【关键词】 体外循环；非体外循环；心脏搭桥术；临床疗效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.038
由于冠状动脉粥样硬化引起的血管腔狭窄或痉挛导致心肌缺血的一种慢性、终身性心血管疾病称为冠心病。冠心病患者有胸闷、心悸、乏力等主要表现， 较危重的可以诱发心肌梗死、心力衰竭等疾病， 致死率较高。如今经济不断发展， 患有冠心病的人群也呈上升的趋势， 在临床上引起了重视[1]。而对于冠心病患者重要的治疗手段为心脏搭桥手术。本研究主要探索体外循环心脏搭桥术和非体外循环心脏搭桥术的临床疗效， 现将研究报告结果分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 现将2013年3月～2014年1月在本院进行心脏搭桥手术的88例患者， 随机分为试验组和对照组， 各44例。对照组中女20例， 男24例， 年龄49～75岁， 平均年龄（60.2±5.3）岁；试验组中女23例， 男21例， 年龄53～72岁， 平均年龄（63.2±4.7）岁。排除标准：排除心室过速、收缩压
1. 2 方法 所有的患者均在胸骨正中切口， 取乳内动脉和大隐静脉。试验组的患者进行非体外循环心脏搭桥：采用半量肝素化， 使患者的心率在60～80次/min， 采用β受体阻滞剂进行控制心率， 将患者的平均动脉压维持在60～80 mm Hg[3]。安放2～3根心包牵引线， 显露和吻合前降支， 将靶血管进行固定利用Octopus血管固定器， 将部分前降支阻断利用橡皮牵引线， 若患者的心率、血压没有改变后将前降支切开， 将CTS分流闭合管放在腔内后缝合左乳内动脉及前降支吻合， 最后将对角支、钝缘支、右冠及后降支的远端吻合进行缝合[4]。对照组的患者采用体内循环心脏搭桥术：采用全量肝素化， 在患者体外建立循环， 将主动脉进行阻断， 在主动脉根部将含有血冷停跳液灌注。将远端吻合口进行吻合在心脏静止情况下。近端吻合口的吻合在开放主动脉情况下进行[5]。
1. 3 观察指标 观察两组患者在手术中及手术后的情况（主要包括手术时间、手术后出血量、手术后呼吸机辅助呼吸时间等）；分析比较两组患者手术后并发症发生情况（主要包括心律失常、呼吸系统及神经系统并发症等）[6]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 实施t检验；计数资料以率（%）表示， 实施χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者在手术中及手术后的情况 试验组的患者在手术及手术后的情况均显著的优于对照组的患者， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者在手术后的并发症发生情况 试验组患者手术后发生心律失常发生率（4.55%）显著低于对照组患者发生率（29.55%）， 差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3 讨论
本研究结果显示： 试验组的患者在手术中及手术后的情况均显著的优于对照组的患者， 差异有统计学意义（P
综上所述， 非体外循环心脏搭桥术临床效果比较显著， 能有效减少手术时间、手术后的出血量及呼吸机辅助呼吸时间， 并且能有效的降低手术后并发症的发生情况， 安全可靠， 在临床上取得了令人满意的疗效。非体外循环心脏搭桥术在临床上值得推广应用， 并且可更深入研究分析。
参考文献
[1] 张瑞敏， 王亮.心脏搭桥术（非体外循环和体外循环下）术前术后细胞因子变化研究进展.北方药学， 2012， 9（3）：42-43.
[2] 周颖萍， 马凤霞， 陈海花， 等.心脏外科连续护理小组对心脏搭桥术患者实施连续护理的效果.中华现代护理杂志， 2012， 18（6）：625-628.
[3] 张保军， 韩威利.氟比洛芬酯联合地佐辛对心脏搭桥术后患者镇痛临床效果研究.中国医学创新， 2014（14）：61-64.
[4] 申素峰.氟比洛芬酯联合地佐辛对心脏搭桥术后镇痛效果对比研究.中国医学创新， 2014（10）：55-57.
[5] 胡小连， 曾湘云.社区护理干预对心脏搭桥术患者康复及生活质量的影响.中国医药科学， 2014（14）：139-141.
[6] 张彦， 李雅君， 矫杰， 等.心脏术后应激性高血糖患者的术前糖代谢研究.实用医学杂志， 2010， 26（1）：58-60.
[7] 王静.多台高频电刀在心脏搭桥术中的护理配合.吉林医学， 2013， 34（27）：5715-5716.
随着医学科学技术的进步和病人需求的提高，最近十余年来搭桥技术得到迅速发展，尤其是微创冠状动脉搭桥术，可以说是心脏外科的里程碑之一。冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的“微创时代”，包括非体外循环冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血管、杂交技术、机器人辅助冠状动脉搭桥术等技术。现在，冠状动脉搭桥术基本上可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环冠状动脉搭桥术，也就是心脏停跳下和跳动下冠状动脉搭桥术。以非体外循环冠状动脉搭桥术为主要技术的微创冠状动脉搭桥术已成将来的发展趋势，国内一些单位微创冠状动脉搭桥术的比例已达90％以上，有些甚至达100％。
非体外循环冠状动脉搭桥术
微创冠状动脉搭桥术适用于所有需要搭桥的病人。主要包括内科治疗无效的心绞痛，特别是不稳定型心绞痛患者；冠脉造影提示有左主干自身或分叉部位病变；三支血管病变，尤其合并心功能低下和糖尿病患者；二支血管病变，合并前降支近端的高度狭窄；介入治疗失败或术后发生再狭窄的患者；再次冠状动脉搭桥术。微创冠状动脉搭桥术尤其适用于体外循环高风险患者，如高龄患者，心功能严重低下者，肝肾功能不良者，有慢性支气管炎的患者，有脑中风的患者，主动脉钙化者，有凝血功能不良易出血的患者。
非体外循环冠状动脉搭桥术的理念是在保证体外循环冠状动脉搭桥术效果的基础上，避免体外循环，降低手术创伤和手术并发症，加快病人的康复。全身麻醉后，取大隐静脉，开胸并取胸廓内动脉，利用特殊的冠状动脉血管稳定装置（血管稳定器），使要作血管吻合的心脏局部保持相对稳定，从而完成精细的血管吻合。整个手术过程就像普通开胸手术一样，但在跳动的心脏上缝合血管，比“绣花”还要精细。
临床随机研究和多中心大样本的临床观察证明，非体外循环冠状动脉搭桥术可以达到心肌彻底血管化的目标，降低手术死亡率，降低脑中风和认知障碍、肾功能不全、呼吸功能不全、心律失常、出血等手术并发症，80％的患者不需要输血。非体外循环冠状动脉搭桥术在麻醉、手术、监护等各个环节采取各种措施促使病人早清醒、早拔管、早下床活动。避免长时间机械通气，减少呼吸道并发症，早期下床，促进胃肠蠕动，增进食欲，同时减少下肢静脉血栓形成的机会。缩短患者在监护室和病房的滞留时间，术后6〜7天即可出院，改善了病人的预后，降低了医疗费用。
小切口冠状动脉搭桥术
小切口冠状动脉搭桥术也不需要体外循环，而且手术切口更小（5〜8厘米），对身体的创伤更小。常用的切口有左胸前外侧小切口、胸骨正中小切口和下段小切口。小切口不停跳冠状动脉搭桥术只能用于单支病变，最常见的是左胸廓内动脉至前降支的搭桥、降主动脉至回旋支的搭桥、胃网膜右动脉到右冠状动脉的后降支或左室后支的搭桥。术后一般3〜4天即可出院。
杂交技术
对于内科和外科均为高风险的患者，还可采取杂交技术进行心肌再血管化，也即外科手术和内科支架相结合的方法。例如高龄、心功能严重低下、心脏巨大、主动脉硬化的左主干或多支血管病变的冠心病患者。先由外科完成小切口冠状动脉搭桥术（左胸廓内动脉至左前降支），冠状动脉得到保护后，再由心内科医师完成其他冠状动脉的支架术，使创伤更小、远期疗效更佳。
机器人辅助冠状动脉搭桥术
机器人辅助冠状动脉搭桥术能使手术创伤达到最小化。只需在胸壁开3个钥匙孔大小的孔洞，在完全内窥镜辅助下取桥血管，外科医师通过机械臂完成精细的冠状动脉血管吻合，可在心脏停跳或跳动下进行，可作单支或多支搭桥。全球已经有多个商品化的机器人系统被用于临床。国内仅有个别单位和医生进行机器人辅助冠状动脉搭桥术。尽管当前机器人心脏手术还处在发展阶段，但这是微创手术的必然趋势。
其他微创技术
“根据你的身体情况，只要你遵守医嘱。十几年都没问题。”主治医生的一番话，让老人放心了许多。
杨老伯长期患有高血压、高脂血症、糖尿病。前不久突发胸闷、胸痛症状，经检查诊断为“冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心功能四级”。
入院后进一步检查发现，其冠状动脉左前降支、回旋支100％闭塞、右冠状动脉主干75％～90％狭窄，唯一的治疗办法就是施行冠状动脉搭桥术。杨老伯在接受冠状动脉搭桥术后，恢复良好。
心脏搭桥能否一劳永逸?这是包括杨老伯在内的许多患者共同关心的问题。要回答这个问题，就先要了解一下搭桥手术是怎么回事了。
冠心病就是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少，因此，冠心病又称缺血性心脏病。一般来说，冠状动脉管狭窄低于50％时，对血流的影响不大，狭窄达到75％时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。因此，凡是单支冠状动脉狭窄达75％，或两支以上狭窄大于50％时，均需行冠状动脉搭桥手术或支架植入术。冠状动脉搭桥术是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条新的通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河一样。不过，所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的动脉和静脉。用大隐静脉搭桥，手术损伤小一些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差一些，因此，适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，但远期效果较大隐静脉好。
一般认为，用静脉作为搭桥材料，其10年的通畅率为60％～70％。而用动脉作为搭桥材料的远期通畅率会更好，10年的通畅率约为90％。因此，此“桥”时刻需要保护，适当活动对于全身体力的恢复以及“桥”的通畅都是有益的，在饮食上应减少胆固醇和脂肪的摄入；另外，术后长期合理用药对保证“桥”的通畅至关重要。应保持平稳的血压，血压过高会增加心脏负担，而血压偏低又不能使“桥”内血液通畅。若没有抗凝禁忌，应尽可能地延长服用阿司匹林和玻利维的时间。一般认为，玻利维至少要服用1年，而阿司匹林则需终身服用。血脂控制同样非常重要，冠脉搭桥术后需长期服用立普妥等降脂药物，这样可不同程度地防止“桥”内血栓形成，从而防止“桥”的堵塞。
如何有效防治冠心病这一世界性的疾病一直是困扰医学界的难题,而医学界近年提出的“治疗性血管新生”(即药物搭桥)概念为有效防治冠心病带来了新的希望。
什么是“药物搭桥”
“搭桥”是冠心病治疗的方法之一。即通过取下患者身体上的其他血管(主要是静脉血管,如大隐静脉),把它们移植到心脏表面,一端吻合在主动脉上,一端吻合在冠状动脉狭窄处的远端,将堵塞血管连通,从而改善患者缺血区心肌的供血,对缓解心绞痛有良好的效果。
药物搭桥又称治疗性血管新生,就是通过某些药物干预促进心脏缺血处新的小血管生长,从而在狭窄或堵塞的大血管周围建立起能够有效提供血液供应的侧支循环,如同“搭桥”,可以明显改善缺血心肌血液供应,显著减少心绞痛、心肌梗死等心血管危险事件的发生,提高患者的生活质量。
心脏真的可以自身“搭桥”吗
心脏自身“搭桥”并不神奇。人体有着较强的自我调节和修复功能,当心肌缺血时机体为改善血液供应,会释放生长因子促进缺血心肌周围血管新生。研究发现,血管新生是慢性炎症反应的重要组成部分和自然反应,是一种对缺氧缺血损伤的代偿机制。
但这一过程相对比较缓慢,不足以建立足够丰富的侧支循环来提高血液供应,心肌缺血表现不能得到及时改善,如果给予药物促进血管生长因子的分泌或相关受体的上调,可能会提高新生血管的生长速度和数量,建立起有效的侧支循环,从而明显改善缺血心肌血液供应,显著减少心肌梗死等心血管危险事件的发生,实现“药物促进的心脏自身搭桥”。
什么情况下需要“药物搭桥”
冠心病的发生发展是一个长期的过程,最常见的原因是冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄,当血管管腔狭窄超过70%,心肌供血不能满足心肌氧耗需求即可能出现心绞痛症状,患者出现心绞痛症状也表明冠状动脉狭窄已经进展到了相当严重的程度,需积极预防治疗。
我们常说的冠心病二级预防,是指对已患有冠心病的患者,控制其发展和防止并发症,减少患者由于疾病进展而引起的死亡、致残等严重后果。通过“药物搭桥”,可以建立起有效的侧支循环,达到改善心肌血液供应的目的,从而稳定疾病进展、减少严重心血管事件的发生。
“药物搭桥”好处有哪些
通过“药物搭桥”,能够在缺血心肌周围促进新的小血管生长,通过这些小血管向心肌供血。这些新生的血管虽然不及原来的冠状动脉宽阔,但是很多条的小血管也能带来可观的血流量,从根本上改善心肌缺血,从而以非常经济的价格达到减少心绞痛、心肌梗死等严重心脏事件的发生,改善生活质量的目的。
另外,“药物搭桥”不同于介入治疗或搭桥手术,需要“支架”植入或“血管”移植,而是促进自身的血管生长,更加安全有效。
哪些药物具有“药物搭桥”作用
“药物搭桥”(促进治疗性血管新生)研究受到国内外医学界的广泛关注和参与,其中,药物的疗效及长期使用的安全性是重点考虑因素,麝香保心丸是迄今为止第一个发现具有药物搭桥作用的中成药。
华山医院等机构对麝香保心丸的一系列研究发现,麝香保心丸能够促进血管生长因子VEGF、FGF的表达增加,增加新生血管;麝香保心丸,一天3次,每次2粒。长期服用,不仅可以有效地保护血管内皮,阻止动脉粥样硬化的进展,同时具有促进缺血心肌血管新生的作用,实现心脏药物自身搭桥。大量临床病例分析显示,长期使用麝香保心丸的患者,发生猝死、心肌梗死、死亡、需要做手术或介入治疗的比例明显降低。
麝香保心丸促进缺血心肌血管新生的研究成果相继在国内核心医学专业杂志上发表,并在美国权威医学杂志《生命科学(life sciences)》发表,中成药血管新生的研究为冠心病防治带来了新的希望。
目前,治疗冠心病主要依靠药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术。介入治疗和搭桥手术适合于比较严重的冠心病患者,手术后虽可取得恢复局部心肌血供的满意疗效,但如果不注意其他血管的保护,难以避免血管再次狭窄,也就是老百姓常说的“血管又堵了”。
一般的药物治疗只能暂时缓解心绞痛症状或延缓冠心病的进展,不能从根本上改善心肌缺血。
治疗性血管新生是目前医学界研究的热点课题,到目前为止,对缺血性心脏病进行血管新生治疗已经有各种各样的方案,并已进行了基础研究与临床研究,其代表是:
1.使用激光进行心肌内血管重建术;
2.给予促血管生长因子;
关键词：冠状动脉搭桥术；不停跳；护理配合
从医学上来看，冠心病在人类健康诱因中占据了非常因素，冠状动脉旁路移植术是诊治冠心病心肌缺血的高效手段。传统手术主要是在患者体外循环下进行操作。随着医学的不断进步和发展，心脏不停跳冠脉搭桥手术能够在一定程度上防止体外并发症的出现，血管通畅率是目前大众非常关注的问题[1]。本文选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。详细的医学报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，其中有男性患者60例，女性患者40例，年龄47～82岁，平均（67.5±1.5）岁，其中术前具有陈旧性心肌梗死40例，急性心肌梗死20例，心绞痛10例，球囊扩张30例，所有患者都运用自体左乳内动脉和大隐静脉行搭桥术，手术顺利，患者没有出现死亡病例。
1.2方法 所有患者进行静脉吸入复合麻醉下手术。进行正常的气管插管，胸部正中切口进胸，切除乳内动脉前全身肝素化，确保ACT在300～400s。另外进行麻醉控制深度，减缓心率，同时降低心脏收缩幅度。显现需要吻合的冠状动脉，运用心脏固定器固定心脏局部，橡皮筋缝线阻隔冠状动脉，让手术没有发生出血情况。运用8-0prolene线作为桥同冠状动脉的端侧进行吻合，5-0prolene线作为桥同升主动脉的端侧进行吻合，都运用连续手术方法，详细的检查不同血管桥出现扭曲的情况，吻合口出现漏血的情况。然后就是对患者进行充分的护理，具体可以从以下入手，首先就是术前护理，必须要向患者充分的介绍手术准备的相关情况，以及该疾病手术治愈成功的案例，进而能够提升患者的手术治愈信心；然后就是手术前用物准备，譬如心脏手术器械，乳内牵开器以及吹气管等等。然后就是手术间仪器的准备工作：中心吸引，吸氧，电锯以及高倍显微镜等等，进行严格的检查。再然后就是药品准备工作，譬如生理盐水60ml和罂粟碱65mg主要是冲洗乳内动脉，平衡液300ml肝素和3ml肝素2 ml/支等等。
其次就是术中配合，护士配合，患者在进入手术室之前，护理人员应该预先把室温设置到24℃，提前充分的准备好不同相关的抢救器材以及药品，患者在进入手术室后，护理人员应该同患者进行一定的沟通，同患者进行亲切的沟通和交流。患者的动作应该保持平缓，运用18号静脉留置针在右上肢构建静脉通路，帮助麻醉师进行挠动脉穿刺，进行全身的麻醉，中心静脉穿刺，留置导尿管等等。把电刀负极板置于患者臀部，在手术过程中充分的准备好手术台上需要的物品，准备好30～35℃温盐水冲洗吻合口，最大限度的确保手术有效的进行，手术过程中必须运用高效的保温措施，譬如运用变温水毯，确保患者体温维持在36℃以上，这样做的目的也是为了更好的防止患者热量丢失，避免引发室颤；其次就是洗手配合，器械护士必须要预先就要洗手整理台上器械，配合医师进行消毒铺巾。因为手术消毒整体的范围较大，从颈部一直到双下肢，所以必须要运用大量的无菌大单以及粘贴巾，进行手术的患者可以分为两组，选择大隐静脉以及开胸取左乳内动脉同步进行。这就需要洗手护士要充分的知晓手术具体的流程，熟悉不同器械的功能以及用途，同时在手术过程中严格的无菌操作，保持高度的集中度，手脚保持灵活，各种手术器械摆放有序，防止出现混乱，同时及时更换台上需要的医器械，做到同手术过程的同步。譬如选取大隐静脉，从自腹股沟起在按照大隐静脉进行切口处理，运用橡皮筋提起大隐静脉，以此更好的有利于游离，运用电凝止血，如果碰到分支运用细钛夹夹闭。如果静脉游离到一定长度的时候，运用小弯血管钳夹住同时进行剪断，用4号线结扎。取下的大隐静脉远端插到橄榄针头注入已经配置好的肝素盐水进行管腔充盈试验，如果出现渗漏的话，运用蚊钳夹住0号线结扎，接着把其浸泡在肝素盐水中进行备用。
2结果
所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现，在一定程度上缩减了手术时间。手术顺利，患者没有出现死亡病例。
3讨论
心脏不停跳冠脉搭桥手术成功性在一定程度上同手术室护理人员有效的配合具有非常重要的关联性[2]。所以必须要一批综合素质较强的手术队伍，所有的护理人员应该参与手术之前的研究讨论会，譬如熟知手术方案，预估其中可能存在的缺陷和不足，以及手术物品准备情况[3]。因为手术基本都是在持续跳动的心脏上操作完成的，难度非常大，需要器械护理人员提升配合质量，更加熟知手术程序，了解和把控心脏不停跳冠脉搭桥手术器械的功能和相关的手段，熟知解剖以及吻合时的操作流程，灵活的配合手术，以此更快的缩减时间，提升手术成功率。合理安全的运用电刀，因为心脏不停跳冠脉搭桥手术必须要进行消毒双下肢，为了避免消毒剂流到臀部浸湿负极板，通常的话可以把一次性手术薄膜贴于负极板外部，这样做的目的也是避免灼伤患者[4]。充分严格做好消毒灭菌工作，避免出现感染。因为冠心病患者自身的抵抗力偏弱，非常容易受到感染，在手术之前就需要充分的做好手术室的消毒工作，手以及取下肢静脉器械的运用防止出现混乱。5-70prolene线都是黑色针同时细小，比较容易丢失，因此应该运用白色手术巾收针。巡回护理人员娴熟的把控抢救药品的性能，用法和抢救仪器的运用，如果察觉到其中存在的问题，那么就必须要进行有效的处理和配合抢救，提升手术成功率[5]。
从上文患者的手术结果来看，所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现，在一定程度上缩减了手术时间。手术顺利，患者没有出现死亡病例。因此可以得出相关结论，护理人员必须要充分的熟悉患者的实际情况，全面做好术前准备工作，知晓手术相关的细节，配合医师丰富的技术，更加有助于手术的成功进行。
参考文献：
[1]梁皓，赵文增.非体外循环冠脉搭桥术46例临床分析[J].医学信息，2011（9）：4344-4345.
[2]周眉沉，王树英.同期杂交技术放置外周血管支架和不停跳搭桥术的围术期护理[J].护理实践与研究，2012，9（5）：53～54.
[3]杨定芳.心脏不停跳冠脉搭桥术的术后监护[J].当代护士，2011（1）：29～30.
冠状动脉搭桥术是目前临床上治疗冠心病的常用方法之一， 而冠心病以老年患者最为常见， 但是老年冠心病患者由于身体机能下降， 手术的风险较大， 术后并发症发生率较高， 因此围手术期护理显得尤为重要[1， 2]。本研究旨在探讨老年冠状动脉搭桥术患者的围手术期护理措施， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2010年7月～2014年1月在本院行冠状动脉搭桥术的85例患者作为研究对象， 男54例， 女31例；年龄60～76岁， 平均年龄（68±4）岁；术前心绞痛史65例， 合并高血压27例、糖尿病11例、高脂血症7例、慢性支气管炎3例；心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ级24例， Ⅲ级39例， Ⅳ级22例；术前冠状动脉造影检查72例患者有3支以上冠状动脉发生病变。
1. 2 护理方法
1. 2. 1 术前护理 ①心理护理：老年冠状动脉搭桥术患者多有焦虑、抑郁、恐惧、孤独心理， 患者往往希望通过冠状动脉搭桥术尽快解除痛苦， 但是他们担心术后疗效不明显， 亦担心离开亲人且增加自身家庭经济负担。为解除患者对冠状动脉搭桥术的各种疑虑， 促使患者以最佳的身心状态接受手术， 临床上应组织麻醉师、手术室护士、监护室护士与患者见面， 并向患者介绍手术情况、各种管道的作用、手术过程中的配合等， 同时还可以邀请恢复好的患者现身说法， 减轻甚至消除患者不良情绪。②一般护理：通常情况下， 老年冠状动脉搭桥术多为择期手术， 手术前患者多需接受内科药物治疗， 通过药物将患者心功能、心脏氧供与氧耗调整至理想状态。此外， 护理人员还应结合患者实际情况与其进行交流， 并给予针对性指导， 主要是指导患者咳嗽、腹式呼吸、术后早期活动、床上大小便等。③合并症护理：老年冠状动脉搭桥术患者在术前定时监测血糖、血脂、血压， 并根据情况给予适当的饮食， 鼓励患者多吃优质蛋白、维生素、矿物质含量丰富的食物， 并以植物油代替动物油， 禁忌烟酒， 高血压患者应注意低盐饮食， 冠状动脉搭桥术前空腹血糖不超过8 mmol/L， 餐后血糖不超过10 mmol/L[3]。
1. 2. 2 术后护理 ①呼吸系统监护：a. 肺部感染是老年冠状动脉搭桥术常见的并发症之一[4]， 但是老年患者稳定内环境、调节体温的控制能力较弱， 从而使得肺部感染的临床症状、体征不典型， 如轻微咳嗽、无寒颤、白细胞计数正常或者偏低， 主要临床表现为心动过缓、呼吸急促， 因此术后应严密监测患者的病情变化， 不错过任何可疑征象。b. 冠状动脉搭桥术过程中麻醉、手术创伤、体外循环等可以导致呼吸系统分泌物潴留， 加之老年冠心病患者易发生肺萎缩， 从而导致低氧血症的发生， 因此术后呼吸系统监护显得尤为重要。在呼吸机支持期， 护理人员应严密监测四肢末梢循环、呼吸音、胸廓活动度、呼吸频率等， 并且根据血气分析调整呼吸机参数， 并确保胸腔引流管、气管插管通畅。在气管插管拔除期， 由于肥胖、残余麻醉剂的作用， 老年患者易发生呼吸遗忘， 此时应密切监测患者的呼吸功能， 鼓励患者多做深呼吸， 在深呼吸时还可以嘱咐患者用软棉垫压住胸部切口， 通过这些措施减轻患者的疼痛感。②心脏功能监护：低心排出量综合征是老年冠状动脉搭桥术患者常见的并发症之一， 因此术后应密切监测患者的心排指数、心排出量、中心静脉压、右心房压力、动脉血压等指标， 并根据这些指标调节血容量以及血管活性药、强心药、利尿药的剂量。当心排指数
2 结果
85例老年冠状动脉搭桥术患者术后有10例患者发生并发症， 包括早期低心排出量综合征5例、肺部感染3例、频发室性期前收缩2例， 并发症发生率为11.76%， 上述并发症经积极治疗后均痊愈。
3 讨论
冠心病是目前临床上严重危害人类健康的常见疾病之一， 冠状动脉搭桥术作为治疗冠心病的理想方法， 主要适用于内科药物疗效不佳、病情严重、不适合冠状动脉介入治疗的冠心病患者[5]。冠状动脉搭桥术有体外循环、非体外循环两种模式， 非体外循环冠状动脉搭桥术由于手术期间心脏跳动仍然得到了保持， 因此对患者的生理干扰小、术后并发症发生率低、术后恢复快、手术费用低， 目前在临床上越来越常见。值得注意的是， 由于老年冠心病患者术前多合并高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病等其他疾病， 所以对手术及麻醉的耐受性降低， 围手术期以及术后远期并发症发生率升高， 因此围手术期护理对老年冠状动脉搭桥术患者就显得尤为重要。
如果你的心脏被置入一枚支架，你需要为这种直径2～4毫米、重量不足万分之一克的“金属丝网”支付大约1万～2万元钱。
“如果患者花这么多钱，买到的只是精神上的痛苦和身体上的损失，那是非常尴尬的。如何避免介入技术的过度使用，这让我非常焦虑。”中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一告诉记者。
据统计，2008年，中国接受冠心病介入治疗的患者约18.8万人。
卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇对这个数字喜忧参半：“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广，但我们并不知道，这些病例中究竟有多少不合乎规范。”
霍勇坦言，中国需要在高起点上解决冠心病介入技术使用不足与过度同时存在的问题：既要抓技术的普及推广，又要强调规范和质量。
介入与搭桥
在冠心病介入技术进入中国之初的上世纪80年代，它承载的是帮助患者“起死回生”的希望。
冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，它是由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，导致血管狭窄或阻塞，最终引发心肌缺血缺氧梗死的一种疾病。
这种最常见的心脏病，发病率高、死亡率高，多年来一直位列中国人口死因前列。
据霍勇介绍，冠心病的治疗大致包括药物疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法，以及尚处于研究初期的基因治疗等新型疗法。“世界上是先有搭桥疗法，后有介入疗法，但就进入中国的时间来说，二者几乎同时。”
搭桥手术是外科中较复杂、较昂贵的手术之一，且死亡率较高。与之相比，介入疗法无需打开胸腔，只需穿刺外周动脉插入一根导管，把支架送到狭窄的冠状动脉，即可解决问题。
霍勇评价说：“介入治疗是心血管病治疗史上的一场革命。”
30多年来，以单纯球囊扩张术、金属裸支架置入术和药物洗脱支架置入术为标志，冠心病的介入治疗已经跨越3个台阶。中国无不亦步亦趋，紧紧追随。
霍勇说，为了攻克单纯球囊扩张术后出现的急性血管闭塞、术后中远期再狭窄率高(30%～50%)等问题，发明了支架置入术；然而，早期的金属裸支架未能从根本上解决再狭窄问题，只是将血管再狭窄率降到 20%～30%，药物洗脱支架的诞生，使血管再狭窄率得以低于10%。
胡大一向记者回忆说，他上世纪80年代被派到美国学习时，想的就是应该学习这项先进技术，让中国的老百姓能够有权利、有勇气享受现代医学科学技术的进步。“所谓勇气，就在于当时对介入治疗方法，很多人谈虎色变，毕竟这种治疗会带来创伤。”
对于微创手术的看法尚且如此，术中需要开胸、全麻的搭桥技术在中国面临的压力可想而知。霍勇评论道：“搭桥和介入虽几乎同时被引入中国，但介入治疗的发展形势远远好于搭桥。”
霍勇行医近三十年，目睹并亲身经历了心脏病介入治疗，尤其是冠心病介入治疗的发展。“从1984年到1996年，中国总共只做了5000例介入手术，起初每年只能做几十例。从1996年至今，随着大批医生从国外培训回来，介入技术迅速发展，日臻成熟，2007年总共完成14万多例介入手术，2008年达到18.8万例，今年的统计数字肯定超过去年。”
是否滥用
大发展中，介入技术开始遭遇质疑——人们对冠心病介入诊治的“度”存有争议，因而反思这种大发展是不是“”。
2004年，中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙在接受媒体采访时，直率地以心脏支架手术为例，抨击过度医疗。他说，现在有很多心血管病人动辄就需要“插导管、放支架”，这本来是急救措施，但目前已经到了“使用泛滥”的地步，很多心脏科医生都最擅长这个技术难度很高的手术。
俞梦孙认为，在没有出现支架之前，很多心血管阻塞的病人通过改变生活方式和行为嗜好缓解病情，医疗效果非常显著，如无意外发生，根本不需要在心脏内安放用于扩张血管的支架。
霍勇表示，“对于某个病例究竟是药物治疗，还是选择搭桥、介入治疗，这是可以说得清的。”
据他介绍，根据《经皮冠状动脉介入治疗指南》，稳定性心绞痛症状不严重的患者一般只需药物治疗，而在发生较大面积较严重心肌缺血或出现急性心脏事件时，应考虑介入治疗，前提是接受药物治疗的患者必须严格控制危险因素，遵医嘱服药。“当然，指南不是强制性的，经治医生有权决定最终治疗方案。有些医生没有始终严格遵循指南，看到狭窄就首先考虑放支架，问题是一旦支架扩张导致血管发生撕裂或其他并发症，患者的情况反而会恶化。这种做法不提倡。”
如果确定药物保守治疗不奏效，那就要考虑是搭桥还是介入。这被视为冠心病治疗的第二道关口。
“假如介入医生告诉患者，冠心病可以搭桥，也可以介入，搭桥要开胸，介入不开胸，我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说。
支架是否过热、介入技术是否滥用，是一道摆在全世界心脏病医生面前的问题。据胡大一介绍，2001～2006年，全世界约600万人接受了支架介入手术。
“特别是在引进药物洗脱支架后，一时间，中国的医生对药物洗脱支架预防再狭窄的结果过于兴奋，甚至觉得可以取消搭桥手术了，外科搭桥大夫也可以失业了。”胡大一说。
胡大一疑惑的是：搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟，这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术为什么在我国至今未能充分推广？介入技术却得到大范围的普及？
霍勇认为，选搭桥还是选介入，“既有学术观点不同，同时也有患者及其家属的观念问题”。
以冠状动脉左主干病变导致的狭窄为例，胡大一拥护搭桥技术，认为介入技术不适宜。“这不是我个人的看法，这是美国心脏协会等六大相关学会召集心内科、心外科专家、公共卫生学、卫生经济学和政府代表等人士一起研究后达成的共识。”
胡大一说：“搭桥术后10年，90%以上的血管依然开通。如果置入药物洗脱支架，则存在中远期的血栓风险。一旦发生血栓，后果常常是猝死。为了预防血栓，患者需长期服用阿司匹林和氯吡格雷，但这又会使患者处于出血危险性增高的境地，老年患者尤其让人担心。还不讲一片药20多元钱。”
恶性循环
霍勇表示，由于搭桥技术的出现和成熟早于介入技术，国际上左主干90%的传统治疗方法是搭桥。但是，药物洗脱支架和搭桥技术的中长期比较结果目前尚未出现，中国、韩国等亚洲国家使用左主干介入技术比较多，因此更有发言权。“只是国际上还没有广泛采用我们的数据，不过这个问题并不是铁板一块。美国7月份的最新说法是对经选择的左主干病变也推荐支架，但要更谨慎地掌握适应症，同时应该在有条件的大型医疗中心由有经验的术者施行”。
霍勇说，介入治疗由于疗效显著、创伤小、起效快、疗程短等优势，受到心血管医生和患者的青睐，国外的搭桥手术做得多，成功率也比较高，但在中国，“不客气地说，我们能找出很多称职的介入医生，但合格的搭桥医生很少”。
霍勇并不讳言这可能造成外科搭桥技术的恶性循环：病情不重不做搭桥，不得不考虑搭桥的往往是复杂病变，于是手术成功率低，越低越没人做。“当然，如果让一个明明介入治疗就能够有效的患者去做创伤和风险较大的搭桥，我也不忍心，同时搭桥术后的桥血管病变不论对外科大夫还是内科大夫都是一个很难处理的难题。”
胡大一认为，中国搭桥发展缓慢有多种原因，其中之一是心内科没有很好支持心外科发展，本应搭桥的患者也介入了。“在一些搭桥做得很精彩的医院，介入医生也不转诊左主干和复杂病变的患者，而在患者身上放入过多支架。”
谈及搭桥手术的恶性循环，胡大一表示，药物洗脱支架确实让再狭窄率维持在一个较低的水平，但这毕竟没有消除再狭窄，恰恰相反，支架内再狭窄的处理变得更为棘手。“药物洗脱支架置入后失败或并发症的处理正面临更为严峻的挑战。”
冠心病诊治的第三关在于：如果需要用介入疗法，是使用金属裸支架还是药物洗脱支架。当然，后者的价格高于前者。
2002年，强生公司研发的药物洗脱支架——“心扉”(CYPHER)率先在欧洲通过认证上市，随后获准进入中国，当时的市场定价是3.6万元。
据胡大一介绍，药物洗脱支架数的使用比例一度高达整个支架使用数的98%。“这在美国、巴西、古巴、印度等很多国家都是不可能出现的。”
2006年，中华医学会胸心血管外科分会主委、中国医学科学院阜外心血管病医院院长胡盛寿公开表示，冠心病介入治疗需进一步规范，药物洗脱支架热该降温了。
在记者联系采访胡盛寿时，该院主管新闻宣传的工作人员表示，胡盛寿前往国外出差，“但他对药物洗脱支架等技术仍然关注，看法应该没有变化。”
胡大一认为，药物洗脱支架只是针对再狭窄，因此，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用药物洗脱支架是不合理也不安全的。
霍勇表示，药物洗脱支架的潜在问题的确需要进一步研究。“可以肯定的是，它适用于大部分病人，但不是适用于所有病人。”
关键词 冠心病 非体外循环冠状动脉搭桥（OPCAB）
目前，冠心病是威胁人类健康的主要疾病之一。冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠心病所引起的心绞痛、心肌梗死及其并发症最为有效的治疗方法。经典手术是在体外循环（CPB）下进行的。近年来，心脏不停跳冠脉搭桥手术（OPCAB，或称微创冠脉搭桥手术）越来越受到人们的关注。2006～2008年收治开展非体外循环下冠状动脉搭桥术患者68例，现将上述患者的临床资料进行总结报告。
资料与方法
一般资料：本组68例患者中男45例，女23例；年龄46～68岁，平均56.7岁。临床上均有胸闷、胸痛等症状，合并高血压病42例，糖尿病者11例，高血脂39例。心功能Ⅱ～Ⅲ级58例，其中12例有心肌梗死病史，2例发生急性心肌梗死1个月后手术。全部病例经冠状动脉造影确定，其中2支病变12例，>3支病变56例，有36例合并左主干病变。
手术方法：均采用胸部正中切口。离断乳内动脉远端前给肝素1～2mg/kg，激活全血凝固时间（ACT）维持在300～400秒。剪开并悬吊心包，显露心脏，探查冠脉病变并确定搭桥部位。将心脏用网眼纱布兜起，再用湿纱垫托起心脏底部，使心脏受力均匀，血压波动较小。切开冠状动脉后，置入中空的冠状动脉分流栓，利于术中心脏血供不中断，也使缝合时不会伤及对侧管壁。吻合远端时用7-0 Prolene缝线进行连续外翻缝合。近端吻合时，在上主动脉侧壁钳以前，常规探查升主动脉有无斑块，避开在有斑块的部位钳夹或戳洞。麻醉师配合将收缩压控制在90mmHg左右，便于钳夹和吻合。术中用吹入CO2气体的方法显露手术视野。一般先将左侧乳内动脉与前降支吻合，再根据冠脉病变程度，依次行对角支、右冠及分支、回旋支或其分支的吻合。
结 果
全组无死亡病例。所有患者前降支搭桥均应用左乳内动脉，余应用大隐静脉。非体外循环手术时间2.5～5小时，平均3.4小时，术后辅助呼吸4～20小时，平均8.5小时，无手术死亡，均恢复顺利。术后早期出现低心排综合征2例，呼吸功能不全8例，以应用小剂量多巴胺，3～5μg/（kg・分），维持3～7天，加强循环、呼吸管理而愈，9例房颤、6例室性心律失常，术后药物控制良好，房颤均转复。术后均未应用辅助循环。全组无手术死亡，无严重肺炎、肺不张等肺部及脑部、肾脏并发症，均痊愈出院。术后心绞痛、胸闷、气短等均有明显缓解，心肌缺血明显改善。随访10～40个月，均恢复良好，心绞痛症状均消失，心功能Ⅰ～Ⅱ级。
讨 论
与CABG相比OPCAB有众多优点，能明显降低术后左室功能不全发生率，减少住院时间、输血量，降低医疗费用、术后房颤及脑卒中发生率，因此，OPCAB数量及所占总搭桥数的比例亦逐年增加。体外循环下行冠状动脉搭桥手术存在心肌缺血、再灌注损伤、免疫损伤与全身炎症反应综合征等损伤因素。OPCABG由于不需体外循环，术中心脏不停跳，则可避免上述不良反应。
关于OPCABG的手术适应证，根据以下标准：①内科治疗效果不佳的顽固、重症心绞痛患者，心绞痛按加拿大心血管协会（CCS）分级Ⅲ～Ⅳ级；②冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端血管内径＞1mm且PTCA不能达到完全性血管重建效果的患者；③既往PTCA后出现多发冠状动脉阻塞者；④术前冠状动脉造影示冠状动脉病变且合并其他心脏病需手术治疗者；⑤无晚期终末期疾病及严重感染，无未予纠正的出血性疾病。
OPCABG需要熟练的外科技术，掌握能在狭小的术野下迅速准确的吻合技术，争取一次吻合成功，避免因漏血再次搬动心脏修补吻合口而增加发生意外的可能。近年来心表血管固定器、冠脉腔内分流器等的应用，提供了吻合部位无血视野和减弱心脏跳动幅度的条件，使吻合口的满意率提高到98.6%。术中需和麻醉师密切配合，在搬动心脏对目标血管进行显露、固定和吻合过程中，应用药物维持收缩压在>90mmHg，心率在60次/分左右，以保持血流动力学的稳定［1］。
及时发现并处理各种并发症对确保手术成功至关重要。防治术后出血可减少由此引起的许多不良后果。术前1周停用抗血小板药物，术中严密止血，术后控制血压，对于术后出血致心脏压塞者应果断开胸止血。术后低心排在OPCABG中不多见，一旦出现，应及时应用强心、利尿、扩血管药物，如药物不能控制，应及早应用IABP［2］。本组2例患者出现低心排，经给予强心、利尿、扩血管药物等对症处理后心功能改善而痊愈。术后呼吸功能维护亦很重要，本组8例患者出现肺水肿、低氧血症，主要与术前心功能不全、术中液体入量过多等因素有关，通过强心利尿、控制补液量、应用激素以及必要时延长呼吸机辅助治疗，肺水肿均治愈。对于老年及肺功能低下患者，尽量采用胸膜外游离左乳内动脉，对于术后呼吸功能的恢复亦有帮助。对于合并有脑梗死或升主动脉钙化的患者采用主动脉近端吻合器，不需要钳夹升主动脉，可避免和减少栓塞并发症。术后胸骨裂开常有报道，防治重点为完善牢固缝合胸骨、术后多头胸带包扎伤口、教会患者在咳嗽时双手抱胸，和及时处理引起咳嗽的各种因素。高龄、术前左室功能不良、低钾低镁血症等是术后快速房颤的高危因素［3］，且往往存在窦房结动脉或房室结动脉病变，应用胺碘酮等可控制。
总之，严格掌握手术适应证、熟练的外科手术技巧、妥善细致的围术期处理、及时发现和处理术后并发症，是提高OPCABG成功率的关键。
参考文献
1 赵强,王宜清,夏利民.微创冠状动脉搭桥术51例报告［J］.中华外科杂志,2000,38（9）:652-654.
