[摘要] 目的：环磷腺苷葡胺对冠心病合并充血性心力衰竭患者血浆N-末端脑钠肽前体水平及心功能的影响。方法：将92例冠心病合并充血性心力衰竭（CHF）患者随机分为治疗组与对照组，治疗组在常规治疗基础上加用环磷腺苷葡胺，对照组在常规治疗基础上加用小剂量硝酸甘油静滴，疗程为7 d，分别测定用药前后N-末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）水平及心功能[左室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF）]。结果：用药后两组患者NT-pro BNP浓度均有所下降，治疗组较对照组显著降低，两组患者治疗后LVEF和LVEDD水平较治疗前均明显改善。结论：CHF患者加用环磷腺苷葡胺短期治疗后可进一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平。
[关键词] 冠心病；充血性心力衰竭；环磷腺苷葡胺；N-末端脑钠肽前体水平；心功能
慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归属，也是最主要的死亡原因。在我国，冠心病引起的心力衰竭占首位[1]，近年来国内外研究已经证实，无论是左心室还是右心室，当其心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵拉，就会造成血中脑钠肽（BNP）及 N-末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）浓度增高。本文通过观察环磷腺苷葡胺对冠心病合并充血性心力衰竭患者血浆NT-pro BNP水平及心功能影响，探讨其变化及意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年10月～2009年10月于我院住院的冠心病合并心力衰竭患者92例，其中，男性52例，女性40例；年龄（67.37±7.36）岁；病程（7.6±4.9）年；NYHA心功能 Ⅲ～Ⅳ级。所有患者排除急性心肌梗死，肺源性心脏病，脑卒中，急性感染，肝、肾功能不全，糖尿病，贫血等。将92例患者随机分为两组，其中，治疗组45例，小剂量硝酸甘油治疗组（对照组）47例。两组性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，
1.2 试剂、仪器与设备
采用化学发光双抗体夹心免疫法测定NT-pro BNP，仪器为瑞士罗氏（Roche）公司的Elecsys2010，药盒为罗氏Elecsys pro BNP试剂盒，检测范围为5～35 000 pg/ml。采用日本sanyo公司的低温冰箱，上海手术机械厂0412-1型离心机，美国ALT生产的HDI3500型心脏B超。
1.3 方法与步骤
1.3.1 采血标本 采用肘静脉血3～5 ml置于含0.2 ml 2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的塑料管中，3 000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min，取上清液（血浆）存于-80℃冰箱保存待成批检测。
1.3.2 给药 两组常规基础治疗基本相同，包括抗血小板制剂、抗凝剂、利尿剂、ACEI制剂、钙离子拮抗剂等药物，疗程为7 d，治疗组在常规治疗基础上加用环磷腺苷葡胺（由江苏万邦公司生产，商品名为“苏安”）90 mg加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，60 min滴完，每日1次，连续使用7 d为1个疗程。
1.3.3 超声心动图检查 采用美国ALT生产的HDI3500型二维超声心动图诊断仪，患者采用左侧卧位常规作胸骨旁左室长、短轴切面及心尖四腔心切面扫描，同时采用M型和B型回声，结合彩色多普勒血流显像分别测量左室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF），测量值取3个心动周期平均值。
所有患者入院后及治疗7 d后均给予超声心动图检查，探头频率为50 Hz，扫描速度为50 mm/s。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，测量结果用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义， P＜0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
两组治疗后心脏功能均有明显改善，经治疗后LVEDD明显下降，LVEF明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 治疗前后心脏功能比较（x±s）
Tab.1 Comparison of cardiac function before and after treatment（x±s）
与对照组比较，*P＜0.05
Compared with the control group，*P＜0.05
两组治疗后血浆NT-pro BNP浓度均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组降低更显著（P＜0.01），见表2。
表2 两组治疗前后NT-pro BNP浓度比较（x±s，pg/L）
Tab.2 Comparison of NT-pro BNP concentration before and after treatment （x±s，pg/L）
与治疗前比较，*P＜0.05，与对照组比较，P＜0.01
Compared with before treatment，*P＜0.05; compared the with control group，P＜0.01
3 讨论
心室重构是心力衰竭发生发展的基础机制，神经激素过度激活是心室重构的重要病理学基础[2]，CHF时神经激素的变化以肾素-血管紧张素、利钠肽和交感神经系统为主。BNP是由心室合成和分泌的神经内分泌激素，主要受心室负荷和室壁张力的影响，BNP和NT-pro BNP均来自脑利钠肽前体，脑利钠肽前体在释放入血前被分解酶分解为两个片段，其中N端的76个氨基酸残基即为NT-pro BNP[3]，BNP和NT-pro BNP均可作为CHF诊疗检测、预后判断的有效标志，由于NT-pro BNP的半衰期比BNP长且不受体位及运动的影响，在CHF的诊断，判断心功能方面优于BNP[4]。血浆BNP随着心功能损害程度加重而升高，本研究入选患者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，治疗前NT-pro BNP、LVEDV、LVEF均无明显统计学差异，可能由于本组入选患者心功能较差，治疗前NT-pro BNP基础值较高，与文献报道一致。
环磷腺苷葡胺属非洋地黄类正性肌力药物，其脂溶性较强，易透过细胞膜，进入心肌细胞后经磷酸二脂酶分解为5-AMP，再经5-AMP酶降解为腺苷和磷酸，腺苷作用于心肌细胞，增强心肌收缩力，改善心泵功能，临床上已经证实环磷腺苷葡胺可降低心肌耗氧，改善窦房结P细胞功能，减慢心率，增加心排量，降低外周血管阻力，降低左心室舒张末期压力，是临床上治疗心力衰竭常用的有效药物之一。硝酸甘油主要通过舒张外周与内脏静脉，减少回心血量与心室容积，故硝酸甘油在小剂量时主要扩张静脉系统，减轻心脏前负荷，不能减轻心脏后负荷，用较大剂量时才可舒张外周动脉，降低血压减轻心脏耗氧，但此时副作用较大[5]。本研究显示：两组药物均能使LVEF 升高、LVEDV下降，改善心功能，治疗心力衰竭，但环磷腺苷葡胺对于NT-pro BNP的降低效果更显著（P＜0.01），对于冠心病合并充血性心力衰竭患者的预后更有重要的意义，且环磷腺苷葡胺是通过降解为腺苷起到治疗作用的，腺苷是正常心肌的代谢产物，对于心肌影响更小，体内无蓄积，对患者的预后起到了积极的作用，是心力衰竭治疗的首选药物。
冠心病合并充血性心力衰竭患者加用环磷腺苷葡胺短期治疗后可进一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平，尽管NT-pro BNP没有BNP的生物活性，但由于其半衰期长、稳定性好的特点，作为心脏功能敏感的标志物，在心血管疾病尤其是急、慢性心力衰竭早期诊断、治疗、判断预后中起着非常重要的作用。
作者单位：455000 河南省安阳地区医院
通讯作者：田志斌
【摘要】 目的 观察曲美他嗪对冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的临床疗效。方法 对确诊为冠心病并CHF 60例患者,随机分为治疗组和对照组,两组均给予常规抗心力衰竭治疗,治疗组还给予曲美他嗪20 mg,3次/d。观察治疗48周后的左心室功能分级及左心室收缩末容积指数（LVESVI）、左室舒张末容积指数（LVEDVI）和左室射向分数（LVEF）。结果 治疗组治疗后的左心室功能改善临床总有效率达90%,较对照组63.33%显著提高（P
【关键词】 冠心病； 充血性心力衰竭； 曲美他嗪
曲美他嗪是一种通过选择性和特异性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化,直接改变心脏利用的能量底物,提高ATP生成的效率,从而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能。笔者用曲美他嗪（根克通,瑞阳制药有限公司生产）治疗冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）,取得了较好的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经病史、体检、胸片、心电图、动态心电图、平板运动试验、心脏彩超确诊为冠心病合并CHF 60例,心功能（NYHA）分为Ⅰ～Ⅳ级,超声心电图测定左室射血分数（LVEF）0.05）。
1.2 治疗方法 常规治疗根据心功能分级标准选择血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等药物配伍,治疗组在此基础上加用曲美他嗪20 mg,3次/d。
1.3 观察指标 治疗前后按NYHA心功能分级评价心功能,治疗前和治疗后46周分别经多普勒超声测量LWEF、左室收缩末容积指数（LVESVI）和左室舒张末容积指数（LVEDVI）。疗效评定:心功能分级改善Ⅱ或以上为显效,改善Ⅰ级为有效,无改善或恶化为无效。
1.4 统计学处理 用STSS软件进行统计学处理,计量资料以（x±s）表示,行t检验;计数资料行χ2检验,以P
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效、有效和无效的例数分别为12、15、3例,总有效率为90%,而对照组相应分别为5、12、13例,总有效率为63.33%。两组有效率比较差异有统计学意义（P
2.2 两组超声心动图比较 LVESVI、LVEDVI和LVEF治疗后均有改善,但治疗组改善更为明显,与对照组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
正常心肌能量代谢的特点是:能量（ATP）供给60%～70%来自脂肪酸氧化,20%～25%为葡萄糖氧化,5%～10%为糖酵解,产生能量ATP者在脂肪酸氧化要比葡萄糖氧化耗氧量高,而且高水平脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化。成人心肌在缺血情况下,利用葡萄糖代谢供能增加,但仍以游离脂肪酸氧化供能为主,生成等量的ATP,脂肪酸比葡萄糖多消耗10%～15%的氧。因此,当正常灌注时有充足的氧,心肌有氧代谢使用和氧化（脂肪酸）FFA更有效,但是当冠脉供血不足导致心肌缺血时,心肌利用葡萄糖作为产能物质,消耗相同的氧则可产生更多ATP。
曲美他嗪改善冠心病合并CHF的机制与改善心肌细胞的能量代谢有关。研究表明:曲美他嗪可抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用,使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化,从而改善缺血心肌的能量代谢,提高心肌能效,改善缺血和再灌注的心肌功能。临床和试验研究证实:曲美他嗪不影响心肌对氧的供需,并直接作用于缺血细胞而不引起显著血流动力学改变,通过代谢机制以减轻细胞内酸中毒,钠和钙的积聚,保护细胞收缩功能,限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤,因而可以减轻缺血再灌注损伤,改善缺血性心脏病所致的心动能不全。
临床研究证明,曲美他嗪可以明显改善冠心病的左心功能,减少心绞痛的发作频率和硝酸甘油的消耗,而血流动力学指标无明显的变化。王归真等［2］对冠心病的心电图心肌缺血的患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪治疗,有效率达88.4%,与对照组比较有统计学意义。
【摘要】目的观察冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者服用曲美他嗪后的临床疗效。方法选取2011年1月——2012年10月来我院治疗的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，随机分为观察组和对照组，每组各35例，对照组采用常规治疗，观察组在常规治疗的基础上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。结果对照组显效6例，有效19例，总有效率71.43%，而观察组的显效12例，有效21例，总有效率94.29%，两组总有效率间存在统计学显著性差异（P
【关键词】冠心病；曲美他嗪；慢性充血性心力衰竭；临床效果
冠心病合并慢性充血性心力衰竭是心血管内科的常见疾病，逐渐引起内科医生的重视。心脏病的器质性病变的终末阶段常以慢性充血性心力衰竭为主，临床表现为心室充盈或射血能力受损，慢性充血性心力衰竭是由多种疾病造成的心脏功能受损的综合征，其发病机制可能为心室收缩力下降，导致射血功能受损，心脏排血量下降，机体器官组织血供不足，致使患者出现呼吸困难，水肿，四肢无力，活动受限[1]。冠心病合并慢性充血性心力衰竭的治疗，以常规的药物治疗为主，包括：强心苷、血管扩张药物、利尿剂、血管紧张素转换酶受体抑制剂、β受体阻滞剂等，曲美他嗪是一种新型的口服代谢型药物，可选择性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能。作者选取2011年1月——2012年10月来我院治疗的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，进行对照研究，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2011年1月——2012年10月来我院治疗的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，经病史体检、心电图、胸片、动态心电图、心脏彩超等检查后，确诊为冠心病合并慢性充血性心力衰竭（超声心电图测定左室射血分数﹤40%，心功能Ⅰ-Ⅳ级），排除严重心律失常、肝肾功能不全患者。将所有选取患者进行随机分组，其中对照组35例，男20例，女15例，年龄（59.2±11.2）岁，心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级13例。Ⅳ级3例；治疗组35例，男18例，女17例，年龄（58.6±9.6）岁，心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。
1.2方法
1.2.1对照组常规药物治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、强心苷（地高辛）、扩张血管药物等。
1.2.2观察组常规治疗的基础上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。治疗前后对患者进行LVEF（左室射血分数）、IVESVI（左室收缩末容积指数）、LVEDVI（左室舒张末容积指数）评分。
1.3评分标准疗效评定：显效：心功能显著改善2级及以上，或心功能评分达到Ⅰ级，症状基本消失，检查指标基本正常；有效：心功能改善1级，但未达到Ⅰ级，体征、症状有所减轻，各项检查指标有所改善；无效：心功能无明显变化或加重或死亡。总有效率为（显效+有效）/总例数*100%。
1.4统计学方法本组所有研究数据用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，数据用t检验，组间对比用X2检验，P
2结果
2.1治疗后情况分析见表1。
如表2所示，两组的LVEF、LVEDVI、LVSVI评分均有所改善，观察组LVEDVI、LVSVI明显低于对照组，观察组LVEF显著升高，经比较两组LVEF、LVEDVI、LVSVI评分均存在统计学差异（P
3讨论
冠心病合并慢性充血性心力衰竭的发病率约为1.3%-5.6%，随着老年化发病率呈现增加的趋势，具有致死率高和致残率高的特点。常规治疗以改善血流动力学和冠脉供血为主，常以β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂、扩张血管药物等。随着医学对心肌代谢过程的深入研究发现，心肌细胞能量代谢失调是慢性心力衰竭的主要病理机制之一，开拓了干预心肌线粒体能量代谢治疗冠心病合并慢性心力衰竭的新思路。
研究表明曲美他嗪通过改善心肌细胞的能量代谢[2]，既不减少氧耗量也不增加氧的供给，可选择性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能[3]。本研究结果，观察组LVEDVI、LVSVI明显低于对照组，LVEF显著升高，经比较两组LVEF、LVEDVI、LVSVI评分均存在统计学差异（P
综上所述，联合使用曲美他嗪可进一步改善患者的心脏功能，提高冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的临床疗效，值得临床推广应用。
