楼投入使用后，门诊各科室焕然一新，消毒隔离条件大大改善，特别是口腔科、五官科、胃镜室等科室，除对复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，由县、市疾病预防控制中心进行采样测试，合格率达100％。其结果由院感科及时向全院通报。
3、院感科人员每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院感科。院感科及时上报院部，并进行相应处理。经初步统计，今年1－11月，院内感染发病率在3％以下。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院感科与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院感科每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，院感科（供应室）每月进行检查统计，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。毁形、消毒后的一次性使用无菌医疗用品，由市卫生局指定专人回收。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。
第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章 医院感染管理组织与职责
第一节 卫生行政部门
第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、 结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节 医 院
第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。 医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500 张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、 及时为临床提供抗感染药物信息。
三、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、 负责医院感染常规微生物学监测。
二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、 掌握医院感染诊断标准。
四、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、 参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三章 医院感染知识培训
第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。
第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。 管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。 专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工 作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员 应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确 使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相 关消毒药械的正确使用等基本知识。
第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3 学时，考核合格后方可上岗。
第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
第四章 医院感染的监测
第一节 医院感染病例监测
第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。
第二节 消毒灭菌效果监测
第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。 应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）（见附录三）中4.2 规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）。
第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
第三节 环境卫生学监测
第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）中4.1规定。
第五章 医院感染的控制
第一节 医院感染散发的报告与控制
第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制
第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
[中图分类号] R197.323 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-176-01
医疗质量是医院发展的命脉,现代医院管理要求由规模型发展向质量效益型转化。WHO已将医院感染的预防与控制列为医院质量管理体系的重要指标[1,2]。我院从2005年3月开始进行创建三甲医院,成立了创建办公室、创建工作领导小组,精心部署,明确责任,措施实施。经过3年创建,于2008年9月顺利通过了三级甲等医院的评审工作。我们感染管理科在此活动中,认真学习国家及省市颁布的医院感染管理相关法律法规和部门规章制度,对照三级甲等医院《江苏省医院评价标准与细则》,参照江苏省关于三级医院《医院感染管理质量评价标准》,不断查摆问题,找出差距进行整改,保持持续改进。始终围拢创建工作,做好感染管理的一切工作,最终取得了可喜成绩。创建等级医院推动了医院感染管理工作,现报告如下。
1 创建“三甲医院”,加大基础设施建设
创建三甲医院是我院连续3年的中心工作目标和任务,在这3年中,我们对照《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》,制定了适合我院感染管理的创建目标及感染管理标准,将重点科室存在的基础设施问题列出向感染管理委员会汇报,首先医院加大医院感染管理资金投入,加强了重点科室的基础设施建设,为重点科室的医院感染管理提供硬件支持。新建了静脉配置中心,部分病人的静脉输液由配置中心在层流室内的超净工作台内进行,确保了静脉输液的配置质量,使输液反应明显减少;医院对重症监护病房、产房、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、病区处置间及换药室等重点部门都进行了改建,使原有医疗用房的布局流程更趋合理;消毒供应室在改建后,基本上更换了所有设备和设施,护理部为消毒供应室配够人员,医院还为手术室添置了等离子体灭菌器和多台腹腔镜,为内窥镜室配备了足够的胃镜和活检钳,保证了医院消毒灭菌质量和医疗安全;另外医院还为重点部门安装了感应水龙头,为病区更换了洗手槽,为全院配备了洗手皂液、纸巾,进一步提高了医务人员卫生洗手的依从性;为全院病区抢救室、治疗室等添置了循环风空气消毒器。创建三甲医院加大了基础设施的投入,为医院感染控制工作提供了有力保障。
2创建“三甲医院”,履行感染管理组织职能
医院领导对医院感染管理工作一直非常重视和支持,意识到医院感染管理是医院医疗质量的重要组成部分。感染管理科直属分管副院长领导,分管副院长直接担任医院感染管理委员会主任,指导感染管理科开展日常工作。感染管理科人员结构合理,有医生、有护师,有检验师,今年医院计划充实感染管理科人员,引进公卫系研究生1人,不断完善了感染管理委员会、感染管理科、临床感染管理小组三级网络管理体系。三级组织均有自己明确的职责和任务,充分发挥主观能动作用,规范地开展医院感染管理工作。临床监控小组在进行临床医疗、护理操作中注重做好本部门的各项院感控制工作,根据科室院内感染存在问题组织全体医务人员讨论,特别是护理组在科室医院感染管理工作中发挥了重要作用;感染管理委员会及感染管理科能做好重点科室的感染管理与监督,特别是加强各项操作的过程与环节管理。各级各类人员履行医院感染管理的相应职能,从而使医院感染管理在全院达到规范化,取得了比较好的控制效果。
3 创建“三甲医院”,注重落实感染管理制度
我院感染管理委员会根据创建三甲医院的要求讨论修订了医院感染管理各项制度,从组织上、制度上保证医院感染管理工作的顺利开展。医院感染管理科根据医院感染相关法律法规和规章制度,结合我院实际情况,重新修订了一系列预防医院感染控制措施,完善了管理台账。认真布置落实与技术指导,并主动协调解决在制度落实过程中临床遇到的难题,确保规章制度的落实和各项控制工作的开展。08年重点加强了重点部门的医院感染管理、重复使用医疗器械的清洗消毒灭菌质量、重点部位和重点环节的医院感染管理。抓重症监护病房落实呼吸道等重点部位感染预防及控制措施,给其每个房间配备洗手设施,每床配备手消毒剂,以方便洗手;注重效果是做好消毒工作的目标[3],消毒供应室保证了重复使用器械清洗、消毒质量合格,注意清洗、消毒过程管理;新生儿病房主要落实保护性隔离制度和消毒隔离措施,严防新生儿交叉感染;要求口腔科、血透室、导管室等严格执行经血传播疾病的控制措施,确保病人医疗安全。
4 创建“三甲医院”, 落实标准严格质量管理
根据《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》,结合我院的院感实际情况,制定并细化了我院医院感染管理考核标准,将医院感染质量监控各项指标、各项制度及其考核标准汇编成册下发每个科室,加大管理力度,经常对照制度、规范、标准、细则对各科室医院感染管理质量进行检查,把控制高危科室的医院感染作为工作重点,经常到临床第一线了解感染控制情况并进行检查、督促、指导,主要检查临床特别是重点部门在手卫生规范的执行、各项院感制度的落实、各项操作的过程等方面情况,从环节上层层深入,在工作中发现问题和薄弱环节,均及时与相关部门沟通及时设法解决,进行现场技术指导,必要时给予书面指导,限时整改,保持医院感染持续改进。我科还定期到药学部、设备处审核消毒剂、消毒设备及一次性无菌医疗用品证件情况。通过认真的监督、指导及质量考核,使我院的医院感染相关指标达到规定的标准,重点部门医院感染管理基本规范,医院感染重点部位控制措施得到了有效落实,器械清洗消毒灭菌及医疗废物管理基本符合规范要求,通过很抓质量管理,使我院感染管理的内在质量有了很大提高。
5 创建“三甲医院”,规范各项监测控制感染
我们不但常规进行医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测,还开展了手术切口感染、ICU目标性监测,并经常到临床科室检查消毒隔离制度执行及重复使用器械清洗消毒灭菌质量的监测,加强消毒剂使用及无菌物品质量的过程监测,确保医院消毒灭菌效果,工作中我们更进一步监测一次性无菌医疗用品的使用情况,确保一次性使用,保障医疗安全。对医院感染病例监测采用前瞻性调查,经常到病区与临床医生沟通,接受咨询并提醒临床医生发现可疑感染及时进行细菌学药敏检测,便于合理用药,对感染病例及时上报,为了既快又好地做好感染病例前瞻性调查工作,我们有效利用医院信息网络系统,将全院住院病人病历及细菌室检测结果与感染管理科连接,每天从网络上就可以了解到我院住院病人病情及微生物检测结果,然后进行登记,再到临床科室进行鉴别,既节约时间,保证质量,又节省人力。我们在确保监测资料真实准确的同时进行统计、汇总、制表、归档,监测结果及时反馈给全院各科室。通过医院感染目标性监测、前瞻性调查,在掌握本底资料的情况下,及时发现了一些医院感染暴发苗头,对发生医院感染的原因及时进行了分析,提出了改进措施并及时布置落实,通过及时采取积极有效的控制措施,将其遏制在萌芽状态,有效地避免了医院感染在我院的暴发流行,同时能做到对特殊耐药菌感染病人及时采取有效隔离措施,避免交叉感染。
6 创建“三甲医院”, 强化培训提高监控意识
医院高度重视了全院医务人员对感染管理知识的提高,利用送出去学、请进来帮得办法,提高重点部门医务人员医院感染管理知识与技术水平。每年分别对新上岗医务人员、临床医务人员、重点科室医务人员、保洁人员采取多种形式多种渠道进行院感相关知识及技能的培训,并请外地专家来讲课,通过培训使广大医务人员了解相关的法律法规和消毒隔离知识,提高了全员对医院感染管理工作重要性的认识。平时还通过医院感染书面指导和医院感染简报不断向科室反馈医院感染的有关信息,宣传医院感染管理的有关知识。我们不但重视对医务人员感染管理知识的培训,还注意感染管理专职人员自身素质的提高,规定专职人员每年参加省、市级医院感染知识的培训不少于3次。使所有岗位的每位员工切实掌握医院感染控制知识,增强医院感染控制意识,切实履行其相应职责,并承担起应有的责任。
7 创建“三甲医院”,发挥护理工作控制感染的作用
我院感染管理工作取得的成绩与护理部的严格管理是密不可分的,所有病人的康复主要依赖科学的护理,护理中清洗、消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等是控制医院感染的关键措施。我们在护理部的大力支持下,充分发挥护理工作在预防医院感染中的重要作用,狠抓消毒隔离制度和预防交叉感染措施的落实。因为护士因其职业特点和病人接触最多、最密切,重点部位感染预防措施主要贯穿于护理工作中,通过护士的细致观察病情,能及时发现感染危险,严格采取控制预防措施,可以有效避免感染的发生和发展。为此我院将护理工作作为业务技术管理和质量控制的重点工作来抓,护士长能积极主动配合,遵守各项制度,做好科室医院感染各项控制工作,减少了由护理工作的疏忽而导致病人医院感染的发生。
总之,我院通过3年创建工作,对各项工作起到了很大的促进作用,通过持续、严格、规范的管理,使医院感染管理工作也发生了巨大变化,迈上了一个新台阶。创建通过后,我院继续开展巩固创建成果及质量万里行活动,不断学习,不断努力,不断进步,不断提高,把我院感染管理各项工作做得更深、更细,切实保障病人医疗安全。
参考文献
[1] 马红丽.实行监查管理控制医院感染[J].中华医院感染学杂志,2006,16(7):790-791.
