膝关节前交叉韧带(ACL)断裂是运动损伤中最为常见也是较为严重的运动损伤，伤后及时准确诊断及评估ACL损伤程度有助于选择最佳的治疗方案，并对预后做出准确的有效评估。ACL断裂的手术治疗是恢复膝关节功能的必要手段。在ACL断裂重建材料的选择上，选用自体半腱肌混编LAＲS人工韧带，具有适应早期功能康复，减少供区并发症等优点。临床上治疗ACL断裂重建术式较多，目前大多数术者采用非解剖型等长单束腘绳肌韧带(混编LAＲS韧带)重建，随访发现术后患者均能提高股骨和胫骨的稳定性，明显改善患侧膝关节功能，但随访中长期患者发现术后膝关节功能恢复欠佳及术后并发症的发生率较高。近年武警医院骨科对收治的ACL断裂患者采用自体半腱肌混编LAＲS人工韧带优化重建位点手术方法与前期应用解剖中心点等长点术式重建治疗ACL损伤病例进行对比分析。
1资料与方法
1.1一般资料
2018年3月至2020年3月共收治中老年伤患176例，年龄42～67岁，平均(55.30±4.21)岁。移植物均采用自体半腱肌混编LAＲS人工韧带，其中采用优化点重建ACL患者85例，采用等长点重建ACL患者91例。均有明确膝关节外伤史且通过磁共振成像明确诊断，主要的临床表现为:膝关节肿痛，跛行，屈膝受限，负重吃力、不能快走及跑步。主要体征表现为:患侧膝关节前抽屉实验阳性，浮髌征阳性，轴移实验阳性，拉赫曼实验Ⅱ/Ⅲ度。两组性别构成、损伤原因、体重指数、受伤至手术时间、拉赫曼实验的差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
1.2手术方法
患者在硬膜外麻醉下行患肢膝关节镜下探查术，评估膝关节前、后交叉韧带及内外侧半月板损伤情况，若ACL撕裂严重且无法行断端吻合连接可能，符合ACL移植重建手术指征。在胫骨结节内侧旁开2cm处斜行切开皮肤约3cm，逐层显露半腱肌止点，仅切断、游离半腱肌肌腱，以取腱器完整取出半腱肌腱性组织部分长18～20cm，保留完整骨薄肌，去除半腱肌肌肉组织，保留其腱性组织，对折后与人工韧带编织缝合成扁平带状，测量长度为10～12cm，宽度为8～9cm，厚度为4～5cm，韧带股骨端与钛合金带线悬吊板加强缝合，备用。关节镜下完整刨刀刨削股骨髁间窝内残端韧带，显露股骨髁间窝内侧壁，定位股骨外侧髁间嵴。使用微骨折定位器，沿股骨外侧髁内侧面，在与外侧分叉嵴交界处后方2.0～3.0mm处定位，置入LAＲS导针1枚，穿透膝关节外侧皮肤，在扩张器保护下置入空心钻，自股骨内侧髁韧带止点向外钻孔，直径为0.8cm的股骨隧道，置入引线1枚。镜头转换至外侧入路，探针拨开ACL胫骨残端，将胫骨定位器尖端置于ACL胫骨止点相应分组位置，胫骨前缘钻入导针，定位中心转出，经导针钻孔直径为0.7～0.8cm的胫骨隧道。经股骨隧道抓取引线，从胫骨隧道引出。使用牵线器环绕引线将韧带拉入关节腔内，调整拉线力度及膝关节角度，避免隧道口对韧带造成切割和摩擦。韧带近端拉入股骨隧道，韧带股骨端拉入股骨隧道后悬吊钛板拉出股骨外侧髁骨皮质，反向牵拉韧带胫骨端拉线，使悬吊版变向、固定于股骨外侧髁表面。小腿伸直位，在胫骨近隧道入口拧入Bio-intrafix固定螺钉，将韧带外露部分挤压固定。探针探查植入韧带张力和位置，反复屈伸膝关节，前抽屉实验及膝关节轴移实验稳定，关节腔内隧道口对韧带无明显切割和摩擦，基本实现ACL等长重建，缝合手术切口下肢可调护具固定下肢于0°位固定。ACL胫骨止点处理。等长组采用ACL止点原位解剖中心点重建;优化组ACL股骨端止点采用解剖中心原位重建，胫骨端止点在清理ACL止点完整边界后虚拟四个象限，沿内侧髁间嵴为虚拟Y轴，经过髁间嵴最高点的垂直线为X轴，术者体位右膝左上象限内，左膝右上象限内为ACL胫骨止点，同时以骨挫调整骨隧道口为椭圆形，同时确保胫骨重建点位于ACL胫骨平台解剖止点范围内。
1.3术后处理
术后早期康复。所有患者在膝关节可调护具固定保护下术后第2周行股四头肌等长收缩、踝泵、直腿抬高、膝关节被动屈曲等康复训练，在术后第4周膝关节屈曲可达90°，肌力可达4～5级，可逐渐负重并扶柺下地行走。术后4w膝关节可恢复120°，术后6w可恢复140°以上，并用深蹲恢复肌肉力量，术后8w可恢复膝关节活动全角度，可增加负重，进行抗阻力量练习。术后12w可行上台阶练习，无对抗运动。术后16w进行完整功能测试，如果患侧股四头肌力量恢复，与健侧比值＞90%、患侧腘绳肌与健侧比值＞110%、股四头肌力量矩与体重比值＞65%、功能测试与本体感觉测试与对侧相同，则可以参加适度体育运动。
1.4观察指标
1.4.1膝关节功能
根据膝关节功能Lysholm评分量表评价患者术前及术后2年患侧膝关节得分情况，包括跛行、交锁、疼痛、上下楼梯等8方面内容，膝关节功能恢复越好对应评分越高〔1〕。患者患侧膝关节术前及术后2年，按国际膝关节评分委员会(IKDC)评分全面评价膝关节系统的主观症状和客观体征，评价膝关节ACL损伤程度，共涉及如临床症状、疼痛发作频率等10项内容，当临床症状严重且功能差时，评分值对应值低，累加评分值高代表症状越轻且功能越好〔2〕。同时，Tegner评分侧重对患者患侧膝关节运动能力进行评分，该量表包括10项运动项目水平，评分范围0～10分，膝关节运动功能越好则评分越高，对应从事的运动水平越高〔3〕。
1.4.2患者术后重返日常活动及运动恢复时间包括从术后第一天到开始日常活动恢复时间及中等强度运动恢复时间。
1.4.3术后并发症
通过系统预约随访，建立术后随访量表手册，对所有ACL重建术后随访患者2年内的并发症发生情况进行记录。并发症主要包括:跛行、关节异响、疼痛、肿胀四项。
1.5统计学分析
采用SPSS26.0软件进行χ2检验、方差分析及t检验。
2结果
两组术后均获得至少2年以上随访，平均(26.31±2.46)个月。术前和末次随访两组间IK-DC、Lysholm和Tegner运动评分的差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。优化组重返运动时间及日常活动时间均明显早于等长组(P＜0.05)，见表3。两组术后4w并发症:优化组关节异响3例、运动时膝关节痛4例、膝关节僵硬2例。等长组关节异响5例、运动时膝关节痛6例、膝关节僵硬3例。优化组术后并发症的发生率(9.41%)明显低于等长组(15.38%;χ2=4.904，P＜0.05)。患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等术中并发症。
3讨论
ACL损伤是膝关节不稳定的最主要原因，常会导致膝关节功能结构的退行性病变〔4〕。Smigielski等〔5〕发现新ACL解剖足印，并提出了Ｒibbon结构理论，即ACL呈单束扁平、如带状的结构(Ｒibbon-like)，而非传统认为的AM-PL双束结构。近年来，Ｒibbon-like的ACL解剖理论也逐渐成为新的研究热点〔6～8〕，因此目前大多数术者采用关节镜下非解剖型等长单束腘绳肌韧带(混编LAＲS韧带)重建损伤的ACL已经成为治疗该疾病的重要手段〔9〕，术后患侧膝关节恢复了胫骨和股骨的运动稳定性，从而恢复大部分膝关节功能，但仍存在一些功能缺失，如本体感受功能等。随着传统非解剖型ACL等长重建在临床应用的广泛普及，术后膝关节疼痛、肿胀、异响等不良反应病例增多，其中重建后韧带松动、老化是主要因素，损伤部位多发生在腱骨交接处，ACL的腱骨愈合界面是一种复杂的胶原纤维与骨组织的过渡结构，由不同的组织学区域组成:肌腱、纤维软骨和骨〔10～12〕，ACL断裂后，外科重建手术具有恢复韧带的解剖结构功能，但是部分患者因损伤部位血供不佳、局部撞击等最终导致肌腱骨交界面愈合缓慢，使得腱骨界面结构及生物力学性能降低，再次损伤风险增加〔13〕。部分ACL重建患者因骨隧道延迟愈合、移植物与肌腱相容而失败，严重影响生活质量及预后〔14〕。如何安全有效地促进腱骨愈合成为了ACL重建术后的重点、难点及热点问题〔15〕，目前已经将腱骨愈合的时间、牢固程度等方面作为评价ACL重建疗效的重要指标〔16〕。因而急需对该术式进行改进优化。本研究针对中老年ACL损伤特点，半腱肌、股薄肌肌腱薄弱，肌腱容量不足，机体恢复缓慢，重建骨隧道位置欠佳等造成移植后膝关节不稳定，易松动，术后效果不理想，因此我们针对中老年患者重建ACL采用自体肌腱混编人工Lars韧带既能够克服了自体韧带重塑过程中的强度衰减，增加了重建后早期的韧带强度，同时保留骨薄肌的内收、内旋髋关节生理功能，缩短此类患者重返日常生活及体育运动时间。股骨髁间窝生理或病理形态和术后ACL不匹配是导致ACL重建术患者并发症的原因之一，尤其髁间窝与ACL胫骨止点的匹配度差，导致ACL与髁间窝部分撞击，恢复运动后导致ACL充血进而损伤，导致膝关节活动疼痛直至受限。Musahl等〔17〕对尸体膝关节使用不同的旋转力量进而比较ACL解剖重建点和等长重建点后运动评分，发现以解剖点为骨隧道重建ACL在膝关节旋转功能上较等长点重建ACL有明显优势。因此我们在优化点选择的时候选择ACL股骨端止点采用解剖点中心重建，调整ACL的胫骨止点位点及骨髓道形态，降低ACL胫骨止点端与髁间窝撞击可能，减少膝关节撞击症的发生，增加其生理功能，保证了患者术后第1周即开始系统膝关节功能康复和患肢肌肉力量练习。由于本次回顾性研究随访病例数少及时间短等设计缺陷，远期临床疗效尚需观察。
4参考文献
1马军，温鹏，牛东生，等.关节镜下LAＲS人工韧带重建前交叉韧带中长期疗效观察〔J〕．宁夏医学杂志，2018;40(10):884-6．
2张家国，王景靓，邹喜君，等.关节镜下自体腘绳肌腱与同种异体肌腱重建前交叉韧带疗效及免疫排斥情况观察〔J〕．临床和实验医学杂志，2018;17(19):2101-4．
3孙畅，郭亭，李林涛，等.前交叉韧带重建术后腱骨愈合的生物学干预研究进展〔J〕．中华骨与关节外科杂志，2020;13(10):863-9．
4钱利海，梁清宇.前交叉韧带重建术后腱-骨愈合的生物学研究进展〔J〕．中华解剖与临床杂志，2018;23(3):272-6．
5粟玉斌，孙岩，胡军祖，等.膝关节前交叉韧带重建术后腱骨愈合最新进展〔J〕．临床医药文献电子杂志，2020;7(A3):191-2.
6辜刘伟，周霖，庹伟，等.促进膝关节前交叉韧带重建术后腱骨愈合方法的研究进展〔J〕．中国现代医学杂志，2021;31(23):49-56．
作者：徐畅 马殿栋 唐子滨 单位：武警吉林省总队医院