广东省职工生育保险实施细则全文第一章 总 则
第一条 为了使职工在生育期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》等法律、法规，结合本省实际，制定本规定。
第二条 本省行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其全部职工和雇工(以下统称职工)参加生育保险，适用本规定。
第三条 用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地参加生育保险。
中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。
第四条 县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的生育保险管理工作，其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的生育保险工作。
社会保险经办机构具体承办生育保险登记、生育保险费核定、个人权益记录、生育保险待遇支付等生育保险事务，负责提供生育保险业务咨询、查询等服务。
第五条 生育保险费由社会保险费征收机构负责征收。
第六条 生育保险基金及其收益、生育保险待遇按照国家规定不计征税、费。
第七条 生育保险基金由各地级以上市统筹，并按照国家规定逐步实行省级统筹。
第二章 生育保险基金
第八条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。
县级以上人民政府在生育保险基金出现支付不足时，给予补足。
第九条 生育保险基金由下列各项资金构成：
(一)生育保险费;
(二)生育保险基金的利息;
(三)滞纳金;
(四)财政补贴;
(五)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第十条 生育保险费由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。
用人单位按照不超过本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费，具体缴费比例由统筹地区社会保险行政部门根据当地实际情况测算后提出，经统筹地区人民政府批准后实施，并报省社会保险行政部门备案。
用人单位上月职工工资总额超过所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。
用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。
第十一条 生育保险基金应当存入社会保障基金财政专户并实行预算管理，单独建账，分账核算，专款专用，不得挪作他用。
存入银行的生育保险基金参照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。
第三章 生育保险待遇
第十二条 用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
第十三条 职工享受的生育医疗费用包括下列各项：
(一)生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。
(二)计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。
(三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。
职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照职工所在统筹地区城镇居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。
从生育保险基金中支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用，按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围。
第十四条 下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：
(一)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
(二)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
(三)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
(四)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
(五)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。
第十五条 职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。
用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。
第十六条 职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：
(一)女职工生育享受产假：顺产的，98天;难产的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天;怀孕未满4个月流产的，15天;怀孕满4个月流产的，42天。
(二)享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;施行输卵管结扎的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。
不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。
统筹地区规定增加生育津贴计发项目及期限的，从其规定。
第十七条 职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。有条件的统筹地区可以由社会保险经办机构委托金融机构将生育津贴直接发放给职工。
职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。
职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。
本条所称职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算。
第十八条 职工失业前已参加生育保险的，其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。
第十九条 职工达到法定退休年龄后发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。
第二十条 职工未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇或者本规定第十八条规定的待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。
第四章 生育保险管理监督
第二十一条 各统筹地区社会保险行政部门负责在职工基本医疗保险定点医疗机构范围内确定生育保险定点医疗机构。社会保险经办机构应当与生育保险定点医疗机构签订服务协议，并将全部已签订服务协议的生育保险定点医疗机构名单向社会公布。
第二十二条 累计参加生育保险满1年的职工生育的，应当事先在统筹地区社会保险经办机构公布的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查和分娩的医疗机构，并向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。材料齐全且符合条件的，医疗机构应当即时予以办理确认手续，并在7日内将相关材料及确认情况报送统筹地区社会保险经办机构。
职工因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查和分娩的医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证向统筹地区社会保险经办机构申请办理变更手续。
第二十三条 申请办理就医确认手续，应当提供以下材料：
(一)就医确认申请表;
(二)医院诊断妊娠证明;
(三)社会保障卡等参保凭证;
(四)享受待遇人员的身份证明;
(五)符合计划生育规定的证明。
符合本规定第十八条、第十九条规定的人员和职工未就业配偶办理就医确认的程序及所需材料，由统筹地区规定。
第二十四条 累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育的，其生育的医疗费用由统筹地区社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
前款职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要，可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医，所需医疗费用由统筹地区社会保险经办机构与医疗机构按照规定直接结算。
第二十五条 累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续而在统筹地区内定点医疗机构生育，或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的统筹地区内定点医疗机构生育的，其生育的医疗费用先由职工个人支付，待分娩后1年内，凭享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据和符合计划生育规定的证明等材料向统筹地区社会保险经办机构申请报销，具体报销标准由统筹地区规定。
累计参加生育保险满1年的职工因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的，其生育的医疗费用先由职工个人支付，待分娩后1年内，凭本条第一款规定的材料和相关医疗机构诊断证明向统筹地区社会保险经办机构申请报销。社会保险经办机构应当核实，并参照相同级别的定点医疗机构的结算标准，从生育保险基金中支付，超出部分不予支付。
累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的，其生育的医疗费用由职工个人支付，待分娩后1年内，凭本条第一款规定的材料和相关医疗机构诊断证明向统筹地区社会保险经办机构申请拨付一次性生育保险医疗费用补贴，具体标准由统筹地区规定。
第二十六条 累计参加生育保险满1年的职工在统筹地区内定点医疗机构施行计划生育手术，或者因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构、统筹地区以外医疗机构施行计划生育手术的，其计划生育的医疗费用先由职工个人支付，待手术后1年内，凭享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、相关医疗机构诊断证明、医疗费用明细和票据等材料向统筹地区社会保险经办机构申请报销。有条件的地方可以由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构施行计划生育手术的，按照前款规定的程序、材料和统筹地区规定的标准报销计划生育的医疗费用。
第二十七条 累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，凭本规定第二十五条或者第二十六条规定的相应材料和下列材料向统筹地区社会保险经办机构申请报销，具体报销标准由统筹地区规定：
(一)劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议。
(二)职工就业期间的工资支付凭证。
(三)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
第二十八条 职工未就业配偶生育或者施行计划生育手术的，其生育医疗费用支付办法由统筹地区规定。
第二十九条 按照本规定第二十五条至第二十八条规定申请支付生育医疗费用的，统筹地区社会保险经办机构应当及时审核。符合支付条件的，社会保险经办机构应当在接到申请后30日内支付有关费用;不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。
第三十条 职工累计参加生育保险满1年并且用人单位已向其垫付生育津贴的，用人单位可在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内向统筹地区社会保险经办机构申请拨付生育津贴。
申请拨付女职工生育享受产假的生育津贴，应当提供享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生证明或者死亡证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、符合计划生育规定的证明。难产、生育多胞胎或者终止妊娠的，还应当提供医疗机构的诊断证明。
申请拨付职工享受计划生育手术休假的生育津贴，应当提供享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证和医疗机构的诊断证明。
统筹地区规定由金融机构直接发放生育津贴的，按照其规定执行。
第三十一条 累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内，向统筹地区社会保险经办机构申请拨付生育津贴。
按照前款规定申请拨付生育津贴的，除应当相应提供本规定第三十条第二款或者第三款规定的材料外，还应当提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明，职工就业期间的工资支付凭证，用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
第三十二条 职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内，直接向统筹地区社会保险经办机构申请拨付生育津贴。
按照前款规定申请拨付生育津贴的，应当相应提供本规定第三十条第二款或者第三款规定中除用人单位垫付生育津贴的凭证以外的材料，以及相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。
第三十三条 符合生育津贴支付条件的，社会保险经办机构应当在接到拨付申请之日起30日内拨付，并将拨付情况及时告知享受待遇的职工;不符合支付条件的，应当在30日内作出不予拨付的书面决定并说明理由和依据。
第三十四条 负责计划生育工作的部门或者机构应当按照规定出具计划生育证明。
第三十五条 职工在本省行政区域内跨统筹地区参加生育保险的，其缴费时间累计计算。各统筹地区社会保险经办机构应当为有需要的职工出具缴费凭证。
职工和职工未就业配偶在职工最后参保地按照规定享受生育保险待遇或者生育医疗费用待遇。
第三十六条 各有关单位和职工本人应当如实反映与生育保险有关的情况，并对所提供材料的真实性负责。
职工、用人单位、医疗机构及其他有关单位、人员隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险、骗取生育保险待遇的，社会保险行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当记录在案，按照规定将有关人员或者单位的违法信息及时纳入相关信用信息数据库，并通过新闻媒体或者本单位门户网站予以公开。
第三十七条 社会保险行政部门、财政部门、审计机关应当按照各自职责，对生育保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当及时核查用人单位申报、缴纳生育保险费的信息，监督用人单位依法参加生育保险。
对申请享受生育保险待遇的有关材料，社会保险经办机构应当依法审核，必要时还应当对有关情况进行实地核查。发现有违法情形的，应当及时移送社会保险行政部门依法处理。
第三十八条 用人单位应当按月将缴纳生育保险费的明细情况告知职工本人，接受职工监督。
社会保险经办机构应当定期向社会公布参加生育保险情况以及生育保险基金的收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。
医疗机构、负责计划生育工作的部门或者机构发现有违反生育保险规定的行为的，应当及时将有关情况告知社会保险经办机构。
任何组织或者个人对违反生育保险规定的行为，有权向社会保险行政部门或者其他有关部门、机构举报、投诉。社会保险行政部门或者其他有关部门、机构应当及时依法处理。
第五章 法律责任
第三十九条 用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理;造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本规定及所在统筹地区规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。
用人单位未足额申报本单位职工工资总额造成职工生育津贴损失的，由用人单位负责赔偿。
第四十条 用人单位未按照本规定第十七条第二款规定将生育津贴足额支付给职工的，由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，可对用人单位处20xx元以上2万元以下的罚款。
第四十一条 隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险的，由社会保险行政部门责令改正，并处20xx元以上2万元以下的罚款;相关人员已享受生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回社会保险经办机构支付的生育保险待遇费用，并处相应金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第四十二条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
第四十三条 各级人民政府、有关行政管理部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员未依法履行生育保险工作职责或者在生育保险工作中有违法行为的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规的规定处理。
第四十四条 用人单位或者个人认为社会保险费征收机构、社会保险经办机构的具体行政行为侵害其生育保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
个人与用人单位发生生育保险待遇及损失赔偿等方面争议的，按照劳动争议处理的有关规定处理。
第六章 附 则
第四十五条 本规定所规定的就医确认申请表、享受生育保险待遇申请表，由统筹地区社会保险行政部门统一格式体例并在其门户网站上公布，供用人单位和职工免费下载使用。
第四十六条 省社会保险行政部门根据国家城镇职工基本医疗保险和生育保险的规定，制定本省相关药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
各统筹地区社会保险行政部门制定生育保险定点医疗机构管理办法并负责定点医疗机构的资格审查。
本规定明确由统筹地区制定的配套规定和标准，各统筹地区应当在本规定公布之日起60日内制定并向省社会保险行政部门备案，同时向社会公布。
第四十七条 外国人和港澳台地区人员参加生育保险、享受生育保险待遇，按照国家规定执行。
第四十八条 本规定自20xx年1月1日起施行。广东省人民政府20xx年4月25日的《广东省职工生育保险规定》(省人民政府令第123号)同时废止。
女职工生育保险待遇有哪些1、女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期限间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。
坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，将基层医疗卫生机构上划区卫生行政部门归口管理，推动我区医疗卫生体制改革，合理配置卫生资源，进一步提高基层公共卫生服务能力、医疗救治服务能力，提高基层卫生保健水平和群众健康水平，促进农村卫生事业全面健康发展。
二、基本原则
认真贯彻中发13号、发24号文件精神，以“乡镇卫生院人员、业务、经费等划归县（区）级卫生行政部门按职责管理”为核心，以积极探索适应社会主义市场经济要求的基层医疗卫生机构管理模式为目标，求真务实，综合平衡，稳步实施，促进发展，努力做到“四个有利于”：一是有利于全区卫生工作全行业管理；二是有利于增强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力；三是有利于提高群众的就医质量和健康水平；四是有利于调动基层医疗卫生人员的积极性。
三、组织领导
基层医疗卫生机构上划管理工作，在区委、区政府直接领导下进行，区政府成立由分管副区长任组长，区卫生、人社、财政、经发、审计等部门主要负责人为成员的基层医疗卫生机构上划管理工作领导小组及办公室（办公室设在区卫生局），具体负责全区基层医疗卫生机构整体上划工作的领导和组织协调工作。
四、实施步骤
（一）摸底调查
对基层医疗卫生机构的人员、业务、经营、社会保障机制等情况在原来调查研究的基础上，进一步核实澄清。对基层医疗卫生机构的人员按照编内和编外、专业和非专业等进行分类并造册登记。对基层医疗卫生机构的现有资产进行清查和登记。
（二）宣传发动
利用灵活有效的宣传形式，宣传基层医疗卫生机构上划管理的重要意义，特别是中央、省、市关于医药卫生体制改革的有关精神，明确权利和义务，提高全区上下参与改革的积极性。
（三）组织实施。
基层医疗卫生机构人员、业务、经费等上划管理工作同步进行，整体推进，各有关部门按照各自的职责分工对上划管理工作分别制定详细的工作方案。并严格按照工作方案，逐一落实，确保全面完成基层医疗卫生机构上划工作。
五、有关要求
（一）凡经人社、编制、卫生行政部门批准进入基层医疗卫生机构的在编、在职和离退休人员，全部划归区卫生行政部门管理。
（二）区卫生、财政、审计等部门要在基层医疗卫生机构自查的基础上，对基层医疗卫生机构进行统一清产核资，并按有关规定移交给卫生行政部门统一管理，防止国有资产的流失。
（三）基层医疗卫生机构上划后，乡镇（办）要继续履行政府公共卫生职责，负责制定本辖区卫生事业发展目标和措施，加大对本辖区医疗卫生机构的支持力度。
（四）基层医疗卫生机构现有债权、债务继续由该单位承担，并通过综合改革，调整资本构成，尽快解决不良债权、债务问题。
六、加强领导，确保基层医疗卫生机构上划管理工作顺利完成
（一）强化领导，高度重视
基层医疗卫生机构上划管理工作领导小组成员单位要从全面贯彻落实“三个代表”重要思想和科学发展观的高度及保护群众健康权益、促进基层医疗卫生机构持续发展的实际需要出发，把基层医疗卫生机构上划管理工作作为当前工作的重要任务，高度重视，严密组织，积极实施，确保落实。
（二）强化责任，明确职责
1、区卫生局负责制定基层医疗卫生机构上划管理实施方案，摸底统计相关医疗卫生机构人员、资产情况，并提供给有关部门。在基层医疗卫生机构上划管理后，加大对基层医疗卫生机构的改革力度，确保按序时进度完成我区医改工作。
2、区财政局负责按上级有关医改要求制定我区财政补偿机制，并按照受益人口制定区乡（镇办）两级财政分担方案。
3、区人社局会同区卫生局、区编办、区财政局按上级有关医改要求制定我区基层医疗卫生机构人事制度改革方案。
4、区审计局负责在基层医疗卫生机构清产核资中，做好审计工作。
5、各乡镇（办）负责配合有关部门做好基层医疗卫生机构各项资金的摸底统计工作。
一、为什么要开展区域卫生规划
在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出:“区域卫生规划是政府对卫生事业发展实行宏观调控的重要手段,它以满足区域内全体居民的基本卫生服务为目标。对机构、床位、人员、设备和经费等卫生资源实行统筹规划、合理配置。”笔者认为开展区域卫生规划的主要原因有3个:一是医疗机构的供给能力与人民群众的医疗需求不适应。二是医疗机构与人员的结构不合理。三是卫生经费的使用结构不合理。
(一)医疗机构的服务供给能力明显地大于群众的医疗需求:从1980年到1995年全国的医生数从115•3万增加到191•8万,增加了66•3%,其中西医师的数量从44•7万增加到118•6万,增加了165•3%。县及县以上医疗的床位数1980年为119•2万张,1995年增加到205•3万张,增加了72•2%,全部医院床位(含乡镇卫生院)从1980年的198•2万张增加到1995年的283•6万张,增加了84•6万张[1],可见增加的床位数全部为县及县以上医院所有,其它医院的床位总数还减少了1•5万张。在80年代医疗机构服务能力的增长速度超过了群众医疗需求的增长速度,到了90年代,在患者的门诊和住院人数有所下降的情况下,医疗机构的床位和人员仍在增长,以至人均工作量和床位使用率多年来在连续下降。1985年县及县以上医院病床使用率为82•7%,1992年下降为78•6%,1995年则进一步下降为66•9%,其中卫生部门为70•2%,工业及其它部门仅为59•2%[1]。卫生管理学界一般认为床位使用率以80%~85%为宜,何况我国的平均住院日较长,从这些指标分析,我国的医疗服务机构无论是结构与分布,还是人员、床位数,都明显超过了现阶段群众的实际需求,那么到底超过了多少呢?卫生部信息统计中心饶克勤、陈育德同志根据国家卫生服务总调查的资料,经过分析研究认为,依照需求法测算医生数多出87•5万人,依照需要法测算多出11•6万人,依照需求法测算病床数多出101•6万张,依照需要法测算多出11•5万张[2]。(注:需要是指病情需要,需求是指在经济条件约束下实际表现出来的购买量)饶、陈使用的统计分析方法还可以再商榷,得出的数据也可以再讨论。但是我国医疗服务机构从总规模上超出群众的现实需求,已是可以明确的事实。值得提及的是,我们过去一直认为的贫困农村缺医少药也是一种脱离实际的认识,根据卫生部卫生经济研究所对全国一百多个贫困县的实地调查,贫困农村卫生机构和人员供大于求的情况更加严重。有病不能看医生的主要原因不是缺医少药,而是经济支付能力的限制。形成这种情况的原因是在计划经济体制下的计划失灵。(注:计划失灵和计划失误不是一个概念,计划失灵是指计划机制和要达到的目的不适应所造成的错误和偏差)而且计划失灵造成的局面还比较严重。改变这种局面可以依靠两方面的办法,一是依靠市场机制优胜劣汰,二是重新做出合理规划,并且付诸实施。在现阶段完全依靠市场是行不通的,因为医院在一定程度上是依靠财政和政策生存的,经营收入少的医院可以得到较多的财政和政策性收入生存下去。因此调整卫生资源还需要有计划手段,所以区域卫生规划是调整卫生服务达到供需平衡所必需的。
(二)医疗机构与人员的结构不合理:我国正处在由第一次卫生革命向第二次卫生革命转变的时期,非传染性疾病正逐渐成为主要的卫生问题。在我国适应第二次卫生革命的社区卫生服务体系还没有全面而有效地建立起来。与社区卫生服务体系相适应的一支高质量的全科医生队伍也还没有被培养出来。(目前在许多地方正在积极试点)
(三)卫生经费的使用结构不合理:其表现形式有两个,①卫生经费投向城市比较多,而投向农村比较少。在农村我们传统的把经费统统投向供方,支持医疗机构和人员的做法正在被重新考虑,目前已经逐步看清贫困农村的主要问题不是卫生机构和人员不足,而是农民的医疗购买能力太弱,有关部门正在考虑今后转为主要从需方支持医疗需求,即采取给贫困农民发放有价医疗券的形式,提高他们的医疗支付能力,同时保证这部分卫生费用的封闭运行。②卫生经费投向医疗部门的比较多,投向预防部门的比较少,这方面的文章比较多,本文就不再赘述了。以上这些问题也需要通过区域卫生规划予以调整。
二、区域卫生规划的主要内容
区域卫生规划其基本规划单位为市(地)级行政区域、直辖市、计划单列市和省会城市。省级机构负责本省制定卫生资源配置标准,并规划不宜由(市)地配置的卫生资源。中央有关部门代表中央政府制定区域卫生规划指导原则[3]。区域卫生规划的主要涵义是:
(一)强化属地管理和全行业管理原则,打破现有的按隶属关系形成的条块分割的卫生服务体系,依照区域卫生工作的实际需要统筹安排区域内的卫生资源,卫生行政部门代表政府对属地内的所有卫生机构进行监督管理。
(二)区域卫生规划是政府行为,而不是一个行业行为,以指令性计划为主,以指导性计划为辅。各级(省、地)区域卫生规划机构将会有同级政府领导挂帅,计委、财政、卫生、劳动等部门将共同参与区域卫生规划的编制工作,由卫生行政部门负责实施中的有关事务[4]。
(三)区域卫生资源将进行横向的纵向两个方向的调整,即同级卫生机构之间的调整;医疗服务资源与预防资源之间的调整;不同级别的卫生机构之间卫生资源的调整;卫生行业和非卫生行业之间的调整。区域卫生规划工作将包括分析形势、确定问题、制定目标、决定对策和措施、组织实施、监督与评价这样一些步骤或阶段。
三、医院的各级管理者应当怎样对待区域卫生规划
(一)要从思想上认识编制和实施区域卫生规划是中央和国务院的既定政策,是深化卫生改革的必要措施,是优化卫生资源配置、提高资源利用效率的实际需要。在实施区域卫生规划的过程中,在医院工作的部门同志个人利益会做出调整,甚至可能会牺牲某些个人利益,同志们要确立全局观念,自觉地以局部服从全局。
第二条省直机关、事业单位以及中央驻省机关、企事业单位应当依照《省城镇职工生育保险办法》为职工参加城镇职工生育保险（以下简称生育保险），缴纳生育保险费。
第三条省级医疗保险经办机构具体承办在省本级参保的各单位的生育保险业务。
第四条生育保险费由省级医疗保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。
第二章生育保险基金筹集和管理
第五条生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
生育保险基金纳入省级财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第六条用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费。缴费基数按不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。
企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。
生育保险缴费比例的调整按照省政府的规定执行。
第七条企业和经费自理的事业单位的生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支；机关和经费来源主要由财政支持的事业单位生育保险费纳入同级财政预算，由用人单位缴纳；经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支，由用人单位缴纳。
第八条生育保险基金由下列各项构成;
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金利息；
（三）滞纳金；
（四）其他资金。
第九条生育保险基金用于符合规定的下列支出：
（一）女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴；
（二）生育的医疗费用；
（三）计划生育的医疗费用；
（四）男职工未就业配偶的生育医疗费用；
（五）法律、法规规定的其他项目费用。
第十条用人单位参加生育保险可以和职工基本医疗保险实行统一申报、统一缴费，“一单征收、分别划账”。
第十一条生育保险参保单位应当办理生育保险登记。
第三章生育保险待遇
第十二条用人单位按规定参加生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所发生的费用由用人单位支付。
第十三条女职工在下列休假时间内享受生育津贴：
（一）正常生育的，产假为90天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年。
（二）怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假：怀孕满4个月以上流产的，给予42天产假；流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假。
（三）产后放置宫内节育器，按产假另加2天；产后结扎输卵管，按产假另加14天。
女职工产假期间的生育津贴，由省级医疗保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月平均工资计发。按天计发的，以用人单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第十四条女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中按规定支付。
第十五条职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中按规定支付。
第十六条女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位持女职工本人身份证、计划生育部门核发的《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》、《独生子女父母光荣证》复印件等，到省级医疗保险经办机构办理手续，领取生育津贴。
第十七条参保男职工配偶未就业，其生育符合国家计划生育政策，且未享受城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗相关生育待遇的，可享受一次性生育医疗补助金。一次性生育医疗补助金标准为省级医疗保险经办机构上年度生育保险平均医疗费用的30％。
一次性生育医疗补助金由男职工所在单位持职工及其配偶身份证、结婚证及单位证明到省级医疗保险经办机构办理相关手续。
第十八条省级医疗保险经办机构在接到职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核。审核无误的，应在30个工作日内办理支付手续，遇特殊情况办理时限可延长到45日。
第十九条生育保险待遇应当在女职工生育或者终止妊娠后三个月内申办。逾期申办的，省级医疗保险经办机构不予受理。
用人单位未按规定期限到省级医疗保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照规定的待遇项目和标准支付。
第二十条下列情形生育保险基金不予支付：
（一）未按规定履行缴费义务的；
（二）违反计划生育政策规定的；
（三）不属于《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的;
（四）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用；
（五）胚胎移植的费用；
（六）按照国家和省有关规定由个人负担的费用。
第四章生育保险管理
第二十一条省级医疗保险经办机构承办生育保险业务所需经费列入省级财政预算。
第二十二条生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理。生育保险定点医疗机构由省人力资源和社会保障厅确定资格，并向社会公布。
第二十三条省级医疗保险经办机构与生育保险定点医疗机构签订生育保险服务协议，明确双方的责任和义务，协议文本报省人力资源和社会保障厅备案。
第二十四条参保女职工妊娠后，应持本人身份证、妊娠诊断证明、《育龄妇女优质服务证》、《母子保健手册》等有关手续到省级医疗保险经办机构登记备案，经办机构审核后发放相关登记备案手续。
第二十五条参保女职工应持本人身份证、登记备案手续或经办机构提供的参保证明到生育保险定点医疗机构分娩、流产、引产或实施计划生育手术，生育保险定点医疗机构为参保职工提供相应的医疗服务。
第二十六条生育保险定点医疗机构应当执行《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定。参保职工要求医疗机构提供目录外的药品或医疗服务项目的，医疗机构应与职工签订自费协议。
第二十七条参保职工生育或实施计划生育手术，应当到签订服务协议的定点医疗机构就医。职工在非定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。急诊、急救以及确需在非定点医疗机构就医的，应在三日内到省级医疗保险经办机构办理相关手续。
第二十八条职工因生育和计划生育手术办理转诊、转院的，执行城镇职工基本医疗保险转诊、转院的有关规定。
第二十九条用人单位申报生育保险费的时间、缴费方式及信息变更等事项与职工基本医疗保险相一致，其档案信息与职工基本医疗保险实行统一管理。
第三十条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按国家相关法律、法规规定执行。
第三十一条生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用按病种付费的方式，由省级医疗保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。
按病种付费方式结算，应以试点地区前三年各级定点医疗机构生育所需费用（包括住院天数、床位费、检查费、治疗费、护理费、手术费等）进行测算分析，在此基础上，综合考虑顺产、器械产、刨宫产的费用情况、费用结构等，合理确定生育保险按病种付费限额标准及生育保险基金和个人负担比例。
个人负担比例原则上不超过限额标准的15%。
参保职工在省外生育的，按病种付费的限额标准和支付比例支付。
第五章附则
第一条为了加强对计划生育技术服务工作的管理，控制人口数量，提高人口素质，保障公民的生殖健康权利，制定本条例。
第二条在中华人民共和国境内从事计划生育技术服务活动的机构及其人员应当遵守本条例。
第三条计划生育技术服务实行国家指导和个人自愿相结合的原则。
公民享有避孕方法的知情选择权。国家保障公民获得适宜的计划生育技术服务的权利。
国家向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕、节育技术服务，所需经费由地方财政予以保障，中央财政对西部困难地区给予适当补助。
第四条国务院计划生育行政部门负责管理全国计划生育技术服务工作。国务院卫生行政等有关部门在各自的职责范围内，配合计划生育行政部门做好计划生育技术服务工作。
第五条计划生育技术服务网络由计划生育技术服务机构和从事计划生育技术服务的医疗、保健机构组成，并纳入区域卫生规划。
国家依靠科技进步提高计划生育技术服务质量，鼓励研究、开发、引进和推广计划生育新技术、新药具。
第二章技术服务
第六条计划生育技术服务包括计划生育技术指导、咨询以及与计划生育有关的临床医疗服务。
第七条计划生育技术指导、咨询包括下列内容：
(一)生殖健康科普宣传、教育、咨询；
(二)提供避孕药具及相关的指导、咨询、随访；
(三)对已经施行避孕、节育手术和输卵(精)管复通手术的，提供相关的咨询、随访。
第八条县级以上城市从事计划生育技术服务的机构可以在批准的范围内开展下列与计划生育有关的临床医疗服务：
(一)避孕和节育的医学检查；
(二)计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗；
(三)施行避孕、节育手术和输卵(精)管复通手术；
(四)开展围绕生育、节育、不育的其他生殖保健项目。具体项目由国务院计划生育行政部门、卫生行政部门共同规定。
第九条乡级计划生育技术服务机构可以在批准的范围内开展下列计划生育技术服务项目：
(一)放置宫内节育器；
(二)取出宫内节育器；
(三)输卵(精)管结扎术；
(四)早期人工终止妊娠术。
乡级计划生育技术服务机构开展上述全部或者部分项目的，应当依照本条例的规定，向所在地设区的市级人民政府计划生育行政部门提出申请。设区的市级人民政府计划生育行政部门应当根据其申请的项目，进行逐项审查。对符合本条例规定条件的，应当予以批准，并在其执业许可证上注明获准开展的项目。
第十条乡级计划生育技术服务机构申请开展本条例第九条规定的项目，应当具备下列条件：
(一)具有1名以上执业医师或者执业助理医师；其中，申请开展输卵(精)管结扎术、早期人工终止妊娠术的，必须具备1名以上执业医师；
(二)具有与申请开展的项目相适应的诊疗设备；
(三)具有与申请开展的项目相适应的抢救设施、设备、药品和能力，并具有转诊条件；
(四)具有保证技术服务安全和服务质量的管理制度；
(五)符合与申请开展的项目有关的技术标准和条件。
具体的技术标准和条件由国务院卫生行政部门会同国务院计划生育行政部门制定。
第十一条各级计划生育行政部门和卫生行政部门应当定期互相通报开展与计划生育有关的临床医疗服务的审批情况。
计划生育技术服务机构开展本条例第八条、第九条规定以外的其他临床医疗服务，应当依照《医疗机构管理条例》的有关规定进行申请、登记和执业。
第十二条因生育病残儿要求再生育的，应当向县级人民政府计划生育行政部门申请医学鉴定，经县级人民政府计划生育行政部门初审同意后，由设区的市级人民政府计划生育行政部门组织医学专家进行医学鉴定；当事人对医学鉴定有异议的，可以向省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门申请再鉴定。省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门组织的医学鉴定为终局鉴定。具体办法由国务院计划生育行政部门会同国务院卫生行政部门制定。
第十三条向公民提供的计划生育技术服务和药具应当安全、有效，符合国家规定的质量技术标准。
第十四条国务院计划生育行政部门定期编制并计划生育技术、药具目录，指导列入目录的计划生育技术、药具的推广和应用。
第十五条开展计划生育科技项目和计划生育国际合作项目，应当经国务院计划生育行政部门审核批准，并接受项目实施地县级以上地方人民政府计划生育行政部门的监督管理。
第十六条涉及计划生育技术的广告，其内容应当经省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门审查同意。
第十七条从事计划生育技术服务的机构施行避孕、节育手术、特殊检查或者特殊治疗时，应当征得受术者本人同意，并保证受术者的安全。
第十八条任何机构和个人不得进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠。
第三章机构及其人员
第十九条从事计划生育技术服务的机构包括计划生育技术服务机构和从事计划生育技术服务的医疗、保健机构。
第二十条从事计划生育技术服务的机构，必须符合国务院计划生育行政部门规定的设置标准。
第二十一条设立计划生育技术服务机构，由设区的市级以上地方人民政府计划生育行政部门批准，发给《计划生育技术服务机构执业许可证》，并在《计划生育技术服务机构执业许可证》上注明获准开展的计划生育技术服务项目。
第二十二条从事计划生育技术服务的医疗、保健机构，由县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，在其《医疗机构执业许可证》上注明获准开展的计划生育技术服务项目，并向同级计划生育行政部门通报。
第二十三条乡、镇已有医疗机构的，不再新设立计划生育技术服务机构；但是，医疗机构内必须设有计划生育技术服务科(室)，专门从事计划生育技术服务工作。乡、镇既有医疗机构，又有计划生育技术服务机构的，各自在批准的范围内开展计划生育技术服务工作。乡、镇没有医疗机构，需要设立计划生育技术服务机构的，应当依照本条例第二十一条的规定从严审批。
第二十四条计划生育技术服务机构从事产前诊断的，应当经省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门同意后，由同级卫生行政部门审查批准，并报国务院计划生育行政部门和国务院卫生行政部门备案。
从事计划生育技术服务的机构使用辅助生育技术治疗不育症的，由省级以上人民政府卫生行政部门审查批准，并向同级计划生育行政部门通报。使用辅助生育技术治疗不育症的具体管理办法，由国务院卫生行政部门会同国务院计划生育行政部门制定。使用辅助生育技术治疗不育症的技术规范，由国务院卫生行政部门征求国务院计划生育行政部门意见后制定。
第二十五条从事计划生育技术服务的机构的执业许可证明文件每三年由原批准机关校验一次。
从事计划生育技术服务的机构的执业许可证明文件不得买卖、出借、出租，不得涂改、伪造。
从事计划生育技术服务的机构的执业许可证明文件遗失的，应当自发现执业许可证明文件遗失之日起30日内向原发证机关申请补发。
第二十六条从事计划生育技术服务的机构应当按照批准的业务范围和服务项目执业，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度。
第二十七条县级以上地方人民政府计划生育行政部门应当对本行政区域内的计划生育技术服务工作进行定期检查。
第二十八条国家建立避孕药具流通管理制度。具体办法由国务院药品监督管理部门会同国务院计划生育行政部门及其他有关主管部门制定。
第二十九条计划生育技术服务人员中依据本条例的规定从事与计划生育有关的临床服务人员，应当依照执业医师法和国家有关护士管理的规定，分别取得执业医师、执业助理医师、乡村医生或者护士的资格，并在依照本条例设立的机构中执业。在计划生育技术服务机构执业的执业医师和执业助理医师应当依照执业医师法的规定向所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门申请注册。具体办法由国务院计划生育行政部门、卫生行政部门共同制定。
个体医疗机构不得从事计划生育手术。
第三十条计划生育技术服务人员必须按照批准的服务范围、服务项目、手术术种从事计划生育技术服务，遵守与执业有关的法律、法规、规章、技术常规、职业道德规范和管理制度。
第四章监督管理
第三十一条国务院计划生育行政部门负责全国计划生育技术服务的监督管理工作。县级以上地方人民政府计划生育行政部门负责本行政区域内计划生育技术服务的监督管理工作。
县级以上人民政府卫生行政部门依据本条例的规定，负责对从事计划生育技术服务的医疗、保健机构的监督管理工作。
第三十二条国家建立计划生育技术服务统计制度和计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的鉴定制度和报告制度。
计划生育手术并发症鉴定和管理办法由国务院计划生育行政部门会同国务院卫生行政部门制定。
从事计划生育技术服务的机构发生计划生育技术服务事故、发现计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的，应当在国务院计划生育行政部门规定的时限内同时向所在地人民政府计划生育行政部门和卫生行政部门报告；对计划生育技术服务重大事故、计划生育手术严重的并发症和计划生育药具严重的或者新出现的不良反应，应当同时逐级向上级人民政府计划生育行政部门、卫生行政部门和国务院计划生育行政部门、卫生行政部门报告。
第三十三条国务院计划生育行政部门会同国务院卫生行政部门汇总、分析计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的数据，并应当及时向有关部门通报。国务院计划生育行政部门应当按照国家有关规定及时公布计划生育技术服务重大事故、计划生育手术严重的并发症和计划生育药具严重的或者新出现的不良反应，并可以授权省、自治区、直辖市计划生育行政部门及时公布和通报本行政区域内计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应。
第五章罚则
第三十四条计划生育技术服务机构或者医疗、保健机构以外的机构或者人员违反本条例的规定，擅自从事计划生育技术服务的，由县级以上地方人民政府计划生育行政部门依据职权，责令改正，给予警告，没收违法所得和有关药品、医疗器械；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；造成严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条计划生育技术服务机构违反本条例的规定，未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门会同计划生育行政部门依据职权，责令改正，给予警告，没收违法所得和有关药品、医疗器械；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第三十六条违反本条例的规定，逾期不校验计划生育技术服务执业许可证明文件，继续从事计划生育技术服务的，由原发证部门责令限期补办校验手续；拒不校验的，由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第三十七条违反本条例的规定，买卖、出借、出租或者涂改、伪造计划生育技术服务执业许可证明文件的，由原发证部门责令改正，没收违法所得；违法所得3000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足3000元的，并处3000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销相关的执业资格。
第三十八条从事计划生育技术服务的机构违反本条例第三条第三款的规定，向农村实行计划生育的育龄夫妻提供避孕、节育技术服务，收取费用的，由县级地方人民政府计划生育行政部门责令退还所收费用，给予警告，并处所收费用2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，并对该机构的正职负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予降级或者撤职的行政处分。
第三十九条从事计划生育技术服务的机构违反本条例的规定，未经批准擅自扩大计划生育技术服务项目的，由原发证部门责令改正，给予警告，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第四十条从事计划生育技术服务的机构违反本条例的规定，使用没有依法取得相应的医师资格的人员从事与计划生育技术服务有关的临床医疗服务的，由县级以上人民政府卫生行政部门依据职权，责令改正，没收违法所得；违法所得3000元以上的，并处违法所得1倍以上3倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足3000元的，并处3000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
关键词： 分级诊疗； 绩效； 分工； 激励
一、引言
随着医药卫生体制改革的持续推进，我国已基本实现了医疗保险的全覆盖，在基本医疗卫生服务的公平性和可负担性等方面也取得了巨大的进步，但医疗卫生服务资源浪费、低效率、低质量等问题依旧存在。同时，随着人均期望寿命的不断提高，老龄化和慢性病的问题加剧，医疗卫生服务需要更加关注其可及性和连续性。对有限的医疗资源进行整合，提高医疗服务的效率和效果，最有效的方法就是实行分级诊疗。
分级诊疗要求形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的办医格局，最核心的思想是医疗机构之间的分工协作，这也是起源于科学管理思想――分工理论。分工理论最早起源于古希腊哲学家柏拉图的分工思想，他认为社会分工源于人的需要和天性，因为人的需要是多种多样的，而谁都不可能靠自己的力量满足自身的全部需要，这就要求社会有分工。亚当・斯密进一步发展了分工理论，他发现专业化分工对生产力发展具有推动作用，认为分工使劳动简化，并且导致了新的技术发明和技术创新。此后，马克思研究了萨伊、穆勒等人的分工学说，推演了从劳动分工到社会分工，再细化到服务分工、组织机构分工，体现了事物发展的一般规律。通过分工，不同的行业和组织得以分离开来。而一个行业和组织的整体薪酬水平是这个行业和这个组织吸引人才和留住人才的重要因素。对于医疗卫生服务这种核心竞争力为“人才”的行业而言，要形成良好的分级诊疗机制――不同医疗机构之间的分工协作，最关键的也就是做好绩效管理――薪酬的管理。
分级诊疗实施过程中最大的困境是大医院人满为患，社区卫生所门可罗雀，基层首诊无法实现，导致后续双向转诊、急慢分治、上下联动的环节都无法顺利实现。医疗服务的需求者认为社区卫生所等基层医疗服务机构的医疗服务难以达到其的要求，服务质量和服务连续性难以保证，宁愿放弃经济和地理优势去获取大医院的服务保障。出现医疗服务各C构之间的服务差距如此之大，主要是由于医疗服务长久以来定位的公益性的性质决定的。经济价值的缺乏决定了供方不会主动去寻求服务数量和服务质量的提高，特别是基层卫生机构，甚至会因为难以提供需求方期望的服务而出现负的经济价值，更是打消其提供该项服务的积极性。为了实现不同级别的医疗机构良性的分工协作，最好的办法就是从绩效的角度，引导和激励医务人员完成这种组织分工。
二、分级诊疗中绩效管理存在的问题
（一）外部问题
1.体制机制不健全。尽管医药卫生改革以来，全国、各省市都制定了大量的改革办法，但由于基础薄弱，在实际执行过程中遇到的情况纷繁复杂，一套指导性的文件需要大量的配套设施才能得以实现。比较突出的问题是缺乏分级诊疗手册，“轻”、“重”、“急”、“慢”等无从判断，间接导致绩效考评缺乏基础。
2.传统观念根深蒂固，文化宣传缺乏。基层卫生机构由于历史原因，长久以来形成医疗质量不佳的印象，导致无论大病小病都直接去大型医院就诊，以防耽误病情，这也加重了看病难的问题。而反过来，正是由于这种传统观念的存在，导致绩效考核和分配时多向重病、疑难杂症倾斜，造成更多的医护人员不愿意在基层工作。
3.保障力度缺乏，外部配套未落实到实处。主要体现在医疗机构在工作开展和实施中还存在较大的难处，诸如基本药物制度的不统一，各医疗机构使用不同药物或者某些药物缺乏致使首诊延误或者转诊困难；医疗保险报销比例存在差距或者难以报销等致使病人选择医疗机构和异地报销不便；医疗成本的补偿主要依靠医疗业务活动导致的逐利性等等。而这些困难必然打消医务人员工作的积极性，更愿意去配套保障齐全的地方工作，不利于分级诊疗的开展。
（二）内部问题
1.绩效管理目标太过宽泛，且与分级诊疗不匹配。分级诊疗是为了形成新的医疗秩序，绩效管理的目标应该以此为基础。受医药卫生改革影响，在医疗卫生机构回归公益性的宗旨下，无论相对大的公立医院还是基层卫生所，确立的绩效目标大多数是兼顾社会效益的同时考虑自身的经济效益。该目标过于宽泛，在实施中难以衡量，特别是医疗卫生系统的整体效益是否达到社会效益和经济效益的最大化更是无法判断。而各个医疗机构仅实现自身效益的最大化，将导致大型医疗服务机构越来越多的服务和就诊人群，无法与分级诊疗的目标相匹配。
2.绩效管理缺乏明确的计划，各医疗机构的绩效管理显得杂乱无章。凡事预则立，不预则废，绩效管理缺乏明确的计划将致使绩效管理的实施和考核都无法顺利的完成。现阶段，尽管医疗卫生机构已经逐步了解绩效管理的重要性，某些单位甚至建立了专门的绩效考评小组负责单位的绩效管理，但绩效管理还停留在事后的考核上，并没有建立明确的绩效管理计划，导致考核时出现许多不必要的纠纷。同时，由于缺乏明确的计划，绩效实施也难以控制，偏离绩效目标的情形也时有发生。
3.绩效管理的方法陈旧，绩效考核指标不全面。绩效管理的方法诸多，特别是21世纪以来，引进了大量国外先进的管理方法，诸如平衡计分卡、360度评价、关键绩效指标等等，这些方法在企业已经得到了大量的运用，但在医疗卫生机构运用的还较少。且在绩效考评的指标选取上，大多选择人次、均费、手术、床日、成本控制率等常规指标，基本上不包含与分级诊疗相关的指标。
4.绩效管理实施的过程缺乏控制，出现偏差未及时进行调整。医疗卫生机构由于对绩效管理不够重视，未建立相应的规章制度进行明确规定，导致绩效实施的随意性较强。同时，由于没有相应的绩效管理计划做指导，实施的方向和进度无法及时掌控，即使出现一定的偏差也难以制定出相应的措施进行调整，而关键环节的偏差则可能出现“多米诺效应”最终可能致使整个绩效管理失控。
5.绩效考核未全面落实，考核结果流于形式。首先，绩效考核对象还停留在对医护人员的考核上。现阶段主要根据岗位、薪级、职称职务等来衡量医务人员的基本工资，根据绩效指标完成情况来衡量其绩效工资，晋升、培训等则没有明文规定。该种考评模式一定程度上削弱了非医务人员的考核评价，因为大部分的绩效考核指标仅仅针对临床医护人员，例如收治病人的人次、每人均次费用、手术量、病人满意程度等等。同时，晋升、培训则存在职业差异，特别是后勤人员，在医疗卫生机构获得晋升、培训的机会相对缺乏。其次，绩效考核仅用于薪酬的分配，未发挥绩效管理的价值，也未对分级诊疗产生促进作用。再者，绩效考核对绩效工资的增长影响不大。有研究发现，医疗机构绩效工资总量有刚性的特点，机构不会因为效益的下降而减少绩效工资。也就是说不论绩效考核的结果如何，医疗机构的工作人员并不会过分担心自身绩效工资变少，这一定程度上表明绩效考核结果流于形式。最后，绩效考核结果未及时进行反馈和梳理，难以为下一次的绩效管理循环提供借鉴。
三、分级诊疗中建立绩效管理体系的对策
（一）完善体制机制，健全相关的保障措施
在分级诊疗实施过程中，首先需要制定相应的分级手册，按级别配备医疗机构，按级别收治病人和病种，形成分工合理的局面。其次，要配备相应的教育，根据不同的分工定位，培养合适的人才。最后，还需要配备相应的资源，保障医护人员，特别是基层卫生工作人员，持续顺利的开展工作。只有这样，为下一步的绩效管理打下坚实的基础。
（二）树立正确的价值观，形成分工协作、各司其职的办医从医格局
加强文化宣传教育，全面理解不同医疗机构并无贵贱之分，仅仅是分工差异，在社会全体中形成节约医疗资源，合理利用医疗资源的思想。培养先进医护人员，能从事全科医学，满足基层首诊的需要。在绩效激励方面，也应做到公平合理，无论医治慢性普通病的医护人员，还是医治急性疑难杂症的医护人员，都应给予其广阔的职业发展前景和空间。
（三）建立绩效管理目标，且该目标应与分级诊疗的目标相匹配
该目标应相对具体，使其在实施上具有可操作性。例如，针对大型的公立医院，可以在绩效目标上加入分级诊疗落实情况，是否对重病大病进行及时的救治，是否严格执行基层首诊和急慢分治，双向转诊目标是否实现等等。
（四）制定切实可行的绩效管理计划
首先，需要根据绩效管理的目标进行各职能部门，各核算单元目标的分解，给各部门、各单元应该达到的小目标。其次，各部门、各核算单元根据自身的小目标制定部门计划后上交给绩效管理小组，由小组指定专门的人员对各部门的计划计划进行一一审核和批复。特别是要考虑具体情况和机构整体利益，防止互斥计划造成的冲突和损失。最后，将计划整理成册，并进行颁布执行，不可随意更改。
（五）引进先进的绩效管理方法，并依据自身环境和条件加以实施
绩效管理方法只是实现绩效管理目标的手段，各医疗机构可根据自身的实际情况进行选择。例如人员类别较多、管理级别和机构较多的大型医院可以利用平衡计分卡进行管理，先确立整体的愿景，再在不同的维度上确立关键点，针对不同部门和机构制定客户（患者）控制点、财务控制点、内部流程控制点以及学习和成长的控制点。特别要注意的与分级诊疗相关的客户以及成长和学习维度，客户维度要慎重对待患者关于疾病急慢轻缓，并能顺利的进行双向转诊；而成长和学习维度则应学习分级诊疗相关知识，了解自身定位的前提下进行更深层次的专研或者进行基层服务。而基层卫生机构则可选择关键绩效指标，从多角度入手，横向展开工作，发挥基层“守门人”的作用。
（六）对绩效管理的过程进行监控，及时调整绩效管理实施过程中的偏差
绩效管理一旦实施就应该严格执行，严格执行就需要有专门的监控系统和监控人员。将绩效计划录入到信息系统之中，某些机械性的工作和完成情况可交由信息系统实时监控和上传，并进行数据分析，及时形成分析报告，方面绩效管理人员进行查看。这就要求加强信息系统的开发和应用，特别是某些程序的设计可以直接防止偏差的出现，从源头上上控制失误。同时，也要加强人员的控制，岗位设置和稽核应符合要求，能起到相互监督、相互牵制的作用。对于偏离绩效计划的事项，要及时查明原因并处理，若是人为原因，则对当事人进行一定的惩处；若是不可抗拒力造成的，还应评估对计划造成的影响以及是否能达到原目标，否则应及时调整计划或者更改目标。
（七）全面落实绩效考核工作，并将绩效考核结果加以利用
首先，针对全体医疗机构从业者进行全面的绩效考核，不能因为非医护人员就不评，也不能因为医护人员就多评。针对不同职能的医疗机构从业人员设定绩效考核指标，并提供相应的晋升、培训机会，特别是基层卫生机构和大型公立医院之间保证相对公平。其次，将绩效考评落实到个人，奖惩并用。根据经济学的边际满意度理论，随着时间的推移，为了维持理性人对某项事物的满意程度，必须提高该事物的占有量或者享用量，而随着量的提高，满意程度却会越来越低，这便是绩效工资增长刚性的原因之一。但效总量不可能无限制的增长，且这种增长达到的效果将越来越不明显。这就要求能及时查处绩效考核不合格的人，并为更多优秀的个人提供机会。最后，及时对绩效考核的结果进行整理和反馈，方便下一个绩效计划中进行调整。
四、结语
随着人口的不断增长和老龄化的加剧，医疗卫生服务需求和供给的矛盾将越来越大，分级诊疗可能是解决这个难题的突破口。而想要促进这种良性“分工”的实现，除了政策的保障，还需要从微观的人员着手。而对人员的最佳调控方式便是绩效管理，通过绩效的调控，实现人员乃至整体医疗卫生系统的良性循环。从上文的分析中我们可以发现，目前分级诊疗中的绩效管理还存在较多的问题，无论是外部还是内部，都还有许多不够成熟的地方可以改进。本文建议绩效管理整个体系来看，紧扣每个环节，从目标确立、制定计划、方案实施、考核和结果反馈，最终形成良性循环。
参考文献：
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[4]亦洋，杨佳.基于就医选择影响因素优化的分级诊疗实现路径[J].中国医院，2015，19（12）：15-17.
一、坚持规划先行，科学指导医疗卫生服务体系建设
一是规划引导各类项目建设。会同卫生、财政等部门先后制定了疾病预防控制体系、医疗急救体系、采供血体系、麻风病防治体系、精神卫生防治体系等一系列卫生建设与发展规划，做到了每一类建设项目都有一个建设总体规划，按规划组织实施；同时，会同省卫生厅组织每个省部级医疗卫生单位编制基本建设与发展总体规划，严格按规划办理立项审批。二是合理确定项目建设内容。我们要求各地、各单位在制定建设方案时因地制宜，实事求是，充分考虑单位承受能力和当地群众的实际需求，该改造的改造，该合并建设的合并建设。三是严格控制项目建设规模。会同卫生部门先后制定了《湖北省乡镇卫生院建设指导标准》、《湖北省卫生监督机构建设指导标准》、《湖北省基层医疗卫生机构管理信息系统的指导意见》、《关于加强村卫生室建设与发展的意见》等，对各类机构的建设规模作出了明确规定，对于纳入建设规划的项目，严格按批准的建设规模进行建设，保证每个建设项目建成后达到达标而不超标。四是统筹规划项目实施。在项目实施安排过程中，我们始终坚持“三优先”原则，即优先考虑项目前期准备工作到位，对前期准备工作不到位的项目实行一票否决，确保投资一旦下达便能迅速启动形成新的工作量；优先向贫困地区、民族地区、革命老区和省委、省政府相关政策重点扶持的区域倾斜，着力改善这些地区卫生事业发展滞后的状况；优先支持中医药事业发展，将全省具备条件的市州级中医院和县级中医院纳入相关规划建设范围，并在投资上给予倾斜，促进了中医药事业的发展。
二、严格项目审查，有效保障医疗卫生服务体系建设
一是严把项目前期准备情况审查关。每年底，我们结合下一年中央投资安排方向，会同省卫生厅对各地拟申报中央投资计划的卫生项目前期工作准备情况进行审查，重点了解项目的土地、规划、能评、环评等前期手续是否落实到位。同时，审查结束后，将各类卫生建设项目前期准备情况进行排名，在第二年安排中央投资项目时，将前期准备情况与项目安排挂钩，原则上按照审查的建设进度择优选择，确保中央投资下达后能立即开工建设。二是严把方案设计审查关。配合卫生部门先后制定了《湖北省基层医疗卫生机构形象设计手册》、《湖北省疾病预防控制机构形象设计手册》、《湖北省中医机构文化建设形象设计指南》、《湖北省救护车外观标识形象设计手册》等，对各级各类医疗卫生机构的整体外观、内部效果、标识标牌等进行规范和统一。在项目实施前，我们会同省卫生厅按照不同的机构类型，组织专家分级分期分批对所有项目建设方案进行审查，确保建设规模经济适用，建设方案科学合理，项目形象设计标准统一。三是严把项目开工条件审查关。我们不仅在申报项目时严格审查把关，在中央投资下达后，我们依然做到力度不减、措施不松，要求各级发改、卫生部门按照分级审查的原则加强对中央投资项目的督导检查，督促各地、各单位落实工作措施，推进项目建设。
三、加强项目监管，全力推进医疗卫生服务体系建设
一是建立部门、专家协作会商机制。每年召开至少两次协商会议以及组织召开相关领域专家的咨询会议，共同推进我省卫生服务体系建设。二是建立重点项目督办机制。会同省卫生厅制定印发了《关于建立投资千万元以上重大卫生建设项目督办工作责任制的通知》，定期到重大项目单位进行指导和督办检查，重点督办项目实施进度、项目建设程序、工程建设质量和施工安全、项目资金到位与使用、责任制落实和责任追究五个方面的内容。三是建立项目督导检查机制。近4年，省级组织开展卫生项目建设督导检查20多次，将检查结果向项目单位当地政府反馈，对暴露出问题的单位，责令整改落实。四是建立项目通报与约谈机制。会同省卫生厅，建立了基本建设项目工作台账，坚持项目月报表制度，及时掌握全省卫生建设项目最近进展情况。
20世纪80年代以来，随着中国农村由集体经营向家庭承包经营转变，曾经起过积极作用的合作医疗也纷纷开始解体。2003年以前，我国农村有90%的人口没有任何形式的医疗保险，由于个人直接支付医疗费用和农民收入水平增长缓慢，许多家庭支付不起高额医疗费用而放弃了必需的医疗服务。“小病扛，大病拖”成了农民无奈的选择，农民因病致贫和因病返贫现象增加，成为困扰农民生活的一大难题。 2002年10月，党中央、国务院明确指出:要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并争取在2010年覆盖全体农村居民。从2003年开始，我国展开了新型农村合作医疗的试点工作。本文选择了几个有代表性国家的农村医疗保险进行介绍［1］，以期为我国农村医疗保险制度的建设提供借鉴。
1 国外农村医疗保险制度简介
1．1 日本农村的“国民健康保险”制度
从20世纪60年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20岁的日本国民，都要加入医疗保险体系，这是一种强制性的保险制度，日本的医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成。前者的主要对象是打工者，是指拥有5人以上的企事业的雇员及其家属。后者的服务对象比较广泛，包括农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及这些人员的家属。日本“国民健康保险”的医疗保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费以及国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益，保险费根据每个被保险人的标准年收入的百分比交纳，每年核定一次。日本“国民健康保险”的支付水平较高。日本医疗保险给付的主要是医疗费用，“国民健康保险”的保险是以家庭为单位，其给付范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70%，高额诊疗费、助产费、丧葬费、育儿补助等。
日本“国民健康保险”有以下特点： (1)法制健全。日本的“国民健康保险”在整个管理经营监督过程的每个环节都有法律的制约，法律制约的效应远大于权力制约效应，保证了机构运行畅通无阻。(2)管理层次清晰。日本国民健康保险的管理机构职责划分明确，层次清晰，由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、协调机关等部门负责督导和执行，各机构配合默契，使复杂的医疗保险体系运行有序。(3)监督机构健全 。审查机构是一种自下而上、具有反馈性质的审查机构，使运行过程的监督能及时纠正偏差，避免失误进入下一次循环。为了避免失控，审查官及审查委员会被赋予绝对独立的职权，受法律保护。审查委员会是由同属的被保险人代表及企业主代表、有经验有资历的委员组成（三方制），各自代表一方利益，避免出现监督过程的利益偏向。(4)“国民健康保险”与“雇员健康保险”之间相互独立，且具有排他性。日本“国民健康保险”与“雇员健康保险”之间的保险收入构成是不同的，保险费在他们的财源中所占的比重也有较大的不同。政府对国民健康保险的投入比较大，占医疗保险费用总支出的32%～52%。
日本农业人员医疗保险的问题：“国民健康保险”由于加入者以非工资性居民为主，被保险者的收人低，老龄化率较高，与其他医疗保险制度相比财政基础薄弱。20世纪80年代以后医疗费用居高不下，随着医疗费总额的上升，给国家财政造成一定压力。同时保险费率不断提高，导致被保险者负担增加，医疗保险金的收交率逐年下降，2000年全国平均收交率为93.85％ 。
1.2 韩国的农村医疗保险
韩国总人口4 820万(2005年)，农村人口占8%(约386万)，人均产值12 646美元（2004年）。韩国于1989年完成实现全民医疗保险制度，医疗保险的覆盖率达全体居民的90%，其余10%的居民为生活贫困线以下者，由政府提供其他形式的医疗费用救济。1963年，韩国颁布了第一部《医疗保险法》，但由于当时国家经济状况较困难，只能实行自愿性保险，参保人数不多。从20世纪70年代后期起，由于经济的快速发展，韩国开始实行强制性保险。以农民为主要对象的医疗保险于1981年首先在三个地区试点，次年又增加了三个试点地区，均是强制性的。1988年扩大到全体农业人员，1998年开始在全国农村强制实施。韩国农村居民医疗保险经费来自三个方面，即政府补贴、个人交纳保险和就医时个人自付一部分。具体办法是：居民按户每月向保险组织交纳保险金，保险金额由他们所属的不同等级而定，家庭和政府各负担50%，作为医疗保险基金，就医时的居民自付形式有三种：第一种形式是门诊自付，即居民在诊所门诊自付医药费的30%，如到一般医院门诊部则自付50%，到综合性医院需自付55%；第二种形式是“起付款”，居民每看一次病必须自己支付4美元的挂号费；第三种是住院费用限制，即不管什么住院病人，一年内住院不得超过180天，超过部分必须自己负担医疗费用。韩国农村医疗保险的管理与城市一样，采用社会团体管理形式，称作保险社团，全国共有农村医疗保险社团156个，在行政管理和资金上都是独立的，每个社团都有自己的管理机构，自主经营。韩国政府于1989年制定了初级医疗服务制度，规定居民就医时必须首先到初级医疗服务机构(如公共卫生中心或私人诊所)，经初级医疗机构医生的介绍才能到医院就诊。
韩国农村医疗制度存在的问题：韩国农村医疗保险的实施是按区具体实施的，由于区域划分较小，医疗费用的统筹范围有限，风险性较大。在医疗服务提供和利用方面，政府试图使更多的居民充分利用初级医疗机构（诊所），但是由于现有的初级医疗机构和上级医疗机构医院之间的医疗服务水平和技术等方面的差距较大，居民宁可多花钱去医院也不愿去诊所诊治，造成初级医疗机构的使用率不足［1］。
1.3 巴西农村的医疗保障制度：“家庭健康计划”
巴西“家庭健康计划”的主要内容：该计划由联邦政府于1994年建立，是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度。具体执行计划的是一个个家庭健康小组，小组至少由1名全科医生、1名护士、1名助理护士和4～ 6名社区健康组成。家庭健康小组一般要为600～1 000个家庭服务，目前在巴西有10 025个这样的小组在工作。截至2002年底，该项计划已覆盖巴西50%以上的农村人口。“家庭健康计划” 所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。1999年，除社区健康外，每个小组可获得联邦政府28 000雷亚尔(巴西货币单位，1雷亚尔约为2. 72元人民币)的资金支持。1999年后，包括健康在内的整个小组平均每年可得到54 000雷亚尔。对新成立的家庭健康小组，政府给予1 000雷亚尔的启动资金。小组中的医生及护士的工资均是城市公立医院同类人员工资的2倍左右。“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性明显很高，几乎达到90%以上。
巴西农村医疗保健计划的特点：政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题，除实行全民统一的医疗健康制度外，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监管，保证了该计划的平稳推进；在制度设计上注重对医疗服务者的激励。巴西联邦为确保上述计划的顺利实施，设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性［2］。
2 对我国农村医疗保险的启示
上述各国的农村医疗保险制度各有特点，有的遇到和我国相似的问题，但其中的一些成功经验还是值得我们借鉴。
2.1 明确政府在农村医疗保险中的职责
医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，上述国家无不如此。我国农民由于其收入水平偏低，根本无法真正享有医疗保障，所以，国家应当在医疗保障方面给予农民更多的支持和保护，将农民医疗保险制度纳入国家社会保险的总体规划，这是国家义不容辞的责任。我国政府应主要从以下两个方面着手：一是财政投入。各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并根据财政状况不断地增加投入。政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的支持，广泛吸纳各种社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。二是政策支持。国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗能得到法律的保障和监督，解决认识上的不足，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。日本在这方面的做法就很值得我们借鉴。
2.2 因地制宜，分地区、分阶段地建立和实施农村医疗保障制度
我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，要实施统一的全国范围的社会保障，在一段时间内很难实现。必须从农村实际出发，不搞“一刀切”， 对于东部沿海及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，应采取强制式的医疗保险措施，经费主要靠自筹。从国外情况看，在有一定经济保障人群中均实行强制性医疗保险，医疗保险应该从区域和国家整体居民的利益出发，政府职责也是个人的义务。在贫困地区可实行以政府补助为主。在中等经济水平地区农村可实行政府补助和受益者负担的双重筹资医疗保险形式，提倡农民积极参加，使之有实惠可见。这样既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以做到对于经济发展不同地区的公平兼顾。
2.3 健全各级管理机构，加强资金管理
为确保农村医疗保险制度的实施，对医疗保险资金筹集和支付过程实现有效的控制和监督，上文所述的各国家都设立了专门的机构。我国在农村医疗保险制度的建立过程中，需要从上至下逐级设立相应的管理机构，负责有关农村医疗保险的组织、协调、管理和指导工作，加强对医疗基金的管理。实行独立建账、专户储存、专款专用，确保资金的按时足额到位，实现资金运作的公开、公平、公正。自觉接受社会各界和广大农民的监督，增加透明度，增强合作医疗的吸引力，提高农民合作医疗的参保率。
2.4 加大乡村卫生机构的建设力度
乡村两级卫生服务机构既是构成合作医疗的重要组成部分，又是实施合作医疗的主要载体，是整个农村医疗保险体系中不可或缺的部分。从国际情况来看，各国政府不同程度地承担了这部分公共卫生服务建设的责任。我国政府有必要加快农村卫生发展规划的制定和实施，加大对乡(镇)卫生院和村卫生室的投入，调整乡(镇)卫生院的规模、功能和布局，整合卫生资源，充分满足广大农民对医疗卫生服务的需求。这方面巴西的做法值得我国借鉴。
参考文献
1 赵晓强，张雪梅.国外农村医疗保险制度概况［J］.甘肃农业，2006，（5）：236－237.
