1.1 药房药品的管理 ①必须建立建全药品登记本和电脑数据库,库房应当记录药品购进、退库与退公司及调价药品所增加或减少的金额;记录报损药品名称数量规格及金额。②药房领取药品时,经领人按照药品出库单清点药品品种、数量、金额无误后,在出库单上签章,记入药房药品金额登记本;并及时在电脑上按时填写出库单,以出库单和电脑数据项吻合为依据。③药房工作人员每天根据已结算处方按“门诊处方”、“住院处方”分类整理汇总,作为药房当日的药品消耗,以便查询及向相关部门报账。
1.2 药房药品盘存 由财务、药房人员和纪检人员共同参加季度、半年、年终的药房药品盘存,检查药房库存药品金额及数量,由财务及纪检人员核对金额。通过盘存,了解药房资金情况,并分析药房盈亏因素,采取相对应措施。
1.3 药房药剂人员的管理 药剂人员的管理和配备,需要保证各项药事工作的正常需要,才能建立责任制,充分利用工时,提高工作效率,避免拖工浪费时间。要实现药剂工作职能转化,必须有一支政治素质好、业务技术精的药学人员队伍,加强药师的职业道德修养,重视人文教育的作用,树立药房工作人员的主人翁精神,养成爱岗敬业、无私奉献的精神,提高服务意识,尊重患者,细心、耐心地为患者服务。医院对药学人员的管理、培养与使用直接关系到药房工作的发展与提高。
2 中药调剂
2.1 中药饮片调剂与质量监控 ①饮片购进前,必须先与具有资质的生产经营企业签订购销合同,并且检查生产经营企业的《药品生产许可证》、《企业法人营业执照》及GMP证书,《药品经营许可证》、授权委托书、资格证明文件授权单位的相关证书,复印存档备查。对购入的每批中药饮片都要核对批号,按小包装单位购进,以便能检查其质量符不符合标准,并检查其质检报告书且保存,便于经后核查。中药饮片受储存养护条件的影响较大。对于不常用的饮片,以及有效成分易挥发的、易发霉的、易风化(如芒硝)、易泛油的(如枸杞)等中药饮片,要做到随用随购,够进后根据药品的特性制定相应的保存方案,以防止饮片质量的下降和变质。②中药师在日常工作中,要掌握好药品的一般鉴别鉴别方法,如牛黄“挂甲”,川贝的“怀中抱月”等特征[2]。对于炮制品是否加工合格,主要遵循传统的验货入库原则,即“炙药不结块、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必过心”,是否按照要求需要的辅料添加炮制[3-4]。
2.2 处方调剂操作 ①严格按照卫生部《处方管理办法》所明确的“四查十对”进行调配工作,即查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。并按照规定,处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方[5]。药师发现严重不合理用药或用药错误时,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。对不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂。作为中药师,应熟练掌握常用中药的性味归经、用法、用量。中药处方常由几种甚至十几种药物组成,成分比较复杂,因此,涉及到“十八反”“十九畏”的处方拒绝调配,对超出常规药量药味应特别注意,如细辛处方用量超过3g需要双签字,木通的用量等。还有处方书写的是别名如白果也称银杏;淫羊藿也称仙灵脾;双花就是金银花,这都需要药师具有丰富的知识同时,也要有一定的《方剂学》基础知识,以更好地明确医师组方用量的含义,判断药味用量是否合理。加之现在我国大部分药材都属于种植培养,其有效成分跟野生的区别比较大甚至少很多,因此现在很多药材已经不能照搬方剂上的用法用量了。②炮制品合理应用如遇临时缺药,调剂人员绝不能凭经验随意用替代品,需及时与医师联系处理。③复核发药,调剂完毕后的复核工作至关重要,是保证患者用药安全有效、防止调剂错配、遗漏、剂量不准的重要措施。发药是调剂工作的最后一环,也是体现药学服务水平最直接的一环。
如今基层医院门诊工作量越来越大,患者平均等待时间较长,易焦急,而药师会因工作量大而易忽视此项工作,往往造成患者取药后,面对特殊煎煮的药材,如后下的芳香类砂仁薄荷等、久煎的附子、烊化的阿胶,不同种类方剂煎煮时间等,不知所措。这就需要药师耐心解释,使患者合理煎煮以达到疗效。向患者交待煎煮方法,如用具不能用铁锅等、加水量、煎药火候和时间、煎煮方法、特殊药品的煎煮(先煎、后下、另煎)等。
3 煎药室管理
随着煎药机在医院的使用越来越普及,由原有的炉火煎药改为电煎药机,因此,煎药室管理也成为中药房管理的另一个重点。对煎药室的管理应当注意以下几点:①所煎药物标签内容完整详细,包括科别、姓名、剂数、日期、需特殊煎煮的注明等,避免出现人名等原因的混淆;②完善、详细准确地煎药和收发记录;③严格按照煎药机的使用规程操作,煎药时间和温度的设定要保证药物适宜的足够煎煮时间,不能擅自缩短或延长煎煮时间,改变药品煎煮温度的要求(解表类需要大火高温时间短,补益类需要时间煎煮时间长等);④发出的药品应当注明患者姓名和药品名称,用法用量;⑤煎药室、煎药机、包装机的日常清洁维护和消毒。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.045
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0101-03
处方点评是医院持续医疗质量改进，以及药品临床应用管理的重要组成部分，也是提高临床药物治疗学水平的重要手段。药师有义务和责任根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，对存在或潜在的问题，提出干预和改进建议，促进临床药物的合理应用。笔者现通过对某医院1600张门诊中药处方的用药点评和分析，为中药临床药学开展的可行性提供参考。
1 资料与方法
2011年9月-2012年12月，每月随机抽取某医院门诊中药房100张处方，结合门诊医疗信息管理系统，分别对相应处方的门诊病历进行调查和用药分析。根据每张处方的前记、正文内容、后记，患者年龄、诊断、处方剂数和药味数、中西药配伍使用等，利用Microsoft Office Excel（2003，SP3）程序进行统计和分析。
2 结果
1600张门诊中药处方，其中儿童处方（≤16岁）353张（22.06%），成人处方（>16～59岁）1015张（63.44%），老人处方（≥60岁）232张（14.50%）。
饮片类处方1160张（72.50%），颗粒剂处方440张（27.50%）。内服处方1565张（97.81%），外用处方35张（2.19%）。外用处方中，饮片类处方平均总剂量为（283.22±25.47）g，颗粒剂平均为（21.25±1.56）包，平均剂数为（4.89±3.85）剂。内服单张处方平均金额为（60.42±7.85）元，外用单张处方平均金额为（94.23±21.60）元。处方诊断缺证型的有832张（52.00%），饮片脚注缺项185张（11.56%）。医师为患者开具中成药的有287张（17.91%），同时开具中成药和西药的共242张（15.15%），只开具西药的有71张（4.41%）。
单张处方的饮片药味数，5味以下24张（1.50%），6～10味122张（7.62%），11味312张（19.50%），12味971张（60.69%），12味以上171张（10.69%）。其中儿童单张处方的药味数平均为（11.65±0.37）味，剂量平均为（2.39±0.29）剂；成人单张处方平均药味数为（12.02±0.60）味，剂量为（4.07±0.68）剂；老人单张处方平均药味数为（12.05±0.34）味，剂量为（3.51±0.97）剂。
在本次调查的处方中，儿童处方使用的年龄最小为4个月，最大为12岁，平均年龄为（4.25±5.96）岁。其饮片类单张处方总剂量最少为58 g，最多为185 g，平均为（83.98±38.73）g；颗粒剂单张处方平均为（7.42±4.26）包。
成人处方的使用平均年龄为（38.18±10.88）岁，饮片类单张处方总剂量为120 ～490 g，平均总剂量为（182.19±35.92）g；颗粒剂的单张处方平均为（11.60±1.42）包。
老人处方的年龄段为60～95岁，平均年龄为（68.78±7.47）岁，饮片类单张处方总剂量最少为150 g，最多为200 g，平均为（199.00±60.40）g；单张颗粒剂处方平均为（11.50±1.30）包。
1600张处方诊断涉及呼吸系统、消化系统等多种疾病，排在前5位的疾病诊断情况见表1。
3 讨论
自2006年开始，该医院已实行门诊电子处方，对患者信息有明确的门诊记录，包括患者年龄、性别、联系方式等基本要素。饮片和炮制品的名称一律按2010年版《中华人民共和国药典》[1]（以下简称《中国药典》）的正名录入，不存在饮片名称、字迹不清晰、重开等问题，这是信息化带来的重大改变。由表1可知，门诊中药处方以呼吸系统和消化系统居多，以外感发热、风热上攻、湿阻等中医证型为主，表现为痰湿蕴肺、胃气壅滞、肠胃积热等临床证候，这与该院所处南方湿热地理环境有关，符合孙思邈强调“凡用药，皆随土地所宜。江南岭表，其地暑湿，其人皮肤薄脆，用药轻省”，以及朱丹溪“江南土地卑弱，湿热相火为病者最多”的观点，体现了中医治疗因时、因地、因人制宜的原则。
3.1 处方规范性点评
3.1.1 中医证型缺项 2010年10月国家中医药管理局印发《中药处方格式及书写规范》第八条第二项“中医诊断包括病名和证型，病名不明确的可以不写，但必须有证型”。本次抽查的处方中，有52.00%处方缺中医证型，其诊断多是常见的西医病名，如急性上呼吸道炎、冠心病、脑梗死后遗症、乳腺炎、胆汁反流性食管炎等。中医的特色是整体观念和辨证施治，处方证型的书写是中药师判断医生用药是否正确的关键，也是提出合理用药建议的根本。建议参考2010年版《中国药典》“临床用药须知-中药卷”，规范中医诊断，便于中药师审方和提出合理用药的建议。
3.1.2 中药煎法缺项 本次抽查处方中共有185张处方缺项，如辛夷、旋覆花等缺“包煎”，生龙骨、生牡蛎缺“先煎”，薄荷、沉香缺“后下”等，该类问题存在较多。按照《中国药典》规定，对需要特殊煎煮的中药饮片，处方中应有明确的提示。含黏液质较多的饮片如车前子、葶苈子，富含绒毛的饮片如旋覆花、辛夷，花粉等微小饮片如蒲黄、海金沙、蛤粉等建议用布包煎，以减少饮片可能刺激咽喉造成服药时的不适；生龙骨、生龙齿、象牙丝建议先煎，以提高药物溶解度；气味芳香、含挥发性成分的饮片如薄荷、砂仁、豆蔻、降香、沉香、鱼腥草，含久煎后有效成分易破坏的饮片如钩藤、苦杏仁、徐长卿、大黄等建议后下。中医古籍早有强调煎煮方法的记载，如《炮炙大法》“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎煮者鲁莽造次，火候失度，则药力无功”、《苏沈良方》“药有可以久煎，有不可以久煎”，徐灵胎《医学源流论》也认为“煎药之法，最宜深讲，药效之不效，全在乎此”。冯氏[2]研究表明，砂仁的破碎程度和煎煮时间对煎液中挥发油含量有显著影响，砂仁煎煮至20 min，其挥发油含量并未增加，而打碎后下煎煮10 min是最适宜的汤剂煎法。金氏等[3]研究也验证了大黄不宜久煎的传统理论。可见，煎煮方法是否得当对药效的发挥有直接影响。
3.2 处方合理性点评
3.2.1 处方剂量偏大 在本次抽查的处方中，单张处方中饮片以12味居多，其中儿童单张处方的药味数平均为（11.65±0.37）味，接近成人（12.02±0.60）味和老人（12.05±0.34）味。味数的增加不可避免带来总剂量的增加，也增强了药物之间的相互作用，增加了发生不良反应的可能性。有文献报道100～150 g的总剂量较为合理[4]。而本次抽查的结果发现，成人的总剂量为（182.19±35.92）g，老年人为（199.00±60.40）g，均高于上述文献的参考值。因此笔者建议，医生在临床辨证用药的基础上，要切实控制处方的药味数和总剂量，减少可能发生的不良反应，尤其要考虑儿童和老年人的用药剂量，以保证用药安全。
3.2.2 药物搭配不当 如某病历记录“睡眠不安，多梦”的29岁女性患者，诊断为“湿阻”，医生开具“十一味参芪片、补肾益脑片”，其中十一味参芪片含有人参、黄芪、天麻、当归、熟地黄和泽泻等，主要功效补益气血，而补肾益脑片含有鹿茸、红参、茯苓、山药、熟地黄、当归、川芎、补骨脂、牛膝、枸杞子、玄参、麦冬、五味子、酸枣仁、远志和朱砂，有补益肝肾、充盈气血、改善机体不寐等功效。两种中成药均含鹿茸、红参、当归、熟地黄等，鉴于患者表现为夜不能寐，睡眠障碍，建议服用含五味子、酸枣仁、远志和朱砂的补肾益脑片更适合。又如某18岁男性患者，诊断为“咳嗽，支气管炎”，医师同时开具“盐酸氨溴索片剂、竹沥胶囊、镇咳灵胶囊”。其中氨溴索为痰液稀释剂，竹沥胶囊的主要成分为鲜竹沥、鱼腥草、枇杷叶、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油，有清热化痰的功效，用于肺热咳嗽痰多，两种药品均有化痰的作用，建议选择其中一种即可。再如某患儿，女，11岁，诊断为“上呼吸道感染，咳嗽，风热”，处方开具“肺力咳合剂、竹沥胶囊、二丁颗粒”。其中，肺力咳合剂成分有黄芩、前胡、百部、白花蛇舌草等，有清热解毒、镇咳祛痰功效；竹沥胶囊有清热化痰功效；二丁颗粒主要成分为紫花地丁、半边莲、蒲公英、板蓝根，有清热解毒功效。该3种药物均有化痰功效，虽然所选药材并没有重复，但由于功效相似，都是以清热解毒和止咳平喘的药材构成，所涉及的药材种数较多，同时服用容易增加药物之间的不良反应，且患者年龄尚小，发育不完善，故不宜过多使用寒凉的药物。根据《中成药临床应用指导原则实用手册》[5]，对于功效相近的中成药或西药应选择其中一种，以减少药品资源和费用的浪费。
3.2.3 适应症不适宜 如患者，女，70岁，诊断为“头痛，气血亏虚”，处方开具柴胡、葛根、香薷、蔓荆子、荆芥、防风、茯神块、首乌藤、党参、钩藤、蒺藜。该方以祛风通络改善患者头痛症状为主，对气血亏虚的根本治疗显得药力不足，建议加强补益气血之品，改善血海亏虚的状态，达到标本兼治。又一患儿，男，4岁6个月，诊断为“感冒，凉燥症”，开具“前胡、法夏、白前、桔梗、百部、橘红、蜜麻黄各5 g，雪梨干、芒果核、杏仁、紫菀各10 g，肺力咳合剂”，其中肺力咳合剂含有黄芩、前胡、百部、红花、龙胆、白花蛇舌草等，有清热解毒、镇咳祛痰的功效。中医治疗凉燥证多以补气为先，取“气能生津”之意，以补气健脾、疏理脾土之法，使肝气生，乃春风解冻之法；温阳补肾，乃地温上升之法，温阳化气，行气利水，以疏导为主。该处方所用药物多为温润化痰、清热解毒之品，而清热解毒类中药有加重燥症之嫌，故建议酌加益气生津、疏肝健脾之品。
4 小结
中药处方是具有法律效力的文书，是医师诊治患者的具体表现，同时也是药师审核和调配处方的依据，对于处方的规范性和合理性，医师和药师有责任和义务共同维护。在实践中，中药处方点评工作有其难点，对中医证型的判断是否准确，药师仅靠病历的描述很难判断，且中医的治疗与西医不同，没有统一的标准，即使证型相同，各家也有不同的治疗方法，这也是中药处方点评工作开展的难点，需要各方的共同努力和切实维护。作为药师，探索和开展中药处方点评工作具有无可推卸的责任和义务，关乎患者用药的安全性和有效性。药师也需要加强自身专业知识和专业技能的学习，学会用专业知识解决实际
问题，认真向临床学习，提出有用的建议，全面提高处方点评的质量。
参考文献：
[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[S].北京：中国医药科技出版社，2010.
[2] 冯艳.不同煎煮条件对煎剂中砂仁挥发油含量的影响[J].中国中医药现代远程教育，2008，6（6）：600-601.
[3] 金波.李薇.蔡伟.大黄总蒽醌提取与纯化工艺的研究[J].时珍国医国药，2005，16（8）：756-758.
[4] 潘家，高婷，郭燕.我院3425张中药处方的调查与分析[J].中国药房，2008，19（3）：239-240.
【关键词】 代煎；外包；质量；因素
随着近几年中药保健养生热的兴起，人们追求中医中药治病防病的热情越来越高，传统的手工煎药，需要临时制备且费时费力，特别是年轻的患者，对中药煎煮知识知之甚少，煎药机代煎直接形成即服的单剂量小包装汤剂，优势明显，因而中药代煎的需求必然越来越多。而医院为了满足患者的需求，特别是住院患者的临床需求，方便患者服用中药汤剂，同时也为了更好地服务于患者，都推出了中药代煎服务。但是随着中药处方中代煎处方的比例不断提高，医院对中药代煎方面投入的人力、物力也捉襟见肘。此时，中药代煎外包随时代潮流应运而生。所谓中药代煎外包，基本上就是医院与代煎方（中药制药厂或饮片厂）签订合同，包括中药处方的调配、饮片的煎煮、包装配送等操作流程均由外包方来完成。中药代煎外包极大地方便了患者，但是由于整个流程的不透明性，也有一部分患者提出了他们所担心的问题，就是如何保障煎药质量的问题，总的归纳起来有以下三点。
1 如何确保中药饮片的质量
中药饮片是中医药理论的具体体现，也是中医药的物质基础，在我国有着源远流长的历史，其质量的优劣直接关系到其临床疗效的好坏和药物安全的应用问题。而作为中药代煎外包使用的饮片，不能因为由于操作流程的不透明性，而让饮片质量打折扣，以次充好，不能把不符合质量要求的饮片来专门作为调配代煎处方使用。在调配中药饮片的场所应该有完善的中药饮片质量管理制度和完善的库房维护保养制度等等。
2 如何确保中药调剂的质量
传统的中药调配是单剂量包装的调配，是先称总量后单剂均匀分量，然后经过专业核对的药师核对无误后交与患者手中。而对于中药代煎外包在处方的调配流程上简单地说是由医院医生开具中药处方后，经患者缴费后交与药房，药房人员将处方经过传真或邮发等手段及时通知代煎中心，代煎中心得到处方信息后再进行调配和煎煮。由于医院与代煎外包的场所是有一定距离，患者是没有办法见到调配处方过程的。在这种不透明的情况下，每个调配中药饮片的药剂人员必须先遵守药学道德规范，严格按照处方调配操作规范，对于贵重药材，不能短斤缺两、对于质地膨松的草药材，不能用手抓来估重来代替称量、对于有特殊煎煮要求的饮片，如需要先煎的龙骨、牡蛎等，需要后下的薄荷、砂仁、豆蔻等，是不能和其他饮片混合在一起，应另外分包，以便煎药时煎药人员对特殊要求的饮片采取特殊的处理方法[1]。处方应由具有调配中药处方资格的药剂人员调配后，经过具有药师职称以上的专业人员核对无误后，方可交由代煎中心进行代煎处理。
3 如何确保中药煎煮的质量
中药煎煮质量直接影响中药药效的发挥，影响药物治病的疗效，我国历代名医都十分重视中药煎煮的方法。对中药代煎外包所涉及的一些煎药质量是多方面的，而最突出的不外乎存在以下几个需要主要注意的问题：①浸泡，不能由于煎药业务的繁忙或者任何其他原因，为了缩短煎药时间，不采取预先浸泡操作程序，甚至直接用热水煎煮中药。②加水量[2]，用水量的多少在整个煎药机煎药过程中是一个比较专业而又难以把握的环节，加水量的多少由药材的量以及药材的吸水性、膨胀度等因素所决定。水量偏少，影响到药材成分的溶出且所煎药量不够影响到分装。水量偏多，稀释了药液，影响到汤剂的浓度从而影响了汤剂的疗效。③对特殊要求的饮片有无特殊处理，中药处方有许多需要特殊处理的饮片，如需要后下的芳香类药材有砂仁、豆蔻、薄荷等，需要先煎的矿物贝壳类药材有龙骨、牡蛎、磁石等，还有的需要包煎、另煎、烊化等等[3]。而现在大部分医院使用的密闭型高压煎药机，只能一次性放入药料，无法做到对特殊药材的特殊处理，从而影响了汤剂的疗效。而大型的中药代煎外包中心除了配备密闭型高压煎药机外，还应配备我国自行研制的非密闭型煎药机俗称常压煎药机，是针对我国中药传统煎煮的特点而自行研发的多功能煎药机[4]。④代煎外包方的煎药环境、使用器具、包装材料均应符合要求，不得对药品产生污染。人员配备应符合所规定的要求，大型代煎中心在作业时应至少有一个药师以上职称的人值班负责监督饮片煎煮的质量问题。其他的从业人员必须经过培训合格后方可上岗。
随着中药普及率的越来越高，如何有效地规范代煎中心的煎药质量、如何有效地来探索建立和推广中药饮片代煎的其他延伸的服务、如何使患者放心地服用安全有效的代煎汤剂。中药代煎外包的优势就格外显现，它结束了各个医疗机构中药代煎规模小、数量多、难监管的局面。从而达到了集中、统一、规范、安全及便利。集中人员、资源，统一调配、煎煮、配送，规范操作流程制定具体详细的操作规章制度从而达到了安全有效快速便利[5]。
参 考 文 献
[1] 刘培勋.中药汤剂制备过程中的化学变化.中国药房，2000，11（2）：9596.
[2] 李彬.应用新型煎药机煎药时对加水量的实验研究.天津医科大学学报2004，10（1）：68
[3] 关晓娟，吴查青.中药汤剂煎煮与用药依从性调查分析.浙江中医杂志，2011，46（5）：378379
[4] 叶少玲，陈文兴.浅谈D2C130A型中药煎煮机与直火加热法制备中药汤剂的对比研究.实用医技杂志，2007，14（3）：331
【关键词】门诊中药饮片处方；处方点评；用药分析
【中图分类号】R925【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0129-02
我院是一所中西医结合的三级甲等医院，中医药在我院临床治疗疾病（尤其是皮肤科、内科、肿瘤科）中起到了重要的作用。中药处方作为中医诊疗行为的医疗文书，具有法律性、技术性和经济性等意义，中药处方的评价工作日益成为临床中药学研究的主要内容。为促进中药饮片处方点评质量、提高合理用药水平，现对我院门诊中药饮片处方进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1资料来源随机抽取我院2014年7月至2015年6月门诊中药饮片处方每月各14d，每天100张，共计16800张，占以上时段我院门诊中药饮片处方总数的9.34%。参照《医院处方点评管理规范（试行）》中规定的门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张的规定，处方样本具有一定的代表性。
1.2方法与依据依据2010版《中国药典》一部标准及《处方管理办法》进行点评。按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，逐项填写处方点评表，对不规范处方、不适宜处方进行分类、整理、统计，并综合分析。
2结果
抽取的16800张处方中，不合理处方数为3238张，占总处方的19.27%，因有些单张处方中出现2种不合理情况，所以，不合理频度数大于处方张数，为3260处，占总处方的19.40%。不合理处方分类统计结果见表1。
表1不合理处方分类统计
3讨论
3.1不规范处方
3.1.1电子处方医师未签名电子处方开具打印后，有的医师可能因为繁忙忘记签名，此种情况在药房审核处一般可以发现，并进行了事前干预让医师补签，所以事后抽查的处方中医师未签名的只发现1例，占所查处方的0.01%，
3.1.2无证型诊断如电子处方证型诊断处只标明内科其他病，没有具体的证型诊断。医师应根据患者病情认真填写诊断。
3.1.3用药医嘱交代不规范如处方用法应为足浴外用，但医师用法交代为“温服、外用”，交代不清；又如煅瓦楞子脚注应为“先煎”，但医师脚注为“另泡兑”，煅瓦楞子质地坚硬，有效成分短时间内难以煎出，用水泡则更难使有效成分溶出。这些不规范的用药交代也许是因为医师疏忽引起的，但是用药交代关系到患者煎药的疗效，所以医师应认真对待，使用药交代清楚、准确。
3.1.4删改处未冠签所发现2例为医师开具处方本应为外用，却在电脑里打成煎服，医师发现打错遂直接在处方上划掉“煎服”改为“外用”，但并未在删改处再签名。
3.2不适宜处方
3.2.1脚注遗漏药典中规定有特殊煎法的药未脚注，如煅瓦楞子未注明先煎、薄荷未注明后下、阿胶未注明烊化等。在我院门诊中药饮片不合理处方中脚注遗漏的情况最普遍，占不合理处方的66.01%，占所查处方的12.81%。脚注不清楚直接关系中药煎煮的方法，结果轻则会降低疗效，重则会增加药物的毒性。
3.2.2配伍不合理主要表现在违反“十八反、十九畏”的规定，如处方中海藻与甘草同用，附片与姜半夏、法半夏或浙贝母同用，肉桂与赤石脂同用等。对于这种情况，医师如果是根据患者病情、确实需要“反药、畏药”并用，则应在该药旁再签名以示负责。但表1中的103例配伍不合理处方属于事后点评，医师均未双签字。
3.2.3重复用药指在同一张处方中功效完全相同的两味或多味药同时运用，如红芪与黄芪、灵芝与树舌、树舌与赤芝及松针孔菌同用。红芪与黄芪同为甘、温，归肺、脾经，两者在药效和主治方面，基本相同，可以互相替代，如果处方中同时运用这两味药则可能会出现超剂量的情况，增加安全用药的风险。灵芝、树舌、赤芝和松针孔菌同用的情况也是一样的。
3.2.4用量不适宜主要是指超剂量用药，某些常用中药超大剂量给药比较普遍。有资料表明，中药的不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的[1]，尤其是毒性饮片的超剂量用药更应慎重。如处方点评中发现制川乌、制草乌各用12g/付，而两种饮片药典规定量均为1.5～3g/付，虽然制川乌、制草乌经过炮制后毒性大大减低，但若滥用或药量过大，依然会发生毒副作用，严重的甚至会引起死亡；又如制何首乌在点评时发现有处方用量为20g/付，而药典规定量为6～12g/付，有研究表明制何首乌长期或大量服用有肝毒性[2]。所以对于中药饮片的超剂量用药一定要慎重，如确需超剂量使用，则应由医师在处方上双签字以示负责。
3.2.5诊断与开药不符如医师诊断为尿频及外科其他病，但方中并没有治疗尿频的饮片并大量应用蝉花，蝉花功能镇惊定悸、明目散翳用于惊痫、心悸，在此方中并不对症。因此医师应在保证患者用药安全、有效的基础上认真填写诊断并酌情开药。
4对策
4.1减少不规范处方不规范处方频度数共56处，占不合理处方频度数的1.72%，占总处方数的0.33%，说明采用电子处方后，不规范处方其实是很少的。从3.1项下的分析可以看出，不规范处方的发生多是由于医师的疏忽，所以在处方干预反馈时可以向医师说明不签名或用法交代错误等情况带来的后果，引起医师的重视，以减少此类错误的发生。
4.2加强事前干预对存在配伍禁忌和超剂量用药的处方加强事前干预，可以防患于未然，保障患者的安全用药。要达到这一点，就需要提高药师的专业水平，尤其是审方药师。另外，还可以通过“防呆法”，利用医院的HIS系统，对配伍禁忌和药品用量做出标示，达到提醒药师、防止遗忘的效果。
4.3加强与医师的沟通安全合理用药需要加强药师与医师之间的沟通，通过定期的处方点评反馈，不断促进合理用药，保障患者的用药安全。
综上所述，我院门诊中药饮片处方存在处方不规范和不适宜两大类情况，其中“脚注遗漏”和“用药不适宜”所占比例最大。中药饮片的合理使用关系到患者的安危，除规范医师处方外，药师也要加强自身专业水平，提高事前干预的力度，并通过处方反馈加强与医师的沟通，共同努力，为患者的用药安全提供保障，促进合理用药。参考文献
[1]刘翠红，王玉芝，芦雅昕.北京某医院门诊中药饮片处方点评[J].山西医药杂志，2012，41（5）：455-457.
Key words：traditional Chinese Pharmacy; criterion; investigate
卫生部、国家中医药管理局于2009年3月16日了《医院中药房基本标准》（以下简称《标准》），要求各中医医院、中西医结合医院、综合医院均照此标准遵照执行。2009年5～6月，按照《标准》的要求，笔者调查了本地区27家医院，包括8家三级综合医院、4家三级中医医院、10家二级综合医院、5家二级中医医院，并就各医院的中药房存在的问题作了比较分析，希望能为新标准的执行工作提供参考。
1 各类医院的达标情况
将《标准》内容分解成9个项目，对上述医院中药房符合情况分别调查，汇总调查结果见表1。表1 27家医院达标情况统计(略)
从表1可以看出两点：第一，中医医院符合标准情况优于综合医院，这与中医医院领导重视中医药文化建设、专项配置中医药经费、设备购置有财政资金扶持有关。第二，三级医院优于二级医院，这与等级医院评审、考核时，三级医院药剂科的考核要求高于二级医院有关。
2 存在问题分析
2.1 部门设置存在问题
《标准》要求：中药房至少设有中成药库房、中成药调剂室，中药房可分中药饮片调剂组、中成药调剂组。在27家医院中，只有10家医院中药房达到此标准，其余17家医院均将中成药与西药合并，由西药房负责中成药的调剂工作，中药房只负责中药饮片的调剂。医院如此设置是由于法规没有明确中成药由中药房或西药房管理：医药机构在完成药事工作的基础上按照精简高效的原则设置相关药学部门；西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，多数医院为简化药房管理流程，节省人力、物力，而存在上述问题。药学服务的目的是保障人民用药安全有效，有资料表明无中医教育背景的西医开具了85.05%的中成药处方［1］，中成药不合理用药处方占不合格处方6.73%［2］，这就需要药师严把处方审核关，中药房专业技术人员均经过系统的中医药理论学习，能及时纠正不合理用药处方。故《标准》确定中成药由中药房管理，纠正了目前多数医院中成药管理存在的误区。
2.2 人员配置存在问题
2.2.1 《标准》要求：中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达20%，中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达60%。从各医院调查综合的数据，表面上只有5家二级医院没有符合标准，但实际工作中存在较大出入。按照《标准》，中药专业技术人员比例应是在中药房工作的人员比例，但各家医院在统计时往往把西药房、病区药房等处工作的中药专业人员也全部统计入内，导致各家医院中药专业技术人员比例符合标准。如果真正以从事中药工作的中药专业技术人员计算比例，9家中医医院的中药专业技术人员比例平均为42%，18家综合医院的中药专业技术人员比例分别平均为14%，本地区只有4家医院符合此标准。
2.2.2 《标准》要求：中药房主任、中药饮片调剂组、库房导购负责人、调剂复核人均应有主管中药师以上的专业技术职务任职资格。在调查的27家医院中，只有11家三级医院有4位以上主管中药师。各家二级医院本身药学人员紧缺，如果也与三级医院同等要求，估计较长一段时间内很难达到标准。
2.2.3 《标准》要求：煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。27家医院有22家设置煎药室，只有3家三级中医医院煎药室配备一名中药师为专职负责人，其余医院煎药人员均为医院聘任的合同工，此类人员由于薪酬、劳动强度等问题流动性较大，且药品监督管理部门并非每年举办煎药人员相应培训，故部分煎药人员没有取得相应资格也在从事煎药工作。
2.3 药房面积存在问题
《标准》要求：中药饮片调剂室的面积三级医院不低于100平方米，二级医院不低于80平方米。此标准只有8家医院符合。其余19家被调查的医院中药饮片调剂室、中药房办公区域、二级仓库等几项相加能达到此标准者也只有12家。各医院近年来业务量均在上涨，医院各科室场地需求紧张，中药房作为一个需占较大面积且产出不高的科室，工作场所面积往往被相应压缩，分流给收费处、各类便民服务处等。
3 结语
目前，我省医院中药房参照的标准为《医疗机构药事管理暂行规定》和《浙江省医院药事管理控制考核标准》，主要偏重西药一块，对中药笼统带过，内容多年来未做大的修改。本调查结果表明，对照《医院中药房基本标准》各家医院的中药房都存在不少差距，符合我省医院中药房的实际情况，表明不论中医医院或综合医院，中药房达标建设的任务都十分繁重，重点是加强中药人员、药房面积等硬件建设。
参考文献
关键词：中药房;细节管理;存在问题;管理措施
随着医疗行业的各种改革，中药管理也受到了人们的广泛关注。该药作为最为重要的药剂，一直是管理过程中的重中之重[1]。尽管如此，在管理过程中还是存在各种潜在问题，不仅严重影响到中药质量，还给医院带来不利影响。下面，将从以下几点进行简要阐述。
1 中药房管理存在问题
1.1 仓库管理
由于在对中药进行进药过程中没有一定的计划，也就致使数量过多，导致堆积，时间越久药性失去的就越多。并且，管理过程中，也没有针对仓库的温度和湿度制定相应的管理措施，致使药材的严重浪费。
1.2 煎药室管理
中药大都需要经过筛选、捣切后入药，才能发挥出自身的最大药效。但是，在大多数情况下，药房管理过程中对于该切的药材不切，也没有筛选出较为有效的药材，导致药材质量严重下降[2]。
1.3 人员管理
现如今，人们对于中药有着强烈的偏见，他们往往认为管理过程中无需专业知识，也就忽视对药房管理人员素养上的提高。特别是基层医疗单位，服务好、素质高、专业扎实的医务人员是少之又少，当人们对其进行询问时，根本提供不了良好的服务，严重影响到自身医院的健康发展。
2 中药房细节管理措施
2.1 提高服务水平
就目前而言，医院要想提高自己的社会知名度，不仅需要专业知识，还需要提高医务人员的服务水平，尤其是药房工作人员，可以从这样几点入手：首先，要求药房工作人员对于自身工作有着强烈的责任心，主动改善自己的服务态度，让他们从根本上充分认识到患者的权益，坚持以患者为原则的服务态度，学会换位思考，了解患者所需。其次，还应该在日常生活中培养药房工作人员的沟通能力，从而让他们能够在纠纷时迎刃有余，更好地解决医患纠纷。
2.2 中药调剂制度
中药质量的好坏将直接影响到该药的作用的发挥，因此，在对中药进行剂量的调制时，必须由专业人员来进行。当然，还应该在过程中严格执行处方调剂制度，这是临床治疗中确保安全性的最主要保障。这就需要药师在接到患者的药方后应该认真核实，当发现存在异常现象时，应该及时和开药医师进行联系并适当修改，以免给患者带来麻烦。
当中药调制好发放到患者手中时，还应该向患者进行用药指导，尤其是中药饮片，更是应该说明情况。只有这样才能让患者放心、安心的服药，从而提高自身医院知名度。
2.3 仓库管理
由于中药具有种类多、差异大等诸多特点，因此，在仓库保存过程中难免会出现各种问题，不但会导致药物失效，还会造成大量浪费。基于这一现象，必须对仓库药物进行合理管理，从而确保药物的正常使用。另外，还可以适当的借助零库存的方式进行药物管理，即每天通过计算机来设定中药的购买数量和种类，以便避免药物过多，导致积压。同时，零库存管理方式还为医院节约了大量的人力、物力、财力，进而促进中药质量达标。
2.4 质量管理制度
由于中药饮片有着自己的特殊性，很容易产生各种变质现象，比如：霉变等，严重影响到药物药效的发挥。因此，在对中药进行管理过程中，除了要严格入库药物的质量关外，还应该注重日常检查，以免出现医务人员为了自身利益将真正药材变卖而倒换假药材的现象。当然，还应该格外注意的是，在对药物进行加斗时，一定要确保斗内药物全部清空，如果强行放入药物，会导致底部药物严重变质，造成大量浪费。另外，药房管理过程中还可以实施分片管理措施，也就是将药房划分为各个区域，由个人进行管理，这样可以在出现问题时落实到人，从而防止滥竽充数现象的发生。
2.5 设立咨询窗口
为了能够确保中药的安全性能，提供自身医疗水平，药师应该亲自指导患者进行服药，需要注意这样几点内容：第一点，患者中有无药物过敏史，肾功能衰竭等，这些都容易产生中毒现象，需要在用药过程中格外注意。第二点，对于患有风湿类疾病的患者，还应该告知他们由于服用时间比较长，药房中的药物很可能会导致患者产生不良反应。第三点，孕妇不能服用药物。第四点，服药方法：如果患者服用的是汤剂，最好在常温状态下服用，一般情况下每天1剂，分两次服用[3]。当然，还应该根据患者的实际病情分饭前服用和饭后服用。如果服用药物中含有刺激性肠胃的种类，最好是空腹服用等。第五点，服用药物期间要对饮食禁忌充分掌握，以免发生不可预料的事故。第六点，药剂煎煮，药剂煎煮包括用具、火候、方法等。近年来，患者更加重视用药的安全性，尤其是药物的服用方法和禁忌等更是格外重视，由于中药无法和西药一样讲解的那么仔细，也就给患者带来很多困扰。因此，这就需要中药医师在日常生活中不断对此类知识进行普及，让更多医务人员来了解这一知识，以便当患者问起时能够提供更好地服务咨询。
2.6 煎药室
就目前而言，为了能够更好地适应人们对医院的需求，煎药室在各大医院逐渐兴起，并不断扩大自身规模，也从煎药技术上进行了创新。因此，煎药室的管理也从原先的质量管理转变为煎药方式上的研究，同时，还将煎药中的各个环节进行记录，比如：清洁过程、煎药程序等。另外，在煎药过程中还应该格外注意这样几点内容：所煎药物必须明确患者各个信息，以免出现人名重复，导致药物送错现象的发生;将煎药记录进行完善，毕竟现如今的煎药数量和以往相比成倍增加，因此，对煎药记录进行相应的补充非常重要;设定煎药时间，不能将其缩短或者延长，以免失去原有药效。当然，还应该在日常生活中时刻保持煎药室的清洁，尤其是煎药机和包装机的清洁度，以免由于清洁不到位出现各种不良现象。
总之，针对中药房管理过程中存在问题的管理措施还有很多，这就需要相关人员在以后的工作过程中可以不断对其进行研究，从而借助更多措施促进中药房管理，进而给自身医院带来更多的经济效益和社会知名度。
3 小结
综上所述，作为我国国药的中药，在管理过程中还是存在诸多问题，如果不采取有针对性的措施进行解决，不但会严重影响到药材药效的发挥，还会间接影响到医院的信誉度。因此，基于这一现象，必须对中药房细节管理进行重点研究，从而更好地进行药材管理。当然，还应该在研究管理措施的过程中对煎药新技术和管理制度进行深入研究，以便在有效管理中药的同时，提高医院医疗、服务水平，进而获得更多的社会知名度。
参考文献：
[1]方瑞华.中药房细节管理措施探讨[J].浙江中医药大学学报，2010，14（03）：434.
单味中药配方颗粒又称免煎中药饮片，它的特点之一就是不必煎煮，旨在作为传统中药饮片的代替品供临床配方使用。定喘汤为临床治疗哮喘的代表方之一，出自明代张时彻《摄生众妙方》一书。方由白果(炒黄)、麻黄、款冬花、半夏、桑白皮、杏仁、紫苏子、黄芩、甘草9味中药组成，具有宣降肺气、清热化痰之功效，常用于痰热壅肺、肺失肃降而肺气上逆所致的呼吸急促、喉中哮鸣、胸高气粗、痰多色黄、粘稠难咳等肺系疾病。现就笔者运用中药配方颗粒组方定喘汤与煎煮剂定喘汤治疗咳嗽、哮喘等病症的临床疗效总结报道如下。
1 一般资料
近3年来所治病例共107例，其中中药配方颗粒治疗组(治疗组)57例，煎煮剂治疗组(对照组)50例。年龄30～65岁，病程3～40年。临床表现：咳嗽气喘，呼吸急促，胸高气粗，痰黄粘稠，不易咳出，面色晦黯或唇黯，汗出，纳食差，舌质红或黯，苔白腻或薄黄，脉滑数或细数；两肺可闻及哮鸣音或伴湿啰音。现代医学诊断：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张。
2 治疗方法
治疗组采用三九医药股份有限公司生产的中药配方颗粒。药方组成：白果15 g(3包)，麻黄12 g(2包)，款冬花10 g(1包)，半夏12 g(2包)，紫苏子10 g(1包)，杏仁10 g(1包)，桑白皮10 g(1包)，黄芩10 g(1包)，甘草3 g(1包)。以上中药配方颗粒混合均匀后等分6份，1日3次，每次服1份，兑开水50～100 mL服用。
对照组采用传统煎煮剂治疗。药方组成：白果(炒黄)15 g，麻黄12 g，款冬花10 g，半夏12 g，紫苏子10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，黄芩10 g，甘草3 g。以上药物加水500 mL，浸泡1 h，文火煎煮20 min，过滤取汁200 mL，再加水，再煎煮取汁，每日3次，每次服用150～200 mL。
2组均用药7 d，期间无合并用药。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中的疗效标准判定。治愈：咳嗽等临床症状及体征皆消失；好转：咳嗽或气喘、胸闷好转，痰量减少，体征相对好转；无效：症状及体征无明显变化。
3.2 结果
(见表1)表1 2组患者临床疗效比较(略)注：2组比较，P＞0.05
4 体会
定喘汤具有清肺降气、清热化痰之功效，是治疗风寒外袭、痰热内壅之哮喘代表方。笔者临床分别采用中药配方颗粒配方与传统煎煮配方对哮喘进行治疗，结果均收到较好的临床疗效，治疗组总有效率为94.7%，对照组总有效率为96.0%，2组比较差异无统计学意义。笔者认为，中药配方颗粒既保持了原中药饮片的全部特征又能够满足医师进行辨证论治，随证加减，药性强，药效高；同时又具有不需要煎煮、直接冲服、服用量少、安全卫生、携带方便、适合工业化生产等优点，较传统饮片具有更大的优越性。
【关键词】
中草药处方；不合理用药；干预分析
Traditional Chinese medicine is not suitable for analysis of real in our hospital drug intervention record sheet
ZHU Weixing， LI Xiaoyan， CHEN Qinghua， et al Jinan University School of medicine Fifth Affiliated Qingyuan Peoples Hospital， Qingyuan 511500， China
【Abstract】Objective
To promote the use of herbal medicine in clinical safetyMethodsA retrospective analysis of 2011 January to 2012， the pharmacy in a hospital in November is not suitable for drug intervention record statistics， analysis and evaluationResultsThe irrational drug use is the total 1725 prescriptions， prescription dose of 15% The doctors prescribe heavy signature to specification 1237， doctor modify the prescription to a reasonable 467， the doctor did not modify the prescription or signature has 21， accounted for the irrational drug use doubt prescription proportion is 717%， 271% and 12%， effective rate was 988% ConclusionThe Chinese herbal medicine use is reasonable but there are still some problems of excessive， incompatibility， problems of long duration， pharmacists and clinicians need to strengthen communication and intervention， to achieve safe effective and rational use of drugs.
【Key words】
Chinese herbal medicine prescription； Irrational drug use； Intervention analysis
作者单位：511500清远，暨南大学医学院附属清远医院药学部
某院为一所综合性三级甲等医院，随着医院中医科患者的增多，中草药用药量逐年增加。为了使临床用药安全有效，中药房制定了不适宜用药干预记录表对不适宜用药处方进行登记，药师在审方时发现不合理用药处方时，通过与医生沟通，请医生对药物重新确认使用后，在处方上进行修改或重签名，这样可以大大提高处方的质量，促进了合理用药，保障了医疗安全，具体报告如下。
1资料与方法
对某院中药房2011年1月至2012年11月不适宜用药干预记录表进行统计，共有不合理用药疑问处方1725张，根据《中华人民共和国药典》（2010年版一部）、《中华人民共和国药典》（中药饮片临床用药需知）、《处方管理办法》等，对处方的配伍、用法用量和重复用药等方面进行分类与分析。
2结果
21统计情况
根据某院不适宜用药干预记录表进行统计，总处方数为113161张，不合理用药疑问处方1725张，占总处方数的15%，药师干预的结果显示，医生在处方上重签名至规范的有1237张，医生修改处方至合理的有467张，医生未修改处方或签名的有21张，分别占不合理用药疑问处方比例为717%，271%和12%，有效干预率达988%。统计不合理用药疑问处方分类情况主要存在用量过大，配伍禁忌和疗程过长等问题，具体见表1和表2。
3分析
31用量过大
由表1可见，该院不合理用药疑问处方类型中，用量不当占不合理用药疑问处方比例为480%，列第1位。目前，大部分临床医生认为《中国药典》规定的中药饮片用量普遍偏小，这是因为多数临床专家认为患者体质因素、药材质量差和药材道地性差等因素[1]，需要增加剂量才能达到预期的疗效。但每味中药都有其限定用量，这是中医在长期临床实践中对中药运用的经验积累。根据文献报道分析，中药材、饮片不良反应发生的主要原因是剂量过大等方面引起，中药不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的[2]，特别是一些有毒或药性强烈的中药，中毒或产生不良反应的剂量与常规剂量相差较小，稍为超过常规剂量容易发生不良反应，应当引起足够的重视。因此，药师要按照《处方管理办法》规定，发现有毒或药性强烈的中药超过规定剂量使用时要与医生沟通和干预。如患者1，诊断为慢性结肠炎，处方出现制附子24 g，超过规定用量[3]，可能会产生不良反应[4]，因干姜与附子同用除有协同增效作用之外，还可以其大辛之性而解附子之毒[5]。因此医生在药师的沟通和建议下减轻制附子用量至15 g，并配干姜6 g，这样既避免了因用量过大引起的不良反应，同样也达到增强扶阳的治疗目的。
32配伍禁忌
配伍禁忌所占比例为188%，列第2位，中药的配伍禁忌主要指“十八反、十九畏”。对“十九畏、十八反”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采用谨慎态度[6]。中药师在审方时，发现配伍禁忌的，要提醒医生该配伍用药是“十八反、十九畏”，要经处方医师更正或重新签字方可调配。如患者2，诊断为慢性胃炎，处方出现制附子15 g+制半夏9 g，属配伍禁忌中“十八反”范畴，两药相配后可能会产生毒性反应或剧烈的副作用，药师与医生沟通，了解医生是取制半夏降逆止呕之功，因此建议医生取消制半夏，而改用同样有温中止呕作用的丁香代替，避免了因配伍不当可能出现的毒副作用。
33重复用药
重复用药是指同一味药在一张处方中重复出现，这往往与医师工作量过大有关。重复用药的错误虽然容易发现，但如果药师没有认真审方而按方调剂的话，它容易导致药物过量，造成药害事件。如患者3，诊断为中风偏瘫，处方中出现全蝎6 g+全蝎6 g，全蝎为常用的息风止痉中药，因其含有类似蛇毒神经毒的蛋白质，使用过量易产生过敏、中毒、蛋白尿等不良反应[7]，因此药师与医生沟通，建议医生取消一个相同药物。
34疗程过长
《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量，这个规定同样也适用中药处方，但医生为了方便慢性患者，在不合理用药疑问处方类型中，仍有71%比例的处方超过这个规定，有的还达到30剂，那么长时间的用量，不但疾病的症候早已有了相当程度的转化，也可能发生药物的毒副作用。如患者4，诊断为慢性鼻窦炎，处方中有炒苍耳子9 g，十四剂煎服，炒苍耳子有毒，对于慢性鼻窦炎等慢性疾病需长期用药，需警惕药物慢性蓄积中毒，用药期间加强观察用药反应[8]，因此药师与医生沟通，建议医生先开七剂，待患者复诊时再考虑选择药物。
35用药与诊断不符
用药与诊断不符包括没有临床诊断，临床诊断与用药无关，诊断不确切等。例如诊断慢性胃炎开利尿通淋方，诊断慢性支气管炎开六味地黄方，诊断妊娠开具藿香正气汤属于诊断模糊，应写妊娠感冒更准确。如诊断为肾结石用番泻叶泡水服用。番泻叶是攻下药，具泻下导滞之功，尤以热结便秘最为适宜，而从肾结石的诊断来看，使用番泻叶泡水服用没有明确的理论依据。
36用法不当
361煎煮不当。主要表现在药物的特殊煎煮方面。如钩藤不写后下，介壳矿石类不写打碎先煎等。中药的不同煎煮时间和煎煮方法对汤液中药物有效成分含量有明显的影响，如大黄中的鞣质随煎煮时间的延长而增加；钩藤中的生物碱随煎煮时间的延长而减少；人参中的有效成分在煎煮45 min前含量随时间的增加而逐渐升高，至60 min后则随时间的增加而逐渐减少[9]。
362服法错误。主要是单味中药的服用剂量和次数不明确。如“番泻叶100 g，适量泡服”，而没有每次用量和每天用药次数，就可能出现安全隐患。
37妊娠禁忌
妊娠禁忌也是不可忽视的一个重要方面。妊娠禁忌根据药物性能对孕妇胎儿损害程度不同，一般可分为”禁用”和”慎用”两类。“禁用”大多数是毒性较强或药性猛烈的药物，药师在处方审核时，不管医生是否双签字，都应拒绝调配；“慎用”包括通经祛瘀、行气破滞以及辛热、攻下和滑利等一类药物，药师审核时应提醒医生尽量避免使用；中国药典、部颁药品标准、地方标准中注有“小毒”、“有毒”或“有大毒”，但又未注明“孕妇慎用”或“孕妇禁用”或“不宜内服”的中药，药师审核时应建议医生宜控制在常用量范围之内，服药时间不宜太长，医生还必须双签字方可调配[10]。如患者5，诊断为妊娠感冒，孕12周，干预前处方有郁金15 g，郁金[3]性味辛、苦，寒，具有活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄的功能。用于胸胁刺痛，胸痹心痛，经闭痛经等。用量是3 g～10 g，无外感适应证，干预前处方中用量明显超过规定用量，而患者怀孕3个月，应慎用活血祛瘀[6]和药性寒凉等功效中药，没有特殊需要时应尽量避免使用，因此医生在药师的建议下取消郁金。
38其他不合理用药
主要为转方错误等方面的问题，转方错误大多是因为原处方字迹潦草，医师在转抄处方时错误所致，因此要求药师在审核转抄处方时要认真谨慎，否则容易引起医患、药患和药医之间的矛盾和纠纷，影响患者用药安全。药师干预时常见将桃仁错转为杏仁，将菟丝子错转为黄药子，将杞子错转成栀子等等。
4讨论
中药饮片虽然多为天然产品，但 “是药三分毒”，因此要正确认识当前中药饮片不良事件的原因。有文献报道[11]，通过检索常用中药饮片465味，共收集不良反应文献报道1256篇，病例数8560例，根据文献报道分析，中药饮片不良反应发生的主要原因是剂量过大、服用时间过长及个体差异等，而在常规用法用量条件下，中药饮片发生不良反应的报道相对较少，且主要集中在过敏体质人群和被普遍认为无不良反应的药物中。因此，对于中药材的不良反应，既不应夸大，也不能忽视，应该客观的认识和评价其不良反应。
处方干预是药师参与处方管理的一项重要的工作。《处方管理办法》第三十六条明确规定：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。实践表明，中药师通过与临床医生的积极沟通和干预，效果明显，对提高处方质量，促进合理用药，持续改进医院医疗质量，保障医疗安全有着十分重要的意义。
在干预的过程中，仍有21张处方是无效干预，分析原因主要是由于药师们的临床知识面不够或理由不够充分等所致，这就要求中药师不仅要有扎实的专业技术知识，还要熟悉相关医学临床知识，要积极收集中药的不良反应等信息，掌握中药在配伍、毒性和煎煮等方面的新进展，才能在与临床医师沟通的过程中结合患者的病情，和医生交流探讨用药的问题，最终达到促进合理用药的目的。
目前，本院中药师开展处方干预仅限于草药处方，因此，适时开展中成药处方点评，对中草药与中成药之间，中成药之间，中西药之间是否存在不合理等问题也能及时向临床予以干预和反馈，也是中药师未来迫切参与的工作。
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