关键词：情景模拟教学 教学方法 沟通能力 医患沟通
在生物-心理-社会医学模式的影响下，高等医学教育的人才培养目标有了更高的要求，医学教育不仅要进行医学自然科学教育，更要对学生进行人文素质培养。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”沟通能力是开展医疗活动的基础，患者的信息收集、疾病诊断、疾病治疗等都离不开与医生的良好沟通。
但由于长期受教育体制和教育环境的影响，我国医学生沟通教学仍以理论教学为主，这种“单项灌输”的传统教学方式已经不能适应医学生沟通能力培养的需求，教学方式改革势在必行。为此，本研究将情景模拟教学法应用于医学生医患沟通能力培养教学中，探讨使用情景模拟培养医学生沟通能力的重要性及实施经验体会。
1.情景模拟教学法
情景模拟教学法是指根据教学内容在教师设置的某种情境中，学生模拟或扮演其中的角色，进行模拟实战演练，调动学生学习积极性的一种互动、实践的教学法[1]。常见的形式有模拟案例讨论、模拟专题小组讨论、角色扮演、标准化病人等等。情景模拟教学法作为行动导向的教学方法，要求设计出逼真的工作场景，人物、情节，矛盾冲突，疑难问题穿插其中，根据不同情境学生主动参与到角色中[2]。
1.1情景模拟教学法与医学生沟通能力培养的契合
医生职业的重要特征在于，所面对的工作对象是有感情、有思想，有着不同社会背景和思维方式的形形的人，而不仅仅是疾病本身，而这就要求医师不仅具有扎实的专业知识，还需要具有良好的沟通的能力、协调能力、人际交往能力，医患沟通是评价医生临床工作能力的一个核心方面。良好的沟通技能并不是天生就具有的，很多人通过后天的教育、训练能够使其得以提高。在我国，医患沟通教育正处于实验阶段。
国内一些院校已经开始重视医患沟通教学，在临床医学中开设了医患沟通课程，但由于教学普遍侧重于理论教学，内容抽象枯燥，缺乏必要的沟通实践活动和沟通技巧的指导，因此往往很难收到理想的教学效果。也有一些院校提倡医学生早期接触临床患者以训练沟通技能。但随着人们法制意识的增强，许多患者不愿意配合教学活动，使得教学资源严重短缺。
因此，传统教学方法已不能适应我国医学生医患沟通技能的教学要求，必须寻求更加合理、有效的教学方法。情景模拟教学法是一种具有较好的实践性和可操作性的教学方法，由于情景模拟教学法模拟了事件发生与发展的真实情景，身临其境的教学法有利于培养学生的换位思考能力，增强了对他人的理解与同情，体会不同角色的心理变化、处境；有利于让学生通过模拟事件的每个细节，全面提高学生自我觉察与分析问题的能力，从而提高医学生的沟通能力。情景模拟教学法契合医患沟通的教学特点和教学目标。有利于实现理论和实践的有机结合。
2.情景模拟教学法在医学教学中的应用
在5年的临床专业学生培养过程中，我们将知识和技能训练分散在医学教育的全过程，每学年分别设置不同的课程，分阶段通过情景模拟教学法的不同形式传授医患沟通知识和技能，可以从以下几个方面逐步培养医学生的医患沟通能力：
2.1综合素质的培养
低年级医学生通过情景模拟教学专题小组讨论、无领导小组讨论、案例教学等情景模拟教学来培养医学生综合人文精神。在医患沟通的教学中，适当融合沟通学、心理学、伦理学、法学等人文医学类课程，以培养医学生的综合人文素质。相关课程可以通过专题小组讨论的形式开展，如医患沟通的技巧和策略、如何建立良好的医患关系、医生与社会、医学中的伦理困境、医患法律问题、医疗同行的交流技巧等专题，通过不同模拟专题交叉渗透医患沟通知识，帮助学生理清医患关系中涉及道德、伦理、法律的内在关系，为培养良好的医患关系打下基础。
应注意培养医学生移情心理。医患沟通时，特别是告知患者重大病情时，医生有时由于担心无法控制患者的情绪反应，潜意识里会主动回避问题，避免采用开放式问题交流，临床医生普遍缺乏移情式的交流技巧[3]。有部分医生认为不能将自身的情感过多地投入到患者的情感中，因而不善于应用移情的方法。有研究显示，通过同事实践案例、和同事共同讨论处理问题、模拟实践场景过程中医生可以逐渐学习移情的沟通技巧。因此，在学校的教学培养过程中可以考虑加大角色扮演+案例分析等实践教学的力度，这种在具体问题情境中学得的知识和技能最牢固，能迅速提高学生的沟通能力。
2.2临床焦点情境的模拟教学
高年级医学生有扎实的临床医学知识，即将走上与患者面对面的临床实习岗位，但很多学生由于社会经验较为缺乏，在换位思考、理解患者心理、关注患者情绪变化等方面的沟通能力还较为缺乏，因此在完成相关理论学习之后，我们设置一些临床情景让医学生实践演练，如模拟癌症等危重病情告知场景；患者及其家属担心疗效，焦虑情绪的沟通；临终病人关怀沟通、术前谈话，医疗纠纷和患者教育等情况，可以让医学生快速了解不同类型患者、不同医疗情景的特点，培养医学生与患者间沟通交往的能力。
我国的医患沟通课程可以借鉴西方医患沟通课程，使其贯穿于整个医学教育，从低年级到高年级，从基本的人际交往能力到围绕临床焦点问题的交流策略，逐步地、分阶段的教学方式，有利于潜移默化的培养、提高学生的沟通能力。在高年级或临床实习阶段，把病情告知技能和其他临床沟通技能组成课程群，这样使学生在具备了足够的临床专业知识后再学习相应的沟通技能，有利于角色扮演等情境教学的开展，可以达到使学生医患沟通能力和专业能力同步提高的目的[3]。
3.情景模拟教学法实施步骤
3.1编写模拟情景使用的脚本
脚本编写是该方法成功的关键。脚本应明确模拟的背景、人物的构成及模拟要点。假设医生接诊住院患者的场景编写详细的培训脚本，我们应根据医患沟通的要求设计模拟患者的性格特征，从而考核相应的沟通技巧。例如：有些患者设计成性格内向，见到医生紧张、讷言，这个场景就可以考察医学生是否能营造良好的沟通气氛，从而很好的收集病史；有些患者设计成性格外向、夸夸其谈，考察重点在于医学生能否控制好交流的节奏，合理安排接诊时间；也有些患者患有恶性疾病，可以设计其精神紧张，思想包袱重，考察医学生能否及时给予患者的安慰与精神支持；有些还可以设计成患者对于医生所讲的医学术语不能理解，其向模拟医生反复询问，重点考查医生能否耐心细致的用非专业、能够理解的语言向患者解释等。
通过设计不同疾病特点及患者不同性格特点，把有关医患沟通技能方面的问题灵活穿插于对话之中，训练医学生把握不同情境、应对不同性格患者的沟通能力。脚本要反映典型的病例，矛盾冲突明显，针对性强，便于教学。此外应注重非语言沟通的细节，如表情、动作、态度、语气等[4]。
3.2课外准备
根据教学班的情况5-6人结成模拟演练小组。在小组组长的领导下对模拟情景进行深入分析，对演练所要求的不同角色进行分工，安排进行课下练习等。教师应加强与学生的联系，如遇问题能够给予及时指导。教师应该采取开放式的指导方式， 激发学生独立思考、应变的能力，更好地把握模拟教学的精髓。
3.3课堂演练和答疑
通过幻灯片、海报、音乐等渲染环境，使学生置身于一个多维、仿真的环境中，比如由一名学生扮演患者或家属，演绎其在告知癌症病情时所发生过的场景和难题，由另一名学生模拟医生，运用所学到的告知步骤和交流技能来处理，注重非语言沟通细节的运用，不打断学生的演练，这可以保证演练的完整， 防止影响学生的思路。每组演练结束以后， 教师暂时不评论， 以免对后面的演练产生影响。角色模拟演练后进行小组讨论，评价“医生”告知技能的优缺点，并提出适当的处理方法，最后谈出每个人的感想和建议。模拟过程中教师应把握主题，控制课堂内容进展， 即让学生畅所欲言，又能学有所获。
3.4总结、考核制度跟进
教师辅以录像对情景模拟案例进行深入分析、总评，运用卡尔加里-剑桥指南的思想针对学生沟通技能的缺陷性提供合适的改进方案[5]。医学生也需自我反思在参与和观察中增长对医生岗位的理解，对患者的换位思考，以及在特定的医疗环境中医患之间的相互关系和影响，用简短的文字将上诉反思和理解进行总结，反馈给指导教师。
医患沟通能力的考核应侧重于能力而非单纯的知识考核，为了促进情景模拟教学法在医学生沟通能力培养中的有效开展，授课教师应以情景模拟教学法中学生的表现作为考核的依据，同时辅以评价医学生沟通状况的量表进行考核。
在临床工作中医与患之间是一种特殊的人际关系，医患沟通能力是改善医患关系的关键。除经验积累之外，沟通能力的一些基本原理和共通的方法是可以通过后天培训和学习。情景模拟教学方法的采用可以更有效地提高医学生的医患沟通技能和策略，为今后执业过程减少医疗纠纷，营造一个互信、开放医疗环境，实现医疗活动最佳效果提供基本保证。
参考文献：
[1]薛静.浅谈情景模拟教学法在“商务沟通”教学中的运用[J].教育与职业， 2010， （26）： 155-156.
[2]马维红，李琦等.情景模拟教学法在全科医学概论教学中的应用效果研究[J]. 全科医学教育研究， 2010， 13（9）： 2787-2789.
[3]孙玉倩， 孙禀赋， 崔颖等.癌症病情告知技能培训课程对医学院校医患沟通课程的启示[J]. 医学与哲学（B）， 2012， 11 .
1．1传统医学教育模式的不足我国高等医学教育体系长期以来存在重知识轻人文的弊端。在我国的医学教育中，还没有专门的课程来培养学生人文素质，许多学校虽已开设人际交流方面的课程，但多为选修课，学生对医患关系重视不够，学习积极性不高。上学期间偏重专业知识学习，轻视人文素质修养、交流能力的培养，对社会、心理、环境等因素在医疗中的作用估计不足，造成只关心病、不关心人成为一种普遍现象。随着医学领域中电子技术、超声、激光等先进仪器与设备的广泛应用，使得医患之间的交流变成了人与物的对话。同时由于法律上的“唯科学性”规定，为了确保医疗上的“科学性”，也为了尽量杜绝医疗纠纷，医生依据各种化验指标、图像、仪器检测的数据对患者进行诊断治疗。目前的医生对患者病情的诉说不再重视，医者与患者的直接交流显得不再那么重要，医生在感情层面上忽略正遭受疾病折磨的患者，导致医患间的情感越来越淡漠。医学工作的对象变成了疾病而不再是病人本人，患者也不再是完整的富有情感的人，似乎变成了一部需要修理或更换零件的机器。临床教学是医学各专业教学计划中的重要组成部分，是实现医学生培养目标的最后教育阶段，在医疗实践中培养学生灵活运用医学理论知识和技能，为毕业后从事临床工作打下坚实基础。同时也是培养医学生树立救死扶伤，全心全意为人民服务的思想，并培养良好的医德医风的阶段。因此，医学生必须参加大量的临床实践，在实践工作中不断提高操作技能和临床诊治能力，增长才干。临床实践也有利于增进医学生与患者的沟通，弥补传统医学教育重专业轻人文的不足。
1．2职业道德操守的相对滑坡新中国成立以来，中国的教育模式主要以应试教育为主，导致从小学到高中阶段，不论学生、家长还是教师、学校都过于重视卷面成绩，把考试成绩作为衡量学生能力的重要标准甚至唯一标准，学生们因此每天陷于题海之中，只重视考试成绩。到了大学阶段，仍不能完全摆脱应试教育模式，学习成绩的高低又决定了奖学金及将来的就业状况。学生很少有时间与社会接触，对社会了解少，缺乏人际交流经验，忽视了自身素质的全面发展，忽视了人文素质的提高，致使有些医学生存在急功近利，重业绩轻操守的思想。
2加强医学生换位思考能力的培养
2．1加强医学生人文素质的培养医学生人文素养的培养是医患沟通的基础。医学生如果缺乏人文修养，没有高尚的医德，医患沟通就成了空中楼阁。因此医学教育要注重医学生的全面发展与人文素质的培养，重视人文社会科学与自然科学的渗透。提倡对医学生的人文素质教育与人文精神的培养。以知识传授、环境熏陶以及自身实践的方式，把人类的优秀文化成果内化为医学生的气质、修养、人格，成为相对稳定的内在品质，提高医学生的人文素质。
2．2转变医学生的思维方式要转变传统的“以医为尊”的观念，树立现代的“以患为尊”的观念。通过观念的转变，做到尊重患者，理解患者的需求，包括对治疗的需求及心理需求，使患者感到温暖，对医生产生信任感，从而增进医患交流，建立良好和谐的医患关系。医学生要树立“以患者为中心”的理念摒弃“以疾病为中心”的观点，不能将患者只看作某种疾病的“载体”，而应该意识到病人首先是一个正在遭受病痛的鲜活生命个体。这就要求医学生在思想观念与医疗行为上，全面树立“以患者为中心”的服务理念和治疗思维。其内涵在于医生要设身处地，换位思考，理解患者的心情，了解患者的需求，与患者进行有效沟通，及时解答患者的疑问，对患者进行必要的心理疏导，消除患者的顾虑，改变“看病不看人”的医疗不良习惯。医学生要意识到，患者因为受高度的生理和心理敏感性，及其他社会因素的影响，对诊断、治疗方案，预后以及医疗风险等问题会出现与平时不尽相同的表现。所以需要培养对患者的同情感，丰富自己的情感世界，从而更好地弥补由于医患角色不同而导致的情感体验差异，建立良好的医患沟通。
2．3加强医学生语言沟通和非语言沟通技能的训练良好沟通能力的获得需要通过理论与实践训练相结合。一方面，医学生要认识到绝大部分患者不能真正理解医学专业术语的含义，所以需要注意语言表达的准确性、通俗性。与患者沟通时措辞要通俗易懂，可以借助生活中的例子用打比方的方式增加患者对疾病的认识。另一方面，医学生还要认识到不同知识背景的患者在理解能力上的差异，面对不同知识层次的患者，要注意应用不同的语言技巧。同时要加强非语言技能的训练，让学生了解一些肢体语言的特殊含义，从而避免因不恰当的肢体语言引起患者的误解从而造成沟通上的障碍。医学生在与患者沟通时，就要学会换位思考，关键是要学会以心换心，用自己的责任心换取患者的信心;用自己的耐心，换取患者的安心。
2．4情景模拟训练让学生体验沟通技巧医患沟通与换位思考是一个涉及多方面的社会知识，要想很好的掌握，除了理论教学还要加强实践教学。见习、实习期间的临床教学是重要的环节，除此之外，还可以做一些场景模拟训练，让学生分别扮演“患者”与“医生”，相互之间进行交流，通过角色扮演，让患者体会患者的心情，锻炼学生换位思考的能力，培养交流思想和看法的能力，改进医学生的交流方式，并提高沟通能力，树立理解和尊重患者的思维习惯。
3临床带教教师的自律
1.1一般资料
选取2013年1月～2013年1月收治的小儿骨科患者452例，其中男330例，女120例，年龄6～13岁，平均年龄（8.4±1.1）岁，将患者根据就诊顺序分为观察组和对照组，各226例。两组患者的性别、年龄及病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组患儿施以常规护理宣传教育。实验组患儿在施以常规的护理宣传教育基础上进行治疗性沟通护理：首先，医护人员需要倾听患儿的想法，对其护理、治疗中存在的问题进行了解；其次，医护人员积极的与患儿沟通使之配合治疗护理；再次，仔细的观察患儿的表情和肢体语言，采取相应的护理办法；最后，医护人员需要站在患儿的角度思考，了解患儿的心理。
1.3统计学处理
本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS19.0软件处理，计数资料以例数（n）与百分数（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
通过一段时间的治疗发现实验组进行治疗性沟通患儿的平均住院时间为15周，对照组进行常规教育的患儿住院时间比实验组长，平均住院时间为17周。实验组骨折患儿对护理的满意人数为212例，满意度为93.81%；对照组患儿对护理的满意人数为178例，满意度为78.86%，二者之间的差异具统计学意义（P＜0.05）。实验组患儿积极配合治疗的人数为206例，积极配合程度为91.15%；对照组患儿积极配合人数为156例，积极配合程度为69.03%，二组之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
【摘要】 近年来医患矛盾突出, 医患关系日渐恶化, 在这样严峻的形势下, 如何以和谐社会思想作为指导, 建设和谐医患关系, 将不仅仅是对院方和患方, 而且是对整个社会的和谐共建都有重大意义。本文从树立服务意识, 改善服务态度、加强医患沟通教育, 增强医务人员的沟通意识, 提高沟通技能和建立良好的医患关系三个方面着手探讨医患关系的处理，希望能够引起读者的共鸣。
【关键词】 医患关系、医疗质量、医院管理
近年来医患矛盾突出, 医患关系日渐恶化, 在这样严峻的形势下, 如何以和谐社会思想作为指导, 建设和谐医患关系, 将不仅仅是对院方和患方, 而且是对整个社会的和谐共建都有重大意义。医患之间应是一种相互信赖、亲密合作的关系。和谐、完美的医患关系是获得良好医疗效果的基本保证。然而近些年来, 随着我国社会主义市场经济体制的确立和改革开放的不断深化, 人们的思想得到了充分解放, 物质、精神文化生活水平亦不断地提高, 传统的医患关系遇到了前所未有的新问题、新挑战。上海医科大学医院管理处曾调查全国7所医院共582份问卷认为: 目前医患关系和谐和比较和谐的占24123% , 而认为医患关系紧张与比较紧张的占29. 72%; 越来越多的人们对目前的医患关系表示出明显的不满和指责, 医患之间的纠纷亦逐年增加。因此, 全面认识与分析当前的医患关系形势以及重新塑造良好的医患关系, 恢复医患双方的相互信任感是目前摆在人们面前的一个重要问题。本文从树立服务意识, 改善服务态度、加强医患沟通教育, 增强医务人员的沟通意识, 提高沟通技能和建立良好的医患关系三个方面着手探讨医患关系的处理，希望能够引起读者的共鸣。
一 树立服务意识, 改善服务态度
随着社会的进步和人民群众生活水平的提高, 单纯的医疗服务已不能满足广大患者对医疗服务的需求。为了和谐医患关系的建设, 医院树立"以患者为本"的服务理念, 不仅在服务的过程中要求医务人员急患者所急, 想患者所想, 提供真诚服务, 还通过各种讲座等宣传手段树立根植于医务人员思想深处的服务意识, 以真正提高服务质量和服务水平, 保证患者得到及时、快捷、高效的医疗服务, 真正做到患者就医时能够更舒心、省心、放心, 从而建立起和谐共处的医患关系。
二 加强医患沟通教育, 增强医务人员的沟通意识, 提高沟通技能
一方面, 通过医院领导授课、专家讲座、医患沟通案例分析等方式, 对不同环境下所需的沟通技巧进行分类讲授, 另一方面, 为了让医务人员充分认识开展医患沟通的重要意义, 重视医患沟通技能的训练, 医院在住院医师的每一轮的转科考试中, 除临床类常规内容外, 还增加一项"医患沟通"技能考核, 并且教学管理人员要认真检查各科教学计划是否有医患沟通教育的内容以及计划落实情况, 以保证医患沟通教育的实践。从而在理论和实践中加强医务人员的沟通能力建设, 提高医务人员的沟通意识和技巧, 为医患关系的相互和谐创造必要的内在条件。同时, 在实践中要求医务人员在与患者的交流中学会善用安慰话, 多用鼓励话, 巧用权威话, 慎用消极话, 禁用伤害话。同时, 通过亲切的目光、真诚的表情、轻柔的手势、优雅的形体等行为沟通手段与患者进行感情交流。
医院是医患关系建设的重要方面, 因为医院是医疗行为的主动实施者, 积极的医院会营造积极的医患关系, 消极的医院就容易引发医患矛盾, 同时, 医患关系也受社会经济大环境、医疗事业小环境的影响, 但是不容忽视的是患方在医患关系的发展进程中的重要影响力, 和谐医患关系的建设还需要患方信任医院、理解医院等方面的积极努力。因此, 维护和改善医患关系,建立和谐医患关系既要医院方面的努力, 也需要包括患者及其家属在内的全社会共同参与, 只有这样, 才能达到医患双方和睦相处、共负责任、共担风险、共享信息、利益双赢的理想状态。
三 建立良好的医患关系
有人认为良好的医患关系( 主要责任在医生)因为病人是求医者)通常都是尊重医生的)愿意有一种良好的医患关系) 在这种情况下只要经过医生的努力很容易建立良好的医患关系，医方的努力固然重要，但仅靠一方的努力难以确保双方关系的改善，患方也要尊重，体谅医方的努力和客观困难，不得无理取闹。甚至殴打谩骂医务人员!妨碍正常的医疗秩序。客观地说，医患关系是一种平等，互相信赖的特殊的人际关系!统一于医疗活动之中!对医生的要求主要有两个方面)即医术和品德，但在医学专业知识和技术方面!医患之间实质上是专家与外行之间的关系，受整体教育水平，医学科普宣传程度等影响。患方从技术角度难以全面地对医方进行评价患方惟一能判断的是医方的服务态度、医德、医风。因此，当前建立良好的医患关系!作为医方首要的是改善服务态度!注重个人道德素质及修养。树立良好的医风，所要做的和注意的方面很多，但主要可以用五心来概括:细心分析病人心理，诚心为病人服务，耐心听取病人意见，虚心接受病人批评，热心为病人解决实际困难。
参考文献
［1］张凤霞,于美文,梁慕林.论和谐医患关系的构建［J］. 华北煤炭医学院学报, 2008,(01).
［2］王建琴,王启敏. 构建和谐医患关系的相关因素浅析［J］.现代医院, 2006,(02).
［3］赵昌荣.医患关系与构建和谐社会［J］.中国卫生事业管理, 2007,(09).
由于妇产科接触的患者均为女性，疾病的诊疗过程经常涉及病人的隐私问题，包括未婚女性的性生活史不愿让父母知道，已婚女性的人工流产史，不洁性生活史，分娩史不愿让配偶知道等。同时，妇产科的医疗活动多比较急迫，具有高风险性，突发因素多，对医生要求也相当高。此外，妇产科医师经常还要兼顾考虑患者的手术预后和术后的性生活和谐度。因此，在妇产科的临床实践中，不仅要求诊治的医生具有精湛的医术和丰富的临床经验，以及应对突发事件迅速的应变能力，还必须具备良好的沟通能力。良好的沟通能力能够增加病人的满意度，提高患者的依从性，提高临床的诊治疗效，提高妇产科医生的工作效率，减少医疗活动中可能产生的医疗纠纷，便于医生对患者进行健康宣讲。
2妇产科临床活动中医患沟通技巧
2．1妥当使用医患沟通用语
由于不同患者的文化水平有差别，同时医学专业术语相对于难懂，妇产科医学生在向病人陈述病情时，应努力避免使用医学专业术语，而以简单明了的言语来代替。当患者以专业的术语来询问病情及诊疗方案时，不要相信他们已经理解该术语的确切含义，应该尽量用通俗易懂的语言反复核实，以免造成误解。例如，向患者解释子宫腺肌病局部的切除术不易根治，易复发时，可以形象地阐述为此病如同将一把小米撒入一碗大米内一般，只从一个部位取米，是很难将所有的小米均取出。同时，与患者沟通的时候应保证语言的准确性，语言要组织好才能出口，要对自己说过的每一句话负责。
2．2真诚对待患者，换位思考
有研究表明医患沟通主要有5种模式，包括家长式的沟通模式，信息式的沟通模式，解释式的沟通模式，审议式的沟通模式和共享模式。无论是哪种模式，真诚对待患者都是良好沟通的基石。患者来到医院后，都会有恐惧和焦虑的心理，渴望得到医护人员的关心，害怕遭到医生的冷淡对待。因此，在临床医疗活动中，妇产科医学生应该谨记：在患者诊疗的过程中，应该真诚对待患者，换位思考，给予患者足够的关爱，尽量保持微笑，努力的拉近与患者之间的距离，获得患者的信任，从而建立良好的医患关系。
2．3学会容忍，给予患者充分的耐心
在妇产科的诊治过程中，由于大多患者的病情在短时间内无法得到缓解，患者及家属可能会反复的来询问医生，此时，要给予充分的耐心，多跟患者讲解病情，给予患者足够的心理安抚。有些患者病情为重，家属存在暴躁的情绪，医生这时必须要保持头脑冷静，切勿与家属针锋相对，更不能语气蛮横，以免其情绪波动引起更加严重的后果。
3妇产科不同场景下的医患沟通特点
3．1子宫肌瘤术式的选择
对于子宫肌瘤而言，是行核瘤术还是子宫切除术，是行腹腔镜手术，开腹手术还是阴式手术一直是妇产科医师考虑的核心问题。虽然必要的手术指征是术式选择的前提关键，但是同时还必须要兼顾患者的年龄，职业需求，心理状态等。从患者角度出发，结合专业知识，替患者着想是有效避免医患纠纷的方法。例如，患者的年龄小，有生育要求，即使肌瘤数目多也要尽可能保留子宫，同时交代清楚小肌瘤可能无法核除，并且术后复发的可能性大，术后严格避孕一段时间内，必须尽快完成生育。如果患者的工作需求，不能接受腹壁上留有长疤痕，那么即使肌瘤数目多，也要尽可能争取腹腔镜手术。
3．2输卵管妊娠是否保留输卵管的抉择
输卵管妊娠无论是保守治疗自然吸收还是输卵管的保守治疗，再次妊娠复发的几率达10％。遇到此类患者一定要交代好复发的情况，让患者及家属仔细思考是选择承担复发风险的保守治疗，还是选择双侧输卵管结扎后人工受精。
3．3子宫全切和子宫次全切的选择
是否保留宫颈在妇产科诊疗过程中一直备受争议，遇到此种问题，一定要用通俗的语言让患者及家属明确保留宫颈有可能出现的宫颈恶变的风险，以及切除宫颈即将出现的对性生活的影响，给患者充分的时间去考虑，做出决定。
3．4病情尚稳的宫外孕的治疗方案选择
未破裂的宫外孕患者及可能宫内妊娠的患者，应该密切监测病情，同时告知患者，密切观察病情可能出现的大出血和休克的风险，嘱咐患者及家属一旦出现下腹疼痛加剧，阴道流血增多，出现坠胀感等不适及时与医护人员联系，同时，医学生一定要勤查房，及时了解病人的生命体征和病情变化。
3．5良性疾病，卵巢及子宫去留的选择
有些患者虽然符合子宫切除的适应症，但是由于患者心理因素，部分患者及家属会认为切除子宫后的女性，就不再算是女人了，严重影响术后的家庭生活和患者的心理状态，此时应尽力与患者沟通妥善，同时考虑患者病情是否允许保留子宫，如若不允许，一定要联合家属努力给患者做心理疏导工作。有些患者卵巢囊肿未达到手术适应症，但是在定期复查过程中，患者的心理压力极大，隔三差五就去复查彩超，寝食难安，总是担心囊肿会恶变。此时也必须与患者良好沟通，必要时可行手术治疗。
3．6术后患者生命体征的监护
患者刚做完手术，由于麻醉的副反应，术后疼痛等多种因素，可能会出现各种各样的状况，如头晕，恶心，呕吐，腹胀，切口疼痛等，此时提前与患者家属交代好患者可能出现的不适，以及如何识别监护仪器上生命体征，怎样做好术后患者的护理，能够很好地平复患者及家属的紧张和焦虑心情，避免医患纠纷。
4讨论
【关键词】加强；医患沟通；构建；医患关系
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0039-02
当前，紧张的医患关系不仅影响了医院正常运转，也给广大医务工作者造成身心的伤害，严重打击了医务人员的工作积极性，由此引发的医患冲突在很大程度上已演变成了，困扰着医疗机构和政府部门。
据统计80%的医疗纠纷直接由双方沟通不畅所致，即使其余20%与医疗技术有关的医疗纠纷，也都与医患沟通不到位密切相关[1] ，这说明绝大部分医患纠纷都是可以通过加强医患沟通而避免的。因此加强医患沟通，构建和谐医患关系是当前社会和医疗机构必须面对的问题。
1 医患沟通的定义及其重要性
医患沟通，是指医疗机构的医务人员在日常诊疗过程中，与患者及家属就伤病、诊疗、健康及相关因素（如费用、服务等），主要以诊疗和服务的方式进行的沟通交流，它构成了单纯医技与医疗综合服务实践中十分重要的基础环节，也是医患沟通的主要构成[2]。医患沟通分为言语性沟通和非言语性沟通两种形式。言语性沟通是指使用语言或文字的形式将表达信息发送给接受者的沟通形式；非语言性沟通主要指外表、行为和举止的沟通，包括着装、面部表情、眼神、身体姿势等方面。有效的医患沟通能加强与患者的信任与合作，它不仅有利于提高诊疗技术与服务水平，而且对促进医学事业的发展和社会的和谐起着重要的作用。
2 目前医患沟通存在不足之处：
2.1医务人员超负荷工作，限制沟通时间
目前我国的卫生资源配置极不合理，70%集中在城市，其中80%又集中在城市中的大医院[3]。这也使患者就医流向大医院，从而导致大医院人满为患，医务人员超负荷工作，而中小医院却为没有病人而发愁，卫生资源的配置不合理，造成了卫生资源的浪费，同时也造成了群众看病难的问题。医务人员工作繁忙，缺少沟通时间也是导致医患沟通障碍的重要原因之一，研究显示，我国三甲医院一个门诊医生平均一上午要看40～50个患者，留给每个患者的时间不足5分钟，迫使医生不得不打断患者对病情没有直接联系的倾诉，放弃对患者的深入了解，从而导致患者对医患沟通的不满意[4]。
2.2医患沟通缺乏相应的制度保障
目前的医患沟通，没有一套完整的医患沟通制度来规范与约束，很难发挥真正有效地沟通，也容易使沟通流于形式，很难调动医患双方沟通的积极性。
2.3医患双方缺乏信任和理解，不能采取换位思考
部分医务人员在医疗过程中不能设身处地的站在患者角度考虑，而是较多地考虑医院效益和自身的利益，同时由于医学的复杂性，患者对医务人员的工作缺乏了解，不能从对方立场理解医务人员工作的繁重和辛苦，从而导致双方相互缺乏信任和理解，严重影响沟通效果。
2.4患者对医疗期望值过高，影响医患沟通效果
由于医学专业的特殊性，绝大部分患者对医学知识了解甚少，导致医患双方在沟通过程中处于一个“不平等”的状况，患方很难准确接受和理解医务人员发出的信息，使得医患沟通无法顺利进行，造成医患双方沟通障碍。同时随着医学技术的发展，患者对治疗效果的期望值过高，常造成医疗服务过程或结果与患者及其家属的期望产生一定偏差，从而影响沟通效果。
2.5医务人员缺乏沟通技巧和方法
部分医务人员缺乏沟通技巧和方法，忽略了沟通对象和场合，没把握好说话的语气、声调、面部表情和姿势，在沟通中习惯于使用专业的医学术语，不善于使用通俗易懂的语言，和患者的沟通只是一种单向信息传递，而不是一个双向、互动的信息传递和反馈过程，没达到沟通的预期效果，一旦出现事先患者未了解的情况就容易引发医患纠纷。
2.6新闻媒体的负面报道，加重了医患间的防范心理
当前某些媒体过度放大医患之间的负面新闻，过度关注医院的负面消息。当发生患者被伤害事件后，舆论高举道德旗帜，把医生当成敌人，一边倒地站在患者一方，谴责医德的堕落和医风的败坏，使医院和医务人员的社会形象大大受损，对医患冲突起了推波助澜的作用[5]。比如曾被媒体炒的沸沸扬扬的“八毛门”事件和“缝”事件，经多方调查后虽被证明属媒体的的误读，但这两事件却加深了医患之间的误解，加重了医患间的防范心理，也表明了当前质疑医生似乎已经成了公众的习惯性思维[6]。由于媒体对负面消息的夸大报道，加重了医患间的防卫心理，使本来缺乏信任的更加相互猜忌，导致双方沟通不畅。
3 加强医患沟通的对策和建议
3.1更新观念，树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念。
作为患者不仅希望从医务人员那里得到医疗技术服务，还希望得到尊重和关心，满足心理和精神的需求。为此，医疗卫生机构要以病人为中心，不断转变服务理念，多与病人进行一些感情沟通，多给病人一些人文关爱，多替患者着想，并尽其所能减轻患者痛苦[7]。只要医患双方在内心相互理解和信任，树立共同努力战胜疾病的信心，才能保障医患沟通的效果。
3.2合理配置卫生资源，加快发展社区医疗和农村合作医疗
构建和谐的医患关系，根本措施还是要合理配置医疗资源。加强基础医疗设施建设，合理分流病源，从根本上改变目前这种大医院人满为患，而社区医院门可罗雀的现象，使医生有足够的时间与患者进行充分的沟通。因此构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系能有效解决群众看病难的问题，也能提高卫生资源的使用率。同时农村又是我国卫生工作的重点，政府要加大对农村卫生的扶持力度，一方面，逐步增加农村卫生投入；另一方面，将农村卫生事业纳入政府保障范畴，重点保障农村卫生基础设施、预防保健、卫生监督、加强基础设施建设，逐步改善农村的医疗卫生条件，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、具有重要作用。只有这样才能缓解大医院医务人员的工作负荷，在诊疗过程中有更多的时间和患者沟通交流。
3.3建立良好的医患沟通机制
医疗机构要建立切实可行的医患沟通制度，明确医患沟通的方式、内容，并定期进行考核，不断提高医务人员的沟通能力和技巧，促进了医患沟通的有效进行。医院各级领导必须重视医患沟通，防止医疗纠纷的发生；要落实领导负责制，使医患沟通工作按制度化、正规化、标准化、规范化运转[8]。
3.4医患双方要学会换位思考
作为医务人员，第一要有高度的责任心，第二要有仁受之心，多为患者着想，只要真正从内心尊重患者、同情患者，尤其在细微处体现出来，很多矛盾完全可以在医患沟通中化解掉[9]。同时患者要理解医务人员工作的辛苦和努力，理性看待医疗活动中可能出现的一些无法预见的误差和风险，理解目前医学技术的局限性。
3.5正确客观的认识医疗技术的局限性，合理定位疾病治疗的期望值
医学是一门科学，在医学领域中充满着未知和变数，医疗技术也客观存在着差异，即使医学飞速发展的今天，国内外一致承认医学确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70%～80%左右，任何医院的医生都不可能包治百病[10]。但由于医学专业的特殊性，患者不了解医学的未知性、风险性和可变性，对医生期望值过高，苛求医生手到病除，包治百病。在治疗过程但凡医生出现一点不确定、不周到的地方就会非常失望，或者更为激烈的情绪和举动，影响医患沟通的进行和效果。因此医院应向广大群众开展科普宣传，充分利用医院内和社会的各种媒介，采取健康教育和送医进社区等各种形式，进行全方位、多层次、讲实效的卫生宣传教育[11]。患者对医学知识了解越多，就越能客观地认识医学的特性，对医学信息的理解能力、接受能力就会有所提高，这样医患双方就能更容易沟通，效果也会更好。
3.6加强对医务人员沟通培训，提高言语沟通技巧
提高医疗服务质量不仅依靠医务人员的医疗技术水平，而且更要加强培养医务人员医患沟通的相关知识学习。医院应有针对性的开设医患沟通系列课程来强化医务人员的沟通技巧，不断提高医务人员与患者进行沟通、交流的能力，使他们善于选择适当时机，抓住关键问题与患者进行充分的交流，赢得患者的信任与理解，营造和谐的医患关系。医务人员每天进行大量的沟通，所以要掌握以下的沟通技巧：一个要求-诚信、尊重、同情和耐心；两个多字-多听患者及家属说几句，多对患者及家属说几句；三个掌握-掌握患者的病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用情况，掌握患者及家属的社会、心理状况；四个留意-留意沟通对象的情绪状态，留意其受教育程度及沟通的感受，留意患者及家属对疾病的认识程度和对交流的期望值，留意自己的情绪反应；五个避免-避免强求沟通对象即时接受事实，避免使用易刺激对方情绪的语气和语言，避免使用过多的对方不易听懂的专业词汇，避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方情绪[12]。同时医务人员要综合运用语言和非语言交流技巧，希波克拉底曾经说过，医生有“三宝”――语言、药物、手术刀。语言在这里是最重要的，俗话说的好：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，一句鼓励的话，可以使患者转忧为喜，精神倍增，相反，一句泄气的话，可使患者抑郁焦虑，精神萎靡[13]。在医患沟通中，医生还要掌握非语言沟通技巧，非语言沟通包括：触摸、距离、姿势和方位、身体活动和手势、面部表情，注视和目光接触、辅助语言、整体形象[13]。在沟通中如将高雅脱俗的言谈、诚挚温馨的笑容、亲切谦逊的态度、庄重稳健的举止相结合，这不仅能提高疾病的治愈率，还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。
3.7医疗机构应加强与媒体的沟通合作
社会的文明和进步离不开新闻媒体的监督，离不开良好的舆论环境与氛围。面对我国当前突出的医患矛盾，媒体作为医患间的一个“重要桥梁”应当担当起自己的社会责任，充分发挥舆论引导和社会监督的职责，以公平、公正、负责、客观的态度做好报道，既要多挖掘正面的医者形象，多唱“和声”，又要在舆论监督中有选择地曝光一些不良现象，在不丑化行业形象的前提下，推动医德医风建设，促进医患在交流中形成共识，从而引导医患关系朝着和谐的方向发展[14]。对于媒体揭露医疗卫生工作中存在的客观问题，我们要正确对待、引以为戒，积极主动地采取改进措施。要了解新闻传播知识和技能，学会与媒体沟通，不断提高宣传工作水平。通过多方面的宣传使广大民众充分认识医学发展和各项诊疗技术的局限性、风险度及其疾病转归，以科学的态度正确理解，给医患双方营造一个良好的社会氛围，让全社会都知道医生与患者要相互尊重、相互信任、相互支持，不刻意炒作个别医疗纠纷事件，大家共同努力构建和谐医患关系，维护健康有序的医疗秩序。
总之，医患沟通是医务人员所必须具备的一项技能。作为患者心中的“白衣天使”要牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，努力提高医疗服务质量。只有通过与患者的积极沟通，为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务，才能赢得患者对我们的尊重和认同。同时作为医疗机构要不断优化服务流程，改善就医环境，为患者创造及时、方便和人性化的医疗氛围，尽可能使患者处于治疗和康复的最佳身心状态，使医患之间能相互尊重、相互理解、诚信合作，共同战胜疾病。相信在社会各界的支持下（尤其是政府部门），经过医患双方的共同努力，我们构建和谐医患关系、和谐医院以及和谐社会的梦想才能变为现实。
参考文献：
[1] 王方松.论医患沟通的实现[J].江苏卫生事业管理，2006，1：11-15.
[2] 许建国.影响医患沟通效果的原因及对策[J].江苏卫生事业管理，2004，15（6）：45.
[3] 袁忠烈。浅谈医患关系紧张的原因及对策[J]。中国卫生事业管理，2006（8）：469-470.
[4] 陈雯桦，匡莉.医患沟通满意度影响因素研究[J].中国医学伦理学，2011，24（4）：514.
[5] 焦峰，张建.医患沟通障碍因素分析[J].医院院长论坛，2012，2：48.
[6] 彭明强，万吴.构建和谐医患关系妥善解决医疗纠纷[J].医院院长论坛，2011，（6）：16-20.
[7] 金晖.加强医患沟通构建和谐医患关系的探讨[J].新疆医学，2011增刊：109.
[8] 蒋步锦.医患沟通现状分析及探讨[J].中国医药导报，2012，7（34）：105.
[9] 魏明，唐双胜.加强医患沟通，改善医患关系[J].广西医学，2007，29（11）：1832.
[10] 刘激扬，余智萍.我国当前医患关系现状探析[J].中国现代医学杂志，2008，18（7）：988-989.
[11] 许建国.影响医患沟通效果的原因及对策[J].江苏卫生事业管理，2004，15（6）：45.
[12] 周春梅，鞠正东，赵 萍.加强医护患沟通 防范医疗纠纷[J].中国医药指南，2011，9（32）：476.
关键词：妇科手术；医患沟通；艺术
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0046-02
引言：
随着医学快速发展，现代医学模式已经转型为“生物―-心理―社会”医学模式，为现代医疗和医患沟通，提供了利用多种综合因素协同治疗的新范式?特别是医患沟通关系着医患关系的和谐和医疗效果的实现，现已成为医疗领域中的重要课题?笔者结合本人从事的妇科手术临床实践和体会，围绕妇科手术医患沟通的艺术这一重要问题，尝试对妇科手术的医患沟通艺术展开探讨?
1 妇科手术医患沟通的必要性与重要性
从医学哲学视角来看，妇科手术医患沟通的必要性与重要性，既体现为手术管理过程中医患沟通的普遍性，又有其特殊性?主要体现在：
1.1一般性
对于手术患者而言，其手术风险往往带有相对的不可预测性?此外，还存在着主刀医生知识?技能和思维方式的相对局限性?因而手术患者大多带有焦虑?多疑?恐惧?敏感等手术病人共同的心理特征?基于此，在手术管理过程中，医患沟通显得尤为必要?其主要有两个层面：一是信息输出与反馈层面?由于医学的专业性和高技术性，因此呈现出医院?医生与患者?家属之间信息的不对称，而作为医院?医生一方，必须注重医患沟通，要向患者以及家属介绍病情和整体治疗方案，特别是手术方案?手术过程中的风险?二是情感沟通和权威认同
作者简介：赵宏霞，1981年11月，女，山东省济宁市，江苏省东南大学附属南京同仁医院?
的过程?通过医患沟通，加强患者对手术治疗方案的理解和配合，消除患者及家属对手术的顾虑和恐惧，并通过医生对患者的关爱呵护，树立起患者及家属对手术医护人员，特别是主刀医生的情感认同和权威认同，给予充分的配合和信任?
1.2特殊性
对于妇科手术的患者来说，由于女性患者的特有心理特点以及解剖生理，因此她们除了带有一般手术患者的焦虑?多疑?恐惧?敏感等共性心理特征外，还会有妇科手术引发的特殊心理问题?一般主要有以下几类：一是隐私心理?对手术过程中生殖器暴露存在顾虑，觉得“不好意思”“丢人”等等?二是风险心理?对手术过程中的手术意外?术后的手术并发症?后遗症等风险有顾虑，此外，还对自己的术后身体恢复以及术后疼痛有担忧?三是角色心理?担心妇科手术影响内分泌，担心女性特征改变；担心影响夫妻生活，夫妻感情破裂等?四是孤独心理?主要新入院患者的适应性问题，表现为睡眠质量和饮食质量往往感觉不佳，希望有医护人员的嘘寒问暖和家属细心陪伴?五是期待心理?期待在手术管理的全过程中，被医生给予正确科学的诊疗，受到关爱体贴的护理?
综上所述，妇科手术医患沟通不仅是不可或缺的，而且具有重要价值，需要引起手术医护人员的高度重视与关注?
2 妇科手术医患沟通的艺术述要
2.1重视医患沟通话语的价值
从医学哲学的层面看，医患之间的沟通话语不仅是信息输入和输出的载体，更是医疗过程中的必要因素?早在几千年前，医学之父希波克拉底就深刻地指出：语言与药物和手术刀，都是医治疾病的工具?这句话，启示当今的医患沟通过程中，要高度重视话语的重大意义?特别是从妇科手术来看，对于妇科手术治疗方案的实施，尤其是急诊中手术的实施，患者和家属能否接受?配合和认同，还有规避术中和术后医患纠纷和医患矛盾，在很大程度上取决于医患沟通的话语?因此，医护人员要重视医患沟通话语的重大意义，从专业知识解读层面与人文素养培育层面，运用有效的沟通方法以及心理学?社会学等学科知识，有礼有节地为患者及家属答疑解惑，开展健康宣教，获取手术授权?
2.2把准不同患者的分类
在新型医疗模式下，和谐文明的医患沟通理应构建一种主体间沟通模式，即“医生主体―患者主体”的双主体沟通?如前所述，妇科手术的医患沟通的特殊性，更要求医患沟通要有针对性?因此，妇科手术医患沟通，必须注重因材施教，从以下方面分类：一是患者的家庭经济状况，这是影响妇科手术患者接受手术治疗方案的前提和关键，特别是对经济困难家庭的女性而言，尤为重要?二是患者的教育文化水平和职业，这是影响妇科手术医患沟通效果的重要因素?一般受过高等教育的知识女性接受度较高，农村女性和城市流动打工女性则相对较低?三是患者的家庭结构和家庭氛围，这是影响妇科手术医患沟通效果的外在因素?尤其是配偶?父母?子女的构成的家风和家庭氛围尤为关键?四是患者的年龄和身体状况?这是影响妇科手术医患沟通的生理因素?中老年女性顾虑和心理压力往往集中在术后身体恢复，青年女性的疑问主要集中在女性保养?夫妻生活?生育能力等方面?
2.3注重提升自身的人文素养
从医学人文的高度看，妇科手术的医患沟通更是对妇科手术医生的人文素养考验?在这方面，妇产科先驱林巧稚医生就是一个很好地例子?考虑一名患者的生育能力，她针对患者的治疗方案反复推敲，最终手术治疗方案，采取保守治疗，保住了患者的子宫和生育能力?这给我们的启示是，妇科手术医患沟通不仅需要医生的专业知识，更要求医师注重提升自身的人文素养，跳出女性患者手术相关的解剖生理的思维藩篱，更要从女性的社会角色和家庭角色，从女性的心理特点出发去沟通，给予女性患者人文关怀?
参考文献
[1] 郎景和.妇科手术笔记[M].北京：中国科学技术出版社，2004：6-11.
床边教学的目的就是重视实习质量，提高实习医师实践和操作的能力，以及临床沟通能力。骨科床边教学要求带教老师每天在查房时重视实习医师的动手能力，重视实习医师的询问病史、体格检查、分析、处理病人及观察病人的能力，重视实习医师对骨科疾病的诊断和鉴别诊断能力，帮助实习医师建立骨科常见病的诊疗思路。从临床服务需要的总体观念出发，临床医学生的培养目标是培养能综合应用所学知识，分析、解决问题的重能力、重实践的实用型人才。目前我国的医学教育模式并没有完全脱离传统的“灌输式”教育，仍然存在老师讲，学生听、记的现象，学生轻实践，偏重理论知识的学习和记忆。我国医学教育课程的设置仍以基础知识－临床知识－实习三段式为主，评价方式以成绩分数为主要参考，忽视了技能实践和临床思维能力的考察。学生过分相信权威，过于追求标准答案，思维模式较为单一，创新能力较差。人文素质教育的重视程度不够，使得医学生与患者沟通能力较差，在临床诊疗中不能很好地尊重患者的权益，对患者的人文关怀不够。加之医疗制度的改革，医疗法律、法规的完善，提倡尊重并保护病人的权益，医患矛盾的增加，先进诊疗手段的普及，患者住院天数的缩短等影响了床边教学的质量。
2床边教学的方法与要求
为使医学生在骨科临床实习过程中更好地将理论知识灵活地运用于临床诊疗，更快地建立临床思维模式，从感性认识上升到理性认识，就必须抓好床边教学质量，丰富床边教学的内容，提高床边教学的质量。以下就我国医学院校床边教学的主要方法和相关要求进行探讨。对于手术科室，床边教学要求带教老师充分重视实习医师的操作能力，建立手术病例的分析方法、明确诊断、手术指征、手术条件、手术方法、手术注意事项、术后并发症及其处理等;在手术台上不仅要做好手术而且要时刻想着自己的带教任务，给实习医师讲解手术过程要点及其相关问题等。
2．1参加医疗查房
在主治医师的组织下，上级医生带领实习医生每日对所负责床位进行查房，早晚各1次，节假日坚持早查房。要求实习医生必须提前到达病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情变化，掌握患者第一手临床资料。查房时要求实习医生主动汇报病史、各项检查结果及病情变化，主诊医师给予点评，指导实习医生分析各项实验室检查结果、阅读X线、CT和MRI片等影像学资料，指导做出合理的治疗方案。实习医生在每日查房过程中不断学习积累临床知识，逐步提高对疾病病因、病理、诊断分型及治疗等各方面的认识。
2．2参加教学查房
对于典型的临床病例，由主管教学的带教老师组织教学查房，全体实习医生参加。由床位主管的实习医生采集汇报病史、体格检查、提出初步诊断、做出必要的鉴别诊断，最后提出治疗方案。一般来说，病例的选择，是那些病情不太重。病史及症状、体征比较明显，有一定表达能力的最适合我们带教的要求，学生可以直接与患者交流，获取病史，也可进行必要的体检，掌握和熟练查体手法。带教老师应指出学生的缺陷和不足，指导治疗方案的改进。最后，带教老师进行系统归纳总结查房的内容，鼓励实习医生提出自己的看法和见解，辅以讲解国内外最新研究进展，融入循证医学的证据，拓展知识面，进一步帮助实习生建立建全思维体系。
2．3锻炼临床实践操作技能
医学是一门实践性很强的学科，临床医生必须具备很强的动手操作能力。为了能让医学生熟练掌握基本操作技能，避免错误和事故的发生，通常在实际操作之前，先复习操作基本要领，在模型上练习数次，带教老师亲临指导。最后实习医生独立操作，带教老师全程观看和指导，必要时充当实习医生助手。例如常见的骨科查体、换药拆线、骨科牵引、石膏托外固定等，通过系统化的模拟和实践，逐步提高操作动手能力，为以后的临床工作打下坚实的基础。
2．4参与病例讨论
病例讨论是在临床实践中培养学生进行诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断等临床思维的重要教学活动之一。病例讨论的组织实施过程中，要求实习医生首先汇报病史，独立做出诊断，说明诊断依据，并提出治疗原则和方案，要鼓励实习医生积极踊跃的发言，表达自己对于疾病的见解。上级医生在实习医生发言后进行发言，并对实习医生进行指正与点评。临床教学中通过典型病例讨论课的实施，可以促使学生学习相关医学基础和临床课程的知识，锻炼基本技能，培养正确的临床思维，从而提高他们分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。
2．5参加值班和晨会交班
医学生进入临床实习后，在带教老师的指导下参加科室日常诊疗工作，并轮流与带教老师参加科室值班和交班;积极参与危重病人抢救过程，及时写好抢救记录;学会动态全面地观察危重病人的病情变化;学会纵观全局，了解掌握全科病人情况，从中锻炼提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和内容，写好交班记录。在科室晨会交班时向全科医生汇报值班情况，带教老师适当予以补充，不断提高医学术语表达的能力。
2．6出科考核
科室教学助理在实习医生科室实习结束后组织出科考核，考核内容主要包括理论和技能两方面，特别是要重视动手能力和实践技能的考察，主要针对科室的常见病、多发病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必须项目，如问病史和查体这两项基本功必须过关，从换药拆线所需物品的准备，手术打结缝合操作熟练程度、无菌观念、爱伤观念等多点进行考核。
2．7教学督导
教学督导不仅“督”而且“导”，是保证和提高教学质量的重要环节。为了进一步克服影响床边教学质量的不利因素，及时有效地解决床边教学中出现的问题，保证床边教学质量的有效提高，目前全国的高等医学院校基本上成立了教学督导组，聘请一些临床专家和教授，担任教学督导员。教学督导员的主要工作包括进行规范化教学查房的示教;设计调查问卷，客观公正地评价教学质量;召开教学座谈会，及时了解实习医生在临床工作中的困惑;定时对临床老师的工作进行监督和指导，确保教师尽心尽责，忠于职守，在教学上力求精益求精。而过去实习质量其实并未达到我们的要求，我们在分析其原因时认识到，我们的管理太注重形式而不注重内容和结果，尤其是不注重结果。
在管理中我们只注重给学生安排的小讲座、教学查房、教学病例讨论的数量及其有关记录，但对教学查房和病例讨论的质量过问的太少，对讲座、教学查房、教学病例讨论学生能否接受，接受了多少我们知道的不多。我们注重查房时各级医师的位置如何站，但对实习医师体格检查、分析病例、解决问题的能力如何关心的不够。因此，造成表面上实习医师天天繁忙，而实际分析问题、解决问题的能力并未得到真正的提高。这种管理模式造成带教老师和教学秘书的主要精力花在了填写管理部门所发的表格、安排教学查房、教学病例讨论上;而对于教学查房、教学病例讨论的质量如何、实习医师能否接受、接受的程度如何根本无暇加以关心。这种管理模式并未加强广大教师的教学意识，反而在广大临床教师心中造成了这样一种潜意识:我们是在完成任务。因此转变管理模式，从重视管理形式转变到重视实习质量已经到了刻不容缓的地步。
3加强沟通能力的培养是提高床边教学质量的关键
医学生的沟通技能是本科医学教育最基本要求之一。长期以来，我国的高等医学教育注重实习生职业技能的培养，往往忽视他们交流与沟通能力的培养。很多医疗纠纷是因沟通能力差引起的。骨科患者往往病情危重，病种多样，所以急诊科实习的过程对医学生的成长来说弥足珍贵。以往的教学侧重于临床技能的培养，如病史询问、体格检查、辅助检查及治疗处理等。由于忽视交流沟通技能的培养，医学生不能及时从医学生角色转为医生角色，无法圆满完成医生的职责。因此，应加强实习生临床沟通技能的培养也是提高骨科实习生床边教学质量的关键。带教老师应从以下几方面对医学生的交流沟通技能进行培养。
3．1医患交流沟通技能的培养
骨科的患者往往是车祸、高处坠落、钝、锐器伤、摔倒等引起的外伤、骨折。由于病人具有急、危、重等特点，陪伴家属的心情往往是特别着急，因此，在医疗服务活动中对医护人员的人文素养要求特别高，在进行医患交流沟通时更需要技巧与方法。所以，带教老师要在教学中花心思、下力气对医学生的医患交流技能进行培养教育。医学生在实习的第一阶段，要求学生全程跟踪带教老师的诊治过程。老师应在病史询问、体格检查中有意识地、系统地融入医患交流沟通技巧，让学生在学习临床技能中学习如何与患者的交流沟，获得病史的详细信息;如何缓解患者对诊治的顾虑，建立良好的医患互信关系;如何积极有效与患者及家属讨论病情，争取患者对治疗的配合。对有代表性病例，带教老师在完成诊治后，要及时召集学生，对在诊治中应用的医患交流沟通技能进行详细的讲解，并进行互动，要求学生提出自己的看法，老师参与讨论。通过这个环节，医学生可以对医患交流沟通技能进行提炼总结，加深理解。从实习的第二阶段开始，老师挑选出典型的病例，让学生以接诊医师的身份处理疾患。老师全程跟踪整个诊治过程并把握全局，避免出现纰漏，造成医疗纠纷。在诊治结束后，与医学生探讨在医疗处理过程中医患交流技能存在的不足之处，并让学生提出解决办法。老师也可以提出自己的看法供学生学习。医学生在临床实践中，通过观察学习，交流实践，再观察学习，再交流实践这样反复的过程，提高医学生与患者交流沟通的技能，加快医学生向临床医生的角色转换，为培养合格的临床医生奠定坚实的基础。为进一步让学生理解医患交流沟通的重要性，掌握医患沟通技巧与方法，在实习带教中，还应定期开展“模拟病人/角色扮演”示教方法。分别由实习同学扮演急诊病人、病人家属和医护人员角色，这样，让学生充分体会病人在疾病状态下的心理状态和心理需求。通过感受医患双方不同的心理状态，既有利于培养学生学习医患沟通技巧，还能提高学习兴趣。
3．2师生交流沟通技能的培养
医学生的临床技能学习是在不断与老师进行有效的交流和沟通下完成的。因此，培养医学生与老师的交流沟通技能具有重要的意义。在骨科中，由于工作强度大，往往有数位医生接诊。带教老师应该在医学生实习开始时，有意识地培养医学生与其他老师进行交流沟通的能力，以提高医学生学习的效率、深度和广度。基于师生交流沟通技能的重要性，带教老师应该指导学生掌握与老师交流的技巧，主要包括以下几方面。首先，培养学生谦虚的学习态度。主要就是强调学生身份，虚心好学，处处表现一个“勤”字，适应老师的性格和教学方法，不挑剔老师。只有这样老师才乐意把自己积累的经验教给你，提供给你实践的机会肯定也会多些。其次，在临床诊治中，随时保持与老师的交流，及时将患者及家属相关的信息传达给老师，这样，不但有助于患者病情的处理，避免出现差错，还可以学习老师在处理病情时的临床技能和交流技能。再次，在与老师进行交流中，要注意场合和时机。如哪些话不能当着患者及家属的面提问，哪些话在什么时候下请教老师，否则，可能给老师的诊治带来不必要的麻烦，甚至引起患者及家属的误解，导致医疗纠纷。
3．3医学生与护士交流沟通技能的培养
由于骨科的病人病情往往急又重，需要及时处理，也需要护士的积极配合。与护士良好的交流沟通，往往能获得很好的医护配合，有利于患者伤病的治疗。要求医学生与护士在医疗工作中始终以学生的身份请教护士，做到“嘴甜、脚勤”。由于治疗的需要，护士与患者接触的时间较多，通过交流沟通，可以动态掌握患者及家属的思想情况，及时与患者进行交流沟通，有效地预防医患矛盾。带教老师应该培养医学生与护士交流的技巧。如果发现护士在处理病情时有欠缺的地方，在与护士交流沟通时应注意场合和语气。建议医学生在不影响自身工作的情况下，力所能及地帮护士做一些工作。
3．4与其他工作人员的交流沟通的培养
由于骨科的患者多数是由外伤引起的，需要做影像学检查。对于特殊部位、的影像学检查，往往需要与影像科医生进行良好的沟通。因此，在临床带教中，老师应该加强医学生与辅助科室技术人员交流技巧的教育。在技术人员对检查不明确的情况下，应该主动协助工作，这样，不但可以获得满意的影像学资料，还能建立良好的合作关系。对于病情危重的患者，有时需要气管切开、深静脉穿刺术、胸腔闭式引流术等，这就需要其他科室医生会诊操作。老师应该培养医学生如何与会诊医师交流沟通，从打电话请会诊的语气、态度、表达能力等到会诊医师到场后，如何开展合作，提供信息等方面进行培养。带教老师应从各个方面培养医学生在临床实践中的交流沟通技能，为医学生进入临床工作打下基础，为培养合格的高素质的医生创造条件。
4结束语
