关键词：小细胞肺癌化疗；急性肿瘤溶解综合征；观察；护理方法；效果急性肿瘤溶解综合征(ATLS)为肿瘤患者在治疗时出现的急症之一，其具有三高一低的症状：高磷血症、高钾血症以及高尿酸血症低钙血症，还会出现急性肾功能衰竭和心率失常等危及生命的症状[1]。因此，临床中小细胞肺癌化疗致急性肿瘤溶解综合征应做到较早的诊断、预防以及治疗，并对其化疗导致的ATLS采取有效的解决措施，以及注重对其进行早期观察和护理，在我院接受治疗的60例小细胞肺癌化疗致急性肿瘤溶解综合征患者均取得较为满意的疗效，现作报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料患者均选自我科自2013年1月~2014年1月收治共60例小细胞肺癌患者，其中男32例，女28例，年龄45～77岁，平均(55±8.7)岁，患者体质量为45～76kg，平均体质量为(60±3.56)kg，均在我院进行化疗共350次。
1.2诊断及排除标准本次所选患者均参照相关诊断标准进行确诊；本次所选患者均排除合并严重肾、肝以及心等功能不全的患者，排除妊娠期及哺乳期患者；排除有精神异常以及认知功能障碍的患者。
1.3方法在化疗之前充分的水化、碱化尿液。按照医生的嘱咐口服碳酸氢钠片来尿碱化尿液，使尿液的pH值高于6.5~7.0，化疗前1h静脉注射等渗的碳酸氢钠50~100ml，密切关注各参数是否有变化：尿酸控制在基线的25%以内，血磷不小于4.11mol/L，血钾不小于5.5mol/L，血清钙不大于1.5mol/L，肌酐和尿素氮应为患者基本水平的两倍。采用NCCN为指导对小细胞癌症进行治疗，可采用三种不同的治疗方法。①EC方案：依托泊苷结合卡铂。②EP方案：依托泊苷结合顺铂。③CAV方案：环磷酰胺结合长春新碱及阿霉素。
2观察护理
2.1早期观察治疗后的6h~5d为ATIS可能发生的时间，很多患者大都在治疗后的1~3d发生，起病症状为突然发热39～40℃。患者伴随呼吸困难、胸闷、恶心、头晕、尿量减少等症状。预防ATLS的护理早期观察主要包括5个部分：①选择观察对象。②观察要点。③观察频率。④针对症状的主要护理措施。⑤护理效果的评价。总之，做好早期观察，及时发现存在的护理问题，以提高护理的整体质量。
2.2 病情观察ATSL常见表现有心率失常、充血性的心力衰竭、手足抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、水肿、恶心、呕吐甚至出现晕厥和猝死等。其临床表现根据代谢异常程度的不同而定，要密切关注患者的病情变化，保证护理措施持续有效。
2.3高磷血症及低钙血症观察和护理①观察内容：应严格观察患者的血压、脉搏、瞳孔、意识、呼吸变化和尿液情况，如尿液结晶或浑浊，及时向医生报告。低钙血症应注意肌肉强直或强行痉挛、恶心及呕吐等症状，严重者会造成心肌损害。②护理方面：高磷血症会导致继发性的低钙血症。遵照医生嘱咐给患者口服氢氧化铝的凝胶以抑制肠道对磷的吸收，从而使血磷水平降低。若出现抽搐现象立即平卧、吸氧，保持呼吸通畅，防止心律失常及低血压等意外病症的发生。
2.4高钾血症观察和护理①观察内容：高钾血症的病症表现为心律不齐、肌肉酸痛、面色苍白、手足麻木、全身无力等，须细心观察患者意识、生命体征变化，并进行持续的心电监护。②护理方面：为保证血钾监测的准确性，避免从输液侧的肢体上抽取血样，采血时应保证试管及采血针的干燥，选用的针头最好在7号以上。血样抽出后应立即送检；如需输血，取血要避免震荡，输血时避免加压，以免形成大量的钾离子。紧急的治疗措施有静脉注射葡萄糖和胰岛素能使钾重新分布，有高钾或血钾情况，应采取透析治疗方法，必要时还应进行床边血滤。
2.5高尿酸血症观察和护理①观察内容：多数患者没有明显症状，主要表现有无尿、少尿和引发氮质血症，还可能导致尿路堵塞进而致肾功能不全。②护理方面：每天用pH试纸在化疗的前中后测量尿液pH值，维持尿液的pH不小于6.5~7.0。化疗前1h静脉注射等渗的碳酸氢钠使尿液碱化，尿液pH达到7.0即达治疗目标。注射别嘌呤醇和拉布立酶一1，口服需注意其是否被有效吸收，并注意药物热、胃肠反应、过敏性皮疹、肝功损害和血小板下降的不良反应。
2.6减少可能发生ATLS的因素应避免饮食、营养、治疗等方面可能会加快电解质的紊乱及使肾功能损坏的因素。如保钾利尿剂、肝素等的治疗会导致血钾升高。常见肾毒药物有非固醇类的抗炎药、两性霉素B、氨基甙类。应减少钾和磷的摄入量，避免碳酸饮料、豆类等含磷高食物的食用。
3结果
根据早期ATLS的临床症状，在化疗前对小细胞肺癌的患者采取干预措施，通过肿瘤溶解综合征的观察表，密切观察病情，对ATLS存在的不良症状整体进行护理，同时积极配合医生进行治疗，ATLS症状均得到明显改善。
4讨论
ATLS是小细胞肺癌化疗主要的并发症，其发病率呈上升趋势。急性肿瘤溶解综合征一般会通过抗癌治疗后引起代谢紊乱而导致的一系列综合症状，其发病率和死亡率较高[2]。ATLS一般多见于巨型、增生较为迅速以及对治疗有良好反应的患者，如常见的血液系统肿瘤、急性及慢性髓细胞白血病、霍奇金淋巴瘤等。此外，还常见于对化疗具有高反应实体肿瘤。
对ATIS的影响因素进行分析，制定并使用ATLS观察表，并对患者实行严密的病情观察。期间，做好患者高磷、高钾、高尿酸血症以及日常护理此外，还应加强患者的心理、口腔进行护理，并进行相关的健康教育。应准对不同患者文化、性格、年龄等给予个性化心理护理，口腔护理应选用口灵2次/d进行护理，且需喷涂金因肽，忌口刺激腔的食物以及烟酒。同时让患者熟悉复查流程：入院需查生化及血常规，化疗7d后，每天需做肾功能和电解质的检查，1次/w生化及血常规检查，并提醒患者如有不适及时就诊。对小细胞肺癌采取积极有效的治疗，对ATLS患者进行早期病情护理和观察保证了化疗计划的顺利完成。
综上所述，通过对小细胞肺癌化疗致急性肿瘤溶解综合征患者临床进行观察、分析，并采取有效的预防以及相关的干预措施之后，能明显改善患者高尿酸、高磷、高钾血症的症状，患者的病情得到一定程度的缓解，其能有效提高ATLS的治疗效果，值得在临床中推广。
参考文献:
【摘要】目的分析出现高钾血症的慢性肾衰竭患者的临床资料，探讨其治疗方案。方法回顾性分析笔者所在医院近4年抢救的一组慢性肾衰竭并发高钾血症患者的临床抢救治疗过程。结果病史发现未严格控制饮食中钾的摄入是慢性肾衰竭患者出现高钾血症的主要原因。有90例次患者经及时抢救，应用药物及血液透析治疗后，血清钾浓度恢复到正常范围内，高血钾的心电图改变消失，临床症状缓。2例患者抢救无效死亡。结论慢性肾衰竭患者控制饮食中钾的摄入可减少高钾血症发生应重视综合治疗，予以积极降钾及必要的生命支持治疗血液透析是治疗高钾血症最直接有效的方法，效果确切，安全可靠，其他方法欠佳时应及早采用。【关键词】慢性肾衰竭高钾血症防治血液透析血清钾浓度＞55 mmol/L称为高钾血症，它是慢性肾衰竭常见的危重并发症之一，严重时可引起心跳骤停，导致患者死亡。及时、得当的抢救治疗措施可提高患者生存率。现将笔者所在医院2006年4月～2010年6月间对92例慢性肾衰血透患者高钾血症的临床抢救情况分析报告如下。1资料与方法
11一般资料笔者所在医院2006年4月～2010年6月间抢救治疗慢性肾衰竭患者高钾血症患者92例次。根据美国肾脏病协会K/DOQI指南分为慢性肾病（CKD） 3~4期患者13例次其余均为CKD 5期患者，有31例次为血液透析患者。查血清钾在55～98 mmol/L，达到高钾血症诊断标准。
12诊疗方法患者来院后认真了解病史，目前的治疗及饮食等情况。行血肌酐、尿素氮检查，由检验结果应用简化MDRD公式估算GFR，确定CKD分期。同时完善血常规、血糖、血清钾、血气分析及心电图等检查，根据临床症状及综合检验结果判断严重程度，采取相应治疗措施。（1）协助患者查找引起高钾血症的因素，如饮食中钾摄入过多，应用有保钾作用的药物，合并感染及代谢性酸中毒，因贫血而输库存血等，尽可能去除诱因。（2）静脉注射葡萄糖酸钙对抗高钾血症对心肌的毒性作用输注碳酸氢钠纠正酸中毒及输注葡萄糖和胰岛素促使钾离子移入细胞内用排钾利尿剂增加尿中排钾导泻和服用阳离子交换树脂增加消化道排钾［1］。（3）对于血清钾＞65 mmol/L和血清钾＜65 mmol/L但临床症状明显或有心电图改变的患者，在应用药物降低血清钾同时若生命体征平稳立即安排血液透析抢救治疗并监测血清钾浓度并发心室颤动或呼吸心跳骤停时，进行心肺复苏，若复苏成功，生命体征相对平稳立即血液透析。（4）其他则先予药物降血清钾治疗，监测尿量、血清钾浓度及心电图等，若效果不佳，即行血液透析。2结果总共92例次，其中90例经抢救后血清钾回降至36～53 mmol/L，临床症状缓解，解决引起高钾血症的因素后病情稳定2例患者因心跳骤停，复苏未成功而死亡，当时测血清钾分别为91 mmol/L和97 mmol/L，均为慢性肾衰竭CKD 5期患者，虽早已确诊，但因种种原因一直拖延未能行肾脏替代治疗。转危为安的患者中CKD 3~4期患者病情相对轻，血清钾平均61 mmol/L左右，大部分经药物治疗后好转，只有2例经血液透析治疗。而CKD 5期患者相对重，血清钾平均73 mmol/L，药物治疗效果不佳，须行血液透析治疗。3讨论人体钾离子主要由肾脏通过尿液排泄，对于慢性肾衰竭患者来说随着病情发展，GFR逐步下降，肾脏排钾的功能随之减退，若进入体内的钾过多或细胞内钾移至细胞外液，则高钾血症的发生机会大大增加。高钾血症的临床表现常见有肌肉无力或麻痹等，还可有胸闷、气短，脉搏减慢，心律失常等。早期特异性不明显，易被忽视，而待病情严重时则可有呼吸困难甚至心脏停搏，直接危及生命。一旦发生高钾血症需尽早治疗［1］。血液透析是治疗高钾血症最直接有效的方法。它效果确切，可靠安全，不但可迅速降低血清钾，解除高钾对心肌的抑制作用，其碳酸盐透析液可以纠正酸中毒，不易出现低氧血症，可稳定病情对后续治疗有帮助。在抢救高钾血症时，也不能忽视药物在整个抢救治疗中的作用，它可以为血透抢救赢得宝贵的时间。通过对患者病情的分析发现，几乎所有患者对饮食中的钾的摄入控制不理想17例次有感染情况3例CKD 3~4期患者有长期服用ACEI和（或）ARB类药物史CKD 5期患者存在不同程度的代谢性酸中毒，2例次因贫血重于本次发病前输血血液透析患者中12例次有多食含钾高食物史，15例次因经济拮据血液透析间隔时间过长，而饮食同家人无区别。由此可见，不控制钾摄入是慢性肾衰竭患者出现高钾血症的极为重要的基础和原因。减少饮食中钾的摄入对慢性肾衰竭患者防治高钾血症有极其重要的意义。对于CKD 3~4期高钾血症患者，除饮食因素外，药物因素不可忽视，因ACEI和ARB等类药物有有引起高钾作用，须在专科医生指导下用药，定期复查血清钾。对于CKD 5期患者，严格控制钾的摄入，应及早考虑肾脏替代治疗，尽可能避免如感染、创伤、酸中毒等导致的身体细胞内钾的释放。对已行肾脏替代治疗的患者，应强调其充分性，重视整体综合治疗。综上所述，慢性肾衰竭患者的高钾血症治疗与预防同等重要。应加强宣教，使患者对自身的疾病了解，制定完善治疗计划，合理用药，定期复查。对终末期肾病患者宜尽早安排肾脏替代治疗，发现和消除各种诱因，预防高钾血症等急危并发症的发生。血液透析是高钾血症最直接有效的治疗方法，不能忽视药物在整个抢救治疗中的作用，通过综合治疗可以提高抢救的成功率。参 考 文 献
［1］ 谷伟军.高钾血症的诊治.药品评价,2010,7（11）：30-31.
（收稿日期：2010-11-02）
方法：分析56例低钾血症患者的临床资料。
结果：痊愈56例，均未发生并发症，无1例死亡。
结论：加强低钾血症患者的护理有利于改善预后。
关键词：低钾血症心律失常护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0318-01
低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol/L的一种病理生理状态，好发于男性中青年；严重的低钾血症可导致心律失常、肾衰竭、肌无力瘫痪、横纹肌裂解症，直接威胁着患者的生命。2008年1月～2012年6月，我院内科收治56例低钾血症患者，经积极治疗和精心护理，效果满意，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。我科收治低钾血症患者56例，男40例，女16例；年龄18岁～42岁；夜间或晨起发病45例，日间发病11例；急性起病49例，亚急性起病7例；劳累后发病52例，饱餐后发病2例，感染后1例，无明显诱因1例；发病以6～8月份居多，为41例；血清钾2.50～3.49mmoL/L的7例，1.50～2.49mmoL/L的39例，≤1.49mmoL/L的10例。
1.2临床表现。本组患者以自下而上、由近端到远端发展的四肢对称性弛缓性瘫痪为主要表现，多数下肢重于上肢，多为发作性双下肢无力，双足不能抬起，不能抬腿迈步，渐渐发展至双上肢不能抬起持物；肌肉疼痛52例，口干、多尿、颜面发红9例；心电图有程度不等的改变，主要为ST段压低、T波低平、U波出现、心率56～106/min，其中室性期前收缩3例。
1.3治疗与转归。根据患者的病情与血清钾的浓度决定每日补钾浓度、总量以及晶体液量，注意对症及支持疗法，停药时要递减[1]。本组患者痊愈56例，均未发生并发症，无1例死亡。
2护理
2.1心理护理。患者多次发作，对疾病知识了解不足，担心又添新病，而周期性麻痹青少年多见，男性多于女性。患者担心今后病情越来越重，肌力逐渐减退，肌无力加重，不能走路，甚至影响到呼吸。出现软瘫、心律失常、呼吸困难等，患者表现出烦躁、焦虑、抑郁、悲观和恐惧等，甚至有放弃治疗、轻生念头。根据患者的心理，我们耐心向患者及家属讲解一些低血钾的原因、临床表现，说明只要抢救及时，发作后不留后遗症，并向患者解释补钾治疗的机制，在生活上无微不至的关心，及时满足患者生活需要，关心、体贴和鼓励患者，并加强与患者之间的沟通，建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任，使之解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，配合治疗[2]。
2.2补钾护理。早期快速足量的补钾是治疗本病的关键。我们采用的是静脉与口服补钾合用。①口服以氯化钾为主，宜将氯化钾溶液稀释于果汁或温水中定时服用，可减少胃肠道反应。②静脉补钾时严禁静脉注射，静脉补钾浓度以含钾≤40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜，病情严重、病程长者浓度可至60mmol/L，但应在心电监护下补充，需选择大静脉或中心静脉插管补钾[3]。治疗时输液速度以每小时补入20～40mmol为宜，见尿补钾，每日尿量>700ml或每小时>30ml则补钾安全。每日补钾总量可参照血清钾水平大致估计补钾量。轻度补钾：血清钾3.0～3.5mmol/L，可补钾100mmol（相当于氯化钾8g）；中度补钾：血清钾2.5～3.0mmol/L，可补钾300mmol（相当于氯化钾24g）；重度补钾：血清钾2.0～2.5mmol/L，可补钾500mmol（相当于氯化钾40g）。一般每日补钾以不超过200mmol/L（15g氯化钾）为宜。③监测补钾效果及心电图是否恢复正常，及时复查心电图；补钾后2～4h测量血钾浓度，注意瘫痪肢体肌力、肌张力、腱反射改变情况[4]，准确记录24h尿量。
2.3饮食护理。患者肌无力，活动受限，食欲差，重者累及呼吸肌，呼吸困难，消耗大，适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。避免过饱、饮酒等激发因素。尽量调配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的需要，根据病情适当进行静脉及鼻饲补充营养。
2.4病情观察。在患者病情变化期间，护士要严密观察和记录，严格床头交接班，有异常及时报告。观察的主要内容：①生命体征：每15min检测体温、脉搏、呼吸、血压和瞳孔；②皮肤：观察有无皮疹及出血点，注意出疹时间及其特点；③观察肌无力特点，对出现呼吸道不适感的患者，警惕呼吸肌无力麻痹；④观察大小便，记录好出入量；⑤遵医嘱配合各项检查，及时准确地配合医师做好血生化、甲状腺功能及心电图检查，正确评估病情变化，以便采取正确的护理措施。
3出院指导
指导患者出院后要起居有常，温寒适宜，避免饱餐、酗酒、剧烈活动、外伤、感染等，如发现肢体无力、酸痛、感觉异常、口渴、出汗等症状及时来院复查血钾。补钾治疗后，周期性麻痹可能还会复发，但避免一些人为的诱因或早期症状的及时发现，还是能预防的。如轻症可口服补钾或进食富含钾的食物，重症通过静脉补钾予以纠正。
参考文献
[1]沙花燕，王肃清.低钾血症患者的诊断、治疗及护理进展[J].护理研究，2004，18（10C）：1795-1796
[2].对低钾血症患者恐惧心理分析及护理[J].中华临床护理杂志，2005，11（11）：4830
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.501文章编号：1004-7484（2013-10-5978-01
保留灌肠肝硬化现在已是临床常见疾病，低钾血症是其常见症状之一，严重的低钾血症常促使或加重肝性脑病，与肝肾综合征的发生，并影响腹水的治疗与预后。
1资料与方法
1.1一般资料15例住院患者年龄在37-64岁，男性10例，女性5例。引起低血钾的原因主要如下：①患者长期使用利尿剂；②食物摄入量减少；③继发性醛固酮增多；④钾代谢紊乱。血钾降低程度：1.7-2.9mmolL。
1.2方法对患者进行治疗前，首先要求其将大便排空。治疗时患者采取左侧卧位，将其臀部抬高约15°，并延肛管缓慢插入导管。操作过程需保持动作轻柔，避免由于暴力给药而导致患者肠壁发生损伤。导管插入约20cm，确保导管不会滑动后，使用约20ml生理盐水进行冲洗，需注意在冬季对患者进行上述操作时，需将生理盐水进行加热，以避免因低温刺激造成患者括约肌剧烈收缩。速度易慢，灌完后不要立即拔管，停留数分钟，避免拔管刺激引起灌肠液排出，拔管后按摩肛周，取屈膝侧卧位。每日二次，连用2-3d。治疗前患者血钾1.7-2.9mmolL，24h后复查增加0.5-0.8mmolL，根据患者离子紊乱情况制定第二天肛注补钾（一般情况下第三次保留灌肠结束后2h，复查钾离子，90%的患者血钾浓度在正常范围内。如血钾低于4.0mmolL时，可以进行追加一次补钾。
2讨论
随着人们生活水平的逐渐提高，对于肝硬化肝腹水患者的治疗有了较大的进展。肝硬化腹水病人容易发生低钾血症，从而引发代谢性碱中毒，严重者可发生肝性脑病，对患者的生命安全造成极大危害。对于肝硬化腹水患者的低钾血症应立即采取补钾的措施，以纠正血钾浓度过低所造成的临床症状。传统的补钾方法口服药物或静脉滴注药物，但由于肝硬化腹水患者多伴有门脉高压性胃病，口服补钾药物可能导致患者胃粘膜持续受损，引起腹痛、恶心等不良反应，甚至造成消化道出血等严重并发症。而采取静脉滴注补钾时，由于药物浓度与滴注速度难以控制，不仅在操作时具有局限性，还可能引起患者的不适。输注过程中常出现静注部位的疼痛，给病人带来很大的痛苦。而微泵注入尽管没有补液量和浓度的限制，但费用高，而且受条件限制，很多基层医院没有微泵设备。静脉滴注的钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外平衡时间约需12-15小时。且静脉补钾易出现一过性高钾血症。对比注射补钾与静脉滴注补钾的临床效果可得，肛注补钾与静脉补钾纠正患者低血钾的效果均较好，但采用注射补钾时，患者的不良反应较少，症状较轻，且药物浓度与注入量均易于掌握。直肠给药是临床上常用的给药方式，由于直肠粘膜对于药物的吸收非常迅速，因此直肠给药能够达到较好的疗效。直肠给药通常分为保留灌肠法、直肠点滴法以及栓剂塞入法三种方式。在对患者进行灌肠治疗时，为了避免药液对于直肠的刺激而造成的排便反射，应将导管置于乙状结肠处，以延长药物在肠道中的保留时间。对肝硬化腹水患者采取肛注补钾时，还需对患者的尿量进行严密监控，发生任何异常情况应立即采取急救措施。为了防止交叉感染，还应采用一次性导管，使用前进行常规消毒。对于存在肠炎以及腹泻的患者，不建议采用滴注补钾进行治疗。
3结论
通过保留灌肠补钾，既能有效的达到治疗效果又可减去病人因长时间静脉输注带来的痛苦。达到的能从患者角度出发。符合了开文时提到的操作安全、简单、无痛苦。
参考文献
[1]刘酉华，吴立萍.防止低钾血症的饮食管理[J].现代护理，2008，14（2：66-67.
[2]周琼，何晓文，谢振纪，等.氧驱动雾化吸入补钾纠正低钾血症的疗效观察与护理[J].医学信息，2005，18（8：972-973.
关键词： 急诊；低血钾；周期性；补钾治疗
周期性麻痹为一组与钾离子代谢有关的代谢性疾病。低血钾性周期性麻痹因低血钾病情变化突然，通常在急诊中遇到，以发病急，进展快，如不及时的诊治，给予相应护理措施，常常使病情加重，甚至引起患者的死亡。为了对重症低血钾型周期性麻痹有更全面的认识，现将我院急诊科20010 年以来48 例患者诊治及护理过程总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48 例患者，男35 例，女13 例。年龄16 到70 岁，平均年龄38 岁。血钾1.2～3.0 mmol/L，肌力Ⅳ级10 例，Ⅲ级9 例，Ⅱ级21 例，Ⅰ级6 例，0级2 例。26 例心电图显示有不同程度的改变；ST段改变，U波出现，T波低平，心律不齐。经补钾治疗后，在24 到72 小时内症状有明显好转，肌力回复正常，心电图U波消失，血钾也基本回复到正常范围。56 例患者中有17 例甲状腺功能5 项指标明显高于正常，3 例肾功能检查肌酐、尿素氮增高。
1.2 治疗经过
本组有17 例出现呼吸肌麻痹，对其中6 例严重缺氧者给予气管切开呼吸机辅助抢救成功。13 例出现心动过速、室性早搏和血压升高，其中1 例出现室颤，心跳呼吸停止。已出现心电图改变的患者，及时有效的补钾，使血钾在尽可能的时间里恢复到相对较为安全水平。在24 h内一般补充缺钾的半量，以静脉缓慢持续补钾为主，并酌情给予10%的KCl分次口服，待病情稳定后，仍给予口服KCl治疗，直到血钾恢复到正常的底线。
2 护理体会和讨论
2.2.1 病情观察
本病的典型临床表现为反复发作，四肌对称性，迟缓性瘫痪。此外，通过肌力的观察可了解病人的治疗效果。如果病人四肌由不能活动转为能活动，证明补钾有效。生命体征的观察，特别是心率和呼吸，心电图检查可见ST段下移，q-T段延长，T波倒置，异常U波；其次，补钾的浓度过大也可导致心脏停搏，因此发现上述症状并及时处理。保持呼吸道通畅，发现尿潴留及时处理，留置尿管，解除病人痛苦。
2.2.2 补钾的护理
补钾是纠正本病的关键。应鼓励患者进食含钾多的食物，如桔子、香蕉等。对于低血钾周期性麻痹者补钾治疗要谨慎，但对于总体钾明显缺乏的重症低血钾麻痹者及时足量和足够浓度的补钾则非常重要。
服氯化钾一次超过3 g时患者很难接受，有引起小肠黏膜急性缺血性坏死的危险，最好静脉补钾。
2.2.3 饮食护理
本组患者肌无力逐渐加重，活动受限，食欲差，重者累及呼吸肌，呼吸困难，消耗大，适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。避免过饱、饮酒等激发因素。尽量调配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的需要，根据病情适当进行静脉及鼻饲补充营养。
2.2.4 心理护理
周期性麻痹青少年多见，男性多于女性。患者担心今后病情越来越重，肌力逐渐减退，肌无力加重，甚至影响到呼吸，不能走路，呼吸困难等，表现出烦躁、焦虑、抑郁、悲观和恐惧等，甚至有放弃治疗、轻生念头。根据患者的心理，我们耐心向患者及家属做好必要的解释工作，在生活上无微不至的关心，及时满足患者生活需要，关心、体贴和鼓励患者，并加强与患者之间的沟通，建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任，取得他们的理解和配合治疗。
消除诱因为治疗的首要任务
常见诱因 凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各种因素均可诱发酮症酸中毒。临床常见的诱因包括：①急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等；②胰岛素减量不当或停用；③饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等；④应激因素：如急性心肌梗死、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等；⑤运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。
避免和消除诱因的方法保持血糖水平正常，消除和避免各种诱因，是预防酮症酸中毒发生的基本措施，在发生糖尿病酮症酸中毒时也需要教育患者注意以下几个方面，防止病情反复。
饮食有节定时定量进餐，切忌暴饮暴食。
规律用药不要擅自减药、停药（尤其是注射胰岛素的患者），即使生病不想进食，也不要轻率停药。
防止脱水糖尿患者不可缺水，尤其是天气炎热或活动出汗时，应多喝些向开水或淡盐水，以补充失去的水分。另外，应预防腹泻引起的脱水。
预防感染感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要防止受凉感冒，注意饮食卫生。一旦患病（如发热、感冒、腹泻等），要积极治疗。
定期监测血糖尤其在发生其他疾病（如急性心梗）或应激时应勤测血糖，倘若血糖>14 mmol/L，应加测尿酮体或血酮。
积极防治并发症，降低死亡率
感染、低血糖休克、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等也是糖尿病酮症酸中毒病情发展过程中比较常见的并发症，同时也是导致死亡的主要原因，应一并积极处理。
低血糖在糖尿病酮症酸中毒治疗过程中，如果胰岛素剂量过大使血糖下降太快或者当血糖降至13.9 mmol/L左右时没有及时将生理盐水改为葡萄糖液，则很容易发生低血糖。为避免出现低血糖，一定要加强血糖监测，合理控制血糖下降速度，注意适时补糖。
低血钾尽管目前临床采用的小剂量胰岛素疗法可在一定程度上减少医源性低血钾的发生，但不等于不会发生。大量补液、输注胰岛素及葡萄糖、纠正酸中毒等治疗措施，可以通过增加钾的排泄以及促进钾由细胞外向细胞内转移而引起低血钾。为预防低血钾，原则上只要患者没有高血钾而且有尿，就应该补钾。
脑水肿多由于血糖、血钠下降过快，致血浆渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生；再就是，补碱后脑脊液pH值反常性降低（因为二氧化碳透过血脑屏障的弥散快于碳酸氢根）亦与脑水肿有关。临床上，患者经治疗后神志一度清醒后又再度昏迷，同时伴喷射性呕吐，需高度怀疑脑水肿，一旦明确诊断应积极抢救，采取脱水、利尿等降颅压措施。
心血管意外补液过多过快时，可导致心力衰竭；低钾或高钾可引起致命性心律失常；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可诱发心肌梗死，甚至心源性猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。
【关键词】 糖尿病酮症酸中毒;抢救
糖尿病是最常见的内分泌代谢疾病,随着生活水平的提高和饮食习惯的改变,糖尿病的发病率逐年增加,并越来越年轻化。由于患者不重视、不服或漏服药物,导致血糖急剧增高,发生严重的并发症-酮症酸中毒。常发生于1型糖尿病患者,2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生,病情危重,严重时可发生昏迷,病死率高。因此,及时的护理在抢救中极为重要。我院自2007年1月至2008年12月共收拾糖尿病酮症酸中毒患者17例,现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2007年1月至2008年12月共收治糖尿病酮症酸中毒患者17例,其中男7例,女10例,年龄27～73岁。平均39.6岁,既往均有明确的糖尿病史,11例入院时出现重度脱水及电解质紊乱。6例出现呼吸深大,嗜睡。化验结果显示:血糖显著升高,在16.7~31.2 mmol/L,尿糖尿酮强阳性,血钾1.8~6.5 mmol/L,血钠112~130 mmol/L,血渗透压271～358 mmol/L。
1.2 结果 17例酮症酸中毒患者除2例合并有肺部感染、心肺功能不全、呼吸衰竭死亡外,其余15例病情逐渐好转出院,临床治愈好转率88.3%。
2 抢救与护理
2.1 抢救
2.1.1 补液 因酮症酸中毒患者伴有不同程度的脱水,应迅速补液,纠正水电解质紊乱、失水、酸中毒症状,按先快后慢,先盐后糖原则,生理盐水500 ml/h,快速补充血容量。当血糖下降至13.9 mmol/L时,可用5%葡萄糖盐水和钾盐静脉滴注,以免发生低血糖反应。
2.1.2 胰岛素的应用 酮症酸中毒患者是由于血糖升高引起的,所以要降低血糖,胰岛素应小剂量持续静脉滴注,不可过快,一般4～6 u/h静脉滴注,还应密切测量血糖,注意血糖的变化,每2 h复查血糖一次,根据血糖情况及时调整胰岛素的用量,血糖下降速度不可过快,以免引起头晕或全身灌流不足,一般将血糖维持在10 mmol/l左右,直到尿酮体消失。
2.1.3 补钾 根据血钾的浓度及尿量决定补钾的量,常选用10%氯化钾静脉滴注,在补钾过程中应每1~2 h测血钾一次,以免血钾补多,造成高钾血症。
2.1.4 去除诱发因素,治疗原发病 去除诱因是防治本病的关键,是预防发生酸中毒的重要条件,要加强糖尿病患者对酸中毒的认识,积极治疗糖尿病等原发病,指导患者正确使用胰岛素和降糖药物,合理控制饮食,积极防治各种并发症的发生,预防酮症酸中毒的发生机率。
2.2 护理
2.2.1 观察病情变化,调整数液量及速度 严密观察病情变化,每1~2 h测量血压、脉搏,观察患者的呼吸频率、深度、气味,注意患者的神志、意识情况,准确纪录尿量及出入量。每2~4 h复查血糖、血钾、尿酮并及时正确的作好记录,并将结果报告给医生,如有变化可进行及时的抢救和护理。观察药物的疗效和不良反应,根据病情的需要及时调整输液的量和速度,对有心脏和肾脏疾病的患者更要严格执行,并注意做好心电图,防止发生心衰和肾功能不全。
2.2.2 预防感染 糖尿病患者并发症较多,酸中毒期间更易出现各种感染及并发症,如泌尿系感染、肺部感染、及口腔皮肤感染,所以,除使用抗生素治疗外,更应注意清洁皮肤、口腔及会,每日做口腔护理2次,擦洗会阴2次,保持干燥。
2.2.3 昏迷期护理 昏迷期应将患者平卧位,头偏向一侧,清除口腔及鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,恢复脑部供血供氧,保护脑组织。注意清洁皮肤、口腔等护理,每2~3 h翻身一次,按摩受压部位,预防皮肤感染及褥疮;必要时留置导尿管,记录尿量,清洗会阴及导尿管,防止泌尿系的感染。
2.2.4 心理护理 因糖尿病是终身性疾病,不能治愈,需长期注射胰岛素、用药、调节饮食来控制,而且并发症很多,不易愈合,患者易产生消极的心理反应,不能有效面对治疗。因此,护理人员应安定患者的情绪,建立良好的护患关系,向患者讲解病情和治疗,取得患者的信任,帮助认识糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症,平时积极治疗和定期做血糖、尿糖等检查,发现问题及时解决,是完全可以避免酸中毒的发生,减轻患者的心理负担,消除恐惧心理,积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。
2.2.5 饮食护理 饮食治疗是治疗糖尿病的基础,也是最有效的措施。患者应控制饮食量,合理控制热量、蛋白质及糖的摄入,少吃多餐,保证机体所需的维生素和纤维素的充足,防止大便干燥。
3 出院指导
患者控制酸中毒出院时,应叮嘱患者坚持服药、定期复诊,不可擅自停药、减药、减量、或改用其他药物,教会患者自己注射胰岛素并注意不良反应;严格控制饮食,多做运动;注意自身情况,防止并发症,防止感染。
4 体会
通过对糖尿病并发酮症酸中毒的积极抢救和护理治疗,取得了良好的效果。由于酮症酸中毒的发病急剧,如抢救不及时就会产生不良后果。医护人员的及时抢救和护理,可以有效挽救患者的生命,为患者的治疗和急救提供有力的前提。使糖尿病酮症酸中毒患者得到有效的生命延续,提高患者生命、生活质量。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,1996:644-651.
[2] 崔颖.应用临床路径为社区糖尿病病人实施健康教育.中国实用护士杂志,2005:27-28.
患者，女，28岁，因上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天到我院急诊。患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降，未予重视也未就医。2天前出现失眠、烦躁、淡漠，到某医院神经内科就诊，给予舒乐安定1 mg、阿米替林25 mg等对症治疗，症状无改善，并于次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。既往体健，否认糖尿病史，家族中无特殊遗传疾病史。
查体：体温37.0℃，脉搏96次/分，呼吸30次/分，血压120/70 mm Hg。发育正常，营养差，烦躁、意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动，查体不配合。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，心肺检查未见明显异常。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。实验室检查：血钾5.8 mmol/L，血钠152 mmol/L，血氯108 mmol/L，二氧化碳12.0 mmol/L，血糖30.9 mmol/L，尿素氮19.8 mmol/L。血常规：Hb 161 g/L，WBC 23.3×109/L，N 0.85，HCT 51%。尿常规：PRO 25 mg/dl，GLU 1 000 mg/dl，KET 150 mg/dl。血气分析：PO2 133.6 mm Hg，PCO2 13.2 mm Hg，pH 7.220，BE -19.5 mmol/L。胸部X线检查未见明显异常。
被明确诊为糖尿病酮症酸中毒，立即予以胰岛素5 U/小时持续静滴和补充生理盐水治疗，治疗后血糖降到13.9 mmol/L时改用胰岛素4 U/小时，持续静滴和5%葡萄糖中加入胰岛素6 U静滴治疗。不久，患者排尿300 ml，复查血钾5.0 mmol/L，血钠151 mmol/L，血氯117 mmol/L，又予以10%KCl 10 ml加入5%葡萄糖500 ml中静滴治疗。患者意识较前明显好转，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛素皮下注射，后转入内分泌病房继续诊治。
分析
糖尿病酮症酸中毒的治疗方案及原则
胰岛素治疗 ①最常采用短效胰岛素持续静滴，开始时以0.1 U/(kg・小时)(成人5～7 U/小时)，控制血糖以每小时2.8～4.2 mmol/L下降。②当血糖降到13.9 mmol/L(250 mg/dl)时，可将输液的生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为(2～4):1加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.05～0.1 U/(kg・小时)。③尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗方法。
补液 ①开始1～2小时内可补充生理盐水1 000～2 000 ml，以后根据脱水程度和尿量每4～6小时给予500～1 000 ml，一般24小时内补液3 000～5 000 ml，严重脱水但有排尿者可酌情增加。②伴高钠血症(血钠＞155 mmol/L)、明显高渗状态而血压仍正常者，可酌情补充0.45%低渗盐水，直至血钠降至145 mmol/L。
纠正电解质紊乱 ①通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。②除非经测定血钾高于5.5 mmol/L、心电图有高钾表现获明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测定监测下，补充氯化钾1.0～1.5 g，24小时总量3～6 g。待患者能进食后，改为口服钾盐。
纠正酸中毒 ①轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒(pH＜7.1)时，应酌情给予碱性药物，如碳酸氢钠60 mmol/L，但补碱忌过快过多。②当pH＞7.1时，即应停止补碱药物。
其他治疗 包括抗休克、抗感染、抗心力衰竭、抗肾衰竭、抗脑水肿等。
以上病例的处理符合糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，由于社区条件有限，所以，有的重病人还需要转到上级医院，基本处置如下。
社区转诊与急诊科处置 ①对轻、中度病例并且诊断明确的病人，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效(正规)胰岛素10～20 U皮下或肌肉内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖＜13.9 mmol/L时转至常规治疗。同时应口服足量盐水或静滴生理盐水，并积极治疗诱因和并发症。血糖控制理想，尿酮体转阴后，可继续在社区卫生服务中心观察，并注意对患者的健康教育。②重症病例是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监测等，在积极控制血糖的同时联系转院到上级医院。③对轻、中度病例并且诊断不明确或既往否认糖尿病史的病人，在社区卫生服务中心治疗血糖控制理想，尿酮体转阴后，并转至上级医院的内分泌科明确诊断及明确是否存在糖尿病的并发症。
糖尿病酮症酸中毒急救的注意事项
在对糖尿病酮症酸中毒的急救中，特别需要注意以下几点。
少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛，酷似急腹症，容易误诊，应予以注意。
糖尿病酮症酸中毒患者合并肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性的程度与血糖、血酮体不相称；重症患者缺氧时，乙酰乙酸被还原为β羟丁酸，此时尿酮体呈阴性或弱阳性。病情减轻后，β羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮体转为阳性或强阳性，对这种与临床不相符的现象应予以注意。
对原有容量不足的糖尿病酮症酸中毒的患者，快速补液不能有效升高血压时，可补充胶体液，并采取其他抗休克措施。对于老年或伴有心脏病、心功能不全的患者，应在监测的基础上调节输液速度和输液量。
